葡萄膜炎護(hù)理查房(同名974)課件

葡萄膜炎

護(hù)理查房2014年4月葡萄膜炎

護(hù)理查房2014年4月葡萄膜是眼球壁的第二層膜，位于鞏膜和視網(wǎng)膜之間，富含色素的血管性組織，由前部的虹膜，中間的睫狀體和后部的脈絡(luò)膜三部分組成。葡萄膜葡萄膜是眼球壁的第二層膜，葡萄膜葡萄膜的解剖與生理功能1.虹膜：開大肌、括約肌2.睫狀體：分泌防水、屈光調(diào)節(jié)3.脈絡(luò)膜：營養(yǎng)視網(wǎng)膜特點(diǎn)：具有營養(yǎng)、遮光和調(diào)節(jié)屈光的功能葡萄膜的解剖與生理功能1.虹膜：開大肌、括約肌概述

葡萄膜炎是葡萄膜的炎癥，常反復(fù)發(fā)作，是常見的致盲性眼病之一。多發(fā)生于青壯年，常合并系統(tǒng)性自身免疫病，病情易反復(fù)，常因嚴(yán)重的并發(fā)癥而致盲。廣義的概念：是指發(fā)生在包括葡萄膜，視網(wǎng)膜，視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥。概述葡萄膜炎是葡萄膜的炎癥，常反復(fù)發(fā)作，是按解剖部位分類

1.前葡萄膜炎：虹膜炎、虹膜睫狀體炎

2.中間葡萄膜炎：周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜炎

3.后葡萄膜炎：脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎

4.全葡萄膜炎按解剖部位分類葡萄膜炎護(hù)理查房(同名974)課件病因與發(fā)病機(jī)制感染性：細(xì)菌、病毒、真菌等感染非感染性：1、免疫學(xué)說2、炎癥介質(zhì)學(xué)說3、自由基學(xué)說4、容酶體酶病因與發(fā)病機(jī)制感染性：細(xì)菌、病毒、真菌等感染癥狀睫狀刺激癥狀：眼痛、畏光、流淚眼紅：睫狀充血或混合充血視力下降：角膜水腫、房水混濁及瞳孔區(qū)晶狀體前囊滲出物聚集影響光線進(jìn)入眼內(nèi)癥狀睫狀刺激癥狀：眼痛、畏光、流淚體征

1.睫狀充血或混合充血：為急性前葡萄膜炎重要特征2.KP：白色塵狀或羊脂狀，常附著在角膜后3.房水混濁（房水閃輝與房水細(xì)胞）4.前房積膿5.虹膜和瞳孔改變6.晶狀體改變：常有色素沉著于晶狀體表面7.眼底改變體征1.睫狀充血或混合充血：為急性前葡萄膜炎重要特征1.睫狀充血或混合充血1.睫狀充血或混合充血2.KP（角膜后沉著物）形成條件：角膜內(nèi)皮損傷炎癥細(xì)胞或色素形狀類型：粉塵狀、羊脂狀分布類型:瞳孔區(qū)、彌漫性2.KP（角膜后沉著物）形成條件：角膜內(nèi)皮損傷3.房水混濁1.房水閃輝：房水屏障功能障礙，蛋白進(jìn)入房水（除急性前葡萄膜炎外，急閉、鈍挫傷、前葡萄膜炎恢復(fù)期也可出現(xiàn)）。因此，房水閃輝并不一定代表有活動(dòng)性炎癥。2.房水細(xì)胞：在病理情況下防水中出現(xiàn)炎癥細(xì)胞、紅細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞、色素細(xì)胞等。葡萄膜炎時(shí)主要為炎癥細(xì)胞。

將裂隙燈光調(diào)為柱狀，房水閃輝清晰可見

房水閃輝和前方細(xì)胞3.房水混濁1.房水閃輝：房水屏障功能障礙，蛋白進(jìn)入房水（除4.前房積膿大量炎癥細(xì)胞沉積于下方房角，形成液平面，重度炎癥尚可出現(xiàn)大量纖維蛋白滲出，房水呈相對(duì)凝固狀4.前房積膿大量炎癥細(xì)胞沉積于下方房角，形成液平面，5.虹膜與瞳孔的改變1.虹膜表面多個(gè)Busacca結(jié)節(jié)2.角膜內(nèi)皮有數(shù)個(gè)羊脂狀KP3.瞳孔的改變表現(xiàn)為瞳孔縮小，瞳孔光反射遲鈍5.虹膜與瞳孔的改變1.虹膜表面多個(gè)Busacca結(jié)節(jié)6.晶狀體改變6.晶狀體改變7.眼底改變

前玻璃體可出現(xiàn)炎癥細(xì)胞，偶可出現(xiàn)反應(yīng)性黃斑囊樣水腫和視盤水腫。7.眼底改變前玻璃體可出現(xiàn)炎癥細(xì)胞，偶可出現(xiàn)反應(yīng)性急性前葡萄膜炎病程<3個(gè)月睫狀充血，瞳孔縮小等慢性前葡萄膜炎病程>3個(gè)月并發(fā)癥，后遺癥等急性前葡萄膜炎慢性前葡萄膜炎治療原則1.立即擴(kuò)瞳，防止虹膜后粘連，減少并發(fā)癥。2.迅速抗炎，防止眼組織損傷和出現(xiàn)并發(fā)癥3.前葡萄膜炎大部分為非感染性因素，一般不需抗生素治療，對(duì)高度可疑或確診為病原體感染者，則應(yīng)給與相應(yīng)抗感染治療4.局部治療為主，一般不需全身用藥治療5.注意并發(fā)癥的治療治療原則1.立即擴(kuò)瞳，防止虹膜后粘連，減少并發(fā)癥。局部治療措施1.1%阿托品眼藥水或眼膏散瞳，重則球結(jié)膜下注射散瞳合劑2.糖皮質(zhì)激素類眼藥水3.抗生素眼藥水及眼膏4.洗眼及濕熱敷5.球結(jié)膜下注射地塞米松局部治療措施1.1%阿托品眼藥水或眼膏散瞳，重則球結(jié)膜下注射糖皮質(zhì)激素

了解患者的體重、眼壓，觀察患者的精神狀態(tài)、睡眠、大便情況，注意有無腹痛，黑便出現(xiàn)，防止胃潰瘍出血。對(duì)失眠者可適當(dāng)口服鎮(zhèn)靜催眠藥。連續(xù)使用潑尼松（20~30mg/d)2周以上，可以導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)遲鈍，如果突然停藥，則可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀、心律不齊、低血壓等撤藥反應(yīng)。預(yù)防的方法是合理的逐漸撤藥或給予一定量的ACTH。糖皮質(zhì)激素了解患者的體重、眼壓，觀察患者的精神狀態(tài)、如何防治1.如發(fā)現(xiàn)眼紅、痛、畏光、流淚、視力下降或無紅、痛、但眼前有黑影漂浮，視物模糊或視物變形，閃光感、視力下降者有可能患葡萄膜炎，應(yīng)到有關(guān)?？谱髟敿?xì)檢查，以明確診斷。2.一旦診斷為葡萄膜炎，應(yīng)積極進(jìn)行治療，散瞳是治療前葡萄膜炎的必要措施，可防止瞳孔粘連，避免繼發(fā)性青光眼和并發(fā)性白內(nèi)障的產(chǎn)生：激素是治療葡萄膜炎的常用藥物，但有副作用，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，不宜濫用。如何防治1.如發(fā)現(xiàn)眼紅、痛、畏光、流淚、視力下降或無紅、痛、3.葡萄膜炎患者，應(yīng)定期復(fù)查，預(yù)防復(fù)發(fā)，如自覺有復(fù)發(fā)癥狀，應(yīng)及早診治。4.積極鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，少吃刺激性食物，注意勞逸結(jié)合，保持身心健康，對(duì)預(yù)防葡萄膜炎也有重要意義。3.葡萄膜炎患者，應(yīng)定期復(fù)查，預(yù)防復(fù)發(fā)，如自覺有復(fù)發(fā)癥狀，應(yīng)護(hù)理查房護(hù)理查房病情介紹

患者劉明，男，42歲，漢族，以“右眼視物模糊伴陰影漂浮10天?！睘橹髟V于2014年3月31日由門診收入院?；颊咴V于10天前勞累、感冒后出現(xiàn)右眼疼痛、紅赤、羞明、視物模糊，無頭痛等癥狀，于3月21日在博州人民醫(yī)院門診診斷為“結(jié)膜炎”予以頭孢靜點(diǎn)抗炎治療，疼痛較前稍緩解，于3月23日在該醫(yī)院以“右眼虹膜睫狀體炎”住院治療6天（靜點(diǎn)3天地塞米松針劑10mg改口服潑尼松40mg3天遞減為35mg，予以阿托品及復(fù)方托吡卡胺眼液散瞳，自覺癥狀明顯緩解），近2日出現(xiàn)眼前絮狀陰影漂浮，此次為進(jìn)一步系統(tǒng)治療來我院門診以“右葡萄膜炎”收住我科。病情介紹患者劉明，男，42歲，漢族，以“右眼視物模糊入院診斷中醫(yī)診斷：瞳神緊小西醫(yī)診斷：右眼前葡萄膜炎入院診斷中醫(yī)診斷：瞳神緊小查體

患者神志清，精神可，右眼近2日出現(xiàn)眼前絮狀陰影，無明顯眼澀、眼脹等癥狀，納可，寐欠安，大小便正常。舌質(zhì)紅、苔薄白、脈弦細(xì)。查體：T36.5℃,P62次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg專科檢查：視力：裸視OD:0.02OS:0.12自戴鏡矯正視力OD：0.5OS：1.0眼壓：右眼16mmHg、左眼18mmHg醫(yī)囑給予眼科常規(guī)二級(jí)護(hù)理，普食。查體患者神志清，精神可，右眼近2日出現(xiàn)眼前絮狀辯證施護(hù)

患者右目紅赤，神水渾濁，屬中醫(yī)眼科“瞳神緊小”范疇。本病病位在瞳神，神水閃輝，濕熱上范于目，患者素有風(fēng)濕熱病，關(guān)節(jié)腫痛為濁邪沉于關(guān)節(jié)，脈絡(luò)不通，不通則痛，邪循肝經(jīng)上雍于目，故眼痛視昏，羞明流淚，抱輪紅赤，皆為風(fēng)濕夾熱，舌脈佐證。病位在目，本虛標(biāo)實(shí)。辯證施護(hù)患者右目紅赤，神水渾濁，屬中醫(yī)眼科“瞳神緊小”護(hù)理問題1.眼痛頭痛：與睫狀神經(jīng)刺激有關(guān)2.感知的改變：與視力下降，陌生環(huán)境有關(guān)3.知識(shí)缺乏：與缺乏本病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：與疾病反復(fù)發(fā)作以及長期服用激素有關(guān)5.焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理問題1.眼痛頭痛：與睫狀神經(jīng)刺激有關(guān)護(hù)理措施眼痛、頭痛1.應(yīng)用散瞳劑和糖皮質(zhì)激素，注意觀察藥物的副作用，尤其是眼壓變化。2.分散病人的注意力，可聽輕音樂緩解疼痛3.熱敷，局部熱敷能擴(kuò)張血管促進(jìn)血液循環(huán)，消除毒素和炎癥產(chǎn)物，從而減輕反應(yīng)，并有止痛作用。護(hù)理措施眼痛、頭痛感知的改變1.幫助患者熟悉周圍環(huán)境，病房物品擺放有序，床頭鈴放置床旁。感知的改變知識(shí)缺乏1.向病人講解與本病相關(guān)的知識(shí)，評(píng)估病人的了解程度。2.及時(shí)給予患者安慰和理解，并幫助患者提高自我護(hù)理意識(shí)。知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥1.積極預(yù)防并發(fā)癥2.增加營養(yǎng)，少去人多的公共場所，防止感染。潛在并發(fā)癥焦慮1.評(píng)估患者的焦慮程度，耐心聽病人的訴說，對(duì)病人提出的疑問做簡單明了的回答。2.創(chuàng)造良好的環(huán)境，減少不良刺激。焦慮用藥指導(dǎo)1.普拉洛芬滴眼液tidou非甾體抗炎2.復(fù)方托吡卡胺滴眼液tidou防止瞳孔粘連，放松睫狀肌3.妥布霉素地塞米松滴眼液qidos控制感染4.妥布霉素地撒米松眼膏qnou控制感染用藥指導(dǎo)1.普拉洛芬滴眼液tidou非甾飲食指導(dǎo)1.營養(yǎng)豐富、多吃新鮮蔬菜水果等富含維生素的食物2.少吃海鮮等高蛋白食物，少吃煎炸，辛辣刺激的食物低脂。低膽固醇、低鹽、高鉀食物飲食指導(dǎo)1.營養(yǎng)豐富、多吃新鮮蔬菜水果等富含維生素的食物健康宣教1.如發(fā)現(xiàn)眼紅、痛、畏光、流淚、視力下降或無紅、痛、但眼前有黑影漂浮，視物模糊或視物變形，閃光感、視力下降者有可能患葡萄膜炎，應(yīng)到有關(guān)?？谱髟敿?xì)檢查，以明確診斷。2.積極鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，少吃刺激性食物，注意勞逸結(jié)合，保持身心健康，對(duì)預(yù)防葡萄膜炎也有重要意義健康宣教1.如發(fā)現(xiàn)眼紅、痛、畏光、流淚、視力下降或無紅、痛、3.保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，促進(jìn)疾病的康復(fù)。4.飲食以營養(yǎng)豐富、低脂、低膽固醇，多吃新鮮蔬菜，水果等富含維生素的食物，少吃海鮮等高脂蛋白食物，少吃煎、炸、辛辣等食物，不吸煙不喝酒。3.保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療出院指導(dǎo)1.注意勞逸結(jié)合、生活有規(guī)律，積極參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，減少復(fù)發(fā)2.保持情緒穩(wěn)定、心情舒暢。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，促進(jìn)疾病的恢復(fù)3.出院后按醫(yī)囑堅(jiān)持用藥，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，不能自行突然停藥，應(yīng)按醫(yī)囑逐漸減量以防病情“反跳”。4.出院后定期復(fù)查。出院指導(dǎo)1.注意勞逸結(jié)合、生活有規(guī)律，積極參加體育鍛煉，增強(qiáng)謝謝謝謝護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護(hù)理記錄書寫原則⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對(duì)患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場情況下，五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險(xiǎn)，暫時(shí)無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報(bào)正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請(qǐng)營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準(zhǔn)備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術(shù)前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營養(yǎng)管、尿管。劉華2-221pm術(shù)后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)，于12N返回病房。詳細(xì)記錄見危重患者護(hù)理單。劉華第1頁例：

一般患者護(hù)理記錄姓名王娜性別女年齡

40科別外科床號(hào)

15病案號(hào)

286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10AM由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房。傷口無滲液、腹稍脹未排氣。保留營養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10A[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進(jìn)軟食，進(jìn)食后無腹脹不適主訴。已恢復(fù)生活自理能力。準(zhǔn)備明日上午出院，已做出院指導(dǎo)。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合。患者現(xiàn)已能進(jìn)軟例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術(shù)，于12N手術(shù)完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監(jiān)護(hù)示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無滲出，保留營養(yǎng)管、左右雙側(cè)腹腔引流管及尿管并連接引流袋。回病房靜脈輸液通暢65滴／分鐘。患者有糖尿病史遵醫(yī)囑4小時(shí)測量血糖一次觀察血糖變化。例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切練習(xí)題1.護(hù)理記錄書寫的原則2.病歷書寫的基本規(guī)范3.護(hù)理記錄的分類及基本要求練習(xí)題1.護(hù)理記錄書寫的原則葡萄膜炎護(hù)理查房(同名974)課件葡萄膜炎

護(hù)理查房2014年4月葡萄膜炎

護(hù)理查房2014年4月葡萄膜是眼球壁的第二層膜，位于鞏膜和視網(wǎng)膜之間，富含色素的血管性組織，由前部的虹膜，中間的睫狀體和后部的脈絡(luò)膜三部分組成。葡萄膜葡萄膜是眼球壁的第二層膜，葡萄膜葡萄膜的解剖與生理功能1.虹膜：開大肌、括約肌2.睫狀體：分泌防水、屈光調(diào)節(jié)3.脈絡(luò)膜：營養(yǎng)視網(wǎng)膜特點(diǎn)：具有營養(yǎng)、遮光和調(diào)節(jié)屈光的功能葡萄膜的解剖與生理功能1.虹膜：開大肌、括約肌概述

葡萄膜炎是葡萄膜的炎癥，常反復(fù)發(fā)作，是常見的致盲性眼病之一。多發(fā)生于青壯年，常合并系統(tǒng)性自身免疫病，病情易反復(fù)，常因嚴(yán)重的并發(fā)癥而致盲。廣義的概念：是指發(fā)生在包括葡萄膜，視網(wǎng)膜，視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥。概述葡萄膜炎是葡萄膜的炎癥，常反復(fù)發(fā)作，是按解剖部位分類

1.前葡萄膜炎：虹膜炎、虹膜睫狀體炎

2.中間葡萄膜炎：周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜炎

3.后葡萄膜炎：脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎

4.全葡萄膜炎按解剖部位分類葡萄膜炎護(hù)理查房(同名974)課件病因與發(fā)病機(jī)制感染性：細(xì)菌、病毒、真菌等感染非感染性：1、免疫學(xué)說2、炎癥介質(zhì)學(xué)說3、自由基學(xué)說4、容酶體酶病因與發(fā)病機(jī)制感染性：細(xì)菌、病毒、真菌等感染癥狀睫狀刺激癥狀：眼痛、畏光、流淚眼紅：睫狀充血或混合充血視力下降：角膜水腫、房水混濁及瞳孔區(qū)晶狀體前囊滲出物聚集影響光線進(jìn)入眼內(nèi)癥狀睫狀刺激癥狀：眼痛、畏光、流淚體征

1.睫狀充血或混合充血：為急性前葡萄膜炎重要特征2.KP：白色塵狀或羊脂狀，常附著在角膜后3.房水混濁（房水閃輝與房水細(xì)胞）4.前房積膿5.虹膜和瞳孔改變6.晶狀體改變：常有色素沉著于晶狀體表面7.眼底改變體征1.睫狀充血或混合充血：為急性前葡萄膜炎重要特征1.睫狀充血或混合充血1.睫狀充血或混合充血2.KP（角膜后沉著物）形成條件：角膜內(nèi)皮損傷炎癥細(xì)胞或色素形狀類型：粉塵狀、羊脂狀分布類型:瞳孔區(qū)、彌漫性2.KP（角膜后沉著物）形成條件：角膜內(nèi)皮損傷3.房水混濁1.房水閃輝：房水屏障功能障礙，蛋白進(jìn)入房水（除急性前葡萄膜炎外，急閉、鈍挫傷、前葡萄膜炎恢復(fù)期也可出現(xiàn)）。因此，房水閃輝并不一定代表有活動(dòng)性炎癥。2.房水細(xì)胞：在病理情況下防水中出現(xiàn)炎癥細(xì)胞、紅細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞、色素細(xì)胞等。葡萄膜炎時(shí)主要為炎癥細(xì)胞。

將裂隙燈光調(diào)為柱狀，房水閃輝清晰可見

房水閃輝和前方細(xì)胞3.房水混濁1.房水閃輝：房水屏障功能障礙，蛋白進(jìn)入房水（除4.前房積膿大量炎癥細(xì)胞沉積于下方房角，形成液平面，重度炎癥尚可出現(xiàn)大量纖維蛋白滲出，房水呈相對(duì)凝固狀4.前房積膿大量炎癥細(xì)胞沉積于下方房角，形成液平面，5.虹膜與瞳孔的改變1.虹膜表面多個(gè)Busacca結(jié)節(jié)2.角膜內(nèi)皮有數(shù)個(gè)羊脂狀KP3.瞳孔的改變表現(xiàn)為瞳孔縮小，瞳孔光反射遲鈍5.虹膜與瞳孔的改變1.虹膜表面多個(gè)Busacca結(jié)節(jié)6.晶狀體改變6.晶狀體改變7.眼底改變

前玻璃體可出現(xiàn)炎癥細(xì)胞，偶可出現(xiàn)反應(yīng)性黃斑囊樣水腫和視盤水腫。7.眼底改變前玻璃體可出現(xiàn)炎癥細(xì)胞，偶可出現(xiàn)反應(yīng)性急性前葡萄膜炎病程<3個(gè)月睫狀充血，瞳孔縮小等慢性前葡萄膜炎病程>3個(gè)月并發(fā)癥，后遺癥等急性前葡萄膜炎慢性前葡萄膜炎治療原則1.立即擴(kuò)瞳，防止虹膜后粘連，減少并發(fā)癥。2.迅速抗炎，防止眼組織損傷和出現(xiàn)并發(fā)癥3.前葡萄膜炎大部分為非感染性因素，一般不需抗生素治療，對(duì)高度可疑或確診為病原體感染者，則應(yīng)給與相應(yīng)抗感染治療4.局部治療為主，一般不需全身用藥治療5.注意并發(fā)癥的治療治療原則1.立即擴(kuò)瞳，防止虹膜后粘連，減少并發(fā)癥。局部治療措施1.1%阿托品眼藥水或眼膏散瞳，重則球結(jié)膜下注射散瞳合劑2.糖皮質(zhì)激素類眼藥水3.抗生素眼藥水及眼膏4.洗眼及濕熱敷5.球結(jié)膜下注射地塞米松局部治療措施1.1%阿托品眼藥水或眼膏散瞳，重則球結(jié)膜下注射糖皮質(zhì)激素

了解患者的體重、眼壓，觀察患者的精神狀態(tài)、睡眠、大便情況，注意有無腹痛，黑便出現(xiàn)，防止胃潰瘍出血。對(duì)失眠者可適當(dāng)口服鎮(zhèn)靜催眠藥。連續(xù)使用潑尼松（20~30mg/d)2周以上，可以導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)遲鈍，如果突然停藥，則可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀、心律不齊、低血壓等撤藥反應(yīng)。預(yù)防的方法是合理的逐漸撤藥或給予一定量的ACTH。糖皮質(zhì)激素了解患者的體重、眼壓，觀察患者的精神狀態(tài)、如何防治1.如發(fā)現(xiàn)眼紅、痛、畏光、流淚、視力下降或無紅、痛、但眼前有黑影漂浮，視物模糊或視物變形，閃光感、視力下降者有可能患葡萄膜炎，應(yīng)到有關(guān)?？谱髟敿?xì)檢查，以明確診斷。2.一旦診斷為葡萄膜炎，應(yīng)積極進(jìn)行治療，散瞳是治療前葡萄膜炎的必要措施，可防止瞳孔粘連，避免繼發(fā)性青光眼和并發(fā)性白內(nèi)障的產(chǎn)生：激素是治療葡萄膜炎的常用藥物，但有副作用，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，不宜濫用。如何防治1.如發(fā)現(xiàn)眼紅、痛、畏光、流淚、視力下降或無紅、痛、3.葡萄膜炎患者，應(yīng)定期復(fù)查，預(yù)防復(fù)發(fā)，如自覺有復(fù)發(fā)癥狀，應(yīng)及早診治。4.積極鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，少吃刺激性食物，注意勞逸結(jié)合，保持身心健康，對(duì)預(yù)防葡萄膜炎也有重要意義。3.葡萄膜炎患者，應(yīng)定期復(fù)查，預(yù)防復(fù)發(fā)，如自覺有復(fù)發(fā)癥狀，應(yīng)護(hù)理查房護(hù)理查房病情介紹

患者劉明，男，42歲，漢族，以“右眼視物模糊伴陰影漂浮10天。”為主訴于2014年3月31日由門診收入院?；颊咴V于10天前勞累、感冒后出現(xiàn)右眼疼痛、紅赤、羞明、視物模糊，無頭痛等癥狀，于3月21日在博州人民醫(yī)院門診診斷為“結(jié)膜炎”予以頭孢靜點(diǎn)抗炎治療，疼痛較前稍緩解，于3月23日在該醫(yī)院以“右眼虹膜睫狀體炎”住院治療6天（靜點(diǎn)3天地塞米松針劑10mg改口服潑尼松40mg3天遞減為35mg，予以阿托品及復(fù)方托吡卡胺眼液散瞳，自覺癥狀明顯緩解），近2日出現(xiàn)眼前絮狀陰影漂浮，此次為進(jìn)一步系統(tǒng)治療來我院門診以“右葡萄膜炎”收住我科。病情介紹患者劉明，男，42歲，漢族，以“右眼視物模糊入院診斷中醫(yī)診斷：瞳神緊小西醫(yī)診斷：右眼前葡萄膜炎入院診斷中醫(yī)診斷：瞳神緊小查體

患者神志清，精神可，右眼近2日出現(xiàn)眼前絮狀陰影，無明顯眼澀、眼脹等癥狀，納可，寐欠安，大小便正常。舌質(zhì)紅、苔薄白、脈弦細(xì)。查體：T36.5℃,P62次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg專科檢查：視力：裸視OD:0.02OS:0.12自戴鏡矯正視力OD：0.5OS：1.0眼壓：右眼16mmHg、左眼18mmHg醫(yī)囑給予眼科常規(guī)二級(jí)護(hù)理，普食。查體患者神志清，精神可，右眼近2日出現(xiàn)眼前絮狀辯證施護(hù)

患者右目紅赤，神水渾濁，屬中醫(yī)眼科“瞳神緊小”范疇。本病病位在瞳神，神水閃輝，濕熱上范于目，患者素有風(fēng)濕熱病，關(guān)節(jié)腫痛為濁邪沉于關(guān)節(jié)，脈絡(luò)不通，不通則痛，邪循肝經(jīng)上雍于目，故眼痛視昏，羞明流淚，抱輪紅赤，皆為風(fēng)濕夾熱，舌脈佐證。病位在目，本虛標(biāo)實(shí)。辯證施護(hù)患者右目紅赤，神水渾濁，屬中醫(yī)眼科“瞳神緊小”護(hù)理問題1.眼痛頭痛：與睫狀神經(jīng)刺激有關(guān)2.感知的改變：與視力下降，陌生環(huán)境有關(guān)3.知識(shí)缺乏：與缺乏本病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：與疾病反復(fù)發(fā)作以及長期服用激素有關(guān)5.焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理問題1.眼痛頭痛：與睫狀神經(jīng)刺激有關(guān)護(hù)理措施眼痛、頭痛1.應(yīng)用散瞳劑和糖皮質(zhì)激素，注意觀察藥物的副作用，尤其是眼壓變化。2.分散病人的注意力，可聽輕音樂緩解疼痛3.熱敷，局部熱敷能擴(kuò)張血管促進(jìn)血液循環(huán)，消除毒素和炎癥產(chǎn)物，從而減輕反應(yīng)，并有止痛作用。護(hù)理措施眼痛、頭痛感知的改變1.幫助患者熟悉周圍環(huán)境，病房物品擺放有序，床頭鈴放置床旁。感知的改變知識(shí)缺乏1.向病人講解與本病相關(guān)的知識(shí)，評(píng)估病人的了解程度。2.及時(shí)給予患者安慰和理解，并幫助患者提高自我護(hù)理意識(shí)。知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥1.積極預(yù)防并發(fā)癥2.增加營養(yǎng)，少去人多的公共場所，防止感染。潛在并發(fā)癥焦慮1.評(píng)估患者的焦慮程度，耐心聽病人的訴說，對(duì)病人提出的疑問做簡單明了的回答。2.創(chuàng)造良好的環(huán)境，減少不良刺激。焦慮用藥指導(dǎo)1.普拉洛芬滴眼液tidou非甾體抗炎2.復(fù)方托吡卡胺滴眼液tidou防止瞳孔粘連，放松睫狀肌3.妥布霉素地塞米松滴眼液qidos控制感染4.妥布霉素地撒米松眼膏qnou控制感染用藥指導(dǎo)1.普拉洛芬滴眼液tidou非甾飲食指導(dǎo)1.營養(yǎng)豐富、多吃新鮮蔬菜水果等富含維生素的食物2.少吃海鮮等高蛋白食物，少吃煎炸，辛辣刺激的食物低脂。低膽固醇、低鹽、高鉀食物飲食指導(dǎo)1.營養(yǎng)豐富、多吃新鮮蔬菜水果等富含維生素的食物健康宣教1.如發(fā)現(xiàn)眼紅、痛、畏光、流淚、視力下降或無紅、痛、但眼前有黑影漂浮，視物模糊或視物變形，閃光感、視力下降者有可能患葡萄膜炎，應(yīng)到有關(guān)?？谱髟敿?xì)檢查，以明確診斷。2.積極鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，少吃刺激性食物，注意勞逸結(jié)合，保持身心健康，對(duì)預(yù)防葡萄膜炎也有重要意義健康宣教1.如發(fā)現(xiàn)眼紅、痛、畏光、流淚、視力下降或無紅、痛、3.保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，促進(jìn)疾病的康復(fù)。4.飲食以營養(yǎng)豐富、低脂、低膽固醇，多吃新鮮蔬菜，水果等富含維生素的食物，少吃海鮮等高脂蛋白食物，少吃煎、炸、辛辣等食物，不吸煙不喝酒。3.保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療出院指導(dǎo)1.注意勞逸結(jié)合、生活有規(guī)律，積極參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，減少復(fù)發(fā)2.保持情緒穩(wěn)定、心情舒暢。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，促進(jìn)疾病的恢復(fù)3.出院后按醫(yī)囑堅(jiān)持用藥，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，不能自行突然停藥，應(yīng)按醫(yī)囑逐漸減量以防病情“反跳”。4.出院后定期復(fù)查。出院指導(dǎo)1.注意勞逸結(jié)合、生活有規(guī)律，積極參加體育鍛煉，增強(qiáng)謝謝謝謝護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護(hù)理記錄書寫原則⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對(duì)患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)專科的護(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場情況下，五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）