婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施細(xì)則及方案

精品文檔一、管理體系科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求如下：1．門(mén)診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時(shí)應(yīng)征得其家屬同意。（4）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時(shí)，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時(shí)做到一人一墊，及時(shí)更換，嚴(yán)防交叉感可編輯精品文檔染。白帶性狀異?；蛄慷鄷r(shí)，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗(yàn)檢查（5）門(mén)診病歷及留觀病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（6）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（7）具體用藥在病歷中記載。（8）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（9）處方書(shū)寫(xiě)合格。

收住院。

患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（12）按專科收治病人。外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時(shí)做到一人一墊一手套，及時(shí)更換，嚴(yán)防交叉感染。白帶性狀異?；蛄慷鄷r(shí)，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗(yàn)檢查。（14）每日用濕布擦拭桌子、臺(tái)面，抹布用后用

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消毒液浸泡

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分鐘，洗凈晾干；地面以濕式清掃為宜。不得在無(wú)菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。（15）嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染。發(fā)現(xiàn)傳染病、性傳播疾病及時(shí)處理并登記上報(bào)有關(guān)部門(mén)。做好各種記錄，辦理術(shù)前知情同意書(shū)和各種相關(guān)告知書(shū)的簽字工作。與手術(shù)無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入室內(nèi)。無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。2．病房住院醫(yī)師可編輯精品文檔（1）病人入院

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分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24

小時(shí)、危重病人6

小時(shí)內(nèi)完成；（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3．病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在

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小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情?？删庉嬀肺臋n（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

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（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24

小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求72

小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房

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次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2

次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。

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醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯＃?）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工可編輯精品文檔作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。二、考核內(nèi)容考核內(nèi)容按過(guò)程分為：（一）門(mén)診醫(yī)療首診醫(yī)師：

住院。①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。

收住院；b

門(mén)診治療。a.

收住院 b.

患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。（5）行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時(shí)應(yīng)征得其家屬同意。（6）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時(shí)，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時(shí)做到一人一墊一手套，及時(shí)更換，嚴(yán)防交叉感染。白帶性狀異常或量多時(shí)，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗(yàn)檢查。（7）每日用濕布擦拭桌子、臺(tái)面，抹布用后用84

消毒液浸泡

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分鐘，洗凈可編輯精品文檔晾干；地面以濕式清掃為宜。不得在無(wú)菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。（8）嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染。發(fā)現(xiàn)傳染病、性傳播疾病及時(shí)處理并登記上報(bào)有關(guān)部門(mén)。（9）在門(mén)診進(jìn)行婦科手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)，并做好各種記錄，辦理術(shù)前知情同意書(shū)和各種相關(guān)告知書(shū)的簽字工作。（10）進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，與手術(shù)無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入室內(nèi)。無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。

小時(shí)內(nèi)

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分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。6

小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)。2、入院三天內(nèi)

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計(jì)劃實(shí)施，2

周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。4、治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：a

制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。可編輯精品文檔術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。

小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l

周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案室。（三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。注：1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)科?？删庉嬀肺臋n

門(mén)診病歷:首診病歷及留觀病歷

扣4分可編輯

a.收住院

b.患者拒

13.月經(jīng)期不做婦科檢查。

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