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護捏文書書寫視范任紅梅護捏文書書寫1護理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定,由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料。護理文書2護理文書規(guī)范的病歷由兩部分組成,一部分由醫(yī)生書寫,另一部分由護士書寫。它記載著醫(yī)護人員醫(yī)療護理活動的實踐過程,是綜合評價患者住院過程中醫(yī)護人員工作質(zhì)量的重要方面;是患者獲得救治的真實反映;也是醫(yī)療事故、糾紛處理中的法律依據(jù)。正確書寫病歷是每一個醫(yī)務人員的基本功。護理文書3依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷臨床護理工作的通知》書寫基本規(guī)范>的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2010)7號)(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2010)1號)在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書依據(jù)4減輕臨床護士書寫護理文書的負擔目護士有更多時間和精力為的患者提供直接護理服務3密切護患關(guān)系,提高護理質(zhì)量減輕臨床護士書寫護理文5護理文書包括體溫單醫(yī)囑單〔手術(shù)清點記錄護理文書病重(病危)患者護理記錄護理評估單壓瘡監(jiān)控單生命體征監(jiān)測記錄單血糖監(jiān)測記錄單護理文書均可采用表格式護理文書包括6護理文書內(nèi)容及要求護理文書是病歷資料的組成部分內(nèi)容與其他病歷資料有機結(jié)合相互統(tǒng)一,避免重復和矛盾客觀、真實、準確、要求及時、規(guī)范護理文書內(nèi)容及要求7四、病重(病危)患者護理記是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用于所有病重、病?;颊?以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者根據(jù)相應??频淖o理特點設計并書寫,以簡化、實用為原則四、病重(病危)患者護理記8鋼總醫(yī)院病重(病危)惠者護理記錄單姓名性別年齡科室病室床號診斷入院日期住院號次八妝員血m17人孔中心出量病情觀期間℃|分|分m1/長小對光2壓皮體管(Lain體心率呼吸SP靜脈氧療、量(m(m1)察、治簽療護理名m)反應%cm鼻塞面罩項目量佐左右0日/量/措施及效果神志描述:A清楚E嗜睡C朦朧D淺昏迷E中昏迷F深昏迷G昏睡H大腦去皮層狀態(tài)I昏迷K鎮(zhèn)靜狀態(tài)J喪失瞳孔反應:A靈敏B遲鈍C消失D眼疾皮膚完整竇性心律:√護士簽名:鋼總醫(yī)院9太鋼總醫(yī)院病重(病危)患者護理記錄單名性年齡科室病斷院日期入量(m1)心電監(jiān)測病情觀察、療護理簽分無創(chuàng)有創(chuàng)"/1頁目備用量實入量項目量竇性心施及效名心率失常描述:心房纖顫(Af)心房撲動AF)室上性心動過速室性心動過速房性早搏室性早搏房室傳導阻滯心室撲動心室顫動神志描述:A清楚B嗜睡C朦朧D淺昏迷E中昏迷F深昏迷G昏睡H大腦去皮層狀態(tài)I迷κ鎮(zhèn)靜狀態(tài)J喪失皮膚完整:竇性心律:√護士簽名:太鋼總醫(yī)院10專科培訓護理文書課件11??婆嘤栕o理文書課件12??婆嘤栕o理文書課件13??婆嘤栕o理文書課件14專科培訓護理文書課件15??婆嘤栕o理文書課件16??婆嘤栕o理文書課件17??婆嘤栕o理文書課件18專科培訓護理文書課件19??婆嘤栕o理文書課件20專科培訓護理文書課件21??婆嘤栕o理文書課件22??婆嘤栕o理文書課件23??婆嘤栕o理文書課件24??婆嘤栕o理文書課件25??婆嘤栕o理文書課件26??婆嘤栕o理文書課件27專科培訓護理文書課件28??婆嘤栕o理文書課件29??婆嘤栕o理文書課件30專科培訓護理文書課件31??婆嘤栕o理文書課件32??婆嘤栕o理文書課件33專科培訓護理文書課件34??婆嘤栕o理文書課件35專科培訓護理文書課件36??婆嘤栕o理文書課件37專科培訓護理文書課件38??婆嘤栕o理文書課件39??婆嘤栕o理文書課件40??婆嘤栕o理文書課件41??婆嘤栕o理文書課件42??婆嘤栕o理文書課件43??婆嘤栕o理文書課件44專科培訓護理文書課件45??婆嘤栕o理文書課件46專科培訓護理文書課件47??婆嘤栕o理文書課件48??婆嘤栕o理文書課件49??婆嘤栕o理文書課件50專科培訓護理文書課件51??婆嘤栕o理文書課件52??婆嘤栕o理文書課件53專科培訓護理文書課件54??婆嘤栕o理文書課件55??婆嘤栕o理文書課件56專科培訓護理文書課件57??婆嘤栕o理文書課件58??婆嘤栕o理文書課件59??婆嘤栕o理文書課件60??婆嘤栕o理文書課件61??婆嘤栕o理文書課件62??婆嘤栕o理文書課件63??婆嘤栕o理文書課件64??婆嘤栕o理文書課件65??婆嘤栕o理文書課件66??婆嘤栕o理文書課件67??婆嘤栕o理文書課件68??婆嘤栕o理文書課件69專科培訓護理文書課件70??婆嘤栕o理文書課件71專科培訓護理文書課件72??婆嘤栕o理文書課件73??婆嘤栕o理文書課件74專科培訓護理文書課件75??婆嘤栕o理文書課件76專科培訓護理文書課件77??婆嘤栕o理文書課件78??婆嘤栕o理文書課件79護捏文書書寫視范任紅梅護捏文書書寫80護理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定,由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料。護理文書81護理文書規(guī)范的病歷由兩部分組成,一部分由醫(yī)生書寫,另一部分由護士書寫。它記載著醫(yī)護人員醫(yī)療護理活動的實踐過程,是綜合評價患者住院過程中醫(yī)護人員工作質(zhì)量的重要方面;是患者獲得救治的真實反映;也是醫(yī)療事故、糾紛處理中的法律依據(jù)。正確書寫病歷是每一個醫(yī)務人員的基本功。護理文書82依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷臨床護理工作的通知》書寫基本規(guī)范>的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2010)7號)(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2010)1號)在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書依據(jù)83減輕臨床護士書寫護理文書的負擔目護士有更多時間和精力為的患者提供直接護理服務3密切護患關(guān)系,提高護理質(zhì)量減輕臨床護士書寫護理文84護理文書包括體溫單醫(yī)囑單〔手術(shù)清點記錄護理文書病重(病危)患者護理記錄護理評估單壓瘡監(jiān)控單生命體征監(jiān)測記錄單血糖監(jiān)測記錄單護理文書均可采用表格式護理文書包括85護理文書內(nèi)容及要求護理文書是病歷資料的組成部分內(nèi)容與其他病歷資料有機結(jié)合相互統(tǒng)一,避免重復和矛盾客觀、真實、準確、要求及時、規(guī)范護理文書內(nèi)容及要求86四、病重(病危)患者護理記是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用于所有病重、病?;颊?以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者根據(jù)相應??频淖o理特點設計并書寫,以簡化、實用為原則四、病重(病危)患者護理記87鋼總醫(yī)院病重(病危)惠者護理記錄單姓名性別年齡科室病室床號診斷入院日期住院號次八妝員血m17人孔中心出量病情觀期間℃|分|分m1/長小對光2壓皮體管(Lain體心率呼吸SP靜脈氧療、量(m(m1)察、治簽療護理名m)反應%cm鼻塞面罩項目量佐左右0日/量/措施及效果神志描述:A清楚E嗜睡C朦朧D淺昏迷E中昏迷F深昏迷G昏睡H大腦去皮層狀態(tài)I昏迷K鎮(zhèn)靜狀態(tài)J喪失瞳孔反應:A靈敏B遲鈍C消失D眼疾皮膚完整竇性心律:√護士簽名:鋼總醫(yī)院88太鋼總醫(yī)院病重(病危)患者護理記錄單名性年齡科室病斷院日期入量(m1)心電監(jiān)測病情觀察、療護理簽分無創(chuàng)有創(chuàng)"/1頁目備用量實入量項目量竇性心施及效名心率失常描述:心房纖顫(Af)心房撲動AF)室上性心動過速室性心動過速房性早搏室性早搏房室傳導阻滯心室撲動心室顫動神志描述:A清楚B嗜睡C朦朧D淺昏迷E中昏迷F深昏迷G昏睡H大腦去皮層狀態(tài)I迷κ鎮(zhèn)靜狀態(tài)J喪失皮膚完整:竇性心律:√護士簽名:太鋼總醫(yī)院89??婆嘤栕o理文書課件90??婆嘤栕o理文書課件91??婆嘤栕o理文書課件92??婆嘤栕o理文書課件93??婆嘤栕o理文書課件94??婆嘤栕o理文書課件95專科培訓護理文書課件96??婆嘤栕o理文書課件97??婆嘤栕o理文書課件98專科培訓護理文書課件99??婆嘤栕o理文書課件100??婆嘤栕o理文書課件101??婆嘤栕o理文書課件102??婆嘤栕o理文書課件103??婆嘤栕o理文書課件104??婆嘤栕o理文書課件105??婆嘤栕o理文書課件106??婆嘤栕o理文書課件107專科培訓護理文書課件108??婆嘤栕o理文書課件109專科培訓護理文書課件110??婆嘤栕o理文書課件111專科培訓護理文書課件112??婆嘤栕o理文書課件113??婆嘤栕o理文書課件114??婆嘤栕o理文書課件115??婆嘤栕o理文書課件116專科培訓護理文書課件117??婆嘤栕o理文書課件118??婆嘤栕o理文書課件119專科培訓護理文書課件120??婆嘤栕o理文書課件121??婆嘤栕o理文書課件122??婆嘤栕o理文書課件123??婆嘤栕o理文書課件124專科培訓護理文書課件125??婆嘤栕o理文書課件126專科培訓護理文書課件127??婆嘤栕o理文書課件128專科培訓護理文書課件129??婆嘤栕o理文書課件130專科培訓護理文書課件131??婆嘤栕o理文書課件132專科培訓護理文書課件133??婆嘤栕o理文書課件134??婆嘤栕o理文書課件135專科培訓護理文書課件136??婆嘤栕o理文書課件137專科培訓護理文書課件138??婆嘤栕o理文書課件139??婆嘤栕o理文書課件140??婆嘤栕o理文書課件141??婆嘤栕o理文書課件142??婆嘤栕o理文書課件143??婆嘤栕o理文書課

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