強(qiáng)直性脊柱炎駝背課件

強(qiáng)直性脊柱炎南京軍區(qū)福州總醫(yī)院四七六醫(yī)院龔衍丁1.強(qiáng)直性脊柱炎南京軍區(qū)福州總醫(yī)院四七六醫(yī)院1.什么是強(qiáng)直性脊柱炎(AS)可累及內(nèi)臟中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥2.什么是強(qiáng)直性脊柱炎(AS)可累及內(nèi)臟中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥2.強(qiáng)直性脊柱炎(AS)強(qiáng)直性脊柱炎（AS）A：Ankylosing意味著融合在一起S：Spondylitis表明脊柱的炎癥兩個(gè)詞都來自希臘語描述了脊柱的骨骼和關(guān)節(jié)融合在一起的狀況。3.強(qiáng)直性脊柱炎(AS)強(qiáng)直性脊柱炎（AS）3.強(qiáng)直性脊柱炎（AS）概念脊柱的慢性、進(jìn)行性、非細(xì)菌性炎癥。病變首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，逐漸向脊柱（或髖關(guān)節(jié)）發(fā)展，最終產(chǎn)生脊柱屈曲畸形、骨性強(qiáng)直改變。4.強(qiáng)直性脊柱炎（AS）概念4.概況一種慢性炎性疾病主要侵犯中軸骨骼以骶髂關(guān)節(jié)炎為標(biāo)志有明顯家族聚集現(xiàn)象并與HLA-B27密切相關(guān)炎癥累及滑膜關(guān)節(jié)和軟骨關(guān)節(jié)以及肌腱、韌帶附著于骨的部位（肌腱端），常引起纖維性和骨性強(qiáng)直5.概況一種慢性炎性疾病主要侵犯中軸骨骼以骶髂關(guān)節(jié)炎為標(biāo)志5.流行病學(xué)家族聚積發(fā)病傾向：強(qiáng)直性脊柱炎先證者的親屬發(fā)病的概率是正常人的23倍強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病與B27在全球的地理分布一致患病率我國(guó)0.3%高（RA0.36%）發(fā)病年齡40歲以前發(fā)病，高峰20~30歲男女比例10：1，男性患者遠(yuǎn)多于女性6.流行病學(xué)家族聚積發(fā)病傾向：強(qiáng)直性脊柱炎先證者的親屬發(fā)病的概發(fā)病機(jī)制感染某些腸道陰性桿菌可能性大分子模擬學(xué)說病原體如某些腸道革蘭陰性桿菌和B27分子存在共同的抗原決定簇，免疫系統(tǒng)在抗擊外來抗原時(shí)不能識(shí)別自我而導(dǎo)致自身免疫病受體學(xué)說B27分子可結(jié)合外源性多肽，從而增加機(jī)體患病的易感性7.發(fā)病機(jī)制感染7.病理概述

1.韌帶、關(guān)節(jié)囊：無菌性炎癥→纖維化→骨化。2.脊椎：破壞→畸形→新骨生長(zhǎng)→竹節(jié)樣變、強(qiáng)直。3.胸廓畸形：呼吸、循環(huán)障礙。8.病理概述

1.韌帶、關(guān)節(jié)囊：無菌性炎癥→纖維化8.病理骶髂關(guān)節(jié)炎的早期病理變化包括軟骨下肉芽組織形成組織學(xué)上可見滑膜增生和淋巴樣細(xì)胞及漿細(xì)胞聚集、淋巴樣濾泡形成以及含有IgG、IgA和IgM的漿細(xì)胞骨骼的侵蝕和軟骨的破壞隨之發(fā)生，然后逐漸被退變的纖維軟骨替代，最終發(fā)生骨性強(qiáng)直強(qiáng)直性脊柱炎的周圍關(guān)節(jié)病理顯示滑膜增生、淋巴樣浸潤(rùn)和血管翳形成肌腱端炎9.病理骶髂關(guān)節(jié)炎的早期病理變化包括軟骨下肉芽組織形成組織學(xué)上可臨床表現(xiàn)概況以肌腱端炎、指/趾炎或少關(guān)節(jié)炎起病伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮膚粘膜損害等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)不同程度的骶髂關(guān)節(jié)受累炎性腰痛呈隱匿性、很難定位晨僵10.臨床表現(xiàn)概況以肌腱端炎、指/趾炎或少關(guān)節(jié)炎起病10.1.緩慢發(fā)病，逐漸加重。2.骶髂關(guān)節(jié)疼痛→腰椎→胸椎→頸椎。3.“晨僵”→活動(dòng)受限→強(qiáng)直。4.腰、胸椎屈曲后凸畸形（駝背）。5.繼發(fā)改變：雙目平視、回頭、轉(zhuǎn)身障礙。髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮；胸廓畸形。胸悶、氣短、心悸。11.1.緩慢發(fā)病，逐漸加重。11.關(guān)節(jié)表現(xiàn)慢性下腰痛背部發(fā)僵以晨起為著外周關(guān)節(jié)炎以肩髖居多，膝踝關(guān)節(jié)受累也常見關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)附近骨壓痛全身癥狀如厭食、倦怠或低熱枕墻距、擴(kuò)胸度12.關(guān)節(jié)表現(xiàn)慢性下腰痛12.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)急性前色素膜炎（急性虹膜炎）25%-30%的患者可在病程中出現(xiàn)單側(cè)急性發(fā)作眼痛、畏光、流淚和視物模糊可見角膜周圍充血、虹膜水腫、病變側(cè)虹膜色素較健側(cè)變淡、瞳孔縮小如果有后房粘連13.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)急性前色素膜炎（急性虹膜炎）25%-30%的患者可心血管系統(tǒng)表現(xiàn)受累少見升主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和傳導(dǎo)障礙危險(xiǎn)性隨著年齡、病程和髖、肩以外的外周關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)而增加14.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)受累少見14.肺實(shí)質(zhì)病變是少見的晚期關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，以緩慢進(jìn)展的肺上段纖維化為特點(diǎn)，平均在強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病20年后出現(xiàn)X線檢查見索條狀或斑片狀模糊影，逐漸出現(xiàn)囊性變可因長(zhǎng)曲霉菌移入生長(zhǎng)而形成霉菌病，可出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難，偶爾有咯血15.肺實(shí)質(zhì)病變是少見的晚期關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，以緩慢進(jìn)展的肺上段纖維化為神經(jīng)系統(tǒng)病變最常與脊柱骨折、脫位或馬尾綜合征相關(guān)骨折常發(fā)生在頸椎如引起四肢癱則死亡率很高是最嚴(yán)重的并發(fā)癥自發(fā)性寰樞關(guān)節(jié)向前半脫位的發(fā)生率2%主要發(fā)生在晚期病人有外周關(guān)節(jié)受累者更常見。表現(xiàn)為枕部疼痛伴或不伴脊髓壓迫馬尾綜合征在強(qiáng)直性脊柱炎少見16.神經(jīng)系統(tǒng)病變最常與脊柱骨折、脫位或馬尾綜合征相關(guān)16.其他骨骼肌受累明顯的肌肉變細(xì)在部分進(jìn)展期強(qiáng)直性脊柱炎患者中是由于廢用性萎縮所致繼發(fā)性淀粉樣變性17.其他骨骼肌受累17.臨床表現(xiàn)下腰背痛、晨僵、夜痛頸、胸痛頸、胸痛18.臨床表現(xiàn)下腰背痛、晨僵、夜痛頸、胸痛頸、胸痛18.臨床表現(xiàn)臀部酸痛腹股溝酸痛，下肢放射19.臨床表現(xiàn)臀部酸痛腹股溝酸痛，下肢放射19.臨床表現(xiàn)膝、髖、踝腫痛，活動(dòng)受限足跟痛20.臨床表現(xiàn)膝、髖、踝腫痛，活動(dòng)受限足跟痛20.臨床表現(xiàn)低熱胸痛、脊柱胸廓活動(dòng)度下降21.臨床表現(xiàn)低熱胸痛、脊柱胸廓活動(dòng)度下降21.臨床表現(xiàn)眼葡萄膜炎、結(jié)膜炎食欲減退、體重丟失22.臨床表現(xiàn)眼葡萄膜炎、結(jié)膜炎食欲減退、體重丟失22.晚期表現(xiàn)晚期骨質(zhì)疏松、骨折、駝背23.晚期表現(xiàn)晚期骨質(zhì)疏松、骨折、駝背23.24.24.我也是AS患者哦25.我也是AS患者哦25.杰倫，你媽媽喊你來福州四七六醫(yī)院治強(qiáng)直性脊柱炎在周杰倫十八歲那年，他已經(jīng)跟吳宗憲簽約，也做好心理準(zhǔn)備要去當(dāng)兵了，不過，后來軍方檢驗(yàn)出他得了僵直性脊椎炎，直接宣告他不必當(dāng)兵。周杰倫很坦白的說：“知道不必當(dāng)兵的時(shí)候，其實(shí)心里滿高興的，這樣子就多了很多時(shí)間可以寫歌創(chuàng)作，也可以專心當(dāng)歌手?！敝芙軅愓f，他的強(qiáng)直性脊椎炎不時(shí)還會(huì)發(fā)作，這種病痛，痛起來要人命，有時(shí)候他不能動(dòng)，連睡覺也要側(cè)身睡，直到現(xiàn)在，他都靠藥物控制，打球前還要先吞消炎片，幫助肌肉放松。26.杰倫，你媽媽喊你來福州四七六醫(yī)院治強(qiáng)直性脊柱炎在周杰倫十八歲影像學(xué)診斷X線表現(xiàn)1.早期：骶髂關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)硬化、間隙不規(guī)則；椎體呈方形。2.中期：骶髂關(guān)節(jié)間隙減??；脊柱“竹節(jié)”樣變；韌帶鈣化。3.晚期：韌帶骨化（三條縱行帶）；脊柱后凸。27.影像學(xué)診斷X線表現(xiàn)27.放射檢查具有診斷意義，應(yīng)常規(guī)攝骨盆正位片。AS均有骶髂關(guān)節(jié)炎，且分為5級(jí)。重癥可有脊柱“竹節(jié)樣”變。X線骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)0級(jí)正常Ⅰ級(jí)可疑變化Ⅱ級(jí)局限性侵蝕，但關(guān)節(jié)間隙無變化Ⅲ級(jí)侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄或部分強(qiáng)直Ⅳ級(jí)完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直28.放射檢查具有診斷意義，應(yīng)常規(guī)攝骨盆正位片。AS均29.29.其他檢查CT：適于早期診斷。典型改變?yōu)椋瑚竟嵌塑浌窍鹿怯不位螂p側(cè)關(guān)節(jié)間隙<2mm、軟骨下骨侵蝕以及關(guān)節(jié)部分或完全強(qiáng)直。MRI：易出現(xiàn)假陽(yáng)性，未常規(guī)使用。CT介入檢查：骶髂關(guān)節(jié)穿刺活檢術(shù)30.其他檢查CT：適于早期診斷。典型改變?yōu)椋瑚竟嵌塑浌窍鹿怯不⒂跋駥W(xué)診斷晚期關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，有骨小粱通過胸椎、頸椎則逐漸呈“竹節(jié)”狀黃韌帶、椎間纖維環(huán)、前后縱韌帶與棘上韌帶亦可骨化。各關(guān)節(jié)早期間隙變寬或變窄，關(guān)節(jié)邊緣囊性改變，骨贅生成31.影像學(xué)診斷晚期31.32.32.33.33.34.34.35.35.36.36.一般實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性或標(biāo)記性指標(biāo)RF（-）血沉C-反應(yīng)蛋白免疫球蛋白尤其是IgAHLA-B2790%陽(yáng)性37.一般實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性或標(biāo)記性指標(biāo)37.C-反應(yīng)蛋白CRP是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的急性期反應(yīng)蛋白由肝細(xì)胞分泌具有多種生物活性被認(rèn)為是最敏感的炎癥指標(biāo)之一CRP在炎癥性關(guān)節(jié)病中的應(yīng)用大量證據(jù)表明AS病情活動(dòng)與CRP相關(guān)38.C-反應(yīng)蛋白CRP是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的急性期反應(yīng)蛋白由肝細(xì)胞C—反應(yīng)蛋白有報(bào)道，累及脊柱的AS患者38%CRP升高，而外周關(guān)節(jié)受累的患者61%CRP升高Yildirim等發(fā)現(xiàn)，在AS患者中測(cè)得的CRP值與BathAS測(cè)量指數(shù)評(píng)分密切相關(guān)因此CRP作為檢測(cè)指標(biāo)，其特異性雖然不強(qiáng)，但作為評(píng)價(jià)AS活動(dòng)的依據(jù)仍提供了一定的依據(jù)39.C—反應(yīng)蛋白有報(bào)道，累及脊柱的AS患者38%CRP升高，而血沉ESR也是一種非特異性急性時(shí)相指標(biāo)大多數(shù)結(jié)締組織病關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期都有可能出現(xiàn)ESR升高在AS患者中約75%可見ESR升高40.血沉ESR也是一種非特異性急性時(shí)相指標(biāo)40.血沉然而Spoorenberg等認(rèn)為ESR與AS活動(dòng)性無明顯聯(lián)系。劉斌等研究亦認(rèn)為ESR和BASDAI評(píng)價(jià)病情活動(dòng)性之間無聯(lián)系對(duì)病情的活動(dòng)性價(jià)值不大?Nahel等研究認(rèn)為在評(píng)估AS病情活動(dòng)方面，無論是敏感性還是特異性CRP都要比ESR高41.血沉然而Spoorenberg等認(rèn)為ESR與AS活動(dòng)性無明顯類風(fēng)濕因子血清RF的陽(yáng)性率在正常老年人約為3-5%，在60歲以上的正常老年人可達(dá)10%，但滴度均較低95%以上的AS患者血清缺乏RF，故RF陰性有利于支持AS的診斷RF陽(yáng)性有利于排除AS，當(dāng)然診斷必須結(jié)合臨床及影像學(xué)檢查42.類風(fēng)濕因子血清RF的陽(yáng)性率在正常老年人約為3-5%，在60歲血常規(guī)AS患者可表現(xiàn)為血色素下降，白細(xì)胞偏低血小板增多多項(xiàng)研究表明，AS患者的血小板計(jì)數(shù)高于正常對(duì)照組，尤其在疾病的活動(dòng)期在應(yīng)用TNF拮抗劑治療后可得到改善因此有必要在AS治療中定期檢測(cè)血常規(guī)43.血常規(guī)AS患者可表現(xiàn)為血色素下降，白細(xì)胞偏低血小板增多4尿常規(guī)AS患者尿檢異常并不少見，較輕的僅表現(xiàn)為鏡下血尿嚴(yán)重的可有肉眼血尿、蛋白尿、管型尿AS的腎臟損害國(guó)內(nèi)以IgA腎病多見，而國(guó)外繼發(fā)性腎淀粉樣變較多見最終可導(dǎo)致腎功能衰竭因此,對(duì)AS患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)尿液檢查甚至尿微量白蛋白，24h尿蛋白定量等，從而早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害44.尿常規(guī)AS患者尿檢異常并不少見，較輕的僅表現(xiàn)為鏡下血尿嚴(yán)重的血小板活化功能AS患者的血小板活化功能明顯高于正常人且與病情的多項(xiàng)活動(dòng)指標(biāo)變化相似我科資料顯示AS患者血小板數(shù)量高于正常人群而外周血CD62P與CD63存在過高表達(dá)提示血小板過度活化45.血小板活化功能AS患者的血小板活化功能明顯高于正常人且與病情血清免疫球蛋白在許多免疫性疾病中常有免疫球蛋白的升高主要為多克隆升高AS患者以IgA升高多見。約有60%的患者IgA升高，以輕中度升高為主研究證明AS患者不僅IgA水平明顯升高而且其血清濃度與疾病活動(dòng)相關(guān)因此血清IgA水平也可作為評(píng)價(jià)AS活動(dòng)性的指標(biāo)之一46.血清免疫球蛋白在許多免疫性疾病中常有免疫球蛋白的升高主要為多腫瘤壞死因子-α目前TNF-α被認(rèn)為是關(guān)節(jié)炎破壞的主要炎癥介質(zhì)多項(xiàng)證據(jù)表明TNF-α和AS有著密切的聯(lián)系，其在AS患者的血清、關(guān)節(jié)滑液及骶髂關(guān)節(jié)中的表達(dá)明顯增高目前TNF-α抑制劑在國(guó)內(nèi)外已廣泛用于AS的治療無論在控制疾病的活動(dòng)性、改善關(guān)節(jié)的功能還是提高患者的生活質(zhì)量上均取得明顯的療效47.腫瘤壞死因子-α目前TNF-α被認(rèn)為是關(guān)節(jié)炎破壞的主要炎癥介其他Th亞群細(xì)胞因子白細(xì)胞介素轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1基質(zhì)金屬蛋白酶-348.其他Th亞群細(xì)胞因子48.HLA-B27HLA是人類白細(xì)胞抗原的簡(jiǎn)稱分為A、B、C、D和DR等5個(gè)。HLA-B有42個(gè)等位基因，B27為其中之一?早在1973年Schosstein就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)AS的發(fā)病與該地區(qū)人群中的HLA-B27表達(dá)的頻率有關(guān)許多證據(jù)均表明B27直接參與了AS的發(fā)病49.HLA-B27HLA是人類白細(xì)胞抗原的簡(jiǎn)稱分為A、B、CHLA-B27近年來通過與國(guó)際抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的合作并采取國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)AS的患病率為0.3左右。這就意味著我國(guó)13億多人口中有400多萬AS患者?普通人群HLA-B27陽(yáng)性率約為6%-8%AS患者則為90%左右。50.HLA-B27近年來通過與國(guó)際抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的合作并采取國(guó)HLA-B27的臨床應(yīng)用HLA-B27在脊柱關(guān)節(jié)病的發(fā)病中發(fā)揮重要作用這一點(diǎn)已被廣泛認(rèn)同但是必須注意，只有少數(shù)HLA-B27陽(yáng)性患者患病，不能根據(jù)是否存在HLA-B27而確定或排除AS的診斷目前AS的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及骶髂關(guān)節(jié)X線片資料51.HLA-B27的臨床應(yīng)用HLA-B27在脊柱關(guān)節(jié)病的發(fā)病中發(fā)HLA-B27的注意點(diǎn)HLA-B27陽(yáng)性一定是患AS嗎？答:不一定。HLA-B27陽(yáng)性的人群中僅有20%的人患強(qiáng)直性脊柱炎。HLA-B27一定要轉(zhuǎn)陰嗎？答：HLA-B27陽(yáng)性不會(huì)必然患病，只是一個(gè)內(nèi)在因素，從父母遺傳，終生攜帶，不會(huì)隨治療而轉(zhuǎn)陰，沒有必要尋醫(yī)問藥試圖轉(zhuǎn)因。

52.HLA-B27的注意點(diǎn)HLA-B27陽(yáng)性一定是患AS嗎？52體征體征骶髂關(guān)節(jié)炎檢查：“4”字試驗(yàn)、骶髂關(guān)節(jié)壓迫試驗(yàn)、髂棘推壓試驗(yàn)、骨盆側(cè)壓試驗(yàn)附著點(diǎn)炎檢查：坐骨結(jié)節(jié)、肋軟骨、肋胸關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合等壓痛脊柱和胸廓檢查：Schober試驗(yàn)、指地距、枕墻距、胸廓活動(dòng)度等53.體征體征53.AS駝背的測(cè)量駝背角攝頸胸腰骶全長(zhǎng)X線側(cè)位像第1條線，骶中嵴最高點(diǎn)至第3腰椎棘突頂連成一條線第2條線，駝背最高棘突頂與第5頸椎棘突頂連成一條線。兩線交叉的上、下方夾角即為駝背角度數(shù)I度駝背20度以內(nèi)Ⅱ度駝背20-40度Ⅲ度駝背40-60度Ⅳ度駝背60-80度V度駝背80度以上54.AS駝背的測(cè)量駝背角54.?？茩z查胸廓活動(dòng)度測(cè)量胸圍吸氣之末與呼氣之末差，正常值為60-80mm脊柱活動(dòng)度為矢狀面內(nèi)脊柱活動(dòng)度胸段脊柱為300-320mm，腰段脊柱為100-140mm55.?？茩z查胸廓活動(dòng)度55.AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)1961羅馬標(biāo)準(zhǔn)1966紐約標(biāo)準(zhǔn)1984修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)2001我國(guó)提出的標(biāo)準(zhǔn)56.AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)1961羅馬標(biāo)準(zhǔn)56.羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)腰痛和腰僵3個(gè)月以上，休息也不緩解胸部疼痛及僵硬感腰椎活動(dòng)受限胸廓擴(kuò)張活動(dòng)受限虹膜炎歷史、現(xiàn)象或后遺癥雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎加上以上臨床標(biāo)準(zhǔn)之一，即可診斷57.羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)腰痛和腰僵3個(gè)月以上，休息也不緩解57.紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床標(biāo)準(zhǔn)1、腰椎在前后側(cè)屈方向活動(dòng)受限2、下腰背疼痛的病程至少3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不緩解3、胸廓擴(kuò)張范圍小于同年齡和性別的正常值(在第4肋間測(cè)定活動(dòng)度<2.5cm)58.紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)58.紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：分5級(jí)0級(jí):正常I級(jí):可疑變化Ⅱ級(jí)：輕度異常可見關(guān)節(jié)面局限性侵蝕、硬化但關(guān)節(jié)間隙無改變Ⅲ級(jí)：明顯異常為中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎伴有以下一項(xiàng)或一項(xiàng)以上改變:侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄或部分強(qiáng)直Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重異常完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直59.紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：分5級(jí)59.紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)1肯定AS雙側(cè)Ⅲ~Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎加1項(xiàng)以上臨床標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)Ⅲ~Ⅳ級(jí)或雙側(cè)Ⅱ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎加第1項(xiàng)或第2+3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)2可能AS雙側(cè)Ⅲ~Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎而不伴臨床標(biāo)準(zhǔn)60.紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)1肯定AS60.2001年全國(guó)AS研討會(huì)議診斷方案1臨床表現(xiàn):?(1)腰和(或)脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適;或不對(duì)?對(duì)稱性外周寡關(guān)節(jié)炎、尤其是下肢寡關(guān)節(jié)炎。癥狀持續(xù)≥6周?(2)夜間痛或晨僵≥0.5h?(3)活動(dòng)后緩解?(4)足跟痛或其他肌腱附著點(diǎn)病?(5)虹膜睫狀體炎現(xiàn)在癥或既往史?(6)AS家族史或HLA-B27陽(yáng)性?(7)非甾體抗炎藥(NSAIDs)能迅速緩解癥狀61.2001年全國(guó)AS研討會(huì)議診斷方案1臨床表現(xiàn):61.2001年全國(guó)AS研討會(huì)議診斷方案2.影像學(xué)或病理學(xué):?(1)雙側(cè)X線骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅲ級(jí)?(2)雙側(cè)CT骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅱ級(jí)?(3)CT骶髂關(guān)節(jié)炎不足Ⅱ級(jí)者,可行MRI檢查。如表現(xiàn)軟骨破壞、關(guān)節(jié)旁水腫和(或)廣泛脂肪沉積,尤其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁增強(qiáng)強(qiáng)度>20%,且增強(qiáng)斜率10%/min者?(4)骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)檢查顯示炎癥者3、診斷:?符合臨床標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)及其他各項(xiàng)中的3項(xiàng),以及影像學(xué)、病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之任何一項(xiàng)者,可診斷AS62.2001年全國(guó)AS研討會(huì)議診斷方案2.影像學(xué)或病理學(xué):62鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎椎間盤突出機(jī)械性腰痛，如：腰肌勞損坐骨神經(jīng)痛63.鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎63.AS和類風(fēng)關(guān)有什么不同基因不同性別不同年齡不同病理不同部位不同類風(fēng)濕因子64.AS和類風(fēng)關(guān)有什么不同基因不同64.65.65.與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別ASRA男女比例10：11：4家族史明顯不明顯HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附著點(diǎn)炎滑膜炎骶髂關(guān)節(jié)炎(+)(-)脊柱全部，上升性頸椎X線不對(duì)稱，骨強(qiáng)直，骶髂關(guān)節(jié)炎對(duì)稱性，侵蝕性關(guān)節(jié)炎66.與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別AS治療目前任何治療都不能控制AS的進(jìn)展，但AS一般于40歲以后停止進(jìn)展67.治療目前任何治療都不能控制AS的進(jìn)展，但AS一般于40歲以后治療目標(biāo)治療目標(biāo)：缺乏根治辦法控制炎癥，緩解癥狀防止脊柱、髖關(guān)節(jié)僵直畸形或保持最佳功能位置避免治療所致副作用治療方法：非藥物治療藥物治療生物制劑外科治療68.治療目標(biāo)治療目標(biāo)：缺乏根治辦法68.治療原則目前還沒有特效藥但多數(shù)病人的病情可以得到很好控制早期診斷至關(guān)重要合理使用抗風(fēng)濕藥尤其是非甾體抗炎藥每天進(jìn)行功能鍛煉如游泳睡硬床墊合理參加運(yùn)動(dòng)與娛樂活動(dòng)避免創(chuàng)傷因?yàn)橛屑怪琴|(zhì)疏松69.治療原則目前還沒有特效藥但多數(shù)病人的病情可69.階梯治療嚴(yán)重程度治療方法1穩(wěn)定期，癥狀非常輕運(yùn)動(dòng)，偶爾吃消炎止痛藥+帕夫林2輕度發(fā)炎，只侵犯脊椎消炎止痛藥+緩解病情藥（柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、帕夫林等）3中重度發(fā)炎、外圍關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)外侵犯消炎止痛藥+緩解病情藥4嚴(yán)重發(fā)炎、治療無效的病人類固醇脈沖療法，抗腫瘤壞死因子70.階梯治療嚴(yán)重程度治療方法1穩(wěn)定期，癥狀非常輕運(yùn)動(dòng)，偶非藥物治療衛(wèi)生教育：注意臥、坐、行、立的姿勢(shì)醫(yī)療體育：強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)的重要性維持胸廓活動(dòng)度保持脊柱靈活性肢體運(yùn)動(dòng)理療、小針刀治療71.非藥物治療衛(wèi)生教育：注意臥、坐、行、立的姿勢(shì)71.針刀治療強(qiáng)直性脊柱炎的原理松解棘間韌帶、橫突間韌帶、橫突間肌松解彈性下降的背腹部肌、腱配合手法、按摩、牽引使前縱韌帶舒展松解各關(guān)節(jié)軟組織廣泛的粘連、攣縮72.針刀治療強(qiáng)直性脊柱炎的原理松解棘間韌帶、橫突間韌帶、橫突間肌針刀治療強(qiáng)直性脊柱炎的目標(biāo)松解滑膜關(guān)節(jié)，以內(nèi)引流方式治療滑膜炎癥，緩解患病部位不適，消除疼痛。矯正駝背畸形，改善駝背狀態(tài)，使脊柱部分或全部直立起來73.針刀治療強(qiáng)直性脊柱炎的目標(biāo)松解滑膜關(guān)節(jié)，以內(nèi)引流方式治療滑膜適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥以中胸段駝背畸形矯正效果最佳；頸胸段、胸腰段次之。頸段強(qiáng)直也是適應(yīng)癥。但在做手法時(shí)要特別注意，不可暴力駝背角在Ⅲ度以內(nèi)胸腰段駝背為針刀閉合型手術(shù)治療的相對(duì)適應(yīng)癥74.適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥74.適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌癥長(zhǎng)期應(yīng)用激素，停藥即有嚴(yán)重反應(yīng)(如高熱、疼痛等)者。骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，易發(fā)生病理性骨折者。有前縱韌帶鈣化和棘上韌帶鈣化駝背角Ⅳ度-V度75.適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌癥75.藥物治療非甾體抗炎藥：此類藥物因可抑制前列腺素的合成而迅速產(chǎn)生抗炎止痛作用，對(duì)緩解疼痛有較好的效果，但不能改變疾病的病程。常用NSAID特異性COX-2抑制劑：萬絡(luò)、西樂葆傾向性COX-2抑制劑：莫比可、瑞力芬非選擇性COX抑制劑：消炎痛、萘普生等76.藥物治療非甾體抗炎藥：此類藥物因可抑制前列腺素的合成而迅速產(chǎn)藥物治療.

慢作用抗風(fēng)濕藥：改善病程藥柳氮磺胺吡啶（SASP）、MTX和中藥應(yīng)用較廣泛?？汞懰?、青霉胺、硫唑嘌呤、金制劑無效。柳氮磺胺吡啶（SASP）：柳氮磺胺吡啶是治療AS的首選藥物

77.藥物治療.慢作用抗風(fēng)濕藥：改善病程藥77.藥物治療作用機(jī)制不清用量：逐漸加量至1.0gBid維持2~3年主要副作用：消化道癥狀、皮疹、血象損害、肝腎損害等副作用的監(jiān)測(cè)：血、尿常規(guī)每月一次。每3個(gè)月查肝功能?！飮?guó)內(nèi)外大量臨床研究證明，柳氮磺胺吡啶治療強(qiáng)直性脊柱炎的藥效隨服藥時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，服有效率半年為71％，1年85％，2年90%。78.藥物治療作用機(jī)制不清78.藥物治療MTX用量：小劑量脈沖療法5~15mgQw主要副作用：消化道癥狀、骨髓抑制、肝腎損害、肺間質(zhì)纖維化、口腔炎、脫發(fā)、頭痛、皮疹等中藥火把花根、雷公藤、青藤堿、山海棠等主要副作用：消化道癥狀、骨髓抑制、皮疹等，火把花根、雷公藤、山海棠需注意性腺抑制79.藥物治療MTX79.藥物治療腎上腺皮質(zhì)激素：控制癥狀但不能影響自然病程不常規(guī)使用重癥可中小劑量使用沙立度胺（反應(yīng)停）：難治性AS用量：50mg/d逐漸加至200mg/d維持主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝腎損害、外周神經(jīng)炎等

80.藥物治療腎上腺皮質(zhì)激素：控制癥狀80.友情提示請(qǐng)注意：許多打著“祖?zhèn)髅胤健逼焯?hào)的游醫(yī)，在傳統(tǒng)中藥里加入激素作為所謂的“秘方”，由于激素在改善癥狀方面的強(qiáng)大作用，很多服用“秘方”的患者往往無法立刻發(fā)現(xiàn)騙局，給患者的健康帶來嚴(yán)重的后果，甚至危及生命。81.友情提示請(qǐng)注意：許多打著“祖?zhèn)髅胤健逼焯?hào)的游醫(yī)，在傳統(tǒng)中藥里絕招：生物制劑Infliximab（α抗腫瘤壞死因子）用量：3~5mg/Kgiv.4周1次共3~6次主要副作用：感染、嚴(yán)重過敏反應(yīng)等Entanercept（重組人類可溶性腫瘤壞死因子受體）用量：25mg皮下注射每周2次共16周主要副作用：感染82.絕招：生物制劑Infliximab（α抗腫瘤壞死因子）82終極大招：外科治療人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

置入關(guān)節(jié)壽命90%達(dá)10年以上脊柱矯形目的：雙目平視，保證心肺功能。神經(jīng)弓“V”型截骨術(shù)。經(jīng)椎弓根椎體去松質(zhì)骨截骨術(shù)。病變發(fā)展停止后進(jìn)行。

83.終極大招：外科治療人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)83.84.84.85.85.康復(fù)鍛煉牽引仰臥位持續(xù)骨盆牽引，重量為10-15kg，每天6小時(shí)每2小時(shí)放開牽引帶一次，休息1小時(shí)按摩促進(jìn)肌彈性恢復(fù)。在駝背治療后給予背、腹部及四肢肌按摩。自我練功做廣播體操，每個(gè)動(dòng)作盡量完成。做脊柱后伸、前屈運(yùn)動(dòng)，達(dá)到最大幅度。早起后和睡覺前各做一次，每次10-50遍。做飛燕式練功86.康復(fù)鍛煉牽引86.AS患者運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)？維持胸廓的活動(dòng)度保持脊柱的靈活性維持肌體的運(yùn)動(dòng)功能，防止或減輕肢體因廢用導(dǎo)致肌肉萎縮，維持骨密度和強(qiáng)度，防止骨質(zhì)疏松等！87.AS患者運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)？維持胸廓的活動(dòng)度87.預(yù)后通常為良性過程髖關(guān)節(jié)受累是強(qiáng)直性脊柱炎預(yù)后不良的標(biāo)志強(qiáng)直性脊柱炎患者平均在患病15.6年后需停止工作強(qiáng)直性脊柱炎功能的大部分喪失都發(fā)生在病初10年內(nèi)并且與外周關(guān)節(jié)炎、脊柱X線改變及脊柱竹節(jié)樣變的進(jìn)展密切相關(guān)全髖置換術(shù)88.預(yù)后通常為良性過程88.展望隨著對(duì)AS發(fā)病機(jī)理認(rèn)識(shí)的深入以及針對(duì)阻斷AS發(fā)病及病變進(jìn)展主要環(huán)節(jié)藥物的出現(xiàn)AS病情有望得到較好的緩解甚至控制國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為AS的治療策略在于早期診斷、早期治療治療方案推薦早期規(guī)律使用足量的NSAIDs其中SSZ反應(yīng)停是最常使用的DMARDs生物制劑對(duì)AS患者的外周與中軸關(guān)節(jié)炎癥均有明顯的改善作用并有證據(jù)顯示其延緩病情進(jìn)展作用89.展望隨著對(duì)AS發(fā)病機(jī)理認(rèn)識(shí)的深入以及針對(duì)阻斷AS發(fā)病及病變進(jìn)強(qiáng)直性脊柱炎南京軍區(qū)福州總醫(yī)院四七六醫(yī)院龔衍丁90.強(qiáng)直性脊柱炎南京軍區(qū)福州總醫(yī)院四七六醫(yī)院1.什么是強(qiáng)直性脊柱炎(AS)可累及內(nèi)臟中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥91.什么是強(qiáng)直性脊柱炎(AS)可累及內(nèi)臟中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥2.強(qiáng)直性脊柱炎(AS)強(qiáng)直性脊柱炎（AS）A：Ankylosing意味著融合在一起S：Spondylitis表明脊柱的炎癥兩個(gè)詞都來自希臘語描述了脊柱的骨骼和關(guān)節(jié)融合在一起的狀況。92.強(qiáng)直性脊柱炎(AS)強(qiáng)直性脊柱炎（AS）3.強(qiáng)直性脊柱炎（AS）概念脊柱的慢性、進(jìn)行性、非細(xì)菌性炎癥。病變首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，逐漸向脊柱（或髖關(guān)節(jié)）發(fā)展，最終產(chǎn)生脊柱屈曲畸形、骨性強(qiáng)直改變。93.強(qiáng)直性脊柱炎（AS）概念4.概況一種慢性炎性疾病主要侵犯中軸骨骼以骶髂關(guān)節(jié)炎為標(biāo)志有明顯家族聚集現(xiàn)象并與HLA-B27密切相關(guān)炎癥累及滑膜關(guān)節(jié)和軟骨關(guān)節(jié)以及肌腱、韌帶附著于骨的部位（肌腱端），常引起纖維性和骨性強(qiáng)直94.概況一種慢性炎性疾病主要侵犯中軸骨骼以骶髂關(guān)節(jié)炎為標(biāo)志5.流行病學(xué)家族聚積發(fā)病傾向：強(qiáng)直性脊柱炎先證者的親屬發(fā)病的概率是正常人的23倍強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病與B27在全球的地理分布一致患病率我國(guó)0.3%高（RA0.36%）發(fā)病年齡40歲以前發(fā)病，高峰20~30歲男女比例10：1，男性患者遠(yuǎn)多于女性95.流行病學(xué)家族聚積發(fā)病傾向：強(qiáng)直性脊柱炎先證者的親屬發(fā)病的概發(fā)病機(jī)制感染某些腸道陰性桿菌可能性大分子模擬學(xué)說病原體如某些腸道革蘭陰性桿菌和B27分子存在共同的抗原決定簇，免疫系統(tǒng)在抗擊外來抗原時(shí)不能識(shí)別自我而導(dǎo)致自身免疫病受體學(xué)說B27分子可結(jié)合外源性多肽，從而增加機(jī)體患病的易感性96.發(fā)病機(jī)制感染7.病理概述

1.韌帶、關(guān)節(jié)囊：無菌性炎癥→纖維化→骨化。2.脊椎：破壞→畸形→新骨生長(zhǎng)→竹節(jié)樣變、強(qiáng)直。3.胸廓畸形：呼吸、循環(huán)障礙。97.病理概述

1.韌帶、關(guān)節(jié)囊：無菌性炎癥→纖維化8.病理骶髂關(guān)節(jié)炎的早期病理變化包括軟骨下肉芽組織形成組織學(xué)上可見滑膜增生和淋巴樣細(xì)胞及漿細(xì)胞聚集、淋巴樣濾泡形成以及含有IgG、IgA和IgM的漿細(xì)胞骨骼的侵蝕和軟骨的破壞隨之發(fā)生，然后逐漸被退變的纖維軟骨替代，最終發(fā)生骨性強(qiáng)直強(qiáng)直性脊柱炎的周圍關(guān)節(jié)病理顯示滑膜增生、淋巴樣浸潤(rùn)和血管翳形成肌腱端炎98.病理骶髂關(guān)節(jié)炎的早期病理變化包括軟骨下肉芽組織形成組織學(xué)上可臨床表現(xiàn)概況以肌腱端炎、指/趾炎或少關(guān)節(jié)炎起病伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮膚粘膜損害等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)不同程度的骶髂關(guān)節(jié)受累炎性腰痛呈隱匿性、很難定位晨僵99.臨床表現(xiàn)概況以肌腱端炎、指/趾炎或少關(guān)節(jié)炎起病10.1.緩慢發(fā)病，逐漸加重。2.骶髂關(guān)節(jié)疼痛→腰椎→胸椎→頸椎。3.“晨僵”→活動(dòng)受限→強(qiáng)直。4.腰、胸椎屈曲后凸畸形（駝背）。5.繼發(fā)改變：雙目平視、回頭、轉(zhuǎn)身障礙。髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮；胸廓畸形。胸悶、氣短、心悸。100.1.緩慢發(fā)病，逐漸加重。11.關(guān)節(jié)表現(xiàn)慢性下腰痛背部發(fā)僵以晨起為著外周關(guān)節(jié)炎以肩髖居多，膝踝關(guān)節(jié)受累也常見關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)附近骨壓痛全身癥狀如厭食、倦怠或低熱枕墻距、擴(kuò)胸度101.關(guān)節(jié)表現(xiàn)慢性下腰痛12.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)急性前色素膜炎（急性虹膜炎）25%-30%的患者可在病程中出現(xiàn)單側(cè)急性發(fā)作眼痛、畏光、流淚和視物模糊可見角膜周圍充血、虹膜水腫、病變側(cè)虹膜色素較健側(cè)變淡、瞳孔縮小如果有后房粘連102.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)急性前色素膜炎（急性虹膜炎）25%-30%的患者可心血管系統(tǒng)表現(xiàn)受累少見升主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和傳導(dǎo)障礙危險(xiǎn)性隨著年齡、病程和髖、肩以外的外周關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)而增加103.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)受累少見14.肺實(shí)質(zhì)病變是少見的晚期關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，以緩慢進(jìn)展的肺上段纖維化為特點(diǎn)，平均在強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病20年后出現(xiàn)X線檢查見索條狀或斑片狀模糊影，逐漸出現(xiàn)囊性變可因長(zhǎng)曲霉菌移入生長(zhǎng)而形成霉菌病，可出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難，偶爾有咯血104.肺實(shí)質(zhì)病變是少見的晚期關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，以緩慢進(jìn)展的肺上段纖維化為神經(jīng)系統(tǒng)病變最常與脊柱骨折、脫位或馬尾綜合征相關(guān)骨折常發(fā)生在頸椎如引起四肢癱則死亡率很高是最嚴(yán)重的并發(fā)癥自發(fā)性寰樞關(guān)節(jié)向前半脫位的發(fā)生率2%主要發(fā)生在晚期病人有外周關(guān)節(jié)受累者更常見。表現(xiàn)為枕部疼痛伴或不伴脊髓壓迫馬尾綜合征在強(qiáng)直性脊柱炎少見105.神經(jīng)系統(tǒng)病變最常與脊柱骨折、脫位或馬尾綜合征相關(guān)16.其他骨骼肌受累明顯的肌肉變細(xì)在部分進(jìn)展期強(qiáng)直性脊柱炎患者中是由于廢用性萎縮所致繼發(fā)性淀粉樣變性106.其他骨骼肌受累17.臨床表現(xiàn)下腰背痛、晨僵、夜痛頸、胸痛頸、胸痛107.臨床表現(xiàn)下腰背痛、晨僵、夜痛頸、胸痛頸、胸痛18.臨床表現(xiàn)臀部酸痛腹股溝酸痛，下肢放射108.臨床表現(xiàn)臀部酸痛腹股溝酸痛，下肢放射19.臨床表現(xiàn)膝、髖、踝腫痛，活動(dòng)受限足跟痛109.臨床表現(xiàn)膝、髖、踝腫痛，活動(dòng)受限足跟痛20.臨床表現(xiàn)低熱胸痛、脊柱胸廓活動(dòng)度下降110.臨床表現(xiàn)低熱胸痛、脊柱胸廓活動(dòng)度下降21.臨床表現(xiàn)眼葡萄膜炎、結(jié)膜炎食欲減退、體重丟失111.臨床表現(xiàn)眼葡萄膜炎、結(jié)膜炎食欲減退、體重丟失22.晚期表現(xiàn)晚期骨質(zhì)疏松、骨折、駝背112.晚期表現(xiàn)晚期骨質(zhì)疏松、骨折、駝背23.113.24.我也是AS患者哦114.我也是AS患者哦25.杰倫，你媽媽喊你來福州四七六醫(yī)院治強(qiáng)直性脊柱炎在周杰倫十八歲那年，他已經(jīng)跟吳宗憲簽約，也做好心理準(zhǔn)備要去當(dāng)兵了，不過，后來軍方檢驗(yàn)出他得了僵直性脊椎炎，直接宣告他不必當(dāng)兵。周杰倫很坦白的說：“知道不必當(dāng)兵的時(shí)候，其實(shí)心里滿高興的，這樣子就多了很多時(shí)間可以寫歌創(chuàng)作，也可以專心當(dāng)歌手?！敝芙軅愓f，他的強(qiáng)直性脊椎炎不時(shí)還會(huì)發(fā)作，這種病痛，痛起來要人命，有時(shí)候他不能動(dòng)，連睡覺也要側(cè)身睡，直到現(xiàn)在，他都靠藥物控制，打球前還要先吞消炎片，幫助肌肉放松。115.杰倫，你媽媽喊你來福州四七六醫(yī)院治強(qiáng)直性脊柱炎在周杰倫十八歲影像學(xué)診斷X線表現(xiàn)1.早期：骶髂關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)硬化、間隙不規(guī)則；椎體呈方形。2.中期：骶髂關(guān)節(jié)間隙減??；脊柱“竹節(jié)”樣變；韌帶鈣化。3.晚期：韌帶骨化（三條縱行帶）；脊柱后凸。116.影像學(xué)診斷X線表現(xiàn)27.放射檢查具有診斷意義，應(yīng)常規(guī)攝骨盆正位片。AS均有骶髂關(guān)節(jié)炎，且分為5級(jí)。重癥可有脊柱“竹節(jié)樣”變。X線骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)0級(jí)正常Ⅰ級(jí)可疑變化Ⅱ級(jí)局限性侵蝕，但關(guān)節(jié)間隙無變化Ⅲ級(jí)侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄或部分強(qiáng)直Ⅳ級(jí)完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直117.放射檢查具有診斷意義，應(yīng)常規(guī)攝骨盆正位片。AS均118.29.其他檢查CT：適于早期診斷。典型改變?yōu)椋瑚竟嵌塑浌窍鹿怯不?、單或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙<2mm、軟骨下骨侵蝕以及關(guān)節(jié)部分或完全強(qiáng)直。MRI：易出現(xiàn)假陽(yáng)性，未常規(guī)使用。CT介入檢查：骶髂關(guān)節(jié)穿刺活檢術(shù)119.其他檢查CT：適于早期診斷。典型改變?yōu)椋瑚竟嵌塑浌窍鹿怯不?、影像學(xué)診斷晚期關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，有骨小粱通過胸椎、頸椎則逐漸呈“竹節(jié)”狀黃韌帶、椎間纖維環(huán)、前后縱韌帶與棘上韌帶亦可骨化。各關(guān)節(jié)早期間隙變寬或變窄，關(guān)節(jié)邊緣囊性改變，骨贅生成120.影像學(xué)診斷晚期31.121.32.122.33.123.34.124.35.125.36.一般實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性或標(biāo)記性指標(biāo)RF（-）血沉C-反應(yīng)蛋白免疫球蛋白尤其是IgAHLA-B2790%陽(yáng)性126.一般實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性或標(biāo)記性指標(biāo)37.C-反應(yīng)蛋白CRP是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的急性期反應(yīng)蛋白由肝細(xì)胞分泌具有多種生物活性被認(rèn)為是最敏感的炎癥指標(biāo)之一CRP在炎癥性關(guān)節(jié)病中的應(yīng)用大量證據(jù)表明AS病情活動(dòng)與CRP相關(guān)127.C-反應(yīng)蛋白CRP是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的急性期反應(yīng)蛋白由肝細(xì)胞C—反應(yīng)蛋白有報(bào)道，累及脊柱的AS患者38%CRP升高，而外周關(guān)節(jié)受累的患者61%CRP升高Yildirim等發(fā)現(xiàn)，在AS患者中測(cè)得的CRP值與BathAS測(cè)量指數(shù)評(píng)分密切相關(guān)因此CRP作為檢測(cè)指標(biāo)，其特異性雖然不強(qiáng)，但作為評(píng)價(jià)AS活動(dòng)的依據(jù)仍提供了一定的依據(jù)128.C—反應(yīng)蛋白有報(bào)道，累及脊柱的AS患者38%CRP升高，而血沉ESR也是一種非特異性急性時(shí)相指標(biāo)大多數(shù)結(jié)締組織病關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期都有可能出現(xiàn)ESR升高在AS患者中約75%可見ESR升高129.血沉ESR也是一種非特異性急性時(shí)相指標(biāo)40.血沉然而Spoorenberg等認(rèn)為ESR與AS活動(dòng)性無明顯聯(lián)系。劉斌等研究亦認(rèn)為ESR和BASDAI評(píng)價(jià)病情活動(dòng)性之間無聯(lián)系對(duì)病情的活動(dòng)性價(jià)值不大?Nahel等研究認(rèn)為在評(píng)估AS病情活動(dòng)方面，無論是敏感性還是特異性CRP都要比ESR高130.血沉然而Spoorenberg等認(rèn)為ESR與AS活動(dòng)性無明顯類風(fēng)濕因子血清RF的陽(yáng)性率在正常老年人約為3-5%，在60歲以上的正常老年人可達(dá)10%，但滴度均較低95%以上的AS患者血清缺乏RF，故RF陰性有利于支持AS的診斷RF陽(yáng)性有利于排除AS，當(dāng)然診斷必須結(jié)合臨床及影像學(xué)檢查131.類風(fēng)濕因子血清RF的陽(yáng)性率在正常老年人約為3-5%，在60歲血常規(guī)AS患者可表現(xiàn)為血色素下降，白細(xì)胞偏低血小板增多多項(xiàng)研究表明，AS患者的血小板計(jì)數(shù)高于正常對(duì)照組，尤其在疾病的活動(dòng)期在應(yīng)用TNF拮抗劑治療后可得到改善因此有必要在AS治療中定期檢測(cè)血常規(guī)132.血常規(guī)AS患者可表現(xiàn)為血色素下降，白細(xì)胞偏低血小板增多4尿常規(guī)AS患者尿檢異常并不少見，較輕的僅表現(xiàn)為鏡下血尿嚴(yán)重的可有肉眼血尿、蛋白尿、管型尿AS的腎臟損害國(guó)內(nèi)以IgA腎病多見，而國(guó)外繼發(fā)性腎淀粉樣變較多見最終可導(dǎo)致腎功能衰竭因此,對(duì)AS患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)尿液檢查甚至尿微量白蛋白，24h尿蛋白定量等，從而早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害133.尿常規(guī)AS患者尿檢異常并不少見，較輕的僅表現(xiàn)為鏡下血尿嚴(yán)重的血小板活化功能AS患者的血小板活化功能明顯高于正常人且與病情的多項(xiàng)活動(dòng)指標(biāo)變化相似我科資料顯示AS患者血小板數(shù)量高于正常人群而外周血CD62P與CD63存在過高表達(dá)提示血小板過度活化134.血小板活化功能AS患者的血小板活化功能明顯高于正常人且與病情血清免疫球蛋白在許多免疫性疾病中常有免疫球蛋白的升高主要為多克隆升高AS患者以IgA升高多見。約有60%的患者IgA升高，以輕中度升高為主研究證明AS患者不僅IgA水平明顯升高而且其血清濃度與疾病活動(dòng)相關(guān)因此血清IgA水平也可作為評(píng)價(jià)AS活動(dòng)性的指標(biāo)之一135.血清免疫球蛋白在許多免疫性疾病中常有免疫球蛋白的升高主要為多腫瘤壞死因子-α目前TNF-α被認(rèn)為是關(guān)節(jié)炎破壞的主要炎癥介質(zhì)多項(xiàng)證據(jù)表明TNF-α和AS有著密切的聯(lián)系，其在AS患者的血清、關(guān)節(jié)滑液及骶髂關(guān)節(jié)中的表達(dá)明顯增高目前TNF-α抑制劑在國(guó)內(nèi)外已廣泛用于AS的治療無論在控制疾病的活動(dòng)性、改善關(guān)節(jié)的功能還是提高患者的生活質(zhì)量上均取得明顯的療效136.腫瘤壞死因子-α目前TNF-α被認(rèn)為是關(guān)節(jié)炎破壞的主要炎癥介其他Th亞群細(xì)胞因子白細(xì)胞介素轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1基質(zhì)金屬蛋白酶-3137.其他Th亞群細(xì)胞因子48.HLA-B27HLA是人類白細(xì)胞抗原的簡(jiǎn)稱分為A、B、C、D和DR等5個(gè)。HLA-B有42個(gè)等位基因，B27為其中之一?早在1973年Schosstein就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)AS的發(fā)病與該地區(qū)人群中的HLA-B27表達(dá)的頻率有關(guān)許多證據(jù)均表明B27直接參與了AS的發(fā)病138.HLA-B27HLA是人類白細(xì)胞抗原的簡(jiǎn)稱分為A、B、CHLA-B27近年來通過與國(guó)際抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的合作并采取國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)AS的患病率為0.3左右。這就意味著我國(guó)13億多人口中有400多萬AS患者?普通人群HLA-B27陽(yáng)性率約為6%-8%AS患者則為90%左右。139.HLA-B27近年來通過與國(guó)際抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的合作并采取國(guó)HLA-B27的臨床應(yīng)用HLA-B27在脊柱關(guān)節(jié)病的發(fā)病中發(fā)揮重要作用這一點(diǎn)已被廣泛認(rèn)同但是必須注意，只有少數(shù)HLA-B27陽(yáng)性患者患病，不能根據(jù)是否存在HLA-B27而確定或排除AS的診斷目前AS的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及骶髂關(guān)節(jié)X線片資料140.HLA-B27的臨床應(yīng)用HLA-B27在脊柱關(guān)節(jié)病的發(fā)病中發(fā)HLA-B27的注意點(diǎn)HLA-B27陽(yáng)性一定是患AS嗎？答:不一定。HLA-B27陽(yáng)性的人群中僅有20%的人患強(qiáng)直性脊柱炎。HLA-B27一定要轉(zhuǎn)陰嗎？答：HLA-B27陽(yáng)性不會(huì)必然患病，只是一個(gè)內(nèi)在因素，從父母遺傳，終生攜帶，不會(huì)隨治療而轉(zhuǎn)陰，沒有必要尋醫(yī)問藥試圖轉(zhuǎn)因。

141.HLA-B27的注意點(diǎn)HLA-B27陽(yáng)性一定是患AS嗎？52體征體征骶髂關(guān)節(jié)炎檢查：“4”字試驗(yàn)、骶髂關(guān)節(jié)壓迫試驗(yàn)、髂棘推壓試驗(yàn)、骨盆側(cè)壓試驗(yàn)附著點(diǎn)炎檢查：坐骨結(jié)節(jié)、肋軟骨、肋胸關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合等壓痛脊柱和胸廓檢查：Schober試驗(yàn)、指地距、枕墻距、胸廓活動(dòng)度等142.體征體征53.AS駝背的測(cè)量駝背角攝頸胸腰骶全長(zhǎng)X線側(cè)位像第1條線，骶中嵴最高點(diǎn)至第3腰椎棘突頂連成一條線第2條線，駝背最高棘突頂與第5頸椎棘突頂連成一條線。兩線交叉的上、下方夾角即為駝背角度數(shù)I度駝背20度以內(nèi)Ⅱ度駝背20-40度Ⅲ度駝背40-60度Ⅳ度駝背60-80度V度駝背80度以上143.AS駝背的測(cè)量駝背角54.?？茩z查胸廓活動(dòng)度測(cè)量胸圍吸氣之末與呼氣之末差，正常值為60-80mm脊柱活動(dòng)度為矢狀面內(nèi)脊柱活動(dòng)度胸段脊柱為300-320mm，腰段脊柱為100-140mm144.?？茩z查胸廓活動(dòng)度55.AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)1961羅馬標(biāo)準(zhǔn)1966紐約標(biāo)準(zhǔn)1984修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)2001我國(guó)提出的標(biāo)準(zhǔn)145.AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)1961羅馬標(biāo)準(zhǔn)56.羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)腰痛和腰僵3個(gè)月以上，休息也不緩解胸部疼痛及僵硬感腰椎活動(dòng)受限胸廓擴(kuò)張活動(dòng)受限虹膜炎歷史、現(xiàn)象或后遺癥雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎加上以上臨床標(biāo)準(zhǔn)之一，即可診斷146.羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)腰痛和腰僵3個(gè)月以上，休息也不緩解57.紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床標(biāo)準(zhǔn)1、腰椎在前后側(cè)屈方向活動(dòng)受限2、下腰背疼痛的病程至少3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不緩解3、胸廓擴(kuò)張范圍小于同年齡和性別的正常值(在第4肋間測(cè)定活動(dòng)度<2.5cm)147.紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)58.紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：分5級(jí)0級(jí):正常I級(jí):可疑變化Ⅱ級(jí)：輕度異常可見關(guān)節(jié)面局限性侵蝕、硬化但關(guān)節(jié)間隙無改變Ⅲ級(jí)：明顯異常為中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎伴有以下一項(xiàng)或一項(xiàng)以上改變:侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄或部分強(qiáng)直Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重異常完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直148.紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：分5級(jí)59.紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)1肯定AS雙側(cè)Ⅲ~Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎加1項(xiàng)以上臨床標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)Ⅲ~Ⅳ級(jí)或雙側(cè)Ⅱ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎加第1項(xiàng)或第2+3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)2可能AS雙側(cè)Ⅲ~Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎而不伴臨床標(biāo)準(zhǔn)149.紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)1肯定AS60.2001年全國(guó)AS研討會(huì)議診斷方案1臨床表現(xiàn):?(1)腰和(或)脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適;或不對(duì)?對(duì)稱性外周寡關(guān)節(jié)炎、尤其是下肢寡關(guān)節(jié)炎。癥狀持續(xù)≥6周?(2)夜間痛或晨僵≥0.5h?(3)活動(dòng)后緩解?(4)足跟痛或其他肌腱附著點(diǎn)病?(5)虹膜睫狀體炎現(xiàn)在癥或既往史?(6)AS家族史或HLA-B27陽(yáng)性?(7)非甾體抗炎藥(NSAIDs)能迅速緩解癥狀150.2001年全國(guó)AS研討會(huì)議診斷方案1臨床表現(xiàn):61.2001年全國(guó)AS研討會(huì)議診斷方案2.影像學(xué)或病理學(xué):?(1)雙側(cè)X線骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅲ級(jí)?(2)雙側(cè)CT骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅱ級(jí)?(3)CT骶髂關(guān)節(jié)炎不足Ⅱ級(jí)者,可行MRI檢查。如表現(xiàn)軟骨破壞、關(guān)節(jié)旁水腫和(或)廣泛脂肪沉積,尤其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁增強(qiáng)強(qiáng)度>20%,且增強(qiáng)斜率10%/min者?(4)骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)檢查顯示炎癥者3、診斷:?符合臨床標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)及其他各項(xiàng)中的3項(xiàng),以及影像學(xué)、病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之任何一項(xiàng)者,可診斷AS151.2001年全國(guó)AS研討會(huì)議診斷方案2.影像學(xué)或病理學(xué):62鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎椎間盤突出機(jī)械性腰痛，如：腰肌勞損坐骨神經(jīng)痛152.鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎63.AS和類風(fēng)關(guān)有什么不同基因不同性別不同年齡不同病理不同部位不同類風(fēng)濕因子153.AS和類風(fēng)關(guān)有什么不同基因不同64.154.65.與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別ASRA男女比例10：11：4家族史明顯不明顯HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附著點(diǎn)炎滑膜炎骶髂關(guān)節(jié)炎(+)(-)脊柱全部，上升性頸椎X線不對(duì)稱，骨強(qiáng)直，骶髂關(guān)節(jié)炎對(duì)稱性，侵蝕性關(guān)節(jié)炎155.與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別AS治療目前任何治療都不能控制AS的進(jìn)展，但AS一般于40歲以后停止進(jìn)展156.治療目前任何治療都不能控制AS的進(jìn)展，但AS一般于40歲以后治療目標(biāo)治療目標(biāo)：缺乏根治辦法控制炎癥，緩解癥狀防止脊柱、髖關(guān)節(jié)僵直畸形或保持最佳功能位置避免治療所致副作用治療方法：非藥物治療藥物治療生物制劑外科治療157.治療目標(biāo)治療目標(biāo)：缺乏根治辦法68.治療原則目前還沒有特效藥但多數(shù)病人的病情可以得到很好控制早期診斷至關(guān)重要合理使用抗風(fēng)濕藥尤其是非甾體抗炎藥每天進(jìn)行功能鍛煉如游泳睡硬床墊合理參加運(yùn)動(dòng)與娛樂活動(dòng)避免創(chuàng)傷因?yàn)橛屑怪琴|(zhì)疏松158.治療原則目前還沒有特效藥但多數(shù)病人的病情可69.階梯治療嚴(yán)重程度治療方法1穩(wěn)定期，癥狀非常輕運(yùn)動(dòng)，偶爾吃消炎止痛藥+帕夫林2輕度發(fā)炎，只侵犯脊椎消炎止痛藥+緩解病情藥（柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、帕夫林等）3中重度發(fā)炎、外圍關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)外侵犯消炎止痛藥+緩解病情藥4嚴(yán)重發(fā)炎、治療無效的病人類固醇脈沖療法，抗腫瘤壞死因子159.階梯治療嚴(yán)重程度治療方法1穩(wěn)定期，癥狀非常輕運(yùn)動(dòng)，偶非藥物治療衛(wèi)生教育：注意臥、坐、行、立的姿勢(shì)醫(yī)療體育：強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)的重要性維持胸廓活動(dòng)度保持脊柱靈活性肢體運(yùn)動(dòng)理療、小針刀治療160.非藥物治療衛(wèi)生教育：注意臥、坐、行、立的姿勢(shì)71.針刀治療強(qiáng)直性脊柱炎的原理松解棘間韌帶、橫突間韌帶、橫突間肌松解彈性下降的背腹部肌、腱配合手法、按摩、牽引使前縱韌帶舒展松解各關(guān)節(jié)軟組織廣泛的粘連、攣縮161.針刀治療強(qiáng)直性脊柱炎的原理松解棘間韌帶、橫突間韌帶、橫突間肌針刀治療強(qiáng)直性脊柱炎的目標(biāo)松解滑膜關(guān)節(jié)，以內(nèi)引流方式治療滑膜炎癥，緩解患病部位不適，消除疼痛。矯正駝背畸形，改善駝背狀態(tài)，使脊柱部分或全部直立起來162.針刀治療強(qiáng)直性脊柱炎的目標(biāo)松解滑膜關(guān)節(jié)，以內(nèi)引流方式治療滑膜適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥以中胸段駝背畸形矯正效果最佳；頸胸段、胸腰段次之。頸段強(qiáng)直也是適應(yīng)癥。但在做手法時(shí)要特別注意，不可暴力駝背角在Ⅲ度以內(nèi)胸腰段駝背為針刀閉合型手術(shù)治療的相對(duì)適應(yīng)癥163.適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥74.適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌癥長(zhǎng)