生命體征的觀察及護(hù)理課件

生命體征的觀察與護(hù)理2018年1月16日生命體征的觀察與護(hù)理1授課內(nèi)容第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理第三節(jié)血壓的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理授課內(nèi)容第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理2生命體征定義：——是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱。生命體征定義：3體溫定義：——人體內(nèi)部的溫度，是人體新陳代謝和骨骼肌運(yùn)動等過程中不斷產(chǎn)生熱能的結(jié)果。體溫的產(chǎn)生：由三大營養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生體溫定義：4產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱形式——化學(xué)方式食物氧化、骨骼肌運(yùn)動、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多。散熱形式——物理方式輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱形式——化學(xué)方式5正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃（36.3~37.2）肛溫37.5℃腋溫36.7℃（36.5~37.7）（36.0~37.0）正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃（36.3~37.6正常體溫的生理變化晝夜：2~6時(shí)最低，14~20時(shí)最高年齡：嬰幼兒＞成年＞老年性別：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前運(yùn)動、進(jìn)食后體溫升高其他：環(huán)境、情緒正常體溫的生理變化晝夜：2~6時(shí)最低，14~20時(shí)最高年齡：7發(fā)熱：——由于致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍。異常體溫發(fā)熱：異常體溫8低熱37.5~38.0℃中等熱38.1~39.0℃高熱39.1~41.0℃超高熱>41℃

發(fā)熱程度的判斷低熱37.5~38.0℃發(fā)熱程度的判斷9

發(fā)熱過程及癥狀②高熱持續(xù)期③退熱期分為三個(gè)階段：

①體溫上升期特點(diǎn)表現(xiàn)

產(chǎn)熱＞散熱，體溫上升。皮膚蒼白、干燥，畏寒、寒戰(zhàn)（驟升、漸升）產(chǎn)熱≈散熱，體溫維持在較高水平顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、尿量減少散熱＞產(chǎn)熱，體溫下降大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低（漸退、驟退）防止虛脫發(fā)熱過程及癥狀②高熱持續(xù)期③退熱期分為三個(gè)階段：①體溫上10

熱型

1、稽留熱

2、弛張熱

3、間歇熱

4、不規(guī)則熱

將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形狀稱為熱型。熱型將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫11稽留熱特點(diǎn)：T持續(xù)在39~40℃

持續(xù)數(shù)天或數(shù)周24h波動范圍不超過1℃

常見?。杭毙詡魅静∪纾簜窝浊蚓苑窝谆魺崽攸c(diǎn)：T持續(xù)在39~40℃常見12弛張熱特點(diǎn)：高溫在39℃以上24h波動范圍：超過1℃以上最低T仍高于正常

常見?。簲⊙Y化膿性感染弛張熱特點(diǎn)：高溫在39℃以上常見?。簲⊙Y13間歇熱特點(diǎn)：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)高溫在39℃以上數(shù)小時(shí)或幾天低溫在正常范圍或以下數(shù)小時(shí)或幾天

常見病：見于瘧疾間歇熱特點(diǎn)：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)常見?。阂娪?4不規(guī)則熱特點(diǎn)：發(fā)熱無規(guī)律持續(xù)時(shí)間不定常見?。毫鞲心[瘤不規(guī)則熱特點(diǎn)：發(fā)熱無規(guī)律常見?。毫鞲?5體溫過低——體溫低于35℃常見于早產(chǎn)兒、全身衰竭的病人表現(xiàn)為：躁動、嗜睡、昏迷、心跳呼吸減慢、血壓降低、顫抖、膚色蒼白、四肢冰冷異常體溫體溫過低異常體溫16體溫過高病人的護(hù)理心理護(hù)理觀察保暖降溫口腔護(hù)理補(bǔ)充營養(yǎng)和水分皮膚護(hù)理臥床休息體溫過高病人的護(hù)理心理護(hù)理口腔護(hù)理17病情觀察測量體溫：高熱病人每4h測體溫一次體溫恢復(fù)正常3d后改為每日2次物理降溫30min后測體溫1次觀察脈搏、呼吸、血壓，伴隨癥狀，發(fā)熱的原因及治療效果病情觀察18采取藥物和物理降溫較好的是物理降溫：

T＞39℃冰敷T＞39.5℃酒精擦浴降溫采取藥物和物理降溫降溫19補(bǔ)充營養(yǎng)、水份高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)少量多餐多飲水，每日3000ml必要時(shí)按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充營養(yǎng)、水份高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)多20

體溫過低病人的護(hù)理密切觀察病情變化：監(jiān)測生命體征每小時(shí)1次保暖：新生兒置暖箱中做好搶救準(zhǔn)備體溫過低病人的護(hù)理密切觀察病情變化：監(jiān)測生命體征每小時(shí)21紅外線額溫儀：紅外線感溫探頭

體溫計(jì)的種類紅外線額溫儀耳溫計(jì)玻璃汞柱式體溫計(jì)：腋表、口表、肛表電腦數(shù)字式體溫計(jì)：電子感溫探頭電子體溫計(jì)紅外線額溫儀：紅外線感溫探頭體溫計(jì)的種類紅外線額溫儀22生命體征的觀察及護(hù)理課件23①口表：盛水銀端較細(xì)長，可作口腔或腋下測量。②肛表：盛水銀一端呈圓柱形，用于直腸測溫。水銀槽（區(qū)別）凹縮處使水銀柱遇冷不致下降。水銀體溫計(jì)③腋表：盛水銀端長而扁。①口表：盛水銀端較細(xì)長，可作口腔或腋下測量。②肛表：盛水銀一24

體溫計(jì)浸泡于消毒液浸泡30min→甩表→冷開水沖洗→擦干→放清潔盒備用體溫計(jì)的清潔消毒法口表、腋表消毒法：口表、腋表、肛表分開清洗、消毒常用消毒液：75%酒精、0.1%過氧乙酸肛表消毒法：

使用后先消毒液紗布將肛表擦干凈，再按上述方法消毒體溫計(jì)浸泡于消毒液浸泡30min→甩表→冷開水沖洗→擦干→25測量體溫的方法口溫腋溫肛溫測量體溫的方法口溫26舌下熱窩閉口，勿咬方法：時(shí)間：3min口溫

測量體溫的方法嬰幼兒勿用此方法舌下熱窩閉口，勿咬方法：口溫測量體溫的方法嬰幼兒勿用此方法27先擦干腋窩，再放體溫計(jì)水銀端置腋窩屈臂過胸夾緊腋溫

方法：時(shí)間：5-10min測量體溫的方法先擦干腋窩，再放體溫計(jì)水銀端置腋窩屈臂過胸夾緊腋溫方法：測28肛溫

方法：時(shí)間：3min適用：嬰幼兒、昏迷

潤滑，將肛表水銀端插入3~4cm，手扶測量體溫的方法肛溫方法：時(shí)間：3min適用：嬰幼兒、昏迷29注意事項(xiàng)嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難者不宜測口溫如有進(jìn)食、冷熱敷，間隔30min再測量咬破體溫表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，攝入粗纖維食物腋窩疾患、出汗較多、肩關(guān)節(jié)受傷、過度消瘦，不宜測腋溫注意事項(xiàng)嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難30

洗澡、腋部做冷熱敷，間隔30min再測直腸肛門疾患、手術(shù)、腹瀉、心肌梗塞病人不宜測肛溫坐浴，灌腸后間隔30min發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符時(shí)，應(yīng)做監(jiān)測甩體溫計(jì)用腕部力量，不能觸及他物，以防撞碎注意事項(xiàng)洗澡、腋部做冷熱敷，間隔30min注意事項(xiàng)31第二節(jié)

脈搏的觀察與護(hù)理第二節(jié)

脈搏的觀察與護(hù)理32學(xué)習(xí)目標(biāo)能正確說出正常脈搏的范圍理解正常脈搏的生理變化（影響因素）能正確說出異常脈搏的種類及其特點(diǎn)能正確為脈搏異常的病人實(shí)施護(hù)理正確掌握測量脈搏的部位，并能為病人正確測量脈搏學(xué)習(xí)目標(biāo)能正確說出正常脈搏的范圍33——隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，動脈管壁相應(yīng)的出現(xiàn)擴(kuò)張和回縮，在表淺動脈上可觸到搏動，稱為脈搏脈搏的定義——隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，動脈管壁相應(yīng)的出現(xiàn)擴(kuò)張和回縮34脈率：每分鐘脈搏搏動的頻率成人為60－100次/分隨年齡、性別、活動、情緒等因素變動脈律脈搏的節(jié)律性搏動均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等脈搏的強(qiáng)弱脈搏的緊張度正常脈搏脈率：每分鐘脈搏搏動的頻率正常脈搏35速脈：成人脈率每分鐘超過100次發(fā)熱大出血休克早期的病人緩脈：成人脈率每分鐘少于60次

顱內(nèi)壓增高房室傳導(dǎo)阻滯頻率異常速脈：成人脈率每分鐘超過100次頻率異常36間歇脈（早搏）：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇見于各種心臟病、洋地黃中毒的病人節(jié)律異常間歇脈（早搏）：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱37二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個(gè)或二個(gè)正常脈搏后出現(xiàn)一次過早搏動，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律脈搏短絀：同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率。脈搏細(xì)速、不規(guī)則心房纖維顫動節(jié)律異常二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個(gè)或二個(gè)正常脈搏后出現(xiàn)一次過早搏動，前38洪脈：脈搏搏動強(qiáng)大而有力高熱甲亢病人絲脈：脈搏搏動細(xì)弱無力，捫之如絲

強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏搏動強(qiáng)大而有力強(qiáng)弱異常39動脈硬化，管壁變硬失去彈性診脈時(shí)有緊張條索感，如按在琴玄上緊張度異常動脈硬化，管壁變硬失去彈性緊張度異常40異常脈搏的護(hù)理心理護(hù)理，緩解病人的緊張情緒遵醫(yī)囑給藥，給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)觀察藥物的療效及不良反應(yīng)協(xié)助診療檢查異常脈搏的護(hù)理心理護(hù)理，緩解病人的緊張情緒41測量脈搏的方法

部位操作步驟注意事項(xiàng)測量脈搏的方法部位42測量部位測43操作步驟正常脈搏測30秒脈搏短絀測1分鐘兩名護(hù)士同時(shí)測量：一人聽心率，一人測脈率護(hù)士的示指、中指、無名指放于測量脈搏的部位上操正常脈搏測30秒脈搏短絀測1分鐘護(hù)士的示指、中指、無名指放44注意事項(xiàng)不可用拇指診脈為偏癱病人診脈，應(yīng)選擇肢體健側(cè)如脈搏細(xì)弱而觸摸不清，可用聽診器測心率1min注意事項(xiàng)不可用拇指診脈45第三節(jié)

血壓的觀察與護(hù)理第三節(jié)

血壓的觀察與護(hù)理46學(xué)習(xí)目標(biāo)能正確闡述血壓、收縮壓、舒張壓、脈壓差、平均動脈壓的定義能正確說出正常血壓的范圍并理解血壓的生理變化掌握異常血壓的范圍及護(hù)理了解血壓計(jì)構(gòu)造掌握測量血壓的方法并能為病人正確測量血壓學(xué)習(xí)目標(biāo)能正確闡述血壓、收縮壓、舒張壓、脈壓差、平均動脈壓的47血壓：

——血液在血管內(nèi)流動時(shí)對血管壁的側(cè)壓力

收縮壓：

——心臟收縮時(shí)，血液射入主動脈，動脈壁所受的壓力

舒張壓：

——心臟舒張時(shí)，動脈管壁彈性回縮，動脈壁所受的壓力

脈壓差：

——收縮壓和舒張壓之差血壓定義血壓：

——血液在血管內(nèi)流動時(shí)對血管壁的側(cè)壓力

收48正常血壓：

收縮壓90~139mmHg

舒張壓60~89mmHg

脈壓差30～40mmHg血壓計(jì)量單位換算：血壓以mmHg（毫米汞柱）或Kpa(千帕斯卡)為計(jì)量單位,兩者的換算公式為:1Kpa＝7.5mmHg,1mmHg＝0.133Kpa.生理變化年齡性別晝夜睡眠正常血壓及生理性變化

環(huán)境部位其他：緊張、疼痛、吸煙等正常血壓：收縮壓90~139mmHg正常血壓及生理性變49高血壓

收縮壓>＝140mmHg，和（或）舒張壓>＝90mmHg低血壓

收縮壓<90/mmHg，舒張壓<60/mmHg脈壓差增大或降低異常血壓高血壓異常血壓50異常血壓的護(hù)理心理護(hù)理測量時(shí)，護(hù)士要鎮(zhèn)定，給予病人合理的解釋血壓高的病人囑病人臥床休息，遵醫(yī)囑給藥血壓過低的病人，予以平臥位，并緊急處理健康教育異常血壓的護(hù)理心理護(hù)理51汞柱式血壓計(jì)表式血壓計(jì)電子血壓計(jì)血壓計(jì)種類汞柱式血壓計(jì)血壓計(jì)種類52血壓計(jì)構(gòu)造輸氣球及調(diào)節(jié)空氣壓力的閥門袖帶測壓計(jì)汞柱式表式電子血壓計(jì)自動血壓計(jì)監(jiān)測器血壓計(jì)構(gòu)造輸氣球及調(diào)節(jié)空氣壓力的閥門53用物準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備

體位舒適情緒穩(wěn)定測量血壓的方法用物準(zhǔn)備測量血壓的方法54

血壓的測量血壓的測量55評估1.測量前應(yīng)檢查血壓計(jì)的汞柱有無破損,是否保持在”0”處,橡膠管和輸氣球是否漏氣，檢查水銀是否充足，水銀柱有無自行下落，有無氣泡。2.核對姓名、床號3.要求患者安靜休息5-10min,若劇烈活動,情緒緊張等需讓其安靜休息30分鐘再測量4.向患者及家屬解釋測量血壓的目的和過程，以及需要患者配合的地方。測量血壓的方法評估測量血壓的方法56測量血壓的方法步驟1.病人取坐位或仰臥位，手臂、心臟、血壓計(jì)應(yīng)在同一水平，即坐位時(shí)肱動脈平第四肋間，臥位時(shí)肱動脈平腋中線。卷衣袖露出一側(cè)上臂，必要時(shí)脫袖，以免袖口太緊而影響血壓的測量值。伸直肘部，手掌向上。測量血壓的方法步驟57測量血壓的方法

2.放平血壓計(jì)，開啟開關(guān)，將袖帶的氣袋中部對著肘窩平整地纏于上臂，袖帶下緣距肘窩2～3厘米，松緊度以插入1指為宜。

3.戴好聽診器，先觸及肱動脈的搏動，再將聽診器的胸件緊貼肱動脈搏動處，關(guān)閉壓力活門，充氣至肱動脈搏動音消失，再加壓2.67～4.0kPa（20～30mmHg）。

測量血壓的方法2.放平血壓計(jì)，開啟開關(guān)，將袖帶的氣袋中部對58測量血壓的方法

4.緩慢均勻放氣，視線與水銀面保持一致。當(dāng)聽到第一聲動脈搏動音時(shí)，汞柱此時(shí)所示刻度為收縮壓；隨后動脈搏動音逐漸增強(qiáng)，直到動脈搏動音突然減弱或消失時(shí)，汞柱此時(shí)所示刻度為舒張壓。

測量血壓的方法4.緩慢均勻放氣，視線與水銀面保持一致。59測量血壓的方法

5.測量完畢，解去袖帶，驅(qū)除余氣，關(guān)閉壓力活門，整理袖帶放入盒內(nèi)，將血壓計(jì)盒蓋向右傾斜45°，使水銀回流入水銀槽內(nèi)，關(guān)閉水銀槽開關(guān)。

測量血壓的方法5.測量完畢，解去袖帶，驅(qū)除余氣，關(guān)閉壓60測量血壓注意事項(xiàng)1.測血壓時(shí)位置,血壓的”0”點(diǎn)應(yīng)和肱動脈.心臟處在同一水平,坐位時(shí)肱動脈平第四肋骨,臥位時(shí)齊腋中線;測量血壓注意事項(xiàng)1.測血壓時(shí)位置,血壓的”0”點(diǎn)應(yīng)和肱動脈.612.發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時(shí)應(yīng)重復(fù)測,驅(qū)盡袖帶內(nèi)氣體,汞柱降至“0”.稍待片刻再測量聽準(zhǔn)為止.3.對要求密切觀察血壓的病人應(yīng)盡量做到“四定”：定時(shí)間.定部位.定體位.定血壓計(jì);利于病人的監(jiān)護(hù).4.偏癱、手術(shù)病人應(yīng)在健側(cè)手臂上測量血壓5.排除影響血壓值的外界因素

袖帶過寬、過緊→BP↓

袖帶過窄、過松→BP↑

手臂低于心臟→BP↑

手臂高于心臟→BP↓2.發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時(shí)應(yīng)重復(fù)測,驅(qū)盡袖帶內(nèi)氣體,汞柱降至62第四節(jié)

呼吸的觀察與護(hù)理第四節(jié)

呼吸的觀察與護(hù)理63學(xué)習(xí)目標(biāo)理解正常呼吸的生理變化能說出異常呼吸的種類，并能對異常的呼吸進(jìn)行觀察能正確為呼吸異常的病人實(shí)施護(hù)理能正確進(jìn)行呼吸的測量學(xué)習(xí)目標(biāo)理解正常呼吸的生理變化64——機(jī)體在新陳代謝過程中，不斷從外界吸取氧氣，排出二氧化碳，這種機(jī)體和環(huán)境之間的氣體交換過程稱為呼吸呼吸的定義——機(jī)體在新陳代謝過程中，不斷從外界吸取氧氣，排出二氧化碳，65正常成人：

16~20次/分

生理變化：

年齡性別活動情緒正常呼吸正常成人：16~20次/分正常呼吸66呼吸增快：成人呼吸>24次/分高熱、缺氧病人呼吸緩慢：成人呼吸<10次/分呼吸中樞抑制者：顱腦疾病、安眠藥中毒頻率異常呼吸增快：成人呼吸>24次/分頻率異常67潮式呼吸（陳－施呼吸）：

——周期性的呼吸異常，呼吸由淺慢逐漸加快加深，達(dá)高潮后，又逐漸變淺變慢，暫停數(shù)秒之后，又出現(xiàn)上述狀態(tài)。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高。間斷呼吸(比奧呼吸)：

——呼吸與呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)，有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一段時(shí)間后又開始呼吸，如此周而復(fù)始。見于顱內(nèi)病變、呼吸中樞衰竭的病人頻率異常潮式呼吸（陳－施呼吸）：頻率異常68深度異常深度呼吸（庫氏呼吸）：深長而規(guī)律的呼吸-尿毒癥-糖尿病浮淺性呼吸：淺表而不規(guī)則的呼吸-瀕死病人深度異常深度呼吸（庫氏呼吸）：深長而規(guī)律的呼吸69蟬鳴樣呼吸：吸氣時(shí)有一種高音調(diào)的音響，因聲帶附近有異物，空氣進(jìn)入發(fā)生困難所致-見于喉頭水腫、痙攣、喉頭異物鼾聲呼吸：氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積，使呼吸時(shí)發(fā)出粗糙的鼾聲-見于深昏迷病人音響異常蟬鳴樣呼吸：吸氣時(shí)有一種高音調(diào)的音響，因聲帶附近有異物，空氣70吸氣性呼吸困難-上呼吸道梗阻，出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙和腹上角凹陷）-喉頭水腫、氣管、喉頭異物呼氣性呼吸困難-下呼吸道梗阻-哮喘病人混合性呼吸困難-肺部感染呼吸困難吸氣性呼吸困難呼吸困難71異常呼吸的護(hù)理心理護(hù)理調(diào)節(jié)室內(nèi)的溫度和濕度，保持室內(nèi)空氣新鮮根據(jù)病人的病情安置合適的體位保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物按醫(yī)囑給藥，或給予氧氣或人工呼吸機(jī)健康教育異常呼吸的護(hù)理心理護(hù)理72用物準(zhǔn)備：表、體溫單、筆病人準(zhǔn)備：

-體位舒適

-情緒穩(wěn)定

-自然呼吸狀態(tài)呼吸測量用物準(zhǔn)備：表、體溫單、筆呼吸測量73測量呼吸要點(diǎn)為病人測量脈搏后，護(hù)士的手仍保持診脈位置觀察病人胸廓的起伏，測30s呼吸不規(guī)則測量1min病人呼吸微弱不易觀察時(shí)，觀察棉花纖維被吹動的次數(shù)，計(jì)時(shí)1min測量呼吸要點(diǎn)為病人測量脈搏后，護(hù)士的手仍保持診脈位置74思考題1.體溫上升期的病人其表現(xiàn)有哪些？2.高熱病人驟然退熱可出現(xiàn)哪些現(xiàn)象？處理？3.患者頂某，38歲，因發(fā)熱待查入院，為了準(zhǔn)確提供診斷的臨床依據(jù)，在病情觀察中，你認(rèn)為哪些因素會影響體溫觀察的準(zhǔn)確性？在護(hù)理中如何防止？4.患者李某，男，40歲，持續(xù)高熱2周，體溫40℃左右，日差不超過1℃。P：108/分，R：26次/分，患者神志清楚，面色潮紅，口唇干裂，食欲差。請問該患者的體溫屬哪種熱型？分級？應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？思考題1.體溫上升期的病人其表現(xiàn)有哪些？75生命體征的觀察與護(hù)理2018年1月16日生命體征的觀察與護(hù)理76授課內(nèi)容第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理第三節(jié)血壓的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理授課內(nèi)容第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理77生命體征定義：——是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱。生命體征定義：78體溫定義：——人體內(nèi)部的溫度，是人體新陳代謝和骨骼肌運(yùn)動等過程中不斷產(chǎn)生熱能的結(jié)果。體溫的產(chǎn)生：由三大營養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生體溫定義：79產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱形式——化學(xué)方式食物氧化、骨骼肌運(yùn)動、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多。散熱形式——物理方式輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱形式——化學(xué)方式80正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃（36.3~37.2）肛溫37.5℃腋溫36.7℃（36.5~37.7）（36.0~37.0）正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃（36.3~37.81正常體溫的生理變化晝夜：2~6時(shí)最低，14~20時(shí)最高年齡：嬰幼兒＞成年＞老年性別：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前運(yùn)動、進(jìn)食后體溫升高其他：環(huán)境、情緒正常體溫的生理變化晝夜：2~6時(shí)最低，14~20時(shí)最高年齡：82發(fā)熱：——由于致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍。異常體溫發(fā)熱：異常體溫83低熱37.5~38.0℃中等熱38.1~39.0℃高熱39.1~41.0℃超高熱>41℃

發(fā)熱程度的判斷低熱37.5~38.0℃發(fā)熱程度的判斷84

發(fā)熱過程及癥狀②高熱持續(xù)期③退熱期分為三個(gè)階段：

①體溫上升期特點(diǎn)表現(xiàn)

產(chǎn)熱＞散熱，體溫上升。皮膚蒼白、干燥，畏寒、寒戰(zhàn)（驟升、漸升）產(chǎn)熱≈散熱，體溫維持在較高水平顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、尿量減少散熱＞產(chǎn)熱，體溫下降大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低（漸退、驟退）防止虛脫發(fā)熱過程及癥狀②高熱持續(xù)期③退熱期分為三個(gè)階段：①體溫上85

熱型

1、稽留熱

2、弛張熱

3、間歇熱

4、不規(guī)則熱

將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形狀稱為熱型。熱型將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫86稽留熱特點(diǎn)：T持續(xù)在39~40℃

持續(xù)數(shù)天或數(shù)周24h波動范圍不超過1℃

常見病：急性傳染病如：傷寒肺炎球菌性肺炎稽留熱特點(diǎn)：T持續(xù)在39~40℃常見87弛張熱特點(diǎn)：高溫在39℃以上24h波動范圍：超過1℃以上最低T仍高于正常

常見?。簲⊙Y化膿性感染弛張熱特點(diǎn)：高溫在39℃以上常見?。簲⊙Y88間歇熱特點(diǎn)：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)高溫在39℃以上數(shù)小時(shí)或幾天低溫在正常范圍或以下數(shù)小時(shí)或幾天

常見病：見于瘧疾間歇熱特點(diǎn)：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)常見?。阂娪?9不規(guī)則熱特點(diǎn)：發(fā)熱無規(guī)律持續(xù)時(shí)間不定常見病：流感腫瘤不規(guī)則熱特點(diǎn)：發(fā)熱無規(guī)律常見?。毫鞲?0體溫過低——體溫低于35℃常見于早產(chǎn)兒、全身衰竭的病人表現(xiàn)為：躁動、嗜睡、昏迷、心跳呼吸減慢、血壓降低、顫抖、膚色蒼白、四肢冰冷異常體溫體溫過低異常體溫91體溫過高病人的護(hù)理心理護(hù)理觀察保暖降溫口腔護(hù)理補(bǔ)充營養(yǎng)和水分皮膚護(hù)理臥床休息體溫過高病人的護(hù)理心理護(hù)理口腔護(hù)理92病情觀察測量體溫：高熱病人每4h測體溫一次體溫恢復(fù)正常3d后改為每日2次物理降溫30min后測體溫1次觀察脈搏、呼吸、血壓，伴隨癥狀，發(fā)熱的原因及治療效果病情觀察93采取藥物和物理降溫較好的是物理降溫：

T＞39℃冰敷T＞39.5℃酒精擦浴降溫采取藥物和物理降溫降溫94補(bǔ)充營養(yǎng)、水份高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)少量多餐多飲水，每日3000ml必要時(shí)按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充營養(yǎng)、水份高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)多95

體溫過低病人的護(hù)理密切觀察病情變化：監(jiān)測生命體征每小時(shí)1次保暖：新生兒置暖箱中做好搶救準(zhǔn)備體溫過低病人的護(hù)理密切觀察病情變化：監(jiān)測生命體征每小時(shí)96紅外線額溫儀：紅外線感溫探頭

體溫計(jì)的種類紅外線額溫儀耳溫計(jì)玻璃汞柱式體溫計(jì)：腋表、口表、肛表電腦數(shù)字式體溫計(jì)：電子感溫探頭電子體溫計(jì)紅外線額溫儀：紅外線感溫探頭體溫計(jì)的種類紅外線額溫儀97生命體征的觀察及護(hù)理課件98①口表：盛水銀端較細(xì)長，可作口腔或腋下測量。②肛表：盛水銀一端呈圓柱形，用于直腸測溫。水銀槽（區(qū)別）凹縮處使水銀柱遇冷不致下降。水銀體溫計(jì)③腋表：盛水銀端長而扁。①口表：盛水銀端較細(xì)長，可作口腔或腋下測量。②肛表：盛水銀一99

體溫計(jì)浸泡于消毒液浸泡30min→甩表→冷開水沖洗→擦干→放清潔盒備用體溫計(jì)的清潔消毒法口表、腋表消毒法：口表、腋表、肛表分開清洗、消毒常用消毒液：75%酒精、0.1%過氧乙酸肛表消毒法：

使用后先消毒液紗布將肛表擦干凈，再按上述方法消毒體溫計(jì)浸泡于消毒液浸泡30min→甩表→冷開水沖洗→擦干→100測量體溫的方法口溫腋溫肛溫測量體溫的方法口溫101舌下熱窩閉口，勿咬方法：時(shí)間：3min口溫

測量體溫的方法嬰幼兒勿用此方法舌下熱窩閉口，勿咬方法：口溫測量體溫的方法嬰幼兒勿用此方法102先擦干腋窩，再放體溫計(jì)水銀端置腋窩屈臂過胸夾緊腋溫

方法：時(shí)間：5-10min測量體溫的方法先擦干腋窩，再放體溫計(jì)水銀端置腋窩屈臂過胸夾緊腋溫方法：測103肛溫

方法：時(shí)間：3min適用：嬰幼兒、昏迷

潤滑，將肛表水銀端插入3~4cm，手扶測量體溫的方法肛溫方法：時(shí)間：3min適用：嬰幼兒、昏迷104注意事項(xiàng)嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難者不宜測口溫如有進(jìn)食、冷熱敷，間隔30min再測量咬破體溫表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，攝入粗纖維食物腋窩疾患、出汗較多、肩關(guān)節(jié)受傷、過度消瘦，不宜測腋溫注意事項(xiàng)嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難105

洗澡、腋部做冷熱敷，間隔30min再測直腸肛門疾患、手術(shù)、腹瀉、心肌梗塞病人不宜測肛溫坐浴，灌腸后間隔30min發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符時(shí)，應(yīng)做監(jiān)測甩體溫計(jì)用腕部力量，不能觸及他物，以防撞碎注意事項(xiàng)洗澡、腋部做冷熱敷，間隔30min注意事項(xiàng)106第二節(jié)

脈搏的觀察與護(hù)理第二節(jié)

脈搏的觀察與護(hù)理107學(xué)習(xí)目標(biāo)能正確說出正常脈搏的范圍理解正常脈搏的生理變化（影響因素）能正確說出異常脈搏的種類及其特點(diǎn)能正確為脈搏異常的病人實(shí)施護(hù)理正確掌握測量脈搏的部位，并能為病人正確測量脈搏學(xué)習(xí)目標(biāo)能正確說出正常脈搏的范圍108——隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，動脈管壁相應(yīng)的出現(xiàn)擴(kuò)張和回縮，在表淺動脈上可觸到搏動，稱為脈搏脈搏的定義——隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，動脈管壁相應(yīng)的出現(xiàn)擴(kuò)張和回縮109脈率：每分鐘脈搏搏動的頻率成人為60－100次/分隨年齡、性別、活動、情緒等因素變動脈律脈搏的節(jié)律性搏動均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等脈搏的強(qiáng)弱脈搏的緊張度正常脈搏脈率：每分鐘脈搏搏動的頻率正常脈搏110速脈：成人脈率每分鐘超過100次發(fā)熱大出血休克早期的病人緩脈：成人脈率每分鐘少于60次

顱內(nèi)壓增高房室傳導(dǎo)阻滯頻率異常速脈：成人脈率每分鐘超過100次頻率異常111間歇脈（早搏）：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇見于各種心臟病、洋地黃中毒的病人節(jié)律異常間歇脈（早搏）：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱112二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個(gè)或二個(gè)正常脈搏后出現(xiàn)一次過早搏動，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律脈搏短絀：同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率。脈搏細(xì)速、不規(guī)則心房纖維顫動節(jié)律異常二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個(gè)或二個(gè)正常脈搏后出現(xiàn)一次過早搏動，前113洪脈：脈搏搏動強(qiáng)大而有力高熱甲亢病人絲脈：脈搏搏動細(xì)弱無力，捫之如絲

強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏搏動強(qiáng)大而有力強(qiáng)弱異常114動脈硬化，管壁變硬失去彈性診脈時(shí)有緊張條索感，如按在琴玄上緊張度異常動脈硬化，管壁變硬失去彈性緊張度異常115異常脈搏的護(hù)理心理護(hù)理，緩解病人的緊張情緒遵醫(yī)囑給藥，給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)觀察藥物的療效及不良反應(yīng)協(xié)助診療檢查異常脈搏的護(hù)理心理護(hù)理，緩解病人的緊張情緒116測量脈搏的方法

部位操作步驟注意事項(xiàng)測量脈搏的方法部位117測量部位測118操作步驟正常脈搏測30秒脈搏短絀測1分鐘兩名護(hù)士同時(shí)測量：一人聽心率，一人測脈率護(hù)士的示指、中指、無名指放于測量脈搏的部位上操正常脈搏測30秒脈搏短絀測1分鐘護(hù)士的示指、中指、無名指放119注意事項(xiàng)不可用拇指診脈為偏癱病人診脈，應(yīng)選擇肢體健側(cè)如脈搏細(xì)弱而觸摸不清，可用聽診器測心率1min注意事項(xiàng)不可用拇指診脈120第三節(jié)

血壓的觀察與護(hù)理第三節(jié)

血壓的觀察與護(hù)理121學(xué)習(xí)目標(biāo)能正確闡述血壓、收縮壓、舒張壓、脈壓差、平均動脈壓的定義能正確說出正常血壓的范圍并理解血壓的生理變化掌握異常血壓的范圍及護(hù)理了解血壓計(jì)構(gòu)造掌握測量血壓的方法并能為病人正確測量血壓學(xué)習(xí)目標(biāo)能正確闡述血壓、收縮壓、舒張壓、脈壓差、平均動脈壓的122血壓：

——血液在血管內(nèi)流動時(shí)對血管壁的側(cè)壓力

收縮壓：

——心臟收縮時(shí)，血液射入主動脈，動脈壁所受的壓力

舒張壓：

——心臟舒張時(shí)，動脈管壁彈性回縮，動脈壁所受的壓力

脈壓差：

——收縮壓和舒張壓之差血壓定義血壓：

——血液在血管內(nèi)流動時(shí)對血管壁的側(cè)壓力

收123正常血壓：

收縮壓90~139mmHg

舒張壓60~89mmHg

脈壓差30～40mmHg血壓計(jì)量單位換算：血壓以mmHg（毫米汞柱）或Kpa(千帕斯卡)為計(jì)量單位,兩者的換算公式為:1Kpa＝7.5mmHg,1mmHg＝0.133Kpa.生理變化年齡性別晝夜睡眠正常血壓及生理性變化

環(huán)境部位其他：緊張、疼痛、吸煙等正常血壓：收縮壓90~139mmHg正常血壓及生理性變124高血壓

收縮壓>＝140mmHg，和（或）舒張壓>＝90mmHg低血壓

收縮壓<90/mmHg，舒張壓<60/mmHg脈壓差增大或降低異常血壓高血壓異常血壓125異常血壓的護(hù)理心理護(hù)理測量時(shí)，護(hù)士要鎮(zhèn)定，給予病人合理的解釋血壓高的病人囑病人臥床休息，遵醫(yī)囑給藥血壓過低的病人，予以平臥位，并緊急處理健康教育異常血壓的護(hù)理心理護(hù)理126汞柱式血壓計(jì)表式血壓計(jì)電子血壓計(jì)血壓計(jì)種類汞柱式血壓計(jì)血壓計(jì)種類127血壓計(jì)構(gòu)造輸氣球及調(diào)節(jié)空氣壓力的閥門袖帶測壓計(jì)汞柱式表式電子血壓計(jì)自動血壓計(jì)監(jiān)測器血壓計(jì)構(gòu)造輸氣球及調(diào)節(jié)空氣壓力的閥門128用物準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備

體位舒適情緒穩(wěn)定測量血壓的方法用物準(zhǔn)備測量血壓的方法129

血壓的測量血壓的測量130評估1.測量前應(yīng)檢查血壓計(jì)的汞柱有無破損,是否保持在”0”處,橡膠管和輸氣球是否漏氣，檢查水銀是否充足，水銀柱有無自行下落，有無氣泡。2.核對姓名、床號3.要求患者安靜休息5-10min,若劇烈活動,情緒緊張等需讓其安靜休息30分鐘再測量4.向患者及家屬解釋測量血壓的目的和過程，以及需要患者配合的地方。測量血壓的方法評估測量血壓的方法131測量血壓的方法步驟1.病人取坐位或仰臥位，手臂、心臟、血壓計(jì)應(yīng)在同一水平，即坐位時(shí)肱動脈平第四肋間，臥位時(shí)肱動脈平腋中線。卷衣袖露出一側(cè)上臂，必要時(shí)脫袖，以免袖口太緊而影響血壓的測量值。伸直肘部，手掌向上。測量血壓的方法步驟132測量血壓的方法

2.放平血壓計(jì)，開啟開關(guān)，將袖帶的氣袋中部對著肘窩平整地纏于上臂，袖帶下緣距肘窩2～3厘米，松緊度以插入1指為宜。

3.戴好聽診器，先觸及肱動脈的搏動，再將聽診器的胸件緊貼肱動脈搏動處，關(guān)閉壓力活門，充氣至肱動脈搏動音消失，再加壓2.67～4.0kPa（20～30mmHg）。

測量血壓的方法2.放平血壓計(jì)，開啟開關(guān)，將袖帶的氣袋中部對133測量血壓的方法

4.緩慢均勻放氣，視線與水銀面保持一致。當(dāng)聽到第一聲動脈搏動音時(shí)，汞柱此時(shí)所示刻度為收縮壓；隨后動脈搏動音逐漸增強(qiáng)，直到動脈搏動音突然減弱或消失時(shí)，汞柱此時(shí)所示刻度為舒張壓。

測量血壓的方法4.緩慢均勻放氣，視線與水銀面保持一致。134測量血壓的方法

5.測量完畢，解去袖帶，驅(qū)除余氣，關(guān)閉壓力活門，整理袖帶放入盒內(nèi)，將血壓計(jì)盒蓋向右傾斜45°，使水銀回流入水銀槽內(nèi)，關(guān)閉水銀槽開關(guān)。

測量血壓的方法5.測量完畢，解去袖帶，驅(qū)除余氣，關(guān)閉壓135測量血壓注意事項(xiàng)1.測血壓時(shí)位置,血壓的”0”點(diǎn)應(yīng)和肱動脈.心臟處在同一水平,坐位時(shí)肱動脈平第四肋骨,臥位時(shí)齊腋中線;測量血壓注意事項(xiàng)1.測血壓時(shí)位置,血壓的”0”點(diǎn)應(yīng)和肱動脈.1362.發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時(shí)應(yīng)重復(fù)測,驅(qū)盡袖帶內(nèi)氣體,汞柱降至“0”.稍待片刻再測量聽準(zhǔn)為止.3.對要求密切觀察血壓的病人應(yīng)盡量做到“四定”：定時(shí)間.定部位.定體位.定血壓計(jì);利于病人的監(jiān)護(hù).4.偏癱、手術(shù)病人應(yīng)在健側(cè)手臂上測量血壓5.排除影響血壓值的外界因素

袖帶過寬、過緊→BP↓

袖帶過窄、過松→BP↑

手臂低于心臟→BP↑

手臂高于心臟→BP↓2.發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時(shí)應(yīng)重復(fù)測,驅(qū)盡袖帶內(nèi)氣體,汞柱降至137第四節(jié)

呼吸的觀察與護(hù)理第四節(jié)

呼吸的觀察與護(hù)理138學(xué)習(xí)目標(biāo)理解正常呼吸的生理變化能說出異常呼吸的種類，并能對異常的呼吸進(jìn)行觀察能