合理腸外營養(yǎng) 課件

合理的腸外營養(yǎng)支持

（ParenteralNutrition，PN）合理的腸外營養(yǎng)支持

（ParenteralNutritio1合理的腸外營養(yǎng)支持一、營養(yǎng)支持的作用（WHY）二、PN適合哪些病人？（WHOandWHEN）三、PN處方的內(nèi)容（WHAT）四、PN的實(shí)施（HOW）五、PN的并發(fā)癥合理的腸外營養(yǎng)支持一、營養(yǎng)支持的作用（WHY）2營養(yǎng)支持的作用住院患者的情況----經(jīng)口攝入不足（疾病、情緒、神志影響）----炎癥應(yīng)激（高分解代謝，需求增多）供

需營養(yǎng)不良（能量、蛋白質(zhì)）營養(yǎng)支持的作用住院患者的情況3營養(yǎng)支持的作用住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率營養(yǎng)支持的作用住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率4營養(yǎng)不良與危重病人并發(fā)癥總的并發(fā)癥發(fā)生率

p=0.0001

ARDSp=0.001

腎功能衰竭

p=0.0001

感染

p=0.027

褥瘡

p=0.009Dviretal.ClinNutr22(suppl1):2003,S47

BraunschweigCetal.Indicationsforadministrationofparenteralnutritioninadults.NCP2004,19(3):l255-62營養(yǎng)支持能降低上述并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率營養(yǎng)不良與危重病人并發(fā)癥總的并發(fā)癥發(fā)生率56營養(yǎng)支持應(yīng)選擇哪些病人？I．有明顯中重度營養(yǎng)不良的病人。

影響病人的外觀、精神狀況、精力，重要器官功能，免疫力，傷口愈合以及生存情況，住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用增加，伴有功能狀況下降。II.處于應(yīng)激狀態(tài)的病人,

預(yù)防營養(yǎng)不良發(fā)生，應(yīng)在應(yīng)激事件發(fā)生后第4-5天之內(nèi)開始實(shí)施營養(yǎng);治療計(jì)劃中應(yīng)有營養(yǎng)治療。III．7天內(nèi)口服飲食達(dá)不到預(yù)期足量。

最少的“足夠量”定為預(yù)計(jì)熱卡和蛋白量的75%。6營養(yǎng)支持應(yīng)選擇哪些病人？I．有明顯中重度營養(yǎng)不良的病人。PN適合哪些病人？基本適應(yīng)癥：

胃腸道功能障礙或衰竭患者。

1.胃腸道梗阻:賁門癌,幽門梗阻,高位腸梗阻

2.胃腸道吸收面積不足:胃腸瘺,短腸綜合征

3.腸道廣泛炎癥性疾病(IBD)

4.放療和大劑量化療

5.蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良合并臟器功能衰竭、嚴(yán)重感染，某些惡性腫瘤或創(chuàng)傷者6.重癥急性胰腺炎，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)副反應(yīng)或熱量供應(yīng)不足時(shí)，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)PN適合哪些病人？基本適應(yīng)癥：胃腸道功能障礙或衰竭患者。

7PN適合哪些病人？禁忌癥：嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。休克，器官功能衰竭終末期。PN適合哪些病人？禁忌癥：81991年NewEngJMedVAclinicaltrialgroup:TPNvs5%GNSG-I,lungcancer隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)無營養(yǎng)不良的用TPN組的感染并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組2.有營養(yǎng)不良的患者減少了非感染并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)論：無營養(yǎng)不良的患者接受TPN無益PN適合哪些病人？1991年NewEngJMedPN適合哪些病人？9人體所需的營養(yǎng)素蛋白質(zhì) 4kcal/g碳水化合物

腸內(nèi) 4kcal/g

腸外 3.4kcal/g脂肪 9kcal/g水維生素–水溶性–脂溶性礦物質(zhì)–電解質(zhì)–微量元素和超微量元素蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物人體所需的營養(yǎng)素蛋白質(zhì) 4kcal/g蛋白質(zhì)脂肪碳水10氨基酸蛋白質(zhì)葡萄糖碳水化合物脂肪電解質(zhì)Na,K,Cl,Ca,Mg,P維生素，微量元素水，胰島素等腸外營養(yǎng)所需補(bǔ)充的主要物質(zhì)氨基酸蛋白質(zhì)葡萄糖碳水化合物脂肪電解質(zhì)Na,K,Cl,11PN處方的內(nèi)容—葡萄糖靜脈營養(yǎng)的主要底物，4kcal/gMinimum2-3g/kg、Optimum4-5g/kg、輸入速率<5mg/kg/min每天最大利用率為750g，

實(shí)際用量每天以200~300g為宜應(yīng)激時(shí)機(jī)體對(duì)糖利用率下降，及時(shí)監(jiān)測血糖血糖維持范圍<150-180mg/dl(8.3-10mmol/L)PN處方的內(nèi)容—葡萄糖靜脈營養(yǎng)的主要底物，4kcal/g12PN處方的內(nèi)容—單能源系統(tǒng)必需脂肪酸的缺乏高血糖癥代謝產(chǎn)生較多的二氧化碳（高呼吸商，增加呼吸負(fù)荷）低磷血癥增加機(jī)體水負(fù)荷肝臟脂肪沉積高滲透壓造成的血栓性靜脈炎胰島素抵抗問題PN處方的內(nèi)容—單能源系統(tǒng)必需脂肪酸的缺乏13PN處方的內(nèi)容—脂肪脂肪--甘油三酯類脂膽固醇（酯）磷脂糖脂

碳鏈的不同，決定了甘油三酯的種類

CH2－O－C－(CH2)nCH3 CH－O－C－(CH2)nCH3 CH2－O－C－(CH2)nCH3PN處方的內(nèi)容—脂肪脂肪--甘油三酯 14脂肪酸碳鏈長短飽和程度必需脂肪酸雙鍵位置C6:0己酸MCTSFA不必需---C8:0辛酸C10:0癸酸C12:0十二碳酸C16:0棕櫚酸LCTC18:0硬脂酸C18:1-9

油酸MUFAC18:2-6

亞油酸PUFA必需-6C18:3-3

亞麻酸-3脂肪酸的分類匯總脂肪酸碳鏈長短飽和程度必需脂肪酸雙鍵位置C6:015脂肪水脂肪乳微粒+卵磷脂卵磷脂甘油三酯PN處方的內(nèi)容—脂肪乳乳粒表面電位乳化劑

Ph8-35mV脂肪水脂肪乳微粒+卵磷脂卵磷脂甘油三酯PN處方的內(nèi)容—脂肪16PN處方的內(nèi)容—脂肪乳分類長鏈脂肪乳注射液（C14-C24）英脫力匹特20%中/長鏈脂肪乳（C6-C24）力保肪寧20%，力能20%結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液（C6-C24）

力文

w-3魚油脂肪乳注射液

尤文PN處方的內(nèi)容—脂肪乳分類長鏈脂肪乳注射液（C14-C24）17LCT的水解速度緩慢，供能不及時(shí)長鏈脂肪乳--水解和供能過程LPLLCFA+甘油慢抑制LPL活性（負(fù)反饋機(jī)制）LCTLCT的水解速度緩慢，供能不及時(shí)長鏈脂肪乳--水解和供能過程18在中長鏈脂肪乳中，MCT更加分布在脂肪乳微粒的表面，在人體內(nèi)首先被LPL快速水解，迅速釋放出MCFA。LCT在MCT水解后被LPL水解，同樣由于LCFA對(duì)LPL的抑制作用，LCT的水解速度要比MCT緩慢許多！中/長鏈脂肪乳--水解和供能過程LPLMCFA+甘油增強(qiáng)LPL活性，正向反饋時(shí)快，時(shí)慢MCT/LCT在中長鏈脂肪乳中，MCT更加分布在脂肪乳微粒的表面，在人體內(nèi)19同時(shí)，STG的整體的水解速度卻快于LCT和物理混合LCT\MCT結(jié)構(gòu)脂肪乳--水解和供能過程StructuredTGLPLMCFALCFA1:1同時(shí)抑制增強(qiáng)均勻而快速同時(shí)，STG的整體的水解速度卻快于LCT和物理混合LCT\M20結(jié)構(gòu)脂肪乳STG-structuredtriglycerides

inStructolipid結(jié)構(gòu)脂肪乳STG-structuredtriglyce21魚油有效阻斷過度炎癥反應(yīng)促進(jìn)抗炎因子釋放（IL-10,IL-4），同時(shí)通過競爭性抑制作用，減少花生四烯酸代謝的促炎因子的釋放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），使過度炎癥反應(yīng)趨于正常。魚油有效阻斷過度炎癥反應(yīng)促進(jìn)抗炎因子釋放（IL-10,IL-22改變表面電位的因素

pH降低添加電解質(zhì)乳粒變大乳粒表面電位乳化劑

pH8-35mV脂肪乳AggregationCoalescence&OilingoutCreaming脂肪乳析出過程脂肪乳的穩(wěn)定性改變表面電位的因素乳粒表面電位脂肪乳Aggregatio23PN處方的內(nèi)容—氨基酸必需氨基酸條件必需氨基酸—亮氨酸—谷氨酰胺—賴氨酸—精氨酸—纈氨酸非必需氨基酸—蘇氨酸—丙氨酸—異亮氨酸—酪氨酸—苯丙氨酸—天門冬氨酸—蛋氨酸—谷氨酸—組氨酸—半胱氨酸—色氨酸—甘氨酸—絲氨酸—脯氨酸FischerJE,ed.In:NutritionandMetabolismintheSurgicalPatient.1sted.LippincottWilliamsandWilkinsPublishers;1996.PN處方的內(nèi)容—氨基酸必需氨基酸條24RCOOH

NH3氨基酸的化學(xué)結(jié)構(gòu)FischerJE,ed.In:NutritionandMetabolismintheSurgicalPatient.1sted.LippincottWilliamsandWilkinsPublishers;1996.RCOOHNH3氨基酸的化學(xué)結(jié)構(gòu)FischerJE,25氨基酸的生理功能在新陳代謝過程中，氨基酸不僅作為蛋白質(zhì)合成的原料，而且也是合成一些重要生理化合物的前體合成人體組織蛋白分解釋放能量,作為人體能量來源之一合成其它含氮化合物，如嘌呤,嘧啶,膽堿,腎上腺素,甲狀腺素,卟啉等氨基酸的生理功能在新陳代謝過程中，氨基酸不僅作為蛋白質(zhì)合成的26人體對(duì)蛋白質(zhì)的需要量人體每日所需熱能的10%-15%來自蛋白質(zhì)

(1g蛋白質(zhì)氧化后僅能產(chǎn)生4kcal熱量)正常成人每日蛋白質(zhì)的生理需要量0.8~1.0g/kg,相當(dāng)于氮量0.15g/kg(每含1g氮表示為6.25g蛋白質(zhì))疾病和恢復(fù)期需要量：1.0g~1.5g/kg/d，可能隨代謝的變化提高到2g/kg人體對(duì)蛋白質(zhì)的需要量27氨基酸制劑平衡型

平衡型氨基酸溶液，成人PN.支鏈濃度18％～23％

小兒配方

小兒PN.（必需氨基酸含量高，必需牛磺酸、酪氨酸、甲硫氨酸）

肝病配方

肝功能不全或肝性腦病患者PN.（高支鏈＋低芳香族及蛋氨酸）

腎病配方

腎功能不全患者PN.（8種必需氨基酸＋組氨酸）

高支鏈(HBC)配方

嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的病人(平衡型＋加強(qiáng)的高支鏈濃度36％或45％）含谷氨酰胺配方

各種PN補(bǔ)充劑氨基酸制劑平衡型28BCAA代謝

BCAA是在肝外代謝的氨基酸

BCAA在骨骼肌中代謝,氨基酸經(jīng)BCAA-丙氨酸和葡萄糖-丙氨酸循環(huán)進(jìn)行糖異生1mmol亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸完全氧化分別產(chǎn)生40、41、20mol的ATPBCAA是肌肉合成谷氨酰胺和丙氨酸的前體物質(zhì)BCAA代謝BCAA是在肝外代謝的氨基酸29BCAA的作用

骨骼肌的能量來源骨骼肌蛋白的前體物質(zhì)丙氨酸、谷氨酰氨合成的底物提供蛋白質(zhì)原料，維持正氮平衡氨基酸從肌肉流動(dòng)的抑制器，調(diào)節(jié)氮平衡促進(jìn)蛋白合成

《臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》2002BCAA的作用骨骼肌的能量來源《臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》2030肝功能不全時(shí)蛋白質(zhì)、氨基酸代謝改變

31BCAA水平低于正常AAA水平高于正常

饑餓、手術(shù)創(chuàng)傷、感染慢性肝功能衰竭急性發(fā)作廣泛的肌肉蛋白質(zhì)分解BCAA/AAA↓肝性腦病肝功能不全時(shí)蛋白質(zhì)、氨基酸代謝改變31BCAA水平低于正常腎病患者對(duì)氨基酸的代謝特點(diǎn)慢性腎衰時(shí)：氨基酸代謝失調(diào)。血漿中組氨酸、絡(luò)氨酸及必須氨基酸總量下降。氮代謝產(chǎn)物大量蓄積體內(nèi)，非必需氨基酸含量增多，使必需氨基酸/非必需氨基酸比值下降，血漿、組織蛋白不足。尿毒癥時(shí)，病人利用尿素氮合成非必需氨基酸的能力較正常高許多倍，因而可使體內(nèi)的內(nèi)源性尿素氮轉(zhuǎn)變合成為非必需氨基酸而被利用《現(xiàn)代臨床藥物學(xué)》湯光李大魁腎病患者對(duì)氨基酸的代謝特點(diǎn)慢性腎衰時(shí)：氨基酸代謝失調(diào)?！冬F(xiàn)代32腎病用氨基酸注射液的特點(diǎn)（9AA）必需氨基酸很多，非必需氨基酸很少。尿毒癥時(shí)，輸注此種復(fù)方氨基酸輸液除能減少尿中氮含量外，還可以降低血清鉀、鎂、和磷酸鹽濃度以及清楚血中肌酐。腎病專用氨基酸注射液有以下三方面作用：1糾正蛋白質(zhì)氨基酸的代謝紊亂，2調(diào)整鈣磷代謝3減輕腎小球負(fù)擔(dān)《現(xiàn)代臨床藥物學(xué)》湯光李大魁腎病用氨基酸注射液的特點(diǎn)（9AA）必需氨基酸很多，非必需氨基33在組織間轉(zhuǎn)運(yùn)氮源體內(nèi)濃度最高的游離氨基酸蛋白質(zhì)合成的前體嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖合成的前體快速增殖細(xì)胞的主要代謝燃料（腸粘膜細(xì)胞、免疫細(xì)胞）谷氨酰胺—體內(nèi)重要的游離氨基酸

在細(xì)胞外液中,占游離氨基酸的25%

在細(xì)胞內(nèi)液中，占游離氨基酸的60%

主要存在于骨骼肌中很少的游離谷氨酰胺存在于血漿中在組織間轉(zhuǎn)運(yùn)氮源體內(nèi)濃度最高的游離氨基酸蛋白質(zhì)合成的前體快速34

創(chuàng)傷 局部/全身性損傷 大手術(shù) 感染 腸道疾病 燒傷 營養(yǎng)不良 胰腺炎分解代謝時(shí)谷氨酰胺嚴(yán)重缺乏細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺顯著下降這種下降不能被傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持扭轉(zhuǎn)應(yīng)激時(shí)的典型表現(xiàn):肌肉游離谷氨酰胺減少至正常的20-50%下降的程度和時(shí)間與應(yīng)激程度成正比谷氨酰胺的下降持續(xù)20-30天骨骼肌的代謝紊亂將持續(xù)3-4周 創(chuàng)傷 局部/全身性損傷分解代謝時(shí)谷氨酰胺嚴(yán)重缺乏細(xì)胞內(nèi)谷氨35

肌肉蛋白降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損谷氨酰胺水平下降的后果

持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細(xì)菌和毒素移位免疫機(jī)能下降只有補(bǔ)充谷氨酰胺

才能糾正這種不良狀況！肌肉蛋白降解谷氨酰胺水平下降的后果持續(xù)分解代謝狀態(tài)只有補(bǔ)36微量營養(yǎng)素1.電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種-14種3.維生素： 水溶性9種 脂溶性4種微量營養(yǎng)素1.電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷37基本需要量是維持生命所必需。成人水分生理需要量2000-2500ml。電解質(zhì)日需要:電解質(zhì)需要量mmol/d（g/d）鈉100-120（氯化鈉6-10）鉀60-80（氯化鉀4.5-6）鈣5-10（10%葡萄糖鈣5-10ml）鎂7.5-12.5（25%硫酸鎂5ml）磷20mmol（甘油磷酸鈉10ml）需監(jiān)測下調(diào)整，尤其對(duì)限制水、鈉、鉀患者慎重不可或缺的關(guān)注：電解質(zhì)基本需要量是維持生命所必需。電解質(zhì)需要量mmo38調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，促進(jìn)生長發(fā)育和維持生理功能方面發(fā)揮重要作用水溶性維生素（9種）每日1瓶脂溶性維生素（4種）每日1支

11歲以下兒童有專用脂溶性維生素制劑不可或缺的關(guān)注：維生素調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，促進(jìn)生長發(fā)育和維持生理不可或缺的關(guān)注：維生素39體組織元素存在的量微少，用一般儀器分析方法不能精確測出因而稱之為“微量元素”。（占體重的0.01%以下）微量元素對(duì)健康與代謝起到很重要的角色微量元素分為必需的、非必需的、無毒的或有毒的是不妥的,

因?yàn)樗械谋匦栉⒘吭禺?dāng)服用過量時(shí)則會(huì)產(chǎn)生毒性反應(yīng)。要特別注意這些元素在機(jī)體內(nèi)應(yīng)達(dá)到的水平。微量元素(成人用)和微量元素(小兒用)，此劑量均為人體需要量，對(duì)人體代謝康復(fù)有一定的效果。不可或缺的關(guān)注：微量元素體組織元素存在的量微少，用一般儀器分析方法不能精確測不可或缺40PN的實(shí)施1.原則：個(gè)體化2.評(píng)估：營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、代謝狀態(tài)評(píng)估3.要點(diǎn)：支持途徑—PV、CV

能量供給

容量承受—總液體量，輸注速度

營養(yǎng)底物

溶液穩(wěn)定性

監(jiān)測PN的實(shí)施1.原則：個(gè)體化41如何制訂PN配方—輸液途徑周圍靜脈中心靜脈（CVC，PICC，Port）CVC—鎖骨下、頸內(nèi)、股如何制訂PN配方—輸液途徑周圍靜脈42CPNPPN用途全靜脈營養(yǎng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L<900mOsm/L（700）輸入途徑中央靜脈外周靜脈營養(yǎng)時(shí)間周-年<2周同質(zhì)成份體積比較小比較大家庭PN可以不可以CV和PV營養(yǎng)的區(qū)別CPNPPN用途全靜脈營養(yǎng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)葡萄糖含量15-25%43如何制訂PN配方—能量供給美國FDA推薦:成人2000kcal/d

需求(kcal/kg/d):靜息狀態(tài)--20~25

輕微活動(dòng)--25~30

日?；顒?dòng)--30~40

重體力活動(dòng)--40~50

嚴(yán)重?zé)齻?->50~55

Harris-Benedict公式:

男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A

女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A

（W：體重，Kg；H：身高，cm；A：年齡，歲）

能量需求＝BEE×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)

“拇指法則”：25-30kcal/Kg/d如何制訂PN配方—能量供給美國FDA推薦:成人20044如何制訂PN配方—容量需求一切能源及治療藥物的載體

涵蓋全部能量并留有額外液體量

總熱卡/日所需液體量

總?cè)萘?gt;=電解質(zhì)/日所占液體量

其它藥物所需液體量

成人:40~60ml/kg

小兒:50~70ml/kg如何制訂PN配方—容量需求一切能源及治療藥物45水入量：40～60ml/kg/d;能量：CV20～35Kcal/kg/d；

PV15～20Kcal/kg/d;能量分配：Fat40%～50%，CHO60～50%;氨基酸：35g～70g/d,N=0.1～0.2g/kg/d其它：電解質(zhì)，微量元素，維生素，鈣，磷等，大于一周適量補(bǔ)充谷氨酰胺臟器功能正常時(shí)PN處方的基本設(shè)計(jì)水入量：40～60ml/kg/d;臟器功能正常時(shí)PN處方的基46根據(jù)不同疾病需求制定合理營養(yǎng)配方原則:根據(jù)生化指標(biāo)及耐受需要制定配方心衰患者：限量、速度、濃度、途徑呼衰患者：限量、速度、濃度、糖：脂比、途徑肝衰患者：必需與非必需氨基酸比腎衰患者：入量、必需與非必需氨基酸比、限蛋白、限磷腫瘤患者：糖：脂比，特殊營養(yǎng)物質(zhì)根據(jù)不同疾病需求制定合理營養(yǎng)配方原則:根據(jù)生化指標(biāo)及耐受需要47TPN溶液的穩(wěn)定性袋子的質(zhì)量葡萄糖的性質(zhì)溫度、pH值的影響光線（VitA、K、C）脂肪乳的穩(wěn)定性TPN溶液的穩(wěn)定性袋子的質(zhì)量481陽離子可改變排斥力，影響電位。陽離子濃度越高，越不穩(wěn)定。2“全合一”營養(yǎng)液中單價(jià)陽離子（Na+,K+）和二價(jià)陽離子（Mg2+,Ca2+）濃度應(yīng)分別小于130-150mmol/L和5-8mmol/L。3陽離子可中和脂肪顆粒上磷脂的負(fù)電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生聚集和融合，導(dǎo)致水油分層。一、二價(jià)陽離子對(duì)脂肪乳的影響1陽離子可改變排斥力，影響電位。陽離子濃度越高，越不穩(wěn)定。491L液體中：NaCl＜5.85g（10%NaCl近6支）

谷氨酸鈉20ml=1.814gNaCl（31mmol）

甘油磷酸鈉10ml=1.17gNaCl（20mmol）KCl＜3.725g（15%KCl近2.5支）

谷氨酸鉀20ml=2.309gKCl（1.54支）

門冬氨酸鉀鎂=0.197gKCl（0.13支）離子濃度1L液體中：離子濃度501L液體中：MgSO4＜0.838g（3.4mmol/L）25%MgSO41/3支（3L加1支）10%MgSO45/6支（1.2L加1支）門冬氨酸鉀鎂10ml=0.347gMgSO4（2.4支）葡萄糖酸鈣＜0.762g（10%葡萄糖酸鈣0.76支）Ca2++Mg2+＜4mmol/LCa2+×P鹽≤75mmol/L離子濃度1L液體中：離子濃度51滲透壓簡化計(jì)算公式：OTPN=（5mG+10mAA+1.4mFat+35mNacl+27mKcl）VTPN滲透壓滲透壓52腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)測代謝葡萄糖水、電解質(zhì)平衡肝、腎功能血脂水平評(píng)估體重氮平衡血漿蛋白質(zhì)CampbellSM,BowersDF.ParenteralNutrition.In:HandbookofClinicalDietetics.

YaleUniversityPress,1992腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)測代謝評(píng)估CampbellSM,Bowe53腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥1.導(dǎo)管相關(guān):異位,感染,血栓栓塞

2.液體過多

3.高滲狀態(tài):高血糖,氨基酸,電解質(zhì)

4.電解質(zhì)紊亂

5.低磷血癥

6.代酸:高氯血癥,堿性氨基酸代謝產(chǎn)物

7.反跳性低血糖:內(nèi)源性胰島素水平增加

8.維生素缺乏:葉酸--大細(xì)胞貧血;B1--腦病

K--凝血障礙

9.維生素過多:A--皮炎;D--高鈣血癥

10.脂肪肝、膽汁淤積腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥1.導(dǎo)管相關(guān):異位,感染,血栓54合理的PN支持—小結(jié)PN是指經(jīng)靜脈途徑提供部分或全部營養(yǎng)素TPN可提供機(jī)體所需全部營養(yǎng)素維持代謝平衡需進(jìn)行代謝監(jiān)測及調(diào)整營養(yǎng)液配方合理的PN支持—小結(jié)PN是指經(jīng)靜脈途徑提供部分或全部營養(yǎng)素55合理的腸外營養(yǎng)支持

（ParenteralNutrition，PN）合理的腸外營養(yǎng)支持

（ParenteralNutritio56合理的腸外營養(yǎng)支持一、營養(yǎng)支持的作用（WHY）二、PN適合哪些病人？（WHOandWHEN）三、PN處方的內(nèi)容（WHAT）四、PN的實(shí)施（HOW）五、PN的并發(fā)癥合理的腸外營養(yǎng)支持一、營養(yǎng)支持的作用（WHY）57營養(yǎng)支持的作用住院患者的情況----經(jīng)口攝入不足（疾病、情緒、神志影響）----炎癥應(yīng)激（高分解代謝，需求增多）供

需營養(yǎng)不良（能量、蛋白質(zhì)）營養(yǎng)支持的作用住院患者的情況58營養(yǎng)支持的作用住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率營養(yǎng)支持的作用住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率59營養(yǎng)不良與危重病人并發(fā)癥總的并發(fā)癥發(fā)生率

p=0.0001

ARDSp=0.001

腎功能衰竭

p=0.0001

感染

p=0.027

褥瘡

p=0.009Dviretal.ClinNutr22(suppl1):2003,S47

BraunschweigCetal.Indicationsforadministrationofparenteralnutritioninadults.NCP2004,19(3):l255-62營養(yǎng)支持能降低上述并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率營養(yǎng)不良與危重病人并發(fā)癥總的并發(fā)癥發(fā)生率6061營養(yǎng)支持應(yīng)選擇哪些病人？I．有明顯中重度營養(yǎng)不良的病人。

影響病人的外觀、精神狀況、精力，重要器官功能，免疫力，傷口愈合以及生存情況，住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用增加，伴有功能狀況下降。II.處于應(yīng)激狀態(tài)的病人,

預(yù)防營養(yǎng)不良發(fā)生，應(yīng)在應(yīng)激事件發(fā)生后第4-5天之內(nèi)開始實(shí)施營養(yǎng);治療計(jì)劃中應(yīng)有營養(yǎng)治療。III．7天內(nèi)口服飲食達(dá)不到預(yù)期足量。

最少的“足夠量”定為預(yù)計(jì)熱卡和蛋白量的75%。6營養(yǎng)支持應(yīng)選擇哪些病人？I．有明顯中重度營養(yǎng)不良的病人。PN適合哪些病人？基本適應(yīng)癥：

胃腸道功能障礙或衰竭患者。

1.胃腸道梗阻:賁門癌,幽門梗阻,高位腸梗阻

2.胃腸道吸收面積不足:胃腸瘺,短腸綜合征

3.腸道廣泛炎癥性疾病(IBD)

4.放療和大劑量化療

5.蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良合并臟器功能衰竭、嚴(yán)重感染，某些惡性腫瘤或創(chuàng)傷者6.重癥急性胰腺炎，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)副反應(yīng)或熱量供應(yīng)不足時(shí)，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)PN適合哪些病人？基本適應(yīng)癥：胃腸道功能障礙或衰竭患者。

62PN適合哪些病人？禁忌癥：嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。休克，器官功能衰竭終末期。PN適合哪些病人？禁忌癥：631991年NewEngJMedVAclinicaltrialgroup:TPNvs5%GNSG-I,lungcancer隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)無營養(yǎng)不良的用TPN組的感染并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組2.有營養(yǎng)不良的患者減少了非感染并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)論：無營養(yǎng)不良的患者接受TPN無益PN適合哪些病人？1991年NewEngJMedPN適合哪些病人？64人體所需的營養(yǎng)素蛋白質(zhì) 4kcal/g碳水化合物

腸內(nèi) 4kcal/g

腸外 3.4kcal/g脂肪 9kcal/g水維生素–水溶性–脂溶性礦物質(zhì)–電解質(zhì)–微量元素和超微量元素蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物人體所需的營養(yǎng)素蛋白質(zhì) 4kcal/g蛋白質(zhì)脂肪碳水65氨基酸蛋白質(zhì)葡萄糖碳水化合物脂肪電解質(zhì)Na,K,Cl,Ca,Mg,P維生素，微量元素水，胰島素等腸外營養(yǎng)所需補(bǔ)充的主要物質(zhì)氨基酸蛋白質(zhì)葡萄糖碳水化合物脂肪電解質(zhì)Na,K,Cl,66PN處方的內(nèi)容—葡萄糖靜脈營養(yǎng)的主要底物，4kcal/gMinimum2-3g/kg、Optimum4-5g/kg、輸入速率<5mg/kg/min每天最大利用率為750g，

實(shí)際用量每天以200~300g為宜應(yīng)激時(shí)機(jī)體對(duì)糖利用率下降，及時(shí)監(jiān)測血糖血糖維持范圍<150-180mg/dl(8.3-10mmol/L)PN處方的內(nèi)容—葡萄糖靜脈營養(yǎng)的主要底物，4kcal/g67PN處方的內(nèi)容—單能源系統(tǒng)必需脂肪酸的缺乏高血糖癥代謝產(chǎn)生較多的二氧化碳（高呼吸商，增加呼吸負(fù)荷）低磷血癥增加機(jī)體水負(fù)荷肝臟脂肪沉積高滲透壓造成的血栓性靜脈炎胰島素抵抗問題PN處方的內(nèi)容—單能源系統(tǒng)必需脂肪酸的缺乏68PN處方的內(nèi)容—脂肪脂肪--甘油三酯類脂膽固醇（酯）磷脂糖脂

碳鏈的不同，決定了甘油三酯的種類

CH2－O－C－(CH2)nCH3 CH－O－C－(CH2)nCH3 CH2－O－C－(CH2)nCH3PN處方的內(nèi)容—脂肪脂肪--甘油三酯 69脂肪酸碳鏈長短飽和程度必需脂肪酸雙鍵位置C6:0己酸MCTSFA不必需---C8:0辛酸C10:0癸酸C12:0十二碳酸C16:0棕櫚酸LCTC18:0硬脂酸C18:1-9

油酸MUFAC18:2-6

亞油酸PUFA必需-6C18:3-3

亞麻酸-3脂肪酸的分類匯總脂肪酸碳鏈長短飽和程度必需脂肪酸雙鍵位置C6:070脂肪水脂肪乳微粒+卵磷脂卵磷脂甘油三酯PN處方的內(nèi)容—脂肪乳乳粒表面電位乳化劑

Ph8-35mV脂肪水脂肪乳微粒+卵磷脂卵磷脂甘油三酯PN處方的內(nèi)容—脂肪71PN處方的內(nèi)容—脂肪乳分類長鏈脂肪乳注射液（C14-C24）英脫力匹特20%中/長鏈脂肪乳（C6-C24）力保肪寧20%，力能20%結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液（C6-C24）

力文

w-3魚油脂肪乳注射液

尤文PN處方的內(nèi)容—脂肪乳分類長鏈脂肪乳注射液（C14-C24）72LCT的水解速度緩慢，供能不及時(shí)長鏈脂肪乳--水解和供能過程LPLLCFA+甘油慢抑制LPL活性（負(fù)反饋機(jī)制）LCTLCT的水解速度緩慢，供能不及時(shí)長鏈脂肪乳--水解和供能過程73在中長鏈脂肪乳中，MCT更加分布在脂肪乳微粒的表面，在人體內(nèi)首先被LPL快速水解，迅速釋放出MCFA。LCT在MCT水解后被LPL水解，同樣由于LCFA對(duì)LPL的抑制作用，LCT的水解速度要比MCT緩慢許多！中/長鏈脂肪乳--水解和供能過程LPLMCFA+甘油增強(qiáng)LPL活性，正向反饋時(shí)快，時(shí)慢MCT/LCT在中長鏈脂肪乳中，MCT更加分布在脂肪乳微粒的表面，在人體內(nèi)74同時(shí)，STG的整體的水解速度卻快于LCT和物理混合LCT\MCT結(jié)構(gòu)脂肪乳--水解和供能過程StructuredTGLPLMCFALCFA1:1同時(shí)抑制增強(qiáng)均勻而快速同時(shí)，STG的整體的水解速度卻快于LCT和物理混合LCT\M75結(jié)構(gòu)脂肪乳STG-structuredtriglycerides

inStructolipid結(jié)構(gòu)脂肪乳STG-structuredtriglyce76魚油有效阻斷過度炎癥反應(yīng)促進(jìn)抗炎因子釋放（IL-10,IL-4），同時(shí)通過競爭性抑制作用，減少花生四烯酸代謝的促炎因子的釋放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），使過度炎癥反應(yīng)趨于正常。魚油有效阻斷過度炎癥反應(yīng)促進(jìn)抗炎因子釋放（IL-10,IL-77改變表面電位的因素

pH降低添加電解質(zhì)乳粒變大乳粒表面電位乳化劑

pH8-35mV脂肪乳AggregationCoalescence&OilingoutCreaming脂肪乳析出過程脂肪乳的穩(wěn)定性改變表面電位的因素乳粒表面電位脂肪乳Aggregatio78PN處方的內(nèi)容—氨基酸必需氨基酸條件必需氨基酸—亮氨酸—谷氨酰胺—賴氨酸—精氨酸—纈氨酸非必需氨基酸—蘇氨酸—丙氨酸—異亮氨酸—酪氨酸—苯丙氨酸—天門冬氨酸—蛋氨酸—谷氨酸—組氨酸—半胱氨酸—色氨酸—甘氨酸—絲氨酸—脯氨酸FischerJE,ed.In:NutritionandMetabolismintheSurgicalPatient.1sted.LippincottWilliamsandWilkinsPublishers;1996.PN處方的內(nèi)容—氨基酸必需氨基酸條79RCOOH

NH3氨基酸的化學(xué)結(jié)構(gòu)FischerJE,ed.In:NutritionandMetabolismintheSurgicalPatient.1sted.LippincottWilliamsandWilkinsPublishers;1996.RCOOHNH3氨基酸的化學(xué)結(jié)構(gòu)FischerJE,80氨基酸的生理功能在新陳代謝過程中，氨基酸不僅作為蛋白質(zhì)合成的原料，而且也是合成一些重要生理化合物的前體合成人體組織蛋白分解釋放能量,作為人體能量來源之一合成其它含氮化合物，如嘌呤,嘧啶,膽堿,腎上腺素,甲狀腺素,卟啉等氨基酸的生理功能在新陳代謝過程中，氨基酸不僅作為蛋白質(zhì)合成的81人體對(duì)蛋白質(zhì)的需要量人體每日所需熱能的10%-15%來自蛋白質(zhì)

(1g蛋白質(zhì)氧化后僅能產(chǎn)生4kcal熱量)正常成人每日蛋白質(zhì)的生理需要量0.8~1.0g/kg,相當(dāng)于氮量0.15g/kg(每含1g氮表示為6.25g蛋白質(zhì))疾病和恢復(fù)期需要量：1.0g~1.5g/kg/d，可能隨代謝的變化提高到2g/kg人體對(duì)蛋白質(zhì)的需要量82氨基酸制劑平衡型

平衡型氨基酸溶液，成人PN.支鏈濃度18％～23％

小兒配方

小兒PN.（必需氨基酸含量高，必需?；撬?、酪氨酸、甲硫氨酸）

肝病配方

肝功能不全或肝性腦病患者PN.（高支鏈＋低芳香族及蛋氨酸）

腎病配方

腎功能不全患者PN.（8種必需氨基酸＋組氨酸）

高支鏈(HBC)配方

嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的病人(平衡型＋加強(qiáng)的高支鏈濃度36％或45％）含谷氨酰胺配方

各種PN補(bǔ)充劑氨基酸制劑平衡型83BCAA代謝

BCAA是在肝外代謝的氨基酸

BCAA在骨骼肌中代謝,氨基酸經(jīng)BCAA-丙氨酸和葡萄糖-丙氨酸循環(huán)進(jìn)行糖異生1mmol亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸完全氧化分別產(chǎn)生40、41、20mol的ATPBCAA是肌肉合成谷氨酰胺和丙氨酸的前體物質(zhì)BCAA代謝BCAA是在肝外代謝的氨基酸84BCAA的作用

骨骼肌的能量來源骨骼肌蛋白的前體物質(zhì)丙氨酸、谷氨酰氨合成的底物提供蛋白質(zhì)原料，維持正氮平衡氨基酸從肌肉流動(dòng)的抑制器，調(diào)節(jié)氮平衡促進(jìn)蛋白合成

《臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》2002BCAA的作用骨骼肌的能量來源《臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》2085肝功能不全時(shí)蛋白質(zhì)、氨基酸代謝改變

86BCAA水平低于正常AAA水平高于正常

饑餓、手術(shù)創(chuàng)傷、感染慢性肝功能衰竭急性發(fā)作廣泛的肌肉蛋白質(zhì)分解BCAA/AAA↓肝性腦病肝功能不全時(shí)蛋白質(zhì)、氨基酸代謝改變31BCAA水平低于正常腎病患者對(duì)氨基酸的代謝特點(diǎn)慢性腎衰時(shí)：氨基酸代謝失調(diào)。血漿中組氨酸、絡(luò)氨酸及必須氨基酸總量下降。氮代謝產(chǎn)物大量蓄積體內(nèi)，非必需氨基酸含量增多，使必需氨基酸/非必需氨基酸比值下降，血漿、組織蛋白不足。尿毒癥時(shí)，病人利用尿素氮合成非必需氨基酸的能力較正常高許多倍，因而可使體內(nèi)的內(nèi)源性尿素氮轉(zhuǎn)變合成為非必需氨基酸而被利用《現(xiàn)代臨床藥物學(xué)》湯光李大魁腎病患者對(duì)氨基酸的代謝特點(diǎn)慢性腎衰時(shí)：氨基酸代謝失調(diào)?！冬F(xiàn)代87腎病用氨基酸注射液的特點(diǎn)（9AA）必需氨基酸很多，非必需氨基酸很少。尿毒癥時(shí)，輸注此種復(fù)方氨基酸輸液除能減少尿中氮含量外，還可以降低血清鉀、鎂、和磷酸鹽濃度以及清楚血中肌酐。腎病專用氨基酸注射液有以下三方面作用：1糾正蛋白質(zhì)氨基酸的代謝紊亂，2調(diào)整鈣磷代謝3減輕腎小球負(fù)擔(dān)《現(xiàn)代臨床藥物學(xué)》湯光李大魁腎病用氨基酸注射液的特點(diǎn)（9AA）必需氨基酸很多，非必需氨基88在組織間轉(zhuǎn)運(yùn)氮源體內(nèi)濃度最高的游離氨基酸蛋白質(zhì)合成的前體嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖合成的前體快速增殖細(xì)胞的主要代謝燃料（腸粘膜細(xì)胞、免疫細(xì)胞）谷氨酰胺—體內(nèi)重要的游離氨基酸

在細(xì)胞外液中,占游離氨基酸的25%

在細(xì)胞內(nèi)液中，占游離氨基酸的60%

主要存在于骨骼肌中很少的游離谷氨酰胺存在于血漿中在組織間轉(zhuǎn)運(yùn)氮源體內(nèi)濃度最高的游離氨基酸蛋白質(zhì)合成的前體快速89

創(chuàng)傷 局部/全身性損傷 大手術(shù) 感染 腸道疾病 燒傷 營養(yǎng)不良 胰腺炎分解代謝時(shí)谷氨酰胺嚴(yán)重缺乏細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺顯著下降這種下降不能被傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持扭轉(zhuǎn)應(yīng)激時(shí)的典型表現(xiàn):肌肉游離谷氨酰胺減少至正常的20-50%下降的程度和時(shí)間與應(yīng)激程度成正比谷氨酰胺的下降持續(xù)20-30天骨骼肌的代謝紊亂將持續(xù)3-4周 創(chuàng)傷 局部/全身性損傷分解代謝時(shí)谷氨酰胺嚴(yán)重缺乏細(xì)胞內(nèi)谷氨90

肌肉蛋白降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損谷氨酰胺水平下降的后果

持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細(xì)菌和毒素移位免疫機(jī)能下降只有補(bǔ)充谷氨酰胺

才能糾正這種不良狀況！肌肉蛋白降解谷氨酰胺水平下降的后果持續(xù)分解代謝狀態(tài)只有補(bǔ)91微量營養(yǎng)素1.電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種-14種3.維生素： 水溶性9種 脂溶性4種微量營養(yǎng)素1.電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷92基本需要量是維持生命所必需。成人水分生理需要量2000-2500ml。電解質(zhì)日需要:電解質(zhì)需要量mmol/d（g/d）鈉100-120（氯化鈉6-10）鉀60-80（氯化鉀4.5-6）鈣5-10（10%葡萄糖鈣5-10ml）鎂7.5-12.5（25%硫酸鎂5ml）磷20mmol（甘油磷酸鈉10ml）需監(jiān)測下調(diào)整，尤其對(duì)限制水、鈉、鉀患者慎重不可或缺的關(guān)注：電解質(zhì)基本需要量是維持生命所必需。電解質(zhì)需要量mmo93調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，促進(jìn)生長發(fā)育和維持生理功能方面發(fā)揮重要作用水溶性維生素（9種）每日1瓶脂溶性維生素（4種）每日1支

11歲以下兒童有專用脂溶性維生素制劑不可或缺的關(guān)注：維生素調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，促進(jìn)生長發(fā)育和維持生理不可或缺的關(guān)注：維生素94體組織元素存在的量微少，用一般儀器分析方法不能精確測出因而稱之為“微量元素”。（占體重的0.01%以下）微量元素對(duì)健康與代謝起到很重要的角色微量元素分為必需的、非必需的、無毒的或有毒的是不妥的,

因?yàn)樗械谋匦栉⒘吭禺?dāng)服用過量時(shí)則會(huì)產(chǎn)生毒性反應(yīng)。要特別注意這些元素在機(jī)體內(nèi)應(yīng)達(dá)到的水平。微量元素(成人用)和微量元素(小兒用)，此劑量均為人體需要量，對(duì)人體代謝康復(fù)有一定的效果。不可或缺的關(guān)注：微量元素體組織元素存在的量微少，用一般儀器分析方法不能精確測不可或缺95PN的實(shí)施1.原則：個(gè)體化2.評(píng)估：營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、代謝狀態(tài)評(píng)估3.要點(diǎn)：支持途徑—PV、CV

能量供給

容量承受—總液體量，輸注速度

營養(yǎng)底物

溶液穩(wěn)定性

監(jiān)測PN的實(shí)施1.原則：個(gè)體化96如何制訂PN配方—輸液途徑周圍靜脈中心靜脈（CVC，PICC，Port）CVC—鎖骨下、頸內(nèi)、股如何制訂PN配方—輸液途徑周圍靜脈97CPNPPN用途全靜脈營養(yǎng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L<900mOsm/L（700）輸入途徑中央靜脈外周靜脈營養(yǎng)時(shí)間周-年<2周同質(zhì)成份體積比較小比較大家庭PN可以不可以CV和PV營養(yǎng)的區(qū)別CPNPPN用途全靜脈營養(yǎng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)葡萄糖含量15-25%98如何制訂PN配方—能量供給美國FDA推薦:成人2000kcal/d

需求(kcal/kg/d):靜息狀態(tài)--20~25

輕微活動(dòng)--25~30

日常活動(dòng)--30~40

重體力活動(dòng)--40~50

嚴(yán)重?zé)齻?->50~55

Harris-Benedict公式:

男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A

女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A

（W：體重，Kg；H：身高，cm；A：年齡，歲）

能量需求＝BEE×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)

“拇指法則”：25-30kcal/Kg/d如何制訂PN配方—能量供給美國FDA推薦:成人20099如何制訂PN配方