小兒常見急腹癥診療問題課件

小兒急腹癥0小兒急腹癥0小兒急腹癥概念急腹癥一般是指以腹痛為主要臨床表現(xiàn)的一種外科情況，常以局部性器質性病變?yōu)橹?。以腹部急性癥狀就診的主訴包括下列5類：1、腹痛2、嘔吐3、急性腹脹4、胃腸道大出血5、腹部鈍性外傷本文主要講述以腹痛為主訴的急腹癥。急腹癥的主訴為突然發(fā)生的腹痛，隨病情發(fā)展常出現(xiàn)嘔吐、中毒性腹脹、排便排氣異常（如血便、便秘等）1小兒急腹癥概念急腹癥一般是指以腹痛為主要臨床表現(xiàn)的一種外科情急腹癥的病理即以腹內器質性病變?yōu)榛A，腹部壓痛、緊張、腫物、腸型等陽性體征則成為診斷的必要條件。不同的年齡診斷與治療上均各有不同的特點。如：1、小兒不合作，需特殊的客觀檢查方法；2、不同的年齡，小兒病種不同；3、不同的年齡，小兒手術特點各異。新生兒很難發(fā)現(xiàn)腹痛，只以嘔吐為主要癥狀而就診。學齡期以上兒童腹痛基本上與成人相同。所以下面重點介紹3歲左右小兒為例，介紹一般的規(guī)律以作為借鑒，舉一反三。2急腹癥的病理即以腹內器質性病變?yōu)榛A，腹部壓痛、緊張、腫物、小兒急腹癥的診斷

1、如何鑒別小兒腹痛？急腹癥的腹痛一般典型癥狀為：精神不佳、煩躁、哭鬧、訴腹痛、身體屈曲少動。如何鑒別真正器質性腹痛在于觀察是否有腹部怕壓、怕震。就診時注意搬動孩子或孩子自己上床、起坐等活動的靈敏性與力量及反應表情。同時仔細追問母親發(fā)現(xiàn)孩子腹痛及上述各項表現(xiàn)的詳細時間。按一般經驗，持續(xù)6小時以上應考慮外科急腹癥。不足6小時應繼續(xù)觀察。出現(xiàn)肯定的陽性腹部體征方可診斷為急腹癥，進一步落實到具體病種才能肯定診斷。3小兒急腹癥的診斷

1、如何鑒別小兒腹痛？32、如何分析小兒急腹癥？急腹癥包括具體病種很多，必須根據(jù)病種具體分析。小兒常見急腹癥就診時不外3種類型表現(xiàn)。即在上述急腹癥典型癥狀的基礎上，另加不同的代表性的體征而把臨床病種歸納分為3類，以便進一步分析。42、如何分析小兒急腹癥？41)、腹部局部范圍有壓痛及肌緊張，代表“局部炎癥”類病種，按壓痛的位置可作出診斷。如最常見的闌尾炎在下腹有局限性壓痛。此外如常見的膽道蛔蟲、膽囊炎、出血性腸炎、美克爾憩室、胰腺炎、腸系膜淋巴結炎等均有各自的壓痛位置及其他特征，可以明確診斷。泌尿系結石、卵巢扭轉也屬于此類。51)、腹部局部范圍有壓痛及肌緊張，代表“局部炎癥”類病種，按2)、腹絞痛、腹脹、腸型、腫物為主征，代表“腸梗阻”類病種?？稍俜譃槎M進行診斷：①、以腫物為主征：代表腸腔內梗阻，如腸套疊、蛔蟲團或異物團阻塞。②、以腸型為主征：代表腸腔外梗阻，如粘連、索帶的腸扭轉。后者的腸型可表現(xiàn)為有壓痛的隱約的囊性腫物（絞窄的腸袢）。嵌閉疝也屬于此類62)、腹絞痛、腹脹、腸型、腫物為主征，代表“腸梗阻”類病種。3)、腹脹、全腹有壓痛、肌緊張、聽診腸鳴音消失，代表“腹膜炎”類病種?？稍俜譃?種情況進行分析，腹腔穿刺有助于進一步分析。①、全腹壓痛，以某部壓痛突出，代表病灶性或蔓延性腹膜炎，如闌尾炎引起的腹膜炎，全腹壓痛，以右下腹壓痛突出，局部腹腔穿刺有膿。②、以腹水為主，無突出的壓痛區(qū)，代表原發(fā)性或血源性腹膜炎。穿刺涂片多有球菌。如原有肝或腎病的腹水繼發(fā)感染、原發(fā)性膽汁性腹膜炎、女陰道感染的蔓延。③、X線或肝區(qū)叩診有氣腹征，代表穿孔性腹膜炎。如傷寒穿孔或消化性潰瘍穿孔。腹腔穿刺有氣或胃腸內容物。④、腹脹捫診有張力性腸型，代表壞死性腹膜炎。多為絞窄性腸梗阻引起，腹腔穿刺有血水或渾濁腹水。73)、腹脹、全腹有壓痛、肌緊張、聽診腸鳴音消失，代表“腹膜炎3、決定治療或手術的診斷要求按上述的分析方法推斷相應的病種，必須落實到具體的器官，并且明確就診時的局部病理發(fā)展階段。一般分3步進行。1)、從腹痛分析到具體病種的診斷（從臨床到病理的分析），如腹痛分析到闌尾炎。腹痛分析的腸梗阻等。2)、進一步從臨床表現(xiàn)做到分型、分期診斷（做到病理預診），如闌尾炎還要診斷出化膿型、局部腹膜炎期，因為不同的病理決定不同的手術或不手術。3)、以病理預診應該出現(xiàn)的癥狀（教科書）核對病人的表現(xiàn)，（從病理到臨床的核對），任何不符合處必須有所解釋，不能解釋或勉強解釋處，均須另找憑證或修訂診斷。83、決定治療或手術的診斷要求84、嬰幼兒腹部診斷技術：急腹癥的診斷要求有明確的腹部體征，包括壓痛、緊張腫物、腸型。這些都需要病人回答準確。大孩子腹部體檢要爭取合作，引導正確回答。同時客觀注意患兒腹肌運動情況。3歲上下，特別是就診哭鬧不安的患兒，則需以客觀檢查方法反復觀察為主。首要是肯定壓痛點與局部腹肌緊張程度，介紹下列方法供參考。94、嬰幼兒腹部診斷技術：91）、三步對比檢查：同時檢查可疑的痛處與不痛處，觀察不同反應。①母親在患兒頭部安慰患兒，同時握住患兒兩手。醫(yī)生順序按壓患兒腹部，左、右、上、下，比較壓痛反應的哭鬧表情。②放開患兒左手，任其抵抗。醫(yī)生的兩手同時壓左右兩點對比，反復觀察找出壓痛點（患兒一般表現(xiàn)為先盡力推開壓痛處的醫(yī)生的手）。③醫(yī)生一手壓住壓痛點不動，另一手順序按壓其他部位。對照患兒自由的左手抵抗情況，以便明確壓痛點、疼痛程度及范圍。101）、三步對比檢查：同時檢查可疑的痛處與不痛處，觀察不同反應在兩手同時按壓兩點時，可以同時觀察肌緊張程度。隨著患兒哭鬧、呼吸，無腹肌緊張側檢查的手漸漸壓下，而有腹肌緊張側檢查的手則不能壓下。對緊張壓痛的檢查必須反復多次（10次）才能確定是否陰性。11在兩手同時按壓兩點時，可以同時觀察肌緊張程度。隨著患兒哭鬧、2）、三次核對檢查：器質性病變的壓痛、肌緊張必須恒定，要求“3固定”，即固定的性質（疼痛的程度、緊張的程度等每次檢查均一致）、固定的位置、固定的范圍。為了證明“3固定”的體征，必須有3個間隔時間的檢查對照。3次檢查結果必須一致。在捫診常常時間有限，一般要求：①就診時檢查1次；②化驗血尿后重復檢查1次；如需要做B超或X線檢查，也可復查1次；③辦住院手續(xù)后或開方取藥后再復查1次。122）、三次核對檢查：123層6區(qū)檢查正規(guī)的腹部捫（觸）診應該做到3層6區(qū)檢查。3層：①淺層撫摩觀察皮膚疼痛過敏（如闌尾炎、蛔蟲、蟯蟲）及急性腸梗阻的腸型（注意捫到的腸型寬度及張力）；②中層按壓以測緊張、壓痛；③深層探索腫物及深壓痛。133層6區(qū)檢查136區(qū)：為腹部的左右上下中及肛門直腸指檢、恥骨上雙合診。（學齡前患兒直腸內手指可與恥骨上手指對接檢查）。146區(qū)：為腹部的左右上下中及肛門直腸指檢、恥骨上雙合診。（學齡急腹癥患兒腹痛，在門診時間很難做到完整而滿意的3層6區(qū)檢查?！叭朐涸\斷”確有待肯定時，可使患兒安睡后在重復檢查（可使用10%水合氯醛糖漿0.5ml/kg相當于50mg/kg，或6個月以內嬰兒每月1ml，6個月以上每2個月加1ml，1歲以上常規(guī)10ml）。這是最后手段，當然液可待住院后必要時再做。15急腹癥患兒腹痛，在門診時間很難做到完整而滿意的3層6區(qū)檢查。5、輔助檢查1）、腹腔穿刺：3歲以下的急腹癥就診時多已表現(xiàn)為腹膜炎。用肌肉注射針在右下腹穿刺抽吸，有膿為腹膜炎，有混濁腹水或血水為腸梗阻、出血性腸炎或出血性胰腺炎；有膽汁為膽汁性腹膜炎。穿刺液可做鏡檢及涂片，并檢查淀粉酶、膽紅素、酸堿度。抽不出液體時，可推入生理鹽水50-100ml再抽出做鏡檢，觀察膿球、白細胞、涂片找細菌。注意下裂3點：1、穿刺液檢查結果可疑時，應穿刺2處以對照，如在右下腹穿刺有膽汁，不能排除穿刺入腸腔，因此在左下腹或中腹再穿刺對照。2、對可疑穿刺入腸腔時（有氣、膽汁或混有糞渣），須盡量抽吸至腸腔內無張力時再拔針。腹腔內血水比腸腔內血水較清。無論腸腔、腹腔血水均代表腸絞窄或組織壞死，均需立刻手術探查。3、叩診脹氣嚴重者應避免穿刺。165、輔助檢查162）、X線：腹部脹氣時可以攝平片，腹叩診無氣者平片不易顯出病變，腹有壓痛、肌緊張者，應避免鋇劑灌腸或必要時只能低壓限量注鋇劑入乙狀結腸造影。1、立位片或腹透：觀察有無張力性液面、氣腹、腹水。如果腸脹氣嚴重不能分辨結腸脹癟，必要時同時直腸注鋇（泛影葡胺）。如見小腸充氣脹大，結腸空癟，可診斷機械性腸梗阻。2、臥位平片：可看到腹膜脂肪線（腹膜炎），腸間隙增寬，腸粘膜形態(tài)（腸炎），絞窄性腸梗阻的閉袢，腸間陰影及其他腫物影。休克病人側臥位（右側向上）攝后前位片，可以代替立位片觀察液面及氣腹。3、鋇灌腸（必要時泛影葡胺）：只用于觀察腸套疊或結腸是否空癟以鑒別機械性腸梗阻或腸麻痹。鋇餐只作為不完全腸梗阻需連續(xù)觀察的輔助方法（決定非手術治療后使用）。鋇餐6小時后定時復查，可以觀察粘連情況（腹壁、腸間），梗阻點（高度位置）及鋇影前進與腸蠕動的情況。方法是經胃腸減壓管注入50%鋇劑200ml閉管2小時以后開放；繼續(xù)減壓治療。每6小時復查1次。（可使用泛影葡胺替代，但顯影效果稍差）。172）、X線：173）、B超小兒腹檢困難，予10%水合氯醛睡眠后，現(xiàn)代B超有代替捫腹檢查的趨勢?？梢栽\斷不同階段的闌尾炎，膽道疾病、蛔蟲、結石、囊腫、胰腺炎、腎結石、急性腎積水、腫瘤、卵巢扭轉、實性囊性腫瘤扭轉、腹內腫瘤、血腫等。生理鹽水灌腸下診斷腸套疊及腸梗阻對患兒無放射性損害。手提式B超機可以在急診室內隨時操作，值得提倡。183）、B超184）、腹腔鏡這是在手術室麻醉下最后的術前診斷?？梢钥隙ㄔ\斷并且同時進行治療。凡腹痛需開腹探查者都可以先左腹腔鏡（目前因費用問題受到限制），探查不滿意時仍可改開腹。腹腔鏡現(xiàn)已能作闌尾切除、膽囊切除、膿腫引流等很多急腹癥手術，以及某些臨時發(fā)現(xiàn)的病變。，胃十二指腸鏡及纖維結腸鏡可以觀察腸腔、胃腔內情況，與腹腔鏡配合內外觀察，包括活檢、造影，可以起到開腹看不到、做不到的補充作用。194）、腹腔鏡195）其它輔助檢查：包塊血尿常規(guī)，CT，MRI，紅外線攝影，同位素掃描及某些酶與生化檢查等。對了解患兒耐受手術能力及腹部器官個別診斷有益，對患兒的急腹癥診斷價值不大。205）其它輔助檢查：206）住院觀察：總有一些腹痛患兒診斷不明確，回家又不方便隨時處理而需要住院觀察。如發(fā)病不足6小時，＃懷疑急腹癥而診斷不明確者，如果不能排除腸壞死，腸穿孔者，觀察不宜超過12小時。觀察項目包括：體征，X線及穿刺物的變化。必要時注意觀察的同時進行積極治療。首先堯控制劇痛，哭鬧，可適當選用杜冷丁，安定，魯米那鈉等制劑。此外包括：1.定時測量T、P、R、觀察腹痛情況，肌緊張及腹部壓痛，腸型腫物的變化，肛門排氣排便。2.禁食，禁水，必要時行胃腸減壓。3.使用抗生素，預防感染（做手術準備）及預防菌群失調。216）住院觀察：217）腹腔鏡或開腹探查：

12小時以上診斷不明確，但不能排除腸絞窄壞死及自由穿孔者宜及時手術探查。女孩，肥胖，腹部體征較輕者宜腹腔鏡探查，下列情況特別示需快速搶救者仍應開腹探查：休克有腹部體征者，如搶救休克無效，應邊搶救邊開腹探查，情況危重者不宜作腹腔鏡。穿刺物為膽汁，糞便或者血性穿刺液較粘稠且多凝血塊者。氣腹診斷不明確，中毒及腹部體征明顯者。腹脹，X線檢查，結腸癟縮，小腸張力高者。腹部有巨大腫物同時肌緊張及壓痛顯著者。目前腹腔鏡技術發(fā)展很快，相信不久將能快速清除腹腔積液及凝塊雜物，能快速壓迫止血，能在平壓下擴大操作空間，腹腔鏡必能取代開腹探查。227）腹腔鏡或開腹探查：22二、小兒急腹癥基本治療原則。：術前需深思熟慮，手術需速戰(zhàn)速決手術指征：與家長共同分析手術利弊，然后慎重簽字決定，可參考“手術9分評價法”手術9分評價法評分3分2分1分0分手術必要搶救生命增加安全可能有利無必要（如腸穿孔）（如闌尾炎）（如腸粘連）預期效果一期痊愈延期痊愈保命有殘無實效（如傷口縫合）（如膿腫引流）（如長期造瘺）可能危害一般恢復留合并癥病危搶救必死亡（如拆線出院）（如飲食困難）（如生命不穩(wěn)）注：不足6分要慎重商議；0分一項（包括括號內舉例）23二、小兒急腹癥基本治療原則。：23（1）一級急癥：腹部體征明確，休克搶救2小時以上仍不能穩(wěn)定，應在繼續(xù)搶救休克的同時痢疾開腹快速手術。（2）二級急癥：腸壞死或穿孔但無休克，應充分術前準備，爭取時間早行手術（盡量在2小時之內）（3）例如闌尾炎，非壞死性腸梗阻等，若某手術調節(jié)勉強，寧可等待改善，甚至轉院。但也應在6~12小時內完成。無論如何，凡已決定手術，則越早做越好。（4）非急癥手術：屬于可以爭取非手術治療者，如非絞窄性腸梗阻，膽道蛔蟲等，隨時觀察全身中毒癥狀的發(fā)生與局部壓痛，緊張的表現(xiàn)以及時立即手術。需密切觀察，但也不能超過3天確定是否手術。24（1）一級急癥：腹部體征明確，休克搶救2小時以上仍不能穩(wěn)定，2.手術方案：生命安全第一，手術簡單有效，盡可能一期完成，功能到位。（1）一期手術：如闌尾切除，腸切除吻合，一次完成根治手術。要求條件為全身情況好，局部情況好，術后護理無困難。（2）中緩手術：全身情況不良（如休克，腸壞死）應轉行腸外置，迅速關腹搶救休克。待休克恢復穩(wěn)定后再行切除吻合。如果腸壞死界限不清或局部血循環(huán)不良也應暫行外置，待24-48小時后循環(huán)情況穩(wěn)定，壞死與正常分界清楚，再行切除，吻合。（3）二期手術：估計腸外置后，短期內（2-3天）全身或局部恢復仍無把握關腹。則寧可保留造瘺計劃等待1+月后再行二期吻合。252.手術方案：生命安全第一，手術簡單有效，盡可能一期完成，功3.手術切口：一般小兒腹部手術以橫切口為宜。近年來度腹部疤痕有新的要求，有可能時盡量選用隱藏性切口如下：腹橫紋切口，環(huán)臍切口，肋緣切口。對三級急癥均可采用。對疤痕的要求也促使一些急腹癥手術及腹腔鏡完成。但一，二極急癥有時以直切口為宜。因為直切口肌肉分離少，止血簡單，進腹快，切口延長也快。特別時搶救性開腹，腸外置后迅速關腹。3、4針貫穿縫合腹直肌即可結束手術。短期再拆開行二期手術也方便。263.手術切口：26.4.腹腔鏡手術：在小兒腹部使用不過20年，我國近10年來才重視，但發(fā)展快。預期在下個10年將成為小兒腹部手術的主要手段。目前腹腔鏡在急腹癥中的應用主要還是代替術前觀察及開腹探查，無外科情況即可安心內科治療。國內現(xiàn)時對闌尾切除，疝縫合，膽囊切除等簡單手術已很普遍。像腸切除吻合等也可用腹腔鏡輔助，經腹部小切口提出在腹外行吻合術。27.4.腹腔鏡手術：27實際上在兒科門診已腹痛就診者，大約只有1/10為外科情況。隨著社會進步，外科急腹癥日趨減少。雖然創(chuàng)傷創(chuàng)傷可能有增加，但由于小兒腹部外科診療水平的提高，目前急腹癥病房的主要病種已有顯著變化。突出的示蛔蟲并發(fā)癥少了，腸套疊，嵌頓疝早期多能在門診解決，闌尾炎特別是腹腔鏡切除術縮短了住院日，手術后粘連性腸梗阻也因技術進步而減少。過去小兒急腹癥是高危急癥，現(xiàn)國內外無論城鄉(xiāng)因常見急腹癥而死亡的現(xiàn)象也明顯減少。因此人們對急腹癥的治療的要求也更加提高。特別是我國多獨生子女家庭，療效不滿意萬難接受患兒不但不能死，還要痛苦少，最好不住院，不手術，小兒急腹癥的研究仍任重而道遠。28實際上在兒科門診已腹痛就診者，大約只有1/10為外科情況。隨小兒腹痛診斷思路圖小兒腹痛急腹癥（器質性病變）非急腹癥（腸痙攣）腹痛持續(xù)陽性腹征固定特征特征間接腹痛無固定腹征局部炎癥特征：局限性腹部壓痛、肌緊張腹膜炎特征：中毒癥狀腹緊、無腸鳴音腸梗阻特征：腹絞痛捫及腫物或腸襻激發(fā)性痙攣：病史長，有基礎癥狀，按各系統(tǒng)檢查包括胃腸造影、膽胰B超胃鏡、神經檢查、血液檢查代謝檢查、免疫檢查、中毒檢查1、闌尾炎：右下腹2、胰腺炎：左上腹3、卵巢扭轉：腹盆腔1、蔓延性：局部壓痛突出2、穿孔性：有氣腹3、原發(fā)性：有腹水征4、壞死性：有腸梗阻高張力腸型1、粘連性：有淺層腸型2、腸套疊：有淺層腫物原發(fā)性痙攣腹痛時間短，間歇時一切正常，排出繼發(fā)因素29小兒腹痛診斷思路圖小兒腹痛急腹癥非急腹癥腹痛持續(xù)特征特征間接常見的小兒急腹癥

一、小兒急性闌尾炎1、特點：小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科最常見急腹癥，多見于6-12歲，占90%，3歲以內少見，新生兒罕見。小兒闌尾炎有以下發(fā)病特點：A、發(fā)病率低b、易穿孔c、易并發(fā)腹膜炎d、全身癥狀差e、壓痛部位變異大

f、誤診率高g、特殊類型多30常見的小兒急腹癥

一、小兒急性闌尾炎302、病因：1)、闌尾腔梗阻2）、細菌感染，多為混合感染3）、神經反射作用3、病理1）、單純性闌尾炎2）、化膿性闌尾炎3）、壞疽性闌尾炎312、病因：314、臨床表現(xiàn)兒童闌尾炎臨床表現(xiàn)1）、腹痛：典型為臍周、上腹痛、4-6小時后轉移至右下腹，多為持續(xù)鈍痛，可伴陣發(fā)性加劇，喜右側臥位，雙下肢屈曲、少動2）、胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、部分可便秘、腹瀉3）、發(fā)熱：一般先腹痛后發(fā)熱，多為低熱，38℃左右，精神倦怠、嗜睡、厭食等體征：早期低熱、舌苔白膩或黃膩，晚期中毒癥狀、早期右下腹固定壓痛，腹肌不緊張或稍緊張，壓痛點不一定位于麥氏點，隨闌尾位置變異而定，如炎癥嚴重、滲出、壓痛范圍擴大、甚至全腹壓痛，但仍以右下腹壓痛最明顯。穿孔后可致彌漫性腹膜炎、肌緊張、壓痛與反跳痛陽性，仍以右下腹為著。闌尾膿腫形成或右下腹可及界限不清的實性包塊。能夠配合的兒童尚可查以下體征：1、反跳痛（Blumberg）征2、結腸充氣試驗（Rovsing征）3、腰大肌試驗4、閉孔內肌試驗324、臨床表現(xiàn)32嬰幼兒闌尾炎臨床一般指5歲以內，占10%，癥狀不典型，查體不合作，病情發(fā)展快，易誤診，穿孔率高。癥狀：1）、腹痛：表現(xiàn)為哭鬧不安，不能指出腹痛確切部位，在輕拍或顛簸腹部時哭鬧加劇，出現(xiàn)拒振、拒拍現(xiàn)象。2）、胃腸道癥狀：發(fā)病早期出現(xiàn)嘔吐、可出現(xiàn)于腹痛之前，初為反射性嘔吐，后為膽汁性。穿孔后彌漫性腹膜炎、嘔吐頻繁、伴腹脹、嬰兒較多腹瀉，為盆腔直腸刺激所致。3）、發(fā)熱：發(fā)病早期即可發(fā)熱，有的高熱，50%體溫大于38.5℃，煩躁、倦怠嗜睡、拒食等。33嬰幼兒闌尾炎臨床33體征：1）、全身情況：高熱并伴中毒癥狀，部分脫水酸中毒2）、腹部檢查方法、體征：A、對比方法B、肛檢C、腹腔穿刺34體征：345、輔助檢查1）、化驗：血常規(guī)：白細胞升高，中性85%以上尿常規(guī)：可有少量紅、白細胞C反應蛋白明顯升高2）、腹平片3）、B超：A、闌尾直徑≥6mm以上，闌尾腔內有點片強回聲為糞塊B、可顯示不對稱增厚的炎癥闌尾壁，部分可呈雙重壁，一般闌尾壁厚度≥2mm，炎癥越重，壁越厚C、闌尾周圍有時不規(guī)則液性暗區(qū)，為闌尾炎癥滲出D、闌尾膿腫形成：右下腹炎癥包塊，邊界不規(guī)則，固定回聲粗糙、濃密，闌尾影像不清，內部為中低回聲，可有液性暗區(qū)。另外肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、子宮附件B超排除其他病變。355、輔助檢查356、診斷與鑒別診斷根據(jù)病史、體征及輔助檢查，一般可做出診斷，有部分病人診斷有困難應留院觀察。一般經數(shù)小時觀察可進一步明確。應與下列疾病鑒別：1）、急性腸系膜淋巴結炎2）、急性胃腸炎3）、肺炎或胸膜炎4）、腸痙攣5）、過敏性紫癜6）、急性壞死性腸炎7）、梅克爾憩室炎8）、卵巢囊腫蒂扭轉9）、原發(fā)性腹膜炎366、診斷與鑒別診斷367、治療手術適應癥1）、急性單純性、化膿性、壞疽性闌尾炎2）、闌尾炎穿孔并發(fā)局限或彌漫性腹膜炎3）、復發(fā)性闌尾炎4）、慢性闌尾炎急性發(fā)作5）、寄生蟲引起的急性闌尾炎非手術適應癥1）、急性闌尾炎單純性、炎癥輕、病人及家屬不愿意手術者2）、闌尾膿腫已局限者377、治療37二、急性腸套疊腸套疊是指一部分腸管及系膜套入鄰近的腸管之中，臨床上出現(xiàn)急性腸梗阻的癥狀。此病為嬰兒期常見急腹癥，2歲以內嬰兒多見，尤以4-10個月嬰兒最多，男：女為2-3：1，春季多見。38二、急性腸套疊38一、病因1、飲食改變2、腸道炎癥3、腸寄生蟲及其毒素刺激4、有神經肌肉運動不協(xié)調性疾病或傾向者5、腺病毒感染6、胃泌素分泌異常7、年長兒或反復發(fā)作者與梅克爾憩室、腸息肉、腸重復畸形、腸腫瘤相關。39一、病因39病理類型回盲部回結型回回結型小腸型結腸型多發(fā)型40病理類型回盲部40診斷與鑒別診斷臨床表現(xiàn)腹痛：并發(fā)陣發(fā)性哭吵，間歇安靜，占90%。嘔吐：早期為胃內容物，爾后有膽汁；晚期為糞渣，嘔吐者占80%。血便：起病6-8小時后，可見果醬樣大便，自然排出或肛檢排出，占80-90%。腹部腫塊：安靜時觸及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及臘腸樣腫塊，占60-80%。41診斷與鑒別診斷412、特殊檢查X線::診斷性空氣灌腸可見氣柱前端呈杯口狀，螺旋狀影即可確診，稀鋇灌腸更清晰。B超：腹部超聲腫塊切面可呈“靶樣征”，“同心圓征”，“假腎征”。鑒別診斷應與以下疾病鑒別：細菌性痢疾，腹瀉病，壞死性腸炎，過敏性紫癜，梅克爾憩室，直腸脫垂。422、特殊檢查42四、治療空氣灌腸，成功占90%。鋇劑灌腸。B超引導下生理鹽水灌腸。手術。43四、治療43小兒腸梗阻44小兒腸梗阻44

小兒腸梗阻一般是指機械性腸梗阻，需要外科治療。機械性腸梗阻定義為“由于機械性原因引起的腸腔不通?！迸R床上表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便。，一般是急性面容，發(fā)病率占小兒急腹癥第三位，僅次于闌尾炎與腸套疊，但死亡率占第一位。45小兒腸梗阻一般是指機械性腸梗阻，需要外科治療。機械小兒腸梗阻原因眾多，可分為3類：腸腔內堵塞：如腸套疊、腸腔內腫瘤。腸腔外因素：如腸扭轉、腸外腫物壓迫以及粘連性腸梗阻。腸壁因素：腸管狹窄、腸壁腫瘤。46小兒腸梗阻原因眾多，可分為3類：腸腔內堵塞：如腸套疊、腸腔病理上分為：1.單純性腸梗阻，2.絞窄性腸梗阻。47病理上分為：1.單純性腸梗阻，47臨床上分為：1.完全性與不完全性腸梗阻2.高位腸梗阻與低位腸梗阻3.急性腸梗阻與慢性腸梗阻以下僅舉例粘連性腸梗阻講述。48臨床上分為：1.完全性與不完全性腸梗阻48一.病因：1.先天性：如胎糞性腹膜炎、卵黃管殘留、腸旋轉不良等。2.后天性：腹膜炎病史、腹部外傷史、腹部手術史。49一.病因：1.先天性：如胎糞性腹膜炎、卵黃管殘留、腸旋轉不二.病理1.第一周內，滲出為主，粘連輕，易分開。2.1-3周：纖維粘連，不易分開，3.細菌感染或創(chuàng)傷后1-6月，修復期，纖維組織大部分吸收，遺留部分形成粘連索帶，可導致梗阻。50二.病理1.第一周內，滲出為主，粘連輕，易分開。50三：粘連性腸梗阻發(fā)生因素：腸管與腹壁粘連粘連兩端固定壓迫內疝形成梗阻。某段腸袢與遠處粘連，牽拉成角導致梗阻。纖維索帶扭轉或內疝形成絞窄性腸梗阻。異物、藥物刺激誘發(fā)梗阻。飲食異常、活動、蠕動改變等誘發(fā)梗阻。51三：粘連性腸梗阻發(fā)生因素：腸管與腹壁粘連51四.臨床表現(xiàn)1.病史：除先天性外，大多有腹腔手術史、感染史等。2.腹痛：起病急，開始輕，漸加重，陣發(fā)性，若為絞窄性腸梗阻，腹痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇。3.嘔吐：胃內容--膽汁--糞渣4.腹脹：高位梗阻，嘔吐頻繁，腹脹不明顯，低位梗阻，腹脹明顯。5.肛門停止排氣排便。6.腹部體征：腹脹，腸型，腸鳴音活躍、亢進，甚至氣過水音，早期無腹肌緊張，無固定壓痛，有血運障礙后可有腹肌緊張，壓痛等。7.全身情況：早期單純性腸梗阻全身情況無明顯改變，當梗阻時間長或有絞窄時，全身情況可出現(xiàn)惡化。52四.臨床表現(xiàn)1.病史：除先天性外，大多有腹腔手術史、感染史五．輔助檢查1.X線：腹部立位片可有液氣平面、腸氣少腸梗阻等表現(xiàn)。2.超聲檢查：可了解腹腔是否占位、協(xié)助了解腸管情況。3.腹腔穿刺：根據(jù)腹腔穿刺液可協(xié)助判斷腹腔情況，進一步了解腸梗阻病情。53五．輔助檢查1.X線：腹部立位片可有液氣平面、腸氣少腸梗阻六．診斷：

根據(jù)病史、體征、輔助檢查診斷腸梗阻不難，有以下情況提示粘連性腸梗阻可能：以往有慢性腸梗阻癥狀，多次發(fā)作史。有腹腔炎癥病史。有腹部手術史。54六．診斷：根據(jù)病史、體征、輔助檢查診斷腸梗阻不難，有以七.診治要點：1.機械性還是麻痹性2.單純性還是絞窄性3.完全性還是不完全性55七.診治要點：1.機械性還是麻痹性55八.治療1.非手術治療2.手術治療56八.治療1.非手術治療561.非手術治療

指征：早期單純性不完全性腸梗阻治療期間，經嚴密觀察，尚未確定為絞窄性腸梗阻者。結核性、炎癥性所致粘連性腸梗阻無腸絞窄可能者。保守期間梗阻癥狀加劇、出現(xiàn)絞窄可能者，及時手術。571.非手術治療指征：57非手術治療方法：

禁食、胃腸減壓糾正水電解質紊亂、支持治療?？股厥褂谩１匾獣r加用中藥。其他療法58非手術治療方法：582.手術治療

指征經12-24小時保守治療，未見好轉，甚至出現(xiàn)腸絞窄可能者。經保守治療后雖有排氣排便者但梗阻未完全解除，仍有發(fā)展者。診斷明確的束帶粘連或腸袢與腹壁有粘連者，或粘連梗阻部位可及包塊者。有腹膜刺激征甚至穿孔者。592.手術治療指征59⑵手術方法腸粘連松解術有腸壞死者行腸切除吻合術腸造瘺60⑵手術方法腸粘連松解術60謝謝！61謝謝！61小兒急腹癥62小兒急腹癥0小兒急腹癥概念急腹癥一般是指以腹痛為主要臨床表現(xiàn)的一種外科情況，常以局部性器質性病變?yōu)橹?。以腹部急性癥狀就診的主訴包括下列5類：1、腹痛2、嘔吐3、急性腹脹4、胃腸道大出血5、腹部鈍性外傷本文主要講述以腹痛為主訴的急腹癥。急腹癥的主訴為突然發(fā)生的腹痛，隨病情發(fā)展常出現(xiàn)嘔吐、中毒性腹脹、排便排氣異常（如血便、便秘等）63小兒急腹癥概念急腹癥一般是指以腹痛為主要臨床表現(xiàn)的一種外科情急腹癥的病理即以腹內器質性病變?yōu)榛A，腹部壓痛、緊張、腫物、腸型等陽性體征則成為診斷的必要條件。不同的年齡診斷與治療上均各有不同的特點。如：1、小兒不合作，需特殊的客觀檢查方法；2、不同的年齡，小兒病種不同；3、不同的年齡，小兒手術特點各異。新生兒很難發(fā)現(xiàn)腹痛，只以嘔吐為主要癥狀而就診。學齡期以上兒童腹痛基本上與成人相同。所以下面重點介紹3歲左右小兒為例，介紹一般的規(guī)律以作為借鑒，舉一反三。64急腹癥的病理即以腹內器質性病變?yōu)榛A，腹部壓痛、緊張、腫物、小兒急腹癥的診斷

1、如何鑒別小兒腹痛？急腹癥的腹痛一般典型癥狀為：精神不佳、煩躁、哭鬧、訴腹痛、身體屈曲少動。如何鑒別真正器質性腹痛在于觀察是否有腹部怕壓、怕震。就診時注意搬動孩子或孩子自己上床、起坐等活動的靈敏性與力量及反應表情。同時仔細追問母親發(fā)現(xiàn)孩子腹痛及上述各項表現(xiàn)的詳細時間。按一般經驗，持續(xù)6小時以上應考慮外科急腹癥。不足6小時應繼續(xù)觀察。出現(xiàn)肯定的陽性腹部體征方可診斷為急腹癥，進一步落實到具體病種才能肯定診斷。65小兒急腹癥的診斷

1、如何鑒別小兒腹痛？32、如何分析小兒急腹癥？急腹癥包括具體病種很多，必須根據(jù)病種具體分析。小兒常見急腹癥就診時不外3種類型表現(xiàn)。即在上述急腹癥典型癥狀的基礎上，另加不同的代表性的體征而把臨床病種歸納分為3類，以便進一步分析。662、如何分析小兒急腹癥？41)、腹部局部范圍有壓痛及肌緊張，代表“局部炎癥”類病種，按壓痛的位置可作出診斷。如最常見的闌尾炎在下腹有局限性壓痛。此外如常見的膽道蛔蟲、膽囊炎、出血性腸炎、美克爾憩室、胰腺炎、腸系膜淋巴結炎等均有各自的壓痛位置及其他特征，可以明確診斷。泌尿系結石、卵巢扭轉也屬于此類。671)、腹部局部范圍有壓痛及肌緊張，代表“局部炎癥”類病種，按2)、腹絞痛、腹脹、腸型、腫物為主征，代表“腸梗阻”類病種。可再分為二組進行診斷：①、以腫物為主征：代表腸腔內梗阻，如腸套疊、蛔蟲團或異物團阻塞。②、以腸型為主征：代表腸腔外梗阻，如粘連、索帶的腸扭轉。后者的腸型可表現(xiàn)為有壓痛的隱約的囊性腫物（絞窄的腸袢）。嵌閉疝也屬于此類682)、腹絞痛、腹脹、腸型、腫物為主征，代表“腸梗阻”類病種。3)、腹脹、全腹有壓痛、肌緊張、聽診腸鳴音消失，代表“腹膜炎”類病種?？稍俜譃?種情況進行分析，腹腔穿刺有助于進一步分析。①、全腹壓痛，以某部壓痛突出，代表病灶性或蔓延性腹膜炎，如闌尾炎引起的腹膜炎，全腹壓痛，以右下腹壓痛突出，局部腹腔穿刺有膿。②、以腹水為主，無突出的壓痛區(qū)，代表原發(fā)性或血源性腹膜炎。穿刺涂片多有球菌。如原有肝或腎病的腹水繼發(fā)感染、原發(fā)性膽汁性腹膜炎、女陰道感染的蔓延。③、X線或肝區(qū)叩診有氣腹征，代表穿孔性腹膜炎。如傷寒穿孔或消化性潰瘍穿孔。腹腔穿刺有氣或胃腸內容物。④、腹脹捫診有張力性腸型，代表壞死性腹膜炎。多為絞窄性腸梗阻引起，腹腔穿刺有血水或渾濁腹水。693)、腹脹、全腹有壓痛、肌緊張、聽診腸鳴音消失，代表“腹膜炎3、決定治療或手術的診斷要求按上述的分析方法推斷相應的病種，必須落實到具體的器官，并且明確就診時的局部病理發(fā)展階段。一般分3步進行。1)、從腹痛分析到具體病種的診斷（從臨床到病理的分析），如腹痛分析到闌尾炎。腹痛分析的腸梗阻等。2)、進一步從臨床表現(xiàn)做到分型、分期診斷（做到病理預診），如闌尾炎還要診斷出化膿型、局部腹膜炎期，因為不同的病理決定不同的手術或不手術。3)、以病理預診應該出現(xiàn)的癥狀（教科書）核對病人的表現(xiàn)，（從病理到臨床的核對），任何不符合處必須有所解釋，不能解釋或勉強解釋處，均須另找憑證或修訂診斷。703、決定治療或手術的診斷要求84、嬰幼兒腹部診斷技術：急腹癥的診斷要求有明確的腹部體征，包括壓痛、緊張腫物、腸型。這些都需要病人回答準確。大孩子腹部體檢要爭取合作，引導正確回答。同時客觀注意患兒腹肌運動情況。3歲上下，特別是就診哭鬧不安的患兒，則需以客觀檢查方法反復觀察為主。首要是肯定壓痛點與局部腹肌緊張程度，介紹下列方法供參考。714、嬰幼兒腹部診斷技術：91）、三步對比檢查：同時檢查可疑的痛處與不痛處，觀察不同反應。①母親在患兒頭部安慰患兒，同時握住患兒兩手。醫(yī)生順序按壓患兒腹部，左、右、上、下，比較壓痛反應的哭鬧表情。②放開患兒左手，任其抵抗。醫(yī)生的兩手同時壓左右兩點對比，反復觀察找出壓痛點（患兒一般表現(xiàn)為先盡力推開壓痛處的醫(yī)生的手）。③醫(yī)生一手壓住壓痛點不動，另一手順序按壓其他部位。對照患兒自由的左手抵抗情況，以便明確壓痛點、疼痛程度及范圍。721）、三步對比檢查：同時檢查可疑的痛處與不痛處，觀察不同反應在兩手同時按壓兩點時，可以同時觀察肌緊張程度。隨著患兒哭鬧、呼吸，無腹肌緊張側檢查的手漸漸壓下，而有腹肌緊張側檢查的手則不能壓下。對緊張壓痛的檢查必須反復多次（10次）才能確定是否陰性。73在兩手同時按壓兩點時，可以同時觀察肌緊張程度。隨著患兒哭鬧、2）、三次核對檢查：器質性病變的壓痛、肌緊張必須恒定，要求“3固定”，即固定的性質（疼痛的程度、緊張的程度等每次檢查均一致）、固定的位置、固定的范圍。為了證明“3固定”的體征，必須有3個間隔時間的檢查對照。3次檢查結果必須一致。在捫診常常時間有限，一般要求：①就診時檢查1次；②化驗血尿后重復檢查1次；如需要做B超或X線檢查，也可復查1次；③辦住院手續(xù)后或開方取藥后再復查1次。742）、三次核對檢查：123層6區(qū)檢查正規(guī)的腹部捫（觸）診應該做到3層6區(qū)檢查。3層：①淺層撫摩觀察皮膚疼痛過敏（如闌尾炎、蛔蟲、蟯蟲）及急性腸梗阻的腸型（注意捫到的腸型寬度及張力）；②中層按壓以測緊張、壓痛；③深層探索腫物及深壓痛。753層6區(qū)檢查136區(qū)：為腹部的左右上下中及肛門直腸指檢、恥骨上雙合診。（學齡前患兒直腸內手指可與恥骨上手指對接檢查）。766區(qū)：為腹部的左右上下中及肛門直腸指檢、恥骨上雙合診。（學齡急腹癥患兒腹痛，在門診時間很難做到完整而滿意的3層6區(qū)檢查。“入院診斷”確有待肯定時，可使患兒安睡后在重復檢查（可使用10%水合氯醛糖漿0.5ml/kg相當于50mg/kg，或6個月以內嬰兒每月1ml，6個月以上每2個月加1ml，1歲以上常規(guī)10ml）。這是最后手段，當然液可待住院后必要時再做。77急腹癥患兒腹痛，在門診時間很難做到完整而滿意的3層6區(qū)檢查。5、輔助檢查1）、腹腔穿刺：3歲以下的急腹癥就診時多已表現(xiàn)為腹膜炎。用肌肉注射針在右下腹穿刺抽吸，有膿為腹膜炎，有混濁腹水或血水為腸梗阻、出血性腸炎或出血性胰腺炎；有膽汁為膽汁性腹膜炎。穿刺液可做鏡檢及涂片，并檢查淀粉酶、膽紅素、酸堿度。抽不出液體時，可推入生理鹽水50-100ml再抽出做鏡檢，觀察膿球、白細胞、涂片找細菌。注意下裂3點：1、穿刺液檢查結果可疑時，應穿刺2處以對照，如在右下腹穿刺有膽汁，不能排除穿刺入腸腔，因此在左下腹或中腹再穿刺對照。2、對可疑穿刺入腸腔時（有氣、膽汁或混有糞渣），須盡量抽吸至腸腔內無張力時再拔針。腹腔內血水比腸腔內血水較清。無論腸腔、腹腔血水均代表腸絞窄或組織壞死，均需立刻手術探查。3、叩診脹氣嚴重者應避免穿刺。785、輔助檢查162）、X線：腹部脹氣時可以攝平片，腹叩診無氣者平片不易顯出病變，腹有壓痛、肌緊張者，應避免鋇劑灌腸或必要時只能低壓限量注鋇劑入乙狀結腸造影。1、立位片或腹透：觀察有無張力性液面、氣腹、腹水。如果腸脹氣嚴重不能分辨結腸脹癟，必要時同時直腸注鋇（泛影葡胺）。如見小腸充氣脹大，結腸空癟，可診斷機械性腸梗阻。2、臥位平片：可看到腹膜脂肪線（腹膜炎），腸間隙增寬，腸粘膜形態(tài)（腸炎），絞窄性腸梗阻的閉袢，腸間陰影及其他腫物影。休克病人側臥位（右側向上）攝后前位片，可以代替立位片觀察液面及氣腹。3、鋇灌腸（必要時泛影葡胺）：只用于觀察腸套疊或結腸是否空癟以鑒別機械性腸梗阻或腸麻痹。鋇餐只作為不完全腸梗阻需連續(xù)觀察的輔助方法（決定非手術治療后使用）。鋇餐6小時后定時復查，可以觀察粘連情況（腹壁、腸間），梗阻點（高度位置）及鋇影前進與腸蠕動的情況。方法是經胃腸減壓管注入50%鋇劑200ml閉管2小時以后開放；繼續(xù)減壓治療。每6小時復查1次。（可使用泛影葡胺替代，但顯影效果稍差）。792）、X線：173）、B超小兒腹檢困難，予10%水合氯醛睡眠后，現(xiàn)代B超有代替捫腹檢查的趨勢?？梢栽\斷不同階段的闌尾炎，膽道疾病、蛔蟲、結石、囊腫、胰腺炎、腎結石、急性腎積水、腫瘤、卵巢扭轉、實性囊性腫瘤扭轉、腹內腫瘤、血腫等。生理鹽水灌腸下診斷腸套疊及腸梗阻對患兒無放射性損害。手提式B超機可以在急診室內隨時操作，值得提倡。803）、B超184）、腹腔鏡這是在手術室麻醉下最后的術前診斷。可以肯定診斷并且同時進行治療。凡腹痛需開腹探查者都可以先左腹腔鏡（目前因費用問題受到限制），探查不滿意時仍可改開腹。腹腔鏡現(xiàn)已能作闌尾切除、膽囊切除、膿腫引流等很多急腹癥手術，以及某些臨時發(fā)現(xiàn)的病變。，胃十二指腸鏡及纖維結腸鏡可以觀察腸腔、胃腔內情況，與腹腔鏡配合內外觀察，包括活檢、造影，可以起到開腹看不到、做不到的補充作用。814）、腹腔鏡195）其它輔助檢查：包塊血尿常規(guī)，CT，MRI，紅外線攝影，同位素掃描及某些酶與生化檢查等。對了解患兒耐受手術能力及腹部器官個別診斷有益，對患兒的急腹癥診斷價值不大。825）其它輔助檢查：206）住院觀察：總有一些腹痛患兒診斷不明確，回家又不方便隨時處理而需要住院觀察。如發(fā)病不足6小時，＃懷疑急腹癥而診斷不明確者，如果不能排除腸壞死，腸穿孔者，觀察不宜超過12小時。觀察項目包括：體征，X線及穿刺物的變化。必要時注意觀察的同時進行積極治療。首先堯控制劇痛，哭鬧，可適當選用杜冷丁，安定，魯米那鈉等制劑。此外包括：1.定時測量T、P、R、觀察腹痛情況，肌緊張及腹部壓痛，腸型腫物的變化，肛門排氣排便。2.禁食，禁水，必要時行胃腸減壓。3.使用抗生素，預防感染（做手術準備）及預防菌群失調。836）住院觀察：217）腹腔鏡或開腹探查：

12小時以上診斷不明確，但不能排除腸絞窄壞死及自由穿孔者宜及時手術探查。女孩，肥胖，腹部體征較輕者宜腹腔鏡探查，下列情況特別示需快速搶救者仍應開腹探查：休克有腹部體征者，如搶救休克無效，應邊搶救邊開腹探查，情況危重者不宜作腹腔鏡。穿刺物為膽汁，糞便或者血性穿刺液較粘稠且多凝血塊者。氣腹診斷不明確，中毒及腹部體征明顯者。腹脹，X線檢查，結腸癟縮，小腸張力高者。腹部有巨大腫物同時肌緊張及壓痛顯著者。目前腹腔鏡技術發(fā)展很快，相信不久將能快速清除腹腔積液及凝塊雜物，能快速壓迫止血，能在平壓下擴大操作空間，腹腔鏡必能取代開腹探查。847）腹腔鏡或開腹探查：22二、小兒急腹癥基本治療原則。：術前需深思熟慮，手術需速戰(zhàn)速決手術指征：與家長共同分析手術利弊，然后慎重簽字決定，可參考“手術9分評價法”手術9分評價法評分3分2分1分0分手術必要搶救生命增加安全可能有利無必要（如腸穿孔）（如闌尾炎）（如腸粘連）預期效果一期痊愈延期痊愈保命有殘無實效（如傷口縫合）（如膿腫引流）（如長期造瘺）可能危害一般恢復留合并癥病危搶救必死亡（如拆線出院）（如飲食困難）（如生命不穩(wěn)）注：不足6分要慎重商議；0分一項（包括括號內舉例）85二、小兒急腹癥基本治療原則。：23（1）一級急癥：腹部體征明確，休克搶救2小時以上仍不能穩(wěn)定，應在繼續(xù)搶救休克的同時痢疾開腹快速手術。（2）二級急癥：腸壞死或穿孔但無休克，應充分術前準備，爭取時間早行手術（盡量在2小時之內）（3）例如闌尾炎，非壞死性腸梗阻等，若某手術調節(jié)勉強，寧可等待改善，甚至轉院。但也應在6~12小時內完成。無論如何，凡已決定手術，則越早做越好。（4）非急癥手術：屬于可以爭取非手術治療者，如非絞窄性腸梗阻，膽道蛔蟲等，隨時觀察全身中毒癥狀的發(fā)生與局部壓痛，緊張的表現(xiàn)以及時立即手術。需密切觀察，但也不能超過3天確定是否手術。86（1）一級急癥：腹部體征明確，休克搶救2小時以上仍不能穩(wěn)定，2.手術方案：生命安全第一，手術簡單有效，盡可能一期完成，功能到位。（1）一期手術：如闌尾切除，腸切除吻合，一次完成根治手術。要求條件為全身情況好，局部情況好，術后護理無困難。（2）中緩手術：全身情況不良（如休克，腸壞死）應轉行腸外置，迅速關腹搶救休克。待休克恢復穩(wěn)定后再行切除吻合。如果腸壞死界限不清或局部血循環(huán)不良也應暫行外置，待24-48小時后循環(huán)情況穩(wěn)定，壞死與正常分界清楚，再行切除，吻合。（3）二期手術：估計腸外置后，短期內（2-3天）全身或局部恢復仍無把握關腹。則寧可保留造瘺計劃等待1+月后再行二期吻合。872.手術方案：生命安全第一，手術簡單有效，盡可能一期完成，功3.手術切口：一般小兒腹部手術以橫切口為宜。近年來度腹部疤痕有新的要求，有可能時盡量選用隱藏性切口如下：腹橫紋切口，環(huán)臍切口，肋緣切口。對三級急癥均可采用。對疤痕的要求也促使一些急腹癥手術及腹腔鏡完成。但一，二極急癥有時以直切口為宜。因為直切口肌肉分離少，止血簡單，進腹快，切口延長也快。特別時搶救性開腹，腸外置后迅速關腹。3、4針貫穿縫合腹直肌即可結束手術。短期再拆開行二期手術也方便。883.手術切口：26.4.腹腔鏡手術：在小兒腹部使用不過20年，我國近10年來才重視，但發(fā)展快。預期在下個10年將成為小兒腹部手術的主要手段。目前腹腔鏡在急腹癥中的應用主要還是代替術前觀察及開腹探查，無外科情況即可安心內科治療。國內現(xiàn)時對闌尾切除，疝縫合，膽囊切除等簡單手術已很普遍。像腸切除吻合等也可用腹腔鏡輔助，經腹部小切口提出在腹外行吻合術。89.4.腹腔鏡手術：27實際上在兒科門診已腹痛就診者，大約只有1/10為外科情況。隨著社會進步，外科急腹癥日趨減少。雖然創(chuàng)傷創(chuàng)傷可能有增加，但由于小兒腹部外科診療水平的提高，目前急腹癥病房的主要病種已有顯著變化。突出的示蛔蟲并發(fā)癥少了，腸套疊，嵌頓疝早期多能在門診解決，闌尾炎特別是腹腔鏡切除術縮短了住院日，手術后粘連性腸梗阻也因技術進步而減少。過去小兒急腹癥是高危急癥，現(xiàn)國內外無論城鄉(xiāng)因常見急腹癥而死亡的現(xiàn)象也明顯減少。因此人們對急腹癥的治療的要求也更加提高。特別是我國多獨生子女家庭，療效不滿意萬難接受患兒不但不能死，還要痛苦少，最好不住院，不手術，小兒急腹癥的研究仍任重而道遠。90實際上在兒科門診已腹痛就診者，大約只有1/10為外科情況。隨小兒腹痛診斷思路圖小兒腹痛急腹癥（器質性病變）非急腹癥（腸痙攣）腹痛持續(xù)陽性腹征固定特征特征間接腹痛無固定腹征局部炎癥特征：局限性腹部壓痛、肌緊張腹膜炎特征：中毒癥狀腹緊、無腸鳴音腸梗阻特征：腹絞痛捫及腫物或腸襻激發(fā)性痙攣：病史長，有基礎癥狀，按各系統(tǒng)檢查包括胃腸造影、膽胰B超胃鏡、神經檢查、血液檢查代謝檢查、免疫檢查、中毒檢查1、闌尾炎：右下腹2、胰腺炎：左上腹3、卵巢扭轉：腹盆腔1、蔓延性：局部壓痛突出2、穿孔性：有氣腹3、原發(fā)性：有腹水征4、壞死性：有腸梗阻高張力腸型1、粘連性：有淺層腸型2、腸套疊：有淺層腫物原發(fā)性痙攣腹痛時間短，間歇時一切正常，排出繼發(fā)因素91小兒腹痛診斷思路圖小兒腹痛急腹癥非急腹癥腹痛持續(xù)特征特征間接常見的小兒急腹癥

一、小兒急性闌尾炎1、特點：小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科最常見急腹癥，多見于6-12歲，占90%，3歲以內少見，新生兒罕見。小兒闌尾炎有以下發(fā)病特點：A、發(fā)病率低b、易穿孔c、易并發(fā)腹膜炎d、全身癥狀差e、壓痛部位變異大

f、誤診率高g、特殊類型多92常見的小兒急腹癥

一、小兒急性闌尾炎302、病因：1)、闌尾腔梗阻2）、細菌感染，多為混合感染3）、神經反射作用3、病理1）、單純性闌尾炎2）、化膿性闌尾炎3）、壞疽性闌尾炎932、病因：314、臨床表現(xiàn)兒童闌尾炎臨床表現(xiàn)1）、腹痛：典型為臍周、上腹痛、4-6小時后轉移至右下腹，多為持續(xù)鈍痛，可伴陣發(fā)性加劇，喜右側臥位，雙下肢屈曲、少動2）、胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、部分可便秘、腹瀉3）、發(fā)熱：一般先腹痛后發(fā)熱，多為低熱，38℃左右，精神倦怠、嗜睡、厭食等體征：早期低熱、舌苔白膩或黃膩，晚期中毒癥狀、早期右下腹固定壓痛，腹肌不緊張或稍緊張，壓痛點不一定位于麥氏點，隨闌尾位置變異而定，如炎癥嚴重、滲出、壓痛范圍擴大、甚至全腹壓痛，但仍以右下腹壓痛最明顯。穿孔后可致彌漫性腹膜炎、肌緊張、壓痛與反跳痛陽性，仍以右下腹為著。闌尾膿腫形成或右下腹可及界限不清的實性包塊。能夠配合的兒童尚可查以下體征：1、反跳痛（Blumberg）征2、結腸充氣試驗（Rovsing征）3、腰大肌試驗4、閉孔內肌試驗944、臨床表現(xiàn)32嬰幼兒闌尾炎臨床一般指5歲以內，占10%，癥狀不典型，查體不合作，病情發(fā)展快，易誤診，穿孔率高。癥狀：1）、腹痛：表現(xiàn)為哭鬧不安，不能指出腹痛確切部位，在輕拍或顛簸腹部時哭鬧加劇，出現(xiàn)拒振、拒拍現(xiàn)象。2）、胃腸道癥狀：發(fā)病早期出現(xiàn)嘔吐、可出現(xiàn)于腹痛之前，初為反射性嘔吐，后為膽汁性。穿孔后彌漫性腹膜炎、嘔吐頻繁、伴腹脹、嬰兒較多腹瀉，為盆腔直腸刺激所致。3）、發(fā)熱：發(fā)病早期即可發(fā)熱，有的高熱，50%體溫大于38.5℃，煩躁、倦怠嗜睡、拒食等。95嬰幼兒闌尾炎臨床33體征：1）、全身情況：高熱并伴中毒癥狀，部分脫水酸中毒2）、腹部檢查方法、體征：A、對比方法B、肛檢C、腹腔穿刺96體征：345、輔助檢查1）、化驗：血常規(guī)：白細胞升高，中性85%以上尿常規(guī)：可有少量紅、白細胞C反應蛋白明顯升高2）、腹平片3）、B超：A、闌尾直徑≥6mm以上，闌尾腔內有點片強回聲為糞塊B、可顯示不對稱增厚的炎癥闌尾壁，部分可呈雙重壁，一般闌尾壁厚度≥2mm，炎癥越重，壁越厚C、闌尾周圍有時不規(guī)則液性暗區(qū)，為闌尾炎癥滲出D、闌尾膿腫形成：右下腹炎癥包塊，邊界不規(guī)則，固定回聲粗糙、濃密，闌尾影像不清，內部為中低回聲，可有液性暗區(qū)。另外肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、子宮附件B超排除其他病變。975、輔助檢查356、診斷與鑒別診斷根據(jù)病史、體征及輔助檢查，一般可做出診斷，有部分病人診斷有困難應留院觀察。一般經數(shù)小時觀察可進一步明確。應與下列疾病鑒別：1）、急性腸系膜淋巴結炎2）、急性胃腸炎3）、肺炎或胸膜炎4）、腸痙攣5）、過敏性紫癜6）、急性壞死性腸炎7）、梅克爾憩室炎8）、卵巢囊腫蒂扭轉9）、原發(fā)性腹膜炎986、診斷與鑒別診斷367、治療手術適應癥1）、急性單純性、化膿性、壞疽性闌尾炎2）、闌尾炎穿孔并發(fā)局限或彌漫性腹膜炎3）、復發(fā)性闌尾炎4）、慢性闌尾炎急性發(fā)作5）、寄生蟲引起的急性闌尾炎非手術適應癥1）、急性闌尾炎單純性、炎癥輕、病人及家屬不愿意手術者2）、闌尾膿腫已局限者997、治療37二、急性腸套疊腸套疊是指一部分腸管及系膜套入鄰近的腸管之中，臨床上出現(xiàn)急性腸梗阻的癥狀。此病為嬰兒期常見急腹癥，2歲以內嬰兒多見，尤以4-10個月嬰兒最多，男：女為2-3：1，春季多見。100二、急性腸套疊38一、病因1、飲食改變2、腸道炎癥3、腸寄生蟲及其毒素刺激4、有神經肌肉運動不協(xié)調性疾病或傾向者5、腺病毒感染6、胃泌素分泌異常7、年長兒或反復發(fā)作者與梅克爾憩室、腸息肉、腸重復畸形、腸腫瘤相關。101一、病因39病理類