麻醉意外和并發(fā)癥本科課件1

1目的與要求1、掌握呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血壓和高血壓的見(jiàn)原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理2、了解心肌缺血、咳嗽、呃逆、術(shù)后嘔吐、術(shù)后肺部感染的常見(jiàn)原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理。3、掌握，Mendelson綜合征、術(shù)中知曉、蘇醒延遲的概念1目的與要求1、掌握呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血壓和高血壓的見(jiàn)2概述

麻醉期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的因素1患者本身疾病2麻醉醫(yī)師素質(zhì)3麻醉藥、麻醉器械、其中麻醉醫(yī)師起主導(dǎo)作用2概述麻醉期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的因素3特點(diǎn)：

1不可預(yù)見(jiàn)性

2可控性或可逆性

3嚴(yán)重性

4.廣泛性3特點(diǎn)：

1不可預(yù)見(jiàn)性

2可控性或可逆性

34

第一節(jié)呼吸道梗阻

1.上呼吸道梗阻

2.下呼吸道梗阻4第一節(jié)呼吸道梗阻

1.上呼吸道梗阻

5麻醉期間常見(jiàn)的呼吸道梗阻一舌后墜原因：使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥、全麻藥及肌松藥肥胖、頸短、舌體大、扁桃體肥大表現(xiàn)：不完全阻塞——鼾聲完全阻塞——無(wú)鼾聲、三凹征

SpO2進(jìn)行性下降防治：側(cè)臥頭后仰（平臥頭偏向一側(cè)）托下頜放置口咽、鼻咽通氣道面罩加壓給氧、氣管插管5麻醉期間常見(jiàn)的呼吸道梗阻667二氣道分泌物、膿痰、血液、異物原因常見(jiàn)吸入對(duì)氣道有刺激性麻醉藥----分泌物增多支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞---大量膿液堵塞健肺口腔、鼻咽部手術(shù)----血液誤吸義齒----異物阻塞氣道預(yù)防：對(duì)濕肺應(yīng)用雙腔插管鼻咽部手術(shù)應(yīng)經(jīng)鼻或經(jīng)口插管取下義齒

7二氣道分泌物、膿痰、血液、異物原因8三返流與誤吸原因1麻醉誘導(dǎo)時(shí)氣道梗阻，用力吸氣胸內(nèi)壓下降

2

術(shù)前飽食，麻醉手術(shù)使胃腸道蠕動(dòng)減弱，幽門

高位腸梗阻3肌松氣管插管，環(huán)咽括約肌松弛：妊娠、吸入、嗎啡、抗膽堿藥4胃食管交接處解剖缺陷：膈疝、留置胃管8三返流與誤吸原因9Mendelson綜合征（死亡率50-70%）

誤吸25ml，pH<2.5的酸性胃液,即可發(fā)生嚴(yán)重的酸性胃液誤吸綜合征。表現(xiàn)為紫紺、心動(dòng)過(guò)速、支氣管痙攣、呼吸困難，受累肺野聽(tīng)診；哮鳴音和羅音

9Mendelson綜合征（死亡率50-70%）

10預(yù)防禁食和胃排空，飽食推遲手術(shù)，選擇局麻或椎管內(nèi)麻醉，需全麻宜置入硬質(zhì)粗胃管用藥物提高胃液pH，減少胃液分泌

H2拮抗藥10預(yù)防11麻醉誘導(dǎo):(1)表面麻醉下清醒插管，頭高足低位(40°)。

(2)環(huán)狀軟骨-食道壓迫（Sellick‘s手法）。

(3)備好吸引設(shè)備，采用透明面罩.(4)選用誘導(dǎo)用藥：競(jìng)爭(zhēng)性肌松藥。2.采用帶低壓、高容套囊的氣管導(dǎo)管11麻醉誘導(dǎo):防治:術(shù)前查房確定氣管受壓程度（x-線、CT、重度—長(zhǎng)時(shí)間屏棄和嚴(yán)重紫紺。全身麻醉藥和大部分輔助麻醉藥；適當(dāng)調(diào)整通氣量，使PaCO2處于正常高界術(shù)前準(zhǔn)備尤其重要）防治：側(cè)臥頭后仰（平臥頭偏向一側(cè)）1、充分鎮(zhèn)靜（遺忘或術(shù)中經(jīng)過(guò)無(wú)記憶）2、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、體溫、尿量，桿菌68%、需氧革蘭陽(yáng)性球菌24%和真菌5%原因防治4、對(duì)心肌梗死患者擇期手術(shù)，盡量延遲到4-6個(gè)月以后再施行。有外周血管疾病，外周血管狹窄或粥樣硬化術(shù)后嘔吐可導(dǎo)致傷口裂開(kāi)、疼痛、誤吸補(bǔ)液和利尿，在45～60分鐘內(nèi)靜脈輸入冷卻的復(fù)方生理鹽水1500～2500ml，3麻醉藥、麻醉器械、4、對(duì)心肌梗死患者擇期手術(shù)，盡量延遲到4-6個(gè)月以后再施行。1、足量肌松藥、地西泮、氟哌利多，抑制咳嗽反4、充分供氧，必要時(shí)行機(jī)械或輔助呼吸BP過(guò)高，指超過(guò)30%mmHg預(yù)防：對(duì)濕肺應(yīng)用雙腔插管12處理1、激素：減輕炎癥反應(yīng)，改善肺毛細(xì)血管通透性，緩解支氣管痙攣防治:術(shù)前查房確定氣管受壓程度（x-線、CT、12處理132、重建通氣道①立即停止加壓給氧，頭低足高位，并轉(zhuǎn)為側(cè)臥位。②支氣管沖洗：NS5-10ml邊注邊吸。③糾正低氧血癥：PEEP5-10cmH2O,4-5d.3、支持療法：維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，糾正酸堿紊亂，治療肺部感染132、重建通氣道14四氣管受壓原因：頸部或縱隔腫塊、血腫、炎性水腫；氣管軟化表現(xiàn)：呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳蓄積防治:術(shù)前查房確定氣管受壓程度（x-線、CT、體位試驗(yàn)等）氣管導(dǎo)管插入深度應(yīng)超過(guò)氣管最狹窄部位氣管軟化嚴(yán)重應(yīng)行氣管切開(kāi)術(shù)14四氣管受壓原因：頸部或縱隔腫塊、血腫、炎性水腫；氣管軟15縱隔畸胎瘤侵及頸部氣管右移15縱隔畸胎瘤侵及頸部氣管右移16

五插管位置異常、管腔堵塞、麻醉機(jī)故障原因

1氣管插管—扭曲、受壓、誤入一側(cè)支氣管、脫出

2管腔堵塞—

痰液、血液

3麻醉機(jī)——

螺紋管脫落、扭曲、呼吸活瓣失靈16五插管位置異常、管腔堵塞、麻醉機(jī)故障17預(yù)防、處理（1）發(fā)現(xiàn)異常呼吸查找原因?qū)ΠY處理（2）低氧血癥—?dú)夤軐?dǎo)管位置、兩肺呼吸音17預(yù)防、處理18六口咽腔炎性病變?cè)?扁桃體周圍膿腫、咽喉壁膿腫2喉部腫塊3過(guò)敏性喉頭水腫預(yù)防、處理4喉部敏感—避免使用硫噴妥鈉、氯胺酮5抗過(guò)敏6氣管切開(kāi)18六口咽腔炎性病變?cè)?9七喉痙攣與支氣管痙攣常見(jiàn)于喉局部組織應(yīng)激性增高時(shí),局部或其他部位的刺激（一）喉痙攣誘發(fā)--尤其是缺氧、CO2蓄積及內(nèi)臟牽拉藥物--硫噴妥鈉、氯胺酮淺麻醉下誘發(fā)因素;口咽部分泌物，胃內(nèi)容物反流，放置口咽、鼻咽通氣道，直接喉鏡，氣管插管等19七喉痙攣與支氣管痙攣常見(jiàn)于喉局部組織應(yīng)激性增高時(shí),局20表現(xiàn)：輕度—

吸氣相出現(xiàn)喉鳴音中度—

吸氣和呼氣相均出現(xiàn)喉鳴音重度—

無(wú)喉鳴音，三凹征防治：氣管插管或手術(shù)操作時(shí)，加深麻醉避免缺氧和二氧化碳蓄積一旦發(fā)生;去除刺激因素面罩加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺靜注司可林、氣管插管20表現(xiàn)：輕度—吸氣相出現(xiàn)喉鳴音21原因：藥物如硫妥，嗎啡，非去極化肌松藥刺激：氣管插管，吸痰、反流誤吸、分泌物、手術(shù)表現(xiàn)：呼氣性呼吸困難，呼氣相延長(zhǎng)、呼吸費(fèi)力，缺氧、

HR增快，BP升高，氣道阻力增加，哮鳴音防治：去除誘因，糾正缺氧和二氧化碳蓄積（控制呼吸）藥物治療（氨茶堿，激素，抗組胺藥，?2受體興奮劑）

（二）支氣管痙攣21原因：藥物如硫妥，嗎啡，非去極化肌松藥（二）支氣管痙攣22第二節(jié)呼吸抑制概念：在麻醉過(guò)程中，各種原因?qū)е碌耐獠蛔?，臨床上可表現(xiàn)為呼吸頻率減慢<12bpm及潮氣量減低，呼吸淺快>40bpm或呼吸停止。中樞性呼吸抑制和外周性呼吸抑制。22第二節(jié)呼吸抑制概念：在麻醉過(guò)程中，各種原因?qū)е碌耐ǖ谖骞?jié)體溫升高或降低2、腦電監(jiān)測(cè)，腦電雙頻指數(shù)（BIS）隨麻原因：藥物如硫妥，嗎啡，非去極化肌松藥2、積極降溫包括體表冷卻降溫，開(kāi)腹或開(kāi)胸手術(shù)，可用冷生理鹽水進(jìn)行胸腹腔沖洗；2、全麻誘導(dǎo)時(shí)將大量氣體壓進(jìn)胃內(nèi)合理使用心血管活性藥物緊閉循環(huán)麻醉鈉石灰產(chǎn)熱藥物--硫噴妥鈉、氯胺酮提示冠脈也有相同的病變5、麻醉藥：氟哌啶，異丙酚，吸入麻醉藥ICU監(jiān)測(cè)，如體溫，心電圖，CVP，動(dòng)脈壓，動(dòng)脈血?dú)夥治?，呼吸和呼末CO2，以及電解質(zhì)和凝血的檢查。1扁桃體周圍膿腫、咽喉壁膿腫防治：側(cè)臥頭后仰（平臥頭偏向一側(cè)）知曉：awarenessorrecall:是全身麻醉的病人在術(shù)后，能回憶起術(shù)中所發(fā)生的一切事，并能告知有無(wú)疼痛情況概念：咳嗽是一種防御性反射、受上位中樞抑制，麻醉后失去抑制，氣管受到微小刺激即引起強(qiáng)烈咳嗽?；匦难繙p少：手術(shù)操作壓迫心臟和大血管，大潮氣量通1、麻醉期間或術(shù)后心肌缺血臨床表現(xiàn)不典型，主要依據(jù)心電圖和血流動(dòng)力學(xué)的改變托下頜（5）高齡、劑量過(guò)大、體質(zhì)、藥物作用的延長(zhǎng)防治:術(shù)前查房確定氣管受壓程度（x-線、CT、23一、中樞性呼吸抑制原因：全麻藥和麻醉鎮(zhèn)痛藥中樞性抑制呼吸過(guò)度通氣（CO2下降）過(guò)度肺膨脹二氧化碳蓄積表現(xiàn)：通氣不足，二氧化碳蓄積，低氧血癥防治：減淺麻醉，合理使用呼吸興奮劑特異性鎮(zhèn)痛藥拮抗劑，納洛酮（0.4mg）適當(dāng)調(diào)整通氣量，使PaCO2處于正常高界第五節(jié)體溫升高或降低23一、中樞性呼吸抑制原因：全麻24二、外周性呼吸抑制原因：肌松藥殘余作用低鉀血癥（肌肉-神經(jīng)接頭興奮下降，呼吸肌麻痹）硬膜外阻滯平面過(guò)廣表現(xiàn)：通氣不足，二氧化碳蓄積，低氧血癥防治：非去極化肌松藥引起的呼吸抑制，可使用新斯的明（1mg）拮抗，去極化肌松藥，新鮮血漿補(bǔ)鉀呼吸支持，待藥物作用消退24二、外周性呼吸抑制原因：肌松藥殘余作用25三、呼吸抑制的管理任何原因呼吸抑制—人工通氣無(wú)自主呼吸—人工呼吸有自主呼吸—輔助呼吸維持循環(huán)穩(wěn)定25三、呼吸抑制的管理任何原因呼吸抑制—人工通氣26第三節(jié)低血壓和高血壓26第三節(jié)低血壓和高血壓27一低血壓與防治概念；低血壓是指；<麻醉前BP20%或SBP<80mmHg，乳酸鹽超過(guò)正常（0.33~1.67mmol/L)

有效循環(huán)血容量減少：手術(shù)失血過(guò)多，術(shù)前存在低血容量，術(shù)中輸血輸液不足，尿量過(guò)多回心血量減少：手術(shù)操作壓迫心臟和大血管，大潮氣量通氣，椎管內(nèi)阻滯平面過(guò)廣導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，仰臥位低血壓綜合癥，劇烈體位改變

27一低血壓與防治概念；低血壓是指；<麻醉前BP20%或28神經(jīng)體液-心血管反射頸動(dòng)脈竇反射：眼-心反射膽-心反射顱內(nèi)高壓減壓反射二氧化碳排出綜合癥提高交感活性28神經(jīng)體液-心血管反射頸動(dòng)脈竇反射：提高交感活性29外源性藥物的影響不合理使用、受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑全麻藥抑制心肌收縮力、擴(kuò)張外周血管1.合理使用心血管活性藥物2.合理調(diào)控麻醉深度29外源性藥物的影響不合理使用、受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑30二高血壓與防治概念：高BP是指：BP超過(guò)麻醉前的20%，超過(guò)或升高達(dá)160/95mmHg稱為高BP。BP過(guò)高，指超過(guò)30%mmHg危險(xiǎn)性：心內(nèi)膜下缺血，心肌梗塞（冠心病更易）導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓，腦出血，腦梗塞，30二高血壓與防治概念：高BP是指：BP超過(guò)麻醉前的231原因防治麻醉因素氣管插管減輕操作，表麻，預(yù)防性用藥

麻醉深度過(guò)淺加深麻醉：使用阿片類、吸入缺氧，CO2蓄積充分供氧，避免CO2蓄積藥物：氯胺酮與其他藥物合用（氟哌啶）輸血輸液過(guò)多控制輸液，使用利尿藥硬膜外阻滯平面氣管拔管預(yù)防性用藥，鎮(zhèn)靜狀態(tài)下操作31原因32原因防治手術(shù)因素手術(shù)操作的直接刺激加深麻醉，暫停操作

擠壓脾臟加深麻醉，使用擴(kuò)血管藥物探查嗜鉻細(xì)胞瘤加深麻醉，使用擴(kuò)血管藥物

探查甲狀腺加深麻醉，使用擴(kuò)血管藥物32原因33原因防治病人因素術(shù)前存在高血壓病史

術(shù)前合理控制血壓，手術(shù)當(dāng)天早上繼續(xù)服藥（甲亢、激素、高溫、心動(dòng)過(guò)速）和嗜鉻細(xì)胞瘤（兒茶酚胺增多）術(shù)前準(zhǔn)備尤其重要）

精神緊張

使用術(shù)前藥膀胱過(guò)度充盈

導(dǎo)尿33原因34術(shù)中高血壓的藥物治療1、利尿藥：速尿2.受體阻滯劑：酚妥拉明3、受體阻滯劑：美托洛爾、艾思洛爾4、血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝普鈉5、麻醉藥：氟哌啶，異丙酚，吸入麻醉藥34術(shù)中高血壓的藥物治療1、利尿藥：速尿35

第四節(jié)心肌缺血概念：

冠狀動(dòng)脈狹窄或梗塞，冠脈血流不能滿足心肌代謝需氧—稱心肌缺血

35第四節(jié)心肌缺血概念：36

一相關(guān)生理知識(shí)

1、心臟消耗ATP來(lái)自有氧氧化，從無(wú)氧代謝獲取能量極少，心肌不能耐受長(zhǎng)時(shí)間缺氧。

2、冠脈血管狹窄<50%供血不受影響，超過(guò)50%達(dá)70%將發(fā)生心肌缺血冠狀動(dòng)脈血流：決定因素有灌注壓和冠狀動(dòng)脈阻力灌注壓=主動(dòng)脈壓-心肌內(nèi)壓冠狀動(dòng)脈阻力：內(nèi)徑、長(zhǎng)度、血粘稠度

36一相關(guān)生理知識(shí)縱隔畸胎瘤侵及頸部氣管右移（2）低氧血癥—?dú)夤軐?dǎo)管位置、兩肺呼吸音2、積極降溫包括體表冷卻降溫，開(kāi)腹或開(kāi)胸手術(shù)，可用冷生理鹽水進(jìn)行胸腹腔沖洗；表現(xiàn)：通氣不足，二氧化碳蓄積，低氧血癥T波低平、雙向或倒置2.不合理使用、受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑其中麻醉醫(yī)師起主導(dǎo)作用室溫低：低于21℃，應(yīng)維持24~26℃、濕度維持在40~50%全麻藥抑制心肌收縮力、擴(kuò)張外周血管1、直接刺激膈肌或膈N，牽拉內(nèi)臟。表現(xiàn)：通氣不足，二氧化碳蓄積，低氧血癥回心血量減少：手術(shù)操作壓迫心臟和大血管，大潮氣量通2、積極降溫包括體表冷卻降溫，開(kāi)腹或開(kāi)胸手術(shù)，可用冷生理鹽水進(jìn)行胸腹腔沖洗；麻醉鎮(zhèn)痛藥和肌松藥聯(lián)合用藥的殘留作用4胃食管交接處解剖缺陷：膈疝、留置胃管概念：高BP是指：BP超過(guò)麻醉前的20%，超過(guò)或升高達(dá)160/95mmHg稱為高BP。麻醉鎮(zhèn)痛藥和肌松藥聯(lián)合用藥的殘留作用嗎啡、抗膽堿藥（一）術(shù)中知曉神經(jīng)生理學(xué)知識(shí)37心肌缺血危險(xiǎn)因素冠心病人；高齡有外周血管疾病，外周血管狹窄或粥樣硬化提示冠脈也有相同的病變高血壓病人，其心肌梗死發(fā)生率為正常人2倍手術(shù)期間有較長(zhǎng)時(shí)間的低血壓手術(shù)時(shí)間：1小時(shí)為1.6%，6小時(shí)以上為16.7%手術(shù)的大小心血管手術(shù)的發(fā)生率為16%，胸部為13%，上腹部8%手術(shù)后貧血縱隔畸胎瘤侵及頸部氣管右移37心肌缺血危險(xiǎn)因素冠心病人；高齡38二、心肌缺血的原因1.精神緊張、恐懼和疼痛2.血壓過(guò)高或過(guò)低3.麻醉藥對(duì)心肌收縮力的抑制，血管回心血量降低4.麻醉期間供氧不足和缺氧5.心率增快或心律失常38二、心肌缺血的原因1.精神緊張、恐懼和疼痛39三、心肌缺血診斷

心電圖ECG：心傳導(dǎo)異常心律失常心導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，R進(jìn)行性降低

S-T段降低>1mm或抬高超過(guò)2mmT波低平、雙向或倒置39三、心肌缺血診斷心電圖ECG：40正常心電圖心肌缺血T波倒置心肌S-T段壓低廣泛前壁梗塞Q波40正常心電圖心肌缺血T波倒置心肌S-T段壓低廣泛前壁梗塞Q41四、心肌缺血預(yù)防1、力求心肌氧供求的平衡，在降低氧耗提高氧供，減輕心臟作功2、提高供氧，糾正貧血提高攜氧能力，保持冠狀動(dòng)脈灌注壓3、術(shù)前應(yīng)給予藥物治療和鎮(zhèn)靜藥。4、對(duì)心肌梗死患者擇期手術(shù)，盡量延遲到4-6個(gè)月以后再施行。41四、心肌缺血預(yù)防1、力求心肌氧供求的平衡，在降低氧耗提高42四、心肌缺血處理

1、麻醉期間或術(shù)后心肌缺血臨床表現(xiàn)不典型，主要依據(jù)心電圖和血流動(dòng)力學(xué)的改變2、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、體溫、尿量，3、漂浮導(dǎo)管置入，以便進(jìn)一步了解肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）和左室舒張末壓（LVEDP）等42四、心肌缺血處理1、麻醉期間或術(shù)后心肌缺血臨床表現(xiàn)434、充分供氧，必要時(shí)行機(jī)械或輔助呼吸5、暫停手術(shù)，或盡快結(jié)束手術(shù)操作6、應(yīng)用正性藥物如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素以保持冠狀動(dòng)脈血液灌注7、應(yīng)用輔助循環(huán)裝置-主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏系統(tǒng)，有利于冠狀動(dòng)脈血流和心肌供氧8、其他對(duì)癥治療，如應(yīng)用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥（罌粟堿或嗎啡）434、充分供氧，必要時(shí)行機(jī)械或輔助呼吸44第五節(jié)體溫升高或降低因受環(huán)境和麻醉影響可發(fā)生失衡危重病人趾溫低于27℃，預(yù)后不良，如經(jīng)搶救皮膚溫度與中心溫度很快小于4℃預(yù)后良好1、低體溫（中心溫度低于36℃

）原因：室溫低：低于21℃，應(yīng)維持24~26℃、濕度維持在40~50%室內(nèi)通風(fēng)大量輸注冷液體內(nèi)臟暴露時(shí)間長(zhǎng)麻醉藥抑制，下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞作用44第五節(jié)體溫升高或降低因受環(huán)境和麻醉影響可發(fā)生失衡452、體溫升高：當(dāng)中心溫度高于37.5℃—溫度升高低熱（37.5~38℃口腔溫度）高熱（38~41℃）超高熱（41℃以上）原因：夏日室溫高；無(wú)菌單嚴(yán)密；阿托品；輸血反應(yīng)；菌血癥；緊閉循環(huán)麻醉鈉石灰產(chǎn)熱處理;手術(shù)室溫度22-24℃物理降溫452、體溫升高：46第六節(jié)術(shù)中知曉和蘇醒延遲1、術(shù)中知曉

知曉：awarenessorrecall:是全身麻醉的病人在術(shù)后，能回憶起術(shù)中所發(fā)生的一切事，并能告知有無(wú)疼痛情況2、蘇醒延遲病人停止用麻醉藥后超過(guò)30分鐘，呼喚不能睜眼和握手、對(duì)痛覺(jué)刺激無(wú)明顯反應(yīng)。

46第六節(jié)術(shù)中知曉和蘇醒延遲1、術(shù)中知曉有外周血管疾病，外周血管狹窄或粥樣硬化氣管插管減輕操作，表麻，預(yù)防性用藥3、受體阻滯劑：美托洛爾、艾思洛爾1、麻醉期間或術(shù)后心肌缺血臨床表現(xiàn)不典型，主要依據(jù)心電圖和血流動(dòng)力學(xué)的改變①麻醉誘導(dǎo)時(shí)，應(yīng)用琥珀膽堿后不僅不出現(xiàn)肌肉成束收縮和肌肉松弛，反而出現(xiàn)肌強(qiáng)直，肌強(qiáng)直先從頜面部開(kāi)始，以致氣管插管發(fā)生困難，繼而擴(kuò)展到全身骨骼肌、腹肌，以致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。麻醉期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的因素表現(xiàn)：通氣不足，二氧化碳蓄積，低氧血癥知曉：awarenessorrecall:是全身麻醉的病人在術(shù)后，能回憶起術(shù)中所發(fā)生的一切事，并能告知有無(wú)疼痛情況藥物--硫噴妥鈉、氯胺酮?dú)?，椎管?nèi)阻滯平面過(guò)廣導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，仰臥位低血壓綜合癥，劇烈體位改變高血壓病人，其心肌梗死發(fā)生率為正常人2倍防治:術(shù)前查房確定氣管受壓程度（x-線、CT、血漿肌酸磷酸激酶CPK增高、肌質(zhì)網(wǎng)對(duì)鈣離子攝取障礙，表現(xiàn)為肌漿鈣離子特征性急劇升高，肌肉強(qiáng)直性收縮。中度—吸氣和呼氣相均出現(xiàn)喉鳴音原因防治3過(guò)敏性喉頭水腫預(yù)防、處理危重病人趾溫低于27℃，預(yù)后不良，如經(jīng)搶救皮膚溫度與中心溫度很快小于4℃預(yù)后良好3、應(yīng)用聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（AEP）監(jiān)測(cè)其中麻醉醫(yī)師起主導(dǎo)作用1、充分鎮(zhèn)靜（遺忘或術(shù)中經(jīng)過(guò)無(wú)記憶）另外有—酸中毒、惡液質(zhì)、高血糖、肝昏迷、腦科手術(shù)、低溫、低血糖等（3）低鉀血癥—肌無(wú)力合并酸中毒導(dǎo)致呼吸肌麻痹47全身麻醉四要素1、充分鎮(zhèn)靜（遺忘或術(shù)中經(jīng)過(guò)無(wú)記憶）2、完善鎮(zhèn)痛3、滿意肌松4、合理控制應(yīng)激有外周血管疾病，外周血管狹窄或粥樣硬化47全身麻醉四要素1、48（一）術(shù)中知曉神經(jīng)生理學(xué)知識(shí)

覺(jué)醒是大腦皮質(zhì)的基本生理現(xiàn)象全身麻醉藥和大部分輔助麻醉藥；既能抑制大腦皮質(zhì)，也能抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，上行激活系統(tǒng)的活動(dòng)。術(shù)中知曉與對(duì)兩者抑制減弱相關(guān)48（一）術(shù)中知曉神經(jīng)生理學(xué)知識(shí)覺(jué)醒是大腦皮質(zhì)的基本49（二）術(shù)中知曉發(fā)生的原因1、N2O-O2-肌松劑2、芬太尼-安定3、靜脈；普魯卡因-司可林復(fù)合4、依托咪酯-芬太尼5、N2O-芬太尼-肌松劑49（二）術(shù)中知曉發(fā)生的原因1、N2O-O2-肌松劑50（三）術(shù)中知曉的預(yù)防1、合理的組合麻醉用藥、避免淺麻醉2、腦電監(jiān)測(cè)，腦電雙頻指數(shù)（BIS）隨麻醉加深，指數(shù)下降；BIS≤58無(wú)一例知曉，BIS≤于65，知曉率約5%3、應(yīng)用聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（AEP）監(jiān)測(cè)50（三）術(shù)中知曉的預(yù)防1、合理的組合麻醉用藥、避免淺麻醉51二全麻后蘇醒延遲（一）常見(jiàn)原因：

1、麻醉藥影響（1）術(shù)前用藥—地西泮半衰期12h（2）吸入全麻藥—肥胖者吸入大于3h（3）麻醉性鎮(zhèn)痛藥—大量芬太尼、R抑制、過(guò)度通氣（4）肌松藥—大量、代謝效應(yīng)、R抑制、拮抗（5）高齡、劑量過(guò)大、體質(zhì)、藥物作用的延長(zhǎng)51二全麻后蘇醒延遲（一）常見(jiàn)原因：522.呼吸抑制（1）低碳酸血癥—人工通氣、CO2下降（腦脊液H+濃度下降，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)傳入到大腦皮質(zhì)的沖降低）、R抑制導(dǎo)致蘇醒延遲（2）高碳酸血癥—paco2升至90-120mmhg，CO2麻醉522.呼吸抑制53（3）低鉀血癥—肌無(wú)力合并酸中毒導(dǎo)致呼吸肌麻痹（4）輸液—大量晶體、膠體滲透壓下降，肺間質(zhì)水腫，影響吸入麻醉藥排除（5）低血壓、低體溫—腦缺血或抑制另外有—酸中毒、惡液質(zhì)、高血糖、肝昏迷、腦科手術(shù)、低溫、低血糖等53（3）低鉀血癥—肌無(wú)力合并酸中毒導(dǎo)致呼吸肌麻痹54（二）全麻后蘇醒延遲治療1、支持療法，無(wú)論何種原因引起的蘇醒延遲，應(yīng)保持充分通氣，補(bǔ)充血容量不足，保持機(jī)體水電酸堿平衡2、實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血清K+、Na+、Cl-水平，血糖、酮體；血?dú)夥治鲆约澳虺Ｒ?guī)（尿糖、酮體）。若有異常，采用相應(yīng)治療3、低體溫要求>35℃4、維持呼吸循環(huán)及機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定54（二）全麻后蘇醒延遲治療1、支持療法，無(wú)論何種原因引起的55藥物拮抗5、吸入麻醉過(guò)深，停止給藥并充分通氣后可逐漸蘇醒，不必盲目用呼吸興奮藥。麻醉鎮(zhèn)痛藥和肌松藥聯(lián)合用藥的殘留作用55藥物拮抗5、吸入麻醉過(guò)深，停止給藥并充分通氣后可逐漸蘇醒56第七節(jié)咳嗽、呃逆、術(shù)后嘔吐、肺感染概念：咳嗽是一種防御性反射、受上位中樞抑制，麻醉后失去抑制，氣管受到微小刺激即引起強(qiáng)烈咳嗽。（一）咳嗽分度；輕度—腹肌緊張和屏氣；中度—頸后仰下頜僵紫紺硬；重度—長(zhǎng)時(shí)間屏棄和嚴(yán)重紫紺。56第七節(jié)咳嗽、呃逆、術(shù)后嘔吐、肺感染概念：咳嗽是一種防提示冠脈也有相同的病變氣管導(dǎo)管插入深度應(yīng)超過(guò)氣管最狹窄部位1、足量肌松藥，術(shù)后可用地西泮、氟哌利多、針其中麻醉醫(yī)師起主導(dǎo)作用(1)表面麻醉下清醒插管，頭高足低位(40°)。防治:術(shù)前查房確定氣管受壓程度（x-線、CT、1、麻醉期間或術(shù)后心肌缺血臨床表現(xiàn)不典型，主要依據(jù)心電圖和血流動(dòng)力學(xué)的改變刺激：氣管插管，吸痰、反流誤吸、分泌物、手術(shù)是治療MH肌攣縮最有效的藥物?；匦难繙p少：手術(shù)操作壓迫心臟和大血管，大潮氣量通6、用藥—長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌素和激素家族遺傳性應(yīng)激綜合征，與骨骼肌鈣代謝遺傳缺陷有關(guān)：以小兒多見(jiàn)。術(shù)后肺感染書(shū)屬院內(nèi)感染。其他支持療法和預(yù)防感染。呼吸支持，待藥物作用消退②支氣管沖洗：NS5-10ml邊注邊吸。托下頜表現(xiàn)：通氣不足，二氧化碳蓄積，低氧血癥腹部8%④肌酸激酶（CK）異常升高（＞2000iu/L）出現(xiàn)肌紅蛋白尿，腎衰麻醉期間引起心肌缺血的原因有哪些？如何防治？選擇局麻或椎管內(nèi)麻醉，需全麻宜置入硬質(zhì)粗胃管57術(shù)中咳嗽不良影響

1.腹內(nèi)壓增高

2.顱內(nèi)壓增高

3.血壓增高提示冠脈也有相同的病變57術(shù)中咳嗽不良影響58（二）咳嗽的誘因及防治1、巴比妥妥類藥麻醉，交感N抑制、誘發(fā)咳嗽。2、麻醉?yè)]發(fā)藥或氣管內(nèi)分泌物刺激。3、淺麻醉插管、手術(shù)刺激氣管和肺門、吸痰。4、胃內(nèi)返流物誤吸預(yù)防1、足量肌松藥、地西泮、氟哌利多，抑制咳嗽反射。2、進(jìn)行胃腸減壓、應(yīng)用帶氣囊插管58（二）咳嗽的誘因及防治1、巴比妥妥類藥麻醉，交感N抑制、59二呃逆呃逆是膈肌不自主的陣發(fā)性收縮誘因1、直接刺激膈肌或膈N，牽拉內(nèi)臟。2、全麻誘導(dǎo)時(shí)將大量氣體壓進(jìn)胃內(nèi)治療1、足量肌松藥，術(shù)后可用地西泮、氟哌利多、針刺內(nèi)關(guān)穴2、膈N阻滯、或微量ketamin0.15-0.4mg/kg59二呃逆60三術(shù)后嘔吐術(shù)后嘔吐是麻醉后常見(jiàn)并發(fā)癥誘因1、麻醉藥—全麻遠(yuǎn)比區(qū)域性麻醉多見(jiàn)2、手術(shù)影響—胃腸道術(shù)后胃腸黏膜水腫、蠕動(dòng)減弱、牽拉卵巢和宮頸擴(kuò)張術(shù)、腹腔鏡手術(shù)，斜視糾正術(shù)中耳手術(shù)3、病人情況—術(shù)前飽胃、幽門或高位腸梗阻、外傷60三術(shù)后嘔吐61（三）術(shù)后嘔吐防治

術(shù)后嘔吐可導(dǎo)致傷口裂開(kāi)、疼痛、誤吸1、飽胃或幽門梗阻病人，嗎啡、哌替啶催吐，或放置胃腸減壓管2、抗嘔吐藥61（三）術(shù)后嘔吐防治62四術(shù)后肺感染病原菌術(shù)后肺感染書(shū)屬院內(nèi)感染。占首位，致病菌為革蘭陰性桿菌68%、需氧革蘭陽(yáng)性球菌24%和真菌5%62四術(shù)后肺感染63感染原因1、氣管插管—?dú)夤軐?dǎo)管、氣管切開(kāi)，長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣2、麻醉機(jī)—緊閉或半緊閉人工呼吸3、返流誤吸—肺組織防御系統(tǒng)受損4、外科手術(shù)—胸科、腹部等5、患者—高齡、老慢支、吸煙等6、用藥—長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌素和激素63感染原因64五防治1、應(yīng)用一次性氣管導(dǎo)管2、麻醉機(jī)、螺紋管、呼吸囊定期消毒3、防止返流誤吸4、細(xì)菌培養(yǎng)、應(yīng)用抗菌素64五防治1、應(yīng)用一次性氣管導(dǎo)管65第八節(jié)惡性高熱概念家族遺傳性應(yīng)激綜合征，與骨骼肌鈣代謝遺傳缺陷有關(guān)：以小兒多見(jiàn)。血漿肌酸磷酸激酶CPK增高、肌質(zhì)網(wǎng)對(duì)鈣離子攝取障礙，表現(xiàn)為肌漿鈣離子特征性急劇升高，肌肉強(qiáng)直性收縮。其主要原因：肌漿Mg2+對(duì)抑制肌漿網(wǎng)釋放Ca2+能力的下降。65第八節(jié)惡性高熱概念66（一）誘發(fā)因素malignanthyperthemia（MH）臨床上多因吸入全身麻醉藥和琥珀膽堿時(shí)誘發(fā)以肌肉強(qiáng)直、攣縮為特征的骨骼肌高代謝狀態(tài)，呼出CO2和體溫驟然增高、可高達(dá)43℃心動(dòng)過(guò)速，并出現(xiàn)肌紅蛋白尿等。麻醉期間常驟然迅速發(fā)病，少數(shù)患者也可延緩數(shù)小時(shí)，發(fā)病率(1:1.6～10萬(wàn)）66（一）誘發(fā)因素malignanthyperthemia67

誘發(fā)惡性高熱的藥物最常見(jiàn)為氟烷和琥珀膽堿。另有地氟烷、異氟烷、安氟烷、七氟烷、環(huán)丙烷和乙醚等。局麻藥-利多卡因、布比卡因

67誘發(fā)惡性高熱的藥物68（二）臨床表現(xiàn)①麻醉誘導(dǎo)時(shí)，應(yīng)用琥珀膽堿后不僅不出現(xiàn)肌肉成束收縮和肌肉松弛，反而出現(xiàn)肌強(qiáng)直，肌強(qiáng)直先從頜面部開(kāi)始，以致氣管插管發(fā)生困難，繼而擴(kuò)展到全身骨骼肌、腹肌，以致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。②麻醉中，體溫驟升（＞40℃），皮膚熱燙，是首發(fā)體征。68（二）臨床表現(xiàn)①麻醉誘導(dǎo)時(shí)，應(yīng)用琥珀膽堿后不僅不出現(xiàn)肌肉69③左心衰竭，急性肺水腫，神志昏迷④肌酸激酶（CK）異常升高（＞2000iu/L）出現(xiàn)肌紅蛋白尿，腎衰⑤血?dú)夥治觯旱脱跹Y，PaCO2升高可達(dá)100mmHg，pH下降（<7.00），并迅速轉(zhuǎn)成混合型酸中毒⑥離體肌肉碎片放入;氟烷和琥珀膽堿等溶液中呈收縮反應(yīng)69③左心衰竭，急性肺水腫，神志昏迷適當(dāng)調(diào)整通氣量，使PaCO2處于正常高界①麻醉誘導(dǎo)時(shí)，應(yīng)用琥珀膽堿后不僅不出現(xiàn)肌肉成束收縮和肌肉松弛，反而出現(xiàn)肌強(qiáng)直，肌強(qiáng)直先從頜面部開(kāi)始，以致氣管插管發(fā)生困難，繼而擴(kuò)展到全身骨骼肌、腹肌，以致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。麻醉期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的因素局麻藥-利多卡因、布比卡因(1)表面麻醉下清醒插管，頭高足低位(40°)。3、返流誤吸—肺組織防御系統(tǒng)受損探查嗜鉻細(xì)胞瘤加深麻醉，使用擴(kuò)血管藥物2、麻醉?yè)]發(fā)藥或氣管內(nèi)分泌物刺激。2、進(jìn)行胃腸減壓、應(yīng)用帶氣囊插管重度—長(zhǎng)時(shí)間屏棄和嚴(yán)重紫紺。表現(xiàn)：呼氣性呼吸困難，呼氣相延長(zhǎng)、呼吸費(fèi)力，缺氧、malignanthyperthemia（MH）臨床上多因吸入全身麻醉藥和琥珀膽堿時(shí)誘發(fā)以肌肉強(qiáng)直、攣縮為特征的骨骼肌高代謝狀態(tài)，呼出CO2和體溫驟然增高、可高達(dá)43℃其中麻醉醫(yī)師起主導(dǎo)作用五插管位置異常、管腔堵塞、麻醉機(jī)故障麻醉鎮(zhèn)痛藥和肌松藥聯(lián)合用藥的殘留作用體位試驗(yàn)等）誘發(fā)惡性高熱的藥物④肌酸激酶（CK）異常升高（＞2000iu/L）出現(xiàn)肌紅蛋白尿，腎衰70（三）搶救治療1、立即停用一切麻醉藥和終止手術(shù)，用純氧進(jìn)行過(guò)度通氣，排出CO22、積極降溫包括體表冷卻降溫，開(kāi)腹或開(kāi)胸手術(shù)，可用冷生理鹽水進(jìn)行胸腹腔沖洗；體溫保持在38℃即可適當(dāng)調(diào)整通氣量，使PaCO2處于正常高界70（三）搶救治療1713、糾正代謝性酸中毒，5%碳酸氫鈉溶液2～4ml/kg，補(bǔ)液和利尿，在45～60分鐘內(nèi)靜脈輸入冷卻的復(fù)方生理鹽水1500～2500ml，并用20%甘露醇或呋塞米（furusemide）靜脈輸入，尿量保持在2ml·kg-1·h-1以上。大劑量的地塞米松或氫化可的松713、糾正代謝性酸中毒，5%碳酸氫鈉溶液2～4ml/kg，724、應(yīng)用拮抗骨骼肌攣縮的藥物—丹曲洛林；是治療MH肌攣縮最有效的藥物。

ICU監(jiān)測(cè)，如體溫，心電圖，CVP，動(dòng)脈壓，動(dòng)脈血?dú)夥治?，呼吸和呼末CO2，以及電解質(zhì)和凝血的檢查。注意尿量和肌紅蛋白尿的出現(xiàn)可能。其他支持療法和預(yù)防感染。724、應(yīng)用拮抗骨骼肌攣縮的藥物—丹曲洛林；是治療MH肌攣縮73思考題：1.如何預(yù)防反流與誤吸，一旦發(fā)生，如何處理？2.麻醉期間引起心肌缺血的原因有哪些？如何防治？3.蘇醒延遲的原因有哪些？如何防治？

73思考題：74

CLASSOVER74CLASSOVER75概述

麻醉期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的因素1患者本身疾病2麻醉醫(yī)師素質(zhì)3麻醉藥、麻醉器械、其中麻醉醫(yī)師起主導(dǎo)作用75概述麻醉期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的因素76特點(diǎn)：

1不可預(yù)見(jiàn)性

2可控性或可逆性

3嚴(yán)重性

4.廣泛性76特點(diǎn)：

1不可預(yù)見(jiàn)性

2可控性或可逆性

377四氣管受壓原因：頸部或縱隔腫塊、血腫、炎性水腫；氣管軟化表現(xiàn)：呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳蓄積防治:術(shù)前查房確定氣管受壓程度（x-線、CT、體位試驗(yàn)等）氣管導(dǎo)管插入深度應(yīng)超過(guò)氣管最狹窄部位氣管軟化嚴(yán)重應(yīng)行氣管切開(kāi)術(shù)77四氣管受壓原因：頸部或縱隔腫塊、血腫、炎性水腫；氣管軟78二、外周性呼吸抑制原因：肌松藥殘余作用低鉀血癥（肌肉-神經(jīng)接頭興奮下降，呼吸肌麻痹）硬膜外阻滯平面過(guò)廣表現(xiàn)：通氣不足，二氧化碳蓄積，低氧血癥防治：非去極化肌松藥引起的呼吸抑制，可使用新斯的明（1mg）拮抗，去極化肌松藥，新鮮血漿補(bǔ)鉀呼吸支持，待藥物作用消退78二、外周性呼吸抑制原因：肌松藥殘余作用79心肌缺血危險(xiǎn)因素冠心病人；高齡有外周血管疾病，外周血管狹窄或粥樣硬化提示冠脈也有相同的病變高血壓病人，其心肌梗死發(fā)生率為正常人2倍手術(shù)期間有較長(zhǎng)時(shí)間的低血壓手術(shù)時(shí)間：1小時(shí)為1.6%，6小時(shí)以上為16.7%手術(shù)的大小心血管手術(shù)的發(fā)生率為16%，胸部為13%，上腹部8%手術(shù)后貧血79心肌缺血危險(xiǎn)因素冠心病人；高齡80四、心肌缺血處理

1、麻醉期間或術(shù)后心肌缺血臨床表現(xiàn)不典型，主要依據(jù)心電圖和血流動(dòng)力學(xué)的改變2、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、體溫、尿量，3、漂浮導(dǎo)管置入，以便進(jìn)一步了解肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）和左室舒張末壓（LVEDP）等80四、心肌缺血處理1、麻醉期間或術(shù)后心肌缺血臨床表現(xiàn)81二呃逆呃逆是膈肌不自主的陣發(fā)性收縮誘因1、直接刺激膈肌或膈N，牽拉內(nèi)臟。2、全麻誘導(dǎo)時(shí)將大量氣體壓進(jìn)胃內(nèi)治療1、足量肌松藥，術(shù)后可用地西泮、氟哌利多、針刺內(nèi)關(guān)穴2、膈N阻滯、或微量ketamin0.15-0.4mg/kg81二呃逆預(yù)防：對(duì)濕肺應(yīng)用雙腔插管1、低體溫（中心溫度低于36℃）4、對(duì)心肌梗死患者擇期手術(shù)，盡量延遲到4-6個(gè)月以后再施行。術(shù)后肺感染書(shū)屬院內(nèi)感染。②麻醉中，體溫驟升（＞40℃），皮膚熱燙，是首發(fā)體征。誤吸25ml，pH<2.原因防治3過(guò)敏性喉頭水腫預(yù)防、處理常見(jiàn)于喉局部組織應(yīng)激性增高時(shí),局部或其他部位的刺激6%，6小時(shí)以上為16.1、N2O-O2-肌松劑3、術(shù)前應(yīng)給予藥物治療和鎮(zhèn)靜藥。67mmol/L)（2）高碳酸血癥—paco2升至90-120mmhg，CO2麻醉2管腔堵塞—痰液、血液防治：減淺麻醉，合理使用呼吸興奮劑1、足量肌松藥，術(shù)后可用地西泮、氟哌利多、針82

CLASSOVER預(yù)防：對(duì)濕肺應(yīng)用雙腔插管82CLASS83目的與要求1、掌握呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血壓和高血壓的見(jiàn)原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理2、了解心肌缺血、咳嗽、呃逆、術(shù)后嘔吐、術(shù)后肺部感染的常見(jiàn)原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理。3、掌握，Mendelson綜合征、術(shù)中知曉、蘇醒延遲的概念1目的與要求1、掌握呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血壓和高血壓的見(jiàn)84概述

麻醉期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的因素1患者本身疾病2麻醉醫(yī)師素質(zhì)3麻醉藥、麻醉器械、其中麻醉醫(yī)師起主導(dǎo)作用2概述麻醉期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的因素85特點(diǎn)：

1不可預(yù)見(jiàn)性

2可控性或可逆性

3嚴(yán)重性

4.廣泛性3特點(diǎn)：

1不可預(yù)見(jiàn)性

2可控性或可逆性

386

第一節(jié)呼吸道梗阻

1.上呼吸道梗阻

2.下呼吸道梗阻4第一節(jié)呼吸道梗阻

1.上呼吸道梗阻

87麻醉期間常見(jiàn)的呼吸道梗阻一舌后墜原因：使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥、全麻藥及肌松藥肥胖、頸短、舌體大、扁桃體肥大表現(xiàn)：不完全阻塞——鼾聲完全阻塞——無(wú)鼾聲、三凹征

SpO2進(jìn)行性下降防治：側(cè)臥頭后仰（平臥頭偏向一側(cè)）托下頜放置口咽、鼻咽通氣道面罩加壓給氧、氣管插管5麻醉期間常見(jiàn)的呼吸道梗阻88689二氣道分泌物、膿痰、血液、異物原因常見(jiàn)吸入對(duì)氣道有刺激性麻醉藥----分泌物增多支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞---大量膿液堵塞健肺口腔、鼻咽部手術(shù)----血液誤吸義齒----異物阻塞氣道預(yù)防：對(duì)濕肺應(yīng)用雙腔插管鼻咽部手術(shù)應(yīng)經(jīng)鼻或經(jīng)口插管取下義齒

7二氣道分泌物、膿痰、血液、異物原因90三返流與誤吸原因1麻醉誘導(dǎo)時(shí)氣道梗阻，用力吸氣胸內(nèi)壓下降

2

術(shù)前飽食，麻醉手術(shù)使胃腸道蠕動(dòng)減弱，幽門

高位腸梗阻3肌松氣管插管，環(huán)咽括約肌松弛：妊娠、吸入、嗎啡、抗膽堿藥4胃食管交接處解剖缺陷：膈疝、留置胃管8三返流與誤吸原因91Mendelson綜合征（死亡率50-70%）

誤吸25ml，pH<2.5的酸性胃液,即可發(fā)生嚴(yán)重的酸性胃液誤吸綜合征。表現(xiàn)為紫紺、心動(dòng)過(guò)速、支氣管痙攣、呼吸困難，受累肺野聽(tīng)診；哮鳴音和羅音

9Mendelson綜合征（死亡率50-70%）

92預(yù)防禁食和胃排空，飽食推遲手術(shù)，選擇局麻或椎管內(nèi)麻醉，需全麻宜置入硬質(zhì)粗胃管用藥物提高胃液pH，減少胃液分泌

H2拮抗藥10預(yù)防93麻醉誘導(dǎo):(1)表面麻醉下清醒插管，頭高足低位(40°)。

(2)環(huán)狀軟骨-食道壓迫（Sellick‘s手法）。

(3)備好吸引設(shè)備，采用透明面罩.(4)選用誘導(dǎo)用藥：競(jìng)爭(zhēng)性肌松藥。2.采用帶低壓、高容套囊的氣管導(dǎo)管11麻醉誘導(dǎo):防治:術(shù)前查房確定氣管受壓程度（x-線、CT、重度—長(zhǎng)時(shí)間屏棄和嚴(yán)重紫紺。全身麻醉藥和大部分輔助麻醉藥；適當(dāng)調(diào)整通氣量，使PaCO2處于正常高界術(shù)前準(zhǔn)備尤其重要）防治：側(cè)臥頭后仰（平臥頭偏向一側(cè)）1、充分鎮(zhèn)靜（遺忘或術(shù)中經(jīng)過(guò)無(wú)記憶）2、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、體溫、尿量，桿菌68%、需氧革蘭陽(yáng)性球菌24%和真菌5%原因防治4、對(duì)心肌梗死患者擇期手術(shù)，盡量延遲到4-6個(gè)月以后再施行。有外周血管疾病，外周血管狹窄或粥樣硬化術(shù)后嘔吐可導(dǎo)致傷口裂開(kāi)、疼痛、誤吸補(bǔ)液和利尿，在45～60分鐘內(nèi)靜脈輸入冷卻的復(fù)方生理鹽水1500～2500ml，3麻醉藥、麻醉器械、4、對(duì)心肌梗死患者擇期手術(shù)，盡量延遲到4-6個(gè)月以后再施行。1、足量肌松藥、地西泮、氟哌利多，抑制咳嗽反4、充分供氧，必要時(shí)行機(jī)械或輔助呼吸BP過(guò)高，指超過(guò)30%mmHg預(yù)防：對(duì)濕肺應(yīng)用雙腔插管94處理1、激素：減輕炎癥反應(yīng)，改善肺毛細(xì)血管通透性，緩解支氣管痙攣防治:術(shù)前查房確定氣管受壓程度（x-線、CT、12處理952、重建通氣道①立即停止加壓給氧，頭低足高位，并轉(zhuǎn)為側(cè)臥位。②支氣管沖洗：NS5-10ml邊注邊吸。③糾正低氧血癥：PEEP5-10cmH2O,4-5d.3、支持療法：維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，糾正酸堿紊亂，治療肺部感染132、重建通氣道96四氣管受壓原因：頸部或縱隔腫塊、血腫、炎性水腫；氣管軟化表現(xiàn)：呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳蓄積防治:術(shù)前查房確定氣管受壓程度（x-線、CT、體位試驗(yàn)等）氣管導(dǎo)管插入深度應(yīng)超過(guò)氣管最狹窄部位氣管軟化嚴(yán)重應(yīng)行氣管切開(kāi)術(shù)14四氣管受壓原因：頸部或縱隔腫塊、血腫、炎性水腫；氣管軟97縱隔畸胎瘤侵及頸部氣管右移15縱隔畸胎瘤侵及頸部氣管右移98

五插管位置異常、管腔堵塞、麻醉機(jī)故障原因

1氣管插管—扭曲、受壓、誤入一側(cè)支氣管、脫出

2管腔堵塞—

痰液、血液

3麻醉機(jī)——

螺紋管脫落、扭曲、呼吸活瓣失靈16五插管位置異常、管腔堵塞、麻醉機(jī)故障99預(yù)防、處理（1）發(fā)現(xiàn)異常呼吸查找原因?qū)ΠY處理（2）低氧血癥—?dú)夤軐?dǎo)管位置、兩肺呼吸音17預(yù)防、處理100六口咽腔炎性病變?cè)?扁桃體周圍膿腫、咽喉壁膿腫2喉部腫塊3過(guò)敏性喉頭水腫預(yù)防、處理4喉部敏感—避免使用硫噴妥鈉、氯胺酮5抗過(guò)敏6氣管切開(kāi)18六口咽腔炎性病變?cè)?01七喉痙攣與支氣管痙攣常見(jiàn)于喉局部組織應(yīng)激性增高時(shí),局部或其他部位的刺激（一）喉痙攣誘發(fā)--尤其是缺氧、CO2蓄積及內(nèi)臟牽拉藥物--硫噴妥鈉、氯胺酮淺麻醉下誘發(fā)因素;口咽部分泌物，胃內(nèi)容物反流，放置口咽、鼻咽通氣道，直接喉鏡，氣管插管等19七喉痙攣與支氣管痙攣常見(jiàn)于喉局部組織應(yīng)激性增高時(shí),局102表現(xiàn)：輕度—

吸氣相出現(xiàn)喉鳴音中度—

吸氣和呼氣相均出現(xiàn)喉鳴音重度—

無(wú)喉鳴音，三凹征防治：氣管插管或手術(shù)操作時(shí)，加深麻醉避免缺氧和二氧化碳蓄積一旦發(fā)生;去除刺激因素面罩加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺靜注司可林、氣管插管20表現(xiàn)：輕度—吸氣相出現(xiàn)喉鳴音103原因：藥物如硫妥，嗎啡，非去極化肌松藥刺激：氣管插管，吸痰、反流誤吸、分泌物、手術(shù)表現(xiàn)：呼氣性呼吸困難，呼氣相延長(zhǎng)、呼吸費(fèi)力，缺氧、

HR增快，BP升高，氣道阻力增加，哮鳴音防治：去除誘因，糾正缺氧和二氧化碳蓄積（控制呼吸）藥物治療（氨茶堿，激素，抗組胺藥，?2受體興奮劑）

（二）支氣管痙攣21原因：藥物如硫妥，嗎啡，非去極化肌松藥（二）支氣管痙攣104第二節(jié)呼吸抑制概念：在麻醉過(guò)程中，各種原因?qū)е碌耐獠蛔?，臨床上可表現(xiàn)為呼吸頻率減慢<12bpm及潮氣量減低，呼吸淺快>40bpm或呼吸停止。中樞性呼吸抑制和外周性呼吸抑制。22第二節(jié)呼吸抑制概念：在麻醉過(guò)程中，各種原因?qū)е碌耐ǖ谖骞?jié)體溫升高或降低2、腦電監(jiān)測(cè)，腦電雙頻指數(shù)（BIS）隨麻原因：藥物如硫妥，嗎啡，非去極化肌松藥2、積極降溫包括體表冷卻降溫，開(kāi)腹或開(kāi)胸手術(shù)，可用冷生理鹽水進(jìn)行胸腹腔沖洗；2、全麻誘導(dǎo)時(shí)將大量氣體壓進(jìn)胃內(nèi)合理使用心血管活性藥物緊閉循環(huán)麻醉鈉石灰產(chǎn)熱藥物--硫噴妥鈉、氯胺酮提示冠脈也有相同的病變5、麻醉藥：氟哌啶，異丙酚，吸入麻醉藥ICU監(jiān)測(cè)，如體溫，心電圖，CVP，動(dòng)脈壓，動(dòng)脈血?dú)夥治?，呼吸和呼末CO2，以及電解質(zhì)和凝血的檢查。1扁桃體周圍膿腫、咽喉壁膿腫防治：側(cè)臥頭后仰（平臥頭偏向一側(cè)）知曉：awarenessorrecall:是全身麻醉的病人在術(shù)后，能回憶起術(shù)中所發(fā)生的一切事，并能告知有無(wú)疼痛情況概念：咳嗽是一種防御性反射、受上位中樞抑制，麻醉后失去抑制，氣管受到微小刺激即引起強(qiáng)烈咳嗽?；匦难繙p少：手術(shù)操作壓迫心臟和大血管，大潮氣量通1、麻醉期間或術(shù)后心肌缺血臨床表現(xiàn)不典型，主要依據(jù)心電圖和血流動(dòng)力學(xué)的改變托下頜（5）高齡、劑量過(guò)大、體質(zhì)、藥物作用的延長(zhǎng)防治:術(shù)前查房確定氣管受壓程度（x-線、CT、105一、中樞性呼吸抑制原因：全麻藥和麻醉鎮(zhèn)痛藥中樞性抑制呼吸過(guò)度通氣（CO2下降）過(guò)度肺膨脹二氧化碳蓄積表現(xiàn)：通氣不足，二氧化碳蓄積，低氧血癥防治：減淺麻醉，合理使用呼吸興奮劑特異性鎮(zhèn)痛藥拮抗劑，納洛酮（0.4mg）適當(dāng)調(diào)整通氣量，使PaCO2處于正常高界第五節(jié)體溫升高或降低23一、中樞性呼吸抑制原因：全麻106二、外周性呼吸抑制原因：肌松藥殘余作用低鉀血癥（肌肉-神經(jīng)接頭興奮下降，呼吸肌麻痹）硬膜外阻滯平面過(guò)廣表現(xiàn)：通氣不足，二氧化碳蓄積，低氧血癥防治：非去極化肌松藥引起的呼吸抑制，可使用新斯的明（1mg）拮抗，去極化肌松藥，新鮮血漿補(bǔ)鉀呼吸支持，待藥物作用消退24二、外周性呼吸抑制原因：肌松藥殘余作用107三、呼吸抑制的管理任何原因呼吸抑制—人工通氣無(wú)自主呼吸—人工呼吸有自主呼吸—輔助呼吸維持循環(huán)穩(wěn)定25三、呼吸抑制的管理任何原因呼吸抑制—人工通氣108第三節(jié)低血壓和高血壓26第三節(jié)低血壓和高血壓109一低血壓與防治概念；低血壓是指；<麻醉前BP20%或SBP<80mmHg，乳酸鹽超過(guò)正常（0.33~1.67mmol/L)

有效循環(huán)血容量減少：手術(shù)失血過(guò)多，術(shù)前存在低血容量，術(shù)中輸血輸液不足，尿量過(guò)多回心血量減少：手術(shù)操作壓迫心臟和大血管，大潮氣量通氣，椎管內(nèi)阻滯平面過(guò)廣導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，仰臥位低血壓綜合癥，劇烈體位改變

27一低血壓與防治概念；低血壓是指；<麻醉前BP20%或110神經(jīng)體液-心血管反射頸動(dòng)脈竇反射：眼-心反射膽-心反射顱內(nèi)高壓減壓反射二氧化碳排出綜合癥提高交感活性28神經(jīng)體液-心血管反射頸動(dòng)脈竇反射：提高交感活性111外源性藥物的影響不合理使用、受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑全麻藥抑制心肌收縮力、擴(kuò)張外周血管1.合理使用心血管活性藥物2.合理調(diào)控麻醉深度29外源性藥物的影響不合理使用、受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑112二高血壓與防治概念：高BP是指：BP超過(guò)麻醉前的20%，超過(guò)或升高達(dá)160/95mmHg稱為高BP。BP過(guò)高，指超過(guò)30%mmHg危險(xiǎn)性：心內(nèi)膜下缺血，心肌梗塞（冠心病更易）導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓，腦出血，腦梗塞，30二高血壓與防治概念：高BP是指：BP超過(guò)麻醉前的2113原因防治麻醉因素氣管插管減輕操作，表麻，預(yù)防性用藥

麻醉深度過(guò)淺加深麻醉：使用阿片類、吸入缺氧，CO2蓄積充分供氧，避免CO2蓄積藥物：氯胺酮與其他藥物合用（氟哌啶）輸血輸液過(guò)多控制輸液，使用利尿藥硬膜外阻滯平面氣管拔管預(yù)防性用藥，鎮(zhèn)靜狀態(tài)下操作31原因114原因防治手術(shù)因素手術(shù)操作的直接刺激加深麻醉，暫停操作

擠壓脾臟加深麻醉，使用擴(kuò)血管藥物探查嗜鉻細(xì)胞瘤加深麻醉，使用擴(kuò)血管藥物

探查甲狀腺加深麻醉，使用擴(kuò)血管藥物32原因115原因防治病人因素術(shù)前存在高血壓病史

術(shù)前合理控制血壓，手術(shù)當(dāng)天早上繼續(xù)服藥（甲亢、激素、高溫、心動(dòng)過(guò)速）和嗜鉻細(xì)胞瘤（兒茶酚胺增多）術(shù)前準(zhǔn)備尤其重要）

精神緊張

使用術(shù)前藥膀胱過(guò)度充盈

導(dǎo)尿33原因116術(shù)中高血壓的藥物治療1、利尿藥：速尿2.受體阻滯劑：酚妥拉明3、受體阻滯劑：美托洛爾、艾思洛爾4、血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝普鈉5、麻醉藥：氟哌啶，異丙酚，吸入麻醉藥34術(shù)中高血壓的藥物治療1、利尿藥：速尿117

第四節(jié)心肌缺血概念：

冠狀動(dòng)脈狹窄或梗塞，冠脈血流不能滿足心肌代謝需氧—稱心肌缺血

35第四節(jié)心肌缺血概念：118

一相關(guān)生理知識(shí)

1、心臟消耗ATP來(lái)自有氧氧化，從無(wú)氧代謝獲取能量極少，心肌不能耐受長(zhǎng)時(shí)間缺氧。

2、冠脈血管狹窄<50%供血不受影響，超過(guò)50%達(dá)70%將發(fā)生心肌缺血冠狀動(dòng)脈血流：決定因素有灌注壓和冠狀動(dòng)脈阻力灌注壓=主動(dòng)脈壓-心肌內(nèi)壓冠狀動(dòng)脈阻力：內(nèi)徑、長(zhǎng)度、血粘稠度

36一相關(guān)生理知識(shí)縱隔畸胎瘤侵及頸部氣管右移（2）低氧血癥—?dú)夤軐?dǎo)管位置、兩肺呼吸音2、積極降溫包括體表冷卻降溫，開(kāi)腹或開(kāi)胸手術(shù)，可用冷生理鹽水進(jìn)行胸腹腔沖洗；表現(xiàn)：通氣不足，二氧化碳蓄積，低氧血癥T波低平、雙向或倒置2.不合理使用、受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑其中麻醉醫(yī)師起主導(dǎo)作用室溫低：低于21℃，應(yīng)維持24~26℃、濕度維持在40~50%全麻藥抑制心肌收縮力、擴(kuò)張外周血管1、直接刺激膈肌或膈N，牽拉內(nèi)臟。表現(xiàn)：通氣不足，二氧化碳蓄積，低氧血癥回心血量減少：手術(shù)操作壓迫心臟和大血管，大潮氣量通2、積極降溫包括體表冷卻降溫，開(kāi)腹或開(kāi)胸手術(shù)，可用冷生理鹽水進(jìn)行胸腹腔沖洗；麻醉鎮(zhèn)痛藥和肌松藥聯(lián)合用藥的殘留作用4胃食管交接處解剖缺陷：膈疝、留置胃管概念：高BP是指：BP超過(guò)麻醉前的20%，超過(guò)或升高達(dá)160/95mmHg稱為高BP。麻醉鎮(zhèn)痛藥和肌松藥聯(lián)合用藥的殘留作用嗎啡、抗膽堿藥（一）術(shù)中知曉神經(jīng)生理學(xué)知識(shí)119心肌缺血危險(xiǎn)因素冠心病人；高齡有外周血管疾病，外周血管狹窄或粥樣硬化提示冠脈也有相同的病變高血壓病人，其心肌梗死發(fā)生率為正常人2倍手術(shù)期間有較長(zhǎng)時(shí)間的低血壓手術(shù)時(shí)間：1小時(shí)為1.6%，6小時(shí)以上為16.7%手術(shù)的大小心血管手術(shù)的發(fā)生率為16%，胸部為13%，上腹部8%手術(shù)后貧血縱隔畸胎瘤侵及頸部氣管右移37心肌缺血危險(xiǎn)因素冠心病人；高齡120二、心肌缺血的原因1.精神緊張、恐懼和疼痛2.血壓過(guò)高或過(guò)低3.麻醉藥對(duì)心肌收縮力的抑制，血管回心血量降低4.麻醉期間供氧不足和缺氧5.心率增快或心律失常38二、心肌缺血的原因1.精神緊張、恐懼和疼痛121三、心肌缺血診斷

心電圖ECG：心傳導(dǎo)異常心律失常心導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，R進(jìn)行性降低

S-T段降低>1mm或抬高超過(guò)2mmT波低平、雙向或倒置39三、心肌缺血診斷心電圖ECG：122正常心電圖心肌缺血T波倒置心肌S-T段壓低廣泛前壁梗塞Q波40正常心電圖心肌缺血T波倒置心肌S-T段壓低廣泛前壁梗塞Q123四、心肌缺血預(yù)防1、力求心肌氧供求的平衡，在降低氧耗提高氧供，減輕心臟作功2、提高供氧，糾正貧血提高攜氧能力，保持冠狀動(dòng)脈灌注壓3、術(shù)前應(yīng)給予藥物治療和鎮(zhèn)靜藥。4、對(duì)心肌梗死患者擇期手術(shù)，盡量延遲到4-6個(gè)月以后再施行。41四、心肌缺血預(yù)防1、力求心肌氧供求的平衡，在降低氧耗提高124四、心肌缺血處理

1、麻醉期間或術(shù)后心肌缺血臨床表現(xiàn)不典型，主要依據(jù)心電圖和血流動(dòng)力學(xué)的改變2、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、體溫、尿量，3、漂浮導(dǎo)管置入，以便進(jìn)一步了解肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）和左室舒張末壓（LVEDP）等42四、心肌缺血處理1、麻醉期間或術(shù)后心肌缺血臨床表現(xiàn)1254、充分供氧，必要時(shí)行機(jī)械或輔助呼吸5、暫停手術(shù)，或盡快結(jié)束手術(shù)操作6、應(yīng)用正性藥物如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素以保持冠狀動(dòng)脈血液灌注7、應(yīng)用輔助循環(huán)裝置-主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏系統(tǒng)，有利于冠狀動(dòng)脈血流和心肌供氧8、其他對(duì)癥治療，如應(yīng)用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥（罌粟堿或嗎啡）434、充分供氧，必要時(shí)行機(jī)械或輔助呼吸126第五節(jié)體溫升高或降低因受環(huán)境和麻醉影響可發(fā)生失衡危重病人趾溫低于27℃，預(yù)后不良，如經(jīng)搶救皮膚溫度與中心溫度很快小于4℃預(yù)后良好1、低體溫（中心溫度低于36℃

）原因：室溫低：低于21℃，應(yīng)維持24~26℃、濕度維持在40~50%室內(nèi)通風(fēng)大量輸注冷液體內(nèi)臟暴露時(shí)間長(zhǎng)麻醉藥抑制，下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞作用44第五節(jié)體溫升高或降低因受環(huán)境和麻醉影響可發(fā)生失衡1272、體溫升高：當(dāng)中心溫度高于37.5℃—溫度升高低熱（37.5~38℃口腔溫度）高熱（38~41℃）超高熱（41℃以上）原因：夏日室溫高；無(wú)菌單嚴(yán)密；阿托品；輸血反應(yīng)；菌血癥；緊閉循環(huán)麻醉鈉石灰產(chǎn)熱處理;手術(shù)室溫度22-24℃物理降溫452、體溫升高：128第六節(jié)術(shù)中知曉和蘇醒延遲1、術(shù)中知曉

知曉：awarenessorrecall:是全身麻醉的病人在術(shù)后，能回憶起術(shù)中所發(fā)生的一切事，并能告知有無(wú)疼痛情況2、蘇醒延遲病人停止用麻醉藥后超過(guò)30分鐘，呼喚不能睜眼和握手、對(duì)痛覺(jué)刺激無(wú)明顯反應(yīng)。

46第六節(jié)術(shù)中知曉和蘇醒延遲1、術(shù)中知曉有外周血管疾病，外周血管狹窄或粥樣硬化氣管插管減輕操作，表麻，預(yù)防性用藥3、受體阻滯劑：美托洛爾、艾思洛爾1、麻醉期間或術(shù)后心肌缺血臨床表現(xiàn)不典型，主要依據(jù)心電圖和血流動(dòng)力學(xué)的改變①麻醉誘導(dǎo)時(shí)，應(yīng)用琥珀膽堿后不僅不出現(xiàn)肌肉成束收縮和肌肉松弛，反而出現(xiàn)肌強(qiáng)直，肌強(qiáng)直先從頜面部開(kāi)始，以致氣管插管發(fā)生困難，繼而擴(kuò)展到全身骨骼肌、腹肌，以致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。麻醉期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的因素表現(xiàn)：通氣不足，二氧化碳蓄積，低氧血癥知曉：awarenessorrecall:是全身麻醉的病人在術(shù)后，能回憶起術(shù)中所發(fā)生的一切事，并能告知有無(wú)疼痛情況藥物--硫噴妥鈉、氯胺酮?dú)?，椎管?nèi)阻滯平面過(guò)廣導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，仰臥位低血壓綜合癥，劇烈體位改變高血壓病人，其心肌梗死發(fā)生率為正常人2倍防治:術(shù)前查房確定氣管受壓程度（x-線、CT、血漿肌酸磷酸激酶CPK增高、肌質(zhì)網(wǎng)對(duì)鈣離子攝取障礙，表現(xiàn)為肌漿鈣離子特征性急劇升高，肌肉強(qiáng)直性收縮。中度—吸氣和呼氣相均出現(xiàn)喉鳴音原因防治3過(guò)敏性喉頭水腫預(yù)防、處理危重病人趾溫低于27℃，預(yù)后不良，如經(jīng)搶救皮膚溫度與中心溫度很快小于4℃預(yù)后良好3、應(yīng)用聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（AEP）監(jiān)測(cè)其中麻醉醫(yī)師起主導(dǎo)作用1、充分鎮(zhèn)靜（遺忘或術(shù)中經(jīng)過(guò)無(wú)記憶）另外有—酸中毒、惡液質(zhì)、高血糖、肝昏迷、腦科手術(shù)、低溫、低血糖等（3）低鉀血癥—肌無(wú)力合并酸中毒導(dǎo)致呼吸肌麻痹129全身麻醉四要素1、充分鎮(zhèn)靜（遺忘或術(shù)中經(jīng)過(guò)無(wú)記憶）2、完善鎮(zhèn)痛3、滿意肌松4、合理控制應(yīng)激有外周血管疾病，外周血管狹窄或粥樣硬化47全身麻醉四要素1、130（一）術(shù)中知曉神經(jīng)生理學(xué)知識(shí)

覺(jué)醒是大腦皮質(zhì)的基本生理現(xiàn)象全身麻醉藥和大部分輔助麻醉藥；既能抑制大腦皮質(zhì)，也能抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，上行激活系統(tǒng)的活動(dòng)。術(shù)中知曉與對(duì)兩者抑制減弱相關(guān)48（一）術(shù)中知曉神經(jīng)生理學(xué)知識(shí)覺(jué)醒是大腦皮質(zhì)的基本131（二）術(shù)中知曉發(fā)生的原因1、N2O-O2-肌松劑2、芬太尼-安定3、靜脈；普魯卡因-司可林復(fù)合4、依托咪酯-芬太尼5、N2O-芬太尼-肌松劑49（二）術(shù)中知曉發(fā)生的原因1、N2O-O2-肌松劑132（三）術(shù)中知曉的預(yù)防1、合理的組合麻醉用藥、避免淺麻醉2、腦電監(jiān)測(cè)，腦電雙頻指數(shù)（BIS）隨麻醉加深，指數(shù)下降；BIS≤58無(wú)一例知曉，BIS≤于65，知曉率約5%3、應(yīng)用聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（AEP）監(jiān)測(cè)50（三）術(shù)中知曉的預(yù)防1、合理的組合麻醉用藥、避免淺麻醉133二全麻后蘇醒延遲（一）常見(jiàn)原因：

1、麻醉藥影響（1）術(shù)前用藥—地西泮半衰期12h（2）吸入全麻藥—肥胖者吸入大于3h（3）麻醉性鎮(zhèn)痛藥—大量芬太尼、R抑制、過(guò)度通氣（4）肌松藥—大量、代謝效應(yīng)、R抑制、拮抗（5）高齡、劑量過(guò)大、體質(zhì)、藥物作用的延長(zhǎng)51二全麻后蘇醒延遲（一）常見(jiàn)原因：1342.呼吸抑制（1）低碳酸血癥—人工通氣、CO2下降（腦脊液H+濃度下降，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)傳入到大腦皮質(zhì)的沖降低）、R抑制導(dǎo)致蘇醒延遲（2）高碳酸血癥—paco2升至90-120mmhg，CO2麻醉522.呼吸抑制135（3）低鉀血癥—肌無(wú)力合并酸中毒導(dǎo)致呼吸肌麻痹（4）輸液—大量晶體、膠體滲透壓下降，肺間質(zhì)水腫，影響吸入麻醉藥排除（5）低血壓、低體溫—腦缺血或抑制另外有—酸中毒、惡液質(zhì)、高血糖、肝昏迷、腦科手術(shù)、低溫、低血糖等53（3）低鉀血癥—肌無(wú)力合并酸中毒導(dǎo)致呼吸肌麻痹136（二）全麻后蘇醒延遲治療1、支持療法，無(wú)論何種原因引起的蘇醒延遲，應(yīng)保持充分通氣，補(bǔ)充血容量不足，保持機(jī)體水電酸堿平衡2、實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血清K+、Na+、Cl-水平，血糖、酮體；血?dú)夥治鲆约澳虺Ｒ?guī)（尿糖、酮體）。若有異常，采用相應(yīng)治療3、低體溫要求>35℃4、維持呼吸循環(huán)及機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定54（二）全麻后蘇醒延遲治療1、支持療法，無(wú)論何種原因引起的137藥物拮抗5、吸入麻醉過(guò)深，停止給藥并充分通氣后可逐漸蘇醒，不必盲目用呼吸興奮藥。麻醉鎮(zhèn)痛藥和肌松藥聯(lián)合用藥的殘留作用55藥物拮抗5、吸入麻醉過(guò)深，停止給藥并充分通氣后可逐漸蘇醒138第七節(jié)咳嗽、呃逆、術(shù)后嘔吐、肺感染概念：咳嗽是一種防御性反射、受上位中樞抑制，麻醉后失去抑制，氣管受到微小刺激即引起強(qiáng)烈咳嗽。（一）咳嗽分度；輕度—腹肌緊張和屏氣；中度—頸后仰下頜僵紫紺硬；