胰十二指腸切除熱點(diǎn)問題淺談?wù)n件

胰十二指腸切除熱點(diǎn)問題淺談胰十二指腸切除熱點(diǎn)問題淺談1優(yōu)選胰十二指腸切除熱點(diǎn)問題淺談優(yōu)選胰十二指腸切除熱點(diǎn)問題淺談22．經(jīng)腸系膜上血管根部的左后入路六、聯(lián)合臟器切除的問題目前，基于Whipple手術(shù)的各種改良術(shù)式已普遍開展，包括保留十二指腸的胰頭十二指腸切除術(shù)(Beger術(shù)式)、保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)、胰胃吻合的胰頭十二指腸切除術(shù)等。美國(guó)約翰霍普斯金醫(yī)學(xué)院與印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠(yuǎn)端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價(jià)值，研究共納入299例患者。目前，基于Whipple手術(shù)的各種改良術(shù)式已普遍開展，包括保留十二指腸的胰頭十二指腸切除術(shù)(Beger術(shù)式)、保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)、胰胃吻合的胰頭十二指腸切除術(shù)等。根治性腫瘤切除的術(shù)式③區(qū)域臟器血供豐富，手術(shù)時(shí)易發(fā)生大量出血。五、手術(shù)切除入路的問題即使是直徑<2cm的小胰腺癌，如病灶突破胰腺包膜，也極易浸潤(rùn)腹膜后結(jié)締組織，并向胰周神經(jīng)叢和局部淋巴結(jié)播散。③慢性鈣化性胰腺炎伴頑固性疼痛難以止痛者；二、胰十二指腸切除手術(shù)方式三、血管切除和重建的價(jià)值然而，直到20世紀(jì)70年代，Whipple手術(shù)的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術(shù)，限制了手術(shù)治療胰腺癌的進(jìn)展。聯(lián)合臟器切除的問題2011年NCCN指南參考認(rèn)為(1)顯微鏡下殘留(R1)或腫瘤肉眼殘留(R2)切除無(wú)益于改善患者的預(yù)后，故主動(dòng)姑息性切除應(yīng)予避免；胰腺解剖位置1．胰形態(tài)細(xì)長(zhǎng)，可分為胰頭、胰體和胰尾三部分。2．胰頭部寬大被十二指腸包繞。胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動(dòng)脈的前面。胰尾較細(xì)，伸向左上，至脾門后下方。

3．胰管位于胰腺內(nèi)與胰的長(zhǎng)軸平行。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導(dǎo)管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。2．經(jīng)腸系膜上血管根部的左后入路胰腺解剖位置1．胰形態(tài)細(xì)長(zhǎng)，3膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn)①區(qū)域臟器位置深在，疾病早期臨床表現(xiàn)模糊，致早期診斷困難；②區(qū)域臟器解剖關(guān)系密切，若某一臟器發(fā)生病變，在早期即可擴(kuò)展至鄰近的臟器；③區(qū)域臟器血供豐富，手術(shù)時(shí)易發(fā)生大量出血。④區(qū)域內(nèi)手術(shù)操作復(fù)雜，如胰十二指腸切除術(shù)，胰膽管在區(qū)域中走行，若術(shù)中誤傷或處理不當(dāng)，術(shù)后容易并發(fā)胰、膽及十二指腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn)4膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點(diǎn)⑤在區(qū)域中實(shí)施手術(shù)，不僅應(yīng)安全的去除病灶，而且還要完善的恢復(fù)消化道的連續(xù)性，并盡可能的保持生理完整性。⑥區(qū)域中的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)十二指腸、胰腺以及包括十二指腸后段及胰腺段膽總管在內(nèi)的遠(yuǎn)側(cè)膽道被纖維結(jié)締組織包裹在一起，共同組成一個(gè)相互禁錮，相互溝通的整體解剖區(qū)域。十二指腸呈“C”字形包裹胰頭，膽總管下端穿行于十二指腸和胰頭后方，在進(jìn)入十二指腸壁內(nèi)前與胰管匯合，共同形成壺腹后開口于十二指腸大乳頭。

膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點(diǎn)⑤在區(qū)域中實(shí)施手術(shù)，不僅應(yīng)安全5膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點(diǎn)⑦區(qū)域中臟器在功能上相互協(xié)同，相互制約。肝臟和胰腺日均分泌2000多毫升膽汁和胰液進(jìn)入十二指腸參與糖類、蛋白質(zhì)、脂肪的初步消化以及吸收。故區(qū)域?qū)嵤┦中g(shù)后，若并發(fā)膽瘺、胰瘺或十二指腸瘺，均可導(dǎo)致大量消化液丟失而引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點(diǎn)⑦區(qū)域中臟器在功能上相互協(xié)同，6胰頭癌是一種常見的胰腺惡性腫瘤，大多數(shù)患者臨床確診時(shí)已發(fā)展為中晚期。盡管每年每10萬(wàn)人口中只有4～6人罹患胰腺癌，但其病死率極高。一般來(lái)說，患者出現(xiàn)胰腺癌癥狀（如上腹不適、隱痛、黃疸等)后，平均壽命約9個(gè)月，5年生存率低于2％。胰頭癌是一種常見的胰腺惡性腫瘤，大多數(shù)患者臨床確診時(shí)已發(fā)展7胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù)）是治療胰頭癌的經(jīng)典術(shù)式，切除范圍包括胰頭（含鉤突）、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上端空腸、膽囊和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除，切除后將胰、膽總管和胃分別與空腸重新吻合。Whipple手術(shù)被認(rèn)為是難度極大地普外科手術(shù)之一。胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù)）是治療胰頭癌的經(jīng)典術(shù)8作為Whipple術(shù)式的創(chuàng)始人，A1lanWhipple在20世紀(jì)30年代開創(chuàng)了手術(shù)治療胰腺癌的新紀(jì)元。然而，直到20世紀(jì)70年代，Whipple手術(shù)的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術(shù)，限制了手術(shù)治療胰腺癌的進(jìn)展。在過去十幾年內(nèi)，隨著手術(shù)條件與術(shù)后護(hù)理的進(jìn)步，全球各大型醫(yī)院Whipple手術(shù)的死亡率已降至5％以下。作為Whipple術(shù)式的創(chuàng)始人，A1lanWhipple在9目前，基于Whipple手術(shù)的各種改良術(shù)式已普遍開展，包括保留十二指腸的胰頭十二指腸切除術(shù)(Beger術(shù)式)、保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)、胰胃吻合的胰頭十二指腸切除術(shù)等。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，技術(shù)高超、經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師及在有一定手術(shù)量的大型綜合性醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)是降低胰頭十二指腸切除術(shù)死亡率的重要因素。目前，對(duì)于胰頭癌的治療已趨于規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化。目前，基于Whipple手術(shù)的各種改良術(shù)式已普遍開展，包括保10Whipple法和Child法Whipple法和Child法112011年，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)指南中提至了多學(xué)科共同協(xié)作的觀點(diǎn)。2011年日本胰腺癌協(xié)會(huì)發(fā)表了關(guān)于胰腺癌的研究共識(shí)，包括25個(gè)臨床問題和39個(gè)推薦方案。規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的診療使胰頭十二指腸切除術(shù)的療效大為提高。2011年，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalCompr12目錄胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價(jià)值手術(shù)切除入路的問題52341淋巴結(jié)的清掃范圍血管切除和重建的價(jià)值

聯(lián)合臟器切除的問題

胰腺鉤突的處理胃腸道重建方式與胰漏的關(guān)系

6785根治性腫瘤切除的術(shù)式

目錄胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價(jià)值手術(shù)切除入路的問題52313一、淋巴結(jié)清掃的范圍胰腺旁淋巴結(jié)分站為第一站淋巴結(jié)為胰頭前后淋巴結(jié)；第二站淋巴結(jié)一般包括腸系膜上動(dòng)脈(superiormesentericartery，SMA)淋巴結(jié)、肝動(dòng)脈淋巴結(jié)和肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)；第三站為其他淋巴結(jié)。根據(jù)目前的文獻(xiàn)報(bào)道，胰頭癌多伴有第一、二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，亞洲地區(qū)，主要包括中國(guó)、日本、韓國(guó)的胰頭癌根治術(shù)，至少應(yīng)行第二站淋巴結(jié)清掃。一、淋巴結(jié)清掃的范圍14由于胰周神經(jīng)叢包繞在動(dòng)脈周圍，形成縱橫交錯(cuò)的腹膜后軟組織結(jié)構(gòu)，神經(jīng)叢被徹底切除后，動(dòng)脈將如骨骼樣地裸露出來(lái)。⑥區(qū)域中的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)十二指腸、胰腺以及包括十二指腸后段及胰腺段膽總管在內(nèi)的遠(yuǎn)側(cè)膽道被纖維結(jié)締組織包裹在一起，共同組成一個(gè)相互禁錮，相互溝通的整體解剖區(qū)域。胰尾較細(xì)，伸向左上，至脾門后下方。目前，經(jīng)典的Whipple手術(shù)與保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)均已在全球成為胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。二、胰十二指腸切除手術(shù)方式臨床實(shí)踐表明，多數(shù)胰頭部惡性腫瘤患者的手術(shù)達(dá)不到R0切除，常為Rl切除，多數(shù)是由于腹膜后切緣的腫瘤殘留，而胰腺鉤突部是腹膜后切緣的重要組成部分。⑦區(qū)域中臟器在功能上相互協(xié)同，相互制約。(4)將SMA右側(cè)的軟組織連同十二指腸系膜一并切除；美國(guó)約翰霍普斯金醫(yī)學(xué)院與印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠(yuǎn)端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價(jià)值，研究共納入299例患者。胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù)）是治療胰頭癌的經(jīng)典術(shù)式，切除范圍包括胰頭（含鉤突）、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上端空腸、膽囊和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除，切除后將胰、膽總管和胃分別與空腸重新吻合。③慢性鈣化性胰腺炎伴頑固性疼痛難以止痛者；目前，經(jīng)典的Whipple手術(shù)與保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)均已在全球成為胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。就個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而言，對(duì)于累及血管的胰頭癌患者，血管切除、重建手術(shù)應(yīng)由富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)進(jìn)行，手術(shù)是相對(duì)安全、可行的，并且靜脈的切除、重建相對(duì)于動(dòng)脈的可行性更大，安全性更高。胰頭癌累及周圍血管并不意味著患者到了晚期無(wú)法治療的地步。目前對(duì)于擴(kuò)大性胰頭十二指腸切除術(shù)(即包括第三站的淋巴結(jié)清掃)的療效仍存在許多爭(zhēng)議，但意大利Pedrazzoli等的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典的Whipple手術(shù)相比，擴(kuò)大性胰頭十二指腸切除術(shù)患者的5年生存率顯著提高。膽胰十二指腸區(qū)域示意圖由于胰周神經(jīng)叢包繞在動(dòng)脈周圍，形成縱橫交錯(cuò)的腹膜后軟組織結(jié)構(gòu)15淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已被認(rèn)為是影響患者預(yù)后極重要的因素之一。一項(xiàng)來(lái)自約翰霍普斯金醫(yī)學(xué)院外科病理學(xué)研究表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比(淋巴結(jié)陽(yáng)性個(gè)數(shù)與切除淋巴結(jié)總數(shù)比例)是預(yù)測(cè)患者術(shù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比的增大，患者的術(shù)后總體生存率不斷下降。相對(duì)于經(jīng)典的Whipple手術(shù)，各種改進(jìn)的擴(kuò)大性手術(shù)的目的主要是擴(kuò)大淋巴結(jié)切除范圍，以求切除至無(wú)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站組。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已被認(rèn)為是影響患者預(yù)后極重要的因素之一。一項(xiàng)來(lái)自約16目前對(duì)于擴(kuò)大性胰頭十二指腸切除術(shù)(即包括第三站的淋巴結(jié)清掃)的療效仍存在許多爭(zhēng)議，但意大利Pedrazzoli等的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典的Whipple手術(shù)相比，擴(kuò)大性胰頭十二指腸切除術(shù)患者的5年生存率顯著提高。而美國(guó)約翰霍普斯金醫(yī)學(xué)院的Yeo等和Mayo臨床醫(yī)學(xué)中心的Farnell等進(jìn)行的RCT結(jié)果發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)大性胰頭十二指腸切除術(shù)與經(jīng)典的Whipple手術(shù)相比無(wú)明顯生存優(yōu)勢(shì)。目前對(duì)于擴(kuò)大性胰頭十二指腸切除術(shù)(即包括第三站的淋巴結(jié)清掃)17①壺腹周圍癌已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移。目前，經(jīng)典的Whipple手術(shù)與保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)均已在全球成為胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。(3)若合并有胰頭其他部位的癌灶，患者較易發(fā)生黃疸和皮膚瘙癢癥狀。三、血管切除和重建的價(jià)值1．胰形態(tài)細(xì)長(zhǎng)，可分為胰頭、胰體和胰尾三部分。肝臟和胰腺日均分泌2000多毫升膽汁和胰液進(jìn)入十二指腸參與糖類、蛋白質(zhì)、脂肪的初步消化以及吸收。(3)在門靜脈一SMV左側(cè)分離切斷胰體部，骨骼化門靜脈．SMV和SMA，連同13b、17b、14b組淋巴結(jié)及鉤突一并切除；胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動(dòng)脈的前面。⑥區(qū)域中的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)十二指腸、胰腺以及包括十二指腸后段及胰腺段膽總管在內(nèi)的遠(yuǎn)側(cè)膽道被纖維結(jié)締組織包裹在一起，共同組成一個(gè)相互禁錮，相互溝通的整體解剖區(qū)域。由于胰周神經(jīng)叢包繞在動(dòng)脈周圍，形成縱橫交錯(cuò)的腹膜后軟組織結(jié)構(gòu)，神經(jīng)叢被徹底切除后，動(dòng)脈將如骨骼樣地裸露出來(lái)。然而，直到20世紀(jì)70年代，Whipple手術(shù)的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術(shù)，限制了手術(shù)治療胰腺癌的進(jìn)展。臨床實(shí)踐表明，多數(shù)胰頭部惡性腫瘤患者的手術(shù)達(dá)不到R0切除，常為Rl切除，多數(shù)是由于腹膜后切緣的腫瘤殘留，而胰腺鉤突部是腹膜后切緣的重要組成部分。相對(duì)于大量的國(guó)外臨床研究，國(guó)內(nèi)尚無(wú)大型的前瞻性RCT研究，但從國(guó)內(nèi)的回顧性對(duì)照研究結(jié)果來(lái)看，擴(kuò)大性根治術(shù)可能提高了患者的3年生存率，但對(duì)短期生存率無(wú)影響，其生存質(zhì)量較低。另外，一篇發(fā)表于《歐洲外科腫瘤學(xué)雜志》的研究發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)大性胰頭十二指腸切除術(shù)能降低切緣陽(yáng)性率，但患者術(shù)后胃排空延遲發(fā)生率增加，且短期及長(zhǎng)期生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義口。①壺腹周圍癌已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移。相對(duì)于大量的國(guó)18二、胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價(jià)值

對(duì)于局部進(jìn)展期胰腺導(dǎo)管腺癌而言，術(shù)后局部復(fù)發(fā)仍是影響術(shù)后長(zhǎng)期生存率的主要因素。即使是直徑<2cm的小胰腺癌，如病灶突破胰腺包膜，也極易浸潤(rùn)腹膜后結(jié)締組織，并向胰周神經(jīng)叢和局部淋巴結(jié)播散。目前，許多研究結(jié)果顯示，根治性手術(shù)后無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者5年生存率15％~40％，大多數(shù)患者最終死于局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中一個(gè)主要原因是胰腺癌尚存在有別于其他癌癥的重要生物學(xué)特性——神經(jīng)浸潤(rùn)。二、胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價(jià)值

對(duì)于局部進(jìn)展期胰腺導(dǎo)管19胰尾較細(xì)，伸向左上，至脾門后下方。胰腸吻合均采用簡(jiǎn)化的捆綁式胰一空腸吻合(bindingpancreaticojejunostomy)。目前，經(jīng)典的Whipple手術(shù)與保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)均已在全球成為胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。作為Whipple術(shù)式的創(chuàng)始人，A1lanWhipple在20世紀(jì)30年代開創(chuàng)了手術(shù)治療胰腺癌的新紀(jì)元。規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的診療使胰頭十二指腸切除術(shù)的療效大為提高。①壺腹周圍癌已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，亞洲地區(qū)，主要包括中國(guó)、日本、韓國(guó)的胰頭癌根治術(shù)，至少應(yīng)行第二站淋巴結(jié)清掃。對(duì)于局部進(jìn)展期胰腺導(dǎo)管腺癌而言，術(shù)后局部復(fù)發(fā)仍是影響術(shù)后長(zhǎng)期生存率的主要因素。SMA的解剖是胰頭十二指腸切除術(shù)中非常重要的一環(huán)，順時(shí)針分別分離暴露SMA與SMV，腸系膜上血管蒂首先從SMA的左側(cè)緣解剖出來(lái)，接著SMV也跟著從左側(cè)分離出，然后胰腺的鉤突及周圍的軟組織也都依次暴露。(4)將SMA右側(cè)的軟組織連同十二指腸系膜一并切除；①壺腹周圍癌已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院普外科在擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)治療胰頭鉤突腺癌中采用全程游離SMA的方法，可以在一定程度上提高手術(shù)安全性和徹底性，并有利于提高患者術(shù)后生存率和生活質(zhì)量。日本學(xué)者通過研究75例胰腺侵襲性導(dǎo)管癌患者的術(shù)后病理切片發(fā)現(xiàn):存在胰周神經(jīng)叢浸潤(rùn)的患者預(yù)后較差，而且受浸潤(rùn)神經(jīng)與胰腺包膜距離的遠(yuǎn)近也是影響患者術(shù)后生存率的獨(dú)立關(guān)鍵因素之一，距離>2．5mm的患者的預(yù)后更差。上述結(jié)果提示，胰腺癌周圍神經(jīng)組織的廓清對(duì)延長(zhǎng)患者生存時(shí)間是非常必要的，尚待多中心前瞻性臨床研究證實(shí)。胰尾較細(xì)，伸向左上，至脾門后下方。日本學(xué)者通過研究75例胰腺20三、血管切除和重建的價(jià)值

胰頭癌累及周圍血管并不意味著患者到了晚期無(wú)法治療的地步。對(duì)該類患者，聯(lián)合血管切除是惟一可能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的手段，但血管切除重建的風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中死亡率高，對(duì)血管切除與重建的選擇仍存在較大爭(zhēng)議。三、血管切除和重建的價(jià)值

胰頭癌累及周圍血管并不意味著患者21膽胰十二指腸區(qū)域解剖圖膽胰十二指腸區(qū)域解剖圖22三、血管切除和重建的價(jià)值

美國(guó)的Moliberg等對(duì)于胰周動(dòng)脈血管聯(lián)合切除在胰腺癌患者中的地位與價(jià)值進(jìn)行了分析，共納入26項(xiàng)高質(zhì)量的研究成果，發(fā)現(xiàn)胰周動(dòng)脈聯(lián)合切除會(huì)顯著增加患者的圍手術(shù)期死亡率，并且術(shù)后l、3年生存率也顯著低于非動(dòng)脈切除組。因此，可以由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師對(duì)胰周動(dòng)脈已有轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)的患者進(jìn)行手術(shù)切除，并且做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和制定術(shù)后多學(xué)科治療、護(hù)理方案。三、血管切除和重建的價(jià)值

美國(guó)的Moliberg等對(duì)于胰周動(dòng)23此外，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院的一項(xiàng)研究表明，單純聯(lián)合胰周靜脈切除是安全、有效的。對(duì)于不能排除門靜脈、下腔靜脈和腸系膜上靜脈(superiormesentericvein，SMV)浸潤(rùn)的患者可以行聯(lián)合胰周靜脈切除、重建的術(shù)式。2008年，德國(guó)一項(xiàng)研究對(duì)門靜脈或SMV浸潤(rùn)的患者進(jìn)行了靜脈切除及重建，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典的Whipple手術(shù)相比，聯(lián)合靜脈血管切除、重建的術(shù)后死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯差異。此外，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院的一項(xiàng)研究表明，單純聯(lián)合胰周靜脈切24對(duì)于伴血管浸潤(rùn)的患者，靜脈切除術(shù)后的平均生存時(shí)間為l5個(gè)月，明顯高于姑息組，并且其與未行靜脈處理的胰頭十二指腸切除術(shù)患者的術(shù)后生存時(shí)間相比亦無(wú)明顯差異。就個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而言，對(duì)于累及血管的胰頭癌患者，血管切除、重建手術(shù)應(yīng)由富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)進(jìn)行，手術(shù)是相對(duì)安全、可行的，并且靜脈的切除、重建相對(duì)于動(dòng)脈的可行性更大，安全性更高。對(duì)于伴血管浸潤(rùn)的患者，靜脈切除術(shù)后的平均生存時(shí)間為l5個(gè)月，25四、根治性腫瘤切除的術(shù)式

根治性腫瘤切除的標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤完全切除(RO)，即肉眼和病理學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤細(xì)胞。但具體如何做到RO切除，還存在不少分歧。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組對(duì)RO切除特別強(qiáng)調(diào)(1)清除下腔靜脈和腹主動(dòng)脈之間的淋巴、結(jié)締組織；(2)清除肝門部軟組織(肝十二指腸韌帶骨骼化)；(3)在門靜脈左側(cè)斷胰頸切除全部胰腺鉤突；(4)將SMA右側(cè)的軟組織連同十二指腸系膜一并切除；(5)若腫瘤局部浸潤(rùn)門靜脈和(或)SMV時(shí)，在保證切緣陰性的情況下則將該血管切除一段，進(jìn)行血管重建。四、根治性腫瘤切除的術(shù)式

根治性腫瘤切除的標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤完全切26胰十二指腸切除手術(shù)方式一、適應(yīng)癥二、禁忌證胰十二指腸切除①壺腹周圍癌已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移。②全身情況差，心、肺、肝、腎等重要臟器功能差、估計(jì)不能耐受重大手術(shù)者。①壺腹周圍癌；②嚴(yán)重的胰頭或十二指腸損傷；③慢性鈣化性胰腺炎伴頑固性疼痛難以止痛者；④胰頭部慢炎癥高度懷疑惡性腫瘤者；⑤無(wú)法局部切除的壺腹周圍良性腫瘤。胰十二指腸切除手術(shù)方式一、適應(yīng)癥二、禁忌證胰十二指腸切除①壺27二、胰十二指腸切除手術(shù)方式

*

胰十二指腸切除術(shù)是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽管下端、部分胃及空腸上端，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。二、胰十二指腸切除手術(shù)方式*胰十二指腸切除術(shù)是一28規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的診療使胰頭十二指腸切除術(shù)的療效大為提高。2．胰頭部寬大被十二指腸包繞。胰頭癌累及周圍血管并不意味著患者到了晚期無(wú)法治療的地步。胰腺鉤突部是胰頭十二指腸切除術(shù)的關(guān)鍵部位，有時(shí)發(fā)生于鉤突部的胰腺癌，因其包繞腸系膜血管，以致手術(shù)很難實(shí)施。作者提出這種逆行胰腺切除法是安全的，為胰腺外科提出了新的術(shù)式。五、手術(shù)切除入路的問題相對(duì)于大量的國(guó)外臨床研究，國(guó)內(nèi)尚無(wú)大型的前瞻性RCT研究，但從國(guó)內(nèi)的回顧性對(duì)照研究結(jié)果來(lái)看，擴(kuò)大性根治術(shù)可能提高了患者的3年生存率，但對(duì)短期生存率無(wú)影響，其生存質(zhì)量較低。然而，直到20世紀(jì)70年代，Whipple手術(shù)的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術(shù)，限制了手術(shù)治療胰腺癌的進(jìn)展。此外，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院的一項(xiàng)研究表明，單純聯(lián)合胰周靜脈切除是安全、有效的。三、血管切除和重建的價(jià)值國(guó)內(nèi)外目前也有很多針對(duì)鉤突部手術(shù)的改進(jìn)報(bào)道，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)肝膽胰外科中心采用腸系膜上血管交換和胰腺鉤突部血流控制法完成患者的鉤突部根治性完整切除，消化道重建采用Child法；胰頭癌累及周圍血管并不意味著患者到了晚期無(wú)法治療的地步。2011年NCCN指南參考認(rèn)為(1)顯微鏡下殘留(R1)或腫瘤肉眼殘留(R2)切除無(wú)益于改善患者的預(yù)后，故主動(dòng)姑息性切除應(yīng)予避免；(2)如切除范圍以外存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)視為不可切除；(3)雖然擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃不增加患者術(shù)中死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但亦不能改善患者的預(yù)后，故不應(yīng)作為胰頭十二指腸切除術(shù)的常規(guī)步驟之一。近期，國(guó)外學(xué)者提出新的根治術(shù)概念—改進(jìn)式全切術(shù)(modifiedenblocresection)，該術(shù)式概念的提出是基于規(guī)范的解剖學(xué)與臨床病理學(xué)研究，是之前的根治性切除術(shù)的改進(jìn)與提升。規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的診療使胰頭十二指腸切除術(shù)的療效大為提29五、手術(shù)切除入路的問題

目前，國(guó)內(nèi)臨床上較為普遍采用的胰頭癌根治術(shù)屬于胰頭十二指腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)廓清術(shù)。術(shù)中骨骼化第一肝門，SMA及SMV骨骼化的基本原則是必須打開血管鞘膜，由此連同其周圍淋巴結(jié)、神經(jīng)纖維板整塊切除。由于胰周神經(jīng)叢包繞在動(dòng)脈周圍，形成縱橫交錯(cuò)的腹膜后軟組織結(jié)構(gòu)，神經(jīng)叢被徹底切除后，動(dòng)脈將如骨骼樣地裸露出來(lái)。我院近幾年除主要采用傳統(tǒng)的肝門部入路以外，也嘗試其他手術(shù)入路，均取得一定的效果。五、手術(shù)切除入路的問題

目前，國(guó)內(nèi)臨床上較為普遍采用的胰頭301．肝門部入路(1)由肝緣解剖肝十二指腸韌帶，切斷肝總管，整塊清掃12a、12b、12p組淋巴結(jié)及神經(jīng)結(jié)締組織，肝動(dòng)脈、門靜脈骨骼化；(2)切斷胃十二指腸動(dòng)脈，清掃13a、17a組淋巴結(jié)，肝固有動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈近端、腹腔干骨骼化，切除7、8、9、l1組淋巴結(jié)；1．肝門部入路31(3)在門靜脈一SMV左側(cè)分離切斷胰體部，骨骼化門靜脈．SMV和SMA，連同13b、17b、14b組淋巴結(jié)及鉤突一并切除；(4)同時(shí)需徹底切除SMA血管鞘、腹主動(dòng)脈周(16M區(qū))及橫結(jié)腸系膜根部的淋巴結(jié)及神經(jīng)組織，清掃14a、14c、14d、16組淋巴結(jié)及l(fā)5組大部分淋巴結(jié)，整塊切除標(biāo)本。胰十二指腸切除熱點(diǎn)問題淺談?wù)n件32然而，直到20世紀(jì)70年代，Whipple手術(shù)的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術(shù)，限制了手術(shù)治療胰腺癌的進(jìn)展。對(duì)該類患者，聯(lián)合血管切除是惟一可能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的手段，但血管切除重建的風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中死亡率高，對(duì)血管切除與重建的選擇仍存在較大爭(zhēng)議。胰頭癌是一種常見的胰腺惡性腫瘤，大多數(shù)患者臨床確診時(shí)已發(fā)展為中晚期。五、手術(shù)切除入路的問題五、手術(shù)切除入路的問題然而，直到20世紀(jì)70年代，Whipple手術(shù)的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術(shù)，限制了手術(shù)治療胰腺癌的進(jìn)展。一項(xiàng)來(lái)自斯坦福大學(xué)附屬醫(yī)院的研究報(bào)告比較了鉤突部的胰腺癌患者與非鉤突部的胰腺癌患者的局部受累部位和臨床表征，得出鉤突部的胰腺癌患者的典型特征就個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而言，對(duì)于累及血管的胰頭癌患者，血管切除、重建手術(shù)應(yīng)由富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)進(jìn)行，手術(shù)是相對(duì)安全、可行的，并且靜脈的切除、重建相對(duì)于動(dòng)脈的可行性更大，安全性更高。目前，經(jīng)典的Whipple手術(shù)與保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)均已在全球成為胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。二、胰十二指腸切除手術(shù)方式胰十二指腸切除熱點(diǎn)問題淺談(2)膽總管與胰管擴(kuò)張的發(fā)生率在鉤突部的胰腺癌患者較低；2．經(jīng)腸系膜上血管根部的左后入路SMA的解剖是胰頭十二指腸切除術(shù)中非常重要的一環(huán)，順時(shí)針分別分離暴露SMA與SMV，腸系膜上血管蒂首先從SMA的左側(cè)緣解剖出來(lái)，接著SMV也跟著從左側(cè)分離出，然后胰腺的鉤突及周圍的軟組織也都依次暴露。2011年日本學(xué)者發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于從系膜根部血管的左后入路途徑的研究報(bào)告，該入路術(shù)式與傳統(tǒng)的入路術(shù)式(SMA最后才被解剖分離)比較，并沒有發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，但前者3年生存率可達(dá)到52．8％口目。應(yīng)用左后入路能夠簡(jiǎn)化解剖位置，有助于順利游離腸系膜血管蒂周圍組織。然而，直到20世紀(jì)70年代，Whipple手術(shù)的死亡率仍非常333．經(jīng)胰腺鉤突入2010年，德國(guó)一項(xiàng)關(guān)于胰十二指腸部分切除術(shù)的研究報(bào)道了經(jīng)胰腺鉤突逆行切除胰頭部腫瘤的手術(shù)入路，即在分離第一空腸袢后馬上對(duì)鉤突進(jìn)行處理，將離斷胰腺組織作為最后一步。作者提出這種逆行胰腺切除法是安全的，為胰腺外科提出了新的術(shù)式。3．經(jīng)胰腺鉤突入34六、聯(lián)合臟器切除的問題

德國(guó)的一項(xiàng)Meta分析研究了胰頭十二指腸切除術(shù)中保留胃幽門的影響，結(jié)果表明保留幽門的術(shù)式相比經(jīng)典的Whipple手術(shù)是安全、有效的。目前，經(jīng)典的Whipple手術(shù)與保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)均已在全球成為胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。國(guó)內(nèi)同時(shí)注意到，對(duì)于胰腺癌患者，實(shí)施胃遠(yuǎn)端切除的根治性手術(shù)趨向于有更好的術(shù)后生存優(yōu)勢(shì)，作者認(rèn)為相比于經(jīng)典Whipple術(shù)式，根治術(shù)的陽(yáng)性切緣發(fā)生率更低。六、聯(lián)合臟器切除的問題

德國(guó)的一項(xiàng)Meta分35六、聯(lián)合臟器切除的問題

美國(guó)約翰霍普斯金醫(yī)學(xué)院與印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠(yuǎn)端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價(jià)值，研究共納入299例患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典的Whipple手術(shù)組1年與5年術(shù)后生存率分別為78％、25％，聯(lián)合胃體遠(yuǎn)端切除的根治性手術(shù)組分別為76％、31％，兩組無(wú)論1年還是5年生存率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。六、聯(lián)合臟器切除的問題

美國(guó)約翰霍普斯金醫(yī)學(xué)36七、胰腺鉤突的處理

臨床實(shí)踐表明，多數(shù)胰頭部惡性腫瘤患者的手術(shù)達(dá)不到R0切除，常為Rl切除，多數(shù)是由于腹膜后切緣的腫瘤殘留，而胰腺鉤突部是腹膜后切緣的重要組成部分。胰腺鉤突部是胰頭十二指腸切除術(shù)的關(guān)鍵部位，有時(shí)發(fā)生于鉤突部的胰腺癌，因其包繞腸系膜血管，以致手術(shù)很難實(shí)施。七、胰腺鉤突的處理臨床實(shí)踐表明，多數(shù)胰頭部惡性腫瘤患者的手37術(shù)中骨骼化第一肝門，SMA及SMV骨骼化的基本原則是必須打開血管鞘膜，由此連同其周圍淋巴結(jié)、神經(jīng)纖維板整塊切除。即使是直徑<2cm的小胰腺癌，如病灶突破胰腺包膜，也極易浸潤(rùn)腹膜后結(jié)締組織，并向胰周神經(jīng)叢和局部淋巴結(jié)播散。①壺腹周圍癌已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移。(3)在門靜脈左側(cè)斷胰頸切除全部胰腺鉤突；(2)膽總管與胰管擴(kuò)張的發(fā)生率在鉤突部的胰腺癌患者較低；對(duì)于伴血管浸潤(rùn)的患者，靜脈切除術(shù)后的平均生存時(shí)間為l5個(gè)月，明顯高于姑息組，并且其與未行靜脈處理的胰頭十二指腸切除術(shù)患者的術(shù)后生存時(shí)間相比亦無(wú)明顯差異。膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點(diǎn)對(duì)于局部進(jìn)展期胰腺導(dǎo)管腺癌而言，術(shù)后局部復(fù)發(fā)仍是影響術(shù)后長(zhǎng)期生存率的主要因素。規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的診療使胰頭十二指腸切除術(shù)的療效大為提高。二、胰十二指腸切除手術(shù)方式③慢性鈣化性胰腺炎伴頑固性疼痛難以止痛者；(4)同時(shí)需徹底切除SMA血管鞘、腹主動(dòng)脈周(16M區(qū))及橫結(jié)腸系膜根部的淋巴結(jié)及神經(jīng)組織，清掃14a、14c、14d、16組淋巴結(jié)及l(fā)5組大部分淋巴結(jié)，整塊切除標(biāo)本。一項(xiàng)來(lái)自斯坦福大學(xué)附屬醫(yī)院的研究報(bào)告比較了鉤突部的胰腺癌患者與非鉤突部的胰腺癌患者的局部受累部位和臨床表征，得出鉤突部的胰腺癌患者的典型特征(1)鉤突部的胰腺癌患者更容易發(fā)生SMA的包繞和胰周神經(jīng)的浸潤(rùn)；(2)膽總管與胰管擴(kuò)張的發(fā)生率在鉤突部的胰腺癌患者較低；(3)若合并有胰頭其他部位的癌灶，患者較易發(fā)生黃疸和皮膚瘙癢癥狀。術(shù)中骨骼化第一肝門，SMA及SMV骨骼化的基本原則是必須打開38另一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)的對(duì)胰頭癌的回顧對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，鉤突部的胰腺癌更容易發(fā)生$MA的包繞浸潤(rùn)，從而降低了手術(shù)切除的可能性。此外，即使術(shù)中達(dá)到了R0切除，鉤突部的胰腺癌患者往往相對(duì)于非鉤突部的胰腺癌患者更早發(fā)生局部復(fù)發(fā)。另一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)的對(duì)胰頭癌的回顧對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，鉤突部的胰腺癌更39國(guó)內(nèi)外目前也有很多針對(duì)鉤突部手術(shù)的改進(jìn)報(bào)道，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)肝膽胰外科中心采用腸系膜上血管交換和胰腺鉤突部血流控制法完成患者的鉤突部根治性完整切除，消化道重建采用Child法；胰腸吻合均采用簡(jiǎn)化的捆綁式胰一空腸吻合(bindingpancreaticojejunostomy)。國(guó)內(nèi)外目前也有很多針對(duì)鉤突部手術(shù)的改進(jìn)報(bào)道，華中科技大學(xué)同濟(jì)40因此，可以由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師對(duì)胰周動(dòng)脈已有轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)的患者進(jìn)行手術(shù)切除，并且做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和制定術(shù)后多學(xué)科治療、護(hù)理方案。四、根治性腫瘤切除的術(shù)式規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的診療使胰頭十二指腸切除術(shù)的療效大為提高。作為Whipple術(shù)式的創(chuàng)始人，A1lanWhipple在20世紀(jì)30年代開創(chuàng)了手術(shù)治療胰腺癌的新紀(jì)元。對(duì)于局部進(jìn)展期胰腺導(dǎo)管腺癌而言，術(shù)后局部復(fù)發(fā)仍是影響術(shù)后長(zhǎng)期生存率的主要因素。五、手術(shù)切除入路的問題對(duì)該類患者，聯(lián)合血管切除是惟一可能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的手段，但血管切除重建的風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中死亡率高，對(duì)血管切除與重建的選擇仍存在較大爭(zhēng)議。(4)將SMA右側(cè)的軟組織連同十二指腸系膜一并切除；①區(qū)域臟器位置深在，疾病早期臨床表現(xiàn)模糊，致早期診斷困難；我院近幾年除主要采用傳統(tǒng)的肝門部入路以外，也嘗試其他手術(shù)入路，均取得一定的效果。國(guó)內(nèi)外目前也有很多針對(duì)鉤突部手術(shù)的改進(jìn)報(bào)道，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)肝膽胰外科中心采用腸系膜上血管交換和胰腺鉤突部血流控制法完成患者的鉤突部根治性完整切除，消化道重建采用Child法；三、血管切除和重建的價(jià)值第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院普外科在擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)治療胰頭鉤突腺癌中采用全程游離SMA的方法，可以在一定程度上提高手術(shù)安全性和徹底性，并有利于提高患者術(shù)后生存率和生活質(zhì)量。另外，血管吻合器在鉤突處理中能縮短手術(shù)時(shí)間和簡(jiǎn)化手術(shù)過程，并且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，可以由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師對(duì)胰周動(dòng)脈已有轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)的患者進(jìn)41瑞士的一項(xiàng)對(duì)胰腺鉤突處理的研究中，研究人員發(fā)明了一種全新的鉤突分離處理方式，即鉤突分離縫合器，鉤突部與后腹膜的連接完全被橫斷分離，當(dāng)SMV被向左牽移時(shí)暴露SMA及其他重要?jiǎng)用}。這種專門針對(duì)胰腺鉤突部位的操作平均時(shí)間為15min，避免了傳統(tǒng)胰腺鉤突處理的大切口與外科損傷。術(shù)后患者的平均住院時(shí)間僅需12．5d。瑞士的一項(xiàng)對(duì)胰腺鉤突處理的研究中，研究人員發(fā)明了一種全新的鉤42胰十二指腸切除熱點(diǎn)問題淺談胰十二指腸切除熱點(diǎn)問題淺談43優(yōu)選胰十二指腸切除熱點(diǎn)問題淺談優(yōu)選胰十二指腸切除熱點(diǎn)問題淺談442．經(jīng)腸系膜上血管根部的左后入路六、聯(lián)合臟器切除的問題目前，基于Whipple手術(shù)的各種改良術(shù)式已普遍開展，包括保留十二指腸的胰頭十二指腸切除術(shù)(Beger術(shù)式)、保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)、胰胃吻合的胰頭十二指腸切除術(shù)等。美國(guó)約翰霍普斯金醫(yī)學(xué)院與印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠(yuǎn)端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價(jià)值，研究共納入299例患者。目前，基于Whipple手術(shù)的各種改良術(shù)式已普遍開展，包括保留十二指腸的胰頭十二指腸切除術(shù)(Beger術(shù)式)、保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)、胰胃吻合的胰頭十二指腸切除術(shù)等。根治性腫瘤切除的術(shù)式③區(qū)域臟器血供豐富，手術(shù)時(shí)易發(fā)生大量出血。五、手術(shù)切除入路的問題即使是直徑<2cm的小胰腺癌，如病灶突破胰腺包膜，也極易浸潤(rùn)腹膜后結(jié)締組織，并向胰周神經(jīng)叢和局部淋巴結(jié)播散。③慢性鈣化性胰腺炎伴頑固性疼痛難以止痛者；二、胰十二指腸切除手術(shù)方式三、血管切除和重建的價(jià)值然而，直到20世紀(jì)70年代，Whipple手術(shù)的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術(shù)，限制了手術(shù)治療胰腺癌的進(jìn)展。聯(lián)合臟器切除的問題2011年NCCN指南參考認(rèn)為(1)顯微鏡下殘留(R1)或腫瘤肉眼殘留(R2)切除無(wú)益于改善患者的預(yù)后，故主動(dòng)姑息性切除應(yīng)予避免；胰腺解剖位置1．胰形態(tài)細(xì)長(zhǎng)，可分為胰頭、胰體和胰尾三部分。2．胰頭部寬大被十二指腸包繞。胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動(dòng)脈的前面。胰尾較細(xì)，伸向左上，至脾門后下方。

3．胰管位于胰腺內(nèi)與胰的長(zhǎng)軸平行。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導(dǎo)管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。2．經(jīng)腸系膜上血管根部的左后入路胰腺解剖位置1．胰形態(tài)細(xì)長(zhǎng)，45膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn)①區(qū)域臟器位置深在，疾病早期臨床表現(xiàn)模糊，致早期診斷困難；②區(qū)域臟器解剖關(guān)系密切，若某一臟器發(fā)生病變，在早期即可擴(kuò)展至鄰近的臟器；③區(qū)域臟器血供豐富，手術(shù)時(shí)易發(fā)生大量出血。④區(qū)域內(nèi)手術(shù)操作復(fù)雜，如胰十二指腸切除術(shù)，胰膽管在區(qū)域中走行，若術(shù)中誤傷或處理不當(dāng)，術(shù)后容易并發(fā)胰、膽及十二指腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn)46膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點(diǎn)⑤在區(qū)域中實(shí)施手術(shù)，不僅應(yīng)安全的去除病灶，而且還要完善的恢復(fù)消化道的連續(xù)性，并盡可能的保持生理完整性。⑥區(qū)域中的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)十二指腸、胰腺以及包括十二指腸后段及胰腺段膽總管在內(nèi)的遠(yuǎn)側(cè)膽道被纖維結(jié)締組織包裹在一起，共同組成一個(gè)相互禁錮，相互溝通的整體解剖區(qū)域。十二指腸呈“C”字形包裹胰頭，膽總管下端穿行于十二指腸和胰頭后方，在進(jìn)入十二指腸壁內(nèi)前與胰管匯合，共同形成壺腹后開口于十二指腸大乳頭。

膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點(diǎn)⑤在區(qū)域中實(shí)施手術(shù)，不僅應(yīng)安全47膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點(diǎn)⑦區(qū)域中臟器在功能上相互協(xié)同，相互制約。肝臟和胰腺日均分泌2000多毫升膽汁和胰液進(jìn)入十二指腸參與糖類、蛋白質(zhì)、脂肪的初步消化以及吸收。故區(qū)域?qū)嵤┦中g(shù)后，若并發(fā)膽瘺、胰瘺或十二指腸瘺，均可導(dǎo)致大量消化液丟失而引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點(diǎn)⑦區(qū)域中臟器在功能上相互協(xié)同，48胰頭癌是一種常見的胰腺惡性腫瘤，大多數(shù)患者臨床確診時(shí)已發(fā)展為中晚期。盡管每年每10萬(wàn)人口中只有4～6人罹患胰腺癌，但其病死率極高。一般來(lái)說，患者出現(xiàn)胰腺癌癥狀（如上腹不適、隱痛、黃疸等)后，平均壽命約9個(gè)月，5年生存率低于2％。胰頭癌是一種常見的胰腺惡性腫瘤，大多數(shù)患者臨床確診時(shí)已發(fā)展49胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù)）是治療胰頭癌的經(jīng)典術(shù)式，切除范圍包括胰頭（含鉤突）、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上端空腸、膽囊和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除，切除后將胰、膽總管和胃分別與空腸重新吻合。Whipple手術(shù)被認(rèn)為是難度極大地普外科手術(shù)之一。胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù)）是治療胰頭癌的經(jīng)典術(shù)50作為Whipple術(shù)式的創(chuàng)始人，A1lanWhipple在20世紀(jì)30年代開創(chuàng)了手術(shù)治療胰腺癌的新紀(jì)元。然而，直到20世紀(jì)70年代，Whipple手術(shù)的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術(shù)，限制了手術(shù)治療胰腺癌的進(jìn)展。在過去十幾年內(nèi)，隨著手術(shù)條件與術(shù)后護(hù)理的進(jìn)步，全球各大型醫(yī)院Whipple手術(shù)的死亡率已降至5％以下。作為Whipple術(shù)式的創(chuàng)始人，A1lanWhipple在51目前，基于Whipple手術(shù)的各種改良術(shù)式已普遍開展，包括保留十二指腸的胰頭十二指腸切除術(shù)(Beger術(shù)式)、保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)、胰胃吻合的胰頭十二指腸切除術(shù)等。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，技術(shù)高超、經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師及在有一定手術(shù)量的大型綜合性醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)是降低胰頭十二指腸切除術(shù)死亡率的重要因素。目前，對(duì)于胰頭癌的治療已趨于規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化。目前，基于Whipple手術(shù)的各種改良術(shù)式已普遍開展，包括保52Whipple法和Child法Whipple法和Child法532011年，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)指南中提至了多學(xué)科共同協(xié)作的觀點(diǎn)。2011年日本胰腺癌協(xié)會(huì)發(fā)表了關(guān)于胰腺癌的研究共識(shí)，包括25個(gè)臨床問題和39個(gè)推薦方案。規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的診療使胰頭十二指腸切除術(shù)的療效大為提高。2011年，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalCompr54目錄胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價(jià)值手術(shù)切除入路的問題52341淋巴結(jié)的清掃范圍血管切除和重建的價(jià)值

聯(lián)合臟器切除的問題

胰腺鉤突的處理胃腸道重建方式與胰漏的關(guān)系

6785根治性腫瘤切除的術(shù)式

目錄胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價(jià)值手術(shù)切除入路的問題52355一、淋巴結(jié)清掃的范圍胰腺旁淋巴結(jié)分站為第一站淋巴結(jié)為胰頭前后淋巴結(jié)；第二站淋巴結(jié)一般包括腸系膜上動(dòng)脈(superiormesentericartery，SMA)淋巴結(jié)、肝動(dòng)脈淋巴結(jié)和肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)；第三站為其他淋巴結(jié)。根據(jù)目前的文獻(xiàn)報(bào)道，胰頭癌多伴有第一、二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，亞洲地區(qū)，主要包括中國(guó)、日本、韓國(guó)的胰頭癌根治術(shù)，至少應(yīng)行第二站淋巴結(jié)清掃。一、淋巴結(jié)清掃的范圍56由于胰周神經(jīng)叢包繞在動(dòng)脈周圍，形成縱橫交錯(cuò)的腹膜后軟組織結(jié)構(gòu)，神經(jīng)叢被徹底切除后，動(dòng)脈將如骨骼樣地裸露出來(lái)。⑥區(qū)域中的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)十二指腸、胰腺以及包括十二指腸后段及胰腺段膽總管在內(nèi)的遠(yuǎn)側(cè)膽道被纖維結(jié)締組織包裹在一起，共同組成一個(gè)相互禁錮，相互溝通的整體解剖區(qū)域。胰尾較細(xì)，伸向左上，至脾門后下方。目前，經(jīng)典的Whipple手術(shù)與保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)均已在全球成為胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。二、胰十二指腸切除手術(shù)方式臨床實(shí)踐表明，多數(shù)胰頭部惡性腫瘤患者的手術(shù)達(dá)不到R0切除，常為Rl切除，多數(shù)是由于腹膜后切緣的腫瘤殘留，而胰腺鉤突部是腹膜后切緣的重要組成部分。⑦區(qū)域中臟器在功能上相互協(xié)同，相互制約。(4)將SMA右側(cè)的軟組織連同十二指腸系膜一并切除；美國(guó)約翰霍普斯金醫(yī)學(xué)院與印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠(yuǎn)端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價(jià)值，研究共納入299例患者。胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù)）是治療胰頭癌的經(jīng)典術(shù)式，切除范圍包括胰頭（含鉤突）、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上端空腸、膽囊和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除，切除后將胰、膽總管和胃分別與空腸重新吻合。③慢性鈣化性胰腺炎伴頑固性疼痛難以止痛者；目前，經(jīng)典的Whipple手術(shù)與保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)均已在全球成為胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。就個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而言，對(duì)于累及血管的胰頭癌患者，血管切除、重建手術(shù)應(yīng)由富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)進(jìn)行，手術(shù)是相對(duì)安全、可行的，并且靜脈的切除、重建相對(duì)于動(dòng)脈的可行性更大，安全性更高。胰頭癌累及周圍血管并不意味著患者到了晚期無(wú)法治療的地步。目前對(duì)于擴(kuò)大性胰頭十二指腸切除術(shù)(即包括第三站的淋巴結(jié)清掃)的療效仍存在許多爭(zhēng)議，但意大利Pedrazzoli等的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典的Whipple手術(shù)相比，擴(kuò)大性胰頭十二指腸切除術(shù)患者的5年生存率顯著提高。膽胰十二指腸區(qū)域示意圖由于胰周神經(jīng)叢包繞在動(dòng)脈周圍，形成縱橫交錯(cuò)的腹膜后軟組織結(jié)構(gòu)57淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已被認(rèn)為是影響患者預(yù)后極重要的因素之一。一項(xiàng)來(lái)自約翰霍普斯金醫(yī)學(xué)院外科病理學(xué)研究表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比(淋巴結(jié)陽(yáng)性個(gè)數(shù)與切除淋巴結(jié)總數(shù)比例)是預(yù)測(cè)患者術(shù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比的增大，患者的術(shù)后總體生存率不斷下降。相對(duì)于經(jīng)典的Whipple手術(shù)，各種改進(jìn)的擴(kuò)大性手術(shù)的目的主要是擴(kuò)大淋巴結(jié)切除范圍，以求切除至無(wú)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站組。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已被認(rèn)為是影響患者預(yù)后極重要的因素之一。一項(xiàng)來(lái)自約58目前對(duì)于擴(kuò)大性胰頭十二指腸切除術(shù)(即包括第三站的淋巴結(jié)清掃)的療效仍存在許多爭(zhēng)議，但意大利Pedrazzoli等的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典的Whipple手術(shù)相比，擴(kuò)大性胰頭十二指腸切除術(shù)患者的5年生存率顯著提高。而美國(guó)約翰霍普斯金醫(yī)學(xué)院的Yeo等和Mayo臨床醫(yī)學(xué)中心的Farnell等進(jìn)行的RCT結(jié)果發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)大性胰頭十二指腸切除術(shù)與經(jīng)典的Whipple手術(shù)相比無(wú)明顯生存優(yōu)勢(shì)。目前對(duì)于擴(kuò)大性胰頭十二指腸切除術(shù)(即包括第三站的淋巴結(jié)清掃)59①壺腹周圍癌已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移。目前，經(jīng)典的Whipple手術(shù)與保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)均已在全球成為胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。(3)若合并有胰頭其他部位的癌灶，患者較易發(fā)生黃疸和皮膚瘙癢癥狀。三、血管切除和重建的價(jià)值1．胰形態(tài)細(xì)長(zhǎng)，可分為胰頭、胰體和胰尾三部分。肝臟和胰腺日均分泌2000多毫升膽汁和胰液進(jìn)入十二指腸參與糖類、蛋白質(zhì)、脂肪的初步消化以及吸收。(3)在門靜脈一SMV左側(cè)分離切斷胰體部，骨骼化門靜脈．SMV和SMA，連同13b、17b、14b組淋巴結(jié)及鉤突一并切除；胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動(dòng)脈的前面。⑥區(qū)域中的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)十二指腸、胰腺以及包括十二指腸后段及胰腺段膽總管在內(nèi)的遠(yuǎn)側(cè)膽道被纖維結(jié)締組織包裹在一起，共同組成一個(gè)相互禁錮，相互溝通的整體解剖區(qū)域。由于胰周神經(jīng)叢包繞在動(dòng)脈周圍，形成縱橫交錯(cuò)的腹膜后軟組織結(jié)構(gòu)，神經(jīng)叢被徹底切除后，動(dòng)脈將如骨骼樣地裸露出來(lái)。然而，直到20世紀(jì)70年代，Whipple手術(shù)的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術(shù)，限制了手術(shù)治療胰腺癌的進(jìn)展。臨床實(shí)踐表明，多數(shù)胰頭部惡性腫瘤患者的手術(shù)達(dá)不到R0切除，常為Rl切除，多數(shù)是由于腹膜后切緣的腫瘤殘留，而胰腺鉤突部是腹膜后切緣的重要組成部分。相對(duì)于大量的國(guó)外臨床研究，國(guó)內(nèi)尚無(wú)大型的前瞻性RCT研究，但從國(guó)內(nèi)的回顧性對(duì)照研究結(jié)果來(lái)看，擴(kuò)大性根治術(shù)可能提高了患者的3年生存率，但對(duì)短期生存率無(wú)影響，其生存質(zhì)量較低。另外，一篇發(fā)表于《歐洲外科腫瘤學(xué)雜志》的研究發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)大性胰頭十二指腸切除術(shù)能降低切緣陽(yáng)性率，但患者術(shù)后胃排空延遲發(fā)生率增加，且短期及長(zhǎng)期生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義口。①壺腹周圍癌已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移。相對(duì)于大量的國(guó)60二、胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價(jià)值

對(duì)于局部進(jìn)展期胰腺導(dǎo)管腺癌而言，術(shù)后局部復(fù)發(fā)仍是影響術(shù)后長(zhǎng)期生存率的主要因素。即使是直徑<2cm的小胰腺癌，如病灶突破胰腺包膜，也極易浸潤(rùn)腹膜后結(jié)締組織，并向胰周神經(jīng)叢和局部淋巴結(jié)播散。目前，許多研究結(jié)果顯示，根治性手術(shù)后無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者5年生存率15％~40％，大多數(shù)患者最終死于局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中一個(gè)主要原因是胰腺癌尚存在有別于其他癌癥的重要生物學(xué)特性——神經(jīng)浸潤(rùn)。二、胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價(jià)值

對(duì)于局部進(jìn)展期胰腺導(dǎo)管61胰尾較細(xì)，伸向左上，至脾門后下方。胰腸吻合均采用簡(jiǎn)化的捆綁式胰一空腸吻合(bindingpancreaticojejunostomy)。目前，經(jīng)典的Whipple手術(shù)與保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)均已在全球成為胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。作為Whipple術(shù)式的創(chuàng)始人，A1lanWhipple在20世紀(jì)30年代開創(chuàng)了手術(shù)治療胰腺癌的新紀(jì)元。規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的診療使胰頭十二指腸切除術(shù)的療效大為提高。①壺腹周圍癌已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，亞洲地區(qū)，主要包括中國(guó)、日本、韓國(guó)的胰頭癌根治術(shù)，至少應(yīng)行第二站淋巴結(jié)清掃。對(duì)于局部進(jìn)展期胰腺導(dǎo)管腺癌而言，術(shù)后局部復(fù)發(fā)仍是影響術(shù)后長(zhǎng)期生存率的主要因素。SMA的解剖是胰頭十二指腸切除術(shù)中非常重要的一環(huán)，順時(shí)針分別分離暴露SMA與SMV，腸系膜上血管蒂首先從SMA的左側(cè)緣解剖出來(lái)，接著SMV也跟著從左側(cè)分離出，然后胰腺的鉤突及周圍的軟組織也都依次暴露。(4)將SMA右側(cè)的軟組織連同十二指腸系膜一并切除；①壺腹周圍癌已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院普外科在擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)治療胰頭鉤突腺癌中采用全程游離SMA的方法，可以在一定程度上提高手術(shù)安全性和徹底性，并有利于提高患者術(shù)后生存率和生活質(zhì)量。日本學(xué)者通過研究75例胰腺侵襲性導(dǎo)管癌患者的術(shù)后病理切片發(fā)現(xiàn):存在胰周神經(jīng)叢浸潤(rùn)的患者預(yù)后較差，而且受浸潤(rùn)神經(jīng)與胰腺包膜距離的遠(yuǎn)近也是影響患者術(shù)后生存率的獨(dú)立關(guān)鍵因素之一，距離>2．5mm的患者的預(yù)后更差。上述結(jié)果提示，胰腺癌周圍神經(jīng)組織的廓清對(duì)延長(zhǎng)患者生存時(shí)間是非常必要的，尚待多中心前瞻性臨床研究證實(shí)。胰尾較細(xì)，伸向左上，至脾門后下方。日本學(xué)者通過研究75例胰腺62三、血管切除和重建的價(jià)值

胰頭癌累及周圍血管并不意味著患者到了晚期無(wú)法治療的地步。對(duì)該類患者，聯(lián)合血管切除是惟一可能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的手段，但血管切除重建的風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中死亡率高，對(duì)血管切除與重建的選擇仍存在較大爭(zhēng)議。三、血管切除和重建的價(jià)值

胰頭癌累及周圍血管并不意味著患者63膽胰十二指腸區(qū)域解剖圖膽胰十二指腸區(qū)域解剖圖64三、血管切除和重建的價(jià)值

美國(guó)的Moliberg等對(duì)于胰周動(dòng)脈血管聯(lián)合切除在胰腺癌患者中的地位與價(jià)值進(jìn)行了分析，共納入26項(xiàng)高質(zhì)量的研究成果，發(fā)現(xiàn)胰周動(dòng)脈聯(lián)合切除會(huì)顯著增加患者的圍手術(shù)期死亡率，并且術(shù)后l、3年生存率也顯著低于非動(dòng)脈切除組。因此，可以由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師對(duì)胰周動(dòng)脈已有轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)的患者進(jìn)行手術(shù)切除，并且做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和制定術(shù)后多學(xué)科治療、護(hù)理方案。三、血管切除和重建的價(jià)值

美國(guó)的Moliberg等對(duì)于胰周動(dòng)65此外，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院的一項(xiàng)研究表明，單純聯(lián)合胰周靜脈切除是安全、有效的。對(duì)于不能排除門靜脈、下腔靜脈和腸系膜上靜脈(superiormesentericvein，SMV)浸潤(rùn)的患者可以行聯(lián)合胰周靜脈切除、重建的術(shù)式。2008年，德國(guó)一項(xiàng)研究對(duì)門靜脈或SMV浸潤(rùn)的患者進(jìn)行了靜脈切除及重建，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典的Whipple手術(shù)相比，聯(lián)合靜脈血管切除、重建的術(shù)后死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯差異。此外，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院的一項(xiàng)研究表明，單純聯(lián)合胰周靜脈切66對(duì)于伴血管浸潤(rùn)的患者，靜脈切除術(shù)后的平均生存時(shí)間為l5個(gè)月，明顯高于姑息組，并且其與未行靜脈處理的胰頭十二指腸切除術(shù)患者的術(shù)后生存時(shí)間相比亦無(wú)明顯差異。就個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而言，對(duì)于累及血管的胰頭癌患者，血管切除、重建手術(shù)應(yīng)由富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)進(jìn)行，手術(shù)是相對(duì)安全、可行的，并且靜脈的切除、重建相對(duì)于動(dòng)脈的可行性更大，安全性更高。對(duì)于伴血管浸潤(rùn)的患者，靜脈切除術(shù)后的平均生存時(shí)間為l5個(gè)月，67四、根治性腫瘤切除的術(shù)式

根治性腫瘤切除的標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤完全切除(RO)，即肉眼和病理學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤細(xì)胞。但具體如何做到RO切除，還存在不少分歧。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組對(duì)RO切除特別強(qiáng)調(diào)(1)清除下腔靜脈和腹主動(dòng)脈之間的淋巴、結(jié)締組織；(2)清除肝門部軟組織(肝十二指腸韌帶骨骼化)；(3)在門靜脈左側(cè)斷胰頸切除全部胰腺鉤突；(4)將SMA右側(cè)的軟組織連同十二指腸系膜一并切除；(5)若腫瘤局部浸潤(rùn)門靜脈和(或)SMV時(shí)，在保證切緣陰性的情況下則將該血管切除一段，進(jìn)行血管重建。四、根治性腫瘤切除的術(shù)式

根治性腫瘤切除的標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤完全切68胰十二指腸切除手術(shù)方式一、適應(yīng)癥二、禁忌證胰十二指腸切除①壺腹周圍癌已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移。②全身情況差，心、肺、肝、腎等重要臟器功能差、估計(jì)不能耐受重大手術(shù)者。①壺腹周圍癌；②嚴(yán)重的胰頭或十二指腸損傷；③慢性鈣化性胰腺炎伴頑固性疼痛難以止痛者；④胰頭部慢炎癥高度懷疑惡性腫瘤者；⑤無(wú)法局部切除的壺腹周圍良性腫瘤。胰十二指腸切除手術(shù)方式一、適應(yīng)癥二、禁忌證胰十二指腸切除①壺69二、胰十二指腸切除手術(shù)方式

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胰十二指腸切除術(shù)是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽管下端、部分胃及空腸上端，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。二、胰十二指腸切除手術(shù)方式*胰十二指腸切除術(shù)是一70規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的診療使胰頭十二指腸切除術(shù)的療效大為提高。2．胰頭部寬大被十二指腸包繞。胰頭癌累及周圍血管并不意味著患者到了晚期無(wú)法治療的地步。胰腺鉤突部是胰頭十二指腸切除術(shù)的關(guān)鍵部位，有時(shí)發(fā)生于鉤突部的胰腺癌，因其包繞腸系膜血管，以致手術(shù)很難實(shí)施。作者提出這種逆行胰腺切除法是安全的，為胰腺外科提出了新的術(shù)式。五、手術(shù)切除入路的問題相對(duì)于大量的國(guó)外臨床研究，國(guó)內(nèi)尚無(wú)大型的前瞻性RCT研究，但從國(guó)內(nèi)的回顧性對(duì)照研究結(jié)果來(lái)看，擴(kuò)大性根治術(shù)可能提高了患者的3年生存率，但對(duì)短期生存率無(wú)影響，其生存質(zhì)量較低。然而，直到20世紀(jì)70年代，Whipple手術(shù)的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術(shù)，限制了手術(shù)治療胰腺癌的進(jìn)展。此外，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院的一項(xiàng)研究表明，單純聯(lián)合胰周靜脈切除是安全、有效的。三、血管切除和重建的價(jià)值國(guó)內(nèi)外目前也有很多針對(duì)鉤突部手術(shù)的改進(jìn)報(bào)道，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)肝膽胰外科中心采用腸系膜上血管交換和胰腺鉤突部血流控制法完成患者的鉤突部根治性完整切除，消化道重建采用Child法；胰頭癌累及周圍血管并不意味著患者到了晚期無(wú)法治療的地步。2011年NCCN指南參考認(rèn)為(1)顯微鏡下殘留(R1)或腫瘤肉眼殘留(R2)切除無(wú)益于改善患者的預(yù)后，故主動(dòng)姑息性切除應(yīng)予避免；(2)如切除范圍以外存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)視為不可切除；(3)雖然擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃不增加患者術(shù)中死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但亦不能改善患者的預(yù)后，故不應(yīng)作為胰頭十二指腸切除術(shù)的常規(guī)步驟之一。近期，國(guó)外學(xué)者提出新的根治術(shù)概念—改進(jìn)式全切術(shù)(modifiedenblocresection)，該術(shù)式概念的提出是基于規(guī)范的解剖學(xué)與臨床病理學(xué)研究，是之前的根治性切除術(shù)的改進(jìn)與提升。規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的診療使胰頭十二指腸切除術(shù)的療效大為提71五、手術(shù)切除入路的問題

目前，國(guó)內(nèi)臨床上較為普遍采用的胰頭癌根治術(shù)屬于胰頭十二指腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)廓清術(shù)。術(shù)中骨骼化第一肝門，SMA及SMV骨骼化的基本原則是必須打開血管鞘膜，由此連同其周圍淋巴結(jié)、神經(jīng)纖維板整塊切除。由于胰周神經(jīng)叢包繞在動(dòng)脈周圍，形成縱橫交錯(cuò)的腹膜后軟組織結(jié)構(gòu)，神經(jīng)叢被徹底切除后，動(dòng)脈將如骨骼樣地裸露出來(lái)。我院近幾年除主要采用傳統(tǒng)的肝門部入路以外，也嘗試其他手術(shù)入路，均取得一定的效果。五、手術(shù)切除入路的問題

目前，國(guó)內(nèi)臨床上較為普遍采用的胰頭721．肝門部入路(1)由肝緣解剖肝十二指腸韌帶，切斷肝總管，整塊清掃12a、12b、12p組淋巴結(jié)及神經(jīng)結(jié)締組織，肝動(dòng)脈、門靜脈骨骼化；(2)切斷胃十二指腸動(dòng)脈，清掃13a、17a組淋巴結(jié)，肝固有動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈近端、腹腔干骨骼化，切除7、8、9、l1組淋巴結(jié)；1．肝門部入路73(3)在門靜脈一SMV左側(cè)分離切斷胰體部，骨骼化門靜脈．SMV和SMA，連同13b、17b、14b組淋巴結(jié)及鉤突一并切除；(4)同時(shí)需徹底切除SMA血管鞘、腹主動(dòng)脈周(16M區(qū))及橫結(jié)腸系膜根部的淋巴結(jié)及神經(jīng)組織，清掃14a、14c、14d、16組淋巴結(jié)及l(fā)5組大部分淋巴結(jié)，整塊切除標(biāo)本。胰十二指腸切除熱點(diǎn)問題淺談?wù)n件74然而，直到20世紀(jì)70年代，Whipple手術(shù)的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術(shù)，限制了手術(shù)治療胰腺癌的進(jìn)展。對(duì)該類患者，聯(lián)合血管切除是惟一可能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的手段，但血管切除重建的風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中死亡率高，對(duì)血管切除與重建的選擇仍存在較大爭(zhēng)議。胰頭癌是一種常見的胰腺惡性腫瘤，大多數(shù)患者臨床確診時(shí)已發(fā)展為中晚期。五、手術(shù)切除入路的問題五、手術(shù)切除入路的問題然而，直到20世紀(jì)70年代，Whipple手術(shù)的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術(shù)，限制了手術(shù)治療胰腺癌的進(jìn)展。一項(xiàng)來(lái)自斯坦福大學(xué)附屬醫(yī)院的研究報(bào)告比較了鉤突部的胰腺癌患者與非鉤突部的胰腺癌患者的局部受累部位和臨床表征，得出鉤突部的胰腺癌患者的典型特征就個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而言，對(duì)于累及血管的胰頭癌患者，血管切除、重建手術(shù)應(yīng)由富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)進(jìn)行，手術(shù)是相對(duì)安全、可行的，并且靜脈的切除、重建相對(duì)于動(dòng)脈的可行性更大，安全性更高。目前，經(jīng)典的Whipple手術(shù)與保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)均已在全球成為胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。二、胰十二指腸切除手術(shù)方式胰十二指腸切除熱點(diǎn)問題淺談(2)膽總管與胰管擴(kuò)張的發(fā)生率在鉤突部的胰腺癌患者較低；2．經(jīng)腸系膜上血管根部的左后入路SMA的解剖是胰頭十二指腸切除術(shù)中非常重要的一環(huán)，順時(shí)針分別分離暴露SMA與SMV，腸系膜上血管蒂首先從SMA的左側(cè)緣解剖出來(lái)，接著SMV也跟著從左側(cè)分離出，然后胰腺的鉤突及周圍的軟組織也都依次暴露。2011年日本學(xué)者發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于從系膜根部血管的左后入路途徑的研究報(bào)告，該入路術(shù)式與傳統(tǒng)的入路術(shù)式(SMA最后才被解剖分離)比較，并沒有發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，但前者3年生存率可達(dá)到52．8％口目。應(yīng)用左后入路能夠簡(jiǎn)化解剖位置，有助于順利游離腸系膜血管蒂周圍組織。然而，直到20世紀(jì)70年代，Whipple手術(shù)的死亡率仍非常753．經(jīng)胰腺鉤突入2010年，德國(guó)一項(xiàng)關(guān)于胰十二指腸部分切除術(shù)的研究報(bào)道了經(jīng)胰腺鉤突逆行切除胰頭部腫瘤的手術(shù)入路，即在分離第一空腸袢后馬上對(duì)鉤突進(jìn)行處理，將離斷胰腺組織作為最后一步。作者提出這種逆行胰腺切除法是安全的，為胰腺外科提出了新的術(shù)式。3．經(jīng)胰腺鉤突入76六、聯(lián)合臟器切除的問題

德國(guó)的一項(xiàng)Meta分析研究了胰頭十二指腸切除術(shù)中保留胃幽門的影響，結(jié)果表明保留幽門的術(shù)式相比經(jīng)典的Whi