乳腺癌術(shù)后放射治療進(jìn)展課件

乳腺癌術(shù)后放射治療進(jìn)展乳腺癌術(shù)后放射治療進(jìn)展概述全乳腺切除術(shù)后放療的進(jìn)展保乳術(shù)后放療的進(jìn)展Outline概述全乳腺切除術(shù)后放療的進(jìn)展保乳術(shù)后放療的進(jìn)展Outline概述

概述概述乳腺癌的發(fā)病率和死亡率Siegel,etal.Cancer

Statistics,

2014.CA

Cancer

JClin.

2014

Jan7乳腺癌的發(fā)病率和死亡率Siegel,etal.Cance乳腺癌的治療方法保乳手術(shù)全乳腺切除術(shù)

放射治療輔助化療和新輔助化療靶向治療內(nèi)分泌治療中醫(yī)中藥生物治療乳腺癌的治療方法乳腺癌的治療方法保乳手術(shù)全乳腺切除術(shù)放射治療輔助化療為何要放療常見的復(fù)發(fā)區(qū)域復(fù)發(fā)部位：胸壁（60%）鎖骨上下區(qū)（22%）腋窩（13%）多部位（5%）局部區(qū)域復(fù)發(fā)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移增加：胸壁（48%）（5y）鎖骨上下區(qū)（70%）多部位（77%）KuoSH,etal.Redjournal(2008).ReddyJP,etal.Redjournal(2011).乳腺癌的復(fù)發(fā)和帶來的不利生存為何要放療常見的復(fù)發(fā)區(qū)域復(fù)發(fā)部位：KuoSH,etal.

全乳腺切除術(shù)后放療的進(jìn)展乳腺癌術(shù)后放射治療進(jìn)展課件Outline1、腋窩淋巴結(jié)1-3個轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療的爭議2、pT3N0術(shù)后放療的爭議3、內(nèi)乳區(qū)放療的爭議4、T1-2N0術(shù)后放療的爭議OutlineOutline1、腋窩淋巴結(jié)1-3個轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療的爭議2、pT3N0術(shù)后放療的爭議3、內(nèi)乳區(qū)放療的爭議4、T1-2N0術(shù)后放療的爭議OutlineEORTC的研究，1-3個淋巴結(jié)獲益更多VanderHageJA,etal.EJC(2003)EORTC的研究，1-3個淋巴結(jié)獲益更多VanderHaOvergaard,etal.greenjounral(2007).DBCG的研究1-3和4+均有獲益Overgaard,etal.greenjounralDBCG的研究1-3和4+均有獲益Overgaard,etal.greenjounral(2007).DBCG的研究1-3和4+均有獲益Overgaard,e乳腺癌術(shù)后放射治療進(jìn)展課件全乳腺切除術(shù)后1-3個淋巴結(jié)的爭議全乳腺切除術(shù)后1-3個淋巴結(jié)的爭議Yang,etal.Redjounral(2010).12.5%40%87.1%43.7%ER-，LV+放療改善預(yù)后Yang,etal.Redjounral(2010).1Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).高危組放療改善預(yù)后Wu,etal.Chinesejounralofca高危組放療改善預(yù)后(10y)-LRREntirecohort98.7%vs.81.4%Lowrisk100%vs.96.1%Highrisk98.1%vs.63.1%Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).高危組放療改善預(yù)后(10y)-LRREntirecohor高危組放療改善預(yù)后-DFSEntirecohort82.3%vs.73.4%Lowrisk83.5%vs.87.3%Highrisk81.7%vs.57.6%Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).高危組放療改善預(yù)后-DFSEntirecohortLow高危組放療改善預(yù)后-OSEntirecohort87.7%vs.81.3%Lowrisk89.3%vs.90.3%Highrisk87.1%vs.71.8%Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).高危組放療改善預(yù)后-OSEntirecohortLowr嘗試建立一個分組方式來預(yù)測具有高度局部復(fù)發(fā)危險的亞組以指導(dǎo)治療是可行的，但是不同的研究危險因素存在一定的差異，主要常見的有激素受體陰性、T2、脈管癌栓等。建立復(fù)發(fā)風(fēng)險的亞組建立復(fù)發(fā)風(fēng)險的亞組SUPREMO

（SelectiveUseofPostMastectomyRadiotherapy）

SUPREMO是一項III期的多中心隨機(jī)對照臨床研究，旨在評價中?？墒中g(shù)乳腺癌全乳切除術(shù)后胸壁輔助放療的作用，國內(nèi)包括中山大學(xué)腫瘤防治中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院等均參與臨床研究。中危因素：T1-2pN1M0T2pN0病理Ⅲ級及脈管癌栓，多灶乳腺癌浸潤灶至

少2cm，如果腫瘤區(qū)域由多個小的相鄰浸潤癌灶組成，則總體最大直徑必須超過2cm。SUPREMO

（SelectiveUseofPostMastectomyRadiotherapy）SUPREMO

（SelectiveUseofPostOutline1、腋窩淋巴結(jié)1-3個轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療的爭議2、pT3N0術(shù)后放療的爭議3、內(nèi)乳區(qū)放療的爭議4、T1-2N0術(shù)后放療的爭議Outline

T3N0性約占全部全乳腺切除術(shù)后患者的0.5%~4%，目前NCCN指南推薦對T3的患者行術(shù)后輔助放療。T3N0的局部復(fù)發(fā)率FloydSR,etal.Greenjournal(2009).T3N0的局部復(fù)發(fā)率FloydSR,etal.GDBCG的研究臨床研究例數(shù)LocalfailureOverallSurvivalDanish82b135RT3%82%NoRT17%70%Danish82c132RT6%55%NoRT23%56%OvergaardM,etal.NEnglJMed(1997).OvergaardM,etal.Lancet(1999).T3N0的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果DBCG的研究臨床研究例數(shù)LocalfailureOve臨床研究例數(shù)局部復(fù)發(fā)率總生存率影響局部復(fù)發(fā)的因素放療未放療P放療未放療PGoulart1002.3%8.9%0.285.8%74.6%0.24病理III級，未內(nèi)分泌治療McCammon185681.6%(70.7%)71.8%(58.4%)0.38(<0.001)Taghian31310%無Mignano10110%脈管陽性SYSUCC533.9%（10y）CMF方案化療HamamotoY647%（8y）年齡小于40相關(guān)研究結(jié)果臨床研究例數(shù)局部復(fù)發(fā)率總生存率影響局部復(fù)發(fā)的因素放療未放療POutline1、腋窩淋巴結(jié)1-3個轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療的爭議2、pT3N0術(shù)后放療的爭議3、內(nèi)乳區(qū)放療的爭議4、T1-2N0術(shù)后放療的爭議OutlineHuang等對1679例中國乳腺癌患者，行擴(kuò)大根治術(shù)（包含內(nèi)乳區(qū)清掃），內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)的總陽性率為15.5%（260/1679例）①》4個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，②內(nèi)象限腫瘤腋窩淋巴結(jié)陽性，③T3和年齡<35歲，④T2和腋窩淋巴結(jié)陽性以及⑤T2和內(nèi)象限腫瘤

內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)陽性率均超過20%

HuangO,etal.BreastCancerResTreat（2008）.

國人內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況Huang等對1679例中國乳腺癌患者，行擴(kuò)大根治術(shù)（包含內(nèi)內(nèi)乳淋巴結(jié)的相關(guān)放療研究。作者發(fā)表年份例數(shù)RTNoRTPVeronrsi200840例（內(nèi)象限，內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)顯像陽性）95%（OS5y）97%NS法國20091334例（I-II）62.57%（OS10y）59.55（OS）0.8762SYSUCC200872例10.8（LRR）77.0%（OS）15.8%（LRR）80.0%（OS）>0.05>0.05Salomon2003100例（II-III)73%(DFS)78%(OS)52%(DFS)64%(OS)0.020.08Veronesi

U,etal.AnnalsofOncology(2008).薛鳴,等.現(xiàn)代醫(yī)院（2008）.SalomonB,etal.JCO(2003).內(nèi)乳淋巴結(jié)的相關(guān)放療研究。作者發(fā)表年份例數(shù)RTNoRTP

EBCTCG的meta分析顯示術(shù)后放療可以增加生存率，其中入組的25個試驗(yàn)中有24個照射了內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)

內(nèi)乳淋巴結(jié)的相關(guān)放療研究內(nèi)乳淋巴結(jié)的相關(guān)放療研究

法國Romestaing等入組1334例I~II期早期乳腺癌患者，改良根治術(shù)后將其隨機(jī)分入內(nèi)乳淋巴結(jié)放療組或?qū)φ战M，長期隨訪顯示內(nèi)乳區(qū)放療并未顯著增加心臟毒副作用。EORTC22922/10925臨床試驗(yàn)，對于位于內(nèi)中象限的腫瘤和(或)腋窩淋巴結(jié)陽性患者，隨機(jī)分入內(nèi)乳區(qū)放療，3年的初步隨訪結(jié)果顯示肺毒性為4.3%vs.1.3%（P<0.0001），并未增加心臟毒性（0.3%vs.0.4%，P=0.55）內(nèi)乳淋巴結(jié)的相關(guān)放療-心臟相關(guān)情況MatzingerO,etal.ActaOncologica(2010).

Actaoncologica(Stockholm,Sweden)01/2010內(nèi)乳淋巴結(jié)的相關(guān)放療-心臟相關(guān)情況Mat1、腋窩淋巴結(jié)1-3個轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療的爭議2、pT3N0術(shù)后放療的爭議3、內(nèi)乳區(qū)放療的爭議4、T1-2N0術(shù)后放療的爭議乳腺癌術(shù)后放射治療進(jìn)展課件T1-2N0的局部區(qū)域復(fù)發(fā)模式Abi-raadR,etal.Redjournal(2011).T1-2N0的局部區(qū)域復(fù)發(fā)模式Abi-raadR,eta影響局部復(fù)發(fā)的因素文獻(xiàn)例數(shù)局部復(fù)發(fā)率影響局部復(fù)發(fā)的危險因素不同預(yù)后因素的復(fù)發(fā)風(fēng)險Trovo15011%(5y)ER陰性，絕經(jīng)前，病理分級3級，脈管陽性0-1個1%2個10.3%3個24.2%4個75%Yildirim5022.8%T，脈管陽性，病理分級Abi-raad11365.2%(10y)輔助治療，病理切緣，腫塊大小，年齡，脈管侵犯0-1個3.3%2個5.8%》3個19.7%TronoM,etal.Redjournal(2012),YildirimE,etal.Redjournal(2007),Abi-raad

R,etal.Redjournal(2011).

影響局部復(fù)發(fā)的因素文獻(xiàn)例數(shù)局部復(fù)發(fā)率影響局部復(fù)發(fā)的危險因素不多個高危因素復(fù)發(fā)高TronoM,etal.Redjournal(2012),0-1個1%2個10.3%3個24.2%4個75%多個高危因素復(fù)發(fā)高TronoM,etal.Redjou多個高危因素復(fù)發(fā)高Abi-raad

R,etal.Redjournal(2011).10年LRR0-1個3.3%2個5.8%》3個19.7%多個高危因素復(fù)發(fā)高Abi-raadOutline全乳切除術(shù)后放療1、腋窩淋巴結(jié)1-3個轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療的爭議考慮：年齡、內(nèi)分泌、脈管癌栓等情況2、pT3N0術(shù)后放療的爭議

T3N0放療降低局部復(fù)發(fā)，不影響總生存T3N1的患者予以推薦3、內(nèi)乳區(qū)放療的爭議內(nèi)象限腫瘤T3，腋淋巴結(jié)陽性N2，年齡<35歲

4、T1-2N0術(shù)后放療的爭議年齡、T、病理切緣及3級，脈管+、ER

-Outline全乳切除術(shù)后放療保乳術(shù)后放療的進(jìn)展乳腺癌術(shù)后放射治療進(jìn)展課件Outline1、年輕女性的保乳治療2、全乳腺大分割放射治療3、部分乳腺放射治療OutlineOutline1、年輕女性的保乳治療2、全乳腺大分割放射治療3、部分乳腺放射治療OutlineEORTC10801III期臨床20年結(jié)果EORTC.Lancet（2012）.EORTC10801III期臨床20年結(jié)果EORTC.LEORTC10801III期臨床20年結(jié)果<50y?50y<50y?50yDMDMOSOSEORTC.Lancet（2012）.EORTC10801III期臨床20年結(jié)果<50y?50SEER數(shù)據(jù)2012（20-39y）MahmoodU.Redjournal（2012）.SEER數(shù)據(jù)2012（20-39y）MahmoodU.Re中國香港的結(jié)果-40歲以下YauTK,etal.HKMJ(2009）.中國香港的結(jié)果-40歲以下YauTK,etal.HKMJOutline1、年輕女性的保乳治療2、全乳腺大分割放射治療3、部分乳腺放射治療Outline

2010年被列入十二大腫瘤學(xué)進(jìn)展之一。全乳腺大分割的研究全乳腺大分割的研究Canada的研究結(jié)果Whelan,etal.NEJM(2010).Canada的研究結(jié)果Whelan,etal.NEJM(2STARTA和STARTB的研究結(jié)果HavilandJS,etal.LancetOncol.

（2013）LRTRLRTRSTARTA和STARTB的研究結(jié)果Haviland2010年美國放射腫瘤協(xié)會發(fā)布了全乳腺大分割的指引，推薦全乳腺大分割放療劑量42.5Gy/16f，并且需要滿足下面四個標(biāo)準(zhǔn)：①確診時年齡＞50歲，②保乳術(shù)后病理分期pT1-2N0，③沒有接受過輔助化療，④在乳腺放療靶區(qū)，射野中軸線劑量，最低應(yīng)＞93%，最高<107%。病例選擇包括：患者年齡，乳腺癌易感基因情況，腫瘤大小、邊界，雌激素受體狀態(tài)，免疫組化分型，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)，以及是否接受過新輔助化療Smith,etal.redjounral(2010).ASCO推薦全乳腺大分割治療指引2010年美國放射腫瘤協(xié)會發(fā)布了全乳Outline1、年輕女性的保乳治療2、全乳腺大分割放射治療3、部分乳腺放射治療Outline10%90%復(fù)發(fā)模式乳腺其他部位

瘤床單純照射“瘤床”可能便已足夠?。”Ｈ樾g(shù)后同側(cè)乳腺復(fù)發(fā)模式10%90%復(fù)發(fā)模式乳腺其他部位瘤床單純照射“瘤床”可能APBI的概念加速部分乳腺照射（Acceleratedpartialbreastirradiation，APBI）從全乳腺常規(guī)照射的5-7周時間縮短到1天-1周的時間，對部分乳腺進(jìn)行單次劑量較大的放療，靶區(qū)一般為瘤床外放lcm~2cm，可在較小的瘤床范圍內(nèi)給予較高的劑量而不影響周圍組織，提高了美容效果。

呈現(xiàn)“精”、“快”、“小”的特點(diǎn)APBI的概念加速部分乳腺照射（AccelAPBI的優(yōu)勢縮小治療范圍縮短治療時間（由6周縮短至1-5天）避免放化療的時間序貫問題心、肺組織受照劑量很少改善美容效果減少放療費(fèi)用APBI的優(yōu)勢縮小治療范圍MIBExternalbeamIORTAPBIAPBI的常用技術(shù)MammoSiteMIBExternalbeamIORTAPBIAPBI的常APBI和WBI的美容效果和局控對比(MIB)作者發(fā)表時間治療模式隨訪時間局部區(qū)域復(fù)發(fā)率（%）美容效果良或者優(yōu)秀（%）PWadasadawala2009（MIB）APBI43.05m088.90.003WBI51.08m056.0Antonucci2009（MIB）APBI9.6y5NR0.48WBI9.6y4NRPOLGA′R,2007（MIB）APBI66m4.777.6LRFS0.50美容效果0.009WBI66m3.462.9Wadasadawala,etal.JCanResTher

5(2):93-101(2009).Antonucci,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2009).POLGA′R,etal..Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2007).

APBI和WBI的美容效果和局控對比(MIB)作者發(fā)表時間MIB的結(jié)果作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）中位隨訪時間（月）同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)率（%）區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率(%)美容效果良或優(yōu)秀（%）Strnad2011274632.9NR90Antonucci2009199115.250.598.3Arthur2008998443NRPolgár2010451338.94.477.8STRNADetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2011).ANTONUCCIetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2009).ARTHURetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2008).Polgáretal.RadiotherapyandOncology(2010).MIB的結(jié)果作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）中位隨訪時間（月）同側(cè)乳MammoSite的結(jié)果作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）中位隨訪時間（月）同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)率（%）區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率（%

）美容效果良或優(yōu)秀（%）Vicini20101400542.690.6Harper2010111465NRNRIsrael2010126242.4NRNRVICINIetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2011).Harperetal.TheAmericanJournalofSurgery(2010).Israeletal.AnnSurgOncol(2011).MammoSite的結(jié)果作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）中位隨訪時間術(shù)中放療（TARGIT）的結(jié)果Risk-adaptedtargetedintraoperativeradiotherapyversuswhole-breastradiotherapyforbreastcancer:5-yearresultsforlocalcontrolandoverallsurvivalfromthe

TARGIT-Arandomisedtrial.Lancet.

2013Nov8.

術(shù)中放療（TARGIT）的結(jié)果Risk-adaptedtaIORT的結(jié)果作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）劑量中位隨訪時間同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)率（%）美容效果良或優(yōu)秀（%）Ivanov20101122Gy（電子線）12月0100Vaidya2010111320Gy（50KvXrays）NR1.2（4y）NRKimple20117115Gy（術(shù)前電子線）3.1yNR80Ivanovetal.AnnSurgOncol（2011）.Vaidyaetal.Lancet(2010).Kimpleetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2011).IORT的結(jié)果作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）劑量中位隨訪時間同側(cè)乳3DCRT的結(jié)果作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）中位隨訪時間（月）同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)率（%）區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率（%）美容效果良或優(yōu)秀（%）Chen20109450.41.1089Wernicks200678280NR98Vicini（RTOG-0319）2010585462NRCHENetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).VICINIetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).3DCRT的結(jié)果作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）中位隨訪時間（月）同3DCRT的放療反應(yīng)結(jié)果隨訪時間劑量皮膚紅斑色素沉著乳腺水腫皮下纖維化乳腺疼痛III度毒性Chenetal4.2年34-38.542%42%32%50%39%4%RTOG-03194.5年38.5NRNRNRNRNR4%Bourgier12月40NR44%1244%44%0Vicini24月34-38.517%35%31%45%25%2.5%Sysucc13月34024.1%3.6%37.9%20.7%0ChenPY,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2010).BourgierC,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2010).ViciniF,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2010).ViciniFA,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2007).3DCRT的放療反應(yīng)結(jié)果隨訪時間劑量皮膚紅斑色素沉著乳腺水腫IMRT的結(jié)果作者發(fā)表年份治療模式劑量（Gy）例數(shù)（個）中位隨訪時間局部復(fù)發(fā)率(%)美容效果良或優(yōu)秀（%）Lenonard07IMRT34-38.55510月098.2Livi10IMRT30131NANANAReeder09IMRT34-38.510513月099.0Jagsi10IMRT-ABC38.5342.5年NA79.4sysucc14IMRT342913月0100Leonard,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2007).Livi,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).Reeder,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2009).Jagsi,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).IMRT的結(jié)果作者發(fā)表年份治療模式劑量（Gy）例數(shù)（個）中位sysucc的結(jié)果（IMRT）-放療后3月內(nèi)急性反應(yīng)毒性Grade

0123皮膚紅斑161300皮膚干燥29000乳腺水腫26300色素沉著21800毛細(xì)血管擴(kuò)張29000放療部位乳腺疼痛21800放射性肺炎29000脂肪壞死2900044.8%10.3%27.6%27.6%sysucc的結(jié)果（IMRT）-放療后3月內(nèi)急性反應(yīng)毒性Grsysucc的結(jié)果（IMRT）-放療后3月后晚期反應(yīng)毒性Grade

0123皮膚紅斑29000乳腺水腫28100皮膚干燥29000色素沉著22700毛細(xì)血管擴(kuò)張29000皮下纖維化181100放射性肺炎29000乳腺放療部位疼痛23600脂肪壞死290003.6%24.1%37.9%20.7%sysucc的結(jié)果（IMRT）-放療后3月后晚期反應(yīng)毒性Grsysucc的結(jié)果（3DCRT）-皮膚反應(yīng)APBI第一天APBI后一周APBI后3年6個月sysucc的結(jié)果（3DCRT）-皮膚反應(yīng)APBI第一天AIMRT的結(jié)果-不可接受的美容效果JagsiR,et.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).IMRT-ABC20.6%美容效果差可接受不可接受PIB-V50%34.646.10.02IB-V100%15.523.00.02IMRT的結(jié)果-不可接受的美容效果JagsiR,et.I同側(cè)正常乳腺的劑量限制研究項目≥50%的處方劑量的同側(cè)正常乳腺體積100%的處方劑量的同側(cè)正常乳腺體積RTOG0319<50%<25%RTOG0413<60%<35%Jagsi<40%sysucc40.3%9.9%同側(cè)正常乳腺的劑量限制研究項目≥50%的處方劑量的同側(cè)正常ASTRO放療適應(yīng)癥SuitableCautionaryUnsuitable年齡>60歲<60歲<50淋巴結(jié)狀態(tài)陰性—陽性原發(fā)腫瘤大小T1T2T3-4激素受體狀態(tài)（ER）陽性陰性—脈管侵犯陰性侵犯（點(diǎn)）侵犯（廣泛）病理切緣狀態(tài)>2mm邊緣接近（<2mm）陽性多中心病灶無—有浸潤性小葉癌—是—腋窩淋巴結(jié)未清掃——是單純導(dǎo)管內(nèi)癌不允許<3cm>3cmBRCA1或BRCA2突變無無有新輔助治療——有病理分級任何—病理類型浸潤性導(dǎo)管癌或者其他預(yù)后好的類型—廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分無淋巴結(jié)清掃方式前哨淋巴結(jié)活檢或者腋窩淋巴結(jié)清掃SmithBD,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2009).3.4%ASTRO放療適應(yīng)癥SuitableCautionaryUn最佳的劑量總劑量(Gy)分次劑量(Gy)BED(Gy)相當(dāng)于全乳腺放療劑量(Gy)RTOG0319、041338.53.857650.5Taghianetal3246444Livietal3067550Formentietal2555640Bourgieretal4048052.5Cuttinoetal38.23.827550本研究343.46344大分割42.52.667148常規(guī)全乳腺照射50（推量至60）275（推量至90）接近全乳放療劑量，小于推量劑量最佳的劑量總劑量(Gy)分次劑量(Gy)BED(Gy)相當(dāng)于APBIandWBIHeZY,etal.BreastCancerResTreat(2012).APBIandWBIHeZY,etal.BreasAPBIvs.WBI急性治療反應(yīng)HeZY,etal.BreastCancerResTreat(2012).APBIvs.WBI急性治療反應(yīng)HeZY,etalAPBIvs.WBI美容效果HeZY,etal.BreastCancerResTreat(2012).APBIvs.WBI美容效果HeZY,etal.APBIVS.WBI生活質(zhì)量HeZY,etal.BreastCancerResTreat(2012).APBIVS.WBI生活質(zhì)量HeZY,etal.Outline保乳術(shù)后放療的進(jìn)展1、年輕女性的保乳治療

保乳/根治術(shù)局控率和總生存相似2、全乳腺大分割放射治療

年齡＞50歲,pT1-2N0,無接受輔助化療3、部分乳腺放射治療年齡＞60歲,ER+,LN-,脈管無侵犯,病理切緣

陰性＞2mm,無多中心病灶Outline乳腺癌術(shù)后放射治療進(jìn)展乳腺癌術(shù)后放射治療進(jìn)展概述全乳腺切除術(shù)后放療的進(jìn)展保乳術(shù)后放療的進(jìn)展Outline概述全乳腺切除術(shù)后放療的進(jìn)展保乳術(shù)后放療的進(jìn)展Outline概述

概述概述乳腺癌的發(fā)病率和死亡率Siegel,etal.Cancer

Statistics,

2014.CA

Cancer

JClin.

2014

Jan7乳腺癌的發(fā)病率和死亡率Siegel,etal.Cance乳腺癌的治療方法保乳手術(shù)全乳腺切除術(shù)

放射治療輔助化療和新輔助化療靶向治療內(nèi)分泌治療中醫(yī)中藥生物治療乳腺癌的治療方法乳腺癌的治療方法保乳手術(shù)全乳腺切除術(shù)放射治療輔助化療為何要放療常見的復(fù)發(fā)區(qū)域復(fù)發(fā)部位：胸壁（60%）鎖骨上下區(qū)（22%）腋窩（13%）多部位（5%）局部區(qū)域復(fù)發(fā)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移增加：胸壁（48%）（5y）鎖骨上下區(qū)（70%）多部位（77%）KuoSH,etal.Redjournal(2008).ReddyJP,etal.Redjournal(2011).乳腺癌的復(fù)發(fā)和帶來的不利生存為何要放療常見的復(fù)發(fā)區(qū)域復(fù)發(fā)部位：KuoSH,etal.

全乳腺切除術(shù)后放療的進(jìn)展乳腺癌術(shù)后放射治療進(jìn)展課件Outline1、腋窩淋巴結(jié)1-3個轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療的爭議2、pT3N0術(shù)后放療的爭議3、內(nèi)乳區(qū)放療的爭議4、T1-2N0術(shù)后放療的爭議OutlineOutline1、腋窩淋巴結(jié)1-3個轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療的爭議2、pT3N0術(shù)后放療的爭議3、內(nèi)乳區(qū)放療的爭議4、T1-2N0術(shù)后放療的爭議OutlineEORTC的研究，1-3個淋巴結(jié)獲益更多VanderHageJA,etal.EJC(2003)EORTC的研究，1-3個淋巴結(jié)獲益更多VanderHaOvergaard,etal.greenjounral(2007).DBCG的研究1-3和4+均有獲益Overgaard,etal.greenjounralDBCG的研究1-3和4+均有獲益Overgaard,etal.greenjounral(2007).DBCG的研究1-3和4+均有獲益Overgaard,e乳腺癌術(shù)后放射治療進(jìn)展課件全乳腺切除術(shù)后1-3個淋巴結(jié)的爭議全乳腺切除術(shù)后1-3個淋巴結(jié)的爭議Yang,etal.Redjounral(2010).12.5%40%87.1%43.7%ER-，LV+放療改善預(yù)后Yang,etal.Redjounral(2010).1Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).高危組放療改善預(yù)后Wu,etal.Chinesejounralofca高危組放療改善預(yù)后(10y)-LRREntirecohort98.7%vs.81.4%Lowrisk100%vs.96.1%Highrisk98.1%vs.63.1%Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).高危組放療改善預(yù)后(10y)-LRREntirecohor高危組放療改善預(yù)后-DFSEntirecohort82.3%vs.73.4%Lowrisk83.5%vs.87.3%Highrisk81.7%vs.57.6%Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).高危組放療改善預(yù)后-DFSEntirecohortLow高危組放療改善預(yù)后-OSEntirecohort87.7%vs.81.3%Lowrisk89.3%vs.90.3%Highrisk87.1%vs.71.8%Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).高危組放療改善預(yù)后-OSEntirecohortLowr嘗試建立一個分組方式來預(yù)測具有高度局部復(fù)發(fā)危險的亞組以指導(dǎo)治療是可行的，但是不同的研究危險因素存在一定的差異，主要常見的有激素受體陰性、T2、脈管癌栓等。建立復(fù)發(fā)風(fēng)險的亞組建立復(fù)發(fā)風(fēng)險的亞組SUPREMO

（SelectiveUseofPostMastectomyRadiotherapy）

SUPREMO是一項III期的多中心隨機(jī)對照臨床研究，旨在評價中?？墒中g(shù)乳腺癌全乳切除術(shù)后胸壁輔助放療的作用，國內(nèi)包括中山大學(xué)腫瘤防治中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院等均參與臨床研究。中危因素：T1-2pN1M0T2pN0病理Ⅲ級及脈管癌栓，多灶乳腺癌浸潤灶至

少2cm，如果腫瘤區(qū)域由多個小的相鄰浸潤癌灶組成，則總體最大直徑必須超過2cm。SUPREMO

（SelectiveUseofPostMastectomyRadiotherapy）SUPREMO

（SelectiveUseofPostOutline1、腋窩淋巴結(jié)1-3個轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療的爭議2、pT3N0術(shù)后放療的爭議3、內(nèi)乳區(qū)放療的爭議4、T1-2N0術(shù)后放療的爭議Outline

T3N0性約占全部全乳腺切除術(shù)后患者的0.5%~4%，目前NCCN指南推薦對T3的患者行術(shù)后輔助放療。T3N0的局部復(fù)發(fā)率FloydSR,etal.Greenjournal(2009).T3N0的局部復(fù)發(fā)率FloydSR,etal.GDBCG的研究臨床研究例數(shù)LocalfailureOverallSurvivalDanish82b135RT3%82%NoRT17%70%Danish82c132RT6%55%NoRT23%56%OvergaardM,etal.NEnglJMed(1997).OvergaardM,etal.Lancet(1999).T3N0的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果DBCG的研究臨床研究例數(shù)LocalfailureOve臨床研究例數(shù)局部復(fù)發(fā)率總生存率影響局部復(fù)發(fā)的因素放療未放療P放療未放療PGoulart1002.3%8.9%0.285.8%74.6%0.24病理III級，未內(nèi)分泌治療McCammon185681.6%(70.7%)71.8%(58.4%)0.38(<0.001)Taghian31310%無Mignano10110%脈管陽性SYSUCC533.9%（10y）CMF方案化療HamamotoY647%（8y）年齡小于40相關(guān)研究結(jié)果臨床研究例數(shù)局部復(fù)發(fā)率總生存率影響局部復(fù)發(fā)的因素放療未放療POutline1、腋窩淋巴結(jié)1-3個轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療的爭議2、pT3N0術(shù)后放療的爭議3、內(nèi)乳區(qū)放療的爭議4、T1-2N0術(shù)后放療的爭議OutlineHuang等對1679例中國乳腺癌患者，行擴(kuò)大根治術(shù)（包含內(nèi)乳區(qū)清掃），內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)的總陽性率為15.5%（260/1679例）①》4個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，②內(nèi)象限腫瘤腋窩淋巴結(jié)陽性，③T3和年齡<35歲，④T2和腋窩淋巴結(jié)陽性以及⑤T2和內(nèi)象限腫瘤

內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)陽性率均超過20%

HuangO,etal.BreastCancerResTreat（2008）.

國人內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況Huang等對1679例中國乳腺癌患者，行擴(kuò)大根治術(shù)（包含內(nèi)內(nèi)乳淋巴結(jié)的相關(guān)放療研究。作者發(fā)表年份例數(shù)RTNoRTPVeronrsi200840例（內(nèi)象限，內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)顯像陽性）95%（OS5y）97%NS法國20091334例（I-II）62.57%（OS10y）59.55（OS）0.8762SYSUCC200872例10.8（LRR）77.0%（OS）15.8%（LRR）80.0%（OS）>0.05>0.05Salomon2003100例（II-III)73%(DFS)78%(OS)52%(DFS)64%(OS)0.020.08Veronesi

U,etal.AnnalsofOncology(2008).薛鳴,等.現(xiàn)代醫(yī)院（2008）.SalomonB,etal.JCO(2003).內(nèi)乳淋巴結(jié)的相關(guān)放療研究。作者發(fā)表年份例數(shù)RTNoRTP

EBCTCG的meta分析顯示術(shù)后放療可以增加生存率，其中入組的25個試驗(yàn)中有24個照射了內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)

內(nèi)乳淋巴結(jié)的相關(guān)放療研究內(nèi)乳淋巴結(jié)的相關(guān)放療研究

法國Romestaing等入組1334例I~II期早期乳腺癌患者，改良根治術(shù)后將其隨機(jī)分入內(nèi)乳淋巴結(jié)放療組或?qū)φ战M，長期隨訪顯示內(nèi)乳區(qū)放療并未顯著增加心臟毒副作用。EORTC22922/10925臨床試驗(yàn)，對于位于內(nèi)中象限的腫瘤和(或)腋窩淋巴結(jié)陽性患者，隨機(jī)分入內(nèi)乳區(qū)放療，3年的初步隨訪結(jié)果顯示肺毒性為4.3%vs.1.3%（P<0.0001），并未增加心臟毒性（0.3%vs.0.4%，P=0.55）內(nèi)乳淋巴結(jié)的相關(guān)放療-心臟相關(guān)情況MatzingerO,etal.ActaOncologica(2010).

Actaoncologica(Stockholm,Sweden)01/2010內(nèi)乳淋巴結(jié)的相關(guān)放療-心臟相關(guān)情況Mat1、腋窩淋巴結(jié)1-3個轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療的爭議2、pT3N0術(shù)后放療的爭議3、內(nèi)乳區(qū)放療的爭議4、T1-2N0術(shù)后放療的爭議乳腺癌術(shù)后放射治療進(jìn)展課件T1-2N0的局部區(qū)域復(fù)發(fā)模式Abi-raadR,etal.Redjournal(2011).T1-2N0的局部區(qū)域復(fù)發(fā)模式Abi-raadR,eta影響局部復(fù)發(fā)的因素文獻(xiàn)例數(shù)局部復(fù)發(fā)率影響局部復(fù)發(fā)的危險因素不同預(yù)后因素的復(fù)發(fā)風(fēng)險Trovo15011%(5y)ER陰性，絕經(jīng)前，病理分級3級，脈管陽性0-1個1%2個10.3%3個24.2%4個75%Yildirim5022.8%T，脈管陽性，病理分級Abi-raad11365.2%(10y)輔助治療，病理切緣，腫塊大小，年齡，脈管侵犯0-1個3.3%2個5.8%》3個19.7%TronoM,etal.Redjournal(2012),YildirimE,etal.Redjournal(2007),Abi-raad

R,etal.Redjournal(2011).

影響局部復(fù)發(fā)的因素文獻(xiàn)例數(shù)局部復(fù)發(fā)率影響局部復(fù)發(fā)的危險因素不多個高危因素復(fù)發(fā)高TronoM,etal.Redjournal(2012),0-1個1%2個10.3%3個24.2%4個75%多個高危因素復(fù)發(fā)高TronoM,etal.Redjou多個高危因素復(fù)發(fā)高Abi-raad

R,etal.Redjournal(2011).10年LRR0-1個3.3%2個5.8%》3個19.7%多個高危因素復(fù)發(fā)高Abi-raadOutline全乳切除術(shù)后放療1、腋窩淋巴結(jié)1-3個轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療的爭議考慮：年齡、內(nèi)分泌、脈管癌栓等情況2、pT3N0術(shù)后放療的爭議

T3N0放療降低局部復(fù)發(fā)，不影響總生存T3N1的患者予以推薦3、內(nèi)乳區(qū)放療的爭議內(nèi)象限腫瘤T3，腋淋巴結(jié)陽性N2，年齡<35歲

4、T1-2N0術(shù)后放療的爭議年齡、T、病理切緣及3級，脈管+、ER

-Outline全乳切除術(shù)后放療保乳術(shù)后放療的進(jìn)展乳腺癌術(shù)后放射治療進(jìn)展課件Outline1、年輕女性的保乳治療2、全乳腺大分割放射治療3、部分乳腺放射治療OutlineOutline1、年輕女性的保乳治療2、全乳腺大分割放射治療3、部分乳腺放射治療OutlineEORTC10801III期臨床20年結(jié)果EORTC.Lancet（2012）.EORTC10801III期臨床20年結(jié)果EORTC.LEORTC10801III期臨床20年結(jié)果<50y?50y<50y?50yDMDMOSOSEORTC.Lancet（2012）.EORTC10801III期臨床20年結(jié)果<50y?50SEER數(shù)據(jù)2012（20-39y）MahmoodU.Redjournal（2012）.SEER數(shù)據(jù)2012（20-39y）MahmoodU.Re中國香港的結(jié)果-40歲以下YauTK,etal.HKMJ(2009）.中國香港的結(jié)果-40歲以下YauTK,etal.HKMJOutline1、年輕女性的保乳治療2、全乳腺大分割放射治療3、部分乳腺放射治療Outline

2010年被列入十二大腫瘤學(xué)進(jìn)展之一。全乳腺大分割的研究全乳腺大分割的研究Canada的研究結(jié)果Whelan,etal.NEJM(2010).Canada的研究結(jié)果Whelan,etal.NEJM(2STARTA和STARTB的研究結(jié)果HavilandJS,etal.LancetOncol.

（2013）LRTRLRTRSTARTA和STARTB的研究結(jié)果Haviland2010年美國放射腫瘤協(xié)會發(fā)布了全乳腺大分割的指引，推薦全乳腺大分割放療劑量42.5Gy/16f，并且需要滿足下面四個標(biāo)準(zhǔn)：①確診時年齡＞50歲，②保乳術(shù)后病理分期pT1-2N0，③沒有接受過輔助化療，④在乳腺放療靶區(qū)，射野中軸線劑量，最低應(yīng)＞93%，最高<107%。病例選擇包括：患者年齡，乳腺癌易感基因情況，腫瘤大小、邊界，雌激素受體狀態(tài)，免疫組化分型，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)，以及是否接受過新輔助化療Smith,etal.redjounral(2010).ASCO推薦全乳腺大分割治療指引2010年美國放射腫瘤協(xié)會發(fā)布了全乳Outline1、年輕女性的保乳治療2、全乳腺大分割放射治療3、部分乳腺放射治療Outline10%90%復(fù)發(fā)模式乳腺其他部位

瘤床單純照射“瘤床”可能便已足夠！！保乳術(shù)后同側(cè)乳腺復(fù)發(fā)模式10%90%復(fù)發(fā)模式乳腺其他部位瘤床單純照射“瘤床”可能APBI的概念加速部分乳腺照射（Acceleratedpartialbreastirradiation，APBI）從全乳腺常規(guī)照射的5-7周時間縮短到1天-1周的時間，對部分乳腺進(jìn)行單次劑量較大的放療，靶區(qū)一般為瘤床外放lcm~2cm，可在較小的瘤床范圍內(nèi)給予較高的劑量而不影響周圍組織，提高了美容效果。

呈現(xiàn)“精”、“快”、“小”的特點(diǎn)APBI的概念加速部分乳腺照射（AccelAPBI的優(yōu)勢縮小治療范圍縮短治療時間（由6周縮短至1-5天）避免放化療的時間序貫問題心、肺組織受照劑量很少改善美容效果減少放療費(fèi)用APBI的優(yōu)勢縮小治療范圍MIBExternalbeamIORTAPBIAPBI的常用技術(shù)MammoSiteMIBExternalbeamIORTAPBIAPBI的常APBI和WBI的美容效果和局控對比(MIB)作者發(fā)表時間治療模式隨訪時間局部區(qū)域復(fù)發(fā)率（%）美容效果良或者優(yōu)秀（%）PWadasadawala2009（MIB）APBI43.05m088.90.003WBI51.08m056.0Antonucci2009（MIB）APBI9.6y5NR0.48WBI9.6y4NRPOLGA′R,2007（MIB）APBI66m4.777.6LRFS0.50美容效果0.009WBI66m3.462.9Wadasadawala,etal.JCanResTher

5(2):93-101(2009).Antonucci,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2009).POLGA′R,etal..Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2007).

APBI和WBI的美容效果和局控對比(MIB)作者發(fā)表時間MIB的結(jié)果作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）中位隨訪時間（月）同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)率（%）區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率(%)美容效果良或優(yōu)秀（%）Strnad2011274632.9NR90Antonucci2009199115.250.598.3Arthur2008998443NRPolgár2010451338.94.477.8STRNADetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2011).ANTONUCCIetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2009).ARTHURetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2008).Polgáretal.RadiotherapyandOncology(2010).MIB的結(jié)果作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）中位隨訪時間（月）同側(cè)乳MammoSite的結(jié)果作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）中位隨訪時間（月）同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)率（%）區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率（%

）美容效果良或優(yōu)秀（%）Vicini20101400542.690.6Harper2010111465NRNRIsrael2010126242.4NRNRVICINIetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2011).Harperetal.TheAmericanJournalofSurgery(2010).Israeletal.AnnSurgOncol(2011).MammoSite的結(jié)果作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）中位隨訪時間術(shù)中放療（TARGIT）的結(jié)果Risk-adaptedtargetedintraoperativeradiotherapyversuswhole-breastradiotherapyforbreastcancer:5-yearresultsforlocalcontrolandoverallsurvivalfromthe

TARGIT-Arandomisedtrial.Lancet.

2013Nov8.

術(shù)中放療（TARGIT）的結(jié)果Risk-adaptedtaIORT的結(jié)果作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）劑量中位隨訪時間同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)率（%）美容效果良或優(yōu)秀（%）Ivanov20101122Gy（電子線）12月0100Vaidya2010111320Gy（50KvXrays）NR1.2（4y）NRKimple20117115Gy（術(shù)前電子線）3.1yNR80Ivanovetal.AnnSurgOncol（2011）.Vaidyaetal.Lancet(2010).Kimpleetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2011).IORT的結(jié)果作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）劑量中位隨訪時間同側(cè)乳3DCRT的結(jié)果作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）中位隨訪時間（月）同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)率（%）區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率（%）美容效果良或優(yōu)秀（%）Chen20109450.41.1089Wernicks200678280NR98Vicini（RTOG-0319）2010585462NRCHENetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).VICINIetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).3DCRT的結(jié)果作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）中位隨訪時間（月）同3DCRT的放療反應(yīng)結(jié)果隨訪時間劑量皮膚紅斑色素沉著乳腺水腫皮下纖維化乳腺疼痛III度毒性Chenetal4.2年34-38.542%42%32%50%39%4%RTOG-03194.5年38.5NRNRNRNRNR4%Bourgier12月40NR44%1244%44%0Vicini24月34-38.517%35%31%45%25%2.5%Sysucc13月34024.1%3.6%37.9%20.7%0ChenPY,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2010).BourgierC,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2010).ViciniF,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2010).ViciniFA,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2007).3DCRT的放療反應(yīng)結(jié)果隨訪時間劑量皮膚紅斑色素沉著乳腺水腫IMRT的結(jié)果作者發(fā)表年份治療模式劑量（Gy）例數(shù)（個）中位隨訪時間局部復(fù)發(fā)率(%)美容效果良或優(yōu)秀（%）Lenonard07IMRT34-38.55510月098.2Livi10IMRT30131NANANAReeder09IMRT34-38.510513月099.0Jagsi10IMRT-ABC38.5342.5