胸外科的診斷與治療課件

常見(jiàn)胸外傷的診斷與治療

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常見(jiàn)胸外傷的診斷與治療

1編輯版ppt胸壁的解剖結(jié)構(gòu)2編輯版ppt胸壁的解剖結(jié)構(gòu)2編輯版ppt外力直接暴力間接暴力外力3編輯版ppt外力直接暴力間接暴力外力3編輯版ppt單根單處肋骨骨折和多根單處肋骨骨折4編輯版ppt單根單處肋骨骨折和多根單處肋骨骨折4編輯版ppt多根多處肋骨骨折——連枷胸形成5編輯版ppt多根多處肋骨骨折——連枷胸形成5編輯版ppt連枷胸的病理生理學(xué)改變6編輯版ppt連枷胸的病理生理學(xué)改變6編輯版ppt胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫7編輯版ppt胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫7編輯版ppt胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫8編輯版ppt胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫8編輯版ppt肋間神經(jīng)封閉止疼術(shù)9編輯版ppt肋間神經(jīng)封閉止疼術(shù)9編輯版ppt疊瓦式胸壁膠布固定術(shù)10編輯版ppt疊瓦式胸壁膠布固定術(shù)10編輯版ppt氣胸的病理生理學(xué)改變11編輯版ppt氣胸的病理生理學(xué)改變11編輯版ppt左側(cè)大量氣胸12編輯版ppt左側(cè)大量氣胸12編輯版ppt左側(cè)少量氣胸13編輯版ppt左側(cè)少量氣胸13編輯版ppt左側(cè)血?dú)庑?4編輯版ppt左側(cè)血?dú)庑?4編輯版ppt左側(cè)氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)15編輯版ppt左側(cè)氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)15編輯版ppt開(kāi)放性氣胸緊急處理法16編輯版ppt開(kāi)放性氣胸緊急處理法16編輯版ppt張力性氣胸的緊急處理17編輯版ppt張力性氣胸的緊急處理17編輯版ppt血胸的病理生理學(xué)改變18編輯版ppt血胸的病理生理學(xué)改變18編輯版ppt右側(cè)中等量血胸19編輯版ppt右側(cè)中等量血胸19編輯版ppt胸腔閉式引流術(shù)20編輯版ppt胸腔閉式引流術(shù)20編輯版ppt膿胸分類示意圖21編輯版ppt膿胸分類示意圖21編輯版ppt膿胸纖維板剝脫術(shù)22編輯版ppt膿胸纖維板剝脫術(shù)22編輯版ppt

第一章胸部創(chuàng)傷（Thoracictrauma）

第一節(jié)概論

Generalconsideration

一、

23編輯版ppt第一章胸部創(chuàng)傷23編輯

根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同鈍性傷減速性、擠壓性、撞擊性、沖擊性暴力所致，損傷機(jī)制復(fù)雜，多有肋骨或胸骨損傷，常合并其他部位損傷。傷后早期易誤診或漏診，多數(shù)不需要開(kāi)胸手術(shù)治療。24編輯版ppt

穿透?jìng)嘤谢鹌骰蜾J器暴力所致，損傷機(jī)制較清楚，損傷范圍直接與傷道有關(guān)，早期診斷較容易；器官組織裂傷所致的進(jìn)行性出血是傷情進(jìn)展快、病人死亡的主要原因，相當(dāng)部分穿透性胸部損傷病人需要開(kāi)胸手術(shù)治療。25編輯版ppt

根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通開(kāi)放性胸部損傷常導(dǎo)致開(kāi)放性血?dú)庑兀瑐檩^重。閉合性胸部損傷輕者為胸壁軟組織損傷、肋骨骨折重者為血?dú)庑?、心臟損傷、心包出血。

創(chuàng)傷性窒息（traumaticasphyxia）：鈍性暴力作用與胸部所致的上半身皮膚、粘膜的末梢毛細(xì)血管瘀血及出血性損害。

26編輯版ppt根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通26編輯版ppt

緊急處理胸部創(chuàng)傷的緊急處理包括入院前急救處理和入院后即急診處理兩部分院前急救處理包括基本生命支持與嚴(yán)重胸部損傷的急救處理。原則：維持呼吸通暢、給氧、控制出血、補(bǔ)充血容量，鎮(zhèn)痛、固定長(zhǎng)骨骨折、保護(hù)脊柱（尤其是頸椎），迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。院內(nèi)急診處理。27編輯版ppt

緊急處理27編輯版ppt?

急診開(kāi)胸探查手術(shù)指征：

胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血

心臟大血管損傷

嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷

食管破裂

胸腹聯(lián)合傷

胸壁大塊缺損

胸內(nèi)存留較大的異物28編輯版ppt?

急診開(kāi)胸探查手術(shù)指征：28編輯版ppt

急診室開(kāi)胸手術(shù)（Emergencyroomthoracotomy）瀕死與重度休克者需要最緊急的手術(shù)處理，方能爭(zhēng)取挽救生命的時(shí)間，因此提出了急診室開(kāi)胸手術(shù)的概念。胸部穿透?jìng)∪思痹\室開(kāi)胸手術(shù)的預(yù)后較好，而鈍性傷病人的生存率極低。29編輯版ppt急診室開(kāi)胸手術(shù)29編輯版ppt急診室開(kāi)胸探查手術(shù)指征：穿透性胸部創(chuàng)傷重度休克者穿透性胸部創(chuàng)傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心包填塞手術(shù)搶救成功的關(guān)鍵是迅速緩解心包填塞、控制出血、快速補(bǔ)充血容量和及時(shí)回收胸腔或心包內(nèi)失血。三、

30編輯版ppt急診室開(kāi)胸探查手術(shù)指征：三、

30編輯版ppt第一節(jié)

肋骨骨折(Ribfracture)一、概述胸部創(chuàng)傷中肋骨骨折最常見(jiàn)第

1－3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護(hù)，不易發(fā)生骨折。但一旦發(fā)生說(shuō)明暴力巨大，常合并鎖骨、肩胛骨骨折和頸部、腋部血管神經(jīng)損傷。第4－7肋骨長(zhǎng)而薄，最易折斷。31編輯版ppt第一節(jié)

肋骨骨折(R第8－10肋骨前端因與肋弓相連，第11－12肋骨的前端游離，彈性較大而不易骨折；如果發(fā)生骨折，引進(jìn)體腹內(nèi)臟器和膈肌損傷多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，稱為連枷胸

（flailchest）32編輯版ppt第8－10肋骨前端因與肋弓相連，第11－12老年人骨質(zhì)疏松更易發(fā)生骨折病理骨折

臨床表現(xiàn)局部疼痛，疼痛使得呼吸變淺、咳嗽無(wú)力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不張和肺部感染。胸壁可有畸形，局部壓痛，擠壓胸部疼痛加重，甚至產(chǎn)生骨擦音；此可與軟組織損傷鑒別。刺破胸膜可見(jiàn)血胸、氣胸、皮下氣腫。傷后晚期由于骨折斷端移位可造成遲發(fā)性血胸或血?dú)庑亍?

33編輯版ppt老年人骨質(zhì)疏松更易發(fā)生骨折33編輯版ppt連枷胸（常抱有廣安肺挫傷、挫傷區(qū)域的肺間質(zhì)或肺泡水腫導(dǎo)致氧彌散障礙）呼吸困難更明顯，?？蓪?dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭胸部平片可見(jiàn)肋骨骨折端裂線和斷端錯(cuò)位，但不能顯示前胸肋軟骨骨折。34編輯版ppt連枷胸（常抱有廣安肺挫傷、挫傷區(qū)域的肺間質(zhì)或肺泡水腫導(dǎo)致氧彌2.

治療處理原則：鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并發(fā)癥。閉合性單處肋骨骨折

單根骨折多不需特殊處理。疼痛重，可止痛。封閉療法（Nerveblock）閉合性多根多處肋骨骨折胸壁軟化范圍小而反常呼吸運(yùn)動(dòng)不明顯者，可采用胸壁寬膠布固定（Adhensivetapefixationofchestwall）、或胸帶固定。35編輯版ppt2.

治療35編輯版ppt膠布固定方法：座位，或側(cè)臥位、剃毛、涂安息香酊、手抱頭、深呼氣后屏氣、由上而下、重疊1／3。要求前過(guò)胸骨后過(guò)脊柱，超過(guò)受傷肋骨各上下一個(gè)肋間。缺點(diǎn)：表皮水泡、限制呼吸。

胸壁軟化范圍大而反常呼吸運(yùn)動(dòng)明顯的連枷胸患者，需在上側(cè)胸壁放置牽引支架在體表通過(guò)巾鉗(巾鉗重力牽引術(shù)Tractivefixationwithtowelclip)或?qū)氩讳P鋼絲抓持住游離肋骨后固定道牽引架上(胸壁外固定肋骨牽引術(shù)Tractivefixationofchestwallwithribs)。36編輯版ppt膠布固定方法：座位，或側(cè)臥位、剃毛、涂安息電視胸腔鏡（Videoassistantthoracicscopy,VATS）直視下導(dǎo)入鋼絲的方法固定連枷胸?？人詿o(wú)力、分泌物多、呼吸衰竭者氣管切開(kāi)、給氧或呼吸機(jī)輔助呼吸.開(kāi)放性肋骨骨折徹底清創(chuàng)，用不銹鋼絲固定肋骨斷端。如胸膜破裂尚需作胸膜腔閉式引流（Closedchestdrainage），術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。37編輯版ppt電視胸腔鏡（Videoassistantthoracics第一節(jié)

胸骨骨折（Sternumfracture）直接暴力所致，尤多見(jiàn)于汽車(chē)司機(jī)交通事故時(shí)被方向盤(pán)撞擊胸部所致。氣囊使用后已明顯減少。好發(fā)于胸骨柄體交界處或胸骨體。胸骨旁多根多處肋軟骨骨折可發(fā)生胸骨浮動(dòng)，導(dǎo)致連枷胸。38編輯版ppt第一節(jié)

胸骨骨折（胸骨骨折容易合并鈍性心臟損傷、氣管、支氣管和胸內(nèi)大血管及其分支損傷

臨床主要表現(xiàn)為明顯胸痛、咳嗽，呼吸和變動(dòng)體位時(shí)加重，呼吸淺塊，咳嗽無(wú)力和呼吸道分泌物增多。胸骨部位可見(jiàn)畸形。胸部斜位或側(cè)位平片可確診。

39編輯版ppt胸骨骨折容易合并鈍性心臟損傷、氣管、支氣管和胸內(nèi)大血管及其分治療上：?jiǎn)渭児钦壑饕獮榕P床休息、局部固定（沙袋壓迫）、鎮(zhèn)痛和防治并

發(fā)癥。斷端有移位者在病情穩(wěn)定后盡早復(fù)位。如胸骨骨折的牽引（tractiontherapyofsternalfracture）和胸骨骨折內(nèi)固定術(shù)

(internalfixationofsternalfracture）40編輯版ppt治療上：?jiǎn)渭児钦壑饕獮榕P床休息、局部固定（沙袋壓迫）、鎮(zhèn)痛和第一節(jié)

氣胸（pneumothorax）

分類

閉合性氣胸（closedpneumothorax）胸內(nèi)壓低于大氣壓。胸膜腔積氣量決定傷側(cè)肺萎陷的程度。呼吸困難的病理生理：傷側(cè)肺呼吸面積減少，通氣血流比例失衡，影響肺通氣和換氣功能。41編輯版ppt第一節(jié)

氣胸（pneumotho輕者無(wú)癥狀，重者有明顯呼吸困難。體檢：傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸活動(dòng)度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音降低。胸部X線

開(kāi)放性氣胸（openpneumothorax）空氣出入量與胸壁傷口大小有密切關(guān)系，傷口大于氣管口徑時(shí)傷側(cè)肺完全萎陷。如傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè)，縱隔向健側(cè)移位，健側(cè)肺擴(kuò)張受限。42編輯版ppt42編輯版ppt呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。胸部吸吮樣傷口：傷側(cè)胸壁可見(jiàn)伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口。體檢：傷側(cè)胸廓飽滿，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失，嚴(yán)重可伴有休克。43編輯版ppt呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。4胸部X線開(kāi)放性氣胸急救處理要點(diǎn)：立即將開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，贏得挽救生命的時(shí)間，并迅速轉(zhuǎn)送至醫(yī)院。轉(zhuǎn)送至醫(yī)院進(jìn)一步處理：給氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克；清創(chuàng)(epluchage)、縫合胸壁傷口，并胸腔閉式引流；抗生素，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰；如懷疑胸內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血，則開(kāi)胸探查。44編輯版ppt胸部X線44編輯版ppt胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥：

中、大量氣胸、開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸

胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸時(shí)增加者

需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血胸復(fù)發(fā)者。45編輯版ppt胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥：45編輯版ppt46編輯版ppt46編輯版ppt47編輯版ppt47編輯版ppt48編輯版ppt48編輯版ppt張力性氣胸（tensionpneumothorax）氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣。呼吸困難的病理生理：傷側(cè)肺呼吸面積嚴(yán)重減少或消失，縱隔明顯向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，通氣血流比例失衡，影響肺通氣和換氣功能；腔靜脈回流受阻。49編輯版ppt張力性氣胸（tensionpneumothorax）49編縱隔、皮下氣腫嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓、紫紺。氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側(cè)胸廓飽滿，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失，嚴(yán)重可伴有休克。50編輯版ppt縱隔、皮下氣腫50編輯版ppt胸部X線張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。必須盡快胸腔穿刺術(shù)（thoracentesis）穿刺排氣，外接但向活瓣樣裝置。進(jìn)一步處理同。持續(xù)漏氣而難以膨脹時(shí)需考慮開(kāi)胸探查術(shù)。51編輯版ppt胸部X線51編輯版ppt

第一節(jié)

血胸（hemothorax）胸膜腔內(nèi)積血稱為血胸，可與氣胸同時(shí)存在。胸腔內(nèi)積血主要來(lái)源：心臟、胸內(nèi)大血管及其分支、胸壁、肺組織、膈肌和心包血管出血。52編輯版ppt第一節(jié)

血病理生理：失血致低血容量；內(nèi)出血癥狀；胸內(nèi)出血壓迫傷側(cè)及健側(cè)肺組織，呼吸面積減少；縱隔移位影響腔靜脈回流；感染性血胸（infectivehemothorax）。凝固性血胸（coagulatinghemothorax）：出血量超過(guò)肺、心包、和膈肌運(yùn)動(dòng)所引起的去纖維蛋白作用時(shí)，胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固。凝血機(jī)化后形成纖維板，限制肺與胸廓活動(dòng)，損害呼吸功能。當(dāng)閉式胸腔引流量減少，而體格檢查和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血胸持續(xù)存在的證據(jù)，應(yīng)考慮凝固性血胸。53編輯版ppt病理生理：53編輯版ppt臨床表現(xiàn)血胸的臨床表現(xiàn)與出血量、速度和個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。血胸量≤0.5L為少量血胸，0.5L～1.0L為中量，＞1.0L為大量血胸。低血容量表現(xiàn)：面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降、末梢血管充盈不良。胸腔積液表現(xiàn)：呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)叩診濁音和呼吸音減低及胸部X線表現(xiàn)。54編輯版ppt臨床表現(xiàn)54編輯版ppt胸穿抽出血液可明確診斷進(jìn)行性血胸征象：1)持續(xù)性脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定2)閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200ml，持續(xù)3小時(shí)3)

血紅蛋白量、血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容進(jìn)行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周?chē)嘟咏?5編輯版ppt胸穿抽出血液可明確診斷55編輯版pptl

感染性血胸征象：1)

有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)2)

抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無(wú)感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染3)

胸腔積血無(wú)感染時(shí)紅細(xì)胞：白細(xì)胞計(jì)數(shù)比例應(yīng)與周?chē)嗨?，?00：1，感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加，比例達(dá)到100：1可確診為感染性血胸。4)

積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷，并可依此選擇有效的抗生素。56編輯版pptl

感染性血胸征象：56編輯版ppt治療非進(jìn)行性少量血胸胸穿或閉式胸腔引流術(shù)，及時(shí)排出積血，促使肺復(fù)張，改善呼吸功能；并使用抗生素預(yù)防感染。閉式胸腔引流術(shù)指征應(yīng)放寬。進(jìn)行性血胸應(yīng)及早開(kāi)胸探查手術(shù)(thoracotomyforhemostasis)。57編輯版ppt治療57編輯版ppt

凝固性血胸應(yīng)待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)(凝固性血胸清除術(shù)及胸膜纖維板剝除術(shù)OperativeremovalofcoagulatinghemothorAxordecorticatonoflung)，清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機(jī)化而形成的薄膜；開(kāi)胸手術(shù)可提早到傷后2－3天，更為積極的開(kāi)胸引流則無(wú)益；但明顯推遲手術(shù)時(shí)間可能使清除肺表面纖維蛋白膜變得困難，從而使得簡(jiǎn)單手術(shù)復(fù)雜化。58編輯版ppt凝固性血胸應(yīng)待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)(凝固性

感染性血胸應(yīng)及時(shí)改善胸腔引流、排盡感染性積血或膿液。如效果不佳或肺復(fù)張不良，應(yīng)盡早手術(shù)清除感染性積血，剝離膿性纖維膜。近年來(lái)VATS已用于凝固性血胸、感染性血胸的治療。59編輯版ppt感染性血胸應(yīng)及時(shí)改善胸腔引流、排盡感染性積血

第一節(jié)

肺挫傷（pulmonarycontusion）多見(jiàn)于鈍性傷患者，常伴有骨性胸廓嚴(yán)重?fù)p傷，如連枷胸：也可由爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸壁、撞擊肺組織所致，稱為肺爆震傷肺挫傷可致肺細(xì)胞和血管損傷，出血進(jìn)入肺實(shí)質(zhì)，更重要的是挫傷后炎癥反應(yīng)使炎性細(xì)胞沉積和炎性介質(zhì)釋放，60編輯版ppt第一節(jié)

肺挫傷（臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳血、血性泡沫痰及肺部啰音。胸部X線：創(chuàng)傷初期X線表現(xiàn)不明顯，而傷后24－48小時(shí)變得明顯：胸部損傷部位深面肺的斑片狀滲出區(qū)，嚴(yán)重時(shí)可廣泛散在分布。61編輯版ppt臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳血、血性泡沫61編輯版ppt治療：肺挫傷本身無(wú)特殊治療，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。肺挫傷最主要的危險(xiǎn)是發(fā)展為急性肺損傷（AcutelunginjuryALI），甚至急性呼吸窘迫綜合征（AcuterespiratorydistressssyndromeARDS）。ARDS死亡率高達(dá)40％－50％。近年來(lái)提倡采用保護(hù)性機(jī)械通氣的策略（protectivemechanicventilationstrategy）來(lái)治療ARDS，可使死亡率下降至25％。62編輯版ppt治療：肺挫傷本身無(wú)特殊治療，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。62編輯版63編輯版ppt63編輯版ppt64編輯版ppt64編輯版ppt具體要求為：低潮氣量，減少通氣氣體流率，允許性高碳酸血癥（permissivehypercarpnia）等，避免正常肺泡的進(jìn)一步氣壓損傷。65編輯版ppt具體要求為：65編輯版ppt

第十節(jié)創(chuàng)傷性窒息（traumaticasphyxia）

鈍性暴力作用與胸部所致的上半身皮膚、粘膜的末梢毛細(xì)血管瘀血及出血性損害。臨床表現(xiàn)為面、頸、上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍(lán)色瘀斑，以面部與眼眶部為明顯。口腔、球結(jié)膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血可導(dǎo)致失明。66編輯版ppt

66編輯版ppt鼓膜破裂可導(dǎo)致外耳道出血、耳鳴、甚至聽(tīng)力障礙。傷后多數(shù)病人有暫時(shí)性意識(shí)障礙、煩躁不安、頭昏、譫忘甚至四肢痙攣性抽搐，瞳孔可擴(kuò)大或極度縮小，上述表現(xiàn)可能與腦內(nèi)輕微點(diǎn)狀出血和腦水腫有關(guān)。若油輪誒靜脈破裂，病人可發(fā)生昏迷或死亡。67編輯版ppt鼓膜破裂可導(dǎo)致外耳道出血、耳鳴、甚至聽(tīng)力障瘀血及出血性損害，一般于2－3周后自行吸收消退。病人預(yù)后取決于壓力大小、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短和有無(wú)合并傷。少數(shù)傷員在壓力解除后可發(fā)生心跳驟停，應(yīng)做好充分搶救準(zhǔn)備。一般病人在嚴(yán)密觀察下對(duì)癥處理，由合并傷者應(yīng)針對(duì)具體傷情給與積極治療。68編輯版ppt瘀血及出血性損害，一般于2－3周后自行吸收消第二章膿胸（Empyema）一、

概述Generalconsideration1.

定義：膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。膿胸可發(fā)生于任何年齡，但以幼兒及年老體弱者多見(jiàn)。2.分類：根據(jù)致病菌不同l

化膿性膿胸l

結(jié)核性膿胸l

特異病原性膿胸69編輯版ppt第二章膿胸（Empyema）69編輯版ppt70編輯版ppt70編輯版ppt71編輯版ppt71編輯版ppt72編輯版ppt72編輯版ppt73編輯版ppt73編輯版ppt根據(jù)病變范圍全膿胸局限性膿胸（包裹性膿胸）根據(jù)病理發(fā)展過(guò)程急性膿胸慢性膿胸病因抗生素問(wèn)世前常見(jiàn)的致病菌為肺炎雙球菌、鏈球菌、葡萄球菌等；現(xiàn)今多為金黃色葡萄球菌和G－桿菌，結(jié)核桿菌和真菌較少見(jiàn)。多數(shù)膿胸為多種細(xì)菌混合感染，伴有厭氧菌感染者成為腐敗性膿胸。74編輯版ppt根據(jù)病變范圍74編輯版ppt2.

致病菌進(jìn)入胸膜腔途徑肺部化膿感染，特別是靠近胸膜的病變，直接擴(kuò)散。因?yàn)橹夤芊窝壮殡p給分布，故而可發(fā)生雙側(cè)膿胸。胸部開(kāi)放傷、肺損傷、氣管及食管傷。鄰近感染灶擴(kuò)散，如縱隔感染、膈下膿腫、化膿性心包炎等敗血癥或膿毒血癥病人，細(xì)菌經(jīng)血循環(huán)到達(dá)胸膜腔。胸腔手術(shù)污染，術(shù)后發(fā)生血胸感染、支氣管胸膜瘺、食管吻合口瘺等

75編輯版ppt2.

致病菌進(jìn)入胸膜腔途徑75編輯版ppt滲出期

胸膜明顯腫脹，有大量滲出，膿液稀薄，胸膜表面有較薄的纖維蛋白沉積，早期血管母細(xì)胞和纖維母細(xì)胞開(kāi)始增生，并從胸膜向外擴(kuò)展。此期若能排盡膿液，肺可完全膨脹。76編輯版ppt76編輯版ppt纖維化膿期

隨著病程發(fā)展，膿細(xì)胞及纖維蛋白增多，積液有漿液性專為膿性，且易分割形成多個(gè)膿腔，成為多房性膿胸。此期雖有大量纖維蛋白沉積于肺、胸膜表面，壁層胸膜明顯；臟層胸膜纖維蛋白沉積使肺活動(dòng)度受限，但清除濃汁及纖維蛋白后。肺仍可再膨脹。77編輯版ppt纖維化膿期77編輯版ppt以上兩期基本上屬于臨床的急性期機(jī)化期胸膜壁層及臟層表面大量纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)及膠原纖維形成，隨之毛細(xì)血管張入纖維板中，增厚的纖維板束縛肺的活動(dòng)，如不進(jìn)行纖維板剝脫術(shù)，肺無(wú)法膨脹。此期已進(jìn)入慢性膿胸期。78編輯版ppt以上兩期基本上屬于臨床的急性期78編輯版ppt

一、

急性膿胸（acuteemphysema）1.

臨床表現(xiàn)及診斷高熱、脈速、食欲不振、全身不適、胸痛、咳嗽、咳痰及白細(xì)胞增多，胸腔積膿較多時(shí)，并仍按胸悶、呼吸急促等，嚴(yán)重者伴有紫紺和休克。79編輯版ppt

79編輯版ppt患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙飽滿，叩診呈濁音，縱隔向健側(cè)移位，呼吸音減弱或消失。局限性膿胸，在病變部位即出現(xiàn)相應(yīng)體征。但位于葉間裂的局限性膿胸多無(wú)陽(yáng)性體征。胸部X線可見(jiàn)患側(cè)胸腔呈均勻一致的密度增高影，稱典型的S形（Ellis線），大量積液患側(cè)呈大片致密陰影；如伴有支氣管、食管瘺可出現(xiàn)氣液平面，局限性膿胸與相應(yīng)部位呈包裹陰影。80編輯版ppt患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙飽滿，叩診呈濁音，縱隔

CT有助于判斷膿腔大小、部位及對(duì)少量膿胸的顯示。B超可幫助確定胸腔積液部位及范圍，幫助膿胸穿刺定位。胸腔穿刺抽出膿液即可確診，將膿液送檢，并作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。81編輯版pptCT有助于判斷膿腔大小、部位及對(duì)少量膿胸的顯示治療治療原則；控制感染、積極排盡胸膜腔積膿，盡快促進(jìn)肺膨脹和支持治療。支持治療給與足量維生素、高蛋白飲食，對(duì)于體質(zhì)衰竭及貧血病人，可少量多次輸注新鮮血。82編輯版ppt治療82編輯版ppt控制感染選用有效、足量抗生素控制感染，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，及時(shí)調(diào)整抗生素。排除胸腔積膿及時(shí)排除胸腔積膿是膿胸治療的關(guān)鍵，不僅可以減輕感染中毒癥狀，而且可促使肺膨脹，對(duì)恢復(fù)肺功能具有積極作用。常用方法：83編輯版ppt控制感染選用有效、足量抗生素控制感染，并根膿腔穿刺適用于滲出期，其膿汁稀薄，易于抽出，抽膿后胸腔內(nèi)注入一定量的抗生素。閉式引流經(jīng)多次穿刺抽膿無(wú)明顯好轉(zhuǎn)、積膿又增加或膿液稠厚不易抽出者，腐敗向膿胸或膿氣胸，穿刺抽膿有困難的包裹性膿胸病例，宜行胸腔閉式引流。低位、通暢。84編輯版ppt膿腔穿刺84編輯版ppt早期膿胸廓清術(shù)經(jīng)胸腔閉式引流后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或膿腔分割形成多房性膿胸，可行早期膿胸廓清術(shù)。除常規(guī)開(kāi)胸外，目前多采用VATS。85編輯版ppt早期膿胸廓清術(shù)85編輯版ppt三、慢性膿胸（chronicemphysema）1.

急性膿胸與慢性膿胸沒(méi)有截然的分界線，一般急性膿胸超過(guò)3個(gè)月則進(jìn)入慢性膿胸期。2

形成慢性膿胸的主要原因：l

急性膿胸引流不及時(shí)，引流部位不當(dāng)，引流管過(guò)細(xì)，插入深度不恰當(dāng)，或過(guò)早拔除引流管。86編輯版ppt三、慢性膿胸（chronicemphysema）86編異物存留于胸膜腔內(nèi)伴有支氣管胸膜瘺或食管瘺特發(fā)性感染，如結(jié)核、真菌及寄生蟲(chóng)鄰近組織有慢性感染，如肋骨骨髓炎、膈下膿腫、肝膿腫87編輯版ppt異物存留于胸膜腔內(nèi)87編輯版ppt臨床表現(xiàn)及診斷全身中毒癥狀及營(yíng)養(yǎng)不良，如低熱、乏力、消瘦、貧血及低蛋白血癥，并有氣促、咳嗽、咳膿痰等癥狀?；紓?cè)胸廓塌陷，肋間隙變窄、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音，呼吸音明顯減弱或消失，氣管及縱隔偏向患側(cè)，部分病人有杵狀指／趾。88編輯版ppt臨床表現(xiàn)及診斷88編輯版ppt

胸部X線胸膜肥厚，肋間隙變窄及大片密度增高模糊陰影，膈肌升高，縱隔移向患側(cè)。必要時(shí)CT、支氣管鏡檢查未作胸腔引流的膿胸，應(yīng)行膿腔穿刺，抽出膿液化驗(yàn)檢查，并作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。已有引流者，應(yīng)了解竇道與膿腔的關(guān)系，必要時(shí)可行竇道及膿腔造影，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。89編輯版ppt胸部X線胸膜肥厚，肋間隙變窄及大片密度治療治療原則：改善營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力去除造成慢性膿胸的病因，清除感染，閉合膿腔盡可能保存和恢復(fù)肺功能

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療給與足量維生素、高蛋白飲食，對(duì)于體質(zhì)衰竭及貧血病人，可少量多次輸注新鮮血。90編輯版ppt治療90編輯版ppt膿腔引流已行胸腔閉式引流者，若膿腔大、膿液稠厚、胸腔閉式引流通暢性差，胸腔粘連、縱隔固定，方可改為胸腔開(kāi)放式引流(openchestdrainagewithtube)。待膿腔容積測(cè)定少于10ml，可拔除引流管，瘺道自然愈合。91編輯版ppt膿腔引流91編輯版ppt原有膿腔引流不暢或引流部位不當(dāng)?shù)牟∪?，?yīng)重新調(diào)整引流，以排出胸腔積膿，為以后手術(shù)創(chuàng)造條件，少數(shù)病人還可因引流改善后而使膿腔閉合。分為經(jīng)肋間胸腔閉式術(shù)（closedchestdrainagebyintercostaltube）和經(jīng)肋骨床胸腔閉式（closedchestdrainagebyribresection）92編輯版ppt原有膿腔引流不暢或引流部位不當(dāng)?shù)牟∪耍瑧?yīng)重新調(diào)整引流，以排出手術(shù)治療：胸膜纖維板剝脫術(shù)(Decortication)玻璃壁層及臟層增厚的纖維板，消除膿腔，恢復(fù)胸壁呼吸運(yùn)動(dòng)，并使肺重新膨脹。者是慢性膿胸較理想的治療方法。僅適用于肺內(nèi)無(wú)病變，剝離后肺能夠膨脹的病例。93編輯版ppt手術(shù)治療：93編輯版ppt胸膜外骨成形胸廓成形術(shù)(Extrapleural/OsteoplasticThoracoplasty)手術(shù)切除與膿腔相應(yīng)的肋骨，切除壁層纖維板進(jìn)入膿腔，清除臟層胸膜上的肉芽組織和膿苔。如有支氣管胸膜瘺，游離瘺口，切除不健康的殘端，絲線縫合，并使胸壁塌陷；如膿腔較大，應(yīng)游離胸壁帶蒂肌瓣或／和帶蒂大網(wǎng)膜填塞(thepleuralspacefilledwithmuscleflapsandomentum)，消滅膿腔。94編輯版ppt胸膜外94編輯版ppt適用于病程長(zhǎng)，肺組織有纖維化，肺內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶或存在有支氣管胸膜瘺者胸膜肺切除術(shù)（pleuropneumonectomy）慢性膿胸伴有肺內(nèi)廣泛病變，如肺膿腫、支氣管擴(kuò)張或支氣管胸膜瘺，應(yīng)根據(jù)病變范圍，將膿胸纖維板與病肺一并切除。此手術(shù)較復(fù)雜，出血多，危險(xiǎn)性較大，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥并做好充分的準(zhǔn)備。95編輯版ppt適用于病程長(zhǎng)，肺組織有纖維化，肺內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病

常見(jiàn)胸外傷的診斷與治療

96編輯版ppt

常見(jiàn)胸外傷的診斷與治療

1編輯版ppt胸壁的解剖結(jié)構(gòu)97編輯版ppt胸壁的解剖結(jié)構(gòu)2編輯版ppt外力直接暴力間接暴力外力98編輯版ppt外力直接暴力間接暴力外力3編輯版ppt單根單處肋骨骨折和多根單處肋骨骨折99編輯版ppt單根單處肋骨骨折和多根單處肋骨骨折4編輯版ppt多根多處肋骨骨折——連枷胸形成100編輯版ppt多根多處肋骨骨折——連枷胸形成5編輯版ppt連枷胸的病理生理學(xué)改變101編輯版ppt連枷胸的病理生理學(xué)改變6編輯版ppt胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫102編輯版ppt胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫7編輯版ppt胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫103編輯版ppt胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫8編輯版ppt肋間神經(jīng)封閉止疼術(shù)104編輯版ppt肋間神經(jīng)封閉止疼術(shù)9編輯版ppt疊瓦式胸壁膠布固定術(shù)105編輯版ppt疊瓦式胸壁膠布固定術(shù)10編輯版ppt氣胸的病理生理學(xué)改變106編輯版ppt氣胸的病理生理學(xué)改變11編輯版ppt左側(cè)大量氣胸107編輯版ppt左側(cè)大量氣胸12編輯版ppt左側(cè)少量氣胸108編輯版ppt左側(cè)少量氣胸13編輯版ppt左側(cè)血?dú)庑?09編輯版ppt左側(cè)血?dú)庑?4編輯版ppt左側(cè)氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)110編輯版ppt左側(cè)氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)15編輯版ppt開(kāi)放性氣胸緊急處理法111編輯版ppt開(kāi)放性氣胸緊急處理法16編輯版ppt張力性氣胸的緊急處理112編輯版ppt張力性氣胸的緊急處理17編輯版ppt血胸的病理生理學(xué)改變113編輯版ppt血胸的病理生理學(xué)改變18編輯版ppt右側(cè)中等量血胸114編輯版ppt右側(cè)中等量血胸19編輯版ppt胸腔閉式引流術(shù)115編輯版ppt胸腔閉式引流術(shù)20編輯版ppt膿胸分類示意圖116編輯版ppt膿胸分類示意圖21編輯版ppt膿胸纖維板剝脫術(shù)117編輯版ppt膿胸纖維板剝脫術(shù)22編輯版ppt

第一章胸部創(chuàng)傷（Thoracictrauma）

第一節(jié)概論

Generalconsideration

一、

118編輯版ppt第一章胸部創(chuàng)傷23編輯

根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同鈍性傷減速性、擠壓性、撞擊性、沖擊性暴力所致，損傷機(jī)制復(fù)雜，多有肋骨或胸骨損傷，常合并其他部位損傷。傷后早期易誤診或漏診，多數(shù)不需要開(kāi)胸手術(shù)治療。119編輯版ppt

穿透?jìng)嘤谢鹌骰蜾J器暴力所致，損傷機(jī)制較清楚，損傷范圍直接與傷道有關(guān)，早期診斷較容易；器官組織裂傷所致的進(jìn)行性出血是傷情進(jìn)展快、病人死亡的主要原因，相當(dāng)部分穿透性胸部損傷病人需要開(kāi)胸手術(shù)治療。120編輯版ppt

根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通開(kāi)放性胸部損傷常導(dǎo)致開(kāi)放性血?dú)庑?，傷情較重。閉合性胸部損傷輕者為胸壁軟組織損傷、肋骨骨折重者為血?dú)庑亍⑿呐K損傷、心包出血。

創(chuàng)傷性窒息（traumaticasphyxia）：鈍性暴力作用與胸部所致的上半身皮膚、粘膜的末梢毛細(xì)血管瘀血及出血性損害。

121編輯版ppt根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通26編輯版ppt

緊急處理胸部創(chuàng)傷的緊急處理包括入院前急救處理和入院后即急診處理兩部分院前急救處理包括基本生命支持與嚴(yán)重胸部損傷的急救處理。原則：維持呼吸通暢、給氧、控制出血、補(bǔ)充血容量，鎮(zhèn)痛、固定長(zhǎng)骨骨折、保護(hù)脊柱（尤其是頸椎），迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。院內(nèi)急診處理。122編輯版ppt

緊急處理27編輯版ppt?

急診開(kāi)胸探查手術(shù)指征：

胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血

心臟大血管損傷

嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷

食管破裂

胸腹聯(lián)合傷

胸壁大塊缺損

胸內(nèi)存留較大的異物123編輯版ppt?

急診開(kāi)胸探查手術(shù)指征：28編輯版ppt

急診室開(kāi)胸手術(shù)（Emergencyroomthoracotomy）瀕死與重度休克者需要最緊急的手術(shù)處理，方能爭(zhēng)取挽救生命的時(shí)間，因此提出了急診室開(kāi)胸手術(shù)的概念。胸部穿透?jìng)∪思痹\室開(kāi)胸手術(shù)的預(yù)后較好，而鈍性傷病人的生存率極低。124編輯版ppt急診室開(kāi)胸手術(shù)29編輯版ppt急診室開(kāi)胸探查手術(shù)指征：穿透性胸部創(chuàng)傷重度休克者穿透性胸部創(chuàng)傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心包填塞手術(shù)搶救成功的關(guān)鍵是迅速緩解心包填塞、控制出血、快速補(bǔ)充血容量和及時(shí)回收胸腔或心包內(nèi)失血。三、

125編輯版ppt急診室開(kāi)胸探查手術(shù)指征：三、

30編輯版ppt第一節(jié)

肋骨骨折(Ribfracture)一、概述胸部創(chuàng)傷中肋骨骨折最常見(jiàn)第

1－3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護(hù)，不易發(fā)生骨折。但一旦發(fā)生說(shuō)明暴力巨大，常合并鎖骨、肩胛骨骨折和頸部、腋部血管神經(jīng)損傷。第4－7肋骨長(zhǎng)而薄，最易折斷。126編輯版ppt第一節(jié)

肋骨骨折(R第8－10肋骨前端因與肋弓相連，第11－12肋骨的前端游離，彈性較大而不易骨折；如果發(fā)生骨折，引進(jìn)體腹內(nèi)臟器和膈肌損傷多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，稱為連枷胸

（flailchest）127編輯版ppt第8－10肋骨前端因與肋弓相連，第11－12老年人骨質(zhì)疏松更易發(fā)生骨折病理骨折

臨床表現(xiàn)局部疼痛，疼痛使得呼吸變淺、咳嗽無(wú)力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不張和肺部感染。胸壁可有畸形，局部壓痛，擠壓胸部疼痛加重，甚至產(chǎn)生骨擦音；此可與軟組織損傷鑒別。刺破胸膜可見(jiàn)血胸、氣胸、皮下氣腫。傷后晚期由于骨折斷端移位可造成遲發(fā)性血胸或血?dú)庑亍?

128編輯版ppt老年人骨質(zhì)疏松更易發(fā)生骨折33編輯版ppt連枷胸（常抱有廣安肺挫傷、挫傷區(qū)域的肺間質(zhì)或肺泡水腫導(dǎo)致氧彌散障礙）呼吸困難更明顯，常可導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭胸部平片可見(jiàn)肋骨骨折端裂線和斷端錯(cuò)位，但不能顯示前胸肋軟骨骨折。129編輯版ppt連枷胸（常抱有廣安肺挫傷、挫傷區(qū)域的肺間質(zhì)或肺泡水腫導(dǎo)致氧彌2.

治療處理原則：鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并發(fā)癥。閉合性單處肋骨骨折

單根骨折多不需特殊處理。疼痛重，可止痛。封閉療法（Nerveblock）閉合性多根多處肋骨骨折胸壁軟化范圍小而反常呼吸運(yùn)動(dòng)不明顯者，可采用胸壁寬膠布固定（Adhensivetapefixationofchestwall）、或胸帶固定。130編輯版ppt2.

治療35編輯版ppt膠布固定方法：座位，或側(cè)臥位、剃毛、涂安息香酊、手抱頭、深呼氣后屏氣、由上而下、重疊1／3。要求前過(guò)胸骨后過(guò)脊柱，超過(guò)受傷肋骨各上下一個(gè)肋間。缺點(diǎn)：表皮水泡、限制呼吸。

胸壁軟化范圍大而反常呼吸運(yùn)動(dòng)明顯的連枷胸患者，需在上側(cè)胸壁放置牽引支架在體表通過(guò)巾鉗(巾鉗重力牽引術(shù)Tractivefixationwithtowelclip)或?qū)氩讳P鋼絲抓持住游離肋骨后固定道牽引架上(胸壁外固定肋骨牽引術(shù)Tractivefixationofchestwallwithribs)。131編輯版ppt膠布固定方法：座位，或側(cè)臥位、剃毛、涂安息電視胸腔鏡（Videoassistantthoracicscopy,VATS）直視下導(dǎo)入鋼絲的方法固定連枷胸?？人詿o(wú)力、分泌物多、呼吸衰竭者氣管切開(kāi)、給氧或呼吸機(jī)輔助呼吸.開(kāi)放性肋骨骨折徹底清創(chuàng)，用不銹鋼絲固定肋骨斷端。如胸膜破裂尚需作胸膜腔閉式引流（Closedchestdrainage），術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。132編輯版ppt電視胸腔鏡（Videoassistantthoracics第一節(jié)

胸骨骨折（Sternumfracture）直接暴力所致，尤多見(jiàn)于汽車(chē)司機(jī)交通事故時(shí)被方向盤(pán)撞擊胸部所致。氣囊使用后已明顯減少。好發(fā)于胸骨柄體交界處或胸骨體。胸骨旁多根多處肋軟骨骨折可發(fā)生胸骨浮動(dòng)，導(dǎo)致連枷胸。133編輯版ppt第一節(jié)

胸骨骨折（胸骨骨折容易合并鈍性心臟損傷、氣管、支氣管和胸內(nèi)大血管及其分支損傷

臨床主要表現(xiàn)為明顯胸痛、咳嗽，呼吸和變動(dòng)體位時(shí)加重，呼吸淺塊，咳嗽無(wú)力和呼吸道分泌物增多。胸骨部位可見(jiàn)畸形。胸部斜位或側(cè)位平片可確診。

134編輯版ppt胸骨骨折容易合并鈍性心臟損傷、氣管、支氣管和胸內(nèi)大血管及其分治療上：?jiǎn)渭児钦壑饕獮榕P床休息、局部固定（沙袋壓迫）、鎮(zhèn)痛和防治并

發(fā)癥。斷端有移位者在病情穩(wěn)定后盡早復(fù)位。如胸骨骨折的牽引（tractiontherapyofsternalfracture）和胸骨骨折內(nèi)固定術(shù)

(internalfixationofsternalfracture）135編輯版ppt治療上：?jiǎn)渭児钦壑饕獮榕P床休息、局部固定（沙袋壓迫）、鎮(zhèn)痛和第一節(jié)

氣胸（pneumothorax）

分類

閉合性氣胸（closedpneumothorax）胸內(nèi)壓低于大氣壓。胸膜腔積氣量決定傷側(cè)肺萎陷的程度。呼吸困難的病理生理：傷側(cè)肺呼吸面積減少，通氣血流比例失衡，影響肺通氣和換氣功能。136編輯版ppt第一節(jié)

氣胸（pneumotho輕者無(wú)癥狀，重者有明顯呼吸困難。體檢：傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸活動(dòng)度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音降低。胸部X線

開(kāi)放性氣胸（openpneumothorax）空氣出入量與胸壁傷口大小有密切關(guān)系，傷口大于氣管口徑時(shí)傷側(cè)肺完全萎陷。如傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè)，縱隔向健側(cè)移位，健側(cè)肺擴(kuò)張受限。137編輯版ppt42編輯版ppt呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。胸部吸吮樣傷口：傷側(cè)胸壁可見(jiàn)伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口。體檢：傷側(cè)胸廓飽滿，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失，嚴(yán)重可伴有休克。138編輯版ppt呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。4胸部X線開(kāi)放性氣胸急救處理要點(diǎn)：立即將開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，贏得挽救生命的時(shí)間，并迅速轉(zhuǎn)送至醫(yī)院。轉(zhuǎn)送至醫(yī)院進(jìn)一步處理：給氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克；清創(chuàng)(epluchage)、縫合胸壁傷口，并胸腔閉式引流；抗生素，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰；如懷疑胸內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血，則開(kāi)胸探查。139編輯版ppt胸部X線44編輯版ppt胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥：

中、大量氣胸、開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸

胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸時(shí)增加者

需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血胸復(fù)發(fā)者。140編輯版ppt胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥：45編輯版ppt141編輯版ppt46編輯版ppt142編輯版ppt47編輯版ppt143編輯版ppt48編輯版ppt張力性氣胸（tensionpneumothorax）氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣。呼吸困難的病理生理：傷側(cè)肺呼吸面積嚴(yán)重減少或消失，縱隔明顯向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，通氣血流比例失衡，影響肺通氣和換氣功能；腔靜脈回流受阻。144編輯版ppt張力性氣胸（tensionpneumothorax）49編縱隔、皮下氣腫嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓、紫紺。氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側(cè)胸廓飽滿，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失，嚴(yán)重可伴有休克。145編輯版ppt縱隔、皮下氣腫50編輯版ppt胸部X線張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。必須盡快胸腔穿刺術(shù)（thoracentesis）穿刺排氣，外接但向活瓣樣裝置。進(jìn)一步處理同。持續(xù)漏氣而難以膨脹時(shí)需考慮開(kāi)胸探查術(shù)。146編輯版ppt胸部X線51編輯版ppt

第一節(jié)

血胸（hemothorax）胸膜腔內(nèi)積血稱為血胸，可與氣胸同時(shí)存在。胸腔內(nèi)積血主要來(lái)源：心臟、胸內(nèi)大血管及其分支、胸壁、肺組織、膈肌和心包血管出血。147編輯版ppt第一節(jié)

血病理生理：失血致低血容量；內(nèi)出血癥狀；胸內(nèi)出血壓迫傷側(cè)及健側(cè)肺組織，呼吸面積減少；縱隔移位影響腔靜脈回流；感染性血胸（infectivehemothorax）。凝固性血胸（coagulatinghemothorax）：出血量超過(guò)肺、心包、和膈肌運(yùn)動(dòng)所引起的去纖維蛋白作用時(shí)，胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固。凝血機(jī)化后形成纖維板，限制肺與胸廓活動(dòng)，損害呼吸功能。當(dāng)閉式胸腔引流量減少，而體格檢查和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血胸持續(xù)存在的證據(jù)，應(yīng)考慮凝固性血胸。148編輯版ppt病理生理：53編輯版ppt臨床表現(xiàn)血胸的臨床表現(xiàn)與出血量、速度和個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。血胸量≤0.5L為少量血胸，0.5L～1.0L為中量，＞1.0L為大量血胸。低血容量表現(xiàn)：面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降、末梢血管充盈不良。胸腔積液表現(xiàn)：呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)叩診濁音和呼吸音減低及胸部X線表現(xiàn)。149編輯版ppt臨床表現(xiàn)54編輯版ppt胸穿抽出血液可明確診斷進(jìn)行性血胸征象：1)持續(xù)性脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定2)閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200ml，持續(xù)3小時(shí)3)

血紅蛋白量、血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容進(jìn)行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周?chē)嘟咏?50編輯版ppt胸穿抽出血液可明確診斷55編輯版pptl

感染性血胸征象：1)

有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)2)

抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無(wú)感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染3)

胸腔積血無(wú)感染時(shí)紅細(xì)胞：白細(xì)胞計(jì)數(shù)比例應(yīng)與周?chē)嗨?，?00：1，感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加，比例達(dá)到100：1可確診為感染性血胸。4)

積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷，并可依此選擇有效的抗生素。151編輯版pptl

感染性血胸征象：56編輯版ppt治療非進(jìn)行性少量血胸胸穿或閉式胸腔引流術(shù)，及時(shí)排出積血，促使肺復(fù)張，改善呼吸功能；并使用抗生素預(yù)防感染。閉式胸腔引流術(shù)指征應(yīng)放寬。進(jìn)行性血胸應(yīng)及早開(kāi)胸探查手術(shù)(thoracotomyforhemostasis)。152編輯版ppt治療57編輯版ppt

凝固性血胸應(yīng)待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)(凝固性血胸清除術(shù)及胸膜纖維板剝除術(shù)OperativeremovalofcoagulatinghemothorAxordecorticatonoflung)，清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機(jī)化而形成的薄膜；開(kāi)胸手術(shù)可提早到傷后2－3天，更為積極的開(kāi)胸引流則無(wú)益；但明顯推遲手術(shù)時(shí)間可能使清除肺表面纖維蛋白膜變得困難，從而使得簡(jiǎn)單手術(shù)復(fù)雜化。153編輯版ppt凝固性血胸應(yīng)待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)(凝固性

感染性血胸應(yīng)及時(shí)改善胸腔引流、排盡感染性積血或膿液。如效果不佳或肺復(fù)張不良，應(yīng)盡早手術(shù)清除感染性積血，剝離膿性纖維膜。近年來(lái)VATS已用于凝固性血胸、感染性血胸的治療。154編輯版ppt感染性血胸應(yīng)及時(shí)改善胸腔引流、排盡感染性積血

第一節(jié)

肺挫傷（pulmonarycontusion）多見(jiàn)于鈍性傷患者，常伴有骨性胸廓嚴(yán)重?fù)p傷，如連枷胸：也可由爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸壁、撞擊肺組織所致，稱為肺爆震傷肺挫傷可致肺細(xì)胞和血管損傷，出血進(jìn)入肺實(shí)質(zhì)，更重要的是挫傷后炎癥反應(yīng)使炎性細(xì)胞沉積和炎性介質(zhì)釋放，155編輯版ppt第一節(jié)

肺挫傷（臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳血、血性泡沫痰及肺部啰音。胸部X線：創(chuàng)傷初期X線表現(xiàn)不明顯，而傷后24－48小時(shí)變得明顯：胸部損傷部位深面肺的斑片狀滲出區(qū)，嚴(yán)重時(shí)可廣泛散在分布。156編輯版ppt臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳血、血性泡沫61編輯版ppt治療：肺挫傷本身無(wú)特殊治療，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。肺挫傷最主要的危險(xiǎn)是發(fā)展為急性肺損傷（AcutelunginjuryALI），甚至急性呼吸窘迫綜合征（AcuterespiratorydistressssyndromeARDS）。ARDS死亡率高達(dá)40％－50％。近年來(lái)提倡采用保護(hù)性機(jī)械通氣的策略（protectivemechanicventilationstrategy）來(lái)治療ARDS，可使死亡率下降至25％。157編輯版ppt治療：肺挫傷本身無(wú)特殊治療，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。62編輯版158編輯版ppt63編輯版ppt159編輯版ppt64編輯版ppt具體要求為：低潮氣量，減少通氣氣體流率，允許性高碳酸血癥（permissivehypercarpnia）等，避免正常肺泡的進(jìn)一步氣壓損傷。160編輯版ppt具體要求為：65編輯版ppt

第十節(jié)創(chuàng)傷性窒息（traumaticasphyxia）

鈍性暴力作用與胸部所致的上半身皮膚、粘膜的末梢毛細(xì)血管瘀血及出血性損害。臨床表現(xiàn)為面、頸、上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍(lán)色瘀斑，以面部與眼眶部為明顯。口腔、球結(jié)膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血可導(dǎo)致失明。161編輯版ppt

66編輯版ppt鼓膜破裂可導(dǎo)致外耳道出血、耳鳴、甚至聽(tīng)力障礙。傷后多數(shù)病人有暫時(shí)性意識(shí)障礙、煩躁不安、頭昏、譫忘甚至四肢痙攣性抽搐，瞳孔可擴(kuò)大或極度縮小，上述表現(xiàn)可能與腦內(nèi)輕微點(diǎn)狀出血和腦水腫有關(guān)。若油輪誒靜脈破裂，病人可發(fā)生昏迷或死亡。162編輯版ppt鼓膜破裂可導(dǎo)致外耳道出血、耳鳴、甚至聽(tīng)力障瘀血及出血性損害，一般于2－3周后自行吸收消退。病人預(yù)后取決于壓力大小、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短和有無(wú)合并傷。少數(shù)傷員在壓力解除后可發(fā)生心跳驟停，應(yīng)做好充分搶救準(zhǔn)備。一般病人在嚴(yán)密觀察下對(duì)癥處理，由合并傷者應(yīng)針對(duì)具體傷情給與積極治療。163編輯版ppt瘀血及出血性損害，一般于2－3周后自行吸收消第二章膿胸（Empyema）一、

概述Generalconsideration1.

定義：膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。膿胸可發(fā)生于任何年齡，但以幼兒及年老體弱者多見(jiàn)。2.分類：根據(jù)致病菌不同l

化膿性膿胸l

結(jié)核性膿胸l

特異病原性膿胸164編輯版ppt第二章膿胸（Empyema）69編輯版ppt165編輯版ppt70編輯版ppt166編輯版ppt71編輯版ppt167編輯版ppt72編輯版ppt168編輯版ppt73編輯版ppt根據(jù)病變范圍全膿胸局限性膿胸（包裹性膿胸）根據(jù)病理發(fā)展過(guò)程急性膿胸慢性膿胸病因抗生素問(wèn)世前常見(jiàn)的致病菌為肺炎雙球菌、鏈球菌、葡萄球菌等；現(xiàn)今多為金黃色葡萄球菌和G－桿菌，結(jié)核桿菌和真菌較少見(jiàn)。多數(shù)膿胸為多種細(xì)菌混合感染，伴有厭氧菌感染者成為腐敗性膿胸。169編輯版ppt根據(jù)病變范圍74編輯版ppt2.

致病菌進(jìn)入胸膜腔途徑肺部化膿感染，特別是靠近胸膜的病變，直接擴(kuò)散。因?yàn)橹夤芊窝壮殡p給分布，故而可發(fā)生雙側(cè)膿胸。胸部開(kāi)放傷、肺損傷、氣管及食管傷。鄰近感染灶擴(kuò)散，如縱隔感染、膈下膿腫、化膿性心包炎等敗血癥或膿毒血癥病人，細(xì)菌經(jīng)血循環(huán)到達(dá)胸膜腔。胸腔手術(shù)污染，術(shù)后發(fā)生血胸感染、支氣管胸膜瘺、食管吻合口瘺等

170編輯版ppt2.

致病菌進(jìn)入胸膜腔途徑75編輯版ppt滲出期

胸膜明顯腫脹，有大量滲出，膿液稀薄，胸膜表面有較薄的纖維蛋白沉積，早期血管母細(xì)胞和纖維母細(xì)胞開(kāi)始增生，并從胸膜向外擴(kuò)展。此期若能排盡膿液，肺可完全膨脹。171編輯版ppt76編輯版ppt纖維化膿期

隨著病程發(fā)展，膿細(xì)胞及纖維蛋白增多，積液有漿液性專為膿性，且易分割形成多個(gè)膿腔，成為多房性膿胸。此期雖有大量纖維蛋白沉積于肺、胸膜表面，壁層胸膜明顯；臟層胸膜纖維蛋白沉積使肺活動(dòng)度受限，但清除濃汁及纖維蛋白后。肺仍可再膨脹。172編輯版ppt纖維化膿期77編輯版ppt以上兩期基本上屬于臨床的急性期機(jī)化期胸膜壁層及臟層表面大量纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)及膠原纖維形成，隨之毛細(xì)血管張入纖維板中，增厚的纖維板束縛肺的活動(dòng)，如不進(jìn)行纖維板剝脫術(shù)，肺無(wú)法膨脹。此期已進(jìn)入慢性膿胸期。173編輯版ppt以上兩期基本上屬于臨床的急性期78編輯版ppt

一、

急性膿胸（acuteemphysema）1.

臨床表現(xiàn)及診斷高熱、脈速、食欲不振、全身不適、胸痛、咳嗽、咳痰及白細(xì)胞增多，胸腔積膿較多時(shí)，并仍按胸悶、呼吸急促等，嚴(yán)重者伴有紫紺和休克。174編輯版ppt

79編輯版ppt患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙飽滿，叩診呈濁音，縱隔向健側(cè)移位，呼吸音減弱或消失。局限性膿胸，在病變部位即出現(xiàn)相應(yīng)體征。但位于葉間裂的局限性膿胸多無(wú)陽(yáng)性體征。胸部X線可見(jiàn)患側(cè)胸腔呈均勻一致的密度增高影，稱典型的S形（Ellis線），大量積液患側(cè)呈大片致密陰影；如伴有支氣管、食管瘺可出現(xiàn)氣液平面，局限性膿胸與相應(yīng)部位呈