圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)課件

圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)遵義醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室芶大明1完整版PPT課件圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)遵義醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室1完整版PPT課件

呼吸、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)是保障病人能安全度過(guò)圍手術(shù)期的基本條件，麻醉手術(shù)過(guò)程中由于呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的功能異常而導(dǎo)致病人生命危險(xiǎn)的情況占的比例很高。因此圍手術(shù)期的循環(huán)功能監(jiān)測(cè)是麻醉科醫(yī)師的必須熟悉的內(nèi)容

2完整版PPT課件呼吸、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)是保障病人能安全度過(guò)圍手術(shù)期的基本條件一、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：

（一）通氣功能的監(jiān)測(cè)1、潮氣量、呼吸頻率和每分通氣量（1）潮氣量(TidalvolumeVt)：a、指平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出的氣體量。b、正常自主呼吸時(shí)Vt為5--7ml/Kg。3完整版PPT課件一、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：3完整版PPT課件C、臨床意義：Vt低時(shí)：為維持PaCOz在正常范圍，必須增加呼吸頻率代償。

Vt降低：肺萎陷，肺炎，氣胸，中樞性抑制藥物或呼吸肌無(wú)力時(shí)，胸廓運(yùn)動(dòng)受限等。Vt增加：疼痛、感染、酸中毒、低氧血癥等。4完整版PPT課件C、臨床意義：4完整版PPT課件

在機(jī)械通氣時(shí)，由于需要克服管道系統(tǒng)的阻力，管道系統(tǒng)的泄漏，管道系統(tǒng)的彈性膨脹等綜合因素，潮氣量要求要高于基礎(chǔ)值，如小兒的通氣潮氣量要求10~15ml/kg。但潮氣量太大可引起氣道壓力增加，胸腔壓增加，可影響回心血流，嚴(yán)重時(shí)可使心率增快，血壓降低。在壓力控制通氣（pressurecontroledventilationPCV）時(shí)，PCV壓力的調(diào)節(jié)也應(yīng)以有效的潮氣量為參照調(diào)節(jié)通氣壓力。5完整版PPT課件在機(jī)械通氣時(shí)，由于需要克服管道系統(tǒng)的阻力，管道（2）呼吸頻率（RR）：

a、正常呼吸頻率為10～20次/min

b、臨床意義：在Vt不變的情況下，RR越快，有效通氣量越大，呼吸做功明顯增加（500-150）×15>（500-150）×20如Vt變小，RR越快，有些通氣量越?。?00-150）×15=5250，（300-150）×30=4500RR大于35次/min時(shí)，可因呼吸做功明顯增加而導(dǎo)致呼吸衰竭。在全身麻醉行機(jī)械呼吸時(shí)，成人呼吸頻率一般為

10—15次，小兒呼吸頻率應(yīng)相對(duì)較快些。6完整版PPT課件（2）呼吸頻率（RR）：6完整版PPT課件吸呼比問(wèn)題：吸呼比正?？刂圃?：1~2.5，在呼吸治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整（參考因素較多）：

a、一般情況下，吸氣時(shí)間應(yīng)比呼氣時(shí)間短，原因是呼吸機(jī)的吸氣相是正壓過(guò)程，有利于氧氣經(jīng)肺泡向毛細(xì)血管內(nèi)彌散，而呼氣相二氧化碳由毛細(xì)血管向肺泡的彌散則是一個(gè)順壓差過(guò)程，再一方面，二氧化碳在液相的彌散速率為氧氣的20倍，但在氣體相中的彌散速率則只有氧氣彌散速率的80%。b、對(duì)有限制性通氣功能障礙者吸氣相應(yīng)相應(yīng)延長(zhǎng)。c、肺血增多時(shí),氧氣的彌散性下降吸氣相應(yīng)相應(yīng)延長(zhǎng)。7完整版PPT課件吸呼比問(wèn)題：7完整版PPT課件

（3）每分通氣量（MinuteventilationMV）a、MV=Vt×RR，成人在平靜呼吸時(shí)，6—8L/min或100—130ml/Kg.min。b、臨床意義：MV過(guò)低時(shí)，不能將CO2充分排出，導(dǎo)致呼吸性酸中毒和低氧血癥。MV大于10L／min或180ml／kg·min時(shí)，呼吸做功明顯增加，可能發(fā)生呼吸衰竭。8完整版PPT課件（3）每分通氣量（Minuteventilation2、氣道壓力（AirwayPressureAP）

a、氣道壓力是反應(yīng)通氣阻力和供氣情況的重要指標(biāo)，正常值在10-20cmH20。b、臨床意義：

氣道壓力增高提示呼吸道的阻力增加，或通氣量過(guò)大。氣道阻力增高，胸腔大血管受到的壓力也大，對(duì)心臟的前、后負(fù)荷均有影響，心功能不全的患者尤其要注意。氣道壓力較低時(shí)應(yīng)檢查呼吸機(jī)的工作參數(shù)是否正常，患者胸廓的起幅情況。9完整版PPT課件2、氣道壓力（AirwayPressureAP）PCV通氣與容量控制模式通氣（VolumecontroledventilationVCV，intervalPositivePressureventilation，IPPV）的區(qū)別在于：

容量控制模式是將所設(shè)置的壓力在呼氣相不均勻的給氣，而壓力模式則是將通氣氣體在吸氣相均勻地分配。PCV模式的適應(yīng)范圍更寬，在IPPV通氣不理想的情況下，改用PCV模式會(huì)起到異常明顯的效果，如F4患者復(fù)跳以后，肺血大量增加，這時(shí)選用PCV模式效果較好；低體重兒維持正常的通氣功能也往往需要壓力模式。10完整版PPT課件PCV通氣與容量控制模式通氣（Volumecontrol11完整版PPT課件11完整版PPT課件（三）呼末二氧化碳的監(jiān)測(cè)呼末二氧化碳是反映呼吸功能狀態(tài)的敏感指標(biāo)，以往人們認(rèn)為：呼吸停止后，體內(nèi)最先發(fā)生嚴(yán)重的病理生理變化是缺氧，但現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為：呼吸停止后體內(nèi)二氧化碳的急劇升高發(fā)生更早，由此造成的對(duì)機(jī)體的影響更嚴(yán)重。所以，現(xiàn)在對(duì)麻醉過(guò)程中二氧化碳監(jiān)測(cè)重要性的認(rèn)識(shí)已越來(lái)越清楚。12完整版PPT課件（三）呼末二氧化碳的監(jiān)測(cè)12完整版PPT課件呼末二氧化碳的濃度（CETCO2）和二氧化碳分壓（PETCO2）相當(dāng)于肺泡內(nèi)二氧化碳濃度和分壓，臨床一般可根據(jù)CETCO2或PETCO2來(lái)判斷肺泡通氣是否適當(dāng)。在解讀二氧化碳監(jiān)測(cè)時(shí)有數(shù)據(jù)高低的意義，還有圖形分析的意義，呼末二氧化碳分壓的正常值為36~40mmHg，呼末二氧化碳濃度的正常值為5%左右。13完整版PPT課件呼末二氧化碳的濃度（CETCO2）和二氧化碳分壓呼吸二氧化碳曲線圖意義：14完整版PPT課件呼吸二氧化碳曲線圖意義：14完整版PPT課件第Ⅰ段（第一部分）：

是曲線的起始部分，代表吸氣時(shí)二氧化碳的濃度或分壓。應(yīng)與基線重疊，如高與于基線則說(shuō)明有部分二氧化碳重復(fù)吸入的情況。此時(shí)應(yīng)檢查鈉石灰是否已經(jīng)失效。第Ⅱ段（第二部分）：

也是曲線的上升部分，代表呼氣二氧化碳開始出現(xiàn)其濃度迅速上升的狀況。此部分應(yīng)該是陡直的，如有傾斜則說(shuō)明呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，或有呼吸道的梗阻情況。而這種梗阻多屬于呼氣相梗阻，常見原因有支氣管的哮喘，呼吸道有分泌物等等。15完整版PPT課件15完整版PPT課件第Ⅲ段（第3部分）：

又稱平臺(tái)期，代表呼氣末及呼-吸之間的二氧化碳濃度，此期應(yīng)該平坦，否則說(shuō)明肺泡氣的排空可能不夠均勻，如出現(xiàn)鋸齒壯波形（或切跡）則說(shuō)明提示機(jī)械通氣的呼氣相中夾雜有患者的自主呼吸，平臺(tái)期曲線的高度表示呼末二氧化碳的排出量的多少。

第Ⅳ段（第四部分）：

是第二次吸氣的開始，此段也應(yīng)該是陡直的，否則說(shuō)明有吸氣性呼吸道的梗阻。16完整版PPT課件第Ⅲ段（第3部分）：16完整版PPT課件全麻過(guò)程中，呼末二氧化碳的監(jiān)測(cè)在我院已成為常規(guī)化項(xiàng)目，其中有兩例因監(jiān)測(cè)呼末二氧化碳而化險(xiǎn)為夷典型病例：一例為后顱凹手術(shù)病人人工鼻阻塞，一例為腹腔鏡膽囊切除形成二氧化碳皮下氣腫。17完整版PPT課件全麻過(guò)程中，呼末二氧化碳的監(jiān)測(cè)在我院已成為常17完整版P男性患者，40歲，因小腦腫瘤，于氣管查管全麻下經(jīng)后顱凹小腦腫瘤切除術(shù)，經(jīng)過(guò)順利，于手術(shù)開始后1小時(shí)左右，患者開始出現(xiàn)心率增快，HR為121次/分，血壓由開始的120/74mmHg增高致150/90mmHg，血氧飽和度為99%，為50mmHg，開始尋找PECO2增高的原因，并加快呼吸頻率，將潮氣量由原來(lái)的500ml增致600ml，羅紋管無(wú)氣過(guò)水音，聽診肺部呼吸音清，約30分鐘后心率增致130次/分，血壓為160/95mmHg，PECO2達(dá)到80mmHg，情況非常危急，把我叫去，經(jīng)過(guò)迅速排查，考工鼻慮為人阻塞。

18完整版PPT課件男性患者，40歲，因小腦腫瘤，于氣管查管全麻下經(jīng)后顱凹小腦腫（四）肺功能的測(cè)定

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們生活水平的提高，老年患者手術(shù)的比例在逐年的增加，合并有肺功能障礙患者能否耐受手術(shù)，是麻醉科醫(yī)師經(jīng)常遇到的難題，我們除看肺功能的肺功能的檢查檢查報(bào)告以外應(yīng)該根據(jù)以下幾方面綜合考慮：1、患者肺功能檢查中，如果MVV、FEV1的實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值之比大與50%，說(shuō)明患者能耐受中等以下手術(shù)，但要排除臥位肺功能，久病體力衰竭等情況。2、簡(jiǎn)易肺功能檢測(cè)：屏氣試驗(yàn)，屬患者深呼吸數(shù)次后做深呼吸后憋氣時(shí)間小于30秒說(shuō)明肺功能障礙比較嚴(yán)重，大于30秒說(shuō)明肺功能尚可。19完整版PPT課件（四）肺功能的測(cè)定19完整版PPT課件吹氣試驗(yàn):患者深吸氣后張口將氣呼出，如能將距離為15cm以遠(yuǎn)的火柴吹滅，說(shuō)明患者的肺功能尚可。脈搏血氧飽和度；平靜呼吸，吸入空氣，患者的血氧飽和度大于90%以上，說(shuō)明患者肺功能可。日常體力活動(dòng)：如患者平時(shí)活動(dòng)不受限，上三樓不須休息，說(shuō)明患者肺功能可。20完整版PPT課件吹氣試驗(yàn):患者深吸氣后張口將氣呼出，如能將距20完整版P（五）血?dú)夥治?/p>

血?dú)獗O(jiān)測(cè)以動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)為首選，但實(shí)際上靜脈血?dú)獗葎?dòng)脈血?dú)飧芊从辰M織、細(xì)胞的氧的消耗和組織的代謝情況，所以靜脈血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)也是十分重要甚至比動(dòng)脈血?dú)飧匾?/p>

（1）動(dòng)脈氧分壓(Pa02)動(dòng)脈氧分壓(Pa02)是溶解于血漿中的氧分子所產(chǎn)生的張力，以mmHg或kPa表示。正常值80—100mmHg，與血紅蛋白的結(jié)合氧無(wú)關(guān)系。21完整版PPT課件（五）血?dú)夥治?1完整版PPT課件影響PaO2的因素有：a、年齡：60歲以上老人，年齡每增加一歲，動(dòng)脈氧分壓可下降1mmHg。b、吸入氧濃度：在無(wú)肺部疾病時(shí)，Pao2將隨吸入氧濃度的升高而增加。PaO2的值約為吸入氧濃度的6倍(如吸入氧濃度為50％則Pa02約可達(dá)300mmHg左右)。c、大氣壓力：在高原大氣壓力甚低的情況下PaO2亦較低。大氣壓的變化主要影響氧氣在血中的物理性溶解部分(占運(yùn)輸量的2％)，在標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)大氣壓下（760mmHg）100ml血內(nèi)的氧可達(dá)2．3m1。如在3個(gè)大氣壓下吸入純氧，100ml血內(nèi)溶解的氧可達(dá)7ml，在這種情況下僅靠溶解的氧即可滿足生理的需要，也是臨床應(yīng)用高壓氧艙治療某些缺氧性疾病的依據(jù)。22完整版PPT課件影響PaO2的因素有：22完整版PPT課件d、吸入氧濃度：氧在血液中的溶解與吸入氧濃度有關(guān)。e、溫度：氧分壓受溫度的影響，與溫度成反比。（2）動(dòng)脈血氧飽和度(Sa02)

血氧飽和度(Sa02)系血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧量與可能結(jié)合的氧量之比，正常值為97％。

(3)混合靜脈血氧飽和度(SvO2)正常值為70％(65—75％)

(4)混合靜脈血氧分壓(PvO2)

正常值40mmHg(35—45mmHg)。23完整版PPT課件d、吸入氧濃度：氧在血液中的溶解與吸入氧濃度有關(guān)。2（5）二氧化碳分壓（paco2）：反映肺的通氣功能，正常值為40mmHg。靜脈混合血二氧化碳分壓（pVCO2）為46mmHg。以上兩項(xiàng)增加說(shuō)明肺的不足，應(yīng)該加大潮氣量或提高呼吸頻率。如果此時(shí)時(shí)在peep模式下通氣，血氧飽和度正常二氧化碳分壓高，應(yīng)該取消peep。24完整版PPT課件（5）二氧化碳分壓（paco2）：24完整版PPT課件（六）脈搏氧飽和度(SpO2)：

a、脈搏氧飽和度儀(pulseoximeter)可連續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2：

b、SpO2與SaO2：的相關(guān)系數(shù)為0．90—0．98。

c、影響因素：

碳合血紅蛋白存在時(shí)可出現(xiàn)錯(cuò)誤的高讀數(shù)。高碳酸血癥患者，這種情況更明顯。正鐵血紅蛋白存在時(shí)，SPO2不準(zhǔn)確。染料：靜注美藍(lán)可出現(xiàn)錯(cuò)誤的低讀數(shù)。

25完整版PPT課件（六）脈搏氧飽和度(SpO2)：25完整版PPT課件

皮膚色素沉著很深時(shí)，可影響其敏感性。指甲油：藍(lán)甲油可引起錯(cuò)誤的低讀數(shù)。

低溫與低灌流：當(dāng)體溫低于35C0、血壓低于50mmHg或脈搏搏動(dòng)幅度降低時(shí)，可影響其準(zhǔn)確性。其它：病人躁動(dòng)、電刀電灼等均可干擾測(cè)定。26完整版PPT課件皮膚色素沉著很深時(shí)，可影響其敏感性。26完整版PPT課件二、循環(huán)功能的檢測(cè)1、心率（heartrate，HR）

手術(shù)期間對(duì)心率的監(jiān)測(cè)是反映循環(huán)功能最簡(jiǎn)單而有效的項(xiàng)目，心率的監(jiān)測(cè)可通過(guò)聽診器直接在前區(qū)聽診（有的聽診器也可通過(guò)心電圖放在心前區(qū)既可聽心音情況，還可同時(shí)顯示心電圖和心率）的監(jiān)測(cè)而反映心率的變化，在無(wú)心律不齊的情況下，脈搏與心率是一致的。多數(shù)情況下，手指捫脈的方法可以判定患者的心率的情況。27完整版PPT課件二、循環(huán)功能的檢測(cè)27完整版PPT課件不同年齡段心率的變化范圍（次/分）

成人60——100新生兒140——160小于6月120——1406——12月120——1301——3歲100——1204——6歲80——1007——14歲70——10028完整版PPT課件不同年齡段心率的變化范圍（次/分）28完整版PPT課件

a、小兒越小，心率越快。b、小兒心功能代嘗主要是以增快心率為主，小兒在麻醉過(guò)程中，心率緩慢比心動(dòng)過(guò)速更危險(xiǎn)。c、心率減慢的原因：①刺激迷走神經(jīng)可引起心動(dòng)過(guò)緩及低排②扁桃體摘除術(shù)、腭裂修補(bǔ)術(shù)也可引起心動(dòng)過(guò)緩。③氣管插管可引起嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩。④麻醉藥，氟烷、甲氧氟烷、琥膽堿、羥基丁酸鈉等均可致心動(dòng)過(guò)緩。29完整版PPT課件a、小兒越小，心率越快。29完整版PPT課件d、麻醉期間引起心動(dòng)過(guò)速的原因：①術(shù)前用藥啊托品或東莨菪堿過(guò)量②氯氨酮麻醉或其它麻醉方法的淺麻醉等

嬰幼兒對(duì)心動(dòng)過(guò)速有較好的耐收性。170--190次/分的心率在麻醉中并不少見，偶有200--230次/分的心率也無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。e、竇性心率不齊小兒常見，主要原因是迷走神經(jīng)的功能不健全。在排除先天性心臟病等器質(zhì)性疾病情況下，偶發(fā)房早、室早也可視為正常。30完整版PPT課件d、麻醉期間引起心動(dòng)過(guò)速的原因：30完整版PPT課件2、血壓（bloodpressure，BP）（1）無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)麻醉期間對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)也是監(jiān)測(cè)循環(huán)功能的基本項(xiàng)目。血壓的監(jiān)測(cè)分有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)兩種方法。在無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)使用監(jiān)護(hù)儀比較普遍，目前臨床上使用的監(jiān)測(cè)儀器種類繁多、但均有其故有的局限性，大多數(shù)都有靈敏度的問(wèn)題，監(jiān)護(hù)儀所測(cè)的數(shù)值往往上下波動(dòng)較大，甚至測(cè)不出血壓等，最常見的原因有：31完整版PPT課件2、血壓（bloodpressure，BP）31完

a、患者的循環(huán)功能不穩(wěn)定b、手術(shù)者的身體（腹部）壓迫血壓計(jì)的袖帶c、監(jiān)護(hù)儀的市電未接通，蓄電池的電量不足。d、血壓計(jì)回路的密閉性破壞e、監(jiān)護(hù)儀的設(shè)置錯(cuò)誤，如用小兒模式測(cè)成人血壓，血壓計(jì)充氣壓設(shè)計(jì)參數(shù)不正確。f、環(huán)境的電壓不穩(wěn)定。g、血壓監(jiān)測(cè)模塊被關(guān)閉。32完整版PPT課件a、患者的循環(huán)功能不穩(wěn)定32完整版PPT課件在進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)如出現(xiàn)血壓數(shù)值不正常，可以通過(guò)以下方法排除病人情況不佳的可能：觀察手術(shù)野出血的顏色及患者皮膚顏色。觸摸脈搏是否有力。手術(shù)操作是否與不良的心血管反射有關(guān)。手術(shù)是否造造成大出血。進(jìn)行上述情況排除后再作監(jiān)護(hù)儀的檢查。33完整版PPT課件在進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)如出現(xiàn)血壓數(shù)值不正常，可以通過(guò)以下方法排

3、圍手術(shù)期容易發(fā)生的心血管反射（1）頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器反射動(dòng)脈壓升高時(shí)，迷走神經(jīng)興奮，心率減慢，動(dòng)脈舒張，血壓下降；相反，當(dāng)動(dòng)脈壓降低時(shí)，交干神經(jīng)興奮，心率增加，動(dòng)脈壓上升。頸部手術(shù)時(shí)，由于頸部后仰可引起頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器的感受器敏感性發(fā)生改變。使頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器的感受器敏感性發(fā)生改變，頸部手術(shù)常常引起血壓的波動(dòng)較大。34完整版PPT課件3、圍手術(shù)期容易發(fā)生的心血管反射34完整版PPT課件2）

頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器

頸動(dòng)脈體位于頸總動(dòng)脈分叉處，而主動(dòng)脈體則分散在主動(dòng)脈弓、鎖骨下動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈分叉處的血管壁外。當(dāng)血流減慢時(shí)，或血中PO2下降，PCO2升高，或H+升高時(shí)，可使小體的傳入神經(jīng)興奮。主動(dòng)脈體的傳入神經(jīng)屬迷走神經(jīng)，頸動(dòng)脈體的傳入神經(jīng)屬舌咽神經(jīng)，最終興奮延髓的呼吸中樞，還有交感和迷走中樞，導(dǎo)致呼吸和循環(huán)加快，提高排PO2、PCO2等一系列調(diào)整。35完整版PPT課件2）頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器35完整版PPT課件（3）心臟（Bainbridge）反射

當(dāng)靜脈回心血量增加時(shí)，由于靜脈擴(kuò)張有效地興奮大靜脈血管壁內(nèi)膜下的傳入迷走神經(jīng)受體，反射性地引起心率加快。（4）右心房和左心室反射右心房和左心室壁都有少量的傳入神經(jīng)末梢，能感受壓力的刺激產(chǎn)生一系列的反射進(jìn)行循環(huán)的調(diào)節(jié)。右房壓力升高時(shí)，可產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩和血壓下降。左心室壓力升高也可引起血壓和心率下降。在進(jìn)行心臟或胸腔手術(shù)時(shí)，對(duì)心臟的機(jī)械性的刺激往往引起此種反射而干擾循環(huán)功能的維持。36完整版PPT課件（3）心臟（Bainbridge）反射36完整版PPT課件（5）眼心反射

眼球受壓時(shí)，通過(guò)迷走神經(jīng)的反射可使心率減慢。

（6）中樞神經(jīng)缺氧反射

當(dāng)顱內(nèi)壓增高引起中樞神經(jīng)缺血時(shí)，體內(nèi)釋放大量的腎上腺素和去甲腎上腺素，使心排血量增加100%以上。此種反射在腦外科經(jīng)常遇到。（7）肺血管、冠狀動(dòng)脈、腸系膜血管反射

肺動(dòng)脈壓力增高可反射性地引起心率加快，左心室壁的左冠狀動(dòng)脈旋枝末端附近有化學(xué)化學(xué)感受器,興奮后產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩和血壓下降。手術(shù)牽拉腸系膜引起迷走神經(jīng)興奮，使心率減慢和血壓下降37完整版PPT課件（5）眼心反射37完整版PPT課件圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)遵義醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室芶大明38完整版PPT課件圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)遵義醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室1完整版PPT課件

呼吸、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)是保障病人能安全度過(guò)圍手術(shù)期的基本條件，麻醉手術(shù)過(guò)程中由于呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的功能異常而導(dǎo)致病人生命危險(xiǎn)的情況占的比例很高。因此圍手術(shù)期的循環(huán)功能監(jiān)測(cè)是麻醉科醫(yī)師的必須熟悉的內(nèi)容

39完整版PPT課件呼吸、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)是保障病人能安全度過(guò)圍手術(shù)期的基本條件一、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：

（一）通氣功能的監(jiān)測(cè)1、潮氣量、呼吸頻率和每分通氣量（1）潮氣量(TidalvolumeVt)：a、指平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出的氣體量。b、正常自主呼吸時(shí)Vt為5--7ml/Kg。40完整版PPT課件一、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：3完整版PPT課件C、臨床意義：Vt低時(shí)：為維持PaCOz在正常范圍，必須增加呼吸頻率代償。

Vt降低：肺萎陷，肺炎，氣胸，中樞性抑制藥物或呼吸肌無(wú)力時(shí)，胸廓運(yùn)動(dòng)受限等。Vt增加：疼痛、感染、酸中毒、低氧血癥等。41完整版PPT課件C、臨床意義：4完整版PPT課件

在機(jī)械通氣時(shí)，由于需要克服管道系統(tǒng)的阻力，管道系統(tǒng)的泄漏，管道系統(tǒng)的彈性膨脹等綜合因素，潮氣量要求要高于基礎(chǔ)值，如小兒的通氣潮氣量要求10~15ml/kg。但潮氣量太大可引起氣道壓力增加，胸腔壓增加，可影響回心血流，嚴(yán)重時(shí)可使心率增快，血壓降低。在壓力控制通氣（pressurecontroledventilationPCV）時(shí)，PCV壓力的調(diào)節(jié)也應(yīng)以有效的潮氣量為參照調(diào)節(jié)通氣壓力。42完整版PPT課件在機(jī)械通氣時(shí)，由于需要克服管道系統(tǒng)的阻力，管道（2）呼吸頻率（RR）：

a、正常呼吸頻率為10～20次/min

b、臨床意義：在Vt不變的情況下，RR越快，有效通氣量越大，呼吸做功明顯增加（500-150）×15>（500-150）×20如Vt變小，RR越快，有些通氣量越?。?00-150）×15=5250，（300-150）×30=4500RR大于35次/min時(shí)，可因呼吸做功明顯增加而導(dǎo)致呼吸衰竭。在全身麻醉行機(jī)械呼吸時(shí)，成人呼吸頻率一般為

10—15次，小兒呼吸頻率應(yīng)相對(duì)較快些。43完整版PPT課件（2）呼吸頻率（RR）：6完整版PPT課件吸呼比問(wèn)題：吸呼比正?？刂圃?：1~2.5，在呼吸治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整（參考因素較多）：

a、一般情況下，吸氣時(shí)間應(yīng)比呼氣時(shí)間短，原因是呼吸機(jī)的吸氣相是正壓過(guò)程，有利于氧氣經(jīng)肺泡向毛細(xì)血管內(nèi)彌散，而呼氣相二氧化碳由毛細(xì)血管向肺泡的彌散則是一個(gè)順壓差過(guò)程，再一方面，二氧化碳在液相的彌散速率為氧氣的20倍，但在氣體相中的彌散速率則只有氧氣彌散速率的80%。b、對(duì)有限制性通氣功能障礙者吸氣相應(yīng)相應(yīng)延長(zhǎng)。c、肺血增多時(shí),氧氣的彌散性下降吸氣相應(yīng)相應(yīng)延長(zhǎng)。44完整版PPT課件吸呼比問(wèn)題：7完整版PPT課件

（3）每分通氣量（MinuteventilationMV）a、MV=Vt×RR，成人在平靜呼吸時(shí)，6—8L/min或100—130ml/Kg.min。b、臨床意義：MV過(guò)低時(shí)，不能將CO2充分排出，導(dǎo)致呼吸性酸中毒和低氧血癥。MV大于10L／min或180ml／kg·min時(shí)，呼吸做功明顯增加，可能發(fā)生呼吸衰竭。45完整版PPT課件（3）每分通氣量（Minuteventilation2、氣道壓力（AirwayPressureAP）

a、氣道壓力是反應(yīng)通氣阻力和供氣情況的重要指標(biāo)，正常值在10-20cmH20。b、臨床意義：

氣道壓力增高提示呼吸道的阻力增加，或通氣量過(guò)大。氣道阻力增高，胸腔大血管受到的壓力也大，對(duì)心臟的前、后負(fù)荷均有影響，心功能不全的患者尤其要注意。氣道壓力較低時(shí)應(yīng)檢查呼吸機(jī)的工作參數(shù)是否正常，患者胸廓的起幅情況。46完整版PPT課件2、氣道壓力（AirwayPressureAP）PCV通氣與容量控制模式通氣（VolumecontroledventilationVCV，intervalPositivePressureventilation，IPPV）的區(qū)別在于：

容量控制模式是將所設(shè)置的壓力在呼氣相不均勻的給氣，而壓力模式則是將通氣氣體在吸氣相均勻地分配。PCV模式的適應(yīng)范圍更寬，在IPPV通氣不理想的情況下，改用PCV模式會(huì)起到異常明顯的效果，如F4患者復(fù)跳以后，肺血大量增加，這時(shí)選用PCV模式效果較好；低體重兒維持正常的通氣功能也往往需要壓力模式。47完整版PPT課件PCV通氣與容量控制模式通氣（Volumecontrol48完整版PPT課件11完整版PPT課件（三）呼末二氧化碳的監(jiān)測(cè)呼末二氧化碳是反映呼吸功能狀態(tài)的敏感指標(biāo)，以往人們認(rèn)為：呼吸停止后，體內(nèi)最先發(fā)生嚴(yán)重的病理生理變化是缺氧，但現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為：呼吸停止后體內(nèi)二氧化碳的急劇升高發(fā)生更早，由此造成的對(duì)機(jī)體的影響更嚴(yán)重。所以，現(xiàn)在對(duì)麻醉過(guò)程中二氧化碳監(jiān)測(cè)重要性的認(rèn)識(shí)已越來(lái)越清楚。49完整版PPT課件（三）呼末二氧化碳的監(jiān)測(cè)12完整版PPT課件呼末二氧化碳的濃度（CETCO2）和二氧化碳分壓（PETCO2）相當(dāng)于肺泡內(nèi)二氧化碳濃度和分壓，臨床一般可根據(jù)CETCO2或PETCO2來(lái)判斷肺泡通氣是否適當(dāng)。在解讀二氧化碳監(jiān)測(cè)時(shí)有數(shù)據(jù)高低的意義，還有圖形分析的意義，呼末二氧化碳分壓的正常值為36~40mmHg，呼末二氧化碳濃度的正常值為5%左右。50完整版PPT課件呼末二氧化碳的濃度（CETCO2）和二氧化碳分壓呼吸二氧化碳曲線圖意義：51完整版PPT課件呼吸二氧化碳曲線圖意義：14完整版PPT課件第Ⅰ段（第一部分）：

是曲線的起始部分，代表吸氣時(shí)二氧化碳的濃度或分壓。應(yīng)與基線重疊，如高與于基線則說(shuō)明有部分二氧化碳重復(fù)吸入的情況。此時(shí)應(yīng)檢查鈉石灰是否已經(jīng)失效。第Ⅱ段（第二部分）：

也是曲線的上升部分，代表呼氣二氧化碳開始出現(xiàn)其濃度迅速上升的狀況。此部分應(yīng)該是陡直的，如有傾斜則說(shuō)明呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，或有呼吸道的梗阻情況。而這種梗阻多屬于呼氣相梗阻，常見原因有支氣管的哮喘，呼吸道有分泌物等等。52完整版PPT課件15完整版PPT課件第Ⅲ段（第3部分）：

又稱平臺(tái)期，代表呼氣末及呼-吸之間的二氧化碳濃度，此期應(yīng)該平坦，否則說(shuō)明肺泡氣的排空可能不夠均勻，如出現(xiàn)鋸齒壯波形（或切跡）則說(shuō)明提示機(jī)械通氣的呼氣相中夾雜有患者的自主呼吸，平臺(tái)期曲線的高度表示呼末二氧化碳的排出量的多少。

第Ⅳ段（第四部分）：

是第二次吸氣的開始，此段也應(yīng)該是陡直的，否則說(shuō)明有吸氣性呼吸道的梗阻。53完整版PPT課件第Ⅲ段（第3部分）：16完整版PPT課件全麻過(guò)程中，呼末二氧化碳的監(jiān)測(cè)在我院已成為常規(guī)化項(xiàng)目，其中有兩例因監(jiān)測(cè)呼末二氧化碳而化險(xiǎn)為夷典型病例：一例為后顱凹手術(shù)病人人工鼻阻塞，一例為腹腔鏡膽囊切除形成二氧化碳皮下氣腫。54完整版PPT課件全麻過(guò)程中，呼末二氧化碳的監(jiān)測(cè)在我院已成為常17完整版P男性患者，40歲，因小腦腫瘤，于氣管查管全麻下經(jīng)后顱凹小腦腫瘤切除術(shù)，經(jīng)過(guò)順利，于手術(shù)開始后1小時(shí)左右，患者開始出現(xiàn)心率增快，HR為121次/分，血壓由開始的120/74mmHg增高致150/90mmHg，血氧飽和度為99%，為50mmHg，開始尋找PECO2增高的原因，并加快呼吸頻率，將潮氣量由原來(lái)的500ml增致600ml，羅紋管無(wú)氣過(guò)水音，聽診肺部呼吸音清，約30分鐘后心率增致130次/分，血壓為160/95mmHg，PECO2達(dá)到80mmHg，情況非常危急，把我叫去，經(jīng)過(guò)迅速排查，考工鼻慮為人阻塞。

55完整版PPT課件男性患者，40歲，因小腦腫瘤，于氣管查管全麻下經(jīng)后顱凹小腦腫（四）肺功能的測(cè)定

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們生活水平的提高，老年患者手術(shù)的比例在逐年的增加，合并有肺功能障礙患者能否耐受手術(shù)，是麻醉科醫(yī)師經(jīng)常遇到的難題，我們除看肺功能的肺功能的檢查檢查報(bào)告以外應(yīng)該根據(jù)以下幾方面綜合考慮：1、患者肺功能檢查中，如果MVV、FEV1的實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值之比大與50%，說(shuō)明患者能耐受中等以下手術(shù)，但要排除臥位肺功能，久病體力衰竭等情況。2、簡(jiǎn)易肺功能檢測(cè)：屏氣試驗(yàn)，屬患者深呼吸數(shù)次后做深呼吸后憋氣時(shí)間小于30秒說(shuō)明肺功能障礙比較嚴(yán)重，大于30秒說(shuō)明肺功能尚可。56完整版PPT課件（四）肺功能的測(cè)定19完整版PPT課件吹氣試驗(yàn):患者深吸氣后張口將氣呼出，如能將距離為15cm以遠(yuǎn)的火柴吹滅，說(shuō)明患者的肺功能尚可。脈搏血氧飽和度；平靜呼吸，吸入空氣，患者的血氧飽和度大于90%以上，說(shuō)明患者肺功能可。日常體力活動(dòng)：如患者平時(shí)活動(dòng)不受限，上三樓不須休息，說(shuō)明患者肺功能可。57完整版PPT課件吹氣試驗(yàn):患者深吸氣后張口將氣呼出，如能將距20完整版P（五）血?dú)夥治?/p>

血?dú)獗O(jiān)測(cè)以動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)為首選，但實(shí)際上靜脈血?dú)獗葎?dòng)脈血?dú)飧芊从辰M織、細(xì)胞的氧的消耗和組織的代謝情況，所以靜脈血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)也是十分重要甚至比動(dòng)脈血?dú)飧匾?/p>

（1）動(dòng)脈氧分壓(Pa02)動(dòng)脈氧分壓(Pa02)是溶解于血漿中的氧分子所產(chǎn)生的張力，以mmHg或kPa表示。正常值80—100mmHg，與血紅蛋白的結(jié)合氧無(wú)關(guān)系。58完整版PPT課件（五）血?dú)夥治?1完整版PPT課件影響PaO2的因素有：a、年齡：60歲以上老人，年齡每增加一歲，動(dòng)脈氧分壓可下降1mmHg。b、吸入氧濃度：在無(wú)肺部疾病時(shí)，Pao2將隨吸入氧濃度的升高而增加。PaO2的值約為吸入氧濃度的6倍(如吸入氧濃度為50％則Pa02約可達(dá)300mmHg左右)。c、大氣壓力：在高原大氣壓力甚低的情況下PaO2亦較低。大氣壓的變化主要影響氧氣在血中的物理性溶解部分(占運(yùn)輸量的2％)，在標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)大氣壓下（760mmHg）100ml血內(nèi)的氧可達(dá)2．3m1。如在3個(gè)大氣壓下吸入純氧，100ml血內(nèi)溶解的氧可達(dá)7ml，在這種情況下僅靠溶解的氧即可滿足生理的需要，也是臨床應(yīng)用高壓氧艙治療某些缺氧性疾病的依據(jù)。59完整版PPT課件影響PaO2的因素有：22完整版PPT課件d、吸入氧濃度：氧在血液中的溶解與吸入氧濃度有關(guān)。e、溫度：氧分壓受溫度的影響，與溫度成反比。（2）動(dòng)脈血氧飽和度(Sa02)

血氧飽和度(Sa02)系血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧量與可能結(jié)合的氧量之比，正常值為97％。

(3)混合靜脈血氧飽和度(SvO2)正常值為70％(65—75％)

(4)混合靜脈血氧分壓(PvO2)

正常值40mmHg(35—45mmHg)。60完整版PPT課件d、吸入氧濃度：氧在血液中的溶解與吸入氧濃度有關(guān)。2（5）二氧化碳分壓（paco2）：反映肺的通氣功能，正常值為40mmHg。靜脈混合血二氧化碳分壓（pVCO2）為46mmHg。以上兩項(xiàng)增加說(shuō)明肺的不足，應(yīng)該加大潮氣量或提高呼吸頻率。如果此時(shí)時(shí)在peep模式下通氣，血氧飽和度正常二氧化碳分壓高，應(yīng)該取消peep。61完整版PPT課件（5）二氧化碳分壓（paco2）：24完整版PPT課件（六）脈搏氧飽和度(SpO2)：

a、脈搏氧飽和度儀(pulseoximeter)可連續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2：

b、SpO2與SaO2：的相關(guān)系數(shù)為0．90—0．98。

c、影響因素：

碳合血紅蛋白存在時(shí)可出現(xiàn)錯(cuò)誤的高讀數(shù)。高碳酸血癥患者，這種情況更明顯。正鐵血紅蛋白存在時(shí)，SPO2不準(zhǔn)確。染料：靜注美藍(lán)可出現(xiàn)錯(cuò)誤的低讀數(shù)。

62完整版PPT課件（六）脈搏氧飽和度(SpO2)：25完整版PPT課件

皮膚色素沉著很深時(shí)，可影響其敏感性。指甲油：藍(lán)甲油可引起錯(cuò)誤的低讀數(shù)。

低溫與低灌流：當(dāng)體溫低于35C0、血壓低于50mmHg或脈搏搏動(dòng)幅度降低時(shí)，可影響其準(zhǔn)確性。其它：病人躁動(dòng)、電刀電灼等均可干擾測(cè)定。63完整版PPT課件皮膚色素沉著很深時(shí)，可影響其敏感性。26完整版PPT課件二、循環(huán)功能的檢測(cè)1、心率（heartrate，HR）

手術(shù)期間對(duì)心率的監(jiān)測(cè)是反映循環(huán)功能最簡(jiǎn)單而有效的項(xiàng)目，心率的監(jiān)測(cè)可通過(guò)聽診器直接在前區(qū)聽診（有的聽診器也可通過(guò)心電圖放在心前區(qū)既可聽心音情況，還可同時(shí)顯示心電圖和心率）的監(jiān)測(cè)而反映心率的變化，在無(wú)心律不齊的情況下，脈搏與心率是一致的。多數(shù)情況下，手指捫脈的方法可以判定患者的心率的情況。64完整版PPT課件二、循環(huán)功能的檢測(cè)27完整版PPT課件不同年齡段心率的變化范圍（次/分）

成人60——100新生兒140——160小于6月120——1406——12月120——1301——3歲100——1204——6歲80——1007——14歲70——10065完整版PPT課件不同年齡段心率的變化范圍（次/分）28完整版PPT課件

a、小兒越小，心率越快。b、小兒心功能代嘗主要是以增快心率為主，小兒在麻醉過(guò)程中，心率緩慢比心動(dòng)過(guò)速更危險(xiǎn)。c、心率減慢的原因：①刺激迷走神經(jīng)可引起心動(dòng)過(guò)緩及低排②扁桃體摘除術(shù)、腭裂修補(bǔ)術(shù)也可引起心動(dòng)過(guò)緩。③氣管插管可引起嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩。④麻醉藥，氟烷、甲氧氟烷、琥膽堿、羥基丁酸鈉等均可致心動(dòng)過(guò)緩。66完整版PPT課件a、小兒越小，心率越快。29完整版PPT課件d、麻醉期間引起心動(dòng)過(guò)速的原因：①術(shù)前用藥啊托品或東莨菪堿過(guò)量②氯氨酮麻醉或其它麻醉方法的淺麻醉等

嬰幼兒對(duì)心動(dòng)過(guò)速有較好的耐收性。170--190次/分的心率在麻醉中并不少見，偶有200--230次/分的心率也無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。e、竇性心率不齊小兒常見，主要原因是迷走神經(jīng)的功能不健全。在排除先天性心臟病等器質(zhì)性疾病情況下，偶發(fā)