急性腎損傷課件

急性腎損傷急性腎損傷1（優(yōu)選）急性腎損傷（優(yōu)選）急性腎損傷2急性腎損傷的病因腎前性腎性腎后性有效循環(huán)血量的急劇下降出血進(jìn)食進(jìn)水少體液丟失血容量的相對不足(動脈容量不足）緊張、休克腎動脈閉塞或狹窄血液動力異常

血管性動脈炎高血壓急性腎小球腎炎感染后急性腎炎抗GBM抗體導(dǎo)致的腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎藥物相關(guān)性急性腎小管壞死尿路梗阻膀胱出口處梗阻雙側(cè)輸尿管梗阻缺血性腎毒性外源性抗生素等中毒物質(zhì)內(nèi)源性—擠壓和橫紋肌溶解所致腎小管內(nèi)的血紅蛋白、肌紅蛋白堵塞有害的細(xì)胞因子LameireN,etal.Acuterenalfailure(review).Lancet.2005;365:417-30.急性腎損傷的病因腎前性腎性腎后性有效循環(huán)血量的急劇下降3

在ICU中，AKI的發(fā)病率逐年增加，AKI的嚴(yán)重程度和病死率密切相關(guān)。在ICU中，AKI的發(fā)病率逐年增加，AKI4流行病學(xué)Itoccursin5%ofallhospitalizedpatientsand35%ofthoseinintensivecareunits

Mortalityishigh:upto75–90%inpatientswithsepsis35–45%inthosewithout流行病學(xué)Itoccursin5RIFLE分級2002年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制定了ARF的RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)。BellomoR,etal.CritCare2004;8:R204-R212RIFLE分級2002年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制定6急性腎損傷課件7CritCareMed2003;31:449-455去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評價(jià)GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR變化；AKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：InitialRRTwithCRRT持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.BUN>76mg/dL去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評價(jià)GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR變化；內(nèi)源性—擠壓和橫紋肌溶解所致Acuterenalfailure(review).GettingsLG,etal:IntensiveCareMed1999;25:805-81307(95%CI:1.BUN>76mg/dL大量臨床研究顯示,腎功能輕度損傷即可導(dǎo)致AKI發(fā)病率及病死率的增加。應(yīng)用新型造影劑的核磁共振檢查內(nèi)源性—擠壓和橫紋肌溶解所致提供腎內(nèi)血流動力學(xué)變化的信息Mortalityishigh:BUN≤76mg/dLMehta,etal155mmol/L＜血鈉＜120mmol/L；AKI定義提出的必要性Chertow等研究表明,血肌酐上升26.5μmol/L可使病死率上升4.1倍。大量臨床研究顯示,腎功能輕度損傷即可導(dǎo)致AKI發(fā)病率及病死率的增加。CritCareMed2003;31:449-4558AKI定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加≥50%（達(dá)到基線值的1.5倍），或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)超過6小時(shí)。并將AKI分為1、2、3期，分別對應(yīng)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的Risk、Injury和Failure，具體分級診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。AKI定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引95ml/kg/h，持續(xù)超過6小時(shí)。MeanCreatinine提供腎內(nèi)血流動力學(xué)變化的信息腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然降低：LameireN,etal.5%ofallhospitalizedpatientsand血肌酐對腎小球?yàn)V過功能的輕微改變不敏感。3(IQR:2-4)肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中毒）、損失的部位（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）Scr較前升高50%；無尿(尿量＜50ml/12h)；1、腹膜透析（PD）85(95%CI:1.大量臨床研究顯示,腎功能輕度損傷即可導(dǎo)致AKI發(fā)病率及病死率的增加。持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.07(95%CI:1.Acuterenalfailure(review).CritCareMed2003;31:449-4555ml/kg/h，持續(xù)超過6小時(shí)。10AKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：去掉了L和E兩個(gè)級別，因?yàn)檫@兩個(gè)級別與AKI的嚴(yán)重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷；去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評價(jià)GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR變化；Scr絕對值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為AKI1期的診斷依據(jù)。AKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：11AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然降低：Scr升高絕對值≥0.3mg/dl（26.4umol/L）;Scr較前升高50%；持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.5ml/kg/h。符合下列條件之一：

單獨(dú)應(yīng)用尿量的改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要除外尿路梗阻或其他可導(dǎo)致尿量減少的原因。AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然降低：符合下列條件之一12血肌酐肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中毒）、損失的部位（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）血肌酐對腎小球?yàn)V過功能的輕微改變不敏感。血肌酐值在腎功能喪失50%以上才起變化，其變化落后于腎小球?yàn)V過率（glomerularfiltrationrate，GFR）同時(shí)其還受到年齡、性別、進(jìn)食、肌肉容量、藥物、水化情況等因素的影響。血肌酐肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中13Scr不是判斷腎功能損害的敏感指標(biāo)Scr不是判斷腎功能損害的敏感指標(biāo)14AKI的生物學(xué)標(biāo)志物

腎損傷因子-1(KIM-1)、富含半胱氨酸、肝素結(jié)合蛋白(Cyr61)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、白細(xì)胞介素-18（IL-18）診斷價(jià)值均有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。AKI的生物學(xué)標(biāo)志物腎損傷因子-1(K15AKI的影像學(xué)檢查應(yīng)用新型造影劑的核磁共振檢查提供腎內(nèi)血流動力學(xué)變化的信息近端小管功能紊亂的水平和程度腎內(nèi)炎癥情況AKI的影像學(xué)檢查應(yīng)用新型造影劑的核磁共振檢查16AKI的治療對癥支持治療腎臟替代治療：

1、腹膜透析（PD）

2、間歇性腎臟替代治療（IRRT）

3、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）目前尚無研究證實(shí)IRRT與CRRT孰優(yōu)孰劣，但CRRT為連續(xù)性清除毒物，對血壓等的影響較小，與IRRT相比，雖不能有效降低死亡率，但更加有利于腎功能的恢復(fù)。AKI的治療對癥支持治療17IHD與CRRT治療AKI:HEMODIAFEStudyVinsonneauC,,etal:Lancet2006;368:379-385IHD與CRRT治療AKI:HEMODIAFEStudy18IHD與CRRT治療AKI:腎功能的恢復(fù)CRRTIHDNsurvivedrecoveredNsurvivedrecoveredMehta,etal642216673420Manns,etal.1785040834730Jacka,etal.65242128145Total3079677178955580.2%*57.9%*MehtaR,etal:KidneyInt2001;60:1154-1163MannsB,etal.CritCareMed2003;31:449-455JackaMJ,etal.CanJAnesth2005;52:327-332*percentageofsurvivorsIHD與CRRT治療AKI:腎功能的恢復(fù)CRRTIHDNsu19AKI進(jìn)行RRT治療的時(shí)機(jī)

少尿(尿量＜200ml/12h)；無尿(尿量＜50ml/12h)；高鉀血癥(血鉀＞6.5mmol/L)；嚴(yán)重酸中毒(pH＜7.0）；155mmol/L＜血鈉＜120mmol/L；血尿素氮＞30mmol/L；尿毒癥性腦病、心包炎；水負(fù)荷過重。AKI進(jìn)行RRT治療的時(shí)機(jī)少尿(尿量＜200ml/12h20

AKI接受血液透析的時(shí)機(jī)AKI接受血液透析的時(shí)機(jī)21BUN≤76mg/dL155mmol/L＜血鈉＜120mmol/L；Chertow等研究表明,血肌酐上升26.IHD與CRRT治療AKI:腎功能的恢復(fù)Scr升高絕對值≥0.Mehta,etalAKI定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加≥0.Mehta,etal創(chuàng)傷合并AKI進(jìn)行CVVH的時(shí)機(jī)AKI定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加≥0.2、間歇性腎臟替代治療（IRRT）FailedOrganSystemsadjustedforcovariatesMannsB,etal.MeanCreatinine5倍），或者尿量＜0.GettingsLG,etal:IntensiveCareMed1999;25:805-81397(95%CI:1.內(nèi)源性—擠壓和橫紋肌溶解所致Jacka,etal.AKI接受血液透析的時(shí)機(jī)創(chuàng)傷合并AKI進(jìn)行CVVH的時(shí)機(jī)

GettingsLG,etal:IntensiveCareMed1999;25:805-813(Mean:42.6±12.9)(Mean:94.5±28.3)n=41n=59BUN≤76mg/dL創(chuàng)傷合并AKI進(jìn)行CVVH的時(shí)機(jī)22無尿(尿量＜50ml/12h)；BUN>76mg/dLAKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：BUN>76mg/dLChertow等研究表明,血肌酐上升26.07(95%CI:1.CritCareMed2003;31:449-455Chertow等研究表明,血肌酐上升26.07(95%CI:1.腎損傷因子-1(KIM-1)、富含半胱氨酸、肝素結(jié)合蛋白(Cyr61)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、白細(xì)胞介素-18（IL-18）持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.Mehta,etalItoccursin無尿(尿量＜50ml/12h)；07(95%CI:1.5%ofallhospitalizedpatientsand07(95%CI:1.創(chuàng)傷合并AKI進(jìn)行CVVH的時(shí)機(jī)5ml/kg/h，持續(xù)超過6小時(shí)。無尿(尿量＜50ml/12h)；4(IQR:3-4)近端小管功能紊亂的水平和程度JackaMJ,etal.提供腎內(nèi)血流動力學(xué)變化的信息持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.InitialRRTwithCRRT155mmol/L＜血鈉＜120mmol/L；血肌酐對腎小球?yàn)V過功能的輕微改變不敏感。AKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評價(jià)GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR變化；持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.07(95%CI:1.LameireN,etal.應(yīng)用新型造影劑的核磁共振檢查3、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）Scr升高絕對值≥0.155mmol/L＜血鈉＜120mmol/L；LameireN,etal.Acuterenalfailure(review).07(95%CI:1.大量臨床研究顯示,腎功能輕度損傷即可導(dǎo)致AKI發(fā)病率及病死率的增加。尿毒癥性腦病、心包炎；5倍），或者尿量＜0.adjustedforbothcovariatesandpropensityCritCareMed2003;31:449-455AKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：Scr升高絕對值≥0.5μmol/L可使病死率上升4.血肌酐對腎小球?yàn)V過功能的輕微改變不敏感。去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評價(jià)GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR變化；Scr較前升高50%；血肌酐對腎小球?yàn)V過功能的輕微改變不敏感。BUN>76mg/dLJackaMJ,etal.Mehta,etalChertow等研究表明,血肌酐上升26.AKI接受血液透析的時(shí)機(jī)Acuterenalfailure(review).155mmol/L＜血鈉＜120mmol/L；AKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：Scr較前升高50%；去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評價(jià)GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR變化；IHD與CRRT治療AKI:HEMODIAFEStudyadjustedforbothcovariatesandpropensityMehta,etalLameireN,etal.提供腎內(nèi)血流動力學(xué)變化的信息血尿素氮＞30mmol/L；腎損傷因子-1(KIM-1)、富含半胱氨酸、肝素結(jié)合蛋白(Cyr61)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、白細(xì)胞介素-18（IL-18）無尿(尿量＜50ml/12h)；2002年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制定了ARF的RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)。InitialRRTwithCRRTManns,etal.持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.07(95%CI:1.少尿(尿量＜200ml/12h)；Scr絕對值增加＞26.AKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：BUN>76mg/dL血肌酐對腎小球?yàn)V過功能的輕微改變不敏感。Scr升高絕對值≥0.35%ofthoseinintensivecareunits155mmol/L＜血鈉＜120mmol/L；5ml/kg/h，持續(xù)超過6小時(shí)。07(95%CI:1.去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評價(jià)GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR變化；155mmol/L＜血鈉＜120mmol/L；GettingsLG,etal:IntensiveCareMed1999;25:805-813Scr絕對值增加＞26.無尿(尿量＜50ml/12h)；持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.5倍），或者尿量＜0.近端小管功能紊亂的水平和程度大量臨床研究顯示,腎功能輕度損傷即可導(dǎo)致AKI發(fā)病率及病死率的增加。大量臨床研究顯示,腎功能輕度損傷即可導(dǎo)致AKI發(fā)病率及病死率的增加。3、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）CritCareMed2003;31:449-455持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.4(IQR:3-4)大量臨床研究顯示,腎功能輕度損傷即可導(dǎo)致AKI發(fā)病率及病死率的增加。35%ofthoseinintensivecareunits持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.大量臨床研究顯示,腎功能輕度損傷即可導(dǎo)致AKI發(fā)病率及病死率的增加。Mortalityishigh:內(nèi)源性—擠壓和橫紋肌溶解所致adjustedforbothcovariatesandpropensityFailedOrganSystemsGettingsLG,etal:IntensiveCareMed1999;25:805-8132、間歇性腎臟替代治療（IRRT）AKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：Scr升高絕對值≥0.JackaMJ,etal.內(nèi)源性—擠壓和橫紋肌溶解所致97(95%CI:1.去掉了L和E兩個(gè)級別，因?yàn)檫@兩個(gè)級別與AKI的嚴(yán)重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷；Scr升高絕對值≥0.大量臨床研究顯示,腎功能輕度損傷即可導(dǎo)致AKI發(fā)病率及病死率的增加。AKI接受血液透析的時(shí)機(jī)血尿素氮＞30mmol/L；

AKI進(jìn)行RRT的時(shí)機(jī):

PICARDStudyDataBUN≤76mg/dL(n=122)BUN>76mg/dL(n=121)MeanBUN47.4mg/dL114.9mg/dLp<0.0001MeanCreatinine3.4mg/dL4.7mg/dLp<0.0001FailedOrganSystems4(IQR:3-4)3(IQR:2-4)p=0.008Sepsis37%46%p=0.14InitialRRTwithCRRT69%43%p<0.001Survivalday14day2880%65%75%59%p=0.09Adjustedmortalityriskadjustedforcovariatesadjustedforpropensityscoreadjustedforbothcovariatesandpropensity1.85(95%CI:1.16-2.96)2.07(95%CI:1.30-3.29)1.97(95%CI:1.21-3.20)LiuKetal.ClinJAmSocNephrol2006;1:e-pub無尿(尿量＜50ml/12h)；5ml/kg/h，持續(xù)超23急性腎損傷急性腎損傷24（優(yōu)選）急性腎損傷（優(yōu)選）急性腎損傷25急性腎損傷的病因腎前性腎性腎后性有效循環(huán)血量的急劇下降出血進(jìn)食進(jìn)水少體液丟失血容量的相對不足(動脈容量不足）緊張、休克腎動脈閉塞或狹窄血液動力異常

血管性動脈炎高血壓急性腎小球腎炎感染后急性腎炎抗GBM抗體導(dǎo)致的腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎藥物相關(guān)性急性腎小管壞死尿路梗阻膀胱出口處梗阻雙側(cè)輸尿管梗阻缺血性腎毒性外源性抗生素等中毒物質(zhì)內(nèi)源性—擠壓和橫紋肌溶解所致腎小管內(nèi)的血紅蛋白、肌紅蛋白堵塞有害的細(xì)胞因子LameireN,etal.Acuterenalfailure(review).Lancet.2005;365:417-30.急性腎損傷的病因腎前性腎性腎后性有效循環(huán)血量的急劇下降26

在ICU中，AKI的發(fā)病率逐年增加，AKI的嚴(yán)重程度和病死率密切相關(guān)。在ICU中，AKI的發(fā)病率逐年增加，AKI27流行病學(xué)Itoccursin5%ofallhospitalizedpatientsand35%ofthoseinintensivecareunits

Mortalityishigh:upto75–90%inpatientswithsepsis35–45%inthosewithout流行病學(xué)Itoccursin28RIFLE分級2002年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制定了ARF的RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)。BellomoR,etal.CritCare2004;8:R204-R212RIFLE分級2002年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制定29急性腎損傷課件30CritCareMed2003;31:449-455去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評價(jià)GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR變化；AKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：InitialRRTwithCRRT持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.BUN>76mg/dL去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評價(jià)GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR變化；內(nèi)源性—擠壓和橫紋肌溶解所致Acuterenalfailure(review).GettingsLG,etal:IntensiveCareMed1999;25:805-81307(95%CI:1.BUN>76mg/dL大量臨床研究顯示,腎功能輕度損傷即可導(dǎo)致AKI發(fā)病率及病死率的增加。應(yīng)用新型造影劑的核磁共振檢查內(nèi)源性—擠壓和橫紋肌溶解所致提供腎內(nèi)血流動力學(xué)變化的信息Mortalityishigh:BUN≤76mg/dLMehta,etal155mmol/L＜血鈉＜120mmol/L；AKI定義提出的必要性Chertow等研究表明,血肌酐上升26.5μmol/L可使病死率上升4.1倍。大量臨床研究顯示,腎功能輕度損傷即可導(dǎo)致AKI發(fā)病率及病死率的增加。CritCareMed2003;31:449-45531AKI定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加≥50%（達(dá)到基線值的1.5倍），或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)超過6小時(shí)。并將AKI分為1、2、3期，分別對應(yīng)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的Risk、Injury和Failure，具體分級診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。AKI定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引325ml/kg/h，持續(xù)超過6小時(shí)。MeanCreatinine提供腎內(nèi)血流動力學(xué)變化的信息腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然降低：LameireN,etal.5%ofallhospitalizedpatientsand血肌酐對腎小球?yàn)V過功能的輕微改變不敏感。3(IQR:2-4)肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中毒）、損失的部位（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）Scr較前升高50%；無尿(尿量＜50ml/12h)；1、腹膜透析（PD）85(95%CI:1.大量臨床研究顯示,腎功能輕度損傷即可導(dǎo)致AKI發(fā)病率及病死率的增加。持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.07(95%CI:1.Acuterenalfailure(review).CritCareMed2003;31:449-4555ml/kg/h，持續(xù)超過6小時(shí)。33AKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：去掉了L和E兩個(gè)級別，因?yàn)檫@兩個(gè)級別與AKI的嚴(yán)重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷；去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評價(jià)GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR變化；Scr絕對值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為AKI1期的診斷依據(jù)。AKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：34AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然降低：Scr升高絕對值≥0.3mg/dl（26.4umol/L）;Scr較前升高50%；持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.5ml/kg/h。符合下列條件之一：

單獨(dú)應(yīng)用尿量的改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要除外尿路梗阻或其他可導(dǎo)致尿量減少的原因。AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然降低：符合下列條件之一35血肌酐肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中毒）、損失的部位（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）血肌酐對腎小球?yàn)V過功能的輕微改變不敏感。血肌酐值在腎功能喪失50%以上才起變化，其變化落后于腎小球?yàn)V過率（glomerularfiltrationrate，GFR）同時(shí)其還受到年齡、性別、進(jìn)食、肌肉容量、藥物、水化情況等因素的影響。血肌酐肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中36Scr不是判斷腎功能損害的敏感指標(biāo)Scr不是判斷腎功能損害的敏感指標(biāo)37AKI的生物學(xué)標(biāo)志物

腎損傷因子-1(KIM-1)、富含半胱氨酸、肝素結(jié)合蛋白(Cyr61)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、白細(xì)胞介素-18（IL-18）診斷價(jià)值均有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。AKI的生物學(xué)標(biāo)志物腎損傷因子-1(K38AKI的影像學(xué)檢查應(yīng)用新型造影劑的核磁共振檢查提供腎內(nèi)血流動力學(xué)變化的信息近端小管功能紊亂的水平和程度腎內(nèi)炎癥情況AKI的影像學(xué)檢查應(yīng)用新型造影劑的核磁共振檢查39AKI的治療對癥支持治療腎臟替代治療：

1、腹膜透析（PD）

2、間歇性腎臟替代治療（IRRT）

3、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）目前尚無研究證實(shí)IRRT與CRRT孰優(yōu)孰劣，但CRRT為連續(xù)性清除毒物，對血壓等的影響較小，與IRRT相比，雖不能有效降低死亡率，但更加有利于腎功能的恢復(fù)。AKI的治療對癥支持治療40IHD與CRRT治療AKI:HEMODIAFEStudyVinsonneauC,,etal:Lancet2006;368:379-385IHD與CRRT治療AKI:HEMODIAFEStudy41IHD與CRRT治療AKI:腎功能的恢復(fù)CRRTIHDNsurvivedrecoveredNsurvivedrecoveredMehta,etal642216673420Manns,etal.1785040834730Jacka,etal.65242128145Total3079677178955580.2%*57.9%*MehtaR,etal:KidneyInt2001;60:1154-1163MannsB,etal.CritCareMed2003;31:449-455JackaMJ,etal.CanJAnesth2005;52:327-332*percentageofsurvivorsIHD與CRRT治療AKI:腎功能的恢復(fù)CRRTIHDNsu42AKI進(jìn)行RRT治療的時(shí)機(jī)

少尿(尿量＜200ml/12h)；無尿(尿量＜50ml/12h)；高鉀血癥(血鉀＞6.5mmol/L)；嚴(yán)重酸中毒(pH＜7.0）；155mmol/L＜血鈉＜120mmol/L；血尿素氮＞30mmol/L；尿毒癥性腦病、心包炎；水負(fù)荷過重。AKI進(jìn)行RRT治療的時(shí)機(jī)少尿(尿量＜200ml/12h43

AKI接受血液透析的時(shí)機(jī)AKI接受血液透析的時(shí)機(jī)44BUN≤76mg/dL155mmol/L＜血鈉＜120mmol/L；Chertow等研究表明,血肌酐上升26.IHD與CRRT治療AKI:腎功能的恢復(fù)Scr升高絕對值≥0.Mehta,etalAKI定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加≥0.Mehta,etal創(chuàng)傷合并AKI進(jìn)行CVVH的時(shí)機(jī)AKI定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加≥0.2、間歇性腎臟替代治療（IRRT）FailedOrganSystemsadjustedforcovariatesMannsB,etal.MeanCreatinine5倍），或者尿量＜0.GettingsLG,etal:IntensiveCareMed1999;25:805-81397(95%CI:1.內(nèi)源性—擠壓和橫紋肌溶解所致Jacka,etal.AKI接受血液透析的時(shí)機(jī)創(chuàng)傷合并AKI進(jìn)行CVVH的時(shí)機(jī)

GettingsLG,etal:IntensiveCareMed1999;25:805-813(Mean:42.6±12.9)(Mean:94.5±28.3)n=41n=59BUN≤76mg/dL創(chuàng)傷合并AKI進(jìn)行CVVH的時(shí)機(jī)45無尿(尿量＜50ml/12h)；BUN>76mg/dLAKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：BUN>76mg/dLChertow等研究表明,血肌酐上升26.07(95%CI:1.CritCareMed2003;31:449-455Chertow等研究表明,血肌酐上升26.07(95%CI:1.腎損傷因子-1(KIM-1)、富含半胱氨酸、肝素結(jié)合蛋白(Cyr61)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、白細(xì)胞介素-18（IL-18）持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.Mehta,etalItoccursin無尿(尿量＜50ml/12h)；07(95%CI:1.5%ofallhospitalizedpatientsand07(95%CI:1.創(chuàng)傷合并AKI進(jìn)行CVVH的時(shí)機(jī)5ml/kg/h，持續(xù)超過6小時(shí)。無尿(尿量＜50ml/12h)；4(IQR:3-4)近端小管功能紊亂的水平和程度JackaMJ,etal.提供腎內(nèi)血流動力學(xué)變化的信息持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.InitialRRTwithCRRT155mmol/L＜血鈉＜120mmol/L；血肌酐對腎小球?yàn)V過功能的輕微改變不敏感。AKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評價(jià)GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR變化；持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.07(95%CI:1.LameireN,etal.應(yīng)用新型造影劑的核磁共振檢查3、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）Scr升高絕對值≥0.155mmol/L＜血鈉＜120mmol/L；LameireN,etal.Acuterenalfailure(review).07(95%CI:1.大量臨床研究顯示,腎功能輕度損傷即可導(dǎo)致AKI發(fā)病率及病死率的增加。尿毒癥性腦病、心包炎；5倍），或者尿量＜0.adjustedforbothcovariatesandpropensityCritCareMed2003;31:449-455AKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：Scr升高絕對值≥0.5μmol/L可使病死率上升4.血肌酐對腎小球?yàn)V過功能的輕微改變不敏感。去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評價(jià)GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR變化；Scr較前升高50%；血肌酐對腎小球?yàn)V過功能的輕微改變不敏感。BUN>76mg/dLJackaMJ,etal.Mehta,etalChertow等研究表明,血肌酐上升26.AKI接受血液透析的時(shí)機(jī)Acuterenalfailure(review).155mmol/L＜血鈉＜120mmol/L；AKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：Scr較前升高50%；去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評價(jià)GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR變化；IHD與CRRT治療AKI:HEMODIAFEStudyadjustedforbothcovariatesandpropensityMehta,etalLameireN,etal.提供腎內(nèi)血流動力學(xué)變化的信息血尿素氮＞30mmol/L；腎損傷因子-1(KIM-1)、富含半胱氨酸、肝素結(jié)合蛋白(Cyr61)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、白細(xì)胞介素-18（IL-18）無尿(尿量＜50ml/12h)；2002年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制定了ARF的RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)。InitialRRTwithCRRTManns,etal.持續(xù)6小時(shí)以上尿量＜0.07(95%CI:1.少尿(尿量＜200ml/12h)；Scr絕對值增加＞26.AKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：BUN>76mg/