顱內高壓護理phoenix課件

顱內高壓的護理

顱內高壓的護理1一、概念顱內壓(intracranialpressure，ICP)是指顱腔內容物對顱腔內壁所產生的壓力。顱腔內容物包括腦組織、腦脊液和血液，三者與顱腔溶劑相適應，使顱內保持一定的壓力。一、概念顱內壓(intracranialpressu2顱內壓正常值顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液1400mL1250mL75mL75mL100%89%5.5%5.5%成人為0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)，兒童為0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)。顱內壓正常值顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液成人為3顱內壓增高是神經外科常見的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內炎癥等所共有的征象。由于上述疾病使顱腔內容物體積增加，導致顱內壓持續(xù)在2.0Kpa(200mmH2O)以上（正常值0.7-2.0Kpa），從而引起的相應的綜合征，稱為顱內壓增高。顱內壓增高是神經外科常見的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤4生理情況下ICP存在小范圍波動（血壓、呼吸）：顱內壓隨著心臟的搏動而波動，波幅為0.27~0.53kPa（2~4mmHg）不等，這是由于心臟的每一搏出引起動脈擴張的結果。隨著呼吸動作改變，顱內壓亦有緩慢的波動，波幅約為0.7~1.33kPa（5~10mmHg），這是由于胸腔內壓力作用于上腔靜脈引起靜脈變動的結果。顱內允許臨時增加容積5%，超過時顱內壓開始增高。超過8%～10%，產生嚴重的顱內壓增高。生理情況下ICP存在小范圍波動（血壓、呼吸）：5二、護理評估1、顱內壓增高的原因2、顱內壓的病理生理3、身體狀況評估二、護理評估1、顱內壓增高的原因6顱內壓增高的原因顱內容物體積增大腦組織增大-腦水腫等；腦脊液增多-腦積水等；腦血流量增加-腦血管畸形、顱內靜脈竇血栓形成等。顱內占位性病變顱內空間相對變小

顱內血腫、腦腫瘤、腦膿腫先天性畸形使顱腔的容積變小

狹顱癥、顱底陷入癥等顱內壓增高的原因顱內容物體積增大7顱內壓增高的后果1.腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡

腦灌注壓（CPP）腦血管阻力（CVR）腦灌注壓（CPP）=平均動脈壓（MAP）-顱內壓（ICP）ICP增高CPP<5.3kPa（40mmHg）腦血管自動調節(jié)失效腦血流量減少2.腦疝和腦移位3.腦水腫

細胞中毒性、血管源性和混合性腦水腫；腦血流量（CBF）=顱內壓增高的后果1.腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡腦血流量84.庫欣反應(Cushing’sReaction)ICP增高接近舒張壓時，BP↑,P↓,T↑,R↓這種生命體征的改變多見于急性顱內壓增高，稱之為庫欣反應。5.胃腸功能紊亂及消化道出血ICP增高下丘腦植物神經中樞功能紊亂胃腸功能紊亂嘔吐、胃腸出血、潰瘍和穿孔等。6.神經源性肺水腫

5%～10%急性顱內壓增高腎上腺素能神經活性增強呼吸急促、痰多、大量泡沫狀血性痰液顱內壓增高的后果顱內壓增高的后果9身體狀況評估1、顱內壓增高“三主征”（頭痛、嘔吐和視盤水腫）2、生命體征改變3、意識障礙4、腦疝（小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝）5、其他癥狀一體征身體狀況評估1、顱內壓增高“三主征”（頭痛、嘔吐和視盤水腫）10意識水平－GCS睜眼自動睜眼 4呼喚睜眼 3刺痛睜眼 2無 1語言正常對答 5時有混淆 4詞不達意 3無法理解 2無語言 1運動遵囑運動 6疼痛定位 5疼痛躲避 4疼痛屈曲 3疼痛伸直 2無反應 1GCS<8分表示昏迷提示建立人工氣道<3分預后不良意識水平－GCS睜眼運動11身體狀況評估1、顱內壓增高“三主征”（頭痛、嘔吐和視盤水腫）2、生命體征改變3、意識障礙4、腦疝（小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝）5、其他癥狀一體征身體狀況評估1、顱內壓增高“三主征”（頭痛、嘔吐和視盤水腫）12顱內高壓護理phoenix課件13小腦幕切跡疝：

顱內壓增高的表現(xiàn)意識、瞳孔的改變運動障礙生命體征的改變（BP、R、T）枕骨大孔疝：

常只有劇烈頭痛，反復嘔吐，生命體征紊亂和頸項強直、疼痛，意識改變出現(xiàn)較晚，沒有瞳孔的改變而呼吸驟停發(fā)生較早。小腦幕切跡疝：14護理護理重點護理診斷護理措施護理評價護理15使顱內壓增高狀態(tài)得以相應緩解，并防止顱內壓驟升導致腦疝；同時嚴密觀察病情發(fā)展，早期發(fā)現(xiàn)腦疝征兆并及時處理。（一）護理重點使顱內壓增高狀態(tài)得以相應緩解，并防止顱內壓驟升導致腦疝；16（二）護理診斷1、疼痛與顱內壓增高有關2、組織灌注量改變與顱內壓增高有關3、體液不足/有體液不足的危險與顱內壓增高引起劇烈嘔吐及應用脫水劑有關4、有受傷的危險與視力障礙、意識障礙有關5、潛在并發(fā)癥腦疝（二）護理診斷1、疼痛與顱內壓增高有關17（三）護理措施1．一般護理1）、體位2）、吸氧3）、飲食與補液4）、病情觀察5）、生活護理（三）護理措施1．一般護理182．防止顱內壓驟然升高的護理（1）休息（2）保持呼吸道通暢：清理呼吸道分泌物、唾棄下頜、防止頸部過曲、據(jù)病人情況盡早氣管切開、重視基礎護理；（3）避免劇烈咳嗽和便秘：避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、給予緩瀉劑、開塞露肛用、禁忌高壓灌腸；（4）協(xié)助醫(yī)師即使控制癲癇發(fā)作2．防止顱內壓驟然升高的護理（1）休息193．癥狀護理（1）高熱（2）頭痛（3）躁動（4）嘔吐3．癥狀護理（1）高熱204、脫水治療的護理：觀察電解質及血糖的指標、記錄24小時出入量、逐漸減少脫水劑的量、冬天防止甘露醇結晶；5、激素治療的護理6、輔助過度換氣的護理7、冬眠低溫治療的護理8、腦室引流的護理4、脫水治療的護理：觀察電解質及血糖的指標、記錄24小時出入21THANKYOU！THANKYOU！22

顱內高壓的護理

顱內高壓的護理23一、概念顱內壓(intracranialpressure，ICP)是指顱腔內容物對顱腔內壁所產生的壓力。顱腔內容物包括腦組織、腦脊液和血液，三者與顱腔溶劑相適應，使顱內保持一定的壓力。一、概念顱內壓(intracranialpressu24顱內壓正常值顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液1400mL1250mL75mL75mL100%89%5.5%5.5%成人為0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)，兒童為0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)。顱內壓正常值顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液成人為25顱內壓增高是神經外科常見的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內炎癥等所共有的征象。由于上述疾病使顱腔內容物體積增加，導致顱內壓持續(xù)在2.0Kpa(200mmH2O)以上（正常值0.7-2.0Kpa），從而引起的相應的綜合征，稱為顱內壓增高。顱內壓增高是神經外科常見的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤26生理情況下ICP存在小范圍波動（血壓、呼吸）：顱內壓隨著心臟的搏動而波動，波幅為0.27~0.53kPa（2~4mmHg）不等，這是由于心臟的每一搏出引起動脈擴張的結果。隨著呼吸動作改變，顱內壓亦有緩慢的波動，波幅約為0.7~1.33kPa（5~10mmHg），這是由于胸腔內壓力作用于上腔靜脈引起靜脈變動的結果。顱內允許臨時增加容積5%，超過時顱內壓開始增高。超過8%～10%，產生嚴重的顱內壓增高。生理情況下ICP存在小范圍波動（血壓、呼吸）：27二、護理評估1、顱內壓增高的原因2、顱內壓的病理生理3、身體狀況評估二、護理評估1、顱內壓增高的原因28顱內壓增高的原因顱內容物體積增大腦組織增大-腦水腫等；腦脊液增多-腦積水等；腦血流量增加-腦血管畸形、顱內靜脈竇血栓形成等。顱內占位性病變顱內空間相對變小

顱內血腫、腦腫瘤、腦膿腫先天性畸形使顱腔的容積變小

狹顱癥、顱底陷入癥等顱內壓增高的原因顱內容物體積增大29顱內壓增高的后果1.腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡

腦灌注壓（CPP）腦血管阻力（CVR）腦灌注壓（CPP）=平均動脈壓（MAP）-顱內壓（ICP）ICP增高CPP<5.3kPa（40mmHg）腦血管自動調節(jié)失效腦血流量減少2.腦疝和腦移位3.腦水腫

細胞中毒性、血管源性和混合性腦水腫；腦血流量（CBF）=顱內壓增高的后果1.腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡腦血流量304.庫欣反應(Cushing’sReaction)ICP增高接近舒張壓時，BP↑,P↓,T↑,R↓這種生命體征的改變多見于急性顱內壓增高，稱之為庫欣反應。5.胃腸功能紊亂及消化道出血ICP增高下丘腦植物神經中樞功能紊亂胃腸功能紊亂嘔吐、胃腸出血、潰瘍和穿孔等。6.神經源性肺水腫

5%～10%急性顱內壓增高腎上腺素能神經活性增強呼吸急促、痰多、大量泡沫狀血性痰液顱內壓增高的后果顱內壓增高的后果31身體狀況評估1、顱內壓增高“三主征”（頭痛、嘔吐和視盤水腫）2、生命體征改變3、意識障礙4、腦疝（小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝）5、其他癥狀一體征身體狀況評估1、顱內壓增高“三主征”（頭痛、嘔吐和視盤水腫）32意識水平－GCS睜眼自動睜眼 4呼喚睜眼 3刺痛睜眼 2無 1語言正常對答 5時有混淆 4詞不達意 3無法理解 2無語言 1運動遵囑運動 6疼痛定位 5疼痛躲避 4疼痛屈曲 3疼痛伸直 2無反應 1GCS<8分表示昏迷提示建立人工氣道<3分預后不良意識水平－GCS睜眼運動33身體狀況評估1、顱內壓增高“三主征”（頭痛、嘔吐和視盤水腫）2、生命體征改變3、意識障礙4、腦疝（小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝）5、其他癥狀一體征身體狀況評估1、顱內壓增高“三主征”（頭痛、嘔吐和視盤水腫）34顱內高壓護理phoenix課件35小腦幕切跡疝：

顱內壓增高的表現(xiàn)意識、瞳孔的改變運動障礙生命體征的改變（BP、R、T）枕骨大孔疝：

常只有劇烈頭痛，反復嘔吐，生命體征紊亂和頸項強直、疼痛，意識改變出現(xiàn)較晚，沒有瞳孔的改變而呼吸驟停發(fā)生較早。小腦幕切跡疝：36護理護理重點護理診斷護理措施護理評價護理37使顱內壓增高狀態(tài)得以相應緩解，并防止顱內壓驟升導致腦疝；同時嚴密觀察病情發(fā)展，早期發(fā)現(xiàn)腦疝征兆并及時處理。（一）護理重點使顱內壓增高狀態(tài)得以相應緩解，并防止顱內壓驟升導致腦疝；38（二）護理診斷1、疼痛與顱內壓增高有關2、組織灌