抑郁癥治療的STARD研究CPA課件

抑郁癥治療的STAR*D研究復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院王立偉2007－5－12抑郁癥治療的STAR*D研究復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院提綱資料來(lái)源研究背景與方法主要研究結(jié)果小結(jié)與啟發(fā)提綱資料來(lái)源

STAR*D是什么？

SequencedTreatmentAlternativestoRelieveDepression(STAR*D)抑郁癥的序列性治療選擇研究PubMedsearch(64)

主要參考文獻(xiàn) AmericanJournalofPsychiatry(6) NewEnglandJournalofMedicine(2)

STAR*D是什么？

SequencedTreatmen背景療效（efficacy）有效性（effectiveness）有效（response）完全緩解（remission）入組標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格寬松研究機(jī)構(gòu)挑選的患者醫(yī)生日常接觸到的廠商資助政府資助背景療效（efficacy）有效性（effectivene特點(diǎn)NIMH項(xiàng)目，耗時(shí)6年，投資3500萬(wàn)美元規(guī)模最大的前瞻性研究。共有來(lái)自41個(gè)機(jī)構(gòu)的4000多個(gè)病人參與了該研究入組標(biāo)準(zhǔn)寬，因此本研究更能代表在臨床實(shí)踐中的患者?！癛ealworld”門(mén)診患者，不伴精神病性癥狀特點(diǎn)NIMH項(xiàng)目，耗時(shí)6年，投資3500萬(wàn)美元主要研究目的目前的治療在現(xiàn)實(shí)中的通科和精神科機(jī)構(gòu)的有效性如何?對(duì)難治性抑郁癥，如何使治療結(jié)果達(dá)到最佳?主要研究目的目前的治療在現(xiàn)實(shí)中的通科和精神科機(jī)構(gòu)的有效性如何多重評(píng)估癥狀 臨床痊愈（Remission）:QIDS-SR16≤5;HAMD17≤7 有效（Response）:QIDS-SR≥50%↓功能副反應(yīng)負(fù)擔(dān)患者和醫(yī)生滿(mǎn)意度醫(yī)療服務(wù)的利用和費(fèi)用多重評(píng)估癥狀1. 入睡困難2. 夜間失眠3. 清晨失眠（早醒）4. 嗜睡5. 心境(悲傷)6. 食欲(減退)7. 食欲(增加)8. 體重(降低)9. 體重(增加)10. 注意力/決策11. 自我評(píng)價(jià)12. 自殺意念13. 負(fù)疚14. 活力/易疲勞15. 精神運(yùn)動(dòng)性遲緩16. 精神運(yùn)動(dòng)性激越QIDS=QuickInventoryforDepressiveSymptomatologyC=clinicianratedSR=self-rated;16and31itemversions;RushAJ,etal.IntJMethPsychiatrRes2000;9:45-59.QIDS-C16()1. 入睡困難9. 體重(增加)QIDS=QuickQIDS16量表的效度

QIDS-C/SR16(0-27)HRSD17(0-52)MADRS(0-60)無(wú)0-50-70-8輕度6-108-139-18中度11-1514-1919-27重度16-2020-2528-36極重度21+26+37+RushAJ,etal.BiolPsychiatry,2003;CarmodyTJ,etal.,JAffectDisordQIDS16量表的效度

QI研究方法隨機(jī)、開(kāi)放性研究(在第2-4階段)每次臨床隨訪(fǎng)時(shí)進(jìn)行癥狀/副作用評(píng)定：在第2、4、6、9和12周時(shí)臨床醫(yī)生以流程/監(jiān)督為指導(dǎo)“強(qiáng)制性的”劑量調(diào)整以實(shí)現(xiàn)臨床痊愈，直至達(dá)到推薦劑量的上限對(duì)所有患者進(jìn)行教育研究方法隨機(jī)、開(kāi)放性研究(在第2-4階段)RushAJ,TrivediM,FavaM.AmJPsychiatry.2003Feb;160(2):237.STAR*D研究流程初始治療：西酞普蘭轉(zhuǎn)換：安非他酮（緩釋?zhuān)?、認(rèn)知治療、舍曲林、文拉法辛（緩釋?zhuān)┗蛟鲂В喊卜撬ň忈專(zhuān)?、丁螺環(huán)酮、認(rèn)知治療（僅限于在第2階段中接受認(rèn)知治療者）轉(zhuǎn)換：安非他酮(緩釋?zhuān)┗蛭睦ㄐ粒ň忈專(zhuān)┺D(zhuǎn)換：米氮平或去甲替林或增效：鋰鹽或T3，僅與安非他酮(緩釋)、舍曲林、文拉法辛(緩釋)轉(zhuǎn)換：反苯環(huán)丙胺或米氮平聯(lián)合文拉法辛（緩釋?zhuān)┑?階段第2階段第2a階段第3階段第4階段RushAJ,TrivediM,FavaM.AmSTAR*D的主要結(jié)果第1階段治療（2006年1月）－西酞普蘭第2階段轉(zhuǎn)換選擇（2006年3月）－布普品、舍曲林、文拉法辛第2階段強(qiáng)化治療（2006年5月）－布普品、丁螺環(huán)酮第3階段轉(zhuǎn)換選擇（2006年6月）－米氮平、去甲替林第3階段強(qiáng)化治療（2006年9月）－鋰鹽、T3第4階段治療（2006年9月）－反苯環(huán)丙胺、文拉法辛＋米氮平總體療效結(jié)果（2006年11月）－4個(gè)階段的比較認(rèn)知治療（2007年5月）－單獨(dú)或聯(lián)合認(rèn)知治療的療效STAR*D的主要結(jié)果第1階段治療（2006年1月）－西酞普獲得知情同意書(shū)西酞普蘭隨訪(fǎng)第二階段療效滿(mǎn)意療效不滿(mǎn)意*STAR*D研究開(kāi)始和第一階段治療*定義為未獲臨床痊愈. RushAJ,etal.AmJPsychiatry2003;160:237.獲得知情同意書(shū)西酞普蘭隨訪(fǎng)第二階段療效滿(mǎn)意療效不滿(mǎn)意*STASTAR*D初級(jí)保健機(jī)構(gòu)和精神科醫(yī)療機(jī)構(gòu)中

第一階段臨床痊愈率*(N=2,876)1臨床痊愈定義為HAM-D<7;QIDS-SR<5西酞普蘭平均劑量為41.8mg(20-60mg/day)TrivediMetal.,AmJPsychiatry2006;163:28-40STAR*D初級(jí)保健機(jī)構(gòu)和精神科醫(yī)療機(jī)構(gòu)中

第一階段臨床痊愈初級(jí)保健機(jī)構(gòu)和精神科醫(yī)療機(jī)構(gòu)中

達(dá)到有效及臨床痊愈的時(shí)間接近

(N=2876)時(shí)間(周)Trivedietal.,AmJPsychiatry2006;163:28-40初級(jí)保健機(jī)構(gòu)和精神科醫(yī)療機(jī)構(gòu)中

達(dá)到有效及臨床痊愈的時(shí)間接在最終治療有效的患者中，

有2/3在6周內(nèi)起效n=2,876有效率=50%QIDS-SR16Trivedietal.,AmJPsychiatry,163(1):28-40,200665.2%在最終治療有效的患者中，

有2/3在6周內(nèi)起效n=2,876在最終獲得臨床痊愈的患者中，

有1/2在治療6周實(shí)現(xiàn)n=2,876臨床痊愈=QIDS-SR16

<5Trivedietal.,AmJPsychiatry,163(1):28-40,200652.9%在最終獲得臨床痊愈的患者中，

有1/2在治療6周實(shí)現(xiàn)n=2,焦慮障礙共病與不能獲得痊愈相關(guān)

(QIDS-SR16)(N=2876)比值比Trivedietal.,AmJPsychiatry,163(1):28-40,2006(p=<.02)(p=<.0001)(p=.0007)(p=.02)(p=.03)(p=.12)焦慮障礙共病與不能獲得痊愈相關(guān)

(QIDS-SR16)(伴隨的內(nèi)科疾病與不能獲得痊愈相關(guān)

(QIDS-SR16)(N=2876)Trivedietal.,AmJPsychiatry,163(1):28-40,2006(p=.001)與GMC=0相比比值比伴隨的內(nèi)科疾病與不能獲得痊愈相關(guān)

(QIDS-SR16)在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組舍曲林丁氨苯丙酮文拉法辛認(rèn)知治療CIT+BUP

(279)CIT+BUS

(286)CIT+CT

轉(zhuǎn)換治療聯(lián)合（增效）治療獲得知情同意書(shū)治療策略是否接受?退出研究STAR*D第二階段治療選擇否是在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組舍曲林丁氨苯丙酮文拉法辛治療結(jié)果(臨床痊愈率)

(第二階段轉(zhuǎn)換治療)Rushetal.,NEnglJMed

2006;354(12):1231-42

治療結(jié)果(臨床痊愈率)

(第二階段轉(zhuǎn)換治療)Rushet達(dá)到臨床痊愈所需時(shí)間（周）

(第二階段轉(zhuǎn)換治療)Rushetal.,NEnglJMed

2006;354(12):1231-42

獲得臨床痊愈的時(shí)間（周）丁氨苯丙酮-SR舍曲林文拉法辛-XR累計(jì)的臨床痊愈率達(dá)到臨床痊愈所需時(shí)間（周）

(第二階段轉(zhuǎn)換治療)Rushe副反應(yīng)(第二階段轉(zhuǎn)換治療) BUP-SRSERTVEN-XR特征(N=239)(N=238)(N=250)

第二階段最大副作用負(fù)擔(dān)(%)

無(wú)副作用 28.7 22.9 23.0

輕微～輕度 32.4 38.5 32.3

中度～顯著 31.0 27.1 35.4

嚴(yán)重～不能耐受 7.9 11.5 9.3因不能耐受而退出(%)a27.9 21.5 21.9

a包括無(wú)論何種原因在4周前退出者，4周后退出者僅限于患者認(rèn)為退出由于不能耐受的副作用所致Rushetal.,NEnglJMed

2006;354(12):1231-42

副反應(yīng)(第二階段轉(zhuǎn)換治療) 在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組舍曲林

丁氨苯丙酮

文拉法辛認(rèn)知治療CIT+BUP

(279)CIT+BUS

(286)CIT+CT

轉(zhuǎn)換治療聯(lián)合(增效)治療獲得知情同意書(shū)治療策略是否接受?退出研究STAR*D第二階段治療選擇否是在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組舍曲林

丁氨苯丙酮

文拉治療結(jié)果(臨床痊愈率)

(第二階段增效治療)(n=279)(n=286)Trivedietal.,NEnglJMed

2006;354(12):1243-52

治療結(jié)果(臨床痊愈率)

(第二階段增效治療)(n=279)獲得臨床痊愈所需時(shí)間（周）

(第二階段增效治療)Trivedietal.,NEnglJMed

2006;354(12):1243-52

獲得臨床痊愈的時(shí)間（周）臨床痊愈的累計(jì)率安非他酮-SR丁螺環(huán)酮

獲得臨床痊愈所需時(shí)間（周）

(第二階段增效治療)Trived副作用(第二階段增效治療) BUP-SRBUS特征(N=279)(N=286)

第二階段最大的副作用負(fù)擔(dān)(%)

無(wú)副作用 23.4 28.4

輕微～輕度 49.0 40.5

中度～顯著 23.4 27.2

重度～不能耐受 4.2 3.9因?yàn)椴荒苣褪芏顺?%)c?

12.7 21.0Trivedietal.,NEnglJMed

2006;354(12):1243-52

?P<.05a 包括無(wú)論何種原因在4周前退出者，4周后退出者僅限于患者認(rèn)為退出由于不能耐受的副作用所致副作用(第二階段增效治療)增效治療組的臨床痊愈率>轉(zhuǎn)換治療組？?jī)山M患者沒(méi)有可比性:大多數(shù)患者愿意僅在轉(zhuǎn)換或增效治療組內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)化分組，極少患者愿意隨機(jī)接受轉(zhuǎn)換治療或增效治療對(duì)西酞普蘭耐受良好且部分有效者更愿意接受增效治療，而其他患者更愿接受轉(zhuǎn)換治療RushAJ:AmJPsychiatry2007;164:201-204增效治療組的臨床痊愈率>轉(zhuǎn)換治療組？?jī)山M患者沒(méi)有可比性:STAR*D第二階段

認(rèn)知治療的療效STAR*D第二階段

認(rèn)知治療的療效在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組舍曲林丁氨苯丙酮文拉法辛認(rèn)知治療CIT+BUP

(279)CIT+BUS

(286)CIT+CT

轉(zhuǎn)換治療聯(lián)合(增效)治療獲得知情同意書(shū)治療策略是否接受?退出研究轉(zhuǎn)換成（單獨(dú)）認(rèn)知治療的療效否是在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組舍曲林丁氨苯丙酮文拉法辛轉(zhuǎn)換（單獨(dú)）認(rèn)知治療的療效比較

——臨床痊愈率(n=36)(n=86)Thaseetal.,AmJPsychiatry2007164(5):739-752轉(zhuǎn)換（單獨(dú)）認(rèn)知治療的療效比較

——臨床痊愈率(n=36)(達(dá)到臨床痊愈的時(shí)間和累積臨床痊愈率

換成認(rèn)知治療VS換成藥物L(fēng)og-rank=0.0067,p=0.9350.Thaseetal.,AmJPsychiatry2007164(5):739-752達(dá)到臨床痊愈的時(shí)間和累積臨床痊愈率

換成認(rèn)知治療VS換成藥物在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組舍曲林

丁氨苯丙酮

文拉法辛認(rèn)知治療CIT+BUP

(279)CIT+BUS

(286)CIT+CT

轉(zhuǎn)換治療聯(lián)合(增效)治療獲得知情同意書(shū)治療策略是否接受?退出研究聯(lián)合（增效）認(rèn)知治療的療效否是在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組舍曲林

丁氨苯丙酮

文拉聯(lián)合（增效）認(rèn)知治療的療效比較

——臨床痊愈率)(n=65)(n=117)Thaseetal.,AmJPsychiatry2007164(5):739-752聯(lián)合（增效）認(rèn)知治療的療效比較

——臨床痊愈率)(n=65)達(dá)到臨床痊愈的時(shí)間和累積臨床痊愈率

聯(lián)合認(rèn)知治療VS聯(lián)合藥物55.3天40.1天Log-rank=5.2124,p=0.0224Thaseetal.,AmJPsychiatry2007164(5):739-752達(dá)到臨床痊愈的時(shí)間和累積臨床痊愈率

聯(lián)合認(rèn)知治療VS聯(lián)合藥物單獨(dú)或聯(lián)合認(rèn)知治療的有效率

(QIDS-SR)(n=36)(n=86)(n=117)(n=65)Thaseetal.,AmJPsychiatry2007164(5):739-752單獨(dú)或聯(lián)合認(rèn)知治療的有效率

(QIDS-SR)(n=36)(在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組米氮平去甲替林鋰鹽T3

轉(zhuǎn)換治療聯(lián)合(增效)治療獲得知情同意書(shū)治療策略是否接受?退出研究STAR*D第三階段治療選擇否是在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組米氮平去甲替林鋰鹽T319.8％12.3％19.8％12.3％在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組米氮平去甲替林鋰鹽T3

轉(zhuǎn)換治療聯(lián)合(增效)治療獲得知情同意書(shū)治療策略是否接受?退出研究STAR*D第三階段治療選擇否是在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組米氮平去甲替林鋰鹽T315.9%24.7%因不良反應(yīng)脫落的更多減分少Nierenberg15.9%24.7%因不良反應(yīng)脫落的更多Nierenberg在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組反苯環(huán)丙胺文拉法新＋米氮平轉(zhuǎn)換治療獲得知情同意書(shū)治療策略是否接受?退出研究STAR*D第四階段治療選擇否是在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組反苯環(huán)丙胺文拉法新＋米氮13.7%6.9%McGrath因不良反應(yīng)脫落的更多減分值少13.7%6.9%McGrath因不良反應(yīng)脫落的更多RushAJetal.AmJPsychiatry163:11,1905-1917,2006所有病例的累積臨床痊愈率(N=3,671)**IncludingthosewithHRSD-17<14byROAafterenrollmentQIDS-SR臨床痊愈率（%）30.613.7RushAJetal.AmJPsychiatry隨訪(fǎng)期患者的復(fù)發(fā)率（1年）RushAJetal.AmJPsychiatry163:11,1905-1917,2006完全緩解后未完全緩解后33.5%58.6%隨訪(fǎng)期患者的復(fù)發(fā)率（1年）RushAJetal.AmSTAR*D的主要結(jié)論盡管經(jīng)過(guò)急性期的積極治療后只有1/3患者獲得臨床痊愈，但經(jīng)過(guò)4個(gè)階段治療后的累積痊愈率為67％2個(gè)階段治療后有超過(guò)半數(shù)的患者獲得臨床痊愈，此后的治療達(dá)到臨床痊愈的可能性很小慢性化、伴軀體疾病或其他精神障礙者需要更多次的治療臨床痊愈者的預(yù)后更好認(rèn)知治療與藥物治療的療效相當(dāng)，但起效較慢有必要通過(guò)研究確定個(gè)體化的多步驟的治療序列，開(kāi)發(fā)廣譜的有效藥物STAR*D的主要結(jié)論盡管經(jīng)過(guò)急性期的積極治療后只有1/3患謝謝!

謝謝!抑郁癥治療的STAR*D研究復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院王立偉2007－5－12抑郁癥治療的STAR*D研究復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院提綱資料來(lái)源研究背景與方法主要研究結(jié)果小結(jié)與啟發(fā)提綱資料來(lái)源

STAR*D是什么？

SequencedTreatmentAlternativestoRelieveDepression(STAR*D)抑郁癥的序列性治療選擇研究PubMedsearch(64)

主要參考文獻(xiàn) AmericanJournalofPsychiatry(6) NewEnglandJournalofMedicine(2)

STAR*D是什么？

SequencedTreatmen背景療效（efficacy）有效性（effectiveness）有效（response）完全緩解（remission）入組標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格寬松研究機(jī)構(gòu)挑選的患者醫(yī)生日常接觸到的廠商資助政府資助背景療效（efficacy）有效性（effectivene特點(diǎn)NIMH項(xiàng)目，耗時(shí)6年，投資3500萬(wàn)美元規(guī)模最大的前瞻性研究。共有來(lái)自41個(gè)機(jī)構(gòu)的4000多個(gè)病人參與了該研究入組標(biāo)準(zhǔn)寬，因此本研究更能代表在臨床實(shí)踐中的患者?！癛ealworld”門(mén)診患者，不伴精神病性癥狀特點(diǎn)NIMH項(xiàng)目，耗時(shí)6年，投資3500萬(wàn)美元主要研究目的目前的治療在現(xiàn)實(shí)中的通科和精神科機(jī)構(gòu)的有效性如何?對(duì)難治性抑郁癥，如何使治療結(jié)果達(dá)到最佳?主要研究目的目前的治療在現(xiàn)實(shí)中的通科和精神科機(jī)構(gòu)的有效性如何多重評(píng)估癥狀 臨床痊愈（Remission）:QIDS-SR16≤5;HAMD17≤7 有效（Response）:QIDS-SR≥50%↓功能副反應(yīng)負(fù)擔(dān)患者和醫(yī)生滿(mǎn)意度醫(yī)療服務(wù)的利用和費(fèi)用多重評(píng)估癥狀1. 入睡困難2. 夜間失眠3. 清晨失眠（早醒）4. 嗜睡5. 心境(悲傷)6. 食欲(減退)7. 食欲(增加)8. 體重(降低)9. 體重(增加)10. 注意力/決策11. 自我評(píng)價(jià)12. 自殺意念13. 負(fù)疚14. 活力/易疲勞15. 精神運(yùn)動(dòng)性遲緩16. 精神運(yùn)動(dòng)性激越QIDS=QuickInventoryforDepressiveSymptomatologyC=clinicianratedSR=self-rated;16and31itemversions;RushAJ,etal.IntJMethPsychiatrRes2000;9:45-59.QIDS-C16()1. 入睡困難9. 體重(增加)QIDS=QuickQIDS16量表的效度

QIDS-C/SR16(0-27)HRSD17(0-52)MADRS(0-60)無(wú)0-50-70-8輕度6-108-139-18中度11-1514-1919-27重度16-2020-2528-36極重度21+26+37+RushAJ,etal.BiolPsychiatry,2003;CarmodyTJ,etal.,JAffectDisordQIDS16量表的效度

QI研究方法隨機(jī)、開(kāi)放性研究(在第2-4階段)每次臨床隨訪(fǎng)時(shí)進(jìn)行癥狀/副作用評(píng)定：在第2、4、6、9和12周時(shí)臨床醫(yī)生以流程/監(jiān)督為指導(dǎo)“強(qiáng)制性的”劑量調(diào)整以實(shí)現(xiàn)臨床痊愈，直至達(dá)到推薦劑量的上限對(duì)所有患者進(jìn)行教育研究方法隨機(jī)、開(kāi)放性研究(在第2-4階段)RushAJ,TrivediM,FavaM.AmJPsychiatry.2003Feb;160(2):237.STAR*D研究流程初始治療：西酞普蘭轉(zhuǎn)換：安非他酮（緩釋?zhuān)?、認(rèn)知治療、舍曲林、文拉法辛（緩釋?zhuān)┗蛟鲂В喊卜撬ň忈專(zhuān)?、丁螺環(huán)酮、認(rèn)知治療（僅限于在第2階段中接受認(rèn)知治療者）轉(zhuǎn)換：安非他酮(緩釋?zhuān)┗蛭睦ㄐ粒ň忈專(zhuān)┺D(zhuǎn)換：米氮平或去甲替林或增效：鋰鹽或T3，僅與安非他酮(緩釋)、舍曲林、文拉法辛(緩釋)轉(zhuǎn)換：反苯環(huán)丙胺或米氮平聯(lián)合文拉法辛（緩釋?zhuān)┑?階段第2階段第2a階段第3階段第4階段RushAJ,TrivediM,FavaM.AmSTAR*D的主要結(jié)果第1階段治療（2006年1月）－西酞普蘭第2階段轉(zhuǎn)換選擇（2006年3月）－布普品、舍曲林、文拉法辛第2階段強(qiáng)化治療（2006年5月）－布普品、丁螺環(huán)酮第3階段轉(zhuǎn)換選擇（2006年6月）－米氮平、去甲替林第3階段強(qiáng)化治療（2006年9月）－鋰鹽、T3第4階段治療（2006年9月）－反苯環(huán)丙胺、文拉法辛＋米氮平總體療效結(jié)果（2006年11月）－4個(gè)階段的比較認(rèn)知治療（2007年5月）－單獨(dú)或聯(lián)合認(rèn)知治療的療效STAR*D的主要結(jié)果第1階段治療（2006年1月）－西酞普獲得知情同意書(shū)西酞普蘭隨訪(fǎng)第二階段療效滿(mǎn)意療效不滿(mǎn)意*STAR*D研究開(kāi)始和第一階段治療*定義為未獲臨床痊愈. RushAJ,etal.AmJPsychiatry2003;160:237.獲得知情同意書(shū)西酞普蘭隨訪(fǎng)第二階段療效滿(mǎn)意療效不滿(mǎn)意*STASTAR*D初級(jí)保健機(jī)構(gòu)和精神科醫(yī)療機(jī)構(gòu)中

第一階段臨床痊愈率*(N=2,876)1臨床痊愈定義為HAM-D<7;QIDS-SR<5西酞普蘭平均劑量為41.8mg(20-60mg/day)TrivediMetal.,AmJPsychiatry2006;163:28-40STAR*D初級(jí)保健機(jī)構(gòu)和精神科醫(yī)療機(jī)構(gòu)中

第一階段臨床痊愈初級(jí)保健機(jī)構(gòu)和精神科醫(yī)療機(jī)構(gòu)中

達(dá)到有效及臨床痊愈的時(shí)間接近

(N=2876)時(shí)間(周)Trivedietal.,AmJPsychiatry2006;163:28-40初級(jí)保健機(jī)構(gòu)和精神科醫(yī)療機(jī)構(gòu)中

達(dá)到有效及臨床痊愈的時(shí)間接在最終治療有效的患者中，

有2/3在6周內(nèi)起效n=2,876有效率=50%QIDS-SR16Trivedietal.,AmJPsychiatry,163(1):28-40,200665.2%在最終治療有效的患者中，

有2/3在6周內(nèi)起效n=2,876在最終獲得臨床痊愈的患者中，

有1/2在治療6周實(shí)現(xiàn)n=2,876臨床痊愈=QIDS-SR16

<5Trivedietal.,AmJPsychiatry,163(1):28-40,200652.9%在最終獲得臨床痊愈的患者中，

有1/2在治療6周實(shí)現(xiàn)n=2,焦慮障礙共病與不能獲得痊愈相關(guān)

(QIDS-SR16)(N=2876)比值比Trivedietal.,AmJPsychiatry,163(1):28-40,2006(p=<.02)(p=<.0001)(p=.0007)(p=.02)(p=.03)(p=.12)焦慮障礙共病與不能獲得痊愈相關(guān)

(QIDS-SR16)(伴隨的內(nèi)科疾病與不能獲得痊愈相關(guān)

(QIDS-SR16)(N=2876)Trivedietal.,AmJPsychiatry,163(1):28-40,2006(p=.001)與GMC=0相比比值比伴隨的內(nèi)科疾病與不能獲得痊愈相關(guān)

(QIDS-SR16)在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組舍曲林丁氨苯丙酮文拉法辛認(rèn)知治療CIT+BUP

(279)CIT+BUS

(286)CIT+CT

轉(zhuǎn)換治療聯(lián)合（增效）治療獲得知情同意書(shū)治療策略是否接受?退出研究STAR*D第二階段治療選擇否是在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組舍曲林丁氨苯丙酮文拉法辛治療結(jié)果(臨床痊愈率)

(第二階段轉(zhuǎn)換治療)Rushetal.,NEnglJMed

2006;354(12):1231-42

治療結(jié)果(臨床痊愈率)

(第二階段轉(zhuǎn)換治療)Rushet達(dá)到臨床痊愈所需時(shí)間（周）

(第二階段轉(zhuǎn)換治療)Rushetal.,NEnglJMed

2006;354(12):1231-42

獲得臨床痊愈的時(shí)間（周）丁氨苯丙酮-SR舍曲林文拉法辛-XR累計(jì)的臨床痊愈率達(dá)到臨床痊愈所需時(shí)間（周）

(第二階段轉(zhuǎn)換治療)Rushe副反應(yīng)(第二階段轉(zhuǎn)換治療) BUP-SRSERTVEN-XR特征(N=239)(N=238)(N=250)

第二階段最大副作用負(fù)擔(dān)(%)

無(wú)副作用 28.7 22.9 23.0

輕微～輕度 32.4 38.5 32.3

中度～顯著 31.0 27.1 35.4

嚴(yán)重～不能耐受 7.9 11.5 9.3因不能耐受而退出(%)a27.9 21.5 21.9

a包括無(wú)論何種原因在4周前退出者，4周后退出者僅限于患者認(rèn)為退出由于不能耐受的副作用所致Rushetal.,NEnglJMed

2006;354(12):1231-42

副反應(yīng)(第二階段轉(zhuǎn)換治療) 在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組舍曲林

丁氨苯丙酮

文拉法辛認(rèn)知治療CIT+BUP

(279)CIT+BUS

(286)CIT+CT

轉(zhuǎn)換治療聯(lián)合(增效)治療獲得知情同意書(shū)治療策略是否接受?退出研究STAR*D第二階段治療選擇否是在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組舍曲林

丁氨苯丙酮

文拉治療結(jié)果(臨床痊愈率)

(第二階段增效治療)(n=279)(n=286)Trivedietal.,NEnglJMed

2006;354(12):1243-52

治療結(jié)果(臨床痊愈率)

(第二階段增效治療)(n=279)獲得臨床痊愈所需時(shí)間（周）

(第二階段增效治療)Trivedietal.,NEnglJMed

2006;354(12):1243-52

獲得臨床痊愈的時(shí)間（周）臨床痊愈的累計(jì)率安非他酮-SR丁螺環(huán)酮

獲得臨床痊愈所需時(shí)間（周）

(第二階段增效治療)Trived副作用(第二階段增效治療) BUP-SRBUS特征(N=279)(N=286)

第二階段最大的副作用負(fù)擔(dān)(%)

無(wú)副作用 23.4 28.4

輕微～輕度 49.0 40.5

中度～顯著 23.4 27.2

重度～不能耐受 4.2 3.9因?yàn)椴荒苣褪芏顺?%)c?

12.7 21.0Trivedietal.,NEnglJMed

2006;354(12):1243-52

?P<.05a 包括無(wú)論何種原因在4周前退出者，4周后退出者僅限于患者認(rèn)為退出由于不能耐受的副作用所致副作用(第二階段增效治療)增效治療組的臨床痊愈率>轉(zhuǎn)換治療組？?jī)山M患者沒(méi)有可比性:大多數(shù)患者愿意僅在轉(zhuǎn)換或增效治療組內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)化分組，極少患者愿意隨機(jī)接受轉(zhuǎn)換治療或增效治療對(duì)西酞普蘭耐受良好且部分有效者更愿意接受增效治療，而其他患者更愿接受轉(zhuǎn)換治療RushAJ:AmJPsychiatry2007;164:201-204增效治療組的臨床痊愈率>轉(zhuǎn)換治療組？?jī)山M患者沒(méi)有可比性:STAR*D第二階段

認(rèn)知治療的療效STAR*D第二階段

認(rèn)知治療的療效在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組舍曲林丁氨苯丙酮文拉法辛認(rèn)知治療CIT+BUP

(279)CIT+BUS

(286)CIT+CT

轉(zhuǎn)換治療聯(lián)合(增效)治療獲得知情同意書(shū)治療策略是否接受?退出研究轉(zhuǎn)換成（單獨(dú)）認(rèn)知治療的療效否是在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組舍曲林丁氨苯丙酮文拉法辛轉(zhuǎn)換（單獨(dú)）認(rèn)知治療的療效比較

——臨床痊愈率(n=36)(n=86)Thaseetal.,AmJPsychiatry2007164(5):739-752轉(zhuǎn)換（單獨(dú)）認(rèn)知治療的療效比較

——臨床痊愈率(n=36)(達(dá)到臨床痊愈的時(shí)間和累積臨床痊愈率

換成認(rèn)知治療VS換成藥物L(fēng)og-rank=0.0067,p=0.9350.Thaseetal.,AmJPsychiatry2007164(5):739-752達(dá)到臨床痊愈的時(shí)間和累積臨床痊愈率

換成認(rèn)知治療VS換成藥物在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組舍曲林

丁氨苯丙酮

文拉法辛認(rèn)知治療CIT+BUP

(279)CIT+BUS

(286)CIT+CT

轉(zhuǎn)換治療聯(lián)合(增效)治療獲得知情同意書(shū)治療策略是否接受?退出研究聯(lián)合（增效）認(rèn)知治療的療效否是在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組舍曲林

丁氨苯丙酮

文拉聯(lián)合（增效）認(rèn)知治療的療效比較

——臨床痊愈率)