超聲引導麻醉穿刺基礎課件

Howabouttheperipheralnerveblock?“Peripheralnerveblockisaneconomical

techniquesthatcanbeusednotonlyforintraoperativeanesthesiabutalsoforperioperativeanalgesiawithoutanymajorrisksforthepatients.”

術中麻醉/術后鎮(zhèn)痛GrafBM,Anaesthesist2001May;50(5):312/外周神經阻滯解剖變異Theuseofanatomicinformationfromtextbookthatdoesnotincludethisinform-ationmaynotonlybeinadequate,butalsomisleading.ChrisP.Tountas,MD&RonaldA.Bergman,Ph.D.教科書往往僅提供理想化解剖圖像！鎖骨下動脈、臂叢的解剖變異肥胖患者解剖標志不易識別傳統(tǒng)外周神經阻滯技術Noparesthesia,noanesthesia!無異感即無麻醉!I’myourregionalanesthesiologist

andhe’smyback-upman”工預善其事必先利其器超聲臨床應用基礎橫波-介質中質點振動方向垂直于傳播方向運動的波?？v波-介質中質點沿傳播方向振動的波(平行)。波的基本概念傳播速度（Ｃ）＝波長（λ）×頻率（f）聲波是一種機械波、縱波超聲波聲波的物理參數一、頻率與周期頻率：每秒內介質所振動的次數

單位：Hz或MHz周期：介質在平衡位置來回振動一次所需的時間，

單位：秒（s）二、聲速

聲波在傳播介質中的傳播速度氣體350m/s軟組織1470～1570m/s骨骼2600～4000m/s超聲波的特性一、反射二、折射三、衰減聲波入射到兩種聲阻抗不同的介質之間的分界面上，界面的線度遠大于波長，便會引起部分或大部聲能的返回。因不同介質中聲速的變化而引起的聲傳播方向改變的過程。聲波在介質內傳播的過程中，隨著傳播距離的增大，聲波的能量逐漸減少。與介質對聲波的吸收（主要因素）、散射及聲束擴散等原因有關。

利用超聲波的物理特性和人體器官組織聲學特性相互作用后產生的信息，并將其接收、放大和信息處理后形成圖形、曲線或其他數據，借此對人體組織的物理特性、形態(tài)結構與功能狀態(tài)進行判斷的一種非創(chuàng)傷性檢查方法。超聲檢查超聲探頭線陣探頭凸陣探頭二維灰階（B型）超聲用平面圖形的形式來顯示被探查組織的具體情況。檢查時，首先將人體界面的反射信號轉變?yōu)閺娙醪煌墓恻c，這些光點可通過熒光屏顯現出來。這種方法直觀性好，重復性強，可供前后對比、診斷。

彩色多普勒血流成像colorDopplerflowimagingCDFI

是利用Doppler原理，提取Doppler頻移，作自相關處理，并用彩色編碼。常規(guī)把迎著換能器方向（即入射聲束方向）而來的血流顯示為紅色，遠離換能器（入射聲束）而去的血流為藍色。血流速度快，彩色顯示亮而色淡；血流速度慢，彩色顯示暗而色深。

Doppler頻譜曲線可檢測有關血流動力學參數以及反映器官組織的血流灌注。醫(yī)學診斷超聲常用頻率（不同電振蕩頻率形成不同頻率超聲波）7～10MHz用于淺表器官成像，如甲狀腺、神經、頸部及四肢血管，穿透4～8cm。2.5～5MHz用于心臟、腹部成像。特點穿透力強，穿透深度15～20cm。頻率越低則波長越長，穿透力高，遠場圖像好，分辨力有所下降，用于腹部。聲速＝頻率×波長人體組織內聲速基本確定＝1500米/秒頻率越高波長越短，穿透力低，分辨力高，近場圖象好，用于淺表器官。頻率越高，超聲穿透力越差而分辨率越高!回聲反射的強弱由界面兩側介質的聲阻抗差決定。聲阻抗相差甚大的兩種組織（即介質），相鄰構成的界面，反射率大，幾乎可把超聲的能量全部反射回來。界面兩側介質的聲阻抗相差0.1%，即有超聲反射，所以在病理狀態(tài)下，超聲檢查是一種極為靈敏的診斷方法。聲像圖分析均勻的介質中不存在界面，沒有超聲反射，儀器接收不到該處的回聲，例如膽汁和尿液中就沒有回聲，聲像圖上出現無回聲的區(qū)域，認為是液性區(qū)（無回聲）。

聲像圖分析聲像圖分析人體組織超聲回聲強度分級，分為以下五個等級：強回聲強回聲后方常伴聲影，見于結石、含氣肺（胸膜-肺界面）、骨骼表面等；高回聲高回聲與強回聲不同，不伴有聲影，見于肝脾等臟器的包膜等；等回聲中等水平回聲見于肝、脾實質等；低回聲典型的低回聲見于皮下脂肪組織；無回聲典型的無回聲見于膽汁、尿液、胸腹水（漏出液）等純液性物質。聲像圖分析神經及周圍結構的回聲表現組織超聲成像靜脈無回聲（黑色），有壓縮性改變動脈無回聲（黑色），呈波動性改變脂肪低回聲（黑色），筋膜高回聲（白色），肌肉低回聲及高回聲條帶（黑色及白色）肌腱高回聲（白色）神經低回聲（黑色）神經內、外膜高回聲（白色）局麻藥無回聲（黑色）一、平面內技術二、平面外技術超聲引導穿刺技術平面內技術(in-plane)平面外技術(out-of-plane)肌間溝臂叢神經阻滯

串珠狀鎖骨上臂叢神經阻滯

在超聲圖像上找到鎖骨下動脈，在動脈外上方可見臂叢神經圖像，此處神經呈圓形或橢圓形、影像深淺不一如蜂窩狀或篩底狀。神經變異組織結構

如：脂肪、水分含量的差異圖像分辨不清的原因鎖骨上臂叢圖像是指由成像系統(tǒng)或其它原因造成的圖像畸變或相對真實解剖結構的差異，亦稱假象。偽像的存在是普遍的、絕對的，而理想的圖像是相對的。超聲圖像的畸變和偽像主要反映在兩方面：形狀及位置的失真；亮度的失真。偽像(artifact)偽像分類混響：(1)多次反射或多重回聲；(2)振鈴狀偽像或余振偽像；(3)鏡像偽差旁瓣偽像后方回聲增強聲影側壁聲影或邊緣聲影回聲失落或邊緣回聲失落繞射效應偽像部分容積效應偽像

此外，還有多途徑反射偽差、聲速失真和測距誤差、折射性扭曲失真、掩蓋性失視、增益調節(jié)不當以及其它偽像等等。肝左葉縱斷面圖示囊腫后方回聲增強

膽囊縱斷面圖示膽囊結石后方聲影

又稱切片厚度偽像，因聲束寬度引起，也就是超聲斷層圖的切片厚度較寬，把鄰近靶區(qū)結構的回聲一并顯示在聲像圖上。部分容積效應部分容積效應誤區(qū)超聲引導穿刺時，可將位于靶目標邊緣的穿刺針顯示為已進入靶內的假像。同一“切面”圖像上所顯示的內容并非真正位于同一“平面”上，而是某一厚度“切片”上的內容。理想的穿刺針為：很好的可視性，尤其是其針尖；在多種角度下均具有很好的可視性；適合于不同組織；不產生偽影；與周圍組織可以很好鑒別。穿刺針的選擇由于超聲技術的應用，我們不再需要像傳統(tǒng)方法那樣嚴格選擇穿刺位點，因此在每一次的穿刺過程中，實際穿刺點總是不同。進針位置的選擇進針方向股動脈股靜脈股神經操作誤區(qū)：只要看到了靜脈，就不需要講究穿刺點，對準穿就一切OK

？

多數人認為針尖在神經束膜外進行注射是安全有效的，反之，刺入神經束膜內則存在危險。目前也有報導即使針尖刺入到神經束膜內也是安全的，但其存在爭議。事實上，即使在超聲引導下可清晰辨認神經結構時也可能人為的將穿刺針刺入到神經束膜內。注藥部位選擇的誤區(qū)

最近的研究結果發(fā)現較過去低很多的藥物劑量仍然可以在神經阻滯中取得滿意效果。在超聲引導下尺神經阻滯時僅需要不到1ml的局麻藥。通過分析用藥劑量和尺神經橫截面積的關系發(fā)現：0.11ml/mm2，成人約需要0.7ml。但這種技術僅用于單根神經的阻滯。同樣在坐骨神經阻滯中也發(fā)現其ED99為0.10ml/mm2，其阻滯約需要5.7ml的局部麻醉藥。局麻藥的有效劑量

在對1010例超聲引導下臂叢神經阻滯病例的回顧性研究發(fā)現：其阻滯后1周內出現神經并發(fā)癥的為8.2%，1個月后為3.7%，6個月后為0.6%。長期的并發(fā)癥與傳統(tǒng)穿刺方法一致。FredricksonMJ,KilfoyleDH.Neurologicalcomplicationanalysisof1000ultrasoundguidedperipheralnerveblocksforelectiveorthopaedicsurgery:aprospectivestudy.Anaesthesia(2009)64:836–44.BorgeatA,BlumenthalS.Nerveinjuryandregionalanaesthesia.Curr

Opin

Anaesthesiol(2004)17:417–21.長期并發(fā)癥阻滯針必須與探頭在同一個平面，實時指導針頭的移動。進針前要排出針管中的氣體，以免進針后注射氣體干擾超聲顯像。進針后，有時針頭難以發(fā)現，先注射少量局麻藥，確定針頭的位置。注射局麻藥時，由于神經纖維隔滲透較慢，故要多點注射。引導穿刺的操作要點適當的靶神經結構的成像和探測熟練的實時示蹤穿刺針前進判斷局麻藥在靶神經周圍擴散安全有效的超聲引導的神經阻滯三要素將正確的藥物超聲引導穿刺技術放到正確的地方和正確的劑量優(yōu)點缺點明確定位需要全面的解剖學知識避免不良感受高度操作者依賴減少局麻藥用量設備價格昂貴起效快、維持時間長有偽差可觀察到局麻藥的擴散避免神經損傷和局麻藥誤注超聲引導穿刺技術以索諾聲便攜式超聲為例：廠方指導價：約45萬元，全質保5年彩色多普勒超聲引導穿刺：149.50元附二院手術量保守估算：平均每天2臺臂叢，5臺深靜脈置管使用次數/年=（2+5）×250工作日/年=1750次/年使用超聲的純收入/年=150元×1750次/年=26.25萬元/年算一筆經濟賬2年超聲技術在麻醉領域中的應用進展2008、2009年江蘇省繼續(xù)教育學習班2010、2011年國家級繼續(xù)教育學