物理診斷黃疸課件

黃疸黃疸1黃疸（jaundice）

定義:血清中膽紅素濃度增高，導(dǎo)致皮膚、鞏膜、體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。既是癥狀又是體征隱性黃疸：17.1~34.2μmol/L正常值：總膽紅素1.70-17.1umol/L;結(jié)合膽紅素conjugatedbilirubin-CB0-3.42umol/L;非結(jié)合膽紅素unconjugatedbilirubin-UCB1.70-13.68

umol/L黃疸（jaundice）定義:血清中膽紅素濃度增高2膽紅素(bilirubin)的正常代謝1.UCB的生成血紅蛋白80~85%旁路膽紅素15~20%2.肝臟對膽紅素?cái)z取\運(yùn)載\結(jié)合CB生成3.CB肝內(nèi)外分泌排泄膽紅素(bilirubin)的正常代謝1.UCB的生成3黃疸二、分類1.按病因?qū)W

溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸、先天性非溶血性黃疸2.按膽紅素性質(zhì)非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸黃疸二、分類4三、

病因、發(fā)生機(jī)制、

臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查

三、

病因、發(fā)生機(jī)制、

臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查51、溶血性黃疸

?病因：凡能引起溶血的疾病。先天性溶血性貧血。后天獲得性溶血性貧血1、溶血性黃疸6溶血性黃疸發(fā)病機(jī)制1）紅細(xì)胞破壞增多致非結(jié)合膽紅素↑2）貧血\缺O(jiān)2\紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物→肝細(xì)胞的代謝功能被削弱→溶血性黃疸發(fā)病機(jī)制1）紅細(xì)胞破壞增多致非結(jié)合膽紅素↑→7溶血性黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查：CB↑↑UCB正常/輕度↑

血常規(guī):Hb↓RBC↓網(wǎng)織紅細(xì)胞↑骨髓涂片：紅細(xì)胞系列增生旺盛。尿膽原↑急性溶血→大量血紅蛋白尿潛血實(shí)驗(yàn)（+）。糞色加深。溶血性黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查：CB↑↑8溶血性黃疸臨床表現(xiàn)：皮膚呈淺檸檬色。急性溶血:發(fā)熱寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛、貧血、血紅蛋白尿（醬油色），甚至腎功能衰竭。慢性溶血:脾大，貧血。溶血性黃疸臨床表現(xiàn)：皮膚呈淺檸檬色。急性溶血:發(fā)熱寒戰(zhàn)、頭痛92、肝細(xì)胞性黃疸

病因：各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病。

2、肝細(xì)胞性黃疸10肝細(xì)胞性黃疸發(fā)病機(jī)制⑴受損肝細(xì)胞功能↓→對UCB的攝取.運(yùn)載.結(jié)合功能下降致UCB↑⑵未受損的肝細(xì)胞正常合成CB,部分正常排泄。部分分泌排泄障礙致CB↑肝細(xì)胞性黃疸發(fā)病機(jī)制⑴受損肝細(xì)胞功能↓→對UCB的攝取.運(yùn)11肝細(xì)胞性黃疸臨床表現(xiàn)：淺→深皮膚鞏膜的黃染

實(shí)驗(yàn)室檢查：CB.UCB均↑

轉(zhuǎn)氨酶增高。

尿CB定性實(shí)驗(yàn)（+）

肝細(xì)胞性黃疸臨床表現(xiàn)：淺→深皮膚鞏膜的黃染123、膽汁淤積性黃疸：

病因：凡能引起肝內(nèi)或肝外膽管系統(tǒng)發(fā)生梗阻的疾病。肝內(nèi)性：肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積肝外性：膽管的結(jié)石、炎癥、蛔蟲、腫瘤以及瘢痕的形成。3、膽汁淤積性黃疸：

病因：凡能引起肝內(nèi)或肝外膽管系統(tǒng)發(fā)13溶血性黃疸發(fā)病機(jī)制1.膽道阻塞→小/毛細(xì)膽管破裂，膽汁溢出，CB返流入血2.膽汁分泌功能障礙\毛細(xì)膽管通透性增加\膽汁濃縮致膽鹽沉淀膽栓形成，CB返流入血溶血性黃疸發(fā)病機(jī)制1.膽道阻塞→小/毛細(xì)膽管破裂，膽14膽汁淤積性黃疸臨床表現(xiàn)：皮膚呈暗黃色。皮膚瘙癢，心動(dòng)過緩實(shí)驗(yàn)室檢查：

CB↑

堿性磷酸酶↑總膽固醇↑

尿膽紅素實(shí)驗(yàn)（++），尿膽原↓或缺如。

糞膽素減少或缺如，糞色變淺灰色或白陶色。

膽汁淤積性黃疸臨床表現(xiàn)：皮膚呈暗黃色。皮膚瘙癢，15三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性TB增加(UCB)增加增加CB正常增加明顯增加CB/TB<15~20%>30~40%>50~60%尿膽紅素—+++尿膽原增加輕度增加減少/消失ALT、AST正常明顯增高可增高ALP正常增高明顯增高

GGT正常增高明顯增高

PT正常延長延長對VitK反應(yīng)無差好膽固醇正常輕度增加/降低明顯增加血漿蛋白正常Alb降低Glob升高正常三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別項(xiàng)目164、先天性非溶血性黃疸

原因：肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有缺陷所致的黃疸。1）Gilbert綜合征:攝取↓結(jié)合↓（酶不足）→UCB↑2）Crigler-Najiar綜合征：缺酶→UCB↑↑3）Rotor綜合征：攝取↓排泄↓→血膽紅素↑4）Dubin-Johnson綜合征：排泄↓→CB↑4、先天性非溶血性黃疸原因：肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排17四、輔助檢查1、‘B’型超聲2、X線（平片、膽道造影）3、經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）4、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)5、電子計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)6、磁共振成像(MRI)7、放射性核素檢查8、肝穿活檢及腹腔鏡檢查。四、輔助檢查1、‘B’型超聲2、18五、伴隨癥狀

1、寒戰(zhàn)高熱2、上腹劇烈疼痛3、肝腫大4、膽囊腫大5、脾腫大6、腹水

五、伴隨癥狀

1、寒戰(zhàn)高熱2、上腹劇烈疼痛19六、問診要點(diǎn)

1、確定有無黃疸。2、黃疸的起病。3、黃疸伴隨癥狀。4、黃疸的時(shí)間和波動(dòng)情況。5、黃疸對全身情況的影響六、問診要點(diǎn)1、確定有無黃疸。20黃疸總結(jié)

黃疸是臨床上比較多見的癥狀和體征，根據(jù)圖表熟練掌握理解各類黃疸的發(fā)病機(jī)制，它是診斷臨床相關(guān)疾病的關(guān)鍵。主要有因各種溶血性疾病致紅細(xì)胞破壞增多引起的，以UCB增高為主的溶血性黃疸；因肝細(xì)胞功能損害致肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、運(yùn)載、結(jié)合，分泌、排泄障礙引起以CB、UCB同時(shí)增高的肝細(xì)胞性黃疸；因肝內(nèi)外膽管梗阻導(dǎo)致膽汁排泄障礙，以CB增高為主的梗阻性黃疸。根據(jù)發(fā)病機(jī)制熟悉各類黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床表現(xiàn)。了解相關(guān)的輔助檢查及伴隨癥狀和體征。黃疸總結(jié)21復(fù)習(xí)題：1.對一個(gè)13歲的男性,主因“發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴惡性、右上腹脹痛1周”就診。你怎樣判斷其黃疸類型。2.如何判斷一個(gè)病人是否存在意識(shí)障礙，按程度分為哪幾個(gè)階段。

復(fù)習(xí)題：22檢查項(xiàng)目反應(yīng)評(píng)分睜眼動(dòng)作自主睜眼4言語呼喚后睜眼反應(yīng)3痛刺激后睜眼反應(yīng)2對痛刺激無反應(yīng)1言語反應(yīng)有定向力5對話混亂4不適當(dāng)?shù)挠谜Z3不能理解語言2無言語反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按吩咐做肢體活動(dòng)6肢體對疼痛有局限性反應(yīng)5肢體有屈曲逃避反應(yīng)4肢體異常屈曲3肢體伸直2肢體無反應(yīng)1檢查項(xiàng)目反應(yīng)評(píng)分睜眼動(dòng)作自主睜23大腦皮質(zhì)綜合征(decorticate)：雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害，功能喪失，而皮質(zhì)下功能還保存?；颊吣軣o意識(shí)地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，但眼球不能隨物品轉(zhuǎn)動(dòng)，對外界刺激無反應(yīng)。有抓握、吸吮、咳嗽反射，四肢肌張力增高，雙側(cè)錐體束征陽性,上肢屈曲，下肢伸直—去皮質(zhì)強(qiáng)直。去大腦強(qiáng)直-四肢均呈伸直狀

大腦皮質(zhì)綜合征(decorticate)：雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損24黃疸黃疸25黃疸（jaundice）

定義:血清中膽紅素濃度增高，導(dǎo)致皮膚、鞏膜、體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。既是癥狀又是體征隱性黃疸：17.1~34.2μmol/L正常值：總膽紅素1.70-17.1umol/L;結(jié)合膽紅素conjugatedbilirubin-CB0-3.42umol/L;非結(jié)合膽紅素unconjugatedbilirubin-UCB1.70-13.68

umol/L黃疸（jaundice）定義:血清中膽紅素濃度增高26膽紅素(bilirubin)的正常代謝1.UCB的生成血紅蛋白80~85%旁路膽紅素15~20%2.肝臟對膽紅素?cái)z取\運(yùn)載\結(jié)合CB生成3.CB肝內(nèi)外分泌排泄膽紅素(bilirubin)的正常代謝1.UCB的生成27黃疸二、分類1.按病因?qū)W

溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸、先天性非溶血性黃疸2.按膽紅素性質(zhì)非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸黃疸二、分類28三、

病因、發(fā)生機(jī)制、

臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查

三、

病因、發(fā)生機(jī)制、

臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查291、溶血性黃疸

?病因：凡能引起溶血的疾病。先天性溶血性貧血。后天獲得性溶血性貧血1、溶血性黃疸30溶血性黃疸發(fā)病機(jī)制1）紅細(xì)胞破壞增多致非結(jié)合膽紅素↑2）貧血\缺O(jiān)2\紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物→肝細(xì)胞的代謝功能被削弱→溶血性黃疸發(fā)病機(jī)制1）紅細(xì)胞破壞增多致非結(jié)合膽紅素↑→31溶血性黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查：CB↑↑UCB正常/輕度↑

血常規(guī):Hb↓RBC↓網(wǎng)織紅細(xì)胞↑骨髓涂片：紅細(xì)胞系列增生旺盛。尿膽原↑急性溶血→大量血紅蛋白尿潛血實(shí)驗(yàn)（+）。糞色加深。溶血性黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查：CB↑↑32溶血性黃疸臨床表現(xiàn)：皮膚呈淺檸檬色。急性溶血:發(fā)熱寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛、貧血、血紅蛋白尿（醬油色），甚至腎功能衰竭。慢性溶血:脾大，貧血。溶血性黃疸臨床表現(xiàn)：皮膚呈淺檸檬色。急性溶血:發(fā)熱寒戰(zhàn)、頭痛332、肝細(xì)胞性黃疸

病因：各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病。

2、肝細(xì)胞性黃疸34肝細(xì)胞性黃疸發(fā)病機(jī)制⑴受損肝細(xì)胞功能↓→對UCB的攝取.運(yùn)載.結(jié)合功能下降致UCB↑⑵未受損的肝細(xì)胞正常合成CB,部分正常排泄。部分分泌排泄障礙致CB↑肝細(xì)胞性黃疸發(fā)病機(jī)制⑴受損肝細(xì)胞功能↓→對UCB的攝取.運(yùn)35肝細(xì)胞性黃疸臨床表現(xiàn)：淺→深皮膚鞏膜的黃染

實(shí)驗(yàn)室檢查：CB.UCB均↑

轉(zhuǎn)氨酶增高。

尿CB定性實(shí)驗(yàn)（+）

肝細(xì)胞性黃疸臨床表現(xiàn)：淺→深皮膚鞏膜的黃染363、膽汁淤積性黃疸：

病因：凡能引起肝內(nèi)或肝外膽管系統(tǒng)發(fā)生梗阻的疾病。肝內(nèi)性：肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積肝外性：膽管的結(jié)石、炎癥、蛔蟲、腫瘤以及瘢痕的形成。3、膽汁淤積性黃疸：

病因：凡能引起肝內(nèi)或肝外膽管系統(tǒng)發(fā)37溶血性黃疸發(fā)病機(jī)制1.膽道阻塞→小/毛細(xì)膽管破裂，膽汁溢出，CB返流入血2.膽汁分泌功能障礙\毛細(xì)膽管通透性增加\膽汁濃縮致膽鹽沉淀膽栓形成，CB返流入血溶血性黃疸發(fā)病機(jī)制1.膽道阻塞→小/毛細(xì)膽管破裂，膽38膽汁淤積性黃疸臨床表現(xiàn)：皮膚呈暗黃色。皮膚瘙癢，心動(dòng)過緩實(shí)驗(yàn)室檢查：

CB↑

堿性磷酸酶↑總膽固醇↑

尿膽紅素實(shí)驗(yàn)（++），尿膽原↓或缺如。

糞膽素減少或缺如，糞色變淺灰色或白陶色。

膽汁淤積性黃疸臨床表現(xiàn)：皮膚呈暗黃色。皮膚瘙癢，39三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性TB增加(UCB)增加增加CB正常增加明顯增加CB/TB<15~20%>30~40%>50~60%尿膽紅素—+++尿膽原增加輕度增加減少/消失ALT、AST正常明顯增高可增高ALP正常增高明顯增高

GGT正常增高明顯增高

PT正常延長延長對VitK反應(yīng)無差好膽固醇正常輕度增加/降低明顯增加血漿蛋白正常Alb降低Glob升高正常三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別項(xiàng)目404、先天性非溶血性黃疸

原因：肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有缺陷所致的黃疸。1）Gilbert綜合征:攝取↓結(jié)合↓（酶不足）→UCB↑2）Crigler-Najiar綜合征：缺酶→UCB↑↑3）Rotor綜合征：攝取↓排泄↓→血膽紅素↑4）Dubin-Johnson綜合征：排泄↓→CB↑4、先天性非溶血性黃疸原因：肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排41四、輔助檢查1、‘B’型超聲2、X線（平片、膽道造影）3、經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）4、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)5、電子計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)6、磁共振成像(MRI)7、放射性核素檢查8、肝穿活檢及腹腔鏡檢查。四、輔助檢查1、‘B’型超聲2、42五、伴隨癥狀

1、寒戰(zhàn)高熱2、上腹劇烈疼痛3、肝腫大4、膽囊腫大5、脾腫大6、腹水

五、伴隨癥狀

1、寒戰(zhàn)高熱2、上腹劇烈疼痛43六、問診要點(diǎn)

1、確定有無黃疸。2、黃疸的起病。3、黃疸伴隨癥狀。4、黃疸的時(shí)間和波動(dòng)