重癥患者病情的判斷與識(shí)別課件

重癥患者病情的判斷與識(shí)別病例患者男76歲主訴：右側(cè)胸痛4天，加重伴呼吸急促4小時(shí)查體:Bp110/70mmHg，P120次/分，R22次/分，T36.7℃，顏面浮腫，被動(dòng)體位，呼吸急促，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及滿(mǎn)肺喘鳴音及細(xì)濕羅音，心率120次/分，律不齊，腹部未見(jiàn)異常，雙下肢中度可凹性浮腫。既往史；矽肺40年，腎結(jié)石20年，左腎摘除，4年前右腎結(jié)石，腎功能不全，2年前透析，2型糖尿病4年，房顫病史4年。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC↑N↑；生化：肌酐737μmol/l，尿素及尿酸均升高。心電圖：房顫律臨床思維與危重癥思維的區(qū)別臨床思維：先查病、再治療時(shí)間充分病情穩(wěn)定按步就班患者（家屬）有備而來(lái)期望值不高危重癥思維：先救命、邊治療、邊查病時(shí)間緊病情重（急）靈活多變患者（家屬）沒(méi)有心理準(zhǔn)備期望值高逆向思維傳統(tǒng)專(zhuān)科重癥患者

疾病疾病診斷病理生理嚴(yán)重程度生命威脅臨床處理

重癥患者的特點(diǎn)?。▊┣榧?、變化快、隨機(jī)性大、不可預(yù)測(cè)性。?。▊┏潭獭⒉∏閺?fù)雜、疾病譜廣、多涉及多科危重病人?；颊撸覍伲┬那橹?、要求高、期望值大。重癥醫(yī)療服務(wù)的目的：利用目前醫(yī)學(xué)所有的緊急判斷和干預(yù)手段著眼于病人生命的維持著眼于生命體征的穩(wěn)定著眼于病情危重程度的判斷著眼于病因的判斷去除先入為主--定向思維對(duì)其他醫(yī)院或醫(yī)生診斷要認(rèn)真思考對(duì)儀器或化驗(yàn)結(jié)果要正確分析儀器或化驗(yàn)結(jié)果對(duì)疾病診斷強(qiáng)度要正確評(píng)價(jià)金標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)定原則:A類(lèi)病人：先救命后治病

B類(lèi)病人：診斷與治療相結(jié)合

C類(lèi)病人：尋找危及生命潛在原因

診斷步驟二：干預(yù)措施？這些措施對(duì)患者病情穩(wěn)定是否有利？干預(yù)措施是一次性的，還是反復(fù)多次的？如何實(shí)施監(jiān)測(cè)？什么時(shí)候結(jié)束？如果干預(yù)是錯(cuò)的，怎么辦？緊急（簡(jiǎn)單、易行的）的對(duì)癥處理：骨折先固定、氣促先上氧、抽搐先鎮(zhèn)靜、出血的先止血、休克的先補(bǔ)液干預(yù)原則：

先開(kāi)槍后瞄準(zhǔn)診斷性治療后的反應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)——診斷正確治療無(wú)效——為什么？診斷錯(cuò)誤？藥物問(wèn)題？

診斷步驟三：可能的疾??？創(chuàng)傷性：頭、胸、腹、脊柱、四肢（骨盆）、皮外傷內(nèi)科性：呼吸、心血管、腦血管、消化、內(nèi)分泌、血液、中毒、過(guò)敏、傳染性疾病特殊：婦科、兒科、耳鼻喉科、皮膚科原則：先常見(jiàn)病、多發(fā)病，再少見(jiàn)病、罕見(jiàn)??；盡量用一元論的方法解釋?zhuān)灰呻y病先考慮易治療疾病。

診斷步驟四：潛在疾??？這是唯一疾病嗎？如果是其它疾病，能威脅生命的疾病是什么？如何排除？請(qǐng)專(zhuān)科協(xié)助處理原則：思路要廣一點(diǎn)，考慮問(wèn)題全面一點(diǎn)，檢查全面一點(diǎn)，多聽(tīng)聽(tīng)其它專(zhuān)科的意見(jiàn)鑒別診斷思維過(guò)程

診斷步驟五：輔助檢查？必要的輔助檢查？對(duì)診斷、鑒別診斷能否起作用？檢查過(guò)程中病情惡化怎么辦？如果檢查是陰性，怎么辦？原則：不能過(guò)份依賴(lài)于輔助檢查；病史的采集、體格檢查是必須的前提；輔助檢查的時(shí)機(jī)要把握好，因?yàn)闄z查需要時(shí)間；檢查是要防范意外發(fā)生

診斷步驟七：知情、同意？病情（危重程度）是否告知？相關(guān)檢查、治療措施是否告知？患者（家屬）是否接受？告知內(nèi)容是否記錄？簽字手續(xù)是否履行？原則：實(shí)事求是，如實(shí)告知；履行手續(xù)、保護(hù)自己。

診斷步驟八：善后？病歷記錄是否完善？跟蹤觀察，疾病診斷是否明確，與先前的診斷是否一致？跟蹤治療，能吸取點(diǎn)什么？特殊病例，要用心（本）記錄，吸取教訓(xùn)。原則：說(shuō)