射頻消融RFCA并發(fā)癥及處理2課件

射頻消融RFCA并發(fā)癥及處理2射頻消融RFCA并發(fā)癥及處理2射頻消融RFCA并發(fā)癥及處理2RFCA并發(fā)癥與處理射頻導(dǎo)管消融(ＲＦＣＡ)治療快速心律失常自1991年引入我國以來，得到了極為迅速的發(fā)展與普與。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2000年我國完成射頻消融術(shù)已逾萬例(136家醫(yī)院)，成功率達(dá)到96.6%，復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.8%和0.9%。2通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。射頻消融RFCA并發(fā)癥及處理2射頻消融RFCA并發(fā)癥及處理2RFCA并發(fā)癥與處理射頻導(dǎo)管消融(ＲＦＣＡ)治療快速心律失常自1991年引入我國以來，得到了極為迅速的發(fā)展與普與。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2000年我國完成射頻消融術(shù)已逾萬例(136家醫(yī)院)，成功率達(dá)到96.6%，復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.8%和0.9%。2RFCA并發(fā)癥與處理射頻導(dǎo)管消融(ＲＦＣＡ)治療快速RFCA并發(fā)癥與處理急性心臟壓塞：導(dǎo)管操作不當(dāng)、房間隔穿刺與射頻消融等心臟壓塞的原因與預(yù)防

1冠狀靜脈竇電極放置造成2右心房內(nèi)用力推送導(dǎo)管導(dǎo)管進(jìn)入右心耳后頭端固定，力量易傳導(dǎo)至遠(yuǎn)端，過分用力推送會(huì)導(dǎo)致右心房穿孔。3左心房內(nèi)操作導(dǎo)管導(dǎo)管經(jīng)房間隔進(jìn)入左心耳后頭端固定局限，推送導(dǎo)管可導(dǎo)致穿孔。3RFCA并發(fā)癥與處理急性心臟壓塞：導(dǎo)管操作不當(dāng)、房間隔穿刺RFCA并發(fā)癥與處理心臟壓塞的原因與預(yù)防

4主動(dòng)脈根部操作導(dǎo)管：跨主動(dòng)脈瓣操作時(shí)電極導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈竇穿入心包，這種情況罕見。主要原因有：①標(biāo)測消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端較硬。②導(dǎo)管跨主動(dòng)脈瓣操作時(shí)粗暴用力。5左室穿孔：大頭導(dǎo)管操作不當(dāng)所致。4RFCA并發(fā)癥與處理4RFCA并發(fā)癥與處理心臟穿孔的原因1使用SWARTZE長鞘導(dǎo)致心臟穿孔：主要導(dǎo)致心房穿孔。2大頭導(dǎo)管操作不當(dāng)5RFCA并發(fā)癥與處理心臟穿孔的原因5RFCA并發(fā)癥與處理房間隔穿刺

有導(dǎo)致右心房、冠狀靜脈竇和左心房等部位穿孔的可能。以下導(dǎo)管操作過程會(huì)導(dǎo)致穿孔：①?zèng)]有穿過房間隔，回撤并向上腔靜脈方向推送穿刺針時(shí)穿破右心房：避免的主要方法，撤出穿刺針并通過導(dǎo)絲將房間隔穿刺鞘送至上腔靜脈，然后重新穿刺。6RFCA并發(fā)癥與處理房間隔穿刺有導(dǎo)致右心房、冠狀靜脈竇和左RFCA并發(fā)癥與處理房間隔穿刺有導(dǎo)致右心房、冠狀靜脈竇和左心房等部位穿孔的可能以下導(dǎo)管操作過程會(huì)導(dǎo)致穿孔②穿刺針進(jìn)入左心房，但是鞘管通過房間隔困難，過分用力會(huì)因慣性作用進(jìn)針太深而穿破左心房頂部。避免方法:１）更換穿刺點(diǎn)至真正卵圓窩，此處阻力小，但是少數(shù)情況下間隔較厚，各處阻力均較大。２）保證穿刺針與鞘管之間匹配好。３）鞘管通過房間隔時(shí)保留穿刺針或用導(dǎo)絲引導(dǎo)。7RFCA并發(fā)癥與處理房間隔穿刺有導(dǎo)致右心房、冠狀靜脈竇和左RFCA并發(fā)癥與處理消融

消融導(dǎo)致心臟破裂少見，使用溫度控制消融可能有助于減少這種并發(fā)癥。非溫度控制消融時(shí)根據(jù)電極貼靠程度選擇不同功率，當(dāng)發(fā)生焦痂粘連電極時(shí)不宜過度用力回撤導(dǎo)管，應(yīng)適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管以解除粘連，然后才能回撤。冷鹽水消融導(dǎo)管易導(dǎo)致心臟穿孔。8RFCA并發(fā)癥與處理消融消融導(dǎo)致心臟破裂少見，使用溫度控制RFCA并發(fā)癥與處理急性心臟壓塞臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)煩躁、淡漠、面色蒼白，心率多為減慢、血壓降低，透視下可見心影增大(或不增大)、搏動(dòng)減弱或消失；嚴(yán)重者意識(shí)喪失、呼吸心跳停止或電機(jī)械分離。9RFCA并發(fā)癥與處理急性心臟壓塞臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)煩躁、淡漠、面RFCA并發(fā)癥與處理急性心臟壓塞的診斷：臨床表現(xiàn)+排除迷走反射(靜脈應(yīng)用阿托品和多巴胺不緩解)即可初步診斷，輔以X線影像或/和心臟超聲診斷可確診。急性心臟壓塞處理：對懷疑心臟壓塞動(dòng)學(xué)尚穩(wěn)定者(動(dòng)脈收縮壓80～90ｍｍＨｇ)，可在超聲檢查后再行處理。而對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)立即行心包穿刺術(shù)，切忌猶豫不決、等待超聲診斷或直接外科處理，以致延誤時(shí)機(jī)，使腦缺氧時(shí)間過長或心臟停跳導(dǎo)致不可逆損傷。10RFCA并發(fā)癥與處理急性心臟壓塞的診斷：臨床表現(xiàn)+排除迷走反RFCA并發(fā)癥與處理急性心臟壓塞處理：血?jiǎng)訉W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)立即進(jìn)行心包穿刺引流。與慢性心包積液發(fā)生的心臟壓塞不同，介入治療時(shí)發(fā)生的心臟壓塞積液量較少，一般心包穿刺法較難保證安全有效，而需持續(xù)的心包引流。Ｘ線透視和造影劑指示下心包穿刺引流術(shù)快速、可靠。多數(shù)患者一次引流便可完全緩解，并可繼續(xù)完成治療。11RFCA并發(fā)癥與處理急性心臟壓塞處理：血?jiǎng)訉W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)立即進(jìn)RFCA并發(fā)癥與處理排除迷走反射

符合以上臨床特征者多為心臟壓塞，少數(shù)有迷走反射可能，靜脈應(yīng)用阿托品1～2ｍｇ后癥狀消失者是迷走反射引起，否則應(yīng)按心臟壓塞處理。12RFCA并發(fā)癥與處理排除迷走反射符合以上臨床特征者多為心臟RFCA并發(fā)癥與處理心臟壓塞導(dǎo)致死亡原因分析：未與時(shí)診斷--心臟介入治療過程中或治療后出現(xiàn)的意識(shí)模糊、血壓低、心率慢等首先應(yīng)想到心臟壓塞。--高壓力部位破裂或心臟不易閉合部位破裂,心臟壓塞速度快、癥狀重，并迅速出現(xiàn)呼吸心跳停止。13RFCA并發(fā)癥與處理心臟壓塞導(dǎo)致死亡原因分析：未與時(shí)診斷13RFCA并發(fā)癥與處理心臟壓塞導(dǎo)致死亡原因分析：--未能進(jìn)行有效的心包穿刺引流。一般與術(shù)者的水平和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。--外科手術(shù)修補(bǔ)條件不具備。14RFCA并發(fā)癥與處理心臟壓塞導(dǎo)致死亡原因分析：14RFCA并發(fā)癥與處理急性心臟壓塞處理：對于穿孔較大、穿孔部位不易閉合者，通過這種引流方法可保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，為開胸手術(shù)治療提供機(jī)會(huì)，此時(shí)應(yīng)注意在開胸之前的準(zhǔn)備過程中應(yīng)保證持續(xù)有效的引流。15RFCA并發(fā)癥與處理急性心臟壓塞處理：對于穿孔較大、穿孔部位RFCA并發(fā)癥與處理心包開窗術(shù)：心包穿刺引流術(shù)可替代該方法。開胸手術(shù)修補(bǔ)：心包穿刺引流后仍“出血不止”者應(yīng)采用開胸手術(shù)修補(bǔ)?！俺鲅恢埂敝笍男陌耆槌龇e血(一般為300ｍｌ左右)后1小時(shí)內(nèi)仍可繼續(xù)引流同等量以上的新的積血才能保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者。16RFCA并發(fā)癥與處理心包開窗術(shù)：心包穿刺引流術(shù)可替代該方法。RFCA并發(fā)癥與處理完全性房室阻滯--原因：完全性房室阻滯可見于以下心動(dòng)過速的消融:①ＡＶＪＲＴ②間隔部位旁道③游離壁部位旁道④間隔部位房速17RFCA并發(fā)癥與處理完全性房室阻滯--原因：完全性房室阻滯RFCA并發(fā)癥與處理完全性房室阻滯--原因：完全性房室阻滯可見于以下心動(dòng)過速的消融:⑤房撲⑥室速(消融部位鄰近HIS束)⑦導(dǎo)管機(jī)械損傷房室結(jié)或HIS束⑧原有束支阻滯，因消融或機(jī)械損傷導(dǎo)致另一束支阻滯18RFCA并發(fā)癥與處理完全性房室阻滯--原因：完全性房室阻滯RFCA并發(fā)癥與處理永久起搏植入的時(shí)機(jī)

射頻消融導(dǎo)致完全房室阻滯后，恢復(fù)傳導(dǎo)的可能性和時(shí)間均無大樣本文獻(xiàn)報(bào)道。一般認(rèn)為射頻消融導(dǎo)致完全房室阻滯在術(shù)后兩周即應(yīng)考慮永久起搏治療（消融導(dǎo)致完全房室阻滯后一般應(yīng)馬上安裝臨時(shí)起搏器）。會(huì)議交流資料顯示最長有6個(gè)月后恢復(fù)正常傳導(dǎo)。因此對無嚴(yán)重心動(dòng)過緩者(無心臟停搏≥3ｓ或清醒時(shí)逸搏心率>40次/分)可延長觀察時(shí)間。19RFCA并發(fā)癥與處理永久起搏植入的時(shí)機(jī)射頻消融導(dǎo)致完全房室RFCA并發(fā)癥與處理肺栓塞：肺動(dòng)脈栓塞主要發(fā)生在解除臥位開始活動(dòng)時(shí)。栓塞范圍小者癥狀輕、恢復(fù)快，大的栓塞很快導(dǎo)致呼吸心跳停止而喪失搶救機(jī)會(huì)，因此預(yù)防血栓形成很重要。預(yù)防方法：縮短臥床時(shí)間，僅穿刺股靜脈者下肢限制活動(dòng)不超過6ｈ，穿刺股動(dòng)脈者不超過12ｈ。有深靜脈血栓高危因素者如高齡、靜脈曲張、栓塞史、肥胖、口服避孕藥物等可在血管包扎2ｈ后應(yīng)用肝素預(yù)防血栓形成。20RFCA并發(fā)癥與處理肺栓塞：肺動(dòng)脈栓塞主要發(fā)生在解除臥位開始RFCA并發(fā)癥與處理迷走反射縱隔血腫血/氣胸血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤損傷左冠狀動(dòng)脈主干嚴(yán)重過敏反應(yīng)動(dòng)脈夾層、血栓形成與栓塞21RFCA并發(fā)癥與處理迷走反射21迷走反射

可發(fā)生于術(shù)中和術(shù)后，表現(xiàn)為意識(shí)模糊、血壓低、心率慢、甚至?xí)行挠安珓?dòng)消失，嚴(yán)重者會(huì)有呼吸心跳驟停。

處理

靜脈注射阿托品1～2mg、補(bǔ)充血容量、升壓藥物如多巴胺應(yīng)用。

預(yù)防①避免空腹時(shí)間太長

②補(bǔ)充足夠的血容量

③避免疼痛RFCA并發(fā)癥與處理22迷走反射可發(fā)生于術(shù)中和術(shù)后，表現(xiàn)為意識(shí)模糊、血壓低、心率慢RFCA并發(fā)癥與處理與血管穿刺有關(guān)的并發(fā)癥誤穿鎖骨下動(dòng)脈

避免穿刺鎖骨下動(dòng)脈，已經(jīng)穿刺者避免擴(kuò)張，已經(jīng)擴(kuò)張者（鞘管>7F）應(yīng)手術(shù)切開后直視下拔除鞘管。23RFCA并發(fā)癥與處理與血管穿刺有關(guān)的并發(fā)癥23RFCA并發(fā)癥與處理縱隔血腫

不影響循環(huán)和呼吸者可繼續(xù)觀察，否則應(yīng)開胸處理，但開胸之前應(yīng)經(jīng)螺旋ＣＴ和/或磁共振成像明確診斷。24RFCA并發(fā)癥與處理縱隔血腫不影響循環(huán)和呼吸者可繼續(xù)觀察，RFCA并發(fā)癥與處理血/氣胸

患者對小的氣胸(壓縮程度<30%)耐受較好,尤其是對肺功能好的年輕患者不需穿刺引流，較大的氣胸經(jīng)過與時(shí)穿刺引流一般也不會(huì)造成嚴(yán)重后果。25RFCA并發(fā)癥與處理血/氣胸患者對小的氣胸(壓縮程度<30RFCA并發(fā)癥與處理血/氣胸

對于肺功能本來就有嚴(yán)重障礙者，發(fā)生大氣胸時(shí)未與時(shí)識(shí)別也會(huì)導(dǎo)致死亡。對于一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或鎖骨下靜脈穿刺失敗并且明確穿刺入肺者(抽出空氣)不宜同次在對側(cè)穿刺，以免出現(xiàn)雙側(cè)氣胸。26RFCA并發(fā)癥與處理血/氣胸對于肺功能本來就有嚴(yán)重障礙者，單純血胸：

1）損傷鎖骨下動(dòng)脈

2）心包引流

3）肺靜脈破裂

RFCA并發(fā)癥與處理27單純血胸：

1）損傷鎖骨下動(dòng)脈

2）心包引流

3）肺靜脈破RFCA并發(fā)癥與處理血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤

小血腫多可自行吸收恢復(fù)，巨大血腫需切開引流減壓；動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤可在超聲指導(dǎo)下壓迫治愈。28RFCA并發(fā)癥與處理血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤小血腫多可自RFCA并發(fā)癥與處理動(dòng)脈夾層、血栓形成與栓塞

對有髂動(dòng)脈迂曲者，在動(dòng)脈內(nèi)操作導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)幅度要小，另外可使用長鞘。對左側(cè)旁道可采用穿刺房間隔途徑消融，避免對大動(dòng)脈的損傷與血栓形成。有下肢動(dòng)脈血栓形成和栓塞者可采用動(dòng)脈內(nèi)溶栓或手術(shù)處理。29RFCA并發(fā)癥與處理動(dòng)脈夾層、血栓形成與栓塞對有髂動(dòng)脈迂曲RFCA并發(fā)癥與處理損傷左冠狀動(dòng)脈

損傷左冠狀動(dòng)脈主干可導(dǎo)致患者死亡，主要與以下操作有關(guān)①跨主動(dòng)脈瓣操作時(shí)電極進(jìn)入左冠狀動(dòng)脈主干：對正常左主干這種操作一般不會(huì)造成損傷，但是當(dāng)左主干有病變時(shí)會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷甚至閉塞。因此應(yīng)避免進(jìn)入左主干，尤其是對于老年患者。30RFCA并發(fā)癥與處理損傷左冠狀動(dòng)脈損傷左冠狀動(dòng)脈主干可導(dǎo)致RFCA并發(fā)癥與處理損傷左冠狀動(dòng)脈主干

損傷左冠狀動(dòng)脈主干可導(dǎo)致患者死亡，主要與以下操作有關(guān)②誤在左冠狀動(dòng)脈開口處消融：部分左室流出道室早或室速起源部位在主動(dòng)脈竇內(nèi)或左冠狀動(dòng)脈開口旁，誤在左冠狀動(dòng)脈口放電。預(yù)防措施是同時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影確定左主干開口位置。31RFCA并發(fā)癥與處理損傷左冠狀動(dòng)脈主干損傷左冠狀動(dòng)脈主干可RFCA并發(fā)癥與處理嚴(yán)重過敏反應(yīng)

嚴(yán)重過敏反應(yīng)導(dǎo)致喉痙攣者，一般情況下經(jīng)過吸氧、阿托品和鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用后數(shù)分鐘可緩解。不緩解者應(yīng)氣管切開，病情緊急外科醫(yī)師不到位時(shí)，介入醫(yī)生可直接切開環(huán)甲膜，能夠迅速緩解癥狀。過敏性休克或以心臟驟停為表現(xiàn)者則按心臟驟停處理原則進(jìn)行。32RFCA并發(fā)癥與處理嚴(yán)重過敏反應(yīng)嚴(yán)重過敏反應(yīng)導(dǎo)致喉痙攣者，RFCA并發(fā)癥與處理死亡死亡率0.1%左右，導(dǎo)致死亡的可能原因有心臟壓塞、肺栓塞、損傷左冠狀動(dòng)脈主干、完全性房室阻滯、血?dú)庑?、過敏反應(yīng)、心室顫動(dòng)而導(dǎo)管室除顫器故障等；另外嚴(yán)重合并癥如腦血管意外、心肌梗死等也會(huì)導(dǎo)致死亡。33RFCA并發(fā)癥與處理死亡死亡率0.1%左右，導(dǎo)致死亡的可能RFCA并發(fā)癥與處理1)電極導(dǎo)管斷裂2)電極導(dǎo)管嵌頓34RFCA并發(fā)癥與處理1)電極導(dǎo)管斷裂34RFCA特殊問題與處理瓣膜病與先天性心臟病對射頻消融的影響

主動(dòng)脈瓣換瓣術(shù)后

主要影響左室起源的心動(dòng)過速的射頻消融，如對左側(cè)旁道和左室室速不能采用經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑消融，前者需要經(jīng)房間隔途徑消融，后者在適應(yīng)證強(qiáng)烈時(shí)也可經(jīng)穿間隔途徑消融。35RFCA特殊問題與處理瓣膜病與先天性心臟病對射頻消融的影響RFCA特殊問題與處理主動(dòng)脈瓣換瓣術(shù)后主動(dòng)脈換瓣術(shù)后患者長期用華法令抗凝治療，穿刺房間隔或其他操作導(dǎo)致心臟穿孔并發(fā)癥需手術(shù)治療時(shí)無特異性對抗藥物，因此行射頻消融之前應(yīng)停用華法令3～5天，并靜脈用肝素替代。二尖瓣換瓣術(shù)后主要影響左側(cè)旁道消融，可經(jīng)房間隔途徑消融，抗凝藥替代方法同上。36RFCA特殊問題與處理主動(dòng)脈瓣換瓣術(shù)后主動(dòng)脈換瓣術(shù)后患者長RFCA特殊問題與處理合并主動(dòng)脈瓣狹窄

對合并左側(cè)旁道者,應(yīng)采用穿間隔途徑消融。合并二尖瓣狹窄

合并左側(cè)旁道時(shí)可同次完成二尖瓣球囊成形術(shù)，先行二尖瓣球囊成形術(shù)，然后經(jīng)房間隔途徑進(jìn)行射頻消融。二尖瓣狹窄時(shí)經(jīng)主動(dòng)脈逆行法在二尖瓣環(huán)心室側(cè)操作導(dǎo)管難度較大，因此對合并二尖瓣狹窄的左側(cè)旁道應(yīng)首選經(jīng)房間隔途徑消融。37RFCA特殊問題與處理合并主動(dòng)脈瓣狹窄對合并左側(cè)旁道者,應(yīng)RFCA特殊問題與處理合并先天性心臟病

心臟畸形尤其是復(fù)雜畸形時(shí)會(huì)使射頻消融難度增加，消融之前必須認(rèn)真了解畸形的解剖特征與其對消融途徑的影響。對手術(shù)時(shí)能同時(shí)切除心動(dòng)過速關(guān)鍵部位者不需射頻消融。否則，最好在手術(shù)矯正先天畸形前行射頻消融。電生理檢查和射頻消融時(shí)必須行心腔造影和明確HIS束位置，以免誤損傷HIS束。38RFCA特殊問題與處理合并先天性心臟病心臟畸形尤其是復(fù)雜畸RFCA特殊問題與處理小兒術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)與防護(hù)和術(shù)后處理不同年齡小兒的解剖生理特點(diǎn)不同，穿刺困難易誤傷動(dòng)脈，導(dǎo)致血管急性閉塞，心肌壁薄更易導(dǎo)致心臟穿孔，用藥與劑量也互有差異。39RFCA特殊問題與處理小兒術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)與防護(hù)和術(shù)后處理術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前禁食8~12ｈ。向患兒家長詳細(xì)交待手術(shù)事宜與術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得家長的理解并簽字。術(shù)前洗澡，特別注意仔細(xì)清洗兩側(cè)腹股溝和頸胸部，必要時(shí)備皮。RFCA特殊問題與處理40術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁食8~12ｈ。向患兒家長詳細(xì)交麻醉

對于<9歲，或>9歲但精神緊張不能充分合作的患兒，術(shù)中予以靜脈鎮(zhèn)靜麻醉藥，應(yīng)選擇對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)無影響的藥物。手術(shù)要在麻醉醫(yī)師配合下進(jìn)行。導(dǎo)管室須配備經(jīng)皮血氧監(jiān)測儀、麻醉機(jī)和適合于小兒的除顫器。RFCA特殊問題與處理41麻醉對于<9歲，或>9歲但精神緊張不抗凝如涉與左心導(dǎo)管與嬰幼兒的右心導(dǎo)管操作，常規(guī)使用肝素。放入動(dòng)脈鞘管后即靜脈給予肝素50Ｕ/ｋｇ(最大量2000Ｕ)，之后操作每延長1ｈ，追加肝素首次量的半量。術(shù)后口服腸溶阿司匹林2ｍｇ/ｋｇ，每日1次，連服1～3個(gè)月。RFCA特殊問題與處理42抗凝如涉與左心導(dǎo)管與嬰幼兒的右心導(dǎo)管控制放射線照射量兒童正處于生長發(fā)育階段，與成人相比,放射線對其具有更高的危害性。術(shù)中應(yīng)在患兒身體下方(視機(jī)器球管設(shè)置部位)放置甲狀腺、性腺防護(hù)套或鉛衣以加強(qiáng)對甲狀腺和性腺的保護(hù)。Ｘ線曝光時(shí)間嚴(yán)格掌握在60min以內(nèi)，一般不應(yīng)超過40min。RFCA特殊問題與處理43控制放射線照射量兒童正處于生長發(fā)育階段，謝謝44謝謝44ThankYou世界觸手可與攜手共進(jìn)，齊創(chuàng)精品工程45ThankYou世界觸手可與攜手共進(jìn)，齊創(chuàng)精品工程45謝謝謝謝射頻消融RFCA并發(fā)癥及處理2射頻消融RFCA并發(fā)癥及處理2射頻消融RFCA并發(fā)癥及處理2RFCA并發(fā)癥與處理射頻導(dǎo)管消融(ＲＦＣＡ)治療快速心律失常自1991年引入我國以來，得到了極為迅速的發(fā)展與普與。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2000年我國完成射頻消融術(shù)已逾萬例(136家醫(yī)院)，成功率達(dá)到96.6%，復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.8%和0.9%。2通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。射頻消融RFCA并發(fā)癥及處理2射頻消融RFCA并發(fā)癥及處理2RFCA并發(fā)癥與處理射頻導(dǎo)管消融(ＲＦＣＡ)治療快速心律失常自1991年引入我國以來，得到了極為迅速的發(fā)展與普與。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2000年我國完成射頻消融術(shù)已逾萬例(136家醫(yī)院)，成功率達(dá)到96.6%，復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.8%和0.9%。48RFCA并發(fā)癥與處理射頻導(dǎo)管消融(ＲＦＣＡ)治療快速RFCA并發(fā)癥與處理急性心臟壓塞：導(dǎo)管操作不當(dāng)、房間隔穿刺與射頻消融等心臟壓塞的原因與預(yù)防

1冠狀靜脈竇電極放置造成2右心房內(nèi)用力推送導(dǎo)管導(dǎo)管進(jìn)入右心耳后頭端固定，力量易傳導(dǎo)至遠(yuǎn)端，過分用力推送會(huì)導(dǎo)致右心房穿孔。3左心房內(nèi)操作導(dǎo)管導(dǎo)管經(jīng)房間隔進(jìn)入左心耳后頭端固定局限，推送導(dǎo)管可導(dǎo)致穿孔。49RFCA并發(fā)癥與處理急性心臟壓塞：導(dǎo)管操作不當(dāng)、房間隔穿刺RFCA并發(fā)癥與處理心臟壓塞的原因與預(yù)防

4主動(dòng)脈根部操作導(dǎo)管：跨主動(dòng)脈瓣操作時(shí)電極導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈竇穿入心包，這種情況罕見。主要原因有：①標(biāo)測消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端較硬。②導(dǎo)管跨主動(dòng)脈瓣操作時(shí)粗暴用力。5左室穿孔：大頭導(dǎo)管操作不當(dāng)所致。50RFCA并發(fā)癥與處理4RFCA并發(fā)癥與處理心臟穿孔的原因1使用SWARTZE長鞘導(dǎo)致心臟穿孔：主要導(dǎo)致心房穿孔。2大頭導(dǎo)管操作不當(dāng)51RFCA并發(fā)癥與處理心臟穿孔的原因5RFCA并發(fā)癥與處理房間隔穿刺

有導(dǎo)致右心房、冠狀靜脈竇和左心房等部位穿孔的可能。以下導(dǎo)管操作過程會(huì)導(dǎo)致穿孔：①?zèng)]有穿過房間隔，回撤并向上腔靜脈方向推送穿刺針時(shí)穿破右心房：避免的主要方法，撤出穿刺針并通過導(dǎo)絲將房間隔穿刺鞘送至上腔靜脈，然后重新穿刺。52RFCA并發(fā)癥與處理房間隔穿刺有導(dǎo)致右心房、冠狀靜脈竇和左RFCA并發(fā)癥與處理房間隔穿刺有導(dǎo)致右心房、冠狀靜脈竇和左心房等部位穿孔的可能以下導(dǎo)管操作過程會(huì)導(dǎo)致穿孔②穿刺針進(jìn)入左心房，但是鞘管通過房間隔困難，過分用力會(huì)因慣性作用進(jìn)針太深而穿破左心房頂部。避免方法:１）更換穿刺點(diǎn)至真正卵圓窩，此處阻力小，但是少數(shù)情況下間隔較厚，各處阻力均較大。２）保證穿刺針與鞘管之間匹配好。３）鞘管通過房間隔時(shí)保留穿刺針或用導(dǎo)絲引導(dǎo)。53RFCA并發(fā)癥與處理房間隔穿刺有導(dǎo)致右心房、冠狀靜脈竇和左RFCA并發(fā)癥與處理消融

消融導(dǎo)致心臟破裂少見，使用溫度控制消融可能有助于減少這種并發(fā)癥。非溫度控制消融時(shí)根據(jù)電極貼靠程度選擇不同功率，當(dāng)發(fā)生焦痂粘連電極時(shí)不宜過度用力回撤導(dǎo)管，應(yīng)適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管以解除粘連，然后才能回撤。冷鹽水消融導(dǎo)管易導(dǎo)致心臟穿孔。54RFCA并發(fā)癥與處理消融消融導(dǎo)致心臟破裂少見，使用溫度控制RFCA并發(fā)癥與處理急性心臟壓塞臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)煩躁、淡漠、面色蒼白，心率多為減慢、血壓降低，透視下可見心影增大(或不增大)、搏動(dòng)減弱或消失；嚴(yán)重者意識(shí)喪失、呼吸心跳停止或電機(jī)械分離。55RFCA并發(fā)癥與處理急性心臟壓塞臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)煩躁、淡漠、面RFCA并發(fā)癥與處理急性心臟壓塞的診斷：臨床表現(xiàn)+排除迷走反射(靜脈應(yīng)用阿托品和多巴胺不緩解)即可初步診斷，輔以X線影像或/和心臟超聲診斷可確診。急性心臟壓塞處理：對懷疑心臟壓塞動(dòng)學(xué)尚穩(wěn)定者(動(dòng)脈收縮壓80～90ｍｍＨｇ)，可在超聲檢查后再行處理。而對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)立即行心包穿刺術(shù)，切忌猶豫不決、等待超聲診斷或直接外科處理，以致延誤時(shí)機(jī)，使腦缺氧時(shí)間過長或心臟停跳導(dǎo)致不可逆損傷。56RFCA并發(fā)癥與處理急性心臟壓塞的診斷：臨床表現(xiàn)+排除迷走反RFCA并發(fā)癥與處理急性心臟壓塞處理：血?jiǎng)訉W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)立即進(jìn)行心包穿刺引流。與慢性心包積液發(fā)生的心臟壓塞不同，介入治療時(shí)發(fā)生的心臟壓塞積液量較少，一般心包穿刺法較難保證安全有效，而需持續(xù)的心包引流。Ｘ線透視和造影劑指示下心包穿刺引流術(shù)快速、可靠。多數(shù)患者一次引流便可完全緩解，并可繼續(xù)完成治療。57RFCA并發(fā)癥與處理急性心臟壓塞處理：血?jiǎng)訉W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)立即進(jìn)RFCA并發(fā)癥與處理排除迷走反射

符合以上臨床特征者多為心臟壓塞，少數(shù)有迷走反射可能，靜脈應(yīng)用阿托品1～2ｍｇ后癥狀消失者是迷走反射引起，否則應(yīng)按心臟壓塞處理。58RFCA并發(fā)癥與處理排除迷走反射符合以上臨床特征者多為心臟RFCA并發(fā)癥與處理心臟壓塞導(dǎo)致死亡原因分析：未與時(shí)診斷--心臟介入治療過程中或治療后出現(xiàn)的意識(shí)模糊、血壓低、心率慢等首先應(yīng)想到心臟壓塞。--高壓力部位破裂或心臟不易閉合部位破裂,心臟壓塞速度快、癥狀重，并迅速出現(xiàn)呼吸心跳停止。59RFCA并發(fā)癥與處理心臟壓塞導(dǎo)致死亡原因分析：未與時(shí)診斷13RFCA并發(fā)癥與處理心臟壓塞導(dǎo)致死亡原因分析：--未能進(jìn)行有效的心包穿刺引流。一般與術(shù)者的水平和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。--外科手術(shù)修補(bǔ)條件不具備。60RFCA并發(fā)癥與處理心臟壓塞導(dǎo)致死亡原因分析：14RFCA并發(fā)癥與處理急性心臟壓塞處理：對于穿孔較大、穿孔部位不易閉合者，通過這種引流方法可保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，為開胸手術(shù)治療提供機(jī)會(huì)，此時(shí)應(yīng)注意在開胸之前的準(zhǔn)備過程中應(yīng)保證持續(xù)有效的引流。61RFCA并發(fā)癥與處理急性心臟壓塞處理：對于穿孔較大、穿孔部位RFCA并發(fā)癥與處理心包開窗術(shù)：心包穿刺引流術(shù)可替代該方法。開胸手術(shù)修補(bǔ)：心包穿刺引流后仍“出血不止”者應(yīng)采用開胸手術(shù)修補(bǔ)。“出血不止”指從心包完全抽出積血(一般為300ｍｌ左右)后1小時(shí)內(nèi)仍可繼續(xù)引流同等量以上的新的積血才能保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者。62RFCA并發(fā)癥與處理心包開窗術(shù)：心包穿刺引流術(shù)可替代該方法。RFCA并發(fā)癥與處理完全性房室阻滯--原因：完全性房室阻滯可見于以下心動(dòng)過速的消融:①ＡＶＪＲＴ②間隔部位旁道③游離壁部位旁道④間隔部位房速63RFCA并發(fā)癥與處理完全性房室阻滯--原因：完全性房室阻滯RFCA并發(fā)癥與處理完全性房室阻滯--原因：完全性房室阻滯可見于以下心動(dòng)過速的消融:⑤房撲⑥室速(消融部位鄰近HIS束)⑦導(dǎo)管機(jī)械損傷房室結(jié)或HIS束⑧原有束支阻滯，因消融或機(jī)械損傷導(dǎo)致另一束支阻滯64RFCA并發(fā)癥與處理完全性房室阻滯--原因：完全性房室阻滯RFCA并發(fā)癥與處理永久起搏植入的時(shí)機(jī)

射頻消融導(dǎo)致完全房室阻滯后，恢復(fù)傳導(dǎo)的可能性和時(shí)間均無大樣本文獻(xiàn)報(bào)道。一般認(rèn)為射頻消融導(dǎo)致完全房室阻滯在術(shù)后兩周即應(yīng)考慮永久起搏治療（消融導(dǎo)致完全房室阻滯后一般應(yīng)馬上安裝臨時(shí)起搏器）。會(huì)議交流資料顯示最長有6個(gè)月后恢復(fù)正常傳導(dǎo)。因此對無嚴(yán)重心動(dòng)過緩者(無心臟停搏≥3ｓ或清醒時(shí)逸搏心率>40次/分)可延長觀察時(shí)間。65RFCA并發(fā)癥與處理永久起搏植入的時(shí)機(jī)射頻消融導(dǎo)致完全房室RFCA并發(fā)癥與處理肺栓塞：肺動(dòng)脈栓塞主要發(fā)生在解除臥位開始活動(dòng)時(shí)。栓塞范圍小者癥狀輕、恢復(fù)快，大的栓塞很快導(dǎo)致呼吸心跳停止而喪失搶救機(jī)會(huì)，因此預(yù)防血栓形成很重要。預(yù)防方法：縮短臥床時(shí)間，僅穿刺股靜脈者下肢限制活動(dòng)不超過6ｈ，穿刺股動(dòng)脈者不超過12ｈ。有深靜脈血栓高危因素者如高齡、靜脈曲張、栓塞史、肥胖、口服避孕藥物等可在血管包扎2ｈ后應(yīng)用肝素預(yù)防血栓形成。66RFCA并發(fā)癥與處理肺栓塞：肺動(dòng)脈栓塞主要發(fā)生在解除臥位開始RFCA并發(fā)癥與處理迷走反射縱隔血腫血/氣胸血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤損傷左冠狀動(dòng)脈主干嚴(yán)重過敏反應(yīng)動(dòng)脈夾層、血栓形成與栓塞67RFCA并發(fā)癥與處理迷走反射21迷走反射

可發(fā)生于術(shù)中和術(shù)后，表現(xiàn)為意識(shí)模糊、血壓低、心率慢、甚至?xí)行挠安珓?dòng)消失，嚴(yán)重者會(huì)有呼吸心跳驟停。

處理

靜脈注射阿托品1～2mg、補(bǔ)充血容量、升壓藥物如多巴胺應(yīng)用。

預(yù)防①避免空腹時(shí)間太長

②補(bǔ)充足夠的血容量

③避免疼痛RFCA并發(fā)癥與處理68迷走反射可發(fā)生于術(shù)中和術(shù)后，表現(xiàn)為意識(shí)模糊、血壓低、心率慢RFCA并發(fā)癥與處理與血管穿刺有關(guān)的并發(fā)癥誤穿鎖骨下動(dòng)脈

避免穿刺鎖骨下動(dòng)脈，已經(jīng)穿刺者避免擴(kuò)張，已經(jīng)擴(kuò)張者（鞘管>7F）應(yīng)手術(shù)切開后直視下拔除鞘管。69RFCA并發(fā)癥與處理與血管穿刺有關(guān)的并發(fā)癥23RFCA并發(fā)癥與處理縱隔血腫

不影響循環(huán)和呼吸者可繼續(xù)觀察，否則應(yīng)開胸處理，但開胸之前應(yīng)經(jīng)螺旋ＣＴ和/或磁共振成像明確診斷。70RFCA并發(fā)癥與處理縱隔血腫不影響循環(huán)和呼吸者可繼續(xù)觀察，RFCA并發(fā)癥與處理血/氣胸

患者對小的氣胸(壓縮程度<30%)耐受較好,尤其是對肺功能好的年輕患者不需穿刺引流，較大的氣胸經(jīng)過與時(shí)穿刺引流一般也不會(huì)造成嚴(yán)重后果。71RFCA并發(fā)癥與處理血/氣胸患者對小的氣胸(壓縮程度<30RFCA并發(fā)癥與處理血/氣胸

對于肺功能本來就有嚴(yán)重障礙者，發(fā)生大氣胸時(shí)未與時(shí)識(shí)別也會(huì)導(dǎo)致死亡。對于一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或鎖骨下靜脈穿刺失敗并且明確穿刺入肺者(抽出空氣)不宜同次在對側(cè)穿刺，以免出現(xiàn)雙側(cè)氣胸。72RFCA并發(fā)癥與處理血/氣胸對于肺功能本來就有嚴(yán)重障礙者，單純血胸：

1）損傷鎖骨下動(dòng)脈

2）心包引流

3）肺靜脈破裂

RFCA并發(fā)癥與處理73單純血胸：

1）損傷鎖骨下動(dòng)脈

2）心包引流

3）肺靜脈破RFCA并發(fā)癥與處理血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤

小血腫多可自行吸收恢復(fù)，巨大血腫需切開引流減壓；動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤可在超聲指導(dǎo)下壓迫治愈。74RFCA并發(fā)癥與處理血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤小血腫多可自RFCA并發(fā)癥與處理動(dòng)脈夾層、血栓形成與栓塞

對有髂動(dòng)脈迂曲者，在動(dòng)脈內(nèi)操作導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)幅度要小，另外可使用長鞘。對左側(cè)旁道可采用穿刺房間隔途徑消融，避免對大動(dòng)脈的損傷與血栓形成。有下肢動(dòng)脈血栓形成和栓塞者可采用動(dòng)脈內(nèi)溶栓或手術(shù)處理。75RFCA并發(fā)癥與處理動(dòng)脈夾層、血栓形成與栓塞對有髂動(dòng)脈迂曲RFCA并發(fā)癥與處理損傷左冠狀動(dòng)脈

損傷左冠狀動(dòng)脈主干可導(dǎo)致患者死亡，主要與以下操作有關(guān)①跨主動(dòng)脈瓣操作時(shí)電極進(jìn)入左冠狀動(dòng)脈主干：對正常左主干這種操作一般不會(huì)造成損傷，但是當(dāng)左主干有病變時(shí)會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷甚至閉塞。因此應(yīng)避免進(jìn)入左主干，尤其是對于老年患者。76RFCA并發(fā)癥與處理損傷左冠狀動(dòng)脈損傷左冠狀動(dòng)脈主干可導(dǎo)致RFCA并發(fā)癥與處理損傷左冠狀動(dòng)脈主干

損傷左冠狀動(dòng)脈主干可導(dǎo)致患者死亡，主要與以下操作有關(guān)②誤在左冠狀動(dòng)脈開口處消融：部分左室流出道室早或室速起源部位在主動(dòng)脈竇內(nèi)或左冠狀動(dòng)脈開口旁，誤在左冠狀動(dòng)脈口放電。預(yù)防措施是同時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影確定左主干開口位置。77RFCA并發(fā)癥與處理損傷左冠狀動(dòng)脈主干損傷左冠狀動(dòng)脈主干可RFCA并發(fā)癥與處理嚴(yán)重過敏反應(yīng)

嚴(yán)重過敏反應(yīng)導(dǎo)致喉痙攣者，一般情況下經(jīng)過吸氧、阿托品和鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用后數(shù)分鐘可緩解。不緩解者應(yīng)氣管切開，病情緊急外科醫(yī)師不到位時(shí)，介入醫(yī)生可直接切開環(huán)甲膜，能夠迅速緩解癥狀。過敏性休克或以心臟驟停為表現(xiàn)者則按心臟驟停處理原則進(jìn)行。78RFCA并發(fā)癥與處理嚴(yán)重過敏反應(yīng)嚴(yán)重過敏反應(yīng)導(dǎo)致喉痙攣者，RFCA并發(fā)癥與處理死亡死亡率0.1%左右，導(dǎo)致死亡的可能原因有心臟壓塞、肺栓塞、損傷左冠狀動(dòng)脈主干、完全性房室阻滯、血?dú)庑?、過敏反應(yīng)、心室顫動(dòng)而導(dǎo)管室除顫器故障等；另外嚴(yán)重合并癥如腦血管意外、心肌梗死等也會(huì)導(dǎo)致死亡。79RFCA并發(fā)癥與處理死亡死亡率0.1%左右，導(dǎo)致死亡的可能RFCA并發(fā)癥與處理1)電極導(dǎo)管斷裂2)電極導(dǎo)管嵌頓80RFCA并發(fā)癥與處理1)電極導(dǎo)管斷裂34RFCA特殊問題與處理瓣膜病與先天性心臟病對射頻消融的影響

主動(dòng)脈瓣換瓣術(shù)后

主要影響左室起源的心動(dòng)過速的射頻消融，如對左側(cè)旁道和左室室速不能采用經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑消融，前者需要經(jīng)房間隔途徑消融，后者在適應(yīng)證強(qiáng)烈時(shí)也可經(jīng)穿間隔途徑消融。81RFCA特殊問題與處理瓣膜病與先天性心臟病對射頻消融的影響RFCA特殊問題與處理主動(dòng)脈瓣換瓣術(shù)后主動(dòng)脈換瓣術(shù)后患者長期用華法令抗凝治療，穿刺房間隔或其他操作導(dǎo)致心臟穿孔并發(fā)癥需手術(shù)治療時(shí)無特異性對抗藥物，因此行射頻消融之