房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件

房顫合并腎功能不全的抗凝治療26、機遇對于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。房顫合并腎功能不全的抗凝治療房顫合并腎功能不全的抗凝治療26、機遇對于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。房顫合并腎功能不全的抗凝治療目錄「功能對房雄者的影響房合并CKD患者的循證證據(jù)NOAC在房頤合并CKD患者的臨床應(yīng)用當(dāng)前，深化小學(xué)語文教學(xué)改革，關(guān)鍵在于如何認清教學(xué)問題，創(chuàng)新教學(xué)方法，以提高小學(xué)語文教學(xué)質(zhì)量。教學(xué)方法的創(chuàng)新是一個過程，需要不斷的實踐、總結(jié)和歸納，方可形成切實可行的教學(xué)方法，推動小學(xué)語文的教學(xué)改革。一、小學(xué)語文教學(xué)存在的問題分析1.教學(xué)目標(biāo)不明確，忽視了學(xué)生綜合能力培養(yǎng)。教師在實際教學(xué)中，由于教學(xué)目標(biāo)不明確，致使教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)評價存在矛盾，難以實現(xiàn)對學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)。例如，在《賣火柴的小女孩》的教學(xué)中，教師將教學(xué)目標(biāo)單一的設(shè)定為學(xué)生語言技巧及想象力的培?B，而對于學(xué)生情感上的教育缺乏涉及，尤其是通過本文培養(yǎng)學(xué)生的憐憫之情、對生活的熱愛，等等，這些也應(yīng)在教學(xué)之中體現(xiàn)。但片面的教學(xué)目標(biāo)，勢必會造成教學(xué)“缺斤少兩”。2.師生缺乏互動，教學(xué)方法單一。以教師為主導(dǎo)的小學(xué)語文教學(xué)，忽視了師生之間的互動，讓學(xué)生在教學(xué)中缺乏“主體地位”。并且，以灌溉式教學(xué)為主體的教學(xué)方法，讓學(xué)生在語文學(xué)習(xí)的過程中，處于被動、機械的學(xué)習(xí)狀態(tài)，難以形成多元化的語文教學(xué)，師生之間的關(guān)系也相對比較緊張。3.缺乏實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，教學(xué)處于僵化狀態(tài)。語文教學(xué)在傳統(tǒng)教學(xué)理念的束縛下，注重學(xué)生理論知識的灌輸，教學(xué)缺乏實踐環(huán)節(jié)。所以，語文課程以課堂、作業(yè)、考試為主，讓學(xué)生難以在實踐中得到良好培養(yǎng)。并且，教學(xué)處于僵化狀態(tài)，千篇一律的教學(xué)方法，讓學(xué)生在情感上出現(xiàn)疲倦，無法在學(xué)習(xí)中投入感情、產(chǎn)生濃厚的語文興趣，進而難以體會教學(xué)內(nèi)容的真正含義。二、小學(xué)語文教學(xué)要求1.讓學(xué)生學(xué)會閱讀。作為一名老師，如果我們要想把語文課真正發(fā)揮語文的魅力來，首先我們要掌握大綱，深研教材，讓學(xué)生充分閱讀，做到書讀百遍，這樣學(xué)生就會領(lǐng)悟其中的道理。事實上，學(xué)生語文素養(yǎng)的形成主要就是靠讀書讀出來的，讀書可以讓學(xué)生用內(nèi)心去聆聽語言，感受和再現(xiàn)文字的美感和情景。再者，語文課的學(xué)習(xí)，學(xué)的是知識與技能，要的就是學(xué)生自主學(xué)習(xí)的過程，讓學(xué)生充分地讀，讀準(zhǔn)，讀流利，讀懂，讀得有感情，讀出自我，讀出個性，讀出語氣，讀出聲情，去還原語文文字的美感，體現(xiàn)出濃濃的語文味來。比如老師可以采用分組法進行朗讀，指導(dǎo)學(xué)生的朗讀，要讓學(xué)生從中體會到文章所要傳遞的情感。老師以“閱讀――領(lǐng)悟――閱讀”的方式抓住重點段教學(xué)，因為“閱讀”是領(lǐng)悟的的基礎(chǔ)，有了“閱讀”才會有“領(lǐng)悟”，有了“領(lǐng)悟”更需要“閱讀”。通過“閱讀”來內(nèi)化“領(lǐng)悟”，使感悟不斷升華，由一段段文字走向真實的感情，這樣學(xué)生也可以從每段文章中獲得更多的共鳴。2.明確教學(xué)內(nèi)容。在談到語文學(xué)什么，有的人會說語文學(xué)習(xí)的內(nèi)容涉及到的太多，大到古今中外的文學(xué)名著，小到生活的方方面面我想，當(dāng)然對于這個問題，每個人都有不同的答案。小學(xué)生剛剛學(xué)習(xí)語文，我們是從字開始學(xué)的，然后是詞、句，再就是一篇篇的課文。也就是說，字、詞、句、篇是我們學(xué)習(xí)的內(nèi)容。所以對于語文教學(xué)，就能力方面來說，就是要提高學(xué)生的聽、說、讀、寫等能力。當(dāng)然，小學(xué)語文的學(xué)習(xí)內(nèi)容不應(yīng)僅僅局限于書本，生活中世界時時處處都有語文，所以說生活是語文的大課堂。語文與生活息息相關(guān)。沒有生活就談不上語文，也就更談不上文學(xué)。生活離不開語文，而語文的學(xué)習(xí)更離不開現(xiàn)實生活。以前在課堂上學(xué)生學(xué)習(xí)到的知識是有限的，而如果我們把語文學(xué)習(xí)帶到孩子的生活中區(qū)，無疑為他們打開了一片廣闊無限的天地。我們要鼓勵和指引孩子學(xué)會用自己的雙眼去發(fā)現(xiàn)，去改變，“生活處處有語文”，教會孩子熱愛生活，讓孩子在語文文學(xué)這個浩瀚的大海中，找到學(xué)習(xí)語文的樂趣。3.學(xué)會評價學(xué)生的語文成績。我們知道，過去僅憑一張試卷成績來評價學(xué)生的做法，已遠遠不能適應(yīng)如今教育改革深入的需要。為了更全面、更科學(xué)地進行課堂評價，可以采取多種考查結(jié)合的辦法。隨機評價與期未測試評價有機結(jié)合；口試與筆試有機結(jié)合，閉卷測試與開卷測試有機結(jié)合；客觀評價與具體評價相結(jié)合；學(xué)生互評與師生共評相結(jié)合。學(xué)生學(xué)年成績的綜合評定，過去的做法就是給學(xué)生發(fā)一張成績單，上面的分數(shù)和名次給學(xué)生帶來很多外界的壓力，不利于學(xué)生的綜合發(fā)展。所以我們要改革以往的評價模式，以學(xué)生的發(fā)展為核心，采用科學(xué)的方法，各項內(nèi)容一律按等級來評定，以優(yōu)秀、良好、合格、待提高來代替分數(shù)，不再是分數(shù)的形式，最大限度的督促學(xué)生努力，并且保持和家長的交流意見。最后，我們知道每個學(xué)生都不是機械的灌輸知識的物體，他們是活潑的孩子、活生生的人。人不僅需要尊重，還需要愛的呵護，更需要鼓勵，需要健康的體魄和健康的心理。他們需要玩，需要活動，需要有屬于自己的一片天地。老師的任務(wù)就是要激發(fā)學(xué)生讀書的興趣，點燃心中的夢想，使學(xué)生有了美好的憧憬和追求。所以說語文教學(xué)的最大成功，應(yīng)該在這里。眼睛不要只看著“語文”，還要看著“人”。一只眼睛看著“語文”，另一只眼睛看著“人”，這才叫完整的真正語文教學(xué)。讓課堂教學(xué)各環(huán)節(jié)均圍繞到課堂重心這一點來開展，達到“綱舉目張”的效果。如何確定課堂重心以及如何突出課堂重心，通過聚焦課堂重心的探討，達到高效課堂的目的。筆者做了以下探索：一、課前引入中突出重心課伊始，教師即可從課題入手，讓課題直擊課堂重心，盡快進入主題，教學(xué)緊緊圍繞課堂重心展開。比如《平行四邊形的面積》教學(xué)中，教師依次出示了三個圖形：一般平行四邊形、長方形、正方形，提問學(xué)生，這個是平行四邊形嗎？學(xué)生通過對第二個圖形――長方形進行思辯，明白長方形也是特殊的平行四邊形！則正方形自然也順利納入特殊平行四邊形的范疇。既然都是平行四邊形，接著教師提問：這些圖形中，哪些已經(jīng)會算？哪些不會算？將知識的生長點連接在了長方形上，根據(jù)圖形之間的轉(zhuǎn)換，直接進入探究平行四邊形面積的主題，掃除了其他內(nèi)容對本節(jié)課的干擾。在教學(xué)中，我們有意回避孩子原來所常犯的錯誤：有的孩子由于受長方形面積計算的影響，直接將底和鄰邊相乘，教師花費了大量的時間去推翻這個結(jié)論，然后再去探討正確的面積公式，就讓孩子思維上受到干擾，對面積公式的掌握就花費了較多時間。所以我們有意在課前引入中就直奔主題，將教學(xué)聚焦在課堂重心的把握上。二、探究新知中突出重心1.通過新舊知識的聯(lián)系，突出重心蘇霍姆林斯基認為：教給學(xué)生借助已有知識去獲取新知識，是啟發(fā)學(xué)生思考積極性的教學(xué)技巧。小學(xué)數(shù)學(xué)是一門系統(tǒng)性很強的學(xué)科，每項新知識往往既是舊知識的延伸和發(fā)展，又是后繼知識的基礎(chǔ)。這些新知識和舊知識節(jié)節(jié)相連，環(huán)環(huán)相扣，縱橫交錯，形成知識網(wǎng)絡(luò)。學(xué)生只有認識新舊知識之間的聯(lián)系，才能深刻理解，融會貫通。教學(xué)時，要引導(dǎo)學(xué)生以舊知識為生長點，從舊知識的復(fù)習(xí)中發(fā)現(xiàn)新問題。2.通過主動探究，突出重心布魯諾說：探索是數(shù)學(xué)的生命線。在探究新知的這個教學(xué)環(huán)節(jié)中，教師大膽的放手，讓學(xué)生自己動手把長方形和平行四邊形進行轉(zhuǎn)化，放棄數(shù)格子的方法，集中精力在平行四邊形面積公式的推導(dǎo)上。讓學(xué)生動手操作想辦法把圖形進行轉(zhuǎn)化，可以把平行四邊形變成長方形，也可以把長方形變成平行四邊形。學(xué)生在動手操作環(huán)節(jié)，有的剪的地方不一樣、有的沿高線剪開，將平行四邊形中剪下的一個三角形平移到另一邊，就拼成了一個長方形；有的孩子將平行四邊形分成兩個直角梯形就拼成了長方形。接著教師追問學(xué)生為什么要沿這條線剪？剪拼以后哪些沒變，哪些變了？這中間有什么聯(lián)系？這一環(huán)節(jié)的安排，既強化了學(xué)生的動手能力和思維訓(xùn)練，也發(fā)展了學(xué)生的空間觀念，為進一步探究平行四邊形的面積公式積累了感性經(jīng)驗。從而真正將學(xué)生的精力聚集在平行四邊形的面積公式的推導(dǎo)上來。3.通過重點內(nèi)容的歸納概括，突出重心重點內(nèi)容的歸納和概括是整節(jié)授課內(nèi)容的高度概括，是教學(xué)總體思路最明確、最深刻、最集中的闡述，即整節(jié)課教學(xué)的精華所在。重點內(nèi)容的歸納和概括是為了使學(xué)生對課堂所學(xué)習(xí)的內(nèi)容有一個完整而深刻的印象，在一節(jié)課概括出知識的脈絡(luò)與主線，深化主題，強化重點，明確關(guān)鍵性知識，對所學(xué)知識的認識形成條理，起到突出主題的作用。如在《三角形的認識》教學(xué)中，教師引導(dǎo)學(xué)生分析得出三角形的共同特點是：都有三條邊、三個角和三個頂點；而不同的地方在于，邊有長有短，角有大有小。由于邊有長有短，所以形成大小不同的三角形，角有大有小，所以形成各種形狀的三角形。在這樣分析的基礎(chǔ)上，抽取出三角形的本質(zhì)屬性是“由三條線段圍成的圖形（每兩條線段的端點相連）”。這里的“三條線段”是指三角形都有三條邊，而“圍成圖形”必然就有三個角，三個角肯定有三個頂點。所以這段話反映了三角形的本質(zhì)特征。這樣抓住了課堂重心進行教學(xué)，從中抽取和舍棄，不僅能很好地讓學(xué)生掌握知識的本質(zhì)屬性，還能從中讓學(xué)生掌握抽象的方法，從中發(fā)展學(xué)生的抽象概括能力。三、練習(xí)應(yīng)用中突出重心課堂教學(xué)中，練習(xí)的設(shè)計要做到由淺入深，由易到難，從模仿性→再造性→創(chuàng)造性發(fā)展，做到環(huán)環(huán)緊扣，逐步提高。既要設(shè)計一定數(shù)量的基本練習(xí)，又要有一些變化式習(xí)題，以利于新舊知識的溝通，拓展學(xué)生思路，還要設(shè)計一些綜合性比較強的思考性練習(xí)，以利于學(xué)生加強實踐，促進知識向技能、智能方面轉(zhuǎn)化。通過練習(xí)和應(yīng)用，特別是通過變式練習(xí)來讓學(xué)生深入理解知識，比如在梯形的認識中，要通過梯形的大小、位置、形狀的變化讓學(xué)生深入理解梯形的本質(zhì)屬性，還可以通過梯形的下底不變，不斷縮短梯形上底的長度，最后縮短為一個點的方式，了解梯形和三角形的聯(lián)系，當(dāng)然也可以通過延長上底來了解梯形與平行四邊形的關(guān)系，通過這樣一些練習(xí)，加深學(xué)生對梯形的理解，提高學(xué)生對梯形的掌握水平；同時要及時通過教學(xué)評價，了解學(xué)生對基本概念和基本規(guī)律的理解和掌握情況，如果在哪方面的學(xué)習(xí)有問題，要及時采取相應(yīng)的補救措施。四、課堂評價中突出重心課堂評價包含多個方面：有教師對學(xué)生的評價，也有對教學(xué)效果的評價……著名的教育評價家斯塔佛爾姆強調(diào)：“評價不在于證明，而在于改進?！币虼?，有效的課堂教學(xué)評價要求教師在對學(xué)生進行評價時不只是簡單的判斷或褒獎，而應(yīng)從關(guān)注課堂重心出發(fā)，注重具體引導(dǎo)，更多的從內(nèi)容、方法等方面去引導(dǎo)和啟發(fā)。教學(xué)效果的評價，主要看其效果是否明顯，可以從兩個方面來判別：一是看教學(xué)目標(biāo)的達成度情況，從知識教學(xué)的落實情況及學(xué)生參與情況；二是學(xué)生知識掌握情況來評價。在對學(xué)習(xí)效果的評價中，我們應(yīng)更多地關(guān)注學(xué)生對重點知識的掌握，這就要求我們在不脫離課本，不脫離重點知識的前提下，評價試題的呈現(xiàn)上要突出重心。這樣既保證學(xué)生發(fā)展的底線，又要激勵優(yōu)秀學(xué)生的個性發(fā)展。比如在檢測單位之間的換算時，一般的測查方式為：1立方分米=（）立方厘米。而我們覺得，如果將測查方式更改為：一個1立方分米的大正方體可以切成（）個1立方厘米的小正方體。題型變化以后，學(xué)生單純靠死記硬背直接得分的題越來越少，一般的測查只要記住1立方分米和1立方厘米之間的進率就行了，而現(xiàn)在需要學(xué)生真正理解透徹1立方分米和1立方厘米的意義，掌握1立方分米和1立方厘米之間的關(guān)系并能建立正確的空間觀念才能解決問題。由單純考查記憶知識向考查學(xué)生對學(xué)科綜合能力的運用上發(fā)展，看學(xué)生能否靈活運用所學(xué)知識，來解決問題?！痉款澓喜⒛I功能不全的抗凝治療26、機遇對于有準(zhǔn)備的頭腦有特別1房顫合并腎功能不全的抗凝治療房顫合并腎功能不全的2目錄「功能對房雄者的影響房合并CKD患者的循證證據(jù)NOAC在房頤合并CKD患者的臨床應(yīng)用目錄32014美國房顫指南超過30%的房顫患者伴發(fā)CKD表3.房頸醫(yī)療保險受益人10大常見并發(fā)慢性病65歲高血壓缺血性心臟病8缺血性心臟病高血脂癥62.1高血脂癥力衰竭51459.3貧血癥423糖尿病53.1關(guān)節(jié)炎398貧血癥被尿病10.333.0慢性阻塞性肺病23.2抑郁癥33.0白內(nèi)障慢性阻塞性肺病31.4JAmCollCardiol.2014Dec2:64(21):e1-76.2014美國房顫指南4房顫合并CKD患者的卒中及死亡風(fēng)險升高隊列研究,納入617例房顫患者,隨訪2年目的:旨在研究房顫患者腎功能(估算腎小球率過濾,eGFR)的持續(xù)變化對其臨床不良事件發(fā)生率的影響主要終點:臨床不良事件(卒中或死亡,缺血性卒中,死亡,大出血事件)結(jié)論:腎功能的持續(xù)惡化顯増加房顫患者死亡風(fēng)險■下降■完P(guān)<0.05(下降vs穩(wěn)定)9.2大出血6個月時,使用MDRD評估eGFR相對變化變化,eGFR變化≥25%;穩(wěn)定:eGFR變化<25%MDRD改良試驗IntJCaoct12168(5):4678-84.房顫合并CKD患者的卒中及死亡風(fēng)險升高5房顫合并CKD患者發(fā)生卒中后生存率低MDRD評估6/12個月eGFR下降與eGFR穩(wěn)定相比房顫患者缺血性卒中累積存活率低6-month:Logrank10.171.p=0.001Relative50后Timetoischaemicstroke變化,eGFR變化≥25%;穩(wěn)定:eGFR變化<25%MDRDIntJCaoct12168(5):4678-84.房顫合并CKD患者發(fā)生卒中后生存率低6薈萃分析:CKD增加房顫患者近50%的血栓栓塞風(fēng)險各研究或亞組研究終點事件ⅣV,隨機,95%cⅣV,隨機,95%cIGo2009ISSEHart201110.0%200(1.21:330ha2012S,US,SE.TIA4.4%363(1.56,8.4212SE.TIA31.7%Friberg2012302%1.16(1.05,1.28總共(95%c1)00%146(1.20,1.76)異質(zhì)性:Tau2=0.03;ch=24.39,dt=4(P<0.0001);F2=84整體療效檢驗:z=3.88(P=0.0001)251險更低CKD顯著增加非瓣膜性房患者的血栓栓塞風(fēng)險(P=0.0001),尤其是終未期CKD對其影響更加顯著(p<00001)注:ls-缺血性卒中;SE=全身性栓塞;Us不明原因引起的卒中;TA短暫性腦訣血發(fā)作AmJCardiol.2014Aug15:114(4)646-53薈萃分析:7腎功能不全增加房顫患者的卒中和出血風(fēng)險大型丹麥隊列研究(N=132,372)房伴慢性腎病(cKD)患者95%C|(230244)545038.65■非終未期cKD95%c|(1.38-1.59)95%c|(1.16-1.53)P<0.001P<0.0018773.61卒中栓塞出血事件死亡OlesenJBetal.NEnglJMed.2012:367(7):625-635腎功能不全增加房顫患者的卒中和出血風(fēng)險8眾多權(quán)威指南推薦房顫合并CKD患者進行抗凝治療2015中國房顫患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范對房顫合并輕中度CKD患者,可以選擇NOAC進行抗凝2014美國房顫管理治療指南NVAF合并中重度CKD患者,可以考慮減低劑量的NOACS2012ESC指南優(yōu)先推薦NOACSE作為抗凝藥物的選擇"JAmCollCardiol.2014Dec2:64(21):e1-76EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartjehs253.眾多權(quán)威指南推薦9目錄腎功能對房頤患者的影響在房顫合并CKD患者的循證證據(jù)NOAC在房頤合并CKD患者的臨床應(yīng)用目錄10薈萃分析:華法林顯著降低AF并CKD患者卒中SE風(fēng)險各研究或亞組研究終點事件比王Ⅳ,隨機,95%cⅣV,隨機,95%cIGo2009ISSE249%0.28(0.16,0.50)262%024(0.15,0.38)s,SE,TA20.5%0.39(0.15,0.99)Olesen2012S,SE.TIA284%0.84(0.70,101總共(95%c1)0%0.390.180.86)異質(zhì)性:Tau2=0.56;Ch2=3475,d=3(P<0.0000);F2=91%整體療效檢驗:Z=233(P=0.02)非終末期CKD并AF患者中,華法林療效顯著注:ls-缺血性卒中;SE=全身性栓塞;Us不明原因引起的卒中;TA短暫性腦訣血發(fā)作AmJCardiol.2014Aug15;114(4)646-53薈萃分析:11房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件12房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件13房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件14房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件15房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件16房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件17房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件18房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件19房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件20房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件21房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件22房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件23房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件24房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件25房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件26房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件27謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈。——CocoChanel

62、少而好學(xué)，如日出之陽；壯而好學(xué)，如日中之光；志而好學(xué)，如炳燭之光?！獎⑾?/p>

63、三軍可奪帥也，匹夫不可奪志也?！浊?/p>

64、人生就是學(xué)校。在那里，與其說好的教師是幸福，不如說好的教師是不幸?！Ｘ悹?/p>

65、接受挑戰(zhàn)，就可以享受勝利的喜悅?！芗{勒爾·喬治·S·巴頓謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈?！狢ocoCha28房顫合并腎功能不全的抗凝治療26、機遇對于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。房顫合并腎功能不全的抗凝治療房顫合并腎功能不全的抗凝治療26、機遇對于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。房顫合并腎功能不全的抗凝治療目錄「功能對房雄者的影響房合并CKD患者的循證證據(jù)NOAC在房頤合并CKD患者的臨床應(yīng)用當(dāng)前，深化小學(xué)語文教學(xué)改革，關(guān)鍵在于如何認清教學(xué)問題，創(chuàng)新教學(xué)方法，以提高小學(xué)語文教學(xué)質(zhì)量。教學(xué)方法的創(chuàng)新是一個過程，需要不斷的實踐、總結(jié)和歸納，方可形成切實可行的教學(xué)方法，推動小學(xué)語文的教學(xué)改革。一、小學(xué)語文教學(xué)存在的問題分析1.教學(xué)目標(biāo)不明確，忽視了學(xué)生綜合能力培養(yǎng)。教師在實際教學(xué)中，由于教學(xué)目標(biāo)不明確，致使教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)評價存在矛盾，難以實現(xiàn)對學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)。例如，在《賣火柴的小女孩》的教學(xué)中，教師將教學(xué)目標(biāo)單一的設(shè)定為學(xué)生語言技巧及想象力的培?B，而對于學(xué)生情感上的教育缺乏涉及，尤其是通過本文培養(yǎng)學(xué)生的憐憫之情、對生活的熱愛，等等，這些也應(yīng)在教學(xué)之中體現(xiàn)。但片面的教學(xué)目標(biāo)，勢必會造成教學(xué)“缺斤少兩”。2.師生缺乏互動，教學(xué)方法單一。以教師為主導(dǎo)的小學(xué)語文教學(xué)，忽視了師生之間的互動，讓學(xué)生在教學(xué)中缺乏“主體地位”。并且，以灌溉式教學(xué)為主體的教學(xué)方法，讓學(xué)生在語文學(xué)習(xí)的過程中，處于被動、機械的學(xué)習(xí)狀態(tài)，難以形成多元化的語文教學(xué)，師生之間的關(guān)系也相對比較緊張。3.缺乏實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，教學(xué)處于僵化狀態(tài)。語文教學(xué)在傳統(tǒng)教學(xué)理念的束縛下，注重學(xué)生理論知識的灌輸，教學(xué)缺乏實踐環(huán)節(jié)。所以，語文課程以課堂、作業(yè)、考試為主，讓學(xué)生難以在實踐中得到良好培養(yǎng)。并且，教學(xué)處于僵化狀態(tài)，千篇一律的教學(xué)方法，讓學(xué)生在情感上出現(xiàn)疲倦，無法在學(xué)習(xí)中投入感情、產(chǎn)生濃厚的語文興趣，進而難以體會教學(xué)內(nèi)容的真正含義。二、小學(xué)語文教學(xué)要求1.讓學(xué)生學(xué)會閱讀。作為一名老師，如果我們要想把語文課真正發(fā)揮語文的魅力來，首先我們要掌握大綱，深研教材，讓學(xué)生充分閱讀，做到書讀百遍，這樣學(xué)生就會領(lǐng)悟其中的道理。事實上，學(xué)生語文素養(yǎng)的形成主要就是靠讀書讀出來的，讀書可以讓學(xué)生用內(nèi)心去聆聽語言，感受和再現(xiàn)文字的美感和情景。再者，語文課的學(xué)習(xí)，學(xué)的是知識與技能，要的就是學(xué)生自主學(xué)習(xí)的過程，讓學(xué)生充分地讀，讀準(zhǔn)，讀流利，讀懂，讀得有感情，讀出自我，讀出個性，讀出語氣，讀出聲情，去還原語文文字的美感，體現(xiàn)出濃濃的語文味來。比如老師可以采用分組法進行朗讀，指導(dǎo)學(xué)生的朗讀，要讓學(xué)生從中體會到文章所要傳遞的情感。老師以“閱讀――領(lǐng)悟――閱讀”的方式抓住重點段教學(xué)，因為“閱讀”是領(lǐng)悟的的基礎(chǔ)，有了“閱讀”才會有“領(lǐng)悟”，有了“領(lǐng)悟”更需要“閱讀”。通過“閱讀”來內(nèi)化“領(lǐng)悟”，使感悟不斷升華，由一段段文字走向真實的感情，這樣學(xué)生也可以從每段文章中獲得更多的共鳴。2.明確教學(xué)內(nèi)容。在談到語文學(xué)什么，有的人會說語文學(xué)習(xí)的內(nèi)容涉及到的太多，大到古今中外的文學(xué)名著，小到生活的方方面面我想，當(dāng)然對于這個問題，每個人都有不同的答案。小學(xué)生剛剛學(xué)習(xí)語文，我們是從字開始學(xué)的，然后是詞、句，再就是一篇篇的課文。也就是說，字、詞、句、篇是我們學(xué)習(xí)的內(nèi)容。所以對于語文教學(xué)，就能力方面來說，就是要提高學(xué)生的聽、說、讀、寫等能力。當(dāng)然，小學(xué)語文的學(xué)習(xí)內(nèi)容不應(yīng)僅僅局限于書本，生活中世界時時處處都有語文，所以說生活是語文的大課堂。語文與生活息息相關(guān)。沒有生活就談不上語文，也就更談不上文學(xué)。生活離不開語文，而語文的學(xué)習(xí)更離不開現(xiàn)實生活。以前在課堂上學(xué)生學(xué)習(xí)到的知識是有限的，而如果我們把語文學(xué)習(xí)帶到孩子的生活中區(qū)，無疑為他們打開了一片廣闊無限的天地。我們要鼓勵和指引孩子學(xué)會用自己的雙眼去發(fā)現(xiàn)，去改變，“生活處處有語文”，教會孩子熱愛生活，讓孩子在語文文學(xué)這個浩瀚的大海中，找到學(xué)習(xí)語文的樂趣。3.學(xué)會評價學(xué)生的語文成績。我們知道，過去僅憑一張試卷成績來評價學(xué)生的做法，已遠遠不能適應(yīng)如今教育改革深入的需要。為了更全面、更科學(xué)地進行課堂評價，可以采取多種考查結(jié)合的辦法。隨機評價與期未測試評價有機結(jié)合；口試與筆試有機結(jié)合，閉卷測試與開卷測試有機結(jié)合；客觀評價與具體評價相結(jié)合；學(xué)生互評與師生共評相結(jié)合。學(xué)生學(xué)年成績的綜合評定，過去的做法就是給學(xué)生發(fā)一張成績單，上面的分數(shù)和名次給學(xué)生帶來很多外界的壓力，不利于學(xué)生的綜合發(fā)展。所以我們要改革以往的評價模式，以學(xué)生的發(fā)展為核心，采用科學(xué)的方法，各項內(nèi)容一律按等級來評定，以優(yōu)秀、良好、合格、待提高來代替分數(shù)，不再是分數(shù)的形式，最大限度的督促學(xué)生努力，并且保持和家長的交流意見。最后，我們知道每個學(xué)生都不是機械的灌輸知識的物體，他們是活潑的孩子、活生生的人。人不僅需要尊重，還需要愛的呵護，更需要鼓勵，需要健康的體魄和健康的心理。他們需要玩，需要活動，需要有屬于自己的一片天地。老師的任務(wù)就是要激發(fā)學(xué)生讀書的興趣，點燃心中的夢想，使學(xué)生有了美好的憧憬和追求。所以說語文教學(xué)的最大成功，應(yīng)該在這里。眼睛不要只看著“語文”，還要看著“人”。一只眼睛看著“語文”，另一只眼睛看著“人”，這才叫完整的真正語文教學(xué)。讓課堂教學(xué)各環(huán)節(jié)均圍繞到課堂重心這一點來開展，達到“綱舉目張”的效果。如何確定課堂重心以及如何突出課堂重心，通過聚焦課堂重心的探討，達到高效課堂的目的。筆者做了以下探索：一、課前引入中突出重心課伊始，教師即可從課題入手，讓課題直擊課堂重心，盡快進入主題，教學(xué)緊緊圍繞課堂重心展開。比如《平行四邊形的面積》教學(xué)中，教師依次出示了三個圖形：一般平行四邊形、長方形、正方形，提問學(xué)生，這個是平行四邊形嗎？學(xué)生通過對第二個圖形――長方形進行思辯，明白長方形也是特殊的平行四邊形！則正方形自然也順利納入特殊平行四邊形的范疇。既然都是平行四邊形，接著教師提問：這些圖形中，哪些已經(jīng)會算？哪些不會算？將知識的生長點連接在了長方形上，根據(jù)圖形之間的轉(zhuǎn)換，直接進入探究平行四邊形面積的主題，掃除了其他內(nèi)容對本節(jié)課的干擾。在教學(xué)中，我們有意回避孩子原來所常犯的錯誤：有的孩子由于受長方形面積計算的影響，直接將底和鄰邊相乘，教師花費了大量的時間去推翻這個結(jié)論，然后再去探討正確的面積公式，就讓孩子思維上受到干擾，對面積公式的掌握就花費了較多時間。所以我們有意在課前引入中就直奔主題，將教學(xué)聚焦在課堂重心的把握上。二、探究新知中突出重心1.通過新舊知識的聯(lián)系，突出重心蘇霍姆林斯基認為：教給學(xué)生借助已有知識去獲取新知識，是啟發(fā)學(xué)生思考積極性的教學(xué)技巧。小學(xué)數(shù)學(xué)是一門系統(tǒng)性很強的學(xué)科，每項新知識往往既是舊知識的延伸和發(fā)展，又是后繼知識的基礎(chǔ)。這些新知識和舊知識節(jié)節(jié)相連，環(huán)環(huán)相扣，縱橫交錯，形成知識網(wǎng)絡(luò)。學(xué)生只有認識新舊知識之間的聯(lián)系，才能深刻理解，融會貫通。教學(xué)時，要引導(dǎo)學(xué)生以舊知識為生長點，從舊知識的復(fù)習(xí)中發(fā)現(xiàn)新問題。2.通過主動探究，突出重心布魯諾說：探索是數(shù)學(xué)的生命線。在探究新知的這個教學(xué)環(huán)節(jié)中，教師大膽的放手，讓學(xué)生自己動手把長方形和平行四邊形進行轉(zhuǎn)化，放棄數(shù)格子的方法，集中精力在平行四邊形面積公式的推導(dǎo)上。讓學(xué)生動手操作想辦法把圖形進行轉(zhuǎn)化，可以把平行四邊形變成長方形，也可以把長方形變成平行四邊形。學(xué)生在動手操作環(huán)節(jié)，有的剪的地方不一樣、有的沿高線剪開，將平行四邊形中剪下的一個三角形平移到另一邊，就拼成了一個長方形；有的孩子將平行四邊形分成兩個直角梯形就拼成了長方形。接著教師追問學(xué)生為什么要沿這條線剪？剪拼以后哪些沒變，哪些變了？這中間有什么聯(lián)系？這一環(huán)節(jié)的安排，既強化了學(xué)生的動手能力和思維訓(xùn)練，也發(fā)展了學(xué)生的空間觀念，為進一步探究平行四邊形的面積公式積累了感性經(jīng)驗。從而真正將學(xué)生的精力聚集在平行四邊形的面積公式的推導(dǎo)上來。3.通過重點內(nèi)容的歸納概括，突出重心重點內(nèi)容的歸納和概括是整節(jié)授課內(nèi)容的高度概括，是教學(xué)總體思路最明確、最深刻、最集中的闡述，即整節(jié)課教學(xué)的精華所在。重點內(nèi)容的歸納和概括是為了使學(xué)生對課堂所學(xué)習(xí)的內(nèi)容有一個完整而深刻的印象，在一節(jié)課概括出知識的脈絡(luò)與主線，深化主題，強化重點，明確關(guān)鍵性知識，對所學(xué)知識的認識形成條理，起到突出主題的作用。如在《三角形的認識》教學(xué)中，教師引導(dǎo)學(xué)生分析得出三角形的共同特點是：都有三條邊、三個角和三個頂點；而不同的地方在于，邊有長有短，角有大有小。由于邊有長有短，所以形成大小不同的三角形，角有大有小，所以形成各種形狀的三角形。在這樣分析的基礎(chǔ)上，抽取出三角形的本質(zhì)屬性是“由三條線段圍成的圖形（每兩條線段的端點相連）”。這里的“三條線段”是指三角形都有三條邊，而“圍成圖形”必然就有三個角，三個角肯定有三個頂點。所以這段話反映了三角形的本質(zhì)特征。這樣抓住了課堂重心進行教學(xué)，從中抽取和舍棄，不僅能很好地讓學(xué)生掌握知識的本質(zhì)屬性，還能從中讓學(xué)生掌握抽象的方法，從中發(fā)展學(xué)生的抽象概括能力。三、練習(xí)應(yīng)用中突出重心課堂教學(xué)中，練習(xí)的設(shè)計要做到由淺入深，由易到難，從模仿性→再造性→創(chuàng)造性發(fā)展，做到環(huán)環(huán)緊扣，逐步提高。既要設(shè)計一定數(shù)量的基本練習(xí)，又要有一些變化式習(xí)題，以利于新舊知識的溝通，拓展學(xué)生思路，還要設(shè)計一些綜合性比較強的思考性練習(xí)，以利于學(xué)生加強實踐，促進知識向技能、智能方面轉(zhuǎn)化。通過練習(xí)和應(yīng)用，特別是通過變式練習(xí)來讓學(xué)生深入理解知識，比如在梯形的認識中，要通過梯形的大小、位置、形狀的變化讓學(xué)生深入理解梯形的本質(zhì)屬性，還可以通過梯形的下底不變，不斷縮短梯形上底的長度，最后縮短為一個點的方式，了解梯形和三角形的聯(lián)系，當(dāng)然也可以通過延長上底來了解梯形與平行四邊形的關(guān)系，通過這樣一些練習(xí)，加深學(xué)生對梯形的理解，提高學(xué)生對梯形的掌握水平；同時要及時通過教學(xué)評價，了解學(xué)生對基本概念和基本規(guī)律的理解和掌握情況，如果在哪方面的學(xué)習(xí)有問題，要及時采取相應(yīng)的補救措施。四、課堂評價中突出重心課堂評價包含多個方面：有教師對學(xué)生的評價，也有對教學(xué)效果的評價……著名的教育評價家斯塔佛爾姆強調(diào)：“評價不在于證明，而在于改進。”因此，有效的課堂教學(xué)評價要求教師在對學(xué)生進行評價時不只是簡單的判斷或褒獎，而應(yīng)從關(guān)注課堂重心出發(fā)，注重具體引導(dǎo)，更多的從內(nèi)容、方法等方面去引導(dǎo)和啟發(fā)。教學(xué)效果的評價，主要看其效果是否明顯，可以從兩個方面來判別：一是看教學(xué)目標(biāo)的達成度情況，從知識教學(xué)的落實情況及學(xué)生參與情況；二是學(xué)生知識掌握情況來評價。在對學(xué)習(xí)效果的評價中，我們應(yīng)更多地關(guān)注學(xué)生對重點知識的掌握，這就要求我們在不脫離課本，不脫離重點知識的前提下，評價試題的呈現(xiàn)上要突出重心。這樣既保證學(xué)生發(fā)展的底線，又要激勵優(yōu)秀學(xué)生的個性發(fā)展。比如在檢測單位之間的換算時，一般的測查方式為：1立方分米=（）立方厘米。而我們覺得，如果將測查方式更改為：一個1立方分米的大正方體可以切成（）個1立方厘米的小正方體。題型變化以后，學(xué)生單純靠死記硬背直接得分的題越來越少，一般的測查只要記住1立方分米和1立方厘米之間的進率就行了，而現(xiàn)在需要學(xué)生真正理解透徹1立方分米和1立方厘米的意義，掌握1立方分米和1立方厘米之間的關(guān)系并能建立正確的空間觀念才能解決問題。由單純考查記憶知識向考查學(xué)生對學(xué)科綜合能力的運用上發(fā)展，看學(xué)生能否靈活運用所學(xué)知識，來解決問題。【房顫合并腎功能不全的抗凝治療26、機遇對于有準(zhǔn)備的頭腦有特別29房顫合并腎功能不全的抗凝治療房顫合并腎功能不全的30目錄「功能對房雄者的影響房合并CKD患者的循證證據(jù)NOAC在房頤合并CKD患者的臨床應(yīng)用目錄312014美國房顫指南超過30%的房顫患者伴發(fā)CKD表3.房頸醫(yī)療保險受益人10大常見并發(fā)慢性病65歲高血壓缺血性心臟病8缺血性心臟病高血脂癥62.1高血脂癥力衰竭51459.3貧血癥423糖尿病53.1關(guān)節(jié)炎398貧血癥被尿病10.333.0慢性阻塞性肺病23.2抑郁癥33.0白內(nèi)障慢性阻塞性肺病31.4JAmCollCardiol.2014Dec2:64(21):e1-76.2014美國房顫指南32房顫合并CKD患者的卒中及死亡風(fēng)險升高隊列研究,納入617例房顫患者,隨訪2年目的:旨在研究房顫患者腎功能(估算腎小球率過濾,eGFR)的持續(xù)變化對其臨床不良事件發(fā)生率的影響主要終點:臨床不良事件(卒中或死亡,缺血性卒中,死亡,大出血事件)結(jié)論:腎功能的持續(xù)惡化顯増加房顫患者死亡風(fēng)險■下降■完P(guān)<0.05(下降vs穩(wěn)定)9.2大出血6個月時,使用MDRD評估eGFR相對變化變化,eGFR變化≥25%;穩(wěn)定:eGFR變化<25%MDRD改良試驗IntJCaoct12168(5):4678-84.房顫合并CKD患者的卒中及死亡風(fēng)險升高33房顫合并CKD患者發(fā)生卒中后生存率低MDRD評估6/12個月eGFR下降與eGFR穩(wěn)定相比房顫患者缺血性卒中累積存活率低6-month:Logrank10.171.p=0.001Relative50后Timetoischaemicstroke變化,eGFR變化≥25%;穩(wěn)定:eGFR變化<25%MDRDIntJCaoct12168(5):4678-84.房顫合并CKD患者發(fā)生卒中后生存率低34薈萃分析:CKD增加房顫患者近50%的血栓栓塞風(fēng)險各研究或亞組研究終點事件ⅣV,隨機,95%cⅣV,隨機,95%cIGo2009ISSEHart201110.0%200(1.21:330ha2012S,US,SE.TIA4.4%363(1.56,8.4212SE.TIA31.7%Friberg2012302%1.16(1.05,1.28總共(95%c1)00%146(1.20,1.76)異質(zhì)性:Tau2=0.03;ch=24.39,dt=4(P<0.0001);F2=84整體療效檢驗:z=3.88(P=0.0001)251險更低CKD顯著增加非瓣膜性房患者的血栓栓塞風(fēng)險(P=0.0001),尤其是終未期CKD對其影響更加顯著(p<00001)注:ls-缺血性卒中;SE=全身性栓塞;Us不明原因引起的卒中;TA