斷指再植(王會(huì))課件

斷指（肢）再植病人的護(hù)理

外一科王會(huì)斷指（肢）再植病人的護(hù)理

外一科王會(huì)指(肢)體離斷的定義與分類分類：斷指：斷指、斷掌斷肢：斷腕、斷臂、斷足、斷腿定義：完全性斷指(肢):完全斷離或殘存組織但需要切除者不完全性斷肢(指):3/4軟組織斷離、斷面骨折或脫位、主要血管斷裂或栓塞、肢體遠(yuǎn)端無(wú)血液循環(huán)或缺血，不修復(fù)血管會(huì)出現(xiàn)肢體壞死者指(肢)體離斷的定義與分類分類：斷肢（指）再植發(fā)展史1963年陳中偉、錢允慶成功完成了世界首例斷臂再植1966年陳中偉斷指再植獲得成功1986年世界首例10指離斷再植在西安獲得成功目前，我國(guó)斷肢再植處于世界領(lǐng)先水平，斷指再植成活率在90%以上斷肢（指）再植發(fā)展史1963年陳中偉、錢允慶成功完成了世界首顯微外科陳主任自2000年以來(lái)完成斷指（肢）再植手術(shù)200余例，成活率在95％以上，再植病例包括斷指、斷掌、斷腕和斷臂外一科目前完成斷指再植手術(shù)15例，手指完全離斷10例，不全離斷5例，斷指再植成活率為100％開展情況開展情況斷指（肢）再植典型病例斷指（肢）再植典型病例手指末節(jié)離斷再植示、中指末節(jié)離斷再植術(shù)前①再植手指成活后4個(gè)月③斷指再植手術(shù)完成后②手指末節(jié)離斷再植示、中指末節(jié)離斷再植術(shù)前①再植手指成活后4個(gè)手指中節(jié)離斷再植再植術(shù)前術(shù)后2月外觀術(shù)后2月功能①②③手指中節(jié)離斷再植再植術(shù)前術(shù)后2月外觀術(shù)后2月功能①②③拇、手指多指離斷再植①②再植術(shù)前術(shù)后3月外觀拇、手指多指離斷再植①②再植術(shù)前術(shù)后3月外觀斷掌再植清創(chuàng)前清創(chuàng)后斷掌再植清創(chuàng)前清創(chuàng)后斷掌再植術(shù)后半年外觀與功能斷掌再植術(shù)后半年外觀與功能斷腕再植術(shù)前術(shù)后3周①②斷腕再植術(shù)前術(shù)后3周①②斷臂再植①再植術(shù)前②術(shù)前X線片③再植術(shù)后即時(shí)④再植術(shù)后1年斷臂再植①再植術(shù)前②術(shù)前X線片③再植術(shù)后即時(shí)④再植術(shù)后1年病因病理按斷離肢體損傷的原因及病理可分為三類切割傷斷面比較整齊，周圍組織創(chuàng)傷輕碾壓傷創(chuàng)傷較重，但局限撕裂傷組織損傷嚴(yán)重而復(fù)雜病因病理按斷離肢體損傷的原因及病理可分為三類治療原則1.現(xiàn)場(chǎng)急救⑴止血壓迫損傷肢體近端斷面止血，無(wú)效可用止血帶止血，但要注意定時(shí)放松⑵包扎止血后近端斷面用無(wú)菌敷料包扎⑶斷肢保存斷肢嚴(yán)禁沖洗、浸泡、涂藥，應(yīng)盡快干燥冷藏保存，如多指離斷應(yīng)分別包好，做好標(biāo)記⑷快速轉(zhuǎn)運(yùn)快速將離斷的肢體與病人轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行再植，力爭(zhēng)6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)2.手術(shù)治療屬于顯微外科手術(shù)，手術(shù)過(guò)程包括：徹底清創(chuàng)、處理骨折、縫合肌腱、吻合血管、吻合神經(jīng)、縫合創(chuàng)面治療原則術(shù)前護(hù)理

術(shù)前護(hù)理一般護(hù)理全身支持術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前護(hù)理

術(shù)前護(hù)理一般護(hù)理全身支持術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前護(hù)理

一般護(hù)理：了解損傷及急救情況，肢體缺血時(shí)間，有無(wú)伴發(fā)性損傷及休克等。全身支持：包括輸血、補(bǔ)液、預(yù)防休克及腎衰，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染等。術(shù)前準(zhǔn)備：局部清理及手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，急查血常規(guī)、血型、凝血四項(xiàng)、病毒四項(xiàng)，留置尿管及送檢尿標(biāo)本，通知手術(shù)室及麻醉科做好準(zhǔn)備。術(shù)前護(hù)理

一般護(hù)理：了解損傷及急救情況，肢體缺血時(shí)間，有無(wú)伴術(shù)后護(hù)理一、執(zhí)行外科一般護(hù)理常規(guī)。二、病房要求將病人應(yīng)安置于單人病房，限制探視，濕度50%～60%，室溫20~25℃，冬天可用40~60W側(cè)照燈做局部持續(xù)照射，照射距離為30~40cm。病室內(nèi)適當(dāng)通風(fēng)，每日空氣消毒，病室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。三、飲食應(yīng)給予高熱量、高蛋白、維生素豐富的食物，以促進(jìn)傷口愈合。四、做好心理護(hù)理，取得病人合作，防止病人躁動(dòng)引起斷肢移位和血管痙攣。

術(shù)后護(hù)理一、執(zhí)行外科一般護(hù)理常規(guī)。術(shù)后絕對(duì)臥床7~10天；患肢抬高，高于心臟水平10cm；烤燈照射，保持局部溫度并便于觀察再植指體血運(yùn)術(shù)后絕對(duì)臥床7~10天；患肢抬高，高于心臟水平10cm；烤燈術(shù)后護(hù)理

五、用藥護(hù)理（1）防凝治療：斷指再植術(shù)后頭十天內(nèi)，由于受各種因素的刺激與影響，容易發(fā)生血管痙攣及栓塞，術(shù)后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用防凝藥及解痙藥。右旋糖酐-40氯化鈉、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫（潘生丁）術(shù)后護(hù)理

五、用藥護(hù)理（2）擴(kuò)血管治療

①罌粟堿②煙酸③妥拉蘇林④丹參注射液⑤其他：普魯卡因、煙酸肌醇酯及毛冬青等可酌情使用。

（2）擴(kuò)血管治療

①罌粟堿（3）抗生素治療

術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。用藥期間，應(yīng)密切注意觀察體溫，局部情況及全身情況的變化，及時(shí)調(diào)整抗生素，并注意預(yù)防對(duì)腎臟的損害。（3）抗生素治療

術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。用藥期間，（4）對(duì)癥處理

斷指再植術(shù)后當(dāng)麻醉作用消失時(shí)，常因疼痛而引起血管痙攣，所以應(yīng)及時(shí)鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后患者因臥床常致腹脹、惡心，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。為了保持大便通暢，應(yīng)進(jìn)易于消化的食物。

（4）對(duì)癥處理斷指再植術(shù)后當(dāng)麻醉作用消失時(shí)，常因疼痛而引起六．病情觀察

（一）.全身觀察：

注意生命體征變化及尿量，并記錄24小時(shí)液體出入量。

（二）.再植肢體觀察：

六．病情觀察

（一）.全身觀察：

注意生命體征變化及尿量，并再植肢體觀察1.制動(dòng)及抬高患肢：患肢適當(dāng)限制活動(dòng)，抬高患肢至略高于心臟水平，利于靜脈回流，但不宜過(guò)高以免影響血供。再植肢體觀察1.制動(dòng)及抬高患肢：患肢適當(dāng)限制活動(dòng)，抬高患肢至

2.再植肢體的觀察指標(biāo)：

指體色澤斷指再植術(shù)后指體色澤的變化是最容易觀察到的客觀指標(biāo)。完全性離斷的指體再植術(shù)后由于遠(yuǎn)端指體血管已失神經(jīng)控制，全部處于擴(kuò)張狀態(tài)，所以再植斷指的色澤比正常指紅潤(rùn)。

指體如由紅潤(rùn)變成蒼白，說(shuō)明斷指處于缺血狀態(tài)，首先應(yīng)懷疑動(dòng)脈痙攣，并立即肌肉注射罌粟堿30～60mg。嚴(yán)密觀察，一般經(jīng)10～30min后動(dòng)脈痙攣解除，指體可由蒼白變?yōu)榧t潤(rùn)。如果經(jīng)采取上述措施，并延長(zhǎng)觀察時(shí)間，仍未改善，懷疑有動(dòng)脈栓塞的可能，應(yīng)立即手術(shù)探查；如果指體由紅潤(rùn)變?yōu)榛易仙?，指腹張力低，指端?cè)方切開有少量暗色血緩慢外溢，這說(shuō)明斷指無(wú)動(dòng)脈供血，溢血是靜脈血反流所致，仍是動(dòng)脈危象，應(yīng)采取手術(shù)探查；如果指體由紅潤(rùn)變成暗紫色，且指腹張力高，則說(shuō)明靜脈回流發(fā)生障礙，此時(shí)可用手術(shù)刀在指端側(cè)方做一小切口，立即流出暗紫色血液，不久即又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅。

2.再植肢體的觀察指標(biāo)：

指體色①左小指離斷；②、③再植后血運(yùn)良好；④2周后再植手指順利成活左小指離斷①④③②①左小指離斷；②、③再植后血運(yùn)良好；④2周后再植手指順利成活

（2）指體溫度指體溫度的變化是直接反映斷指再植術(shù)后血循環(huán)重建好壞的一個(gè)重要指標(biāo)。

術(shù)后10日內(nèi)每1～2小時(shí)常規(guī)應(yīng)用皮膚測(cè)溫儀進(jìn)行接觸測(cè)試，并及時(shí)記錄。每一斷指的兩側(cè)指動(dòng)脈均做了吻接，并修復(fù)了較多的靜脈，斷指的溫度大致與健指相同，有時(shí)甚至略高于健指；如果僅修復(fù)一側(cè)指動(dòng)脈，則指溫要比健指略低1～2°C；如果指溫比健指低4～5°C，斷指血循環(huán)已發(fā)生障礙，此時(shí)應(yīng)根據(jù)其他觀察指標(biāo)進(jìn)行全面分析。

（2）指體溫度指體溫度的變化是直接反映斷指再植術(shù)后血循環(huán)

（3）毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)如果指體供血障礙，不僅指體蒼白，而且毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象消失。當(dāng)指體靜脈回流受阻時(shí)，毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象由迅速漸漸變?yōu)橄?，指體由紫色變?yōu)榘底仙?/p>

（3）毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)如果指體供血障礙，不僅指體蒼白，（4）指腹張力再植術(shù)后指體血循環(huán)正常，以上三項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)也顯正常，則再植指的指腹張力也屬正常，稱指腹飽滿。如果再植指動(dòng)脈供血障礙，指體呈蒼白色，指腹張力低，癟塌；如果指體呈暗紫色，且指腹張力明顯增高，硬，無(wú)毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象，說(shuō)明指體靜脈回流已有障礙。（4）指腹張力再植術(shù)后指體血循環(huán)正常，以上三項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)也顯

（5）指端側(cè)方切開放血指端側(cè)方切開放血觀察出血情況，是一種既簡(jiǎn)單又明確的觀察指標(biāo)，也是鑒別動(dòng)、靜脈循環(huán)障礙一種有效而直接的方法。指端經(jīng)乙醇消毒后，用7號(hào)手術(shù)刀片于指端的任何一側(cè)做一深約3mm、長(zhǎng)約5mm的切口，根據(jù)出血的速度、顏色來(lái)判斷。如果切開后不出血，用力做一擠壓于切口處，擠出少許血液，說(shuō)明動(dòng)脈供血障礙；若切開后3~5s內(nèi)在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，并繼續(xù)緩慢向外溢血，溢血現(xiàn)象系指體組織內(nèi)反流的靜脈血所致，指體仍無(wú)動(dòng)脈供血；如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流速較快，指體由紫變紅，說(shuō)明指體有靜脈回流障礙。

（5）指端側(cè)方切開放血指端側(cè)方切開放血觀察出血情況，是一

3．血管危象及其處理

1.動(dòng)脈危象：①動(dòng)脈痙攣；②動(dòng)脈栓塞2.靜脈危象：①靜脈受壓；②靜脈栓塞

3．血管危象及其處理

1.動(dòng)脈危象：①動(dòng)脈痙攣；②動(dòng)脈痙攣術(shù)后動(dòng)脈痙攣?？捎珊?、疼痛、精神緊張、情緒低落或哭鬧等原因引起，好發(fā)于術(shù)后1～7d內(nèi)，多發(fā)于1～3d內(nèi)。動(dòng)脈痙攣術(shù)后動(dòng)脈痙攣常可由寒冷、疼痛、精神緊張、情緒低落或動(dòng)脈痙攣

①臨床表現(xiàn)：再植指體蒼白或呈淡灰色，指溫下降，指腹癟塌，無(wú)毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象，指端側(cè)方切開不出血。

②處理方法：首先要尋找引起痙攣的原因，因室溫較低，病員有寒冷感時(shí)應(yīng)采取保溫措施，使之達(dá)到要求溫度；因疼痛所致，即注射鎮(zhèn)痛劑；小兒斷指再植后常因哭鬧而引起血管痙攣，可采用冬眠或其他鎮(zhèn)靜劑，使其安靜入睡，同時(shí)立即注射罌粟堿，或其他血管解痙藥，一般經(jīng)過(guò)20～30min動(dòng)脈痙攣即可緩解。如果經(jīng)上述處理，指體仍無(wú)變化，應(yīng)懷疑為動(dòng)脈栓塞。

動(dòng)脈痙攣

①臨床表現(xiàn)：再植指體蒼白或呈淡灰色，指溫下降，指腹動(dòng)脈栓塞

動(dòng)脈栓塞常因血管清創(chuàng)不徹底，血管縫合質(zhì)量差或血管張力過(guò)大引起，也可因血腫壓迫，局部感染及動(dòng)脈長(zhǎng)期痙攣而引起。動(dòng)脈栓塞大部分發(fā)生于術(shù)后1～3d內(nèi)，又以術(shù)后24h內(nèi)為多見。根據(jù)一般規(guī)律，于術(shù)后3d內(nèi)發(fā)生血管栓塞，大部分系血管清創(chuàng)不徹底或血管縫合質(zhì)量差引起；凡術(shù)后3d后發(fā)生栓塞可因局部血腫壓迫及局部感染刺激所致。

動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈栓塞常因血管清創(chuàng)不徹底，血管縫合質(zhì)量差或血管張動(dòng)脈栓塞

①臨床表現(xiàn)：與動(dòng)脈痙攣相同。發(fā)生動(dòng)脈危象初期一般很難肯定是痙攣或栓塞。只有經(jīng)過(guò)解痙觀察一段時(shí)間后指體血液循環(huán)仍無(wú)改變時(shí)，才考慮到有動(dòng)脈栓塞之可能，從而進(jìn)行手術(shù)探查。②手術(shù)探查指征：ａ．術(shù)后發(fā)生動(dòng)脈危象，經(jīng)保溫解痙鎮(zhèn)痛治療并觀察20～30min后循環(huán)仍無(wú)改善者；ｂ．再植時(shí)僅吻合一側(cè)指動(dòng)脈或行血管移植者；ｃ．術(shù)后局部出血，并有血腫壓迫者；ｄ．絞窄性斷指再植術(shù)后；ｅ．手術(shù)者操作技能較差，吻合質(zhì)量無(wú)把握者。

動(dòng)脈栓塞

①臨床表現(xiàn)：與動(dòng)脈痙攣相同。發(fā)生動(dòng)脈危象初期一般很靜脈受壓

靜脈受壓的主要原因：靜脈壁薄、位置表淺，再植指體（肢體）包扎過(guò)緊、術(shù)后腫脹、傷口內(nèi)血管吻合口周圍血腫形成等，均可導(dǎo)致靜脈受壓，導(dǎo)致靜脈回流障礙；如果不予及時(shí)予以處理可導(dǎo)致靜脈栓塞，影響再植指體成活。

靜脈受壓靜脈受壓的主要原因：靜脈壁薄、位置表淺，再植指體（靜脈受壓

輕者表現(xiàn)為：指體顏色稍暗，毛細(xì)血管回充盈速度加快，指腹張力輕度升高；重者指體顏色由紅潤(rùn)變?yōu)樽霞t或暗紅，指溫下降，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象消失，指腹張力明顯升高，做指端側(cè)方切開放血后，流出暗紅色血液，以后流出鮮紅色血液，不久指體由紫轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，出現(xiàn)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象。靜脈受壓輕者表現(xiàn)為：指體顏色稍暗，毛細(xì)血管回充盈速度加快，靜脈受壓

預(yù)防：術(shù)中徹底止血，術(shù)后切口內(nèi)防置引流條；再植完成后如果肢體腫脹嚴(yán)重，予以肢體切開減張；交叉包扎，盡量不做環(huán)形包扎，包扎松緊適度。處理：及時(shí)換藥、去除包扎過(guò)緊的敷料及切口周圍的凝血塊等可能導(dǎo)致靜脈壓迫的一切因素；腫脹肢體切開減張、給予復(fù)方甘露醇等脫水消腫藥物；手術(shù)去除吻合口周圍凝血塊等。靜脈受壓預(yù)防：術(shù)中徹底止血，術(shù)后切口內(nèi)防置引流條；再植完成靜脈栓塞

靜脈栓塞的主要原因系血管清創(chuàng)不徹底及血管吻合質(zhì)量差所造成的。

靜脈栓塞靜脈栓塞的主要原因系血管清創(chuàng)不徹底及血管吻合質(zhì)量差靜脈栓塞①臨床表現(xiàn)：指體由紅潤(rùn)變?yōu)樽霞t或暗紅，指溫下降，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象消失，指腹張力明顯升高，做指端側(cè)方切開放血后，流出暗紅色血液，以后流出鮮紅色血液，不久指體由紫轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，出現(xiàn)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，這說(shuō)明斷指尚有動(dòng)脈供血，而靜脈回流障礙。②處理方法：靜脈栓塞發(fā)生后應(yīng)根據(jù)斷指的致傷原因，離斷部位，采用不同的處理方法。凡單純性切割傷或電鋸傷致手指中節(jié)中段以近離斷，于術(shù)后3d內(nèi)發(fā)生靜脈栓塞，局部無(wú)明顯感染存在應(yīng)予以手術(shù)探查。凡絞窄性致傷，中節(jié)中部以遠(yuǎn)離斷，術(shù)后局部已發(fā)生感染或術(shù)后5d以上發(fā)生靜脈栓塞者，可用指端側(cè)方切開放血及全身肝素化的方法，來(lái)保持?jǐn)嘀傅难貉h(huán)平衡，借以建立靜脈的側(cè)支循環(huán)。使用肝素的目的是防止側(cè)方切口處凝血，使該切口保持持續(xù)出血，而不是預(yù)防栓塞或血栓溶解。給藥方法：取肝素50mg（6

250U）用9ml生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注入。用藥后10min即能見效。持續(xù)3～4h后作用消失，有的能維持5～6h。一般可于6h后重復(fù)上述劑量與方法再給藥，成人每天可投用四次。指端側(cè)方滴血的速度每分鐘維持3～5滴已夠，切忌太快，否則將造成大量失血。

靜脈栓塞①臨床表現(xiàn)：指體由紅潤(rùn)變?yōu)樽霞t或暗紅，指溫下降，毛細(xì)①左小指離斷；②再植后血運(yùn)良好①②①左小指離斷；②再植后血運(yùn)良好①②術(shù)后3天換藥，因?yàn)閾Q藥時(shí)包扎過(guò)緊導(dǎo)致靜脈受壓繼而出現(xiàn)靜脈栓塞，術(shù)后第4天發(fā)現(xiàn)靜脈回流障礙表現(xiàn)（圖①②），及時(shí)予以換藥、解除壓迫敷料，指端小切口放血，活血抗凝藥物等處理，靜脈回流改善（圖③），指體最終成活②③①術(shù)后3天換藥，因?yàn)閾Q藥時(shí)包扎過(guò)緊導(dǎo)致靜脈受壓繼而出現(xiàn)靜脈栓塞功能鍛煉

斷指再植成活不等于再植成功，使再植成活的斷指獲得正?；蚪咏Ｖ傅墓δ埽攀窃僦驳哪康?。斷指再植術(shù)后功能恢復(fù)好壞與致傷原因，離斷部位，骨與關(guān)節(jié)內(nèi)固定的選擇及固定時(shí)間，肌腱修復(fù)及功能鍛煉有著密切關(guān)系。功能鍛煉

斷指再植成活不等于再植成功，使再植成活的功能鍛煉術(shù)后3周應(yīng)對(duì)再植手指的關(guān)節(jié)開始行功能鍛煉。鍛煉的幅度由小到大，次數(shù)由少到多。對(duì)已行理想內(nèi)固定的骨折部位也可以做輕度的被動(dòng)活動(dòng)，待指骨連接，克氏針拔除后要求每日鍛煉3～5次，每次10～20min，并逐漸加大活動(dòng)量，要求患者用傷手做捏、握、抓的鍛煉，如捏皮球、握搟面棍及揀核桃、火柴桿、花生米、黃豆、綠豆等。在通常情況下，術(shù)后3個(gè)月要求恢復(fù)正常生活，生產(chǎn)勞動(dòng)，從而使傷手的功能獲得較滿意的恢復(fù)。然而不少患者出院后很注意保護(hù)斷指，從而也不敢活動(dòng)。為此，要求術(shù)者在出院前對(duì)患者做反復(fù)解釋與指導(dǎo)，出院后囑定期門診復(fù)診，指導(dǎo)功能鍛煉功能鍛煉術(shù)后3周應(yīng)對(duì)再植手指的關(guān)節(jié)開始謝謝！謝謝！課后題1.指（肢）體離斷的定義與分類2.再植肢體的觀察指標(biāo)3.斷肢再植病人的病房要求課后題1.指（肢）體離斷的定義與分類斷指（肢）再植病人的護(hù)理

外一科王會(huì)斷指（肢）再植病人的護(hù)理

外一科王會(huì)指(肢)體離斷的定義與分類分類：斷指：斷指、斷掌斷肢：斷腕、斷臂、斷足、斷腿定義：完全性斷指(肢):完全斷離或殘存組織但需要切除者不完全性斷肢(指):3/4軟組織斷離、斷面骨折或脫位、主要血管斷裂或栓塞、肢體遠(yuǎn)端無(wú)血液循環(huán)或缺血，不修復(fù)血管會(huì)出現(xiàn)肢體壞死者指(肢)體離斷的定義與分類分類：斷肢（指）再植發(fā)展史1963年陳中偉、錢允慶成功完成了世界首例斷臂再植1966年陳中偉斷指再植獲得成功1986年世界首例10指離斷再植在西安獲得成功目前，我國(guó)斷肢再植處于世界領(lǐng)先水平，斷指再植成活率在90%以上斷肢（指）再植發(fā)展史1963年陳中偉、錢允慶成功完成了世界首顯微外科陳主任自2000年以來(lái)完成斷指（肢）再植手術(shù)200余例，成活率在95％以上，再植病例包括斷指、斷掌、斷腕和斷臂外一科目前完成斷指再植手術(shù)15例，手指完全離斷10例，不全離斷5例，斷指再植成活率為100％開展情況開展情況斷指（肢）再植典型病例斷指（肢）再植典型病例手指末節(jié)離斷再植示、中指末節(jié)離斷再植術(shù)前①再植手指成活后4個(gè)月③斷指再植手術(shù)完成后②手指末節(jié)離斷再植示、中指末節(jié)離斷再植術(shù)前①再植手指成活后4個(gè)手指中節(jié)離斷再植再植術(shù)前術(shù)后2月外觀術(shù)后2月功能①②③手指中節(jié)離斷再植再植術(shù)前術(shù)后2月外觀術(shù)后2月功能①②③拇、手指多指離斷再植①②再植術(shù)前術(shù)后3月外觀拇、手指多指離斷再植①②再植術(shù)前術(shù)后3月外觀斷掌再植清創(chuàng)前清創(chuàng)后斷掌再植清創(chuàng)前清創(chuàng)后斷掌再植術(shù)后半年外觀與功能斷掌再植術(shù)后半年外觀與功能斷腕再植術(shù)前術(shù)后3周①②斷腕再植術(shù)前術(shù)后3周①②斷臂再植①再植術(shù)前②術(shù)前X線片③再植術(shù)后即時(shí)④再植術(shù)后1年斷臂再植①再植術(shù)前②術(shù)前X線片③再植術(shù)后即時(shí)④再植術(shù)后1年病因病理按斷離肢體損傷的原因及病理可分為三類切割傷斷面比較整齊，周圍組織創(chuàng)傷輕碾壓傷創(chuàng)傷較重，但局限撕裂傷組織損傷嚴(yán)重而復(fù)雜病因病理按斷離肢體損傷的原因及病理可分為三類治療原則1.現(xiàn)場(chǎng)急救⑴止血壓迫損傷肢體近端斷面止血，無(wú)效可用止血帶止血，但要注意定時(shí)放松⑵包扎止血后近端斷面用無(wú)菌敷料包扎⑶斷肢保存斷肢嚴(yán)禁沖洗、浸泡、涂藥，應(yīng)盡快干燥冷藏保存，如多指離斷應(yīng)分別包好，做好標(biāo)記⑷快速轉(zhuǎn)運(yùn)快速將離斷的肢體與病人轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行再植，力爭(zhēng)6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)2.手術(shù)治療屬于顯微外科手術(shù)，手術(shù)過(guò)程包括：徹底清創(chuàng)、處理骨折、縫合肌腱、吻合血管、吻合神經(jīng)、縫合創(chuàng)面治療原則術(shù)前護(hù)理

術(shù)前護(hù)理一般護(hù)理全身支持術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前護(hù)理

術(shù)前護(hù)理一般護(hù)理全身支持術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前護(hù)理

一般護(hù)理：了解損傷及急救情況，肢體缺血時(shí)間，有無(wú)伴發(fā)性損傷及休克等。全身支持：包括輸血、補(bǔ)液、預(yù)防休克及腎衰，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染等。術(shù)前準(zhǔn)備：局部清理及手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，急查血常規(guī)、血型、凝血四項(xiàng)、病毒四項(xiàng)，留置尿管及送檢尿標(biāo)本，通知手術(shù)室及麻醉科做好準(zhǔn)備。術(shù)前護(hù)理

一般護(hù)理：了解損傷及急救情況，肢體缺血時(shí)間，有無(wú)伴術(shù)后護(hù)理一、執(zhí)行外科一般護(hù)理常規(guī)。二、病房要求將病人應(yīng)安置于單人病房，限制探視，濕度50%～60%，室溫20~25℃，冬天可用40~60W側(cè)照燈做局部持續(xù)照射，照射距離為30~40cm。病室內(nèi)適當(dāng)通風(fēng)，每日空氣消毒，病室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。三、飲食應(yīng)給予高熱量、高蛋白、維生素豐富的食物，以促進(jìn)傷口愈合。四、做好心理護(hù)理，取得病人合作，防止病人躁動(dòng)引起斷肢移位和血管痙攣。

術(shù)后護(hù)理一、執(zhí)行外科一般護(hù)理常規(guī)。術(shù)后絕對(duì)臥床7~10天；患肢抬高，高于心臟水平10cm；烤燈照射，保持局部溫度并便于觀察再植指體血運(yùn)術(shù)后絕對(duì)臥床7~10天；患肢抬高，高于心臟水平10cm；烤燈術(shù)后護(hù)理

五、用藥護(hù)理（1）防凝治療：斷指再植術(shù)后頭十天內(nèi)，由于受各種因素的刺激與影響，容易發(fā)生血管痙攣及栓塞，術(shù)后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用防凝藥及解痙藥。右旋糖酐-40氯化鈉、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫（潘生丁）術(shù)后護(hù)理

五、用藥護(hù)理（2）擴(kuò)血管治療

①罌粟堿②煙酸③妥拉蘇林④丹參注射液⑤其他：普魯卡因、煙酸肌醇酯及毛冬青等可酌情使用。

（2）擴(kuò)血管治療

①罌粟堿（3）抗生素治療

術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。用藥期間，應(yīng)密切注意觀察體溫，局部情況及全身情況的變化，及時(shí)調(diào)整抗生素，并注意預(yù)防對(duì)腎臟的損害。（3）抗生素治療

術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。用藥期間，（4）對(duì)癥處理

斷指再植術(shù)后當(dāng)麻醉作用消失時(shí)，常因疼痛而引起血管痙攣，所以應(yīng)及時(shí)鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后患者因臥床常致腹脹、惡心，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。為了保持大便通暢，應(yīng)進(jìn)易于消化的食物。

（4）對(duì)癥處理斷指再植術(shù)后當(dāng)麻醉作用消失時(shí)，常因疼痛而引起六．病情觀察

（一）.全身觀察：

注意生命體征變化及尿量，并記錄24小時(shí)液體出入量。

（二）.再植肢體觀察：

六．病情觀察

（一）.全身觀察：

注意生命體征變化及尿量，并再植肢體觀察1.制動(dòng)及抬高患肢：患肢適當(dāng)限制活動(dòng)，抬高患肢至略高于心臟水平，利于靜脈回流，但不宜過(guò)高以免影響血供。再植肢體觀察1.制動(dòng)及抬高患肢：患肢適當(dāng)限制活動(dòng)，抬高患肢至

2.再植肢體的觀察指標(biāo)：

指體色澤斷指再植術(shù)后指體色澤的變化是最容易觀察到的客觀指標(biāo)。完全性離斷的指體再植術(shù)后由于遠(yuǎn)端指體血管已失神經(jīng)控制，全部處于擴(kuò)張狀態(tài)，所以再植斷指的色澤比正常指紅潤(rùn)。

指體如由紅潤(rùn)變成蒼白，說(shuō)明斷指處于缺血狀態(tài)，首先應(yīng)懷疑動(dòng)脈痙攣，并立即肌肉注射罌粟堿30～60mg。嚴(yán)密觀察，一般經(jīng)10～30min后動(dòng)脈痙攣解除，指體可由蒼白變?yōu)榧t潤(rùn)。如果經(jīng)采取上述措施，并延長(zhǎng)觀察時(shí)間，仍未改善，懷疑有動(dòng)脈栓塞的可能，應(yīng)立即手術(shù)探查；如果指體由紅潤(rùn)變?yōu)榛易仙?，指腹張力低，指端?cè)方切開有少量暗色血緩慢外溢，這說(shuō)明斷指無(wú)動(dòng)脈供血，溢血是靜脈血反流所致，仍是動(dòng)脈危象，應(yīng)采取手術(shù)探查；如果指體由紅潤(rùn)變成暗紫色，且指腹張力高，則說(shuō)明靜脈回流發(fā)生障礙，此時(shí)可用手術(shù)刀在指端側(cè)方做一小切口，立即流出暗紫色血液，不久即又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅。

2.再植肢體的觀察指標(biāo)：

指體色①左小指離斷；②、③再植后血運(yùn)良好；④2周后再植手指順利成活左小指離斷①④③②①左小指離斷；②、③再植后血運(yùn)良好；④2周后再植手指順利成活

（2）指體溫度指體溫度的變化是直接反映斷指再植術(shù)后血循環(huán)重建好壞的一個(gè)重要指標(biāo)。

術(shù)后10日內(nèi)每1～2小時(shí)常規(guī)應(yīng)用皮膚測(cè)溫儀進(jìn)行接觸測(cè)試，并及時(shí)記錄。每一斷指的兩側(cè)指動(dòng)脈均做了吻接，并修復(fù)了較多的靜脈，斷指的溫度大致與健指相同，有時(shí)甚至略高于健指；如果僅修復(fù)一側(cè)指動(dòng)脈，則指溫要比健指略低1～2°C；如果指溫比健指低4～5°C，斷指血循環(huán)已發(fā)生障礙，此時(shí)應(yīng)根據(jù)其他觀察指標(biāo)進(jìn)行全面分析。

（2）指體溫度指體溫度的變化是直接反映斷指再植術(shù)后血循環(huán)

（3）毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)如果指體供血障礙，不僅指體蒼白，而且毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象消失。當(dāng)指體靜脈回流受阻時(shí)，毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象由迅速漸漸變?yōu)橄?，指體由紫色變?yōu)榘底仙?/p>

（3）毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)如果指體供血障礙，不僅指體蒼白，（4）指腹張力再植術(shù)后指體血循環(huán)正常，以上三項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)也顯正常，則再植指的指腹張力也屬正常，稱指腹飽滿。如果再植指動(dòng)脈供血障礙，指體呈蒼白色，指腹張力低，癟塌；如果指體呈暗紫色，且指腹張力明顯增高，硬，無(wú)毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象，說(shuō)明指體靜脈回流已有障礙。（4）指腹張力再植術(shù)后指體血循環(huán)正常，以上三項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)也顯

（5）指端側(cè)方切開放血指端側(cè)方切開放血觀察出血情況，是一種既簡(jiǎn)單又明確的觀察指標(biāo)，也是鑒別動(dòng)、靜脈循環(huán)障礙一種有效而直接的方法。指端經(jīng)乙醇消毒后，用7號(hào)手術(shù)刀片于指端的任何一側(cè)做一深約3mm、長(zhǎng)約5mm的切口，根據(jù)出血的速度、顏色來(lái)判斷。如果切開后不出血，用力做一擠壓于切口處，擠出少許血液，說(shuō)明動(dòng)脈供血障礙；若切開后3~5s內(nèi)在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，并繼續(xù)緩慢向外溢血，溢血現(xiàn)象系指體組織內(nèi)反流的靜脈血所致，指體仍無(wú)動(dòng)脈供血；如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流速較快，指體由紫變紅，說(shuō)明指體有靜脈回流障礙。

（5）指端側(cè)方切開放血指端側(cè)方切開放血觀察出血情況，是一

3．血管危象及其處理

1.動(dòng)脈危象：①動(dòng)脈痙攣；②動(dòng)脈栓塞2.靜脈危象：①靜脈受壓；②靜脈栓塞

3．血管危象及其處理

1.動(dòng)脈危象：①動(dòng)脈痙攣；②動(dòng)脈痙攣術(shù)后動(dòng)脈痙攣?？捎珊?、疼痛、精神緊張、情緒低落或哭鬧等原因引起，好發(fā)于術(shù)后1～7d內(nèi)，多發(fā)于1～3d內(nèi)。動(dòng)脈痙攣術(shù)后動(dòng)脈痙攣?？捎珊?、疼痛、精神緊張、情緒低落或動(dòng)脈痙攣

①臨床表現(xiàn)：再植指體蒼白或呈淡灰色，指溫下降，指腹癟塌，無(wú)毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象，指端側(cè)方切開不出血。

②處理方法：首先要尋找引起痙攣的原因，因室溫較低，病員有寒冷感時(shí)應(yīng)采取保溫措施，使之達(dá)到要求溫度；因疼痛所致，即注射鎮(zhèn)痛劑；小兒斷指再植后常因哭鬧而引起血管痙攣，可采用冬眠或其他鎮(zhèn)靜劑，使其安靜入睡，同時(shí)立即注射罌粟堿，或其他血管解痙藥，一般經(jīng)過(guò)20～30min動(dòng)脈痙攣即可緩解。如果經(jīng)上述處理，指體仍無(wú)變化，應(yīng)懷疑為動(dòng)脈栓塞。

動(dòng)脈痙攣

①臨床表現(xiàn)：再植指體蒼白或呈淡灰色，指溫下降，指腹動(dòng)脈栓塞

動(dòng)脈栓塞常因血管清創(chuàng)不徹底，血管縫合質(zhì)量差或血管張力過(guò)大引起，也可因血腫壓迫，局部感染及動(dòng)脈長(zhǎng)期痙攣而引起。動(dòng)脈栓塞大部分發(fā)生于術(shù)后1～3d內(nèi)，又以術(shù)后24h內(nèi)為多見。根據(jù)一般規(guī)律，于術(shù)后3d內(nèi)發(fā)生血管栓塞，大部分系血管清創(chuàng)不徹底或血管縫合質(zhì)量差引起；凡術(shù)后3d后發(fā)生栓塞可因局部血腫壓迫及局部感染刺激所致。

動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈栓塞常因血管清創(chuàng)不徹底，血管縫合質(zhì)量差或血管張動(dòng)脈栓塞

①臨床表現(xiàn)：與動(dòng)脈痙攣相同。發(fā)生動(dòng)脈危象初期一般很難肯定是痙攣或栓塞。只有經(jīng)過(guò)解痙觀察一段時(shí)間后指體血液循環(huán)仍無(wú)改變時(shí)，才考慮到有動(dòng)脈栓塞之可能，從而進(jìn)行手術(shù)探查。②手術(shù)探查指征：ａ．術(shù)后發(fā)生動(dòng)脈危象，經(jīng)保溫解痙鎮(zhèn)痛治療并觀察20～30min后循環(huán)仍無(wú)改善者；ｂ．再植時(shí)僅吻合一側(cè)指動(dòng)脈或行血管移植者；ｃ．術(shù)后局部出血，并有血腫壓迫者；ｄ．絞窄性斷指再植術(shù)后；ｅ．手術(shù)者操作技能較差，吻合質(zhì)量無(wú)把握者。

動(dòng)脈栓塞

①臨床表現(xiàn)：與動(dòng)脈痙攣相同。發(fā)生動(dòng)脈危象初期一般很靜脈受壓

靜脈受壓的主要原因：靜脈壁薄、位置表淺，再植指體（肢體）包扎過(guò)緊、術(shù)后腫脹、傷口內(nèi)血管吻合口周圍血腫形成等，均可導(dǎo)致靜脈受壓，導(dǎo)致靜脈回流障礙；如果不予及時(shí)予以處理可導(dǎo)致靜脈栓塞，影響再植指體成活。

靜脈受壓靜脈受壓的主要原因：靜脈壁薄、位置表淺，再植指體（靜脈受壓

輕者表現(xiàn)為：指體顏色稍暗，毛細(xì)血管回充盈速度加快，指腹張力輕度升高；重者指體顏色由紅潤(rùn)變?yōu)樽霞t或暗紅，指溫下降，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象消失，指腹張力明顯升高，做指端側(cè)方切開放血后，流出暗紅色血液，以后流出鮮紅色血液，不久指體由紫轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，出現(xiàn)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象。靜脈受壓輕者表現(xiàn)為：指體顏色稍暗，毛細(xì)血管回充盈速度加快，靜脈受壓

預(yù)防：術(shù)中徹底止血，術(shù)后切口內(nèi)防置引流條；再植完成后如果肢體腫脹嚴(yán)重，予以肢體切開減張；交叉包扎，盡量不做環(huán)形包扎，包扎松緊適度。處理：及時(shí)換藥、去除包扎過(guò)緊的敷料及切口周圍的凝血塊等可能導(dǎo)致靜脈壓迫的一切因素；腫脹肢體切開減張、給予復(fù)方甘露醇等脫水消腫藥物；手術(shù)去除吻合口周圍凝血塊等。靜脈受壓預(yù)防：術(shù)中徹底止血，術(shù)后切口內(nèi)防置引流條；再植完成靜脈栓塞

靜脈栓塞的主要原因系血管清創(chuàng)不徹底及血管吻合質(zhì)量差所造成的。

靜脈栓塞靜脈栓塞