小兒腹瀉原因分析課件

腹瀉1.腹瀉1.小兒腹瀉病

湖南省兒童醫(yī)院消化科游潔玉2.小兒腹瀉病2.一、概念

腹瀉?。╠iarrhealdisease）是由多病原、多因素引起的一組疾病，主要是有大便性狀改變與大便次數(shù)比平時增多，在未明確病因前，統(tǒng)稱為腹瀉病，是我國嬰幼兒最常見的消化道綜合征。6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，1歲以內(nèi)約占半數(shù)，是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡的主要原因之一。1982年，石家莊會議把腹瀉病分為感染性與非感染性腹瀉.3.一、概念腹瀉?。╠iarrheald二、病程分類1、急性腹瀉?。╝cutediarrhealdisease）：病程在2周以內(nèi)2、遷延性腹瀉病(persistentdiarrhealdisease)：病程在2周-2個月3、慢性腹瀉(chronicdiarrhealdisease)：病程在2個月以上。4.二、病程分類1、急性腹瀉?。╝cutediarrheal三、臨床分類1、感染性腹瀉：痢疾、霍亂、其他感染性腹瀉.2、非感染性腹瀉：食餌性（飲食性）腹瀉病癥狀性腹瀉病過敏性腹瀉病等.5.三、臨床分類1、感染性腹瀉：5.四、流行病學

小兒腹瀉病為第三世界國家小兒第一位常見多發(fā)病，死因在我國居第二位。1986年對廣東等七省婦糼衛(wèi)生示范縣及北京市的流行病學調(diào)查，發(fā)現(xiàn)5歲以下小兒急性腹瀉年發(fā)病率為201.46%，平均年發(fā)病次數(shù)為2.01±0.03次/人，平均死亡率為0.51‰。1988年21省入戶調(diào)查發(fā)現(xiàn)5歲以下小兒發(fā)病率為每年0.86-3.9次/人，平均為每年2.5次/人。6.四、流行病學小兒腹瀉病為第三世界國家小兒第一位常發(fā)病兩個高峰期。夏季腹瀉：發(fā)生于6、7、8月，主要是致病性大腸桿菌與痢疾桿菌，秋季腹瀉：發(fā)生于10、11、12月，為，主要致病菌為輪狀病毒，危險因素：①1歲以內(nèi)嬰兒；②小兒照看人衛(wèi)生差；

③小兒飯前不用肥皂洗手；

④既往經(jīng)?；几篂a??；⑤飲用水不潔；

⑥禽畜放養(yǎng)。7.發(fā)病兩個高峰期。7.五、易感因素1、嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟：胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低；生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)相對較多，胃腸道負擔重，進入量較多，加重了胃腸道的負擔；嬰幼兒水分代謝旺盛，對缺水的耐受力差，易發(fā)生體液紊亂；嬰兒時期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。8.五、易感因素8.易感因素2、機體防御功能差：①嬰兒胃酸偏低，胃排空較快，對進人胃內(nèi)的細菌殺滅能力較弱；②血清免疫球蛋白（尤其是lgM、lgA）和胃腸道分泌型IgA均較低;③新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時，或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時，均易患腸道感染。9.易感因素2、機體防御功能差：①嬰兒胃酸偏低，胃排空較快，對進易感因素3、人工喂養(yǎng)：家畜乳中雖有母乳中某些成分，但在加熱過程中被破壞，而且人工喂養(yǎng)的食物和食具極易受污染，故人工喂養(yǎng)兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒10.易感因素3、人工喂養(yǎng)：家畜乳中雖有母乳中某些成分，但在加六、感染因素1、腸道內(nèi)感染：由病毒、細菌、真菌、寄生蟲引起，以前兩者多見，尤其是病毒。2、腸道外感染：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時，可由于發(fā)熱、感染原釋放的毒素、抗生素治療、直腸局部激惹（膀胱感染）作用而并發(fā)腹瀉。有時病原體（主要是病毒）可同時感染腸道。3、濫用抗生素引起的腸道菌群紊亂。11.六、感染因素1、腸道內(nèi)感染：由病毒、細菌、真菌、寄生蟲引起七、非感染因素1、飲食因素1）喂養(yǎng)不當：多為人工喂養(yǎng)兒，原因為：喂養(yǎng)不定時；飲食量不當；突然改變食物品種，或過早喂給大量淀粉或脂肪類食品，果汁，特別是那些含高果糖或山梨醇的果汁，可產(chǎn)生高滲性腹瀉；腸道刺激物（調(diào)料、富含纖維素的食物）也可引起腹瀉。12.七、非感染因素1、飲食因素12.非感染因素2）過敏性腹瀉：如對牛奶或大豆（豆?jié){）過敏而引起腹瀉。對牛奶過敏者較多。3）原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶（本要為乳糖酶）缺乏或活性降低．腸道對糖的消化吸收不良．使乳糖積滯引起腹瀉。2、氣候因素

氣候突變、腹部受涼使腸蠕動增加；天氣過熱消化液分泌減少或由于口渴飲奶過多等都可能誘發(fā)消化功能紊亂致腹瀉。13.非感染因素2）過敏性腹瀉：如對牛奶或大豆（豆?jié){）過敏而引起腹八、發(fā)病機制(一)消化道功能紊亂:

主要是飲食的量與質(zhì)不恰當，使嬰兒消化道功能發(fā)生障礙，食物不能充分消化和吸收．并積滯于腸道上部，同時酸度下降，有利于腸道下部細菌上移繁殖，使消化功能紊亂。腸道內(nèi)產(chǎn)生大量的乳酸、乙酸等有機酸，使腸腔滲透壓增高，加之腐敗酸的毒性產(chǎn)物如胺類等刺激腸道，使腸蠕動增強，引起腹瀉。14.八、發(fā)病機制14.(二)腸——全身液體循環(huán)障礙:

正常小兒消化道吸收與分泌保持平衡，它們主要是通過腸一全身體液循環(huán)進行的。整個腸道粘膜都具有吸收和分泌水和電解質(zhì)的功能，吸收是小腸微絨毛上皮細胞和大腸表層細胞的功能，而分泌則是小腸隱窩處細胞的功能。水的轉(zhuǎn)運主要通過滲透壓差進行被動轉(zhuǎn)運及逆滲透壓差進行主動轉(zhuǎn)運。被動轉(zhuǎn)運主要在細胞膜頂側(cè)被動彌散進入細胞內(nèi)，主動轉(zhuǎn)運主要通過葡萄糖、氨基酸等與鈉偶聯(lián)以及鈉、氯等協(xié)同轉(zhuǎn)運。15.15.腸——全身液體循環(huán)障礙:

不耐熱腸毒素可與小腸上皮細胞上的受體神經(jīng)節(jié)苷脂（GM：ganglio－sides）結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，使腸上皮細胞內(nèi)的ATP轉(zhuǎn)成CAMP，使腸液中的水、電解質(zhì)分泌增加，水和cl—

的再吸收減少，總量增多，超過了結(jié)腸吸收限度，引起腹瀉，并使體內(nèi)水、電解質(zhì)紊亂。耐熱性腸毒素可通過激活鳥苷酸環(huán)化酶使三磷酸鳥苷（GTP）轉(zhuǎn)變?yōu)镃GMP，促使小腸分泌增加，導(dǎo)致水樣腹瀉。病毒以及不耐熱腸毒素，還可影響小腸上皮細胞對葡萄糖與鈉的偶聯(lián)運轉(zhuǎn)。16.腸——全身液體循環(huán)障礙:

不耐熱腸毒素可與小腸上皮細胞上(三)病原侵襲腸粘膜的作用

病原可侵入腸粘膜固有層，引起充血、水腫、炎癥細胞浸潤以及潰瘍和滲出性炎癥病變，造成吸收不良，引起腹瀉。侵入性大腸桿菌腸炎主要累及結(jié)腸；空腸彎曲菌腸炎主要病變在空腸和回腸；耶爾森菌腸炎主要病變在回腸；細菌性痢疾累及結(jié)腸及回腸末端；傷寒與副傷寒主要侵入小腸；阿米巴痢疾主要侵襲盲腸。17.17.(三)病原侵襲腸粘膜的作用各種細菌引起的腸炎其腸系膜淋巴結(jié)均腫大，引起腸系膜淋巴結(jié)炎。由于結(jié)腸炎癥病變可導(dǎo)致吸收功能障礙。最新提出，細胞內(nèi)信息——前列腺素（PG）與各型腸炎有關(guān)，當組織損傷和發(fā)炎時，激肽激活可形成前列腺素，它可激活環(huán)化酶，與所有促進分泌協(xié)同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)均有聯(lián)系，故認為PG是肽類致瀉激素之一。18.(三)病原侵襲腸粘膜的作用18.(四)病毒致瀉作用

病毒顆粒侵入小腸上部可累及全部小腸甚至結(jié)腸，使絨毛細胞受損，小腸絨毛變短，微絨毛膨脹、不規(guī)則，固有膜層有單核細胞浸潤。電鏡檢查在上皮細胞內(nèi)可發(fā)現(xiàn)許多病毒顆粒受累的小腸粘膜上皮細胞及微絨毛很快脫落，由于絨毛細胞在破壞后修復(fù)功能不全，隱窩部立方上皮細胞（分泌細胞）增多，向柱狀上皮細胞移位，造成水、電解質(zhì)吸收減少，腸液分泌增多，導(dǎo)致腹瀉。19.(四)病毒致瀉作用19.(四)病毒致瀉作用另外腸道粘膜細胞受損，其細胞的雙糖酶活性減少，結(jié)果造成糖分解吸收障礙，不能完全水解的糖類物質(zhì)被腸道細菌分解，產(chǎn)生有機酸，增加腸內(nèi)滲透壓，使水進入腸腔，導(dǎo)致腹瀉加重。另外，葡萄糖和鈉與絨毛內(nèi)載體結(jié)合的偶聯(lián)運轉(zhuǎn)也發(fā)生了障礙，造成大量的水樣腹瀉。20.(四)病毒致瀉作用20.九、病理生理(一)脂肪、蛋白質(zhì)和糖代謝紊亂

由于腸道消化吸收功能減低，腸蠕動亢進，使營養(yǎng)素的消化和吸收發(fā)生障礙。營養(yǎng)物質(zhì)的丟失主要是酶功能紊亂引起同化功能障礙所致。蛋白質(zhì)的同化功能減弱，但仍能消化吸收蛋白質(zhì)。脂肪的同化與吸收也受到影響，在恢復(fù)期，數(shù)日至數(shù)周后脂肪平衡實驗顯示，脂肪的同化作用仍低下。碳水化合物的吸收也受到影響，患兒糖耐量試驗曲線低，這與碳水化合物吸收障礙有關(guān)。但在急性腹瀉時，患兒胃腸道的消化吸收功能未完全喪失，對營養(yǎng)素的吸收可達正常的60％～90％。

21.九、病理生理(一)脂肪、蛋白質(zhì)和糖代謝紊亂21.(二)水和電解質(zhì)紊亂

由于溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運障礙;吸收功能減低，分泌功能亢進，腹瀉和反復(fù)嘔吐，使水、電解質(zhì)大量從消化道丟失，繼而發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，產(chǎn)生一系列的脫水及酸中毒癥狀。

22.(二)水和電解質(zhì)紊亂22.十、臨床表現(xiàn)輕型:

常由飲食因素及腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多，稀薄或帶水，呈黃色或黃綠色，有酸味．常見白色或黃白色奶瓣和泡沫。無脫水及全身中毒癥狀．多在數(shù)日內(nèi)痊愈。23.十、臨床表現(xiàn)輕型:23.

重型:

多由腸道內(nèi)感染引起。常急性起病，也可由輕型逐漸加重、轉(zhuǎn)變而來，除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂和全身中毒癥狀，如發(fā)熱、精神煩躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。24.重型:24幾種常見腹瀉的臨床特點

1）輪狀病毒感染性腹瀉2）諾沃克（NORWALK）病毒感染性腹瀉3）產(chǎn)毒性細菌性腹瀉4）侵襲性細菌性腹瀉5）出血性大腸桿菌感染性腹瀉6）抗生素誘發(fā)的腹瀉25.幾種常見腹瀉的臨床特點

1）輪狀病毒感染性腹瀉25.幾種常見腹瀉的臨床特點6）抗生素誘發(fā)的腹瀉

①金黃色葡萄球菌感染性腹瀉

②偽膜性小腸結(jié)腸炎

③真菌性腸炎7）食餌性腹瀉8）癥狀性腹瀉9）生理性腹瀉26.幾種常見腹瀉的臨床特點6）抗生素誘發(fā)的腹瀉26.幾種常見腹瀉的臨床特點10）小兒糖原性腹瀉11)先天性失氯性腹瀉病（congenitalchloridediarrheaCCD）12）腸吸收不良性腹瀉13）脂肪瀉性腹瀉14）牛奶蛋白過敏性腹瀉27.幾種常見腹瀉的臨床特點10）小兒糖原性腹瀉27.十一、實驗室檢查（一）常規(guī)檢查1、血、尿、糞為最基本檢查，在條件較差的基層醫(yī)院也應(yīng)開展此常規(guī)檢查。1）血常規(guī)根據(jù)血紅蛋白及紅細胞的改變可以判斷有無貧血，根據(jù)白細胞及分類，我們可以初步判斷有無感染及感染的類型。2）小便常規(guī)有無蛋白及紅細胞及白細胞、管型等3）大便常規(guī)根據(jù)大便常規(guī)有無白細胞將腹瀉分為兩組。28.十一、實驗室檢查（一）常規(guī)檢查28.（二）基本的血生化檢查

包括E4A、Ca2+、P3-、Mg2+等檢查，根據(jù)E4A結(jié)果我們可以判斷脫水的性質(zhì)（主要是根據(jù)測得的測得的血清Na+結(jié)果分為低滲、高滲、等滲脫水及判斷酸緘平衡。）因而基層醫(yī)院也應(yīng)盡量開展此項檢查。29.（二）基本的血生化檢查29.十二、病源學檢查

大便細菌、真菌等培養(yǎng)應(yīng)該一式二份，培養(yǎng)出同一種細菌或真菌意義更大。

病毒分離采用適合于其生長復(fù)制的細胞培養(yǎng)體系，是診斷病毒性疾病的金標準。30.十二、病源學檢查30.十三、特殊檢查

1、大便檢查1）大便輪狀病毒抗原檢測：取新鮮的大便經(jīng)過抗原抗體結(jié)合檢測輪狀病毒抗原。2）clinitest試劑，糖吸收不良時，從糞便排出的糖增多，國際上常用的測糖方法是用clinitest試劑測定糞便中的還原糖。

2、小便檢查1）尿中還原糖的測定，尿中出現(xiàn)雙糖表明腸黏膜受損較嚴重，尿中的乳糖大于50mg為過度發(fā)酵的指征31.十三、特殊檢查1、大便檢查31.3、X線檢查

鋇餐透視檢查結(jié)腸、胃、小腸對慢性腹瀉的診斷有一定意義，有助于潰瘍性結(jié)腸炎和克隆病診斷。4、內(nèi)窺鏡檢查

小兒內(nèi)窺鏡檢查，目前在全國開展很普通，主要有小兒電子胃腸鏡、小腸鏡等，對克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎有診斷意義，并可用于其分泌物涂片檢查及粘膜活檢行病理檢查或涂片找蟲卵等。32.3、X線檢查32.十四、診斷

根據(jù)病因、發(fā)病季節(jié)、年齡、大便的性狀、排便的次數(shù)可作出初步診斷，必要時應(yīng)進行細菌、病毒及寄生蟲等病原學檢查、對于脫水程度及性質(zhì)，有無酸中毒及鉀、鈣等電解質(zhì)缺乏的判定，可根據(jù)臨床表現(xiàn)作出癥狀診斷。

33.十四、診斷33.（一）臨床診斷

1)診斷依據(jù)①大便性狀有改變，呈水樣便、糊狀便、粘液便或膿血便。②大便次數(shù)增多。2）病程分類①急性腹瀉?。╝cutediarrheadisease）：病程在2周以內(nèi)②遷延性腹瀉病(persistentdiarrheadisease)：病程在2周-2個月③慢性腹瀉(chronicdiarrheadisease)：病程在2個月以上。34.（一）臨床診斷

1)診斷依據(jù)34.臨床診斷

3）病情分類①輕型：無脫水、無中毒癥狀。②中型：輕至中度脫水或有輕度中毒癥狀。③重型：重度脫水或有明顯中毒癥狀如煩躁、精神萎糜、嗜睡、面色蒼白、高熱或體溫不升、白細胞計數(shù)明顯增高等。4）臨床分類

①感染性：腸炎、痢疾、霍亂②非感染性：飲食性、癥狀性、過敏性等35.臨床診斷

3）病情分類35.（二）病因診斷

1）感染性腹瀉

①有條件者應(yīng)進行細菌、病毒及寄生蟲、原蟲等病原學檢查。病原明確后應(yīng)按病原學進行診斷，如細菌性痢疾、霍亂、鼠傷寒沙氏菌腸炎、致瀉性大腸桿菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎、輪狀病毒腸炎、藍氏賈第鞭毛蟲腸炎、隱孢子蟲腸炎、霉菌性腸炎等。

36.（二）病因診斷

1）感染性腹瀉36.病因診斷

②無條件者，可根據(jù)大便外觀、性狀及流行季節(jié)估計最可能的病原，此時統(tǒng)稱為急性腸炎。流行性腹瀉水樣便，多為輪狀病毒或產(chǎn)毒素性細菌感染，小兒尤其是2歲以下發(fā)生在秋冬季節(jié)，以輪狀病毒腸炎可能性大；發(fā)生在夏季以產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）腸炎可能性大，特殊情況下要考慮霍亂。如糞便為粘液或膿血便，多為侵襲性細菌感染，應(yīng)考慮細菌性痢疾、侵襲性大腸桿菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎或沙氏菌腸炎等。37.病因診斷

②無條件者，可根據(jù)大便外觀、性狀及流行季節(jié)估計最可2）非感染性腹瀉

根據(jù)病史、癥狀及檢查分析，可診斷為食餌性腹瀉、癥狀性腹瀉、過敏性腹瀉、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、糖原性腹瀉等。38.2）非感染性腹瀉38.

脫水程度評估

輕度脫水中度脫水重度脫水望診：一般情況良好*煩躁、易激惹 *嗜睡或昏迷，軟弱無力眼窩 正常 下陷 明顯下陷眼淚 有 少或無 無口舌 濕潤 干燥 非常干燥口渴 飲水正常*口渴、想喝水 少量飲水或不能飲水無口渴觸診 捏起后回捏起后回縮慢 捏起后回縮很慢皮膚彈性 縮快 （<2秒） （>2秒）診斷 無脫水 輕至中度脫水： 重度脫水：患者有兩個患者有兩個或兩個 或兩個以上上述體征， 以上上述體征，其 其中至少包括一個*符 中至少包括一個* 號所示體征，丟失水分 符號所示的體征， 占體重的10%-12%。 丟失水份占體重的

5%-10%39.

脫水程度評估

不同性質(zhì)脫水的特點

類型血清鈉（mmol/L）受影響部分主要癥狀等滲性脫水130-150細胞內(nèi)外均等重者循環(huán)障礙高滲性脫水>150細胞內(nèi)神經(jīng)癥狀低滲性脫水<130細胞外循環(huán)障礙40.

不同性質(zhì)脫水的特點

類型血清鈉（mmol十五、治療

原則:

預(yù)防脫水、糾正脫水、繼續(xù)飲食、合理用藥41.十五、治療

原則:41.

（一）液體療法：

治療方案一：適用于無脫水征患者，可以家庭治療。家庭治療三原則如下。①給患者口服足夠的液體以預(yù)防脫水?？蛇x用以下液體。42.

（一）液體療法：

治療方案一：適用于無脫水征患者，可以家庭液體療法：a米湯加鹽溶液配制方法：米湯500ml（1斤裝酒瓶）＋細鹽（一平啤酒瓶蓋的一半）或炒米粉25g（約兩滿瓷湯勺）十細鹽1．75g（一平啤酒瓶蓋的一半）十水500ml者2～3分鐘。預(yù)防脫水；20～40ml／kg，4小時內(nèi)服完，以后隨時口服，能喝多少給多少。43.液體療法：a米湯加鹽溶液43.液體療法B糖鹽水配制方法：白開水500ml（1斤裝酒瓶）十蔗糖10g（2小勺）十細鹽1．75g（一平啤酒瓶蓋的一半），劑量服方同上。C口服補液（ORS）溶液（新生兒慎用）44.液體療法B糖鹽水44.ORS液服用量年齡（周歲）每次腹瀉后服用ORS應(yīng)提供ORS液的量液的量（ml）（ml／天）小于250～1005002至10100～2001000大于10能喝多少給多少200045.ORS液服用量45.②足夠的食物以預(yù)防營養(yǎng)不良。a繼續(xù)用母乳喂養(yǎng)。b不是母乳喂養(yǎng)，年齡在6個月以內(nèi)，可用兒日常食用的奶或奶制品繼續(xù)喂用。若患兒年齡在6個月以上，給已經(jīng)習慣的平常飲食，如粥、面條或爛飯、蔬菜、魚或肉末等。可給一些新鮮水果汁或水果以補充鉀。這些食物要很好烹調(diào)、研磨或搗碎使之容易消化。鼓勵患者多進食，每日加餐1次，直到腹瀉停止后1周。46.②足夠的食物以預(yù)防營養(yǎng)不良。a繼續(xù)用母乳喂養(yǎng)。46.③如果3天患者病情不見好轉(zhuǎn)或3天內(nèi)出現(xiàn)下列任何一種癥狀，應(yīng)找醫(yī)生診斷。a腹瀉次數(shù)和量增加。不能正常飲食b頻繁嘔吐、發(fā)熱c明顯口渴,大便帶血47.③如果3天患者病情不見好轉(zhuǎn)或3天內(nèi)出現(xiàn)下列任何一種癥狀，應(yīng)治療方案二適用于有些脫水（輕-中度脫水），此類脫水約占90%，完全可用ORS糾正，經(jīng)濟又方便，效果也很好。①最初4小時內(nèi)ORS液用量見表：

表最初4小時內(nèi)ORS液用量

年齡小于4月4月～1歲～2歲～4歲～14歲大于或等于15歲體重（kg）小于55～8～11～16～大于30用量（ml）200～400400～600600～800800～12001200～22002200～4000

注：只有在不知道患兒體重時，才用年齡進行估計ORS液的用量。也可以用以下公式計算：體重（kg）×75ml=用量ml.如果患兒想喝比表中所示的量還多的ORS液，則可多給；鼓勵母親繼續(xù)用母乳喂養(yǎng)患兒；對于6個月以下非母乳喂養(yǎng)的患兒，在這段時間內(nèi)應(yīng)額外給100～200毫升白開水48.治療方案二適用于有些脫水（輕-中度脫水），此類脫水約占90%②密切觀察患兒病情幫助母親給患兒服用ORS液。告訴母親給患兒服用ORS液，示范如何給患兒服用ORS液——2歲以內(nèi)的患兒每1～2分鐘喂1小勺，年齡大一點的患兒可以用杯子一點一點不斷地喝。隨時進行檢查，以及時發(fā)現(xiàn)問題。如果患兒嘔吐，等10分鐘后再慢慢喂服，每2～3分鐘1小勺。如果患兒眼瞼出現(xiàn)水腫，停止服用ORS液，改用白開水或母乳，水腫消除后按治療方案一繼續(xù)服用ORS液。49.②密切觀察患兒病情49.治療方案三

適用于中度以上脫水、吐瀉嚴重或腹脹的患兒，輸入溶液的成分、容量和滴注時間必須根據(jù)不同的脫水程度和性質(zhì)決定，同時要注意個體化，結(jié)合年齡、營養(yǎng)情況、自身調(diào)節(jié)功能而靈活掌握。50.治療方案三適用于中度以上脫水、吐瀉①第一天補液a總量:

包括補充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量，一般輕度脫水約為90-120ml/kg、中度脫水約為120-150ml/kg、重度脫水約為150-180ml/kg，對少數(shù)營養(yǎng)不良，肺炎、心、腎功能不全的患兒尚應(yīng)根據(jù)具體病情分別做較詳細的計算。51.①第一天補液a總量:51.b溶液種類：

溶液中電解質(zhì)與非電解質(zhì)溶液的比例應(yīng)根據(jù)脫水性質(zhì)（等滲性、低滲性、高滲性）分別選用，一般等滲性脫水用1/2張含鈉液、低滲性脫水用2/3張含鈉液、高滲性脫水用1/3張含鈉液。若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時，可先按等滲性脫水處理。52.b溶液種類：52.c輸液速度：

主要取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度，對重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應(yīng)先快速擴容，20ml/kg等滲含鈉液30-60分鐘內(nèi)快速輸入；累積損失量（扣初擴容液量）一般在8-12小時內(nèi)補完，約每小時8-10ml/kg；脫水糾正后，補充繼續(xù)損失量和生理需要量時速度宜減慢，于12-16小時內(nèi)補完，約每小時5ml/kg；若吐瀉緩解，可酌情減少補液量或改為口服補液。53.c輸液速度：53.d糾正酸中毒：

因輸入的混合溶液中已含有一部分堿性溶液，輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒即可糾正，根據(jù)臨床癥狀結(jié)合血氣測定結(jié)果，另加堿性溶液（如碳酸氫鈉）糾正。對重度酸中毒可用1.4%碳酸氫鈉擴容，兼有擴充血容量和糾正酸中毒的作用。54.d糾正酸中毒：54.e糾正低鈉累積損失需用2/3張～等滲含鈉液補充，開始用等張液，病情好轉(zhuǎn)可改為2/3張液。低滲性脫水病兒如輸入低滲溶液過多，常仍不能糾正細胞外液脫水癥狀，反可引起嚴重低鈉，腦細胞水腫，顱壓增高，出現(xiàn)腦癥狀；此時宜采用3%氯化鈉溶液治療，公式：3%氯化鈉（ml）=[130-測得的血鈉值（mmol）]×0.5×體重（kg）×2.0，一般先給計算量的1/2,再根據(jù)治療反應(yīng)酌情繼續(xù)補充。55.e糾正低鈉55.e糾正低鈉靜脈每輸入12ml/kg此溶液，可提高血鈉10mmol/L，宜緩慢靜脈滴注，在1小時以上，將血鈉提高到＞120mmol/L，癥狀緩解后，病人常出現(xiàn)大量利尿，可繼續(xù)輸入2/3張～等張含鈉液，甚至累積損失被糾正，脫水癥狀消失。癥狀嚴重發(fā)生腦疝時，也可先用20%甘露醇1g/kg減輕腦水腫，并適當補充2/3張～等張液。長期用過度稀釋奶喂養(yǎng)所引起的低鈉血癥，如出現(xiàn)腦癥狀，也可用3%氯化鈉治療。56.e糾正低鈉靜脈每輸入12ml/kg此溶液，可提高血鈉10mme糾正高鈉

單純性失水的治療：即病人基本無鈉的丟失。輕癥只需多飲水；重癥可靜脈輸入1/4~1/8張含鈉液，其中加氯化鉀，使該溶液的氯化鉀濃度為0.15%-0.3%，含葡萄糖濃度以2.5%為宜。57.e糾正高鈉單純性失水的治療：即病人基本無鈉的丟失。輕癥只需e糾正高鈉丟失低滲液所致高鈉血癥的治療：病人血鈉雖增高，體內(nèi)仍有缺鈉。應(yīng)首先設(shè)法恢復(fù)血循環(huán)及尿量，可較快速地輸入1/2~2/3張含鈉液20-30ml/kg,若病人血循環(huán)良好或經(jīng)上述治療循環(huán)恢復(fù)后，可用加有氯化鉀的1/4~1/6張含鈉液，氯化鉀濃度為0.15%（0.1%-0.3%）補充累積損失，輸液速度為每小時5-7ml/kg。

58.e糾正高鈉丟失低滲液所致高鈉血癥的治療：病人血鈉雖增高，體內(nèi)e糾正高鈉鹽過多病兒的治療：鹽過多引起的高鈉血癥，血容量多增多，輸入過多液體，有可能引起心力衰竭、肺水腫?？上扔美蛩帲缢倌?，促進體內(nèi)鈉的排出，但利尿必將帶出更多的水（尿滲透濃度低于細胞外液），使血鈉更增高，因此需同時輸入低滲液，如1/3～1/8張電解質(zhì)液，輸液量及速度應(yīng)根據(jù)利尿多少而定。鹽中毒嚴重或伴腎功能不良時，需采用透析治療。59.e糾正高鈉鹽過多病兒的治療：鹽過多引起的高鈉血癥，血容量多增f糾正低鉀：

有尿或來院前6小時有尿即應(yīng)及時補鉀，靜脈補入氯化鉀每日為0.15-0.3g/kg，濃度不應(yīng)超過0.3%，每日靜脈滴入的總量，不應(yīng)少于8小時，切忌將鉀鹽靜脈推入，否則導(dǎo)致高鉀血癥，危及生命。細胞內(nèi)鉀濃度恢復(fù)正常要有一個過程，因此糾正低鉀血癥需要有一定時間，一般靜脈補鉀要持續(xù)4-6天。能口服時可改為口服補充。60.f糾正低鉀：60.糾正低鉀血癥61.糾正低鉀血癥61.g糾正低鈣、低鎂：

出現(xiàn)低鈣癥狀時可用10%葡萄糖酸鈣（每次1-2ml/kg，最大≤10ml）加等量葡萄糖稀釋后靜注。低鎂者可用25%硫酸鎂按每次0.1mg/kg深部肌肉注射，每6小時一次，每日3-4次，癥狀緩解后停用。62.g糾正低鈣、低鎂：62.②第2天及以后的補液：

經(jīng)第1天補液后，脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正。第2天及以后主要是補充繼續(xù)損失量（防止發(fā)生新的累積損失）和生理需要量，繼續(xù)補鉀，供給熱量。一般可改為口服補液。若腹瀉仍頻繁或口服量不足者，仍需靜脈輸液。補液量需根據(jù)吐瀉和進食情況估算，一般生理需要量按每日60-80ml/kg，用1/3張含鈉液補充，；繼續(xù)損失量是按“丟多少補多少”“隨時丟隨時補”的原則，用1/2-1/3張含鈉溶液補充，將這兩部分相加于12-24小時內(nèi)均勻靜滴。仍要注意繼續(xù)補鉀和糾正酸中毒的問題。63.②第2天及以后的補液：經(jīng)第1天補液后，（2）藥物治療1）抗生素治療

急性水樣便腹瀉患兒（約占70％）多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細菌感染，一般不用抗生素，只要做好液體療法，患者可以自愈。采用中藥或腸黏膜保護劑治療可加快痊愈。對中毒癥狀較重的患兒，可選用抗菌藥物治療。如疑似霍亂采用諾氟沙星（氟哌酸）或強力霉素治療。64.（2）藥物治療1）抗生素治療64.2）微生態(tài)療法（microcologicaltherapy），有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，有利于控制腹瀉，常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、宮入菌、需氧芽胞桿菌、蠟樣芽胞桿菌制劑，腸道正常菌群嚴重紊亂患兒甚至需要二種以上制劑同服。65.2）微生態(tài)療法（microcologicaltherapy3）腸粘膜保護劑（intestinalmucosaprotector），能吸附病原體和毒素，維持腸細胞的吸收和分泌功能，與腸道粘液蛋白相互作用可增強其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊如蒙脫石粉4）避免用止瀉劑（antidiarrhealagent）此類藥物可抑制胃腸動力作用，增加細菌繁殖和素素的吸收，對于感染性腹瀉有時是很危險的。66.3）腸粘膜保護劑（intestinalmucosapro3、飲食治療

急性腹瀉期飲食需要適應(yīng)患兒的消化吸收功能，過早給高熱卡飲食有時可加重腹瀉。電鏡顯示腹瀉患兒腸道主要病理改變?yōu)槲⒔q毛萎縮，腸上皮細胞損害，雙糖酶缺乏及消化吸收功能障礙，因此應(yīng)根據(jù)患兒食欲、腹瀉等情況，采取循序漸進的原則，進低乳糖、低蛋白、低脂肪飲食。最好是半消化分解的食物，便于吸收利用，并適當補充微量元素與維生素。67.3、飲食治療67.3、飲食治療

母乳喂養(yǎng)者應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，可縮短每次喂乳時間，少量多次喂養(yǎng)。人工喂養(yǎng)者，6個月以下嬰兒先將牛奶用等量米湯或水稀釋，或用發(fā)酵奶，也可用奶谷類混合物，每天喂6次，保證足夠的熱量，逐漸增至全奶，6個月以上者，可用已經(jīng)習慣的平常飲食，選用稠粥面條，并加些熟植物油、蔬菜、肉末或魚末等。應(yīng)鼓勵病兒多吃，每天進餐6次至腹瀉停止，2周內(nèi)每日加餐1次，飲食原則是由稀到調(diào)，由少到多．逐漸恢復(fù)到平時飲食。68.3、飲食治療母乳喂養(yǎng)者應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，可縮短每次喂乳時

十六、小兒腹瀉病的預(yù)防

合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加輔食，每次限一種，逐步增加，避免夏季斷奶。人工喂養(yǎng)者應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的代乳品。

養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，注意乳品的保存和奶具、食具的定期消毒。

食欲不振和發(fā)熱初期應(yīng)減少奶或其他食品攝入量，以水代替，最好用補液鹽配成飲料口服。69.十六、小兒腹瀉病的預(yù)防69.小兒腹瀉病的預(yù)防

氣候變化時，避免過熱或受涼，居室要通風。

感染性腹瀉患兒，尤其是大腸桿菌、鼠傷寒沙門氏菌、輪狀病毒腸炎的傳染性強，集體機構(gòu)如有流行，應(yīng)積極治療病兒，做好消毒隔離工作，防止交叉感染。輪狀病毒腸炎流行甚廣，接種疫苗為理想的預(yù)防方法，口服疫苗已見諸報道，保護率在80%以上，但持久性尚待研究。70.小兒腹瀉病的預(yù)防氣候變化時，避免過熱或受涼，居室要通風。7謝謝Thankyou!71.謝謝Thankyou!71.腹瀉72.腹瀉1.小兒腹瀉病

湖南省兒童醫(yī)院消化科游潔玉73.小兒腹瀉病2.一、概念

腹瀉?。╠iarrhealdisease）是由多病原、多因素引起的一組疾病，主要是有大便性狀改變與大便次數(shù)比平時增多，在未明確病因前，統(tǒng)稱為腹瀉病，是我國嬰幼兒最常見的消化道綜合征。6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，1歲以內(nèi)約占半數(shù)，是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡的主要原因之一。1982年，石家莊會議把腹瀉病分為感染性與非感染性腹瀉.74.一、概念腹瀉?。╠iarrheald二、病程分類1、急性腹瀉?。╝cutediarrhealdisease）：病程在2周以內(nèi)2、遷延性腹瀉病(persistentdiarrhealdisease)：病程在2周-2個月3、慢性腹瀉(chronicdiarrhealdisease)：病程在2個月以上。75.二、病程分類1、急性腹瀉?。╝cutediarrheal三、臨床分類1、感染性腹瀉：痢疾、霍亂、其他感染性腹瀉.2、非感染性腹瀉：食餌性（飲食性）腹瀉病癥狀性腹瀉病過敏性腹瀉病等.76.三、臨床分類1、感染性腹瀉：5.四、流行病學

小兒腹瀉病為第三世界國家小兒第一位常見多發(fā)病，死因在我國居第二位。1986年對廣東等七省婦糼衛(wèi)生示范縣及北京市的流行病學調(diào)查，發(fā)現(xiàn)5歲以下小兒急性腹瀉年發(fā)病率為201.46%，平均年發(fā)病次數(shù)為2.01±0.03次/人，平均死亡率為0.51‰。1988年21省入戶調(diào)查發(fā)現(xiàn)5歲以下小兒發(fā)病率為每年0.86-3.9次/人，平均為每年2.5次/人。77.四、流行病學小兒腹瀉病為第三世界國家小兒第一位常發(fā)病兩個高峰期。夏季腹瀉：發(fā)生于6、7、8月，主要是致病性大腸桿菌與痢疾桿菌，秋季腹瀉：發(fā)生于10、11、12月，為，主要致病菌為輪狀病毒，危險因素：①1歲以內(nèi)嬰兒；②小兒照看人衛(wèi)生差；

③小兒飯前不用肥皂洗手；

④既往經(jīng)?；几篂a?。虎蒿嬘盟粷?；

⑥禽畜放養(yǎng)。78.發(fā)病兩個高峰期。7.五、易感因素1、嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟：胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低；生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)相對較多，胃腸道負擔重，進入量較多，加重了胃腸道的負擔；嬰幼兒水分代謝旺盛，對缺水的耐受力差，易發(fā)生體液紊亂；嬰兒時期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。79.五、易感因素8.易感因素2、機體防御功能差：①嬰兒胃酸偏低，胃排空較快，對進人胃內(nèi)的細菌殺滅能力較弱；②血清免疫球蛋白（尤其是lgM、lgA）和胃腸道分泌型IgA均較低;③新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時，或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時，均易患腸道感染。80.易感因素2、機體防御功能差：①嬰兒胃酸偏低，胃排空較快，對進易感因素3、人工喂養(yǎng)：家畜乳中雖有母乳中某些成分，但在加熱過程中被破壞，而且人工喂養(yǎng)的食物和食具極易受污染，故人工喂養(yǎng)兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒81.易感因素3、人工喂養(yǎng)：家畜乳中雖有母乳中某些成分，但在加六、感染因素1、腸道內(nèi)感染：由病毒、細菌、真菌、寄生蟲引起，以前兩者多見，尤其是病毒。2、腸道外感染：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時，可由于發(fā)熱、感染原釋放的毒素、抗生素治療、直腸局部激惹（膀胱感染）作用而并發(fā)腹瀉。有時病原體（主要是病毒）可同時感染腸道。3、濫用抗生素引起的腸道菌群紊亂。82.六、感染因素1、腸道內(nèi)感染：由病毒、細菌、真菌、寄生蟲引起七、非感染因素1、飲食因素1）喂養(yǎng)不當：多為人工喂養(yǎng)兒，原因為：喂養(yǎng)不定時；飲食量不當；突然改變食物品種，或過早喂給大量淀粉或脂肪類食品，果汁，特別是那些含高果糖或山梨醇的果汁，可產(chǎn)生高滲性腹瀉；腸道刺激物（調(diào)料、富含纖維素的食物）也可引起腹瀉。83.七、非感染因素1、飲食因素12.非感染因素2）過敏性腹瀉：如對牛奶或大豆（豆?jié){）過敏而引起腹瀉。對牛奶過敏者較多。3）原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶（本要為乳糖酶）缺乏或活性降低．腸道對糖的消化吸收不良．使乳糖積滯引起腹瀉。2、氣候因素

氣候突變、腹部受涼使腸蠕動增加；天氣過熱消化液分泌減少或由于口渴飲奶過多等都可能誘發(fā)消化功能紊亂致腹瀉。84.非感染因素2）過敏性腹瀉：如對牛奶或大豆（豆?jié){）過敏而引起腹八、發(fā)病機制(一)消化道功能紊亂:

主要是飲食的量與質(zhì)不恰當，使嬰兒消化道功能發(fā)生障礙，食物不能充分消化和吸收．并積滯于腸道上部，同時酸度下降，有利于腸道下部細菌上移繁殖，使消化功能紊亂。腸道內(nèi)產(chǎn)生大量的乳酸、乙酸等有機酸，使腸腔滲透壓增高，加之腐敗酸的毒性產(chǎn)物如胺類等刺激腸道，使腸蠕動增強，引起腹瀉。85.八、發(fā)病機制14.(二)腸——全身液體循環(huán)障礙:

正常小兒消化道吸收與分泌保持平衡，它們主要是通過腸一全身體液循環(huán)進行的。整個腸道粘膜都具有吸收和分泌水和電解質(zhì)的功能，吸收是小腸微絨毛上皮細胞和大腸表層細胞的功能，而分泌則是小腸隱窩處細胞的功能。水的轉(zhuǎn)運主要通過滲透壓差進行被動轉(zhuǎn)運及逆滲透壓差進行主動轉(zhuǎn)運。被動轉(zhuǎn)運主要在細胞膜頂側(cè)被動彌散進入細胞內(nèi)，主動轉(zhuǎn)運主要通過葡萄糖、氨基酸等與鈉偶聯(lián)以及鈉、氯等協(xié)同轉(zhuǎn)運。86.15.腸——全身液體循環(huán)障礙:

不耐熱腸毒素可與小腸上皮細胞上的受體神經(jīng)節(jié)苷脂（GM：ganglio－sides）結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，使腸上皮細胞內(nèi)的ATP轉(zhuǎn)成CAMP，使腸液中的水、電解質(zhì)分泌增加，水和cl—

的再吸收減少，總量增多，超過了結(jié)腸吸收限度，引起腹瀉，并使體內(nèi)水、電解質(zhì)紊亂。耐熱性腸毒素可通過激活鳥苷酸環(huán)化酶使三磷酸鳥苷（GTP）轉(zhuǎn)變?yōu)镃GMP，促使小腸分泌增加，導(dǎo)致水樣腹瀉。病毒以及不耐熱腸毒素，還可影響小腸上皮細胞對葡萄糖與鈉的偶聯(lián)運轉(zhuǎn)。87.腸——全身液體循環(huán)障礙:

不耐熱腸毒素可與小腸上皮細胞上(三)病原侵襲腸粘膜的作用

病原可侵入腸粘膜固有層，引起充血、水腫、炎癥細胞浸潤以及潰瘍和滲出性炎癥病變，造成吸收不良，引起腹瀉。侵入性大腸桿菌腸炎主要累及結(jié)腸；空腸彎曲菌腸炎主要病變在空腸和回腸；耶爾森菌腸炎主要病變在回腸；細菌性痢疾累及結(jié)腸及回腸末端；傷寒與副傷寒主要侵入小腸；阿米巴痢疾主要侵襲盲腸。88.17.(三)病原侵襲腸粘膜的作用各種細菌引起的腸炎其腸系膜淋巴結(jié)均腫大，引起腸系膜淋巴結(jié)炎。由于結(jié)腸炎癥病變可導(dǎo)致吸收功能障礙。最新提出，細胞內(nèi)信息——前列腺素（PG）與各型腸炎有關(guān)，當組織損傷和發(fā)炎時，激肽激活可形成前列腺素，它可激活環(huán)化酶，與所有促進分泌協(xié)同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)均有聯(lián)系，故認為PG是肽類致瀉激素之一。89.(三)病原侵襲腸粘膜的作用18.(四)病毒致瀉作用

病毒顆粒侵入小腸上部可累及全部小腸甚至結(jié)腸，使絨毛細胞受損，小腸絨毛變短，微絨毛膨脹、不規(guī)則，固有膜層有單核細胞浸潤。電鏡檢查在上皮細胞內(nèi)可發(fā)現(xiàn)許多病毒顆粒受累的小腸粘膜上皮細胞及微絨毛很快脫落，由于絨毛細胞在破壞后修復(fù)功能不全，隱窩部立方上皮細胞（分泌細胞）增多，向柱狀上皮細胞移位，造成水、電解質(zhì)吸收減少，腸液分泌增多，導(dǎo)致腹瀉。90.(四)病毒致瀉作用19.(四)病毒致瀉作用另外腸道粘膜細胞受損，其細胞的雙糖酶活性減少，結(jié)果造成糖分解吸收障礙，不能完全水解的糖類物質(zhì)被腸道細菌分解，產(chǎn)生有機酸，增加腸內(nèi)滲透壓，使水進入腸腔，導(dǎo)致腹瀉加重。另外，葡萄糖和鈉與絨毛內(nèi)載體結(jié)合的偶聯(lián)運轉(zhuǎn)也發(fā)生了障礙，造成大量的水樣腹瀉。91.(四)病毒致瀉作用20.九、病理生理(一)脂肪、蛋白質(zhì)和糖代謝紊亂

由于腸道消化吸收功能減低，腸蠕動亢進，使營養(yǎng)素的消化和吸收發(fā)生障礙。營養(yǎng)物質(zhì)的丟失主要是酶功能紊亂引起同化功能障礙所致。蛋白質(zhì)的同化功能減弱，但仍能消化吸收蛋白質(zhì)。脂肪的同化與吸收也受到影響，在恢復(fù)期，數(shù)日至數(shù)周后脂肪平衡實驗顯示，脂肪的同化作用仍低下。碳水化合物的吸收也受到影響，患兒糖耐量試驗曲線低，這與碳水化合物吸收障礙有關(guān)。但在急性腹瀉時，患兒胃腸道的消化吸收功能未完全喪失，對營養(yǎng)素的吸收可達正常的60％～90％。

92.九、病理生理(一)脂肪、蛋白質(zhì)和糖代謝紊亂21.(二)水和電解質(zhì)紊亂

由于溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運障礙;吸收功能減低，分泌功能亢進，腹瀉和反復(fù)嘔吐，使水、電解質(zhì)大量從消化道丟失，繼而發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，產(chǎn)生一系列的脫水及酸中毒癥狀。

93.(二)水和電解質(zhì)紊亂22.十、臨床表現(xiàn)輕型:

常由飲食因素及腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多，稀薄或帶水，呈黃色或黃綠色，有酸味．常見白色或黃白色奶瓣和泡沫。無脫水及全身中毒癥狀．多在數(shù)日內(nèi)痊愈。94.十、臨床表現(xiàn)輕型:23.

重型:

多由腸道內(nèi)感染引起。常急性起病，也可由輕型逐漸加重、轉(zhuǎn)變而來，除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂和全身中毒癥狀，如發(fā)熱、精神煩躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。95.重型:24幾種常見腹瀉的臨床特點

1）輪狀病毒感染性腹瀉2）諾沃克（NORWALK）病毒感染性腹瀉3）產(chǎn)毒性細菌性腹瀉4）侵襲性細菌性腹瀉5）出血性大腸桿菌感染性腹瀉6）抗生素誘發(fā)的腹瀉96.幾種常見腹瀉的臨床特點

1）輪狀病毒感染性腹瀉25.幾種常見腹瀉的臨床特點6）抗生素誘發(fā)的腹瀉

①金黃色葡萄球菌感染性腹瀉

②偽膜性小腸結(jié)腸炎

③真菌性腸炎7）食餌性腹瀉8）癥狀性腹瀉9）生理性腹瀉97.幾種常見腹瀉的臨床特點6）抗生素誘發(fā)的腹瀉26.幾種常見腹瀉的臨床特點10）小兒糖原性腹瀉11)先天性失氯性腹瀉病（congenitalchloridediarrheaCCD）12）腸吸收不良性腹瀉13）脂肪瀉性腹瀉14）牛奶蛋白過敏性腹瀉98.幾種常見腹瀉的臨床特點10）小兒糖原性腹瀉27.十一、實驗室檢查（一）常規(guī)檢查1、血、尿、糞為最基本檢查，在條件較差的基層醫(yī)院也應(yīng)開展此常規(guī)檢查。1）血常規(guī)根據(jù)血紅蛋白及紅細胞的改變可以判斷有無貧血，根據(jù)白細胞及分類，我們可以初步判斷有無感染及感染的類型。2）小便常規(guī)有無蛋白及紅細胞及白細胞、管型等3）大便常規(guī)根據(jù)大便常規(guī)有無白細胞將腹瀉分為兩組。99.十一、實驗室檢查（一）常規(guī)檢查28.（二）基本的血生化檢查

包括E4A、Ca2+、P3-、Mg2+等檢查，根據(jù)E4A結(jié)果我們可以判斷脫水的性質(zhì)（主要是根據(jù)測得的測得的血清Na+結(jié)果分為低滲、高滲、等滲脫水及判斷酸緘平衡。）因而基層醫(yī)院也應(yīng)盡量開展此項檢查。100.（二）基本的血生化檢查29.十二、病源學檢查

大便細菌、真菌等培養(yǎng)應(yīng)該一式二份，培養(yǎng)出同一種細菌或真菌意義更大。

病毒分離采用適合于其生長復(fù)制的細胞培養(yǎng)體系，是診斷病毒性疾病的金標準。101.十二、病源學檢查30.十三、特殊檢查

1、大便檢查1）大便輪狀病毒抗原檢測：取新鮮的大便經(jīng)過抗原抗體結(jié)合檢測輪狀病毒抗原。2）clinitest試劑，糖吸收不良時，從糞便排出的糖增多，國際上常用的測糖方法是用clinitest試劑測定糞便中的還原糖。

2、小便檢查1）尿中還原糖的測定，尿中出現(xiàn)雙糖表明腸黏膜受損較嚴重，尿中的乳糖大于50mg為過度發(fā)酵的指征102.十三、特殊檢查1、大便檢查31.3、X線檢查

鋇餐透視檢查結(jié)腸、胃、小腸對慢性腹瀉的診斷有一定意義，有助于潰瘍性結(jié)腸炎和克隆病診斷。4、內(nèi)窺鏡檢查

小兒內(nèi)窺鏡檢查，目前在全國開展很普通，主要有小兒電子胃腸鏡、小腸鏡等，對克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎有診斷意義，并可用于其分泌物涂片檢查及粘膜活檢行病理檢查或涂片找蟲卵等。103.3、X線檢查32.十四、診斷

根據(jù)病因、發(fā)病季節(jié)、年齡、大便的性狀、排便的次數(shù)可作出初步診斷，必要時應(yīng)進行細菌、病毒及寄生蟲等病原學檢查、對于脫水程度及性質(zhì)，有無酸中毒及鉀、鈣等電解質(zhì)缺乏的判定，可根據(jù)臨床表現(xiàn)作出癥狀診斷。

104.十四、診斷33.（一）臨床診斷

1)診斷依據(jù)①大便性狀有改變，呈水樣便、糊狀便、粘液便或膿血便。②大便次數(shù)增多。2）病程分類①急性腹瀉病（acutediarrheadisease）：病程在2周以內(nèi)②遷延性腹瀉病(persistentdiarrheadisease)：病程在2周-2個月③慢性腹瀉(chronicdiarrheadisease)：病程在2個月以上。105.（一）臨床診斷

1)診斷依據(jù)34.臨床診斷

3）病情分類①輕型：無脫水、無中毒癥狀。②中型：輕至中度脫水或有輕度中毒癥狀。③重型：重度脫水或有明顯中毒癥狀如煩躁、精神萎糜、嗜睡、面色蒼白、高熱或體溫不升、白細胞計數(shù)明顯增高等。4）臨床分類

①感染性：腸炎、痢疾、霍亂②非感染性：飲食性、癥狀性、過敏性等106.臨床診斷

3）病情分類35.（二）病因診斷

1）感染性腹瀉

①有條件者應(yīng)進行細菌、病毒及寄生蟲、原蟲等病原學檢查。病原明確后應(yīng)按病原學進行診斷，如細菌性痢疾、霍亂、鼠傷寒沙氏菌腸炎、致瀉性大腸桿菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎、輪狀病毒腸炎、藍氏賈第鞭毛蟲腸炎、隱孢子蟲腸炎、霉菌性腸炎等。

107.（二）病因診斷

1）感染性腹瀉36.病因診斷

②無條件者，可根據(jù)大便外觀、性狀及流行季節(jié)估計最可能的病原，此時統(tǒng)稱為急性腸炎。流行性腹瀉水樣便，多為輪狀病毒或產(chǎn)毒素性細菌感染，小兒尤其是2歲以下發(fā)生在秋冬季節(jié)，以輪狀病毒腸炎可能性大；發(fā)生在夏季以產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）腸炎可能性大，特殊情況下要考慮霍亂。如糞便為粘液或膿血便，多為侵襲性細菌感染，應(yīng)考慮細菌性痢疾、侵襲性大腸桿菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎或沙氏菌腸炎等。108.病因診斷

②無條件者，可根據(jù)大便外觀、性狀及流行季節(jié)估計最可2）非感染性腹瀉

根據(jù)病史、癥狀及檢查分析，可診斷為食餌性腹瀉、癥狀性腹瀉、過敏性腹瀉、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、糖原性腹瀉等。109.2）非感染性腹瀉38.

脫水程度評估

輕度脫水中度脫水重度脫水望診：一般情況良好*煩躁、易激惹 *嗜睡或昏迷，軟弱無力眼窩 正常 下陷 明顯下陷眼淚 有 少或無 無口舌 濕潤 干燥 非常干燥口渴 飲水正常*口渴、想喝水 少量飲水或不能飲水無口渴觸診 捏起后回捏起后回縮慢 捏起后回縮很慢皮膚彈性 縮快 （<2秒） （>2秒）診斷 無脫水 輕至中度脫水： 重度脫水：患者有兩個患者有兩個或兩個 或兩個以上上述體征， 以上上述體征，其 其中至少包括一個*符 中至少包括一個* 號所示體征，丟失水分 符號所示的體征， 占體重的10%-12%。 丟失水份占體重的

5%-10%110.

脫水程度評估

不同性質(zhì)脫水的特點

類型血清鈉（mmol/L）受影響部分主要癥狀等滲性脫水130-150細胞內(nèi)外均等重者循環(huán)障礙高滲性脫水>150細胞內(nèi)神經(jīng)癥狀低滲性脫水<130細胞外循環(huán)障礙111.

不同性質(zhì)脫水的特點

類型血清鈉（mmol十五、治療

原則:

預(yù)防脫水、糾正脫水、繼續(xù)飲食、合理用藥112.十五、治療

原則:41.

（一）液體療法：

治療方案一：適用于無脫水征患者，可以家庭治療。家庭治療三原則如下。①給患者口服足夠的液體以預(yù)防脫水?？蛇x用以下液體。113.

（一）液體療法：

治療方案一：適用于無脫水征患者，可以家庭液體療法：a米湯加鹽溶液配制方法：米湯500ml（1斤裝酒瓶）＋細鹽（一平啤酒瓶蓋的一半）或炒米粉25g（約兩滿瓷湯勺）十細鹽1．75g（一平啤酒瓶蓋的一半）十水500ml者2～3分鐘。預(yù)防脫水；20～40ml／kg，4小時內(nèi)服完，以后隨時口服，能喝多少給多少。114.液體療法：a米湯加鹽溶液43.液體療法B糖鹽水配制方法：白開水500ml（1斤裝酒瓶）十蔗糖10g（2小勺）十細鹽1．75g（一平啤酒瓶蓋的一半），劑量服方同上。C口服補液（ORS）溶液（新生兒慎用）115.液體療法B糖鹽水44.ORS液服用量年齡（周歲）每次腹瀉后服用ORS應(yīng)提供ORS液的量液的量（ml）（ml／天）小于250～1005002至10100～2001000大于10能喝多少給多少2000116.ORS液服用量45.②足夠的食物以預(yù)防營養(yǎng)不良。a繼續(xù)用母乳喂養(yǎng)。b不是母乳喂養(yǎng)，年齡在6個月以內(nèi)，可用兒日常食用的奶或奶制品繼續(xù)喂用。若患兒年齡在6個月以上，給已經(jīng)習慣的平常飲食，如粥、面條或爛飯、蔬菜、魚或肉末等?？山o一些新鮮水果汁或水果以補充鉀。這些食物要很好烹調(diào)、研磨或搗碎使之容易消化。鼓勵患者多進食，每日加餐1次，直到腹瀉停止后1周。117.②足夠的食物以預(yù)防營養(yǎng)不良。a繼續(xù)用母乳喂養(yǎng)。46.③如果3天患者病情不見好轉(zhuǎn)或3天內(nèi)出現(xiàn)下列任何一種癥狀，應(yīng)找醫(yī)生診斷。a腹瀉次數(shù)和量增加。不能正常飲食b頻繁嘔吐、發(fā)熱c明顯口渴,大便帶血118.③如果3天患者病情不見好轉(zhuǎn)或3天內(nèi)出現(xiàn)下列任何一種癥狀，應(yīng)治療方案二適用于有些脫水（輕-中度脫水），此類脫水約占90%，完全可用ORS糾正，經(jīng)濟又方便，效果也很好。①最初4小時內(nèi)ORS液用量見表：

表最初4小時內(nèi)ORS液用量

年齡小于4月4月～1歲～2歲～4歲～14歲大于或等于15歲體重（kg）小于55～8～11～16～大于30用量（ml）200～400400～600600～800800～12001200～22002200～4000

注：只有在不知道患兒體重時，才用年齡進行估計ORS液的用量。也可以用以下公式計算：體重（kg）×75ml=用量ml.如果患兒想喝比表中所示的量還多的ORS液，則可多給；鼓勵母親繼續(xù)用母乳喂養(yǎng)患兒；對于6個月以下非母乳喂養(yǎng)的患兒，在這段時間內(nèi)應(yīng)額外給100～200毫升白開水119.治療方案二適用于有些脫水（輕-中度脫水），此類脫水約占90%②密切觀察患兒病情幫助母親給患兒服用ORS液。告訴母親給患兒服用ORS液，示范如何給患兒服用ORS液——2歲以內(nèi)的患兒每1～2分鐘喂1小勺，年齡大一點的患兒可以用杯子一點一點不斷地喝。隨時進行檢查，以及時發(fā)現(xiàn)問題。如果患兒嘔吐，等10分鐘后再慢慢喂服，每2～3分鐘1小勺。如果患兒眼瞼出現(xiàn)水腫，停止服用ORS液，改用白開水或母乳，水腫消除后按治療方案一繼續(xù)服用ORS液。120.②密切觀察患兒病情49.治療方案三

適用于中度以上脫水、吐瀉嚴重或腹脹的患兒，輸入溶液的成分、容量和滴注時間必須根據(jù)不同的脫水程度和性質(zhì)決定，同時要注意個體化，結(jié)合年齡、營養(yǎng)情況、自身調(diào)節(jié)功能而靈活掌握。121.治療方案三適用于中度以上脫水、吐瀉①第一天補液a總量:

包括補充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量，一般輕度脫水約為90-120ml/kg、中度脫水約為120-150ml/kg、重度脫水約為150-180ml/kg，對少數(shù)營養(yǎng)不良，肺炎、心、腎功能不全的患兒尚應(yīng)根據(jù)具體病情分別做較詳細的計算。122.①第一天補液a總量:51.b溶液種類：

溶液中電解質(zhì)與非電解質(zhì)溶液的比例應(yīng)根據(jù)脫水性質(zhì)（等滲性、低滲性、高滲性）分別選用，一般等滲性脫水用1/2張含鈉液、低滲性脫水用2/3張含鈉液、高滲性脫水用1/3張含鈉液。若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時，可先按等滲性脫水處理。123.b溶液種類：52.c輸液速度：

主要取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度，對重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應(yīng)先快速擴容，20ml/kg等滲含鈉液30-60分鐘內(nèi)快速輸入；累積損失量（扣初擴容液量）一般在8-12小時內(nèi)補完，約每小時8-10ml/kg；脫水糾正后，補充繼續(xù)損失量和生理需要量時速度宜減慢，于12-16小時內(nèi)補完，約每小時5ml/kg；若吐瀉緩解，可酌情減少補液量或改為口服補液。124.c輸液速度：53.d糾正酸中毒：

因輸入的混合溶液中已含有一部分堿性溶液，輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒即可糾正，根據(jù)臨床癥狀結(jié)合血氣測定結(jié)果，另加堿性溶液（如碳酸氫鈉）糾正。對重度酸中毒可用1.4%碳酸氫鈉擴容，兼有擴充血容量和糾正酸中毒的作用。125.d糾正酸中毒：54.e糾正低鈉累積損失需用2/3張～等滲含鈉液補充，開始用等張液，病情好轉(zhuǎn)可改為2/3張液。低滲性脫水病兒如輸入低滲溶液過多，常仍不能糾正細胞外液脫水癥狀，反可引起嚴重低鈉，腦細胞水腫，顱壓增高，出現(xiàn)腦癥狀；此時宜采用3%氯化鈉溶液治療，公式：3%氯化鈉（ml）=[130-測得的血鈉值（mmol）]×0.5×體重（kg）×2.0，一般先給計算量的1/2,再根據(jù)治療反應(yīng)酌情繼續(xù)補充。126.e糾正低鈉55.e糾正低鈉靜脈每輸入12ml/kg此溶液，可提高血鈉10mmol/L，宜緩慢靜脈滴注，在1小時以上，將血鈉提高到＞120mmol/L，癥狀緩解后，病人常出現(xiàn)大量利尿，可繼續(xù)輸入2/3張～等張含鈉液，甚至累積損失被糾正，脫水癥狀消失。癥