日間手術(shù)麻醉課件

日間手術(shù)麻醉

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科

崔蘇揚(yáng)日間手術(shù)麻醉南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科1一、日間手術(shù)的由來(lái)與背景：

一、日間手術(shù)的由來(lái)與背景：2（一）背景

日間手術(shù)（daysurgery）有多種稱謂，如：門診手術(shù)（outpatientsurgery）、非住院手術(shù)（surgicaldaycase）等。是指病人以擇期而非常規(guī)的住院方式接受手術(shù)或侵入性檢查。（一）背景

日間手術(shù)（daysurgery）有多種稱謂，如3門診手術(shù)的麻醉隨著1984年美國(guó)門診麻醉協(xié)會(huì)（SocietyforAmbulaloryAnesthesia，SAMBA）的成立，正式成為麻醉科的亞學(xué)科。門診手術(shù)的麻醉隨著1984年美國(guó)門診麻醉協(xié)會(huì)（Society42003年第一部“非住院手術(shù)麻醉與外科指南”經(jīng)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）認(rèn)可，使非住院的日間手術(shù)有了開設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療急救設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、人員資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、最低醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、麻醉醫(yī)師的指責(zé)以及治療記錄要求和術(shù)后隨診要求。

2003年第一部“非住院手術(shù)麻醉與外科指南”經(jīng)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)5其形式包括：1附屬于醫(yī)院中心手術(shù)室，但獨(dú)立運(yùn)行。2與中心手術(shù)室分離，但仍屬同一院區(qū)，醫(yī)院統(tǒng)一管理。3與主院區(qū)完全分開，單獨(dú)運(yùn)營(yíng)。其形式包括：1附屬于醫(yī)院中心手術(shù)室，但獨(dú)立運(yùn)行。2與中心6（二）日間手術(shù)的需求因素

醫(yī)療費(fèi)用迅猛上漲，而非住院不僅僅縮短了手術(shù)等待時(shí)間，減少了院內(nèi)感染的機(jī)率，對(duì)個(gè)人、單位及醫(yī)療保險(xiǎn)均有益處。第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院日間手術(shù)今年約8000例左右，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的日間手術(shù)也是逐年上升的趨勢(shì)，目前已達(dá)4000例。（二）日間手術(shù)的需求因素

醫(yī)療費(fèi)用迅猛上漲，而非住院不僅僅縮7日間手術(shù)麻醉課件8日間手術(shù)麻醉課件9日間手術(shù)麻醉課件102微創(chuàng)與腔內(nèi)手術(shù)的大量出現(xiàn)，如腔鏡、激光、射頻等技術(shù)在臨床上的廣泛開展應(yīng)用，使過(guò)去一些必須住院進(jìn)行手術(shù)治療的疾病，可以在很小創(chuàng)傷、很少出血、很短時(shí)間內(nèi)完成治療。2微創(chuàng)與腔內(nèi)手術(shù)的大量出現(xiàn)，如腔鏡、激光、射頻等技術(shù)在臨床113許多短效、速效的新型麻醉藥物問(wèn)世，也使得病人不會(huì)因?yàn)槁樽硪蛩囟枳≡褐委煛?許多短效、速效的新型麻醉藥物問(wèn)世，也使得病人不會(huì)因?yàn)槁樽?2二．病員與手術(shù)種類的選擇

二．病員與手術(shù)種類的選擇13日間手術(shù)病人的選擇前提是安全與高效。首先需根據(jù)開展醫(yī)院的設(shè)備和管理狀況及手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生的技術(shù)水平而定。在開展的初期可選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)病人及對(duì)全身生理干擾較小的手術(shù)。

日間手術(shù)病人的選擇前提是安全與高效。首先需根據(jù)開展醫(yī)院的設(shè)備14隨著設(shè)備與管理的不斷改進(jìn)，手術(shù)麻醉技術(shù)的提高，發(fā)達(dá)國(guó)家的非住院手術(shù)開展已日趨成熟，部分ASAⅢ級(jí)病人的短小手術(shù)也已能夠施行。

隨著設(shè)備與管理的不斷改進(jìn)，手術(shù)麻醉技術(shù)的提高，發(fā)達(dá)國(guó)家的非住15手術(shù)種類包括：

1口腔科：拔牙、面部骨折。2普外科：活檢、內(nèi)鏡檢查、包塊切除、肛門小手術(shù)、疝修補(bǔ)、靜脈曲張、腹腔鏡。3婦科：擴(kuò)宮與清宮、宮頸揳行切除、宮腔鏡、腹腔鏡、息肉切除、輸卵管結(jié)扎。4眼科：白內(nèi)障摘除、瞼板腺囊腫切除、鼻淚管再通、斜視矯正、近視眼手術(shù)。5骨科：前十字韌帶修復(fù)、關(guān)節(jié)鏡、腱鞘炎松解。手術(shù)種類包括：1口腔科：拔牙、面部骨折。16手術(shù)種類包括：6耳鼻喉科：喉鏡檢查、增殖體切除術(shù)、乳突切除術(shù)、鼓膜切開術(shù)、鼻息肉切除術(shù)、鼻整型術(shù)、中耳整復(fù)術(shù)、扁桃體摘除術(shù)。7鎮(zhèn)痛科：化學(xué)性交感神經(jīng)阻斷、硬膜外腔注藥、神經(jīng)阻滯。8整型外科：唇裂修復(fù)術(shù)、吸脂術(shù)、小疤痕修整、鼻中隔矯形、乳房整型、耳整型。9泌尿外科：尿道手術(shù)、包皮環(huán)切、膀胱鏡檢查、碎石、睪丸切除、前列腺活檢、輸精管手術(shù)。手術(shù)種類包括：6耳鼻喉科：喉鏡檢查、增殖體切除術(shù)、乳突切除術(shù)17三．麻醉前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備

三．麻醉前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備18（一）麻醉前評(píng)估術(shù)前評(píng)估內(nèi)容包括詳細(xì)的病史詢問(wèn)、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。有研究發(fā)現(xiàn)86％的日間手術(shù)患者的診斷依據(jù)是病史，8％的診斷依據(jù)是通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查與放射等的檢查。（一）麻醉前評(píng)估19（二）術(shù)前檢查項(xiàng)目包括：血常規(guī)、心電圖及凝血三項(xiàng)，60歲以上的病人還應(yīng)作血糖、腎功能測(cè)定及胸部X線透視。40歲以下女性病員還需詢問(wèn)月經(jīng)史，必要時(shí)行妊娠試驗(yàn)檢測(cè)。（二）術(shù)前檢查項(xiàng)目包括：血常規(guī)、心電圖及凝血三項(xiàng)，60歲以20（三）術(shù)前禁食與禁飲這一問(wèn)題在非住院病人一直有爭(zhēng)議，焦點(diǎn)在時(shí)間上。大多數(shù)研究認(rèn)為ASAⅠ～Ⅱ級(jí)成年日間手術(shù)禁飲時(shí)間4小時(shí)；嬰兒術(shù)前2～3小時(shí)內(nèi)可少量飲用含糖清飲料（3～5ml/kg）（三）術(shù)前禁食與禁飲這一問(wèn)題在非住院病人一直有爭(zhēng)議，焦點(diǎn)在時(shí)21對(duì)于有誤吸危險(xiǎn)的病人可給予H2受體拮抗劑雷尼替丁50mg靜注或胃動(dòng)力藥滅吐靈10mg或胃復(fù)安20mg靜注。一般病人術(shù)前不用鎮(zhèn)靜劑，過(guò)渡緊張與焦慮者可肌注咪唑安定0.1mg/kg。對(duì)于有誤吸危險(xiǎn)的病人可給予H2受體拮抗劑雷尼替丁50mg靜注22四.麻醉方法

四.麻醉方法

23（一）局部麻醉：

用0.25%～0.5%布比卡因或0.25％的羅哌卡因＋1％利多卡因行手術(shù)部位的浸潤(rùn)，可明顯減輕手術(shù)疼痛，且安全、簡(jiǎn)便。

（一）局部麻醉：用0.25%～0.5%布比卡因或0.2524（二）

神經(jīng)阻滯：

1．

椎管阻滯：適用于下肢及下腹部的小手術(shù)?？蛇x用低濃度的布比卡因或羅哌卡因，以達(dá)到有效鎮(zhèn)痛而又不影響呼吸與循環(huán)功能。（二）

神經(jīng)阻滯：

1．

椎管阻滯：適用于下肢及252.

神經(jīng)干阻滯：臂叢神經(jīng)阻滯可滿足上肢小手術(shù)的需要;頸叢神經(jīng)阻滯可行頸、肩部的手術(shù)。2.

神經(jīng)干阻滯：臂叢神經(jīng)阻滯可滿足上肢小手術(shù)的需要;26(三)全身麻醉:

是目前較多使用的日間手術(shù)麻醉方法。

1.大多數(shù)表淺手術(shù)患者可在面罩給氧條件下行全麻。目前面罩的改進(jìn)使得一些較長(zhǎng)時(shí)間的氣管、消化道內(nèi)窺鏡檢查手術(shù)也可以在全麻下進(jìn)行。(三)全身麻醉:

是目前較多使用的日間手術(shù)麻醉方法。

127日間手術(shù)麻醉課件28日間手術(shù)麻醉課件29日間手術(shù)麻醉課件302.喉罩技術(shù)（LMA）在日間手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越多。無(wú)需肌松劑，淺麻醉下病人可以耐受?？杀ＷC術(shù)中應(yīng)用吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥，無(wú)氣道梗阻不暢的顧慮。2.喉罩技術(shù)（LMA）在日間手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越多。無(wú)需肌松劑313.

全麻插管在日間手術(shù)中也有運(yùn)用。主要缺點(diǎn)：需用肌松劑，病人恢復(fù)較慢及咽喉部疼痛的發(fā)生率較高。3.

全麻插管在日間手術(shù)中也有運(yùn)用。主要缺點(diǎn)：需用肌32(四)日間手術(shù)全身麻醉用藥

(四)日間手術(shù)全身麻醉用藥33理想的日間手術(shù)全身麻醉用藥應(yīng)具有的特點(diǎn)是：誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速且無(wú)刺激或疼痛；具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用；心血管和呼吸抑制副作用極??；麻醉深淺易控制和調(diào)節(jié)；蘇醒快速且完全；術(shù)后無(wú)惡心嘔吐等并發(fā)癥。理想的日間手術(shù)全身麻醉用藥應(yīng)具有的特點(diǎn)是：34

在上個(gè)世紀(jì)90年代異丙酚進(jìn)入我國(guó)臨床，已成為日間手術(shù)常用的全麻誘導(dǎo)與維持用藥。優(yōu)點(diǎn)是麻醉誘導(dǎo)快速平穩(wěn)，蘇醒快速完全。缺點(diǎn)是注射時(shí)有明顯的疼痛，快速誘導(dǎo)時(shí)有一過(guò)性的低血壓。在上個(gè)世紀(jì)90年35

氟烷在日間手術(shù)麻醉中曾經(jīng)很普遍，尤其是小兒手術(shù)。其麻醉效能強(qiáng)，誘導(dǎo)迅速、平穩(wěn)，蘇醒快，深淺調(diào)節(jié)方便。但安全范圍較小，有心血管抑制，及潛在肝毒性，偶有惡性高熱發(fā)生。故目前臨床上已很少應(yīng)用。氟烷在日間手術(shù)麻醉中曾經(jīng)很普遍36

近年來(lái)在國(guó)內(nèi)開始應(yīng)用的七氟醚因其具有誘導(dǎo)迅速、平穩(wěn)與蘇醒快的特點(diǎn)，無(wú)刺激性，心血管抑制小，而易于為病人接受。近年來(lái)在國(guó)內(nèi)開始應(yīng)用的七氟醚37

有研究發(fā)現(xiàn)七氟醚的術(shù)后蘇醒較異丙酚快，接受七氟醚麻醉的病人有77％可實(shí)現(xiàn)“快通道蘇醒”，而異丙酚僅有44％。但完全定向力則兩者接近。有研究發(fā)現(xiàn)七氟醚的術(shù)后蘇醒較異丙酚快38

我科在人工流產(chǎn)及胃腸鏡檢查中，將七氟醚和異丙酚兩者的臨床效果進(jìn)行了觀察與對(duì)比。發(fā)現(xiàn)應(yīng)用8％七氟醚吸入進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，吸入73.47±13.37秒即入睡，吸入221.05±33.21秒后手術(shù)開始。

我科在人工流產(chǎn)及胃腸鏡檢查中，將七氟醚和39術(shù)中的肢體活動(dòng)不足10％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于異丙酚麻醉的16％發(fā)生率。術(shù)中以3～5％的吸入濃度維持麻醉，無(wú)明顯呼吸抑制和血流動(dòng)力學(xué)的影響。術(shù)中的肢體活動(dòng)不足10％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于異丙酚麻醉的1640

應(yīng)用內(nèi)鏡檢查專用面罩手術(shù)時(shí)，可保證吸入麻醉與檢查同步進(jìn)行，而無(wú)呼吸抑制的顧慮。術(shù)畢后的蘇醒時(shí)間192.27±82.09秒，恢復(fù)定向力時(shí)間為蘇醒后231.87±80.4秒。與異丙酚組相當(dāng)。應(yīng)用內(nèi)鏡檢查專用面罩手術(shù)時(shí)，可保證吸入麻醉與檢查同步進(jìn)41日間手術(shù)麻醉課件42日間手術(shù)麻醉課件43日間手術(shù)麻醉課件44日間手術(shù)麻醉課件45

術(shù)后無(wú)惡心、嘔吐和嗜睡現(xiàn)象。這與有些報(bào)道全七氟醚吸入嘔吐發(fā)生率高達(dá)20％明顯不符。其原因可能是本組均為10分鐘以內(nèi)完成的日間小手術(shù)，無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間的吸入大量七氟醚，以及疼痛程度低相關(guān)。術(shù)后無(wú)惡心、嘔吐和嗜睡現(xiàn)象。這與有些46日間手術(shù)麻醉課件47日間手術(shù)麻醉課件48日間手術(shù)麻醉課件49日間手術(shù)麻醉課件50日間手術(shù)麻醉課件51日間手術(shù)麻醉課件52日間手術(shù)麻醉課件53日間手術(shù)麻醉課件54

綜合評(píng)價(jià)七氟醚與異丙酚兩種全身麻醉藥，前者不僅具有誘導(dǎo)迅速、作用強(qiáng)、蘇醒快、鎮(zhèn)痛效果好、少有副反應(yīng)外，且無(wú)需靜脈穿刺注射，更易于為病人所接受。綜合評(píng)價(jià)七氟醚與異丙酚兩種全身麻55目前日間手術(shù)常采用單獨(dú)或復(fù)合麻醉方法，麻醉用藥為：異丙酚靜脈麻醉七氟醚吸入麻醉異丙酚＋瑞米芬太尼靶控輸注（TCI）復(fù)合靜脈麻醉異丙酚＋七氟醚靜吸復(fù)合麻醉七氟醚＋N2O全吸入麻醉目前日間手術(shù)常采用單獨(dú)或復(fù)合麻醉方法，麻醉用藥為：56

(五）

監(jiān)測(cè)下麻醉管理技術(shù)（MonitoredAnesthesiaCare,MAC）

MAC是介于全麻與局麻之間的一個(gè)新領(lǐng)域，在MAC技術(shù)下給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，可以減少局麻不完全或長(zhǎng)時(shí)間不能活動(dòng)帶來(lái)的不適感。

(五）

監(jiān)測(cè)下麻醉管理技術(shù)（MonitoredAn57最常用的方法：咪唑安定0.03～0.05mg/kg+異丙酚0.5～1mg/kg或/和25～100μg/kg/min異丙酚持續(xù)輸注或/和3~5%七氟醚吸入。值得注意的是MAC的監(jiān)測(cè)要求是與全麻一樣，應(yīng)始終應(yīng)有麻醉專業(yè)人員在場(chǎng)。最常用的方法：咪唑安定0.03～0.05mg/kg+異丙酚058五．日間手術(shù)的禁忌癥

五．日間手術(shù)的禁忌癥59目前在我國(guó)，ASAⅢ級(jí)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥未行處理的,如:不穩(wěn)定性心絞痛、哮喘、糖尿?。ㄖ囟龋┱?。合并有心血管疾病的病態(tài)性肥胖者。2歲以下幼兒。術(shù)后當(dāng)日家中無(wú)人陪同與照看者。

目前在我國(guó)，ASAⅢ級(jí)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥未行處理的,如:不穩(wěn)定60

六．日間手術(shù)后的恢復(fù)與出院標(biāo)準(zhǔn)

(一)術(shù)畢后無(wú)論是施行何種麻醉方法的病人均應(yīng)在PACU或有監(jiān)測(cè)條件的手術(shù)室中進(jìn)行觀察與恢復(fù)。

六．日間手術(shù)后的恢復(fù)與出院標(biāo)準(zhǔn)

61恢復(fù)期分為三期：第一期自麻醉蘇醒恢復(fù)至有保護(hù)性反射及控制能力。第二期可坐起與下地活動(dòng)，并飲水、排便。以上這兩期均在PACU中。第三期從病員離院回家始，至所有日常活動(dòng)完全恢復(fù)。恢復(fù)期分為三期：62日間手術(shù)麻醉課件63(二)出院標(biāo)準(zhǔn)：

1．生命體征穩(wěn)定在1小時(shí)以上。2．定向能力恢復(fù)，可飲水、穿衣與行走。3．無(wú)明顯疼痛與惡心嘔吐。4．有成年家人陪同與照顧。5．熟知出院后注意事項(xiàng)和醫(yī)生的聯(lián)系方法。6.由麻醉與手術(shù)醫(yī)生共同商定后離院。

(二)出院標(biāo)準(zhǔn)：1．生命體征穩(wěn)定在1小時(shí)以上。64為使出院的標(biāo)準(zhǔn)更加規(guī)范，目前多以PADS系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分（PostanestheticDischargeScoring），這是一個(gè)簡(jiǎn)單的累積指數(shù)系統(tǒng)：生命體征，包括血壓、心率、呼吸頻率及體溫；行走和精神狀態(tài)；疼痛和術(shù)后惡心嘔吐；術(shù)中出血；液體攝入/排出。共12項(xiàng)指標(biāo)，達(dá)到9分以上并有陪護(hù)家人者可認(rèn)為適于離院。為使出院的標(biāo)準(zhǔn)更加規(guī)范，目前多以PADS系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分（Pos65七．前景展望

隨著短效、速效麻醉藥的應(yīng)用，以及麻醉監(jiān)測(cè)和手術(shù)操作技術(shù)進(jìn)步,促進(jìn)了日間手術(shù)進(jìn)一步開展。當(dāng)然,日間手術(shù)增長(zhǎng)的源動(dòng)力則是降低了高額醫(yī)療費(fèi)用，給患者帶來(lái)了直接利益,也緩解了醫(yī)院床位不足壓力。所以,日間手術(shù)的前景更加廣闊。七．前景展望

隨著短效、速效麻醉藥的應(yīng)用，66THANKSFORYOURATTENTION!THANKSFORYOURATTENTION!67日間手術(shù)麻醉

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科

崔蘇揚(yáng)日間手術(shù)麻醉南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科68一、日間手術(shù)的由來(lái)與背景：

一、日間手術(shù)的由來(lái)與背景：69（一）背景

日間手術(shù)（daysurgery）有多種稱謂，如：門診手術(shù)（outpatientsurgery）、非住院手術(shù)（surgicaldaycase）等。是指病人以擇期而非常規(guī)的住院方式接受手術(shù)或侵入性檢查。（一）背景

日間手術(shù)（daysurgery）有多種稱謂，如70門診手術(shù)的麻醉隨著1984年美國(guó)門診麻醉協(xié)會(huì)（SocietyforAmbulaloryAnesthesia，SAMBA）的成立，正式成為麻醉科的亞學(xué)科。門診手術(shù)的麻醉隨著1984年美國(guó)門診麻醉協(xié)會(huì)（Society712003年第一部“非住院手術(shù)麻醉與外科指南”經(jīng)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）認(rèn)可，使非住院的日間手術(shù)有了開設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療急救設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、人員資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、最低醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、麻醉醫(yī)師的指責(zé)以及治療記錄要求和術(shù)后隨診要求。

2003年第一部“非住院手術(shù)麻醉與外科指南”經(jīng)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)72其形式包括：1附屬于醫(yī)院中心手術(shù)室，但獨(dú)立運(yùn)行。2與中心手術(shù)室分離，但仍屬同一院區(qū)，醫(yī)院統(tǒng)一管理。3與主院區(qū)完全分開，單獨(dú)運(yùn)營(yíng)。其形式包括：1附屬于醫(yī)院中心手術(shù)室，但獨(dú)立運(yùn)行。2與中心73（二）日間手術(shù)的需求因素

醫(yī)療費(fèi)用迅猛上漲，而非住院不僅僅縮短了手術(shù)等待時(shí)間，減少了院內(nèi)感染的機(jī)率，對(duì)個(gè)人、單位及醫(yī)療保險(xiǎn)均有益處。第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院日間手術(shù)今年約8000例左右，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的日間手術(shù)也是逐年上升的趨勢(shì)，目前已達(dá)4000例。（二）日間手術(shù)的需求因素

醫(yī)療費(fèi)用迅猛上漲，而非住院不僅僅縮74日間手術(shù)麻醉課件75日間手術(shù)麻醉課件76日間手術(shù)麻醉課件772微創(chuàng)與腔內(nèi)手術(shù)的大量出現(xiàn)，如腔鏡、激光、射頻等技術(shù)在臨床上的廣泛開展應(yīng)用，使過(guò)去一些必須住院進(jìn)行手術(shù)治療的疾病，可以在很小創(chuàng)傷、很少出血、很短時(shí)間內(nèi)完成治療。2微創(chuàng)與腔內(nèi)手術(shù)的大量出現(xiàn)，如腔鏡、激光、射頻等技術(shù)在臨床783許多短效、速效的新型麻醉藥物問(wèn)世，也使得病人不會(huì)因?yàn)槁樽硪蛩囟枳≡褐委煛?許多短效、速效的新型麻醉藥物問(wèn)世，也使得病人不會(huì)因?yàn)槁樽?9二．病員與手術(shù)種類的選擇

二．病員與手術(shù)種類的選擇80日間手術(shù)病人的選擇前提是安全與高效。首先需根據(jù)開展醫(yī)院的設(shè)備和管理狀況及手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生的技術(shù)水平而定。在開展的初期可選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)病人及對(duì)全身生理干擾較小的手術(shù)。

日間手術(shù)病人的選擇前提是安全與高效。首先需根據(jù)開展醫(yī)院的設(shè)備81隨著設(shè)備與管理的不斷改進(jìn)，手術(shù)麻醉技術(shù)的提高，發(fā)達(dá)國(guó)家的非住院手術(shù)開展已日趨成熟，部分ASAⅢ級(jí)病人的短小手術(shù)也已能夠施行。

隨著設(shè)備與管理的不斷改進(jìn)，手術(shù)麻醉技術(shù)的提高，發(fā)達(dá)國(guó)家的非住82手術(shù)種類包括：

1口腔科：拔牙、面部骨折。2普外科：活檢、內(nèi)鏡檢查、包塊切除、肛門小手術(shù)、疝修補(bǔ)、靜脈曲張、腹腔鏡。3婦科：擴(kuò)宮與清宮、宮頸揳行切除、宮腔鏡、腹腔鏡、息肉切除、輸卵管結(jié)扎。4眼科：白內(nèi)障摘除、瞼板腺囊腫切除、鼻淚管再通、斜視矯正、近視眼手術(shù)。5骨科：前十字韌帶修復(fù)、關(guān)節(jié)鏡、腱鞘炎松解。手術(shù)種類包括：1口腔科：拔牙、面部骨折。83手術(shù)種類包括：6耳鼻喉科：喉鏡檢查、增殖體切除術(shù)、乳突切除術(shù)、鼓膜切開術(shù)、鼻息肉切除術(shù)、鼻整型術(shù)、中耳整復(fù)術(shù)、扁桃體摘除術(shù)。7鎮(zhèn)痛科：化學(xué)性交感神經(jīng)阻斷、硬膜外腔注藥、神經(jīng)阻滯。8整型外科：唇裂修復(fù)術(shù)、吸脂術(shù)、小疤痕修整、鼻中隔矯形、乳房整型、耳整型。9泌尿外科：尿道手術(shù)、包皮環(huán)切、膀胱鏡檢查、碎石、睪丸切除、前列腺活檢、輸精管手術(shù)。手術(shù)種類包括：6耳鼻喉科：喉鏡檢查、增殖體切除術(shù)、乳突切除術(shù)84三．麻醉前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備

三．麻醉前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備85（一）麻醉前評(píng)估術(shù)前評(píng)估內(nèi)容包括詳細(xì)的病史詢問(wèn)、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。有研究發(fā)現(xiàn)86％的日間手術(shù)患者的診斷依據(jù)是病史，8％的診斷依據(jù)是通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查與放射等的檢查。（一）麻醉前評(píng)估86（二）術(shù)前檢查項(xiàng)目包括：血常規(guī)、心電圖及凝血三項(xiàng)，60歲以上的病人還應(yīng)作血糖、腎功能測(cè)定及胸部X線透視。40歲以下女性病員還需詢問(wèn)月經(jīng)史，必要時(shí)行妊娠試驗(yàn)檢測(cè)。（二）術(shù)前檢查項(xiàng)目包括：血常規(guī)、心電圖及凝血三項(xiàng)，60歲以87（三）術(shù)前禁食與禁飲這一問(wèn)題在非住院病人一直有爭(zhēng)議，焦點(diǎn)在時(shí)間上。大多數(shù)研究認(rèn)為ASAⅠ～Ⅱ級(jí)成年日間手術(shù)禁飲時(shí)間4小時(shí)；嬰兒術(shù)前2～3小時(shí)內(nèi)可少量飲用含糖清飲料（3～5ml/kg）（三）術(shù)前禁食與禁飲這一問(wèn)題在非住院病人一直有爭(zhēng)議，焦點(diǎn)在時(shí)88對(duì)于有誤吸危險(xiǎn)的病人可給予H2受體拮抗劑雷尼替丁50mg靜注或胃動(dòng)力藥滅吐靈10mg或胃復(fù)安20mg靜注。一般病人術(shù)前不用鎮(zhèn)靜劑，過(guò)渡緊張與焦慮者可肌注咪唑安定0.1mg/kg。對(duì)于有誤吸危險(xiǎn)的病人可給予H2受體拮抗劑雷尼替丁50mg靜注89四.麻醉方法

四.麻醉方法

90（一）局部麻醉：

用0.25%～0.5%布比卡因或0.25％的羅哌卡因＋1％利多卡因行手術(shù)部位的浸潤(rùn)，可明顯減輕手術(shù)疼痛，且安全、簡(jiǎn)便。

（一）局部麻醉：用0.25%～0.5%布比卡因或0.2591（二）

神經(jīng)阻滯：

1．

椎管阻滯：適用于下肢及下腹部的小手術(shù)?？蛇x用低濃度的布比卡因或羅哌卡因，以達(dá)到有效鎮(zhèn)痛而又不影響呼吸與循環(huán)功能。（二）

神經(jīng)阻滯：

1．

椎管阻滯：適用于下肢及922.

神經(jīng)干阻滯：臂叢神經(jīng)阻滯可滿足上肢小手術(shù)的需要;頸叢神經(jīng)阻滯可行頸、肩部的手術(shù)。2.

神經(jīng)干阻滯：臂叢神經(jīng)阻滯可滿足上肢小手術(shù)的需要;93(三)全身麻醉:

是目前較多使用的日間手術(shù)麻醉方法。

1.大多數(shù)表淺手術(shù)患者可在面罩給氧條件下行全麻。目前面罩的改進(jìn)使得一些較長(zhǎng)時(shí)間的氣管、消化道內(nèi)窺鏡檢查手術(shù)也可以在全麻下進(jìn)行。(三)全身麻醉:

是目前較多使用的日間手術(shù)麻醉方法。

194日間手術(shù)麻醉課件95日間手術(shù)麻醉課件96日間手術(shù)麻醉課件972.喉罩技術(shù)（LMA）在日間手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越多。無(wú)需肌松劑，淺麻醉下病人可以耐受。可保證術(shù)中應(yīng)用吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥，無(wú)氣道梗阻不暢的顧慮。2.喉罩技術(shù)（LMA）在日間手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越多。無(wú)需肌松劑983.

全麻插管在日間手術(shù)中也有運(yùn)用。主要缺點(diǎn)：需用肌松劑，病人恢復(fù)較慢及咽喉部疼痛的發(fā)生率較高。3.

全麻插管在日間手術(shù)中也有運(yùn)用。主要缺點(diǎn)：需用肌99(四)日間手術(shù)全身麻醉用藥

(四)日間手術(shù)全身麻醉用藥100理想的日間手術(shù)全身麻醉用藥應(yīng)具有的特點(diǎn)是：誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速且無(wú)刺激或疼痛；具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用；心血管和呼吸抑制副作用極??；麻醉深淺易控制和調(diào)節(jié)；蘇醒快速且完全；術(shù)后無(wú)惡心嘔吐等并發(fā)癥。理想的日間手術(shù)全身麻醉用藥應(yīng)具有的特點(diǎn)是：101

在上個(gè)世紀(jì)90年代異丙酚進(jìn)入我國(guó)臨床，已成為日間手術(shù)常用的全麻誘導(dǎo)與維持用藥。優(yōu)點(diǎn)是麻醉誘導(dǎo)快速平穩(wěn)，蘇醒快速完全。缺點(diǎn)是注射時(shí)有明顯的疼痛，快速誘導(dǎo)時(shí)有一過(guò)性的低血壓。在上個(gè)世紀(jì)90年102

氟烷在日間手術(shù)麻醉中曾經(jīng)很普遍，尤其是小兒手術(shù)。其麻醉效能強(qiáng)，誘導(dǎo)迅速、平穩(wěn)，蘇醒快，深淺調(diào)節(jié)方便。但安全范圍較小，有心血管抑制，及潛在肝毒性，偶有惡性高熱發(fā)生。故目前臨床上已很少應(yīng)用。氟烷在日間手術(shù)麻醉中曾經(jīng)很普遍103

近年來(lái)在國(guó)內(nèi)開始應(yīng)用的七氟醚因其具有誘導(dǎo)迅速、平穩(wěn)與蘇醒快的特點(diǎn)，無(wú)刺激性，心血管抑制小，而易于為病人接受。近年來(lái)在國(guó)內(nèi)開始應(yīng)用的七氟醚104

有研究發(fā)現(xiàn)七氟醚的術(shù)后蘇醒較異丙酚快，接受七氟醚麻醉的病人有77％可實(shí)現(xiàn)“快通道蘇醒”，而異丙酚僅有44％。但完全定向力則兩者接近。有研究發(fā)現(xiàn)七氟醚的術(shù)后蘇醒較異丙酚快105

我科在人工流產(chǎn)及胃腸鏡檢查中，將七氟醚和異丙酚兩者的臨床效果進(jìn)行了觀察與對(duì)比。發(fā)現(xiàn)應(yīng)用8％七氟醚吸入進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，吸入73.47±13.37秒即入睡，吸入221.05±33.21秒后手術(shù)開始。

我科在人工流產(chǎn)及胃腸鏡檢查中，將七氟醚和106術(shù)中的肢體活動(dòng)不足10％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于異丙酚麻醉的16％發(fā)生率。術(shù)中以3～5％的吸入濃度維持麻醉，無(wú)明顯呼吸抑制和血流動(dòng)力學(xué)的影響。術(shù)中的肢體活動(dòng)不足10％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于異丙酚麻醉的16107

應(yīng)用內(nèi)鏡檢查專用面罩手術(shù)時(shí)，可保證吸入麻醉與檢查同步進(jìn)行，而無(wú)呼吸抑制的顧慮。術(shù)畢后的蘇醒時(shí)間192.27±82.09秒，恢復(fù)定向力時(shí)間為蘇醒后231.87±80.4秒。與異丙酚組相當(dāng)。應(yīng)用內(nèi)鏡檢查專用面罩手術(shù)時(shí)，可保證吸入麻醉與檢查同步進(jìn)108日間手術(shù)麻醉課件109日間手術(shù)麻醉課件110日間手術(shù)麻醉課件111日間手術(shù)麻醉課件112

術(shù)后無(wú)惡心、嘔吐和嗜睡現(xiàn)象。這與有些報(bào)道全七氟醚吸入嘔吐發(fā)生率高達(dá)20％明顯不符。其原因可能是本組均為10分鐘以內(nèi)完成的日間小手術(shù)，無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間的吸入大量七氟醚，以及疼痛程度低相關(guān)。術(shù)后無(wú)惡心、嘔吐和嗜睡現(xiàn)象。這與有些113日間手術(shù)麻醉課件114日間手術(shù)麻醉課件115日間手術(shù)麻醉課件116日間手術(shù)麻醉課件117日間手術(shù)麻醉課件118日間手術(shù)麻醉課件119日間手術(shù)麻醉課件120日間手術(shù)麻醉課件121

綜合評(píng)價(jià)七氟醚與異丙酚兩種全身麻醉藥，前者不僅具有誘導(dǎo)迅速、作用強(qiáng)、蘇醒快、鎮(zhèn)痛效果好、少有副反應(yīng)外，且無(wú)需靜脈穿刺注射，更易于為病人所接受。綜合評(píng)價(jià)七氟醚與異丙酚兩種全身麻122目前日間手術(shù)常采用單獨(dú)或復(fù)合麻醉方法，麻醉用藥為：異丙酚靜脈麻醉七氟醚吸入麻醉異丙酚＋瑞米芬太尼靶控輸注（TCI）復(fù)合靜脈麻醉異丙酚＋七氟醚靜吸復(fù)合麻醉七氟醚＋N2O全吸入麻醉目前日間手術(shù)常采用單獨(dú)或復(fù)合麻醉方法，麻醉用藥為：123

(五）

監(jiān)測(cè)下麻醉管理技術(shù)（MonitoredAnesthesiaCare,MAC）

MAC是介于全麻與局麻之間的一個(gè)新領(lǐng)域，在MAC技術(shù)下給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，可以減少局麻不完