腹腔鏡手術(shù)的麻醉課件

腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理

創(chuàng)傷小

內(nèi)環(huán)境比較穩(wěn)定，對免疫影響小恢復(fù)快術(shù)后疼痛輕腹腔鏡優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)并發(fā)癥麻醉管理復(fù)雜多嚴(yán)重惡性氣腹對機(jī)體的影響氣腹和酸堿平衡呼吸系統(tǒng)的變化循環(huán)的變化臟器循環(huán)腦神經(jīng)內(nèi)分泌肺血管收縮，PAP增加20-30%PaCO2

循環(huán)系統(tǒng)：

內(nèi)分泌變化腎素…血管加壓素壓迫腹腔臟器血管后負(fù)荷增加SVRPVR增加前負(fù)荷增加？CO2-高碳酸血癥COIAPD心肌抑制I交感….PaCO2氣腹臨床表現(xiàn)：1血壓增高，心率增快2嚴(yán)重高CO2

血壓降低，心率減慢3心肌缺血心率失?！瓪馑v隔氣腫肺動脈臟器血流減少：主要與IAP有關(guān)(成人12-15)血管阻力增加

>3h氣腹門靜脈腸系膜血流進(jìn)行性下降IAP(mmHg)肝臟(門靜脈)腸系膜胃腸腎臟20(動物)22%27%35-45%21%23%7(人)37%60%-尿14(人)53%氣腹腦血流影響（2）PaCO2增加（不變CBFV增加大血管）腦壓增加Ca-jvDO2下降MAP增加微血管痙攣腦組織攝氧和利用氧的能力降低腦組織細(xì)胞水平氧合不足警惕潛在**的腦缺氧

新生兒和嬰幼兒≤6mmHg（8mmHg）兒童≤12mmHg

成人LC12-15mmHg

新生兒：

左心收縮力下降-順應(yīng)性下降-CO下降

氣腹壓力操作方法(呼吸模式定壓定容呼吸管理通氣參數(shù)的設(shè)定和調(diào)整（定容法）設(shè)定潮氣量（VT）10ml/kg，呼吸次數(shù)新生兒30次/分10次/分，

6月以下25次/分5-10次/分

6月以上20次/分5-10次/分氣道壓<20cmH2O。氣腹

T型管法及各種半開放回路存在的主要問題①麻醉藥的浪費(fèi)②室內(nèi)空氣污染③水、熱量的丟失④操作不便。自80年代以來我科既致力于循環(huán)關(guān)閉法在小兒應(yīng)用，但由于呼吸參數(shù)的確定，監(jiān)測手段,適用于小兒的呼吸器等未得到解決，只限于20kg左右的小兒。現(xiàn)在已有性能良好,能自身調(diào)控消除環(huán)路膨脹、壓縮容積、漏氣等影響，維持潮氣量比較準(zhǔn)確、恒定的麻醉機(jī)，如Ohmeda79007100德爾格…。

循環(huán)緊閉法應(yīng)用于小嬰兒（10kg以下）循環(huán)緊閉法的優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用機(jī)械通氣可減少呼吸肌作功，減少氧耗（呼吸肌氧耗占全身氧耗的15%，約是成人3倍）從而也減少了心臟負(fù)擔(dān)。氣道壓力恒定可調(diào)，避免氣壓傷。基本克服了T型管的缺點(diǎn)，解放麻醉醫(yī)師。定壓法的應(yīng)用：改設(shè)定VT為設(shè)定氣道Pp，通常設(shè)定為20cmH2O，PETCO2及呼吸次數(shù)同上。開機(jī)后按定容法原則調(diào)整Pp及呼吸次數(shù)。PETCO2>45mmHg增加呼吸次數(shù)，PETCO2<35mmHg，則降低Pp，直至PETCO2達(dá)預(yù)期值。兩種方法通氣效率在肺正常小兒基本一致。機(jī)械通氣目標(biāo):PETCO235-45mmHg

氣腹時,短小手術(shù)（30min-1h)不需要調(diào)整PETCO2不超過50mmHg氣栓**1心跳驟停和氣栓

1978root：co2氣腹1H死亡：X-線證明

CROZIER：1989-1990年62例宮腹聯(lián)合手術(shù)3例心跳驟停；

HSIEH：腹腔鏡切子宮心跳驟停，食道超聲探測大量的肺氣栓

SCHMANDRA：所有的腹腔鏡下切肝臟動物右心房室均發(fā)現(xiàn)氣栓4/7伴有心律失常2CO2氣栓的癥狀與診斷臨床：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：瞳孔散大；意識障礙；…

呼吸系統(tǒng)：呼吸困難發(fā)紺，SPO2低，*PetCO2低至零

循環(huán)系統(tǒng)：低血壓，心動過緩，心律失常，心血管衰竭至心跳停止腹腔鏡監(jiān)測的問題ECGBP（MAP，CVP**）P（HR）SpO2*PetCO2*TEE氣腹：通氣血流比例失調(diào)

PetCO2與PaCO2差別

氣栓：PetCO2=0無明顯肺疾患PetCO2=PaCO2=PACO2adulta-etCO2=0.37kPa

childrena-etCO2=0.133kPaPetCO2結(jié)果不準(zhǔn)確的原因Vt/VD的比率相對低呼吸頻率快高流速新鮮氣流對樣本稀釋儀器采樣速率低于呼吸頻率如何改善遠(yuǎn)端采樣（減少新鮮氣流的稀釋作用）降低新鮮氣流量

0.3L/min(10kg),0.5L/min(10-20kg)

PaCO2,PaO2,HbCO2降低死腔氣栓的預(yù)防及處理預(yù)防：注氣速度1L/MIN腹腔壓力小于12MMHG處理：停氣腹；頭低左側(cè)位是氣離開右室流出道；CVP*吸出；吸高濃度氧；體外心臟按壓擠破氣栓；高壓氧；其他并發(fā)癥術(shù)后惡心嘔吐；發(fā)生率30%-40%重在預(yù)防，多模式止吐，靜脈麻醉，術(shù)后鎮(zhèn)痛：羅哌卡因局部，