呼吸機在兒科的臨床應(yīng)用課件

呼吸機在兒科的臨床應(yīng)用呼吸機在兒科的臨床應(yīng)用討論內(nèi)容與機械通氣相關(guān)的基本呼吸生理呼吸機基本概念呼吸機的幾個重要參數(shù)及調(diào)節(jié)幾種常用的機械通氣模式及特點機械通氣適應(yīng)證及禁忌證撤機問題討論內(nèi)容與機械通氣相關(guān)的基本呼吸生理重要概念—肺容量潮氣量(TV)：靜息狀態(tài)每次吸入或呼出的氣量，成人約400-500ml，小兒約為5～8ml/kg。其中解剖死腔量約2ml/kg，肺泡死腔量小，兩者之和為生理死腔。生理死腔與潮氣量之比可反映呼吸效率的高低，正常在30%以下，肺部疾病時可增大至60～70%。補吸氣量(IRV)：平靜吸氣后所能吸入的最大氣量，正常成人約2500-2600毫升；深吸氣量(IC)：平靜呼氣后能吸入的最大氣量，IC=TV+IRV；補呼氣量(ERV)：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量；重要概念—肺容量潮氣量(TV)：靜息狀態(tài)每次吸入或呼出的氣量重要概念—肺容量肺殘氣量(RC)：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量；功能殘氣量(FRC)：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量，F(xiàn)RC=RC+補呼氣量(ERV)。肺活量(VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量，

正常成人約4500毫升；肺總?cè)萘?TLC)：肺內(nèi)所含的總氣量，TLC=VC+RC。潮氣量(TV)補氣量(IRV)補呼氣量(ERV)肺殘氣量(RC)功能殘氣量(FRC)肺活量(VC)肺總?cè)萘?TLC)吸氣量(IC)重要概念—肺容量肺殘氣量(RC)：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量；重要概念—功能殘氣量(FRC)臨床意義：FRC對穩(wěn)定肺泡氣體分壓有緩沖作用，可減少通氣間隙時對肺泡內(nèi)氣體交換的影響；如果沒有FRC，呼氣末期肺泡將完全塌陷，產(chǎn)生靜-動脈血分流；FRC增加，提示肺泡擴張；FRC減少，說明肺泡縮小或塌陷；機械通氣：PEEP或CPAP提高增加功能殘氣量(FRC)重要概念—功能殘氣量(FRC)臨床意義：重要概念—氣道阻力氣道阻力與氣道半徑的四次方成反比。小兒因氣道狹窄，氣道阻力顯著高于成人。氣管插管時，氣道阻力也將明顯增加。臨床上氣道阻力增加的常見因素COPD（慢性支氣管炎，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺氣腫）；炎癥（喉氣管支氣管炎、會厭炎、支氣管炎）;機械性原因（異物、腫瘤、出血、氣管插管、呼吸管路扭曲或積水）.重要概念—氣道阻力氣道阻力與氣道半徑的四次方成反比。小兒因氣重要概念—肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性：即肺的彈性阻力。正常肺的順應(yīng)性良好，疾病時肺彈性阻力的增加，肺順應(yīng)性下降臨床上降低肺順應(yīng)性的常見因素：靜態(tài)順應(yīng)性（肥胖、痰液滯留、肺不張、ARDS、張力性氣胸）動態(tài)順應(yīng)性（支氣管痙攣、氣道阻塞、氣管插管扭曲）重要概念—肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性：即肺的彈性阻力。正常肺的順應(yīng)性良重要概念—通氣血流比值V/Q：每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值。正常成人安靜狀態(tài)為0.84。

V/Q比值增大：無效腔氣增加；減?。荷斫馄史至髁吭黾訖C械通氣時參數(shù)調(diào)節(jié)不當也可引起或加重V/Q比值失調(diào)。重要概念—通氣血流比值V/Q：每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流呼吸系統(tǒng)的生理作用呼吸系統(tǒng)的生理作用呼吸的動力機制呼吸的動力機制討論內(nèi)容與機械通氣相關(guān)的基本呼吸生理√呼吸機基本概念呼吸機的幾個重要參數(shù)及調(diào)節(jié)幾種常用的機械通氣模式及特點機械通氣適應(yīng)證及禁忌證撤機問題討論內(nèi)容與機械通氣相關(guān)的基本呼吸生理√呼吸機基本概念什么是呼吸機？靠自身動力和控制能力來實現(xiàn)呼吸功能的機器。呼吸機—精密電子打氣筒！呼吸機基本概念什么是呼吸機？靠自身動力和控制能力來實現(xiàn)呼呼吸機基本概念發(fā)展過程鐵肺呼吸機基本概念發(fā)展過程鐵肺呼吸機基本概念村民自制“山寨呼吸機”維系15歲少女生命呼吸機基本概念村民自制“山寨呼吸機”維系15歲少女生命呼吸機基本概念呼吸機系統(tǒng)簡圖:呼吸機基本概念呼吸機系統(tǒng)簡圖:呼吸機基本概念支持對象：通氣和/或氧合功能障礙的患者支持器械：精密的電子氣泵（呼吸機）支持目標：幫助恢復(fù)有效通氣并改善氧合支持目的：為治療原發(fā)病爭取時間

一種臟器功能支持手段呼吸機基本概念支持對象：通氣和/或氧合功能障礙的患者討論內(nèi)容與機械通氣相關(guān)的基本呼吸生理√呼吸機基本概念√

呼吸機的幾個重要參數(shù)及調(diào)節(jié)幾種常用的機械通氣模式及特點機械通氣適應(yīng)證及禁忌證撤機問題討論內(nèi)容與機械通氣相關(guān)的基本呼吸生理√呼吸機的幾個重要參數(shù)

氧濃度（FiO2）容量參數(shù)：潮氣量（TidalVolume,VT）、每分通氣量（minuteventilation,MV）、流速（Flow）、壓力參數(shù)：

吸氣峰壓（PIP）、吸氣未正壓(PEEP)、

平均氣道壓（MAP）、同步觸發(fā)靈敏度

時間參數(shù)：通氣頻率(Rate)、吸氣時間（TI）、呼氣時間（TE）、吸呼比（I:E)同步觸發(fā)靈敏度呼吸機的幾個重要參數(shù)氧濃度（FiO2）呼吸機的幾個重要參數(shù)

FiO2

：呼吸機氧濃度為0.21-1.0可調(diào)，提高氧濃度，可提高PaO2.FiO2

應(yīng)設(shè)置使PaO2為60-90mmHg(新生兒)，PaO2

>98mmHg在早產(chǎn)兒會引起眼晶體后纖維增生.長期吸入高濃度氧對肺有毒性作用,因此通氣治療目的FiO2應(yīng)盡可能地低。心肺復(fù)蘇100%30min80%12h55%長期無呼吸系統(tǒng)病變〈40%呼吸系統(tǒng)病變40%-80%呼吸機的幾個重要參數(shù)FiO2：呼吸機氧濃度為0.21-1呼吸機的幾個重要參數(shù)

潮氣量（TidalVolume,VT）：是機械通氣首先要考慮的問題，兒童:6-8m1/kg，小嬰兒一般不用帶囊的氣道插管,漏氣在所難免?？紤]機械死腔或漏氣，一般選擇8～10m1/kg。VT的1/3進入肺內(nèi)不進行氣體交換,為解剖死腔氣量,2/3在肺內(nèi)完成氣體交換。每分通氣量（MV）=VTR，較單用VT全面，新生兒:150-250ml/分，幼兒:800-1200ml/分流速(L/分)＝60(秒)VT(L)/Ti(秒)，氣體流速為：PIP波形呈方波，CPAP波動不超過2cmH2O呼吸機的幾個重要參數(shù)潮氣量（TidalVolume,VT呼吸機的幾個重要參數(shù)

吸氣峰壓（PIP）：吸氣時氣道的最高壓力值，是決定潮氣量的主要參數(shù)。新生兒：15-18cmH2O(輕)，20-25cmH2O

(重)；兒童：輕度病變20-25cmH2O，中度病變25-30cmH2O

，嚴重病變>30cmH2O

呼氣末壓（PEEP)：不是指整個呼氣相壓力均維持在該水平，而是在呼吸末那一時點的壓力水平，可穩(wěn)定呼氣時的肺容量，改善肺內(nèi)氣體分布和通氣血流比值。吸氣時間（TI)、呼氣時間(TE)、吸呼比（I:E)：一般呼吸機常設(shè)定吸氣時間等于或短于呼氣時間。吸呼比通常為1:2~1:1.5。呼吸頻率（RR）：新生兒30-40次/分，嬰兒及小兒20-30次/分，年長兒16-20次/分；是決定每分通氣量和CO2排除的另一主要因素。同步觸發(fā)靈敏度：是指病人的努力程度；達到觸發(fā)靈敏度時，呼吸機將觸發(fā)供氣；觸發(fā)可選擇壓力或流速觸發(fā)。壓力觸發(fā):1～2cmH2O

流量觸發(fā):0.5~2L/min呼吸機的幾個重要參數(shù)吸氣峰壓（PIP）：吸氣時氣道的最高壓呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)

調(diào)節(jié)依據(jù)：血氣分析是參數(shù)調(diào)節(jié)是否適宜的唯一指標，每次參數(shù)調(diào)節(jié)后1~2小時后監(jiān)測，或病情突變后監(jiān)測，參數(shù)無變化者，每天測1~2次。原則：采用盡量低的氧濃度和吸氣峰壓，維持PaO2在60~90mmHg一般一次只調(diào)1~2個參數(shù)(調(diào)節(jié)范圍：RR:2~10次/分；PIP：2~3cmH2O；PEEP:1~2cmH2O；FiO2:0.05)提高PaO2：可調(diào)節(jié)FiO2、PIP、RR、PEEP、TI降低PaCO2：可調(diào)節(jié)PIP、RR、PEEP呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)依據(jù)：血氣分析是參數(shù)調(diào)節(jié)是否適宜的唯一指討論內(nèi)容與機械通氣相關(guān)的基本呼吸生理√呼吸機基本概念√呼吸機的幾個重要參數(shù)及調(diào)節(jié)√幾種常用的機械通氣模式及特點機械通氣適應(yīng)證及禁忌證撤機問題討論內(nèi)容與機械通氣相關(guān)的基本呼吸生理√機械通氣類型無創(chuàng)型有創(chuàng)型機械通氣類型無創(chuàng)型有創(chuàng)型呼吸機與病人的聯(lián)系方式面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開呼吸機與病人的聯(lián)系方式面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開小兒氣管插管導(dǎo)管選擇新生兒~6個月:3.0-3.5mm6個月~1歲:3.5-4.0mm1~10歲:(年齡/4)+4（無套囊）1~10歲:(年齡/4)+3（有套囊）經(jīng)鼻插管置入深度（除新生兒外，cm）：10.5+體重(kg)/2經(jīng)口插管置入深度（2歲以上兒童，cm）：(年齡/2)+12

導(dǎo)管位置導(dǎo)管末端在第2/第3胸椎，氣管隆凸上1-2cm小兒氣管插管導(dǎo)管選擇呼吸三要素:

壓力、容量、時間壓力-時間曲線壓力(P)：Pressure容量(V)：Volume流速(f)：Flow時間(t)：Time吸呼比(I:E):

其中：吸氣相(I)=吸氣時間+平臺時間呼氣相(E)=呼氣時間

正比通氣、反比通氣屏氣：氣體擴散肺內(nèi)交換流速-時間曲線呼吸三要素:壓力、容量、時間壓力-時間曲線壓力(P)：呼吸機的常用通氣模式什么是通氣模式？通氣模式就是通氣的方式，實際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合—力的分配

通氣模式可以理解為呼吸機如何對呼吸進行控制和輔助，也就是呼吸機何時開始送氣、如何進行送氣、何時停止送氣—力的控制

呼吸機的常用通氣模式什么是通氣模式？通氣模式就是通氣的方式，呼吸機的常用通氣模式術(shù)語：觸發(fā)：由什么來啟動通氣？呼氣向吸氣如何轉(zhuǎn)換？

患者？機器？限制：通氣期間吸氣流速由什么來管理？

一般靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來進行。切換：通氣由什么來終止？吸氣向呼氣如何轉(zhuǎn)換？

一般靠設(shè)置容量、時間或流量來進行。呼吸機的常用通氣模式術(shù)語：觸發(fā)：由什么來啟動通氣？呼氣向吸機械通氣基本原理機械通氣基本原理呼吸機的常用通氣模式按照通氣支持的程度分類控制指令通氣模式輔助/支持通氣模式自主呼吸模式按送氣的方式分類容量控制通氣（容量預(yù)知型）壓力控制通氣（壓力預(yù)知型）呼吸機的常用通氣模式按照通氣支持的程度分類呼吸機的常用通氣模式控制指令通氣(完全機控呼吸）：間歇正壓通氣(intermittentpositivepressureventilation,IPPV)也稱機械控制通氣(CMV)，包括壓力控制和容量控制。輔助/支持通氣（半自主呼吸）：間歇指令通氣（intermittentmandatoryventilation,IMV)、同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV)自主呼吸：呼氣末正壓通氣(PEEP)持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)壓力支持通氣(PSV)呼吸機的常用通氣模式控制指令通氣(完全機控呼吸）：間歇正壓通呼吸機的常用通氣模式控制指令通氣(完全機控呼吸）臨床應(yīng)用：病人基本沒有自主呼吸；呼吸機根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣：潮氣量(定容）或壓力（定壓）流速（和流速波形），或吸氣時間；呼吸頻率；間歇正壓指令通氣(IPPV)呼吸機的常用通氣模式控制指令通氣(完全機控呼吸）臨床應(yīng)用：病呼吸機的常用通氣模式--定壓通氣和定容通氣的比較選擇定壓通氣還是定容通氣取決于醫(yī)生對其優(yōu)缺點的取舍。呼吸機的常用通氣模式--定壓通氣和定容通氣的比較選擇定壓通氣呼吸機的常用通氣模式輔助/支持通氣（半自主呼吸）同步間隙指令通氣(SIMV)病人有一定頻率的自主呼吸；在兩次控制通氣之間，可以允許患者自己呼吸，控制通氣可以與患者自主呼吸觸發(fā)同步在自主呼吸時，病人決定潮氣量和呼吸頻率控制通氣是由機器啟動(IMV)或病人觸發(fā)(SIMV)。不易發(fā)生人機對抗呼吸機的常用通氣模式輔助/支持通氣（半自主呼吸）同步間隙指令呼吸機的常用通氣模式輔助/支持通氣（半自主呼吸）間隙指令通氣(IMV)病人有自主呼吸（但不能保證通氣量）機器在自主呼吸期間給予定量、定時或定壓的控制呼吸。IMV按自己的頻率供給，與病人的自主呼吸頻率無關(guān)，它一般為時間切換，可發(fā)生在自主呼吸的任何時間。易發(fā)生人機對抗。IMV呼吸機的常用通氣模式輔助/支持通氣（半自主呼吸）間隙指呼吸機的常用通氣模式輔助/支持通氣（半自主呼吸）IMV與SIMV二者的共同特點是，在單位時間內(nèi)既有機械通氣，又有自主呼吸。IMV是控制通氣與自主呼吸的結(jié)合，SIMV是輔助通氣與自主呼吸的結(jié)合。呼吸機的常用通氣模式輔助/支持通氣（半自主呼吸）IMV與SI呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—PEEP(呼氣末端正壓通氣)PEEP(positiveend-expiratorypressure)指通氣機在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為零，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱為PEEP。10cmH2OPEEP呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—PEEP(呼氣末端正壓通氣)呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—PEEP(呼氣末端正壓通氣)增加功能殘氣量(FRC),并可改善氧合使塌陷的肺泡復(fù)原；擴張已打開的肺泡；使肺泡分布至肺毛細血管周圍空間；可用于所有呼吸模式。呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—PEEP(呼氣末端正壓通氣)呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—CPAP(持續(xù)氣道正壓)生理情況下以大氣壓為基線進行呼吸的將這一基線提高到正壓并在新的基線上進行自主呼吸，就是持續(xù)正壓氣道通氣CPAP,病人通過按需在持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)下進行自主呼吸，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。

呼吸機本身并不對患者提供呼吸的動力，要完全靠患者自己的努力來產(chǎn)生通氣的動力作用:增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧和，防止氣道和肺泡萎陷，改善肺順應(yīng)性，擴張上氣道等呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—CPAP(持續(xù)氣道正壓)生理呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—CPAP/PEEP優(yōu)點：預(yù)防和/或改善肺不張；改善氧合；可與其它通氣方式合并應(yīng)用；潛在的副作用：由于胸廓內(nèi)正壓的增加，使病人的心輸出量降低；氣壓傷；增加顱內(nèi)壓。呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—CPAP/PEEP優(yōu)點：呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—壓力支持通氣(PSV)由患者自主呼吸觸發(fā)，并維持通氣，呼吸機給予預(yù)先設(shè)定的通氣壓力支持潮氣量大小由患者自主呼吸用力和支持壓力大小，以及患者呼氣系統(tǒng)的阻力和順應(yīng)性共同決定呼吸機不控制患者的呼吸形式用于自主呼吸穩(wěn)定但呼吸肌力不足的患者，最大程度地保持患者的自主呼吸功能，人機關(guān)系比較好可以用于撤機呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—壓力支持通氣(PSV)由患者自呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—壓力支持(PSV)壓力-時間曲線流量-時間曲線吸氣流速:遞減波病人決定呼吸頻率、峰流速吸氣時間和潮氣量2.吸氣壓力固定根據(jù)病人情況設(shè)定3.呼氣靈敏度(PB840&760可調(diào))：流速為峰值流速的25%時,由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣1.由病人觸發(fā)呼吸:壓力觸發(fā)，流速觸發(fā)呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—壓力支持(PSV)壓力-時間曲呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—壓力支持(PSV)優(yōu)點病人控制呼吸頻率、潮氣量和整個呼吸過程；克服吸氣流速通過氣管插管和人工氣道時的阻力；病人感到舒適；可減少人機對抗；缺點如果病人狀況改變時，由于呼吸機保持恒定的支持水平，可能會發(fā)生通氣支持不足；病人順應(yīng)性、阻力的變化；病人疲勞,自主呼吸的減弱。呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—壓力支持(PSV)優(yōu)點呼吸機的常用通氣模式控制通氣自主呼吸控制+支持呼吸機的常用通氣模式控制通氣自主呼吸控制+支持討論內(nèi)容與機械通氣相關(guān)的基本呼吸生理√呼吸機基本概念√呼吸機的幾個重要參數(shù)及調(diào)節(jié)√幾種常用的機械通氣模式及特點√機械通氣適應(yīng)證及禁忌證撤機問題討論內(nèi)容與機械通氣相關(guān)的基本呼吸生理√機械通氣的適應(yīng)證

呼吸停止或呼吸暫停大于20秒，反復(fù)保守治療無效。二氧化碳儲留：PaCO2>70mmHg，或PaCO2>60mmHg，但每小時上升超過10mmHg。低氧血癥：吸氧濃度>50%，氧分壓<50mmHg；生理死腔量/潮氣量>0.6吸100%氧時，肺泡-動脈血氧分壓差>300mmHg肺內(nèi)分流（Qs/QT）：15%-20%肺活量<15ml/kg機械通氣的適應(yīng)證呼吸停止或呼吸暫停大于20秒，反復(fù)保守治療機械通氣的適應(yīng)證

神經(jīng)肌肉疾?。褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉、骨骼肌肉疾病呼吸系統(tǒng)疾?。悍窝?、ARDS、哮喘、上呼吸道梗阻、肺水腫休克：尤其是感染性休克心臟疾?。盒脑葱苑嗡[、心跳呼吸驟停新生兒疾病：呼吸暫停、新生兒肺透明膜病、新生兒持續(xù)性胎兒循環(huán)、胎糞吸入綜合征、先天性膈疝外傷及手術(shù)前后：手術(shù)時全身麻醉、術(shù)后呼吸支持機械通氣的適應(yīng)證神經(jīng)肌肉疾?。褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉、骨骼機械通氣的禁忌證

大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭嚴重肺大皰和肺囊腫未經(jīng)引流的氣胸氣胸或縱膈氣腫氣管食管瘺低血容量性休克沒有絕對、只有相對禁忌癥！機械通氣的禁忌證大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭沒有絕討論內(nèi)容與機械通氣相關(guān)的基本呼吸生理√呼吸機基本概念√呼吸機的幾個重要參數(shù)及調(diào)節(jié)√幾種常用的機械通氣模式及特點√機械通氣適應(yīng)證及禁忌證√撤機問題討論內(nèi)容與機械通氣相關(guān)的基本呼吸生理√呼吸機的撤離患兒一般情況好轉(zhuǎn)，神志清楚，感染控制，循環(huán)平穩(wěn)，能自主攝入一定的熱量，營養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。呼吸功能明顯改善：（1）自主呼吸增強，常與呼吸機對抗。（2）咳嗽有力，能自主排痰。（3）吸痰等暫時斷開呼吸機時患兒無明顯的呼吸困難，無缺氧和CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定。（4）降低機械通氣量，患兒能自主代償。血氣分析在一段時間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持80g/L以上.酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡。12h內(nèi)未使用肌松劑撤離呼吸機的臨床判斷呼吸機的撤離患兒一般情況好轉(zhuǎn)，神志清楚，感染控制，循環(huán)平呼吸機的撤離撤離呼吸機的生理指標應(yīng)盡早撤機，以防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生FiO2<40%時，SaO2>90%，或PaO2/FiO2≥150mmHgPEEP≤5-8cmH2O呼吸頻率<35次/分自主潮氣量>5ml/kg淺快呼吸指數(shù)（RR/VT）<105次/(min·L)胸肺順應(yīng)性>25ml/cmH2O。呼吸機的撤離撤離呼吸機的生理指標應(yīng)盡早撤機，以防呼吸機相關(guān)性呼吸機的撤離呼吸機的撤離方法直接撤機

（1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，直接撤離呼吸機，讓其自主呼吸。測量潮氣量>5ml/kg，RR>10次/分，MV>0.1L/kg，咳嗽反射恢復(fù)，可拔除氣管導(dǎo)管。必要時經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。

（2）適應(yīng)范圍：全麻后病人、短時間術(shù)后呼吸機輔助呼吸病人。SIMV過渡撤機CPAP過渡撤機壓力支持(PSV)過渡撤機

呼吸機的撤離呼吸機的撤離方法直接撤機呼吸機的撤離氣管插管拔除的指征撤離呼吸機成功，在FiO2<0.4時，血氣分析正常，估計不再行機械通氣治療。病人咳嗽反射、吞咽反射恢復(fù)；咳嗽力量較大，能自行排痰。自主潮氣量>5ml/kg；呼吸頻率：小兒<30次/分，嬰幼兒<40次/分。檢查無喉頭水腫，上呼吸道通暢。下頜活動良好，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插管。胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸。呼吸機的撤離氣管插管拔除的指征撤離呼吸機成功，在FiO2<0謝謝！謝謝！呼吸機在兒科的臨床應(yīng)用呼吸機在兒科的臨床應(yīng)用討論內(nèi)容與機械通氣相關(guān)的基本呼吸生理呼吸機基本概念呼吸機的幾個重要參數(shù)及調(diào)節(jié)幾種常用的機械通氣模式及特點機械通氣適應(yīng)證及禁忌證撤機問題討論內(nèi)容與機械通氣相關(guān)的基本呼吸生理重要概念—肺容量潮氣量(TV)：靜息狀態(tài)每次吸入或呼出的氣量，成人約400-500ml，小兒約為5～8ml/kg。其中解剖死腔量約2ml/kg，肺泡死腔量小，兩者之和為生理死腔。生理死腔與潮氣量之比可反映呼吸效率的高低，正常在30%以下，肺部疾病時可增大至60～70%。補吸氣量(IRV)：平靜吸氣后所能吸入的最大氣量，正常成人約2500-2600毫升；深吸氣量(IC)：平靜呼氣后能吸入的最大氣量，IC=TV+IRV；補呼氣量(ERV)：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量；重要概念—肺容量潮氣量(TV)：靜息狀態(tài)每次吸入或呼出的氣量重要概念—肺容量肺殘氣量(RC)：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量；功能殘氣量(FRC)：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量，F(xiàn)RC=RC+補呼氣量(ERV)。肺活量(VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量，

正常成人約4500毫升；肺總?cè)萘?TLC)：肺內(nèi)所含的總氣量，TLC=VC+RC。潮氣量(TV)補氣量(IRV)補呼氣量(ERV)肺殘氣量(RC)功能殘氣量(FRC)肺活量(VC)肺總?cè)萘?TLC)吸氣量(IC)重要概念—肺容量肺殘氣量(RC)：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量；重要概念—功能殘氣量(FRC)臨床意義：FRC對穩(wěn)定肺泡氣體分壓有緩沖作用，可減少通氣間隙時對肺泡內(nèi)氣體交換的影響；如果沒有FRC，呼氣末期肺泡將完全塌陷，產(chǎn)生靜-動脈血分流；FRC增加，提示肺泡擴張；FRC減少，說明肺泡縮小或塌陷；機械通氣：PEEP或CPAP提高增加功能殘氣量(FRC)重要概念—功能殘氣量(FRC)臨床意義：重要概念—氣道阻力氣道阻力與氣道半徑的四次方成反比。小兒因氣道狹窄，氣道阻力顯著高于成人。氣管插管時，氣道阻力也將明顯增加。臨床上氣道阻力增加的常見因素COPD（慢性支氣管炎，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺氣腫）；炎癥（喉氣管支氣管炎、會厭炎、支氣管炎）;機械性原因（異物、腫瘤、出血、氣管插管、呼吸管路扭曲或積水）.重要概念—氣道阻力氣道阻力與氣道半徑的四次方成反比。小兒因氣重要概念—肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性：即肺的彈性阻力。正常肺的順應(yīng)性良好，疾病時肺彈性阻力的增加，肺順應(yīng)性下降臨床上降低肺順應(yīng)性的常見因素：靜態(tài)順應(yīng)性（肥胖、痰液滯留、肺不張、ARDS、張力性氣胸）動態(tài)順應(yīng)性（支氣管痙攣、氣道阻塞、氣管插管扭曲）重要概念—肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性：即肺的彈性阻力。正常肺的順應(yīng)性良重要概念—通氣血流比值V/Q：每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值。正常成人安靜狀態(tài)為0.84。

V/Q比值增大：無效腔氣增加；減?。荷斫馄史至髁吭黾訖C械通氣時參數(shù)調(diào)節(jié)不當也可引起或加重V/Q比值失調(diào)。重要概念—通氣血流比值V/Q：每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流呼吸系統(tǒng)的生理作用呼吸系統(tǒng)的生理作用呼吸的動力機制呼吸的動力機制討論內(nèi)容與機械通氣相關(guān)的基本呼吸生理√呼吸機基本概念呼吸機的幾個重要參數(shù)及調(diào)節(jié)幾種常用的機械通氣模式及特點機械通氣適應(yīng)證及禁忌證撤機問題討論內(nèi)容與機械通氣相關(guān)的基本呼吸生理√呼吸機基本概念什么是呼吸機？靠自身動力和控制能力來實現(xiàn)呼吸功能的機器。呼吸機—精密電子打氣筒！呼吸機基本概念什么是呼吸機？靠自身動力和控制能力來實現(xiàn)呼呼吸機基本概念發(fā)展過程鐵肺呼吸機基本概念發(fā)展過程鐵肺呼吸機基本概念村民自制“山寨呼吸機”維系15歲少女生命呼吸機基本概念村民自制“山寨呼吸機”維系15歲少女生命呼吸機基本概念呼吸機系統(tǒng)簡圖:呼吸機基本概念呼吸機系統(tǒng)簡圖:呼吸機基本概念支持對象：通氣和/或氧合功能障礙的患者支持器械：精密的電子氣泵（呼吸機）支持目標：幫助恢復(fù)有效通氣并改善氧合支持目的：為治療原發(fā)病爭取時間

一種臟器功能支持手段呼吸機基本概念支持對象：通氣和/或氧合功能障礙的患者討論內(nèi)容與機械通氣相關(guān)的基本呼吸生理√呼吸機基本概念√

呼吸機的幾個重要參數(shù)及調(diào)節(jié)幾種常用的機械通氣模式及特點機械通氣適應(yīng)證及禁忌證撤機問題討論內(nèi)容與機械通氣相關(guān)的基本呼吸生理√呼吸機的幾個重要參數(shù)

氧濃度（FiO2）容量參數(shù)：潮氣量（TidalVolume,VT）、每分通氣量（minuteventilation,MV）、流速（Flow）、壓力參數(shù)：

吸氣峰壓（PIP）、吸氣未正壓(PEEP)、

平均氣道壓（MAP）、同步觸發(fā)靈敏度

時間參數(shù)：通氣頻率(Rate)、吸氣時間（TI）、呼氣時間（TE）、吸呼比（I:E)同步觸發(fā)靈敏度呼吸機的幾個重要參數(shù)氧濃度（FiO2）呼吸機的幾個重要參數(shù)

FiO2

：呼吸機氧濃度為0.21-1.0可調(diào)，提高氧濃度，可提高PaO2.FiO2

應(yīng)設(shè)置使PaO2為60-90mmHg(新生兒)，PaO2

>98mmHg在早產(chǎn)兒會引起眼晶體后纖維增生.長期吸入高濃度氧對肺有毒性作用,因此通氣治療目的FiO2應(yīng)盡可能地低。心肺復(fù)蘇100%30min80%12h55%長期無呼吸系統(tǒng)病變〈40%呼吸系統(tǒng)病變40%-80%呼吸機的幾個重要參數(shù)FiO2：呼吸機氧濃度為0.21-1呼吸機的幾個重要參數(shù)

潮氣量（TidalVolume,VT）：是機械通氣首先要考慮的問題，兒童:6-8m1/kg，小嬰兒一般不用帶囊的氣道插管,漏氣在所難免?？紤]機械死腔或漏氣，一般選擇8～10m1/kg。VT的1/3進入肺內(nèi)不進行氣體交換,為解剖死腔氣量,2/3在肺內(nèi)完成氣體交換。每分通氣量（MV）=VTR，較單用VT全面，新生兒:150-250ml/分，幼兒:800-1200ml/分流速(L/分)＝60(秒)VT(L)/Ti(秒)，氣體流速為：PIP波形呈方波，CPAP波動不超過2cmH2O呼吸機的幾個重要參數(shù)潮氣量（TidalVolume,VT呼吸機的幾個重要參數(shù)

吸氣峰壓（PIP）：吸氣時氣道的最高壓力值，是決定潮氣量的主要參數(shù)。新生兒：15-18cmH2O(輕)，20-25cmH2O

(重)；兒童：輕度病變20-25cmH2O，中度病變25-30cmH2O

，嚴重病變>30cmH2O

呼氣末壓（PEEP)：不是指整個呼氣相壓力均維持在該水平，而是在呼吸末那一時點的壓力水平，可穩(wěn)定呼氣時的肺容量，改善肺內(nèi)氣體分布和通氣血流比值。吸氣時間（TI)、呼氣時間(TE)、吸呼比（I:E)：一般呼吸機常設(shè)定吸氣時間等于或短于呼氣時間。吸呼比通常為1:2~1:1.5。呼吸頻率（RR）：新生兒30-40次/分，嬰兒及小兒20-30次/分，年長兒16-20次/分；是決定每分通氣量和CO2排除的另一主要因素。同步觸發(fā)靈敏度：是指病人的努力程度；達到觸發(fā)靈敏度時，呼吸機將觸發(fā)供氣；觸發(fā)可選擇壓力或流速觸發(fā)。壓力觸發(fā):1～2cmH2O

流量觸發(fā):0.5~2L/min呼吸機的幾個重要參數(shù)吸氣峰壓（PIP）：吸氣時氣道的最高壓呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)

調(diào)節(jié)依據(jù)：血氣分析是參數(shù)調(diào)節(jié)是否適宜的唯一指標，每次參數(shù)調(diào)節(jié)后1~2小時后監(jiān)測，或病情突變后監(jiān)測，參數(shù)無變化者，每天測1~2次。原則：采用盡量低的氧濃度和吸氣峰壓，維持PaO2在60~90mmHg一般一次只調(diào)1~2個參數(shù)(調(diào)節(jié)范圍：RR:2~10次/分；PIP：2~3cmH2O；PEEP:1~2cmH2O；FiO2:0.05)提高PaO2：可調(diào)節(jié)FiO2、PIP、RR、PEEP、TI降低PaCO2：可調(diào)節(jié)PIP、RR、PEEP呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)依據(jù)：血氣分析是參數(shù)調(diào)節(jié)是否適宜的唯一指討論內(nèi)容與機械通氣相關(guān)的基本呼吸生理√呼吸機基本概念√呼吸機的幾個重要參數(shù)及調(diào)節(jié)√幾種常用的機械通氣模式及特點機械通氣適應(yīng)證及禁忌證撤機問題討論內(nèi)容與機械通氣相關(guān)的基本呼吸生理√機械通氣類型無創(chuàng)型有創(chuàng)型機械通氣類型無創(chuàng)型有創(chuàng)型呼吸機與病人的聯(lián)系方式面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開呼吸機與病人的聯(lián)系方式面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開小兒氣管插管導(dǎo)管選擇新生兒~6個月:3.0-3.5mm6個月~1歲:3.5-4.0mm1~10歲:(年齡/4)+4（無套囊）1~10歲:(年齡/4)+3（有套囊）經(jīng)鼻插管置入深度（除新生兒外，cm）：10.5+體重(kg)/2經(jīng)口插管置入深度（2歲以上兒童，cm）：(年齡/2)+12

導(dǎo)管位置導(dǎo)管末端在第2/第3胸椎，氣管隆凸上1-2cm小兒氣管插管導(dǎo)管選擇呼吸三要素:

壓力、容量、時間壓力-時間曲線壓力(P)：Pressure容量(V)：Volume流速(f)：Flow時間(t)：Time吸呼比(I:E):

其中：吸氣相(I)=吸氣時間+平臺時間呼氣相(E)=呼氣時間

正比通氣、反比通氣屏氣：氣體擴散肺內(nèi)交換流速-時間曲線呼吸三要素:壓力、容量、時間壓力-時間曲線壓力(P)：呼吸機的常用通氣模式什么是通氣模式？通氣模式就是通氣的方式，實際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合—力的分配

通氣模式可以理解為呼吸機如何對呼吸進行控制和輔助，也就是呼吸機何時開始送氣、如何進行送氣、何時停止送氣—力的控制

呼吸機的常用通氣模式什么是通氣模式？通氣模式就是通氣的方式，呼吸機的常用通氣模式術(shù)語：觸發(fā)：由什么來啟動通氣？呼氣向吸氣如何轉(zhuǎn)換？

患者？機器？限制：通氣期間吸氣流速由什么來管理？

一般靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來進行。切換：通氣由什么來終止？吸氣向呼氣如何轉(zhuǎn)換？

一般靠設(shè)置容量、時間或流量來進行。呼吸機的常用通氣模式術(shù)語：觸發(fā)：由什么來啟動通氣？呼氣向吸機械通氣基本原理機械通氣基本原理呼吸機的常用通氣模式按照通氣支持的程度分類控制指令通氣模式輔助/支持通氣模式自主呼吸模式按送氣的方式分類容量控制通氣（容量預(yù)知型）壓力控制通氣（壓力預(yù)知型）呼吸機的常用通氣模式按照通氣支持的程度分類呼吸機的常用通氣模式控制指令通氣(完全機控呼吸）：間歇正壓通氣(intermittentpositivepressureventilation,IPPV)也稱機械控制通氣(CMV)，包括壓力控制和容量控制。輔助/支持通氣（半自主呼吸）：間歇指令通氣（intermittentmandatoryventilation,IMV)、同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV)自主呼吸：呼氣末正壓通氣(PEEP)持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)壓力支持通氣(PSV)呼吸機的常用通氣模式控制指令通氣(完全機控呼吸）：間歇正壓通呼吸機的常用通氣模式控制指令通氣(完全機控呼吸）臨床應(yīng)用：病人基本沒有自主呼吸；呼吸機根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣：潮氣量(定容）或壓力（定壓）流速（和流速波形），或吸氣時間；呼吸頻率；間歇正壓指令通氣(IPPV)呼吸機的常用通氣模式控制指令通氣(完全機控呼吸）臨床應(yīng)用：病呼吸機的常用通氣模式--定壓通氣和定容通氣的比較選擇定壓通氣還是定容通氣取決于醫(yī)生對其優(yōu)缺點的取舍。呼吸機的常用通氣模式--定壓通氣和定容通氣的比較選擇定壓通氣呼吸機的常用通氣模式輔助/支持通氣（半自主呼吸）同步間隙指令通氣(SIMV)病人有一定頻率的自主呼吸；在兩次控制通氣之間，可以允許患者自己呼吸，控制通氣可以與患者自主呼吸觸發(fā)同步在自主呼吸時，病人決定潮氣量和呼吸頻率控制通氣是由機器啟動(IMV)或病人觸發(fā)(SIMV)。不易發(fā)生人機對抗呼吸機的常用通氣模式輔助/支持通氣（半自主呼吸）同步間隙指令呼吸機的常用通氣模式輔助/支持通氣（半自主呼吸）間隙指令通氣(IMV)病人有自主呼吸（但不能保證通氣量）機器在自主呼吸期間給予定量、定時或定壓的控制呼吸。IMV按自己的頻率供給，與病人的自主呼吸頻率無關(guān)，它一般為時間切換，可發(fā)生在自主呼吸的任何時間。易發(fā)生人機對抗。IMV呼吸機的常用通氣模式輔助/支持通氣（半自主呼吸）間隙指呼吸機的常用通氣模式輔助/支持通氣（半自主呼吸）IMV與SIMV二者的共同特點是，在單位時間內(nèi)既有機械通氣，又有自主呼吸。IMV是控制通氣與自主呼吸的結(jié)合，SIMV是輔助通氣與自主呼吸的結(jié)合。呼吸機的常用通氣模式輔助/支持通氣（半自主呼吸）IMV與SI呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—PEEP(呼氣末端正壓通氣)PEEP(positiveend-expiratorypressure)指通氣機在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為零，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱為PEEP。10cmH2OPEEP呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—PEEP(呼氣末端正壓通氣)呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—PEEP(呼氣末端正壓通氣)增加功能殘氣量(FRC),并可改善氧合使塌陷的肺泡復(fù)原；擴張已打開的肺泡；使肺泡分布至肺毛細血管周圍空間；可用于所有呼吸模式。呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—PEEP(呼氣末端正壓通氣)呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—CPAP(持續(xù)氣道正壓)生理情況下以大氣壓為基線進行呼吸的將這一基線提高到正壓并在新的基線上進行自主呼吸，就是持續(xù)正壓氣道通氣CPAP,病人通過按需在持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)下進行自主呼吸，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。

呼吸機本身并不對患者提供呼吸的動力，要完全靠患者自己的努力來產(chǎn)生通氣的動力作用:增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧和，防止氣道和肺泡萎陷，改善肺順應(yīng)性，擴張上氣道等呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—CPAP(持續(xù)氣道正壓)生理呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—CPAP/PEEP優(yōu)點：預(yù)防和/或改善肺不張；改善氧合；可與其它通氣方式合并應(yīng)用；潛在的副作用：由于胸廓內(nèi)正壓的增加，使病人的心輸出量降低；氣壓傷；增加顱內(nèi)壓。呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—CPAP/PEEP優(yōu)點：呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—壓力支持通氣(PSV)由患者自主呼吸觸發(fā)，并維持通氣，呼吸機給予預(yù)先設(shè)定的通氣壓力支持潮氣量大小由患者自主呼吸用力和支持壓力大小，以及患者呼氣系統(tǒng)的阻力和順應(yīng)性共同決定呼吸機不控制患者的呼吸形式用于自主呼吸穩(wěn)定但呼吸肌力不足的患者，最大程度地保持患者的自主呼吸功能，人機關(guān)系比較好可以用于撤機呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—壓力支持通氣(PSV)由患者自呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—壓力支持(PSV)壓力-時間曲線流量-時間曲線吸氣流速:遞減波病人決定呼吸頻率、峰流速吸氣時間和潮氣量2.吸氣壓力固定根據(jù)病人情況設(shè)定3.呼氣靈敏度(PB840&760可調(diào))：流速為峰值流速的25%時,由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣1.由病人觸發(fā)呼吸:壓力觸發(fā)，流速觸發(fā)呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—壓力支持(PSV)壓力-時間曲呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—壓力支持(PSV)優(yōu)點病人控制呼吸頻率、潮氣量和整個呼吸過程；克服吸氣流速通過氣管插管和人工氣道時的阻力；病人感到舒適；可減少人機對抗；缺點如果病人狀況改變時，由于呼吸機保持恒定的支持水平，可能會發(fā)生通氣支持不足；病人順應(yīng)性、阻力的變化；病人疲勞,自主呼吸的減弱。呼吸機的常用通氣模式自主呼吸—壓力支持(PS