體外沖擊波碎石術(shù)及護理終結(jié)版課件

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泌尿外科薛曉波

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泌尿外科1體外沖擊波碎石相關(guān)知識及

沖擊波碎石前后護理體外沖擊波碎石相關(guān)知識及

沖擊波碎石前后護理2

什么是沖擊波？沖擊波是一種機械波，它具有聲學(xué)、光學(xué)和力學(xué)的某些性質(zhì)。沖擊波的產(chǎn)生是在某一介質(zhì)中(水、空氣等)由于能量的突然釋放而產(chǎn)生的高能量壓力波。廣義上的沖擊波在生活中隨時可見，如震動、雷電、和爆炸等均能產(chǎn)生沖擊波，只是在能量、頻率和產(chǎn)生方式等方面有所差異。

什么是沖擊波？3飛機失事后，機體撞擊地面爆炸產(chǎn)生沖擊波，對周圍數(shù)十米的物體造成毀滅性的破壞。飛機失事后，機體撞擊地面爆炸產(chǎn)生沖擊波，對周圍數(shù)十米的物體造4體外沖擊波碎石術(shù)及護理終結(jié)版課件5火山爆發(fā)沖擊波火山爆發(fā)沖擊波是國際空間站宇航員拍攝到的日本東北部的千島群島中的松輪島火山爆發(fā)照片中所反映的情形，由火山灰和水蒸汽形成的巨大柱體，直沖云霄，蔚為壯觀。火山爆發(fā)沖擊波火山爆發(fā)沖擊波是國際空間站宇航員拍攝到的日本6雷電雷電7體外沖擊波碎石術(shù)科學(xué)家正是利用沖擊波對物體產(chǎn)生的巨大破壞性，而發(fā)明了體外沖擊波碎石術(shù)。體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）是通過體外碎石機產(chǎn)生沖擊波，由機器聚焦后對準結(jié)石，經(jīng)過反復(fù)多次釋放能量而擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使之隨尿液排除體外的技術(shù)。

體外沖擊波碎石術(shù)科學(xué)家正是利用沖擊波對物體產(chǎn)生的8

體外碎石機碎石機制碎石機產(chǎn)生的沖擊波是一種類似與聲波的機械震動波，可以在水中傳導(dǎo)而幾乎沒有損耗，人體組織含有約百分之七十的水分，可充當沖擊波良好的傳導(dǎo)介質(zhì)。體外碎石機碎石機制碎石機產(chǎn)生的沖擊波9沖擊波碎石原理1.壓力效應(yīng)：由于人體組織密度和結(jié)石密度不同，因而聲阻抗存在差異。當聚焦的沖擊波進入人體后遇到結(jié)石時，由于聲阻抗的變化，在入射界面產(chǎn)生反射培壓現(xiàn)象，如果這種沖擊波的壓力強度超過結(jié)石的抗壓強度，就會在結(jié)石入射表面出現(xiàn)裂解而破碎。沖擊波碎石原理1.壓力效應(yīng)：10沖擊波碎石原理2.張力效應(yīng)：當沖擊波在結(jié)石內(nèi)繼續(xù)前行傳播到結(jié)石對側(cè)界面時，由于聲阻抗的再次變化，沖擊波被反射回來產(chǎn)生張力波，使出波界面附近處于應(yīng)力狀態(tài)，如果這種應(yīng)力強度超過結(jié)石的抗張強度時，就導(dǎo)致結(jié)石粉碎。沖擊波碎石原理2.張力效應(yīng)：11沖擊波碎石原理3.空化效應(yīng)：一定壓力的沖擊波在水中振動，使溶解在水中的氣體釋放出來形成空化氣泡，空化氣泡在沖擊波運動極短的時間內(nèi)膨脹、崩潰，這種現(xiàn)象叫空化效應(yīng)。當空化氣泡快速膨脹或崩潰后產(chǎn)生的高速微噴射超過結(jié)石破碎強度時，就會導(dǎo)致結(jié)石粉碎。沖擊波碎石原理12碎石機的組成一般而言，所有的碎石機都由最基本的兩部分組成，即能夠粉碎結(jié)石的沖擊波源和對結(jié)石的精確定位系統(tǒng)。實際操作中體外沖擊波碎石機主要由體外沖擊波發(fā)生源、沖擊波的觸發(fā)系統(tǒng)、沖擊波與人體的耦合、結(jié)石定位系統(tǒng)、計算機控制操作系統(tǒng)和治療床組成。

碎石機的組成一般而言，所有的碎石機都由最基本的兩部分組成，即13碎石機的組成碎石機的組成14沖擊波發(fā)生源

沖擊波發(fā)生源是體外沖擊波碎石術(shù)的核心技術(shù),它決定著粉碎結(jié)石的效果、治療工作的效率及對患者身體的影響。目前，碎石機的沖擊波波源主要有液電式、壓電式和電磁式三種。液電式的基本原理是通過高電壓、大電流、瞬間放電，產(chǎn)生沖擊波。電磁式的基本原理是由電磁圈發(fā)生脈沖磁場產(chǎn)生沖擊波。沖擊波發(fā)生源

沖擊波發(fā)生源是體外沖擊波碎石術(shù)的核心技術(shù),15液電沖擊波源的聚能部分

水與人體組織具有相似的聲學(xué)性質(zhì)，選用水作為沖擊波與人體之間的耦合介質(zhì)，沖擊波經(jīng)由水進人人體，不會對人體組織引起損傷液電沖擊波源的聚能部分水與人體組織具有相似的聲學(xué)性質(zhì)，選用水16壓電式?jīng)_擊波源

壓電式?jīng)_擊波源壓電式?jīng)_擊波源是利用壓電陣元的逆壓電效應(yīng)。根據(jù)逆壓電效應(yīng)原理，當壓電陣元同時受到電脈沖激勵時，它們就發(fā)生形變而輻射出頻率一定的（決定于壓電晶體厚度）脈沖超聲波。在壓電晶體背面附以相匹配的重背襯，以使它具有發(fā)射窄脈沖的特性。這樣，由全部壓電陣元發(fā)射的窄超聲脈沖波都向其前面的水媒質(zhì)中輻射，且在焦點F處會聚，以形成高強度的脈沖超聲波。壓電式?jīng)_擊波源壓電式?jīng)_擊波源壓電式?jīng)_擊波源是利用壓電陣元的逆17沖擊波的觸發(fā)系統(tǒng)

沖擊波的觸發(fā)方式有五種:心電R波觸發(fā)、呼吸觸發(fā)、呼吸與心電R波同步觸發(fā)、自動連續(xù)觸發(fā)和手動觸發(fā)。最常用的是手動觸發(fā)沖擊波的觸發(fā)系統(tǒng)沖擊波的觸發(fā)方式有五種:18沖擊波和人體間的耦合

為了避免沖擊波在進入人體的界面處,產(chǎn)生反射導(dǎo)致應(yīng)力而傷害人體，必須選擇某種聲阻抗和人體組織聲阻抗相近的介質(zhì),耦合無障礙地進入人體。理想的耦合介質(zhì)為水。沖擊波和人體間的耦合方式有下列三種,水槽式、水盆式和水囊式。目前采用得最多的是水囊式。沖擊波和人體間的耦合為了避免沖擊波在進入人體的界面處,產(chǎn)生19涂耦合劑，觀察水囊與患者貼合情況，調(diào)整水囊飽滿度涂耦合劑，觀察水囊與患者貼合情況，調(diào)整水囊飽滿度20結(jié)石定位系統(tǒng)

使結(jié)石和沖擊波聚焦焦點重合,在進行體外沖擊波碎石治療時，精確的定位可以確保提高治療效果。目前沖擊波碎石機的定位方式有3種:X線定位、B超定位和X線/B超雙定位。X線定位的特點是快速、方便、圖像清晰,缺點是有X線輻射性損傷。B超定位的特點是可以掃描到X線透光結(jié)石,不接觸X線,其缺點是B超的圖像分辨率不高,難以定位中段輸尿管結(jié)石。為取長補短,有的碎石機中采用X線結(jié)合B超雙定位技術(shù)。

結(jié)石定位系統(tǒng)使結(jié)石和沖擊波聚焦焦點重合,在進行體外沖擊波碎21體外沖擊波碎石術(shù)及護理終結(jié)版課件22體外沖擊波碎石術(shù)及護理終結(jié)版課件23體外沖擊波碎石術(shù)及護理終結(jié)版課件24體外沖擊波碎石術(shù)及護理終結(jié)版課件25計算機控制操作系統(tǒng)

計算機可以控制結(jié)石定位,X光曝光時間和劑量,控制X線圖像的數(shù)據(jù)采集、存儲,控制水處理系統(tǒng)(完成對水囊充水、排水、排氣、散熱等多種重要功能)以及打印病例報告,監(jiān)測整機運轉(zhuǎn)情況和安全性等。

計算機控制操作系統(tǒng)計算機可以控制結(jié)石定位,X光曝光時間26通過透視，觀察結(jié)石位置，移動碎石床，使結(jié)石落在聚焦區(qū)域內(nèi)，達到結(jié)石初定位效果通過透視，觀察結(jié)石位置，移動碎石床，使結(jié)石落在聚焦區(qū)域內(nèi)，達27治療床

體外沖擊波碎石機的治療床已從最初支撐患者用發(fā)展到多功能治療床。治療床可以上、下,左、右,前、后移動并能傾斜,還可作為泌尿檢查床或進行其他泌尿科治療操作使用。治療床體外沖擊波碎石機的治療床已從最初支撐患者用發(fā)展到多功28體外沖擊波碎石的適應(yīng)癥與禁忌癥體外沖擊波碎石的適應(yīng)癥：

90%以上的泌尿系統(tǒng)結(jié)石可以采用體外沖擊波碎石術(shù)進行治療:

1.腎結(jié)石:直徑小于或等于2厘米的腎盂結(jié)石體外沖擊波碎石為最佳選擇。2-3厘米的結(jié)石一般仍為首選，但往往需要多次碎石。體外沖擊波碎石的適應(yīng)癥與禁忌癥體外沖擊波碎石的適應(yīng)癥：29體外沖擊波碎石的適應(yīng)癥：2.輸尿管結(jié)石:輸尿管各段結(jié)石均可行體外沖擊波碎石術(shù)進行治療。但那些在輸尿管內(nèi)停留時間較長或結(jié)構(gòu)致密及邊緣毛刺的結(jié)石治療效果較差。體積較大如直經(jīng)2厘米以上或經(jīng)多次碎石治療后效果不理想的結(jié)石，可改用輸尿管鏡碎石方法治療。

3.膀胱結(jié)石:一般可采用體外沖擊波碎石治療。對較大膀胱結(jié)石可采取腔鏡鈥激光碎石。

體外沖擊波碎石的適應(yīng)癥：2.輸尿管結(jié)石:輸尿管各段結(jié)石均30

體外沖擊波碎石禁忌癥：體外沖擊波碎石治療的禁忌癥主要包括：嚴重心血管疾患、腎功能不全、妊娠期、凝血機制異常、戴有心臟起博器、結(jié)石遠端尿路器質(zhì)性梗阻、尿路感染活動期、巨大復(fù)雜結(jié)石、嚴重腎積水腎臟皮質(zhì)萎縮。一.絕對禁忌癥:

1.戴有心臟起博器的患者、2妊娠期、3結(jié)石遠端尿路器質(zhì)性梗阻，主要原因有：先天畸形、手術(shù)后尿狹窄、息肉、腫瘤等。有梗阻存結(jié)石破碎后也不易排出，而且碎石顆粒會加重梗阻，因此這類病人不宜進行體外沖擊波碎石治療，必須首先解決梗阻后再行體外沖擊波碎石治療。體外沖擊波碎石禁忌癥：體外沖擊波碎石治療的禁忌癥主要包括31體外沖擊波碎石禁忌癥：二.相對禁忌癥:

1.凝血機制異常，凝血機制異常因可能發(fā)生大出血或出血不止不適宜進行體外沖擊波碎石治療。

2.嚴重心血管疾患：沖擊波有加重病情的危險，暫不宜行體外沖擊波碎石治療，待病情緩解后再治療結(jié)石。

3.腎功能不全：應(yīng)根據(jù)病因決定治療方案。原則上盡量保護腎臟，促使腎臟功能恢復(fù)。如果功能不全是由于結(jié)石梗阻導(dǎo)致的，應(yīng)積極解除梗阻、可碎石或采用其他治療方式。如為非梗阻性功能不全，則應(yīng)在糾正腎功能后再行碎石治療。體外沖擊波碎石禁忌癥：二.相對禁忌癥:

1.凝血機32體外沖擊波碎石禁忌癥：4.尿路感染：急性尿路感染時禁用體外沖擊波碎石治療。碎石可使炎癥擴散而導(dǎo)致尿源性敗血癥，必須待控制感染后再行碎石治療。但是對于感染石，應(yīng)積極體外碎石治療，碎石后應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染。遇感染石經(jīng)碎石后梗阻輸尿管持續(xù)高熱患者應(yīng)積極采取其他方法解除梗阻，如腔內(nèi)鏡或者手術(shù)切開取石。

5.復(fù)雜結(jié)石：一般認為腎臟結(jié)石直徑大于3公分，輸尿管結(jié)石大于2公分應(yīng)采用其他方法碎石治療，經(jīng)皮腎臟穿刺碎石或輸尿管鏡碎石。

6.長期臥床不能活動患者，因其活動量不足碎石后結(jié)石不易排出。體外沖擊波碎石禁忌癥：4.尿路感染：急性尿路感染時禁用體33四、體外沖擊波碎的術(shù)前護理

護理人員應(yīng)耐心向患者解釋碎石原理，爭取患者的配合，向其說明碎石是一種小手術(shù)，對人體傷害不大，相對于手術(shù)取石來說風(fēng)險較小，以減輕患者的緊張、恐懼心理。術(shù)前完善相關(guān)檢查（如：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、心肺功能等），明確患者是否存在碎石禁忌癥。了解泌尿系統(tǒng)情況（如：B超、腹部平片、靜脈腎盂造影等），確定結(jié)石的部位、大小、數(shù)量等。四、體外沖擊波碎的術(shù)前護理護理人員應(yīng)耐心向患者解釋碎34體外沖擊波碎的術(shù)前護理術(shù)前3天禁食易產(chǎn)氣的食物，術(shù)日禁食水，或清淡飲食，以避免腸管積氣而影響術(shù)中定位的準確性，影響碎石的效果。體外沖擊波碎的術(shù)前護理術(shù)前3天禁食易產(chǎn)氣的食物，術(shù)日禁35六、體外沖擊波碎石的術(shù)后護理

及常見并發(fā)癥和處理一、體外沖擊波碎石術(shù)后應(yīng)鼓勵患者多飲水，每天飲水量應(yīng)在2500-3000ML，以增加尿量，利于沖刷結(jié)石碎屑，飲水時間不要過于集中，要全天平衡，必要時刻給予利尿劑，以利于利尿、排石，并準備2-3個無色透明的廣口瓶，矚患者注意觀察排尿時有無結(jié)石排出，必要時用紗布過濾排除尿液。六、體外沖擊波碎石的術(shù)后護理

及常見并發(fā)癥和處理一、體36體外沖擊波碎石的術(shù)后護理

二、對于腎盂、輸尿管內(nèi)的中小結(jié)石，指導(dǎo)患者適當增加活動量（如：跑步、跳繩、打羽毛球等），可促進結(jié)石碎屑排出，對于腎內(nèi)較大結(jié)石，在碎石后應(yīng)相對臥床，以利于結(jié)石碎屑逐漸排出，避免大量的結(jié)石屑大量涌出形成“石街”進而造成輸尿管梗阻和腎積水。體外沖擊波碎石的術(shù)后護理二、對于腎盂、輸尿管內(nèi)的中小結(jié)37體外沖擊波碎石的術(shù)后護理

出現(xiàn)梗阻時及時解除梗阻，并給予止痛藥物緩解疼痛。對于腎下極的結(jié)石，結(jié)石碎屑排出較困難，應(yīng)指導(dǎo)患者做頭低腳高的運動，每日數(shù)次并輕拍腰部，借助結(jié)石重力促進結(jié)石進入腎盂、輸尿管，以利于結(jié)石排出。因此術(shù)后要真確指導(dǎo)患者活動，根據(jù)患者結(jié)石位置、結(jié)石大小、結(jié)石排出情況等來決定活動量。體外沖擊波碎石的術(shù)后護理出現(xiàn)梗阻時及時解除梗阻，并給予38體外沖擊波碎石的術(shù)后護理

三、疼痛：結(jié)石排出過程中部分患者會出現(xiàn)腰脹、腰痛、尿痛現(xiàn)象，輕者一般不必處理。對于持續(xù)性疼痛著可給予解痙劑（如：654-2，間苯三酚等）。體外沖擊波碎石的術(shù)后護理三、疼痛：結(jié)石排出過程中部分患39體外沖擊波碎石的術(shù)后護理四、血尿：體外沖擊波碎石術(shù)后，幾乎所有的患者都會出現(xiàn)不同程度的血尿，以腎結(jié)石多見，血尿的產(chǎn)生實在隨時過程中結(jié)石與周圍組織摩擦引起體外沖擊波碎石的術(shù)后護理四、血尿：體外沖擊波碎石術(shù)后，40體外沖擊波碎石的術(shù)后護理粘膜損傷，結(jié)石碎片在排除移動時輕微劃破粘膜，還有沖擊波引起水腫出血等原因引起。一般出血較輕，血色淡紅不需特殊處理，1-2天即可自行緩解和消失，對于血尿色深、持續(xù)時間較長患者，可遵醫(yī)囑給予止血藥物。體外沖擊波碎石的術(shù)后護理粘膜損傷，結(jié)石碎片在排除移動時41體外沖擊波碎石的術(shù)后護理五、發(fā)熱：多見于尿路感染未加控制而碎石引起，或碎石堆積尿路梗阻而致，應(yīng)給予抗生素治療，必要時做細菌培養(yǎng)或藥免試驗而選用抗生素。體外沖擊波碎石的術(shù)后護理五、發(fā)熱：多見于尿路感染未加控42體外沖擊波碎石的術(shù)后護理

六、便血：治療時胃腸道積氣過多，沖擊波損傷消化道粘膜，會引起腸壁出血，一般輕微，無需特殊治療即可自愈，因此在治療前應(yīng)做好腸道清潔準備，減少腸道積氣，避免損傷。體外沖擊波碎石的術(shù)后護理六、便血：治療時胃腸道積氣過多，43七。腎臟出血SWL后腎臟出血多發(fā)生在腎實質(zhì)內(nèi)或包膜下，表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)血腫或包膜下血腫。較輕的腎臟出血僅為局部出血，患者除血尿外，癥狀不明顯。較重的出血一般為彌漫性出血和血腫，表現(xiàn)為持續(xù)性肋腹部疼痛、腹脹并伴有發(fā)熱，一般很少超過38.5度。防治原則：1.合并高血壓者，術(shù)前控制血壓。腎結(jié)石患者SWL后不宜早期過度活動，以免誘發(fā)出血。一旦診斷為腎臟出血治療同腎外傷。七。腎臟出血SWL后腎臟出血多發(fā)生在腎實質(zhì)內(nèi)或包膜下，表現(xiàn)為44出院指導(dǎo)

患者體內(nèi)結(jié)石完全排出后，囑其2周后門診復(fù)查，復(fù)查當日早晨應(yīng)空腹，以便拍X了解結(jié)石排出情況，進行B超復(fù)查時需憋尿，以后定期門診復(fù)查，以便及時發(fā)現(xiàn)小結(jié)石，早期治療，平時注意多飲水。出院指導(dǎo)患者體內(nèi)結(jié)石完全排出后，囑其2周后門診復(fù)查，45不足之處，給予指導(dǎo)謝謝！不足之處，給予指導(dǎo)謝謝！46護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求47

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《48一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應(yīng)當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則49⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應(yīng)由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式50例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:512.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應(yīng)反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。

2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄52入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持533.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準確記錄，要求護理記錄應(yīng)當與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。544.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)專科特點，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀55二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式562.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的574.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。585.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)59三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括603.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準確記錄病情變化、搶救、用藥615.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，62四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料632.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、64護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并65

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也66◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)67◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，68五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存69現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.702019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險，暫時無經(jīng)濟負擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進行各項檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術(shù)前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營養(yǎng)管、尿管。劉華2-221pm術(shù)后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)，于12N返回病房。詳細記錄見危重患者護理單。劉華第1頁例：

一般患者護理記錄姓名王娜性別女年齡40科別外科床號15病案號286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼71[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護士陪同下于10AM由重癥監(jiān)護室轉(zhuǎn)入普通病房。傷口無滲液、腹稍脹未排氣。保留營養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護士陪同下于10A72[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進軟食，進食后無腹脹不適主訴。已恢復(fù)生活自理能力。準備明日上午出院，已做出院指導(dǎo)。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進軟73例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術(shù)，于12N手術(shù)完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監(jiān)護示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無滲出，保留營養(yǎng)管、左右雙側(cè)腹腔引流管及尿管并連接引流袋?；夭》快o脈輸液通暢65滴／分鐘?；颊哂刑悄虿∈纷襻t(yī)囑4小時測量血糖一次觀察血糖變化。例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切74練習(xí)題1.護理記錄書寫的原則2.病歷書寫的基本規(guī)范3.護理記錄的分類及基本要求練習(xí)題1.護理記錄書寫的原則75體外沖擊波碎石術(shù)及護理終結(jié)版課件76大家下午好！

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泌尿外科薛曉波

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泌尿外科77體外沖擊波碎石相關(guān)知識及

沖擊波碎石前后護理體外沖擊波碎石相關(guān)知識及

沖擊波碎石前后護理78

什么是沖擊波？沖擊波是一種機械波，它具有聲學(xué)、光學(xué)和力學(xué)的某些性質(zhì)。沖擊波的產(chǎn)生是在某一介質(zhì)中(水、空氣等)由于能量的突然釋放而產(chǎn)生的高能量壓力波。廣義上的沖擊波在生活中隨時可見，如震動、雷電、和爆炸等均能產(chǎn)生沖擊波，只是在能量、頻率和產(chǎn)生方式等方面有所差異。

什么是沖擊波？79飛機失事后，機體撞擊地面爆炸產(chǎn)生沖擊波，對周圍數(shù)十米的物體造成毀滅性的破壞。飛機失事后，機體撞擊地面爆炸產(chǎn)生沖擊波，對周圍數(shù)十米的物體造80體外沖擊波碎石術(shù)及護理終結(jié)版課件81火山爆發(fā)沖擊波火山爆發(fā)沖擊波是國際空間站宇航員拍攝到的日本東北部的千島群島中的松輪島火山爆發(fā)照片中所反映的情形，由火山灰和水蒸汽形成的巨大柱體，直沖云霄，蔚為壯觀?；鹕奖l(fā)沖擊波火山爆發(fā)沖擊波是國際空間站宇航員拍攝到的日本82雷電雷電83體外沖擊波碎石術(shù)科學(xué)家正是利用沖擊波對物體產(chǎn)生的巨大破壞性，而發(fā)明了體外沖擊波碎石術(shù)。體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）是通過體外碎石機產(chǎn)生沖擊波，由機器聚焦后對準結(jié)石，經(jīng)過反復(fù)多次釋放能量而擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使之隨尿液排除體外的技術(shù)。

體外沖擊波碎石術(shù)科學(xué)家正是利用沖擊波對物體產(chǎn)生的84

體外碎石機碎石機制碎石機產(chǎn)生的沖擊波是一種類似與聲波的機械震動波，可以在水中傳導(dǎo)而幾乎沒有損耗，人體組織含有約百分之七十的水分，可充當沖擊波良好的傳導(dǎo)介質(zhì)。體外碎石機碎石機制碎石機產(chǎn)生的沖擊波85沖擊波碎石原理1.壓力效應(yīng)：由于人體組織密度和結(jié)石密度不同，因而聲阻抗存在差異。當聚焦的沖擊波進入人體后遇到結(jié)石時，由于聲阻抗的變化，在入射界面產(chǎn)生反射培壓現(xiàn)象，如果這種沖擊波的壓力強度超過結(jié)石的抗壓強度，就會在結(jié)石入射表面出現(xiàn)裂解而破碎。沖擊波碎石原理1.壓力效應(yīng)：86沖擊波碎石原理2.張力效應(yīng)：當沖擊波在結(jié)石內(nèi)繼續(xù)前行傳播到結(jié)石對側(cè)界面時，由于聲阻抗的再次變化，沖擊波被反射回來產(chǎn)生張力波，使出波界面附近處于應(yīng)力狀態(tài)，如果這種應(yīng)力強度超過結(jié)石的抗張強度時，就導(dǎo)致結(jié)石粉碎。沖擊波碎石原理2.張力效應(yīng)：87沖擊波碎石原理3.空化效應(yīng)：一定壓力的沖擊波在水中振動，使溶解在水中的氣體釋放出來形成空化氣泡，空化氣泡在沖擊波運動極短的時間內(nèi)膨脹、崩潰，這種現(xiàn)象叫空化效應(yīng)。當空化氣泡快速膨脹或崩潰后產(chǎn)生的高速微噴射超過結(jié)石破碎強度時，就會導(dǎo)致結(jié)石粉碎。沖擊波碎石原理88碎石機的組成一般而言，所有的碎石機都由最基本的兩部分組成，即能夠粉碎結(jié)石的沖擊波源和對結(jié)石的精確定位系統(tǒng)。實際操作中體外沖擊波碎石機主要由體外沖擊波發(fā)生源、沖擊波的觸發(fā)系統(tǒng)、沖擊波與人體的耦合、結(jié)石定位系統(tǒng)、計算機控制操作系統(tǒng)和治療床組成。

碎石機的組成一般而言，所有的碎石機都由最基本的兩部分組成，即89碎石機的組成碎石機的組成90沖擊波發(fā)生源

沖擊波發(fā)生源是體外沖擊波碎石術(shù)的核心技術(shù),它決定著粉碎結(jié)石的效果、治療工作的效率及對患者身體的影響。目前，碎石機的沖擊波波源主要有液電式、壓電式和電磁式三種。液電式的基本原理是通過高電壓、大電流、瞬間放電，產(chǎn)生沖擊波。電磁式的基本原理是由電磁圈發(fā)生脈沖磁場產(chǎn)生沖擊波。沖擊波發(fā)生源

沖擊波發(fā)生源是體外沖擊波碎石術(shù)的核心技術(shù),91液電沖擊波源的聚能部分

水與人體組織具有相似的聲學(xué)性質(zhì)，選用水作為沖擊波與人體之間的耦合介質(zhì)，沖擊波經(jīng)由水進人人體，不會對人體組織引起損傷液電沖擊波源的聚能部分水與人體組織具有相似的聲學(xué)性質(zhì)，選用水92壓電式?jīng)_擊波源

壓電式?jīng)_擊波源壓電式?jīng)_擊波源是利用壓電陣元的逆壓電效應(yīng)。根據(jù)逆壓電效應(yīng)原理，當壓電陣元同時受到電脈沖激勵時，它們就發(fā)生形變而輻射出頻率一定的（決定于壓電晶體厚度）脈沖超聲波。在壓電晶體背面附以相匹配的重背襯，以使它具有發(fā)射窄脈沖的特性。這樣，由全部壓電陣元發(fā)射的窄超聲脈沖波都向其前面的水媒質(zhì)中輻射，且在焦點F處會聚，以形成高強度的脈沖超聲波。壓電式?jīng)_擊波源壓電式?jīng)_擊波源壓電式?jīng)_擊波源是利用壓電陣元的逆93沖擊波的觸發(fā)系統(tǒng)

沖擊波的觸發(fā)方式有五種:心電R波觸發(fā)、呼吸觸發(fā)、呼吸與心電R波同步觸發(fā)、自動連續(xù)觸發(fā)和手動觸發(fā)。最常用的是手動觸發(fā)沖擊波的觸發(fā)系統(tǒng)沖擊波的觸發(fā)方式有五種:94沖擊波和人體間的耦合

為了避免沖擊波在進入人體的界面處,產(chǎn)生反射導(dǎo)致應(yīng)力而傷害人體，必須選擇某種聲阻抗和人體組織聲阻抗相近的介質(zhì),耦合無障礙地進入人體。理想的耦合介質(zhì)為水。沖擊波和人體間的耦合方式有下列三種,水槽式、水盆式和水囊式。目前采用得最多的是水囊式。沖擊波和人體間的耦合為了避免沖擊波在進入人體的界面處,產(chǎn)生95涂耦合劑，觀察水囊與患者貼合情況，調(diào)整水囊飽滿度涂耦合劑，觀察水囊與患者貼合情況，調(diào)整水囊飽滿度96結(jié)石定位系統(tǒng)

使結(jié)石和沖擊波聚焦焦點重合,在進行體外沖擊波碎石治療時，精確的定位可以確保提高治療效果。目前沖擊波碎石機的定位方式有3種:X線定位、B超定位和X線/B超雙定位。X線定位的特點是快速、方便、圖像清晰,缺點是有X線輻射性損傷。B超定位的特點是可以掃描到X線透光結(jié)石,不接觸X線,其缺點是B超的圖像分辨率不高,難以定位中段輸尿管結(jié)石。為取長補短,有的碎石機中采用X線結(jié)合B超雙定位技術(shù)。

結(jié)石定位系統(tǒng)使結(jié)石和沖擊波聚焦焦點重合,在進行體外沖擊波碎97體外沖擊波碎石術(shù)及護理終結(jié)版課件98體外沖擊波碎石術(shù)及護理終結(jié)版課件99體外沖擊波碎石術(shù)及護理終結(jié)版課件100體外沖擊波碎石術(shù)及護理終結(jié)版課件101計算機控制操作系統(tǒng)

計算機可以控制結(jié)石定位,X光曝光時間和劑量,控制X線圖像的數(shù)據(jù)采集、存儲,控制水處理系統(tǒng)(完成對水囊充水、排水、排氣、散熱等多種重要功能)以及打印病例報告,監(jiān)測整機運轉(zhuǎn)情況和安全性等。

計算機控制操作系統(tǒng)計算機可以控制結(jié)石定位,X光曝光時間102通過透視，觀察結(jié)石位置，移動碎石床，使結(jié)石落在聚焦區(qū)域內(nèi)，達到結(jié)石初定位效果通過透視，觀察結(jié)石位置，移動碎石床，使結(jié)石落在聚焦區(qū)域內(nèi)，達103治療床

體外沖擊波碎石機的治療床已從最初支撐患者用發(fā)展到多功能治療床。治療床可以上、下,左、右,前、后移動并能傾斜,還可作為泌尿檢查床或進行其他泌尿科治療操作使用。治療床體外沖擊波碎石機的治療床已從最初支撐患者用發(fā)展到多功104體外沖擊波碎石的適應(yīng)癥與禁忌癥體外沖擊波碎石的適應(yīng)癥：

90%以上的泌尿系統(tǒng)結(jié)石可以采用體外沖擊波碎石術(shù)進行治療:

1.腎結(jié)石:直徑小于或等于2厘米的腎盂結(jié)石體外沖擊波碎石為最佳選擇。2-3厘米的結(jié)石一般仍為首選，但往往需要多次碎石。體外沖擊波碎石的適應(yīng)癥與禁忌癥體外沖擊波碎石的適應(yīng)癥：105體外沖擊波碎石的適應(yīng)癥：2.輸尿管結(jié)石:輸尿管各段結(jié)石均可行體外沖擊波碎石術(shù)進行治療。但那些在輸尿管內(nèi)停留時間較長或結(jié)構(gòu)致密及邊緣毛刺的結(jié)石治療效果較差。體積較大如直經(jīng)2厘米以上或經(jīng)多次碎石治療后效果不理想的結(jié)石，可改用輸尿管鏡碎石方法治療。

3.膀胱結(jié)石:一般可采用體外沖擊波碎石治療。對較大膀胱結(jié)石可采取腔鏡鈥激光碎石。

體外沖擊波碎石的適應(yīng)癥：2.輸尿管結(jié)石:輸尿管各段結(jié)石均106

體外沖擊波碎石禁忌癥：體外沖擊波碎石治療的禁忌癥主要包括：嚴重心血管疾患、腎功能不全、妊娠期、凝血機制異常、戴有心臟起博器、結(jié)石遠端尿路器質(zhì)性梗阻、尿路感染活動期、巨大復(fù)雜結(jié)石、嚴重腎積水腎臟皮質(zhì)萎縮。一.絕對禁忌癥:

1.戴有心臟起博器的患者、2妊娠期、3結(jié)石遠端尿路器質(zhì)性梗阻，主要原因有：先天畸形、手術(shù)后尿狹窄、息肉、腫瘤等。有梗阻存結(jié)石破碎后也不易排出，而且碎石顆粒會加重梗阻，因此這類病人不宜進行體外沖擊波碎石治療，必須首先解決梗阻后再行體外沖擊波碎石治療。體外沖擊波碎石禁忌癥：體外沖擊波碎石治療的禁忌癥主要包括107體外沖擊波碎石禁忌癥：二.相對禁忌癥:

1.凝血機制異常，凝血機制異常因可能發(fā)生大出血或出血不止不適宜進行體外沖擊波碎石治療。

2.嚴重心血管疾患：沖擊波有加重病情的危險，暫不宜行體外沖擊波碎石治療，待病情緩解后再治療結(jié)石。

3.腎功能不全：應(yīng)根據(jù)病因決定治療方案。原則上盡量保護腎臟，促使腎臟功能恢復(fù)。如果功能不全是由于結(jié)石梗阻導(dǎo)致的，應(yīng)積極解除梗阻、可碎石或采用其他治療方式。如為非梗阻性功能不全，則應(yīng)在糾正腎功能后再行碎石治療。體外沖擊波碎石禁忌癥：二.相對禁忌癥:

1.凝血機108體外沖擊波碎石禁忌癥：4.尿路感染：急性尿路感染時禁用體外沖擊波碎石治療。碎石可使炎癥擴散而導(dǎo)致尿源性敗血癥，必須待控制感染后再行碎石治療。但是對于感染石，應(yīng)積極體外碎石治療，碎石后應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染。遇感染石經(jīng)碎石后梗阻輸尿管持續(xù)高熱患者應(yīng)積極采取其他方法解除梗阻，如腔內(nèi)鏡或者手術(shù)切開取石。

5.復(fù)雜結(jié)石：一般認為腎臟結(jié)石直徑大于3公分，輸尿管結(jié)石大于2公分應(yīng)采用其他方法碎石治療，經(jīng)皮腎臟穿刺碎石或輸尿管鏡碎石。

6.長期臥床不能活動患者，因其活動量不足碎石后結(jié)石不易排出。體外沖擊波碎石禁忌癥：4.尿路感染：急性尿路感染時禁用體109四、體外沖擊波碎的術(shù)前護理

護理人員應(yīng)耐心向患者解釋碎石原理，爭取患者的配合，向其說明碎石是一種小手術(shù)，對人體傷害不大，相對于手術(shù)取石來說風(fēng)險較小，以減輕患者的緊張、恐懼心理。術(shù)前完善相關(guān)檢查（如：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、心肺功能等），明確患者是否存在碎石禁忌癥。了解泌尿系統(tǒng)情況（如：B超、腹部平片、靜脈腎盂造影等），確定結(jié)石的部位、大小、數(shù)量等。四、體外沖擊波碎的術(shù)前護理護理人員應(yīng)耐心向患者解釋碎110體外沖擊波碎的術(shù)前護理術(shù)前3天禁食易產(chǎn)氣的食物，術(shù)日禁食水，或清淡飲食，以避免腸管積氣而影響術(shù)中定位的準確性，影響碎石的效果。體外沖擊波碎的術(shù)前護理術(shù)前3天禁食易產(chǎn)氣的食物，術(shù)日禁111六、體外沖擊波碎石的術(shù)后護理

及常見并發(fā)癥和處理一、體外沖擊波碎石術(shù)后應(yīng)鼓勵患者多飲水，每天飲水量應(yīng)在2500-3000ML，以增加尿量，利于沖刷結(jié)石碎屑，飲水時間不要過于集中，要全天平衡，必要時刻給予利尿劑，以利于利尿、排石，并準備2-3個無色透明的廣口瓶，矚患者注意觀察排尿時有無結(jié)石排出，必要時用紗布過濾排除尿液。六、體外沖擊波碎石的術(shù)后護理

及常見并發(fā)癥和處理一、體112體外沖擊波碎石的術(shù)后護理

二、對于腎盂、輸尿管內(nèi)的中小結(jié)石，指導(dǎo)患者適當增加活動量（如：跑步、跳繩、打羽毛球等），可促進結(jié)石碎屑排出，對于腎內(nèi)較大結(jié)石，在碎石后應(yīng)相對臥床，以利于結(jié)石碎屑逐漸排出，避免大量的結(jié)石屑大量涌出形成“石街”進而造成輸尿管梗阻和腎積水。體外沖擊波碎石的術(shù)后護理二、對于腎盂、輸尿管內(nèi)的中小結(jié)113體外沖擊波碎石的術(shù)后護理

出現(xiàn)梗阻時及時解除梗阻，并給予止痛藥物緩解疼痛。對于腎下極的結(jié)石，結(jié)石碎屑排出較困難，應(yīng)指導(dǎo)患者做頭低腳高的運動，每日數(shù)次并輕拍腰部，借助結(jié)石重力促進結(jié)石進入腎盂、輸尿管，以利于結(jié)石排出。因此術(shù)后要真確指導(dǎo)患者活動，根據(jù)患者結(jié)石位置、結(jié)石大小、結(jié)石排出情況等來決定活動量。體外沖擊波碎石的術(shù)后護理出現(xiàn)梗阻時及時解除梗阻，并給予114體外沖擊波碎石的術(shù)后護理

三、疼痛：結(jié)石排出過程中部分患者會出現(xiàn)腰脹、腰痛、尿痛現(xiàn)象，輕者一般不必處理。對于持續(xù)性疼痛著可給予解痙劑（如：654-2，間苯三酚等）。體外沖擊波碎石的術(shù)后護理三、疼痛：結(jié)石排出過程中部分患115體外沖擊波碎石的術(shù)后護理四、血尿：體外沖擊波碎石術(shù)后，幾乎所有的患者都會出現(xiàn)不同程度的血尿，以腎結(jié)石多見，血尿的產(chǎn)生實在隨時過程中結(jié)石與周圍組織摩擦引起體外沖擊波碎石的術(shù)后護理四、血尿：體外沖擊波碎石術(shù)后，116體外沖擊波碎石的術(shù)后護理粘膜損傷，結(jié)石碎片在排除移動時輕微劃破粘膜，還有沖擊波引起水腫出血等原因引起。一般出血較輕，血色淡紅不需特殊處理，1-2天即可自行緩解和消失，對于血尿色深、持續(xù)時間較長患者，可遵醫(yī)囑給予止血藥物。體外沖擊波碎石的術(shù)后護理粘膜損傷，結(jié)石碎片在排除移動時117體外沖擊波碎石的術(shù)后護理五、發(fā)熱：多見于尿路感染未加控制而碎石引起，或碎石堆積尿路梗阻而致，應(yīng)給予抗生素治療，必要時做細菌培養(yǎng)或藥免試驗而選用抗生素。體外沖擊波碎石的術(shù)后護理五、發(fā)熱：多見于尿路感染未加控118體外沖擊波碎石的術(shù)后護理

六、便血：治療時胃腸道積氣過多，沖擊波損傷消化道粘膜，會引起腸壁出血，一般輕微，無需特殊治療即可自愈，因此在治療前應(yīng)做好腸道清潔準備，減少腸道積氣，避免損傷。體外沖擊波碎石的術(shù)后護理六、便血：治療時胃腸道積氣過多，119七。腎臟出血SWL后腎臟出血多發(fā)生在腎實質(zhì)內(nèi)或包膜下，表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)血腫或包膜下血腫。較輕的腎臟出血僅為局部出血，患者除血尿外，癥狀不明顯。較重的出血一般為彌漫性出血和血腫，表現(xiàn)為持續(xù)性肋腹部疼痛、腹脹并伴有發(fā)熱，一般很少超過38.5度。防治原則：1.合并高血壓者，術(shù)前控制血壓。腎結(jié)石患者SWL后不宜早期過度活動，以免誘發(fā)出血。一旦診斷為腎臟出血治療同腎外傷。七。腎臟出血SWL后腎臟出血多發(fā)生在腎實質(zhì)內(nèi)或包膜下，表現(xiàn)為120出院指導(dǎo)

患者體內(nèi)結(jié)石完全排出后，囑其2周后門診復(fù)查，復(fù)查當日早晨應(yīng)空腹，以便拍X了解結(jié)石排出情況，進行B超復(fù)查時需憋尿，以后定期門診復(fù)查，以便及時發(fā)現(xiàn)小結(jié)石，早期治療，平時注意多飲水。出院指導(dǎo)患者體內(nèi)結(jié)石完全排出后，囑其2周后門診復(fù)查，121不足之處，給予指導(dǎo)謝謝！不足之處，給予指導(dǎo)謝謝！122護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求123

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《124一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應(yīng)當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則125⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應(yīng)由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式126例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:1272.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應(yīng)反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。

2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄128入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持1293.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準確記錄，要求護理記錄應(yīng)當與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。1304.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀131二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式1322.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的1334.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。1345.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)135三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括1363.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準確記錄病情變化、搶救、用藥1375.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，138四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料1392.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、140護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并141

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）4．按需給予吸氧（持續(xù)