上半不良事件分析

護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告2017年上半年為提高我院護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生護(hù)理部實(shí)行了非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)，上半年共上報(bào)護(hù)理不良事件55例，具體情況如下：表一、2017年上半年護(hù)理不良事件匯總：科室例數(shù)所占比非計(jì)劃性拔管20%跌倒/墜床12%醫(yī)囑處理不當(dāng)/未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度7%針刺傷4%標(biāo)本條碼貼錯(cuò)2%燙傷2%操作不當(dāng)1%輸液反應(yīng)1%輸血反應(yīng)1%私自外出1%新發(fā)壓瘡1%失血事件1%留置針斷端留在血管1%失竊1%總計(jì)55表二、2017上半年護(hù)理不良事件發(fā)生頻率前三位科室分布表

科室合計(jì)所占比非計(jì)劃拔管例數(shù)跌倒/墜床例數(shù)醫(yī)囑處理不當(dāng)/未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度新生兒科0%康復(fù)科0%兒科4%1內(nèi)五科3%111內(nèi)四科2%1內(nèi)三科2%2內(nèi)二科7%7內(nèi)一科0%ICU8%7五官科0%骨二科2%骨一科0%泌外科4%11普外科9%112神外科8%8婦二科0%婦科2%2手術(shù)室0%感染科1%1急診科2%1血透室1%每月總計(jì)5520127表三、2017上半年護(hù)理不良事件類型分布表四：非計(jì)劃拔管不良事件上報(bào)科室分布科室發(fā)生例數(shù)占比胃管留置導(dǎo)尿管氣管插管腹腔引流管胸腔引流管胃腸減壓管膀胱造痿管深靜脈置管腦外科8%53ICU7%3211泌外科1%1普外科1%1內(nèi)五科1%1內(nèi)四科1%1感染科1%1總計(jì)2085211111

表五、跌倒/墜床不良事件上報(bào)科室分布科室例數(shù)占比跌倒例數(shù)墜床例數(shù)內(nèi)二科7%61內(nèi)三科2%11內(nèi)五科1%1兒科1%1普外科1%1總計(jì)1293表六、2017年上半年與2016年上半年主要護(hù)理不良事件上報(bào)比較分類2017年上半年上報(bào)例數(shù)分類2017年上半年上報(bào)例數(shù)2016年上半年報(bào)例數(shù)非計(jì)劃性拔管2011跌倒/墜床1212醫(yī)囑處理不當(dāng)/未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)75針刺傷43標(biāo)本條碼貼錯(cuò)23（一）非計(jì)劃性拔管表一：2017年上半年與2016年上半年非計(jì)劃性拔管發(fā)生例數(shù)比較表二：2017年上半年非計(jì)劃性拔管科室發(fā)生例數(shù)比較表三：2017年上半年非計(jì)劃性拔管具體管道分類發(fā)生例數(shù)比較由上圖表可知：今年上半年較2016年上半年非計(jì)劃拔管發(fā)生例數(shù)明顯上升，腦外科、ICU是高發(fā)科室，其中胃管、留置導(dǎo)尿管拔管率較高。1、原因分析：1）、護(hù)士操作欠規(guī)范：一方面低年資護(hù)士操作培訓(xùn)不到位，另一方面部分高年資護(hù)士過于自負(fù)。2）、管道管理：交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)，未執(zhí)行床頭交接班或交接不仔細(xì)。3）、防護(hù)措施不到位，固定方法單一。4）、患者因長期置管造成不適拒絕置管。5）、住院病人多，工作量大，護(hù)理人員緊缺，致責(zé)任護(hù)士管道護(hù)理宣教不到位。6）、患者保護(hù)性約束不到位。7）、分級(jí)護(hù)理執(zhí)行不到位，巡視病房不夠。8）、缺乏創(chuàng)新意識(shí)，針對(duì)高發(fā)因素，未發(fā)動(dòng)頭腦風(fēng)暴，積極研究解決。9）、上半年腦外科、ICU非計(jì)劃性拔管發(fā)生率較高，因大多數(shù)患者意識(shí)不清、煩躁不安、約束不當(dāng)所致；當(dāng)班護(hù)士評(píng)估不到位，對(duì)管道滑脫預(yù)見性差；護(hù)士翻身時(shí)未注意到有管道等原因，其次科內(nèi)對(duì)頻發(fā)類似不良事件未引起足夠重視，譬如教育、討論、分析不到位從而未真正找出問題癥結(jié)，防范于未然。

認(rèn)知因素病人因素行為因素防范措施落實(shí)不到位非計(jì)劃性拔管認(rèn)知因素病人因素行為因素防范措施落實(shí)不到位非計(jì)劃性拔管2、整改措施：1）、重在監(jiān)管，護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)新上崗人員、低職稱人員的培訓(xùn)，科室重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的管道護(hù)理進(jìn)行專科培訓(xùn)與考核。2）、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做好班班交接，尤其是管道是否在位通暢等情況。3）、防護(hù)措施要到位，對(duì)于意識(shí)不清煩躁不安的患者，做好保護(hù)性約束。4）、加強(qiáng)管道護(hù)理知識(shí)的宣教，取得患者及家屬的配合，并引起其重視。5）、做好管道滑脫的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及措施的落實(shí)，懸掛管道警示標(biāo)識(shí)。6）、護(hù)士長加強(qiáng)管理，不斷提高護(hù)理人員的安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理能力。7）、加強(qiáng)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段護(hù)理人員的彈性排班，從而增加護(hù)理時(shí)數(shù)，降低脫管率。8）、加強(qiáng)專科新知識(shí)、新技術(shù)的學(xué)習(xí)，順應(yīng)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。9）、護(hù)士長要充分調(diào)動(dòng)科內(nèi)護(hù)理人員主觀能動(dòng)性，集思廣義，共同探討并解決臨床頻發(fā)脫管的現(xiàn)實(shí)問題。（二）、跌倒/墜床由上圖表可知：內(nèi)二科跌倒／墜床發(fā)生率較高。1、原因分析：1）、環(huán)境因素（光線暗、地面潮濕、設(shè)施老化等影響）。2）、患者對(duì)自己生活自理能力評(píng)估過高。3）、護(hù)理人員重視還不夠，宣教不到位，溝通有欠缺未引起患者及家屬的高度重視。4）、分級(jí)護(hù)理執(zhí)行不到位，對(duì)患者病情掌握不夠全面。5）、患者保護(hù)性約束不到位。6）、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位，防范意識(shí)不強(qiáng)。7）、工作繁忙，未能及時(shí)巡視，協(xié)助病人。8）、由于使用氣墊床，使床欄高度變低，起不到防護(hù)作用。9）、年齡偏大，行動(dòng)不便，又無陪護(hù)等造成。跌倒更換陪護(hù)人員生活照顧不周墜床督導(dǎo)檢查不到位年齡偏大，行動(dòng)不便，又無陪護(hù)病人因素與疾病有關(guān)的感覺、平衡障礙預(yù)防措施落實(shí)不到位護(hù)理人員重視不夠?qū)Σ∪瞬∏槲凑莆杖鄙亠L(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)防范設(shè)施不完善護(hù)理人力不足宣教未落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差行為因素其他因素認(rèn)知因素巡視不到跌倒更換陪護(hù)人員生活照顧不周墜床督導(dǎo)檢查不到位年齡偏大，行動(dòng)不便，又無陪護(hù)病人因素與疾病有關(guān)的感覺、平衡障礙預(yù)防措施落實(shí)不到位護(hù)理人員重視不夠?qū)Σ∪瞬∏槲凑莆杖鄙亠L(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)防范設(shè)施不完善護(hù)理人力不足宣教未落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差行為因素其他因素認(rèn)知因素巡視不到位文化程度低穿拖鞋1）、保持病室光線充足，地面干燥，對(duì)一些不能使用的陳舊設(shè)施及時(shí)予以更換。2）、加強(qiáng)對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及措施的落實(shí)。3）、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做好班班交接，了解存在安全風(fēng)險(xiǎn)的病人，加強(qiáng)巡視。4）、防護(hù)措施要到位，對(duì)于意識(shí)不清煩躁不安的患者，做好保護(hù)性約束，并加床擋，懸掛安全警示標(biāo)識(shí)。5）、責(zé)護(hù)護(hù)士長加強(qiáng)管理，不斷提高護(hù)理人員的安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理能力。6）、多加強(qiáng)巡視，多了解病人需求，主動(dòng)詢問，積極提供前瞻性服務(wù)，如：協(xié)助下床活動(dòng)、入廁等。7）、加強(qiáng)安全防護(hù)意識(shí)，從思想上引起高度重視。8）、加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，針對(duì)存在安全風(fēng)險(xiǎn)的患者及時(shí)告知家屬，做好宣教取得配合。9）、年齡65歲以上，行動(dòng)不便，意識(shí)不清的患者，留陪護(hù)1-2人。（三）、醫(yī)囑處理不當(dāng)1、原因分析：1）、醫(yī)囑查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)。2）、護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)。3）、護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)不足。4）、醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)。5）、未嚴(yán)格交接班，醫(yī)囑漏執(zhí)行6）、醫(yī)囑未及時(shí)打印。1）、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格三查七對(duì)，雙人核對(duì)無誤方可執(zhí)行。2）、護(hù)士長嚴(yán)格管理，強(qiáng)調(diào)工作責(zé)任心，執(zhí)行醫(yī)囑大查對(duì)制度3）、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，按交接班流程逐項(xiàng)完成，避免漏項(xiàng)4）、護(hù)士長加強(qiáng)與科主任的溝通，結(jié)合科室實(shí)際情況制定切實(shí)可行的醫(yī)囑處理流程，并遵照?qǐng)?zhí)行。針刺傷針刺傷上報(bào)例數(shù)2017年上半年與2016年同期基本相同。1、原因分析：1）、人為因素：護(hù)理人員自我防護(hù)意識(shí)淡漠，僥幸心理。操作技術(shù)不熟練，經(jīng)驗(yàn)不足，注意力不集中致針刺傷。病人周轉(zhuǎn)快，工作量大，護(hù)士人力資源不足。操作時(shí)心情急躁或緊張易致針刺傷。護(hù)理操作流程執(zhí)行不規(guī)范，如損傷性廢物未置銳器盒。銳器盒未做到日產(chǎn)日清。病人躁動(dòng)不配合，致護(hù)士穿刺時(shí)造成損傷。2）、環(huán)境因素：操作環(huán)境光線不足。3）、機(jī)制因素：護(hù)理操作監(jiān)管不嚴(yán)。實(shí)習(xí)生帶教不嚴(yán)謹(jǐn)。1）、加強(qiáng)職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，讓大家熟知安全防護(hù)的有關(guān)措施，掌握預(yù)防針刺傷的安全操作規(guī)范和補(bǔ)救措施，提高護(hù)士及實(shí)習(xí)護(hù)士應(yīng)對(duì)此類傷害的心理承受能力及受傷時(shí)的應(yīng)急處理能力。2）、臨床帶教中貫穿針刺傷防護(hù)知識(shí)的傳授與講解：臨床帶教老師可結(jié)合臨床護(hù)理工作，講解采血、注射、輸液等護(hù)理技術(shù)的操作規(guī)程;講解如何在進(jìn)行這些操作中做好自我防護(hù)，如：避免將污染的針頭套回針帽，針頭用過后要及時(shí)處理、不要亂放，處理針頭時(shí)要精力集中，將用過的針頭丟棄于耐刺的容器中，為不合作的患者注射時(shí)應(yīng)取得他人的協(xié)助等。3）、按規(guī)范操作，提高操作技能和熟練程度，改變危險(xiǎn)的工作行為，降低針刺傷發(fā)生率，減少職業(yè)性感染。4）、護(hù)士操作時(shí)，保持光線充足，避免逆光，科內(nèi)要保證足夠的個(gè)人保護(hù)性用具如手套等。5）、彈性排班，緩解護(hù)士工作壓力，增加護(hù)理時(shí)數(shù)，從而減少針刺傷的發(fā)生。五、護(hù)理不良事件整改方案：1、護(hù)理部在下半年更要加大監(jiān)管力度，無資質(zhì)人員（實(shí)習(xí)生）杜絕獨(dú)立上崗和進(jìn)行護(hù)理技術(shù)操作。2、進(jìn)一步落實(shí)每月一次的安全警示教育，做到警鐘長鳴。3、加強(qiáng)對(duì)新上崗人員、低年資人員的培訓(xùn)，科室重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握。組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程，使護(hù)士牢固樹立患者第一、安全第一的意識(shí)，培養(yǎng)良好的慎獨(dú)精神。自覺履行崗位職責(zé)，護(hù)理人員不能因?yàn)楣ぷ鞣泵Χ雎员仨毜牟閷?duì)環(huán)節(jié)。4、做好患者入院評(píng)估，患者發(fā)生病情變化時(shí)護(hù)士及時(shí)評(píng)估，及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，做好高?；颊叩馁|(zhì)量追蹤檢查。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真查對(duì)，對(duì)有疑問的醫(yī)囑查明問清后方可執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”制度，確保醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確、無誤執(zhí)行。科室應(yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)查對(duì)制度及各項(xiàng)工作流程。6、對(duì)制定的護(hù)理制度進(jìn)行全員培訓(xùn)，做到人人掌握并遵照?qǐng)?zhí)行，要嚴(yán)格落實(shí)患者查對(duì)制度和身份識(shí)別制度。進(jìn)行治療前讓清醒的患者自述姓名，對(duì)昏迷患者由近親屬述患者信息，小兒由家長述信息，護(hù)士進(jìn)行治療時(shí)要查對(duì)腕帶。7、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對(duì)躁動(dòng)病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔，懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生跌倒/墜床等意外時(shí)間發(fā)生。8、加強(qiáng)護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，增強(qiáng)其防范意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，從而減少針刺傷的發(fā)生。9、護(hù)士長要加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識(shí)，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。10、各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，尤其是管道護(hù)理，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，從而降低各類護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，如壓瘡、意外拔管等。11、提高護(hù)士安全防范意識(shí)，對(duì)一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對(duì)。12、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)：制定完善的護(hù)理規(guī)章制度、崗位職責(zé)，有培訓(xùn)、檢查計(jì)劃，按計(jì)劃進(jìn)行檢查和抽查，經(jīng)常檢查提問護(hù)士核心制度的掌握及落實(shí)情況。重點(diǎn)增加查對(duì)制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強(qiáng)化護(hù)士查對(duì)意識(shí)。13、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)制度：鼓勵(lì)科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件并采取無懲罰性措施，采取多種途徑上報(bào)，如文字上報(bào)、電話上