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護(hù)捏文書(shū)書(shū)寫(xiě)視范任紅梅護(hù)捏文書(shū)書(shū)寫(xiě)1護(hù)理文書(shū)是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定,由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。護(hù)理文書(shū)2護(hù)理文書(shū)規(guī)范的病歷由兩部分組成,一部分由醫(yī)生書(shū)寫(xiě),另一部分由護(hù)士書(shū)寫(xiě)。它記載著醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的實(shí)踐過(guò)程,是綜合評(píng)價(jià)患者住院過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員工作質(zhì)量的重要方面;是患者獲得救治的真實(shí)反映;也是醫(yī)療事故、糾紛處理中的法律依據(jù)。正確書(shū)寫(xiě)病歷是每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員的基本功。護(hù)理文書(shū)3依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷臨床護(hù)理工作的通知》書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范>的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2010)7號(hào))(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2010)1號(hào))在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)依據(jù)4減輕臨床護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的負(fù)擔(dān)目護(hù)士有更多時(shí)間和精力為的患者提供直接護(hù)理服務(wù)3密切護(hù)患關(guān)系,提高護(hù)理質(zhì)量減輕臨床護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文5護(hù)理文書(shū)包括體溫單醫(yī)囑單〔手術(shù)清點(diǎn)記錄護(hù)理文書(shū)病重(病危)患者護(hù)理記錄護(hù)理評(píng)估單壓瘡監(jiān)控單生命體征監(jiān)測(cè)記錄單血糖監(jiān)測(cè)記錄單護(hù)理文書(shū)均可采用表格式護(hù)理文書(shū)包括6護(hù)理文書(shū)內(nèi)容及要求護(hù)理文書(shū)是病歷資料的組成部分內(nèi)容與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合相互統(tǒng)一,避免重復(fù)和矛盾客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、要求及時(shí)、規(guī)范護(hù)理文書(shū)內(nèi)容及要求7四、病重(病危)患者護(hù)理記是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。適用于所有病重、病危患者,以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě),以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則四、病重(病危)患者護(hù)理記8鋼總醫(yī)院病重(病危)惠者護(hù)理記錄單姓名性別年齡科室病室床號(hào)診斷入院日期住院號(hào)次八妝員血m17人孔中心出量病情觀期間℃|分|分m1/長(zhǎng)小對(duì)光2壓皮體管(Lain體心率呼吸SP靜脈氧療、量(m(m1)察、治簽療護(hù)理名m)反應(yīng)%cm鼻塞面罩項(xiàng)目量佐左右0日/量/措施及效果神志描述:A清楚E嗜睡C朦朧D淺昏迷E中昏迷F深昏迷G昏睡H大腦去皮層狀態(tài)I昏迷K鎮(zhèn)靜狀態(tài)J喪失瞳孔反應(yīng):A靈敏B遲鈍C消失D眼疾皮膚完整竇性心律:√護(hù)士簽名:鋼總醫(yī)院9太鋼總醫(yī)院病重(病危)患者護(hù)理記錄單名性年齡科室病斷院日期入量(m1)心電監(jiān)測(cè)病情觀察、療護(hù)理簽分無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)"/1頁(yè)目備用量實(shí)入量項(xiàng)目量竇性心施及效名心率失常描述:心房纖顫(Af)心房撲動(dòng)AF)室上性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速房性早搏室性早搏房室傳導(dǎo)阻滯心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)神志描述:A清楚B嗜睡C朦朧D淺昏迷E中昏迷F深昏迷G昏睡H大腦去皮層狀態(tài)I迷κ鎮(zhèn)靜狀態(tài)J喪失皮膚完整:竇性心律:√護(hù)士簽名:太鋼總醫(yī)院10專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件11?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件12?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件13?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件14?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件15專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件16?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件17?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件18專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件19?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件20專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件21?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件22?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件23專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件24?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件25?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件26?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件27?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件28?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件29?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件30專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件31?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件32?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件33?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件34專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件35?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件36專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件37?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件38?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件39專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件40?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件41?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件42?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件43?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件44?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件45?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件46?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件47?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件48?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件49?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件50專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件51?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件52?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件53專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件54?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件55?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件56專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件57?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件58?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件59專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件60?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件61?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件62專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件63?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件64?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件65專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件66專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件67?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件68?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件69?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件70?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件71?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件72專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件73?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件74專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件75?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件76專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件77?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件78專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件79護(hù)捏文書(shū)書(shū)寫(xiě)視范任紅梅護(hù)捏文書(shū)書(shū)寫(xiě)80護(hù)理文書(shū)是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定,由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。護(hù)理文書(shū)81護(hù)理文書(shū)規(guī)范的病歷由兩部分組成,一部分由醫(yī)生書(shū)寫(xiě),另一部分由護(hù)士書(shū)寫(xiě)。它記載著醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的實(shí)踐過(guò)程,是綜合評(píng)價(jià)患者住院過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員工作質(zhì)量的重要方面;是患者獲得救治的真實(shí)反映;也是醫(yī)療事故、糾紛處理中的法律依據(jù)。正確書(shū)寫(xiě)病歷是每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員的基本功。護(hù)理文書(shū)82依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷臨床護(hù)理工作的通知》書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范>的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2010)7號(hào))(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2010)1號(hào))在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)依據(jù)83減輕臨床護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的負(fù)擔(dān)目護(hù)士有更多時(shí)間和精力為的患者提供直接護(hù)理服務(wù)3密切護(hù)患關(guān)系,提高護(hù)理質(zhì)量減輕臨床護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文84護(hù)理文書(shū)包括體溫單醫(yī)囑單〔手術(shù)清點(diǎn)記錄護(hù)理文書(shū)病重(病危)患者護(hù)理記錄護(hù)理評(píng)估單壓瘡監(jiān)控單生命體征監(jiān)測(cè)記錄單血糖監(jiān)測(cè)記錄單護(hù)理文書(shū)均可采用表格式護(hù)理文書(shū)包括85護(hù)理文書(shū)內(nèi)容及要求護(hù)理文書(shū)是病歷資料的組成部分內(nèi)容與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合相互統(tǒng)一,避免重復(fù)和矛盾客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、要求及時(shí)、規(guī)范護(hù)理文書(shū)內(nèi)容及要求86四、病重(病危)患者護(hù)理記是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。適用于所有病重、病危患者,以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě),以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則四、病重(病危)患者護(hù)理記87鋼總醫(yī)院病重(病危)惠者護(hù)理記錄單姓名性別年齡科室病室床號(hào)診斷入院日期住院號(hào)次八妝員血m17人孔中心出量病情觀期間℃|分|分m1/長(zhǎng)小對(duì)光2壓皮體管(Lain體心率呼吸SP靜脈氧療、量(m(m1)察、治簽療護(hù)理名m)反應(yīng)%cm鼻塞面罩項(xiàng)目量佐左右0日/量/措施及效果神志描述:A清楚E嗜睡C朦朧D淺昏迷E中昏迷F深昏迷G昏睡H大腦去皮層狀態(tài)I昏迷K鎮(zhèn)靜狀態(tài)J喪失瞳孔反應(yīng):A靈敏B遲鈍C消失D眼疾皮膚完整竇性心律:√護(hù)士簽名:鋼總醫(yī)院88太鋼總醫(yī)院病重(病危)患者護(hù)理記錄單名性年齡科室病斷院日期入量(m1)心電監(jiān)測(cè)病情觀察、療護(hù)理簽分無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)"/1頁(yè)目備用量實(shí)入量項(xiàng)目量竇性心施及效名心率失常描述:心房纖顫(Af)心房撲動(dòng)AF)室上性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速房性早搏室性早搏房室傳導(dǎo)阻滯心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)神志描述:A清楚B嗜睡C朦朧D淺昏迷E中昏迷F深昏迷G昏睡H大腦去皮層狀態(tài)I迷κ鎮(zhèn)靜狀態(tài)J喪失皮膚完整:竇性心律:√護(hù)士簽名:太鋼總醫(yī)院89?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件90專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件91?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件92?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件93?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件94?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件95?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件96?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件97?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件98專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件99?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件100專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件101專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件102?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件103?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件104?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件105?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件106專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件107?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件108?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件109?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件110?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件111專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件112?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件113專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件114?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件115?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件116專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件117?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件118專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件119?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件120?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件121?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件122?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件123專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件124?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件125專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件126?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件127?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件128?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件129?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件130?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件131專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件132?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件133專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件134?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件135?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件136專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件137?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件138專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件139?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件140專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課件141?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件142?？婆嘤?xùn)護(hù)理文書(shū)課件143專科培訓(xùn)護(hù)理文書(shū)課