我國革蘭氏致病性球菌的耐藥現(xiàn)狀及防治對策

李忠思：

廣東醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)教授、主任藥師。中國新藥臨床評價專業(yè)委員會委員。《中國藥師》《中國抗生素雜志》編委。獲多項國家級項目獎勵。主要從事臨床藥理研究、抗生素新藥開發(fā)與研究。李忠思我國革蘭陽性致病球菌的耐藥現(xiàn)狀及防治對策一、由于致病微生物耐藥導(dǎo)致感染性疾病治療重新成為世紀難題!據(jù)統(tǒng)計，美國在1982年至1992年間由于耐藥菌帶來的治療困難，死于傳染性疾病的人數(shù)上升了40%，死于敗血癥者上升了89%，僅1992年就有13000人死于耐藥菌的感染，1995年在臨床發(fā)現(xiàn)的葡萄球菌有96%是耐藥菌，1998年60萬耐藥菌感染病人的醫(yī)療費增加370萬美元。多重耐藥菌引起的感染更是對人類健康造成了嚴重的威脅，20世紀50年代在歐美首先發(fā)生了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染，很快席卷全球，有5000萬人被感染，50多萬人死亡。我國臨床分離的一些細菌對某些藥物的耐藥性已居世界首位，耐藥菌引起的醫(yī)院內(nèi)感染人數(shù)，已占到住院感染患者總?cè)藬?shù)的30%左右，每年有8萬人死于抗菌藥濫用。美國政府迄今就MRSA病菌在全美傳播情況的首份調(diào)查報告稱：美國超級病菌致死人數(shù)或超艾滋

美國《美國醫(yī)學(xué)會雜志》周刊2007年10月16日刊登一份政府調(diào)查報告說，被稱為“超級病菌”的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)在美國國內(nèi)正呈蔓延趨勢，每年預(yù)計有超過9萬人嚴重感染這一病菌，全球有超過5000萬人為MRSA帶菌者。

這種多重耐藥金葡菌是經(jīng)過長時間演化而成的。表現(xiàn)出幾個特點：1)高抗藥性強力抗生素和抗菌藥物對該菌都不具殺菌作用,具有強抗藥性；2)具有致命性該菌可釋放致命性物質(zhì)，即產(chǎn)生一種可溶性蛋白(PSMs),有“分子炸彈”之稱,由其引起的感染病死率就大大地增加；3)還可摧毀人體免疫系統(tǒng),其效力甚至高于HIV。專家警告說，MRSA在美國每年致死的人數(shù)可能超過艾滋病。在美國,每年因超級耐藥金葡菌而導(dǎo)致死亡的人數(shù)達18000例,超過2005年美國死于艾滋病(AIDS)的16000人。對耐藥菌治療所需費用為敏感菌的100倍，從而使抗感染的治療費用急劇增加。如美國因耐藥性而使抗感染每年多花400億美元，其中僅因耐藥金葡菌所致感染每年要多花費1.22億美元，院內(nèi)感染每年要多花費45億美元。更令人擔(dān)心的是，開發(fā)一種新的抗菌藥一般需要10年左右的時間，而近幾年一代耐藥菌株產(chǎn)生只需要2年時間，細菌耐藥的增長速度超過新藥研發(fā)速度，導(dǎo)致能與細菌對抗的抗菌藥在數(shù)量和力量上都不斷在減少，如不遏止，當(dāng)耐藥性發(fā)展至對當(dāng)前所有可及的藥物耐藥時，隨之而來是“后抗菌藥時代”，即抗菌藥發(fā)現(xiàn)之前的面對細菌性感染而束手無策的“黑暗時代”。根據(jù)1998年世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計資料，由病原微生物引起的感染死亡人數(shù)占全部死亡人數(shù)的第二位，其中由耐藥菌株引起的感染死亡率占有相當(dāng)大的比例。1998年第五十一屆世界衛(wèi)生大會（WHA）提出,細菌耐藥性是一個復(fù)雜問題，需要采取多種解決方法。2005年第五十八屆WHA上指出：“確認遏制對抗菌藥的抗藥性是實現(xiàn)聯(lián)合國千年宣言中所載的，經(jīng)國際商定的若干衛(wèi)生相關(guān)目標的一個先決條件”。如何遏制細菌耐藥性已經(jīng)成為各國研究的難點和熱點問題，在2002年召開的第四屆全國抗菌藥物臨床藥理學(xué)術(shù)會議上，專家們均認為：細菌耐藥問題已成為人類所面臨的公共衛(wèi)生范疇的、具有災(zāi)難性的難題。我國中國工程院院士許文思指出：“可以毫不夸張的說，細菌耐藥性是21世紀全球關(guān)注的熱點，它對人類生命健康所構(gòu)成的威脅絕不亞于艾滋病、癌癥和心血管疾病?！弊匀唤缥⑸锟股兀股镔|(zhì)）殺滅其他微生物抑制自身的功能活動耐受和抵御外來抗生物質(zhì)侵入的能力（耐藥）產(chǎn)生具有二、微生物間的抗生現(xiàn)象與細菌耐藥性的產(chǎn)生抗生素素是微微生物物產(chǎn)生生的次次級代代謝產(chǎn)產(chǎn)物，，人類類將微微生物物產(chǎn)生生的這這種抗抗生物物質(zhì)分分離提提純或或人工工仿制制制成成抗菌菌藥用用以殺殺滅引引起感感染的的微生生物，，因此此細菌菌耐藥藥性的的產(chǎn)生生是微微生物物的一一種天天然抗抗生現(xiàn)現(xiàn)象，，只要要使用用抗菌菌藥，，細菌菌對這這種抗抗菌藥藥出現(xiàn)現(xiàn)耐藥藥就不不可避避免。。細菌菌耐藥藥性可可分為為固有有耐藥藥性(intrinsicresistance)和和獲得得耐藥藥性(acquiredresistance)。固固有耐耐藥性性是指指一種種抗菌菌藥的的天然然譜(naturalspectrum)，，是由由細菌菌染色色體基基因決決定而而代代代相傳傳的耐耐藥，，如腸腸道桿桿菌對對青霉霉素的的耐藥藥；獲獲得性性耐藥藥是細細菌與與藥物物反復(fù)復(fù)接觸觸后對對藥物物的敏敏感性性降低低或消消失，，如金金葡菌菌對青青霉素素的耐耐藥。。細菌耐耐藥這這種自自然現(xiàn)現(xiàn)象能能被多多種因因素放放大和和加速速，包包括人人類的的實踐踐活動動。大大量使使用抗抗菌藥藥迫使使細菌菌要么么適應(yīng)應(yīng)，要要么死死亡，，這種種現(xiàn)象象被成成為“選擇擇性壓壓力””（selectivepressure））。南極冰川流淌大量紅色液體堪稱血瀑布《探索索雜志志》稱稱：““這些些液體體來源源于冰冰下1300英英尺(約400米)的高高鹽分分湖泊泊。新新研究究發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，即即使在在這樣樣惡劣劣的環(huán)環(huán)境里里，仍仍然有有細菌菌生存存。這這些頑頑強的的生命命依靠靠硫和和鐵的的化合合物生生活。。研究究人員員稱，，自從從冰川川將這這座湖湖泊掩掩蓋，，創(chuàng)造造了如如此寒寒冷、、黑暗暗、無無氧的的生態(tài)態(tài)環(huán)境境時起起，這這種細細菌菌菌落已已被隔隔離了了約150多萬萬年。?！贬t(yī)學(xué)權(quán)威雜志志《柳葉刀》》8月11日日刊登的一篇篇論文警告說說，研究者最最近發(fā)現(xiàn)一種種可以抵御幾幾乎所有抗生生素的“超級級病菌”！醫(yī)學(xué)權(quán)威雜志志《柳葉刀》》8月11日日刊登的一篇篇論文警告說說，研究者最最近發(fā)現(xiàn)一種種可以抵御幾幾乎所有抗生生素的“超級級病菌”。這這種攜帶NDM-1（““新德里金屬屬-β-內(nèi)酰酰胺酶1”））基因的“超超級細菌”最最早是去年在在印度一名入入院治療的瑞瑞典病人身上上確認的。研研究報告稱，，這種“超級級細菌”攜帶帶的NDM-I基因能存存在于大腸桿桿菌等不同細細菌DNA結(jié)結(jié)構(gòu)的一個線線粒體上，并并讓這些細菌菌變得威力巨巨大，對幾乎乎所有的抗生生素都具備抵抵御能力?，F(xiàn)現(xiàn)有用于治療療其他“超級級細菌”———比如說對甲甲氧苯青霉素素有耐藥性的的耐甲氧西林林金黃色葡萄萄球菌(MRSA)———的抗生素對對攜帶NDM-1的細菌菌都束手無策策。澳大利亞一名名專家8月13日說，具具有超級抗藥藥性的“超級級細菌”已經(jīng)經(jīng)感染了3名名曾去印度旅旅游的澳大利利亞人。類似似的NDM-1感染也出出現(xiàn)在了美國國、加拿大、、澳大利亞和和荷蘭。盡管管目前在英國國只發(fā)現(xiàn)了約約50例病例例，但科學(xué)家家們擔(dān)心它還還會繼續(xù)蔓延延?，F(xiàn)在這無無疑加劇了人人們對“超級級細菌”全球球性蔓延的擔(dān)擔(dān)憂。當(dāng)抗菌藥被不不正確地使用用——使用時時間過長或過過短、應(yīng)用劑劑量過低、不不適當(dāng)?shù)目咕V、或用于于錯誤的疾病病，病原體為為了生存，被被迫產(chǎn)生一些些使藥物失活活的酶、改變變膜通透性阻阻滯藥物進入入、制造出相相應(yīng)的滅活物物質(zhì)、改變藥藥物靶結(jié)構(gòu)、、或改變原有有代謝過程，，從而使細菌菌適應(yīng)和復(fù)制制的能力大大大提高，形成成“耐藥性”。。人類大量使用用抗菌藥物微生物改變生物合成成功能，加強防御能力力是導(dǎo)致細菌、、真菌、病毒毒等微生物對抗菌藥物產(chǎn)產(chǎn)生耐藥性的的主要原因!新型抗菌藥對付耐藥致病菌進一步耐藥出現(xiàn)多重耐藥菌事實上．由于于抗菌藥物濫濫用的結(jié)果．．連最新開發(fā)發(fā)的一種對付付MRSA和和VRE的新新型抗菌藥－－利奈唑胺（1inezo1id）在美國上市僅僅一年多，就就己經(jīng)發(fā)現(xiàn)有有數(shù)株抗藥性性細菌了?？靠垦邪l(fā)新型抗抗菌藥已難以以遏制細菌耐藥藥情況的進一一步惡化，細細菌耐藥已成成為一個全球球環(huán)境惡化的的問題。因此，人類要要想遏制細菌菌耐藥情況的的進一步惡化化，唯有全社社會來重視合理使用抗菌菌藥物!雖然目前的情情況很嚴峻，，但是只要我我們能盡早意意識到這個問問題，從“現(xiàn)在做起”、“從我做起”，相信人類是是可以戰(zhàn)勝超超級耐藥細菌菌的!臨床常見的革革蘭陽性致病病球菌主要包包括：金黃色葡萄球球菌、表皮葡葡萄球菌、溶溶血性鏈球菌菌、肺炎球菌菌、凝固酶陰陰性葡萄球菌菌和腸球菌屬屬等。三、革蘭陽性性致病球菌的的耐藥現(xiàn)狀中國細菌耐藥藥監(jiān)測研究組組2002-2003年度從14家家醫(yī)院共收集集革蘭陽性球球菌675株株。其中：葡萄球菌屬390株,占占革蘭陽性球球菌的57.8%(390/675),包括金黃黃色葡萄球菌菌166株,表皮葡萄球球菌117株株,溶血血葡萄球菌56株,其其他葡萄球球51株;腸球菌屬315株,占革蘭陽性球球菌的32.6%(220/675),其中包包括糞腸球菌菌251株,屎腸球菌58株,其他他腸球菌6株株;鏈球菌屬52株,占革革蘭陽性球菌菌的7.7%(52/675),包包括肺炎鏈球球菌34株,其他鏈球菌菌18株;其他革蘭陽性性菌13株株,占革蘭陽陽性球菌的1.9%(13/675),分別是:棒狀桿菌4株,微球菌菌4株,溶血血孿生球菌2株,奇異庫庫克菌2株和和陰道加德那那菌1株。中華檢驗醫(yī)學(xué)學(xué)雜志2005年3月第第28卷第3期㈠臨床分離革蘭蘭陽性球菌的的分布2003年上上海地區(qū)部分分醫(yī)院革蘭陽性球菌菌臨床分離株株的分布2007年中中國CHINET細菌菌耐藥性監(jiān)測測

革蘭陽性性菌臨床株的的分布2008年中中國CHINET細菌菌耐藥性監(jiān)測測

革蘭陽性性菌臨床株的的分布（二）革蘭陽性球菌菌臨床分離率率呈上升趨勢勢臨床主要分離離菌種構(gòu)成比比在20世紀紀80～90年代主要以以革蘭陰性細細菌占優(yōu)勢，，近10年來來革蘭陽性致病病球菌臨床分分離率呈上升升趨勢，一些些條件致病菌菌也成為了重重要病原菌，，特別是在兒兒科感染性疾疾病中，革蘭蘭陽性致病球球菌已成為臨床主要優(yōu)勢勢分離菌種。。排序菌種分離株數(shù)百分比（%）1大腸埃希菌572314.22綠膿假單胞菌414910.33肺炎克雷伯菌33028.24金黃色葡萄球菌32998.25表皮葡萄球菌23495.86凝固酶陰性葡萄球菌19274.87鮑曼不動桿菌16974.28糞腸球菌15793.99陰溝腸桿菌13893.410嗜麥芽窄食單胞菌7591.92002年國國家細菌耐藥藥性監(jiān)測網(wǎng)臨床主要分離離菌種構(gòu)成比比1995~2001年上上海地區(qū)部分分醫(yī)院

血培培養(yǎng)分離菌的的分布變遷李光輝,朱德德妹,張嬰元元,汪復(fù)(復(fù)旦大學(xué)附附屬華山醫(yī)院院抗生素研究究所)中華醫(yī)院感染染學(xué)雜志2005年第15卷第6期期浙江省兒童醫(yī)醫(yī)院1991~2000年

兒童敗敗血癥病原菌菌變遷中華醫(yī)學(xué)雜志志2002年年7月25日日第82卷第第14期1992年年-2000年深圳市市人民醫(yī)院新新生兒敗血癥癥血培養(yǎng)菌株株的變遷73.8%87.6%79.9%2002年年~2006年江蘇省省揚州市第一一人民醫(yī)院3455例兒兒童血培養(yǎng)結(jié)結(jié)果分析《海南醫(yī)學(xué)》》2006年年第17卷卷第10期期1996-2004年四四川大學(xué)華西西第二醫(yī)院新新生兒敗血血癥病原菌種種類的變遷四川醫(yī)學(xué)2005年9月月第26卷(第9期)2001-2006年年云南省昆明明市兒童醫(yī)院院

458例例新生兒敗敗血癥的病原原菌分析年份G-桿菌G+球菌其他細菌合計199945(57.69)25(32.05)8(10.26)78(6.56)200042(52.50)24(30.00)14(17.50)80(6.73)200160(48.00)56(44.80)9(7.20)125(10.51)2002112(30.94)217(59.94)33(9.12)362(30.45)2003169(31.07)326(59.93)49(9.00)544(45.75)合計428(36.00)648(54.50)113(9.5)1189(100.00)湖南省兒童醫(yī)醫(yī)院2164例新生兒肺炎需氧菌的的分布及耐藥藥性分析中國感染控制制雜志，2004，3（（4）：345～347轉(zhuǎn)3342004年上上海地區(qū)細菌菌耐藥性監(jiān)測測中國細菌耐藥藥監(jiān)測研究組組提醒

革蘭蘭陽性球菌耐耐藥性攀升中國細菌耐藥藥監(jiān)測自１９９９８年啟動動，至今已持持續(xù)了３屆。。北京大學(xué)第第一醫(yī)院臨床床藥理研究所所的李耘、李李家泰、王進進等研究人員員６年來從京京津滬等地１１８家大醫(yī)院院共收集到革革蘭陽性菌２２５０６株。。（三）革蘭陽陽性球菌耐藥情況嚴重重研究人員按照照國際標準對對這些菌株進進行檢測分析析得知，葡萄球菌屬對所監(jiān)測的４４０余種藥物物的耐藥率增長了１０％％～２０％，，腸球菌屬增增長１０％～～３０％。其中，金黃色葡萄球球菌對左氧沙星，，表皮葡萄球球菌對青霉素素Ｇ和頭孢類類藥物，溶血葡萄球菌菌對甲氧西林和和頭孢類藥物物，糞腸球菌對青霉素Ｇ和和氨芐西林，，屎腸球菌對喹諾酮類藥藥物的耐藥率率上升最為明明顯。2002-2008年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測革蘭陽性菌耐藥變遷年份MRSA(%)MRCNS(%)兒童PISP+PRSP(%)兒童PISP+PRSP(%)(按2008CLSI標準)200268.275.340.0

200359.880.362.8

200463.982.970.1

200565.682.272.0

200664.682.287.06.6200765.171.988.37.4200862.377.0

21.52005-2008年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測革蘭陽性菌耐藥變遷年份MRSA(%)MRCNS(%)兒童PISP+PRSP(%)200569.082.061.0200658.476.388.2200758.077.088.5200862.377.090.4中華檢驗醫(yī)學(xué)學(xué)雜志2004年1月月第27卷卷第1期期2002年年國家臨床常常見細菌耐藥藥性監(jiān)測2002年年國家臨床常常見細菌耐藥藥性監(jiān)測中華檢驗醫(yī)學(xué)學(xué)雜志2004年1月月第27卷卷第1期期2007年中中國CHINET細菌耐耐藥性監(jiān)測2008年中中國CHINET細菌耐耐藥性監(jiān)測2008年中中國CHINET細菌耐耐藥性監(jiān)測2008年中中國CHINET細菌耐耐藥性監(jiān)測2008年中中國CHINET細菌耐耐藥性監(jiān)測2008年上上海地區(qū)細菌菌耐藥性監(jiān)測測2008年上上海地區(qū)細菌菌耐藥性監(jiān)測測2008年上上海地區(qū)細菌菌耐藥性監(jiān)測測2008年上上海地區(qū)細菌菌耐藥性監(jiān)測測2005年～～2007年南京市市鼓樓醫(yī)院血血培養(yǎng)陽性性常見病原菌菌耐藥性分析析ChinJLabDiagn,April,2008,Vol12,No.42001-2006年年云南省昆明明市兒童醫(yī)院院

458例例新生兒敗敗血癥的病原原菌分析2006年至至2007年年大連醫(yī)科大大學(xué)附屬第一一醫(yī)院

重癥癥監(jiān)護病房臨臨床分離病原原菌耐藥性及及細菌譜變化化2002～2004年年長春地區(qū)736例兒兒童臨床感染染革蘭氏陽性性球菌的分離離及耐藥分析析ChinJLabDiagn,December,2005,Vol9,No.6北京協(xié)和醫(yī)院院金黃色葡萄球球菌的耐藥性性變遷抗生素1988～1989（244株）R%1990～1994（563株）R%1995～1999（1450株）R%2000～2003（1879株）R%青霉素94.990.59596.6苯唑西林0855.766.9頭孢唑林05.348.661.6慶大霉素16.815.856.168.8環(huán)丙沙星013.954.767.8紅霉素61.559.77983.1萬古霉素0000中國醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)院中國協(xié)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)學(xué)北京協(xié)和醫(yī)醫(yī)院孫宏莉莉徐英春據(jù)中國細菌耐耐藥監(jiān)測研究究組報告，從從住院感染患患者中分離到到238株金金黃色葡萄球球菌,甲氧西西林耐藥金黃黃色葡萄球菌菌(MRSA)的檢出出率為37.4%，其中HAI患者中MRSA檢出率率為89.2%,顯著高于CAI患者中中MRSA檢檢出率30.2%。（四）醫(yī)院獲得性感感染耐藥狀況況嚴重不同科室住院院患者金黃色色葡萄球菌的的耐藥性分析析中華醫(yī)學(xué)雜志志2003年年3月10日第83卷第5期醫(yī)院與社區(qū)獲獲得性耐甲氧氧西林金黃色色葡萄球菌耐耐藥性的研研究萬鈞，李羲羲，賈坤茹茹，陳美華，，胡龍華(江江西醫(yī)學(xué)院第第二附屬醫(yī)院院)ChinJNosocomio1Vo1．15No．62005在20世紀80年代以前前，甲氧西林林耐藥葡萄球球菌（MRS)僅局限在醫(yī)院院獲得性感染染中出現(xiàn)，90年代以來來MRS已在社區(qū)獲得得性感染中傳傳播流行。值值得引起臨床床根據(jù)經(jīng)驗治治療選用抗菌菌藥物的醫(yī)師師們高度重視視。（五）甲氧西西林耐藥葡萄萄球菌（MRS)在社區(qū)獲得性性感染中橫行行早在1982年國外已有有社區(qū)發(fā)生MRSA感染染爆發(fā)流行的的報道,但但通常被認為為系由1株醫(yī)醫(yī)院獲得MRSA（HA-MRSA）在社區(qū)播播散所致。直直至20世紀紀90年代后后期,美國國和澳大利亞亞先后報道社社區(qū)獲得（或或社區(qū)相關(guān)））MRSA（（CA-MRSA）感染染,多數(shù)患患者臨床表現(xiàn)現(xiàn)為皮膚軟組組織感染,但也有少數(shù)數(shù)嚴重侵襲性性感染的報道道。1999年美國CDC報道4例例兒童患者死死于CA-MRSA引起起的膿毒癥,其中3例例合并壞死性性肺炎和(或或)膿胸,由此引起臨臨床的高度關(guān)關(guān)注。此后許許多國家地區(qū)區(qū)都有CA-MRSA感感染逐漸增多多的報道,包包括英國、法法國、加拿大大、芬蘭、沙沙特阿拉伯、、新西蘭、日日本和我國臺臺灣等。一項美國的調(diào)調(diào)查報道5000名正常常人中CA-MRSA的的帶菌率為0.4%。另另一份調(diào)查發(fā)發(fā)現(xiàn)無危險因因素的健康兒兒童中MRSA的帶菌率率為0.8%～3%。。不少作者報報道CA-MRSA近近年有增多多趨勢。1990至1997年美國國三級醫(yī)療機機構(gòu)中兒童患患者CA-MRSA的帶帶菌率自1%增至8%。。另一份報道道中美國自1999年至至2001年年兒童中CA-MRSA感染增加14倍。Nai-mi等等對對1100例例MRSA感感染染患患者者進進行行脈脈沖沖場場電電泳泳(PFGE)和和葡葡萄萄球球菌菌外外毒毒素素基基因因測測試試,結(jié)結(jié)果果表表明明2%的的感感染染菌菌是是CA-MRSA,85%為為HA-MRSA;約約5%皮皮膚膚軟軟組組織織感感染染由由CA-MRSA引引起起。。另另一一份份研研究究中中1996——1998年年的的354例例CA-MRSA感感染染患患者者,其其分分離離菌菌均均經(jīng)經(jīng)PFGE分分析析確確定定約約84%的的患患者者系系皮皮膚膚軟軟組組織織感感染染,約約86%的的菌菌株株其其PFGE圖圖譜譜與與HA-MRSA菌菌株株截截然然不不同同,藥藥敏敏試試驗驗結(jié)結(jié)果果CA-MRSA株株較較HA-MRSA株株敏敏感感。。有有報報道道指指出出濕濕疹疹繼繼發(fā)發(fā)感感染染患患者者可可能能是是CA-MRSA的的儲儲存存庫庫。。社區(qū)區(qū)獲獲得得性性感感染染中中可可見見高高比比例例耐甲甲氧氧西西林林金金黃黃色色葡葡萄萄球球菌菌據(jù)Medscape．．coml2月月10日日報報道道(原載載AnnEmergMed2005)，，在在城城市市公公立立醫(yī)醫(yī)院院急急診診室室治治療療的的病病人人中中，，發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)高高比比例例的的耐耐甲甲氧氧西西林林金金黃黃色色葡葡萄萄球球菌菌(MRSA)感感染染，，社區(qū)區(qū)獲獲得得性性耐耐甲甲氧氧西西林林金金黃黃色色葡葡萄萄球球菌菌(MRSA)可可能能是是引引起起皮皮膚膚和和軟軟組組織織感感染染的的主主要要病病原原菌菌。。加利利福福尼尼亞亞奧奧克克蘭蘭Alameda醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)中中心心Frazee博博士士及及同同事事認認為為，，??一一內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺類類抗抗生生素素對對這這些些感感染染不不再再是是理理想想的的治治療療藥藥物物。。Frazee小組前前瞻性觀察察了一系列列的病人，，這些病人人分別存在在壞死軟組組織感染、、傷口感染染、潰瘍、、膿毒性滑滑囊炎及膿膿腫。并對對他們前鼻鼻孔和感染染部位獲得得的細菌進進行了培養(yǎng)養(yǎng)。其中從鼻孔孔和感染部部位分離出出的119種金黃色色葡萄球菌菌75％是是MRSA。美國CDC的流行病病學(xué)專家C．HagemanMHS指出，MRSA是一種在社社區(qū)新出現(xiàn)現(xiàn)的可引起起皮膚和軟軟組織疾病病的致病菌菌，去年的的流感季節(jié)節(jié)它可能是是引發(fā)肺炎炎的原因。。在研究的17例病例例中，15例為MRSA感染染。令人驚訝的的是社區(qū)獲獲得性肺炎炎通常侵襲襲65歲以以上的老人人。而該組病人人的平均年年齡為21歲，而且且其中的大大部分人也也沒有基礎(chǔ)礎(chǔ)性疾病。。Hageman博士士和同事們們研究了來來自9個州州的17例例社區(qū)獲得得性肺炎病病人的資料料，發(fā)現(xiàn)他們中中的15人人(88％％)患有MRSA感感染。平均均病人年齡齡為20．．6歲。耐甲氧西林林金黃色葡葡萄球菌是社區(qū)獲得得性肺炎的的病原CA-MRSA感染染的臨床表表現(xiàn)汪復(fù)教授指指出：CA-MRSA感染染及其在社社區(qū)中的播播散是近年年出現(xiàn)的新新問題,其流行病病學(xué)、傳播播途徑、發(fā)發(fā)病機制、、病原菌的的發(fā)生和演演變、治療療和預(yù)防等等尚未充分分闡明,國內(nèi)有關(guān)關(guān)的調(diào)查研研究資料更更少。今后后應(yīng)在下列列方面進行行調(diào)查研究究:①調(diào)查查和監(jiān)測當(dāng)當(dāng)?shù)谻A-MRSA的分布及及感染的流流行情況;②國內(nèi)CA-MRSA的遺遺傳學(xué)特點點及其與HA-MRSA和MSSA的的相關(guān)性;③重新探探討社區(qū)獲獲得金葡菌菌皮膚、軟軟組織感染染的經(jīng)驗治治療方案;④CA-MRSA向多重耐耐藥株演變變的可能性性。應(yīng)強調(diào)調(diào)對CA-MRSA感染,預(yù)防更為為重要,尤應(yīng)加強強個人衛(wèi)生生措施。。甲氧西林耐耐藥金黃色色葡萄球菌菌（MRSA）甲氧西林林耐藥表表皮葡萄萄球菌（MRSE）甲氧西林林耐藥凝凝固酶陰陰性葡萄萄球菌（MRCNS）青霉素耐耐藥肺炎炎鏈球菌菌（PRSP）萬古霉素素耐藥腸腸球菌（VRE）（六）具有重要要臨床意意義的耐耐藥球菌菌1、甲氧氧西林耐耐藥金黃黃色葡萄萄球菌（（MRSA）甲氧西林林對青霉霉素酶穩(wěn)穩(wěn)定，1959年應(yīng)用用于臨床床后有效效地控制制了耐青青霉素G金黃色色葡萄球球菌感染染的流行行。1961年，英英國學(xué)者者Jevens等報道道了第一一例MRSA株感染病病例，以以后MRSA迅迅速成為為醫(yī)院感感染的重重要病原原菌之一一，20世紀80年代代以來MRSA的分離率率呈上升升趨勢。。90年代代后期以以來，MRSA居醫(yī)院感感染病原原菌首位位，在我我國綜合合性大醫(yī)醫(yī)院臨床床分離的的金黃色色葡萄球球菌中，，MRSA的分離率率達80％以上。上海地區(qū)區(qū)1977年～～1979年MRSA分離率為為5％，1985年～1986年為24％，1990年綜綜合性大大醫(yī)院增增至50％，而而1993年則則上升至至60％％，1998年達64％，，2007年達65.1。在我國，，MRSA分離率在在綜合性性大醫(yī)院院可高達達80～90％。MRSA特點1：90年代代以來MRSA分離率率在醫(yī)院院獲得性性感染臨臨床分離離金葡菌菌中增長長迅速自從60年代出出現(xiàn)對甲甲氧西林林耐藥金金葡菌（MRSA）以來，現(xiàn)現(xiàn)在實際際上MRSA早早已不是是單純對對甲氧西西林（Methicillin）耐藥的的問題了了，MRSA是一種多多重耐藥藥菌株，，它對頭頭孢菌素素、四環(huán)環(huán)素類、、氯霉素素、紅霉霉素、克克林霉素素、慶大大霉素和和氟喹諾諾酮類的的耐藥率率高達60-80%以以上。MRSA特點2：MRSA為多重重耐藥菌菌株李家泰李李耘王王進代代表中中國細菌菌耐藥監(jiān)監(jiān)測研究究組中華醫(yī)學(xué)學(xué)雜志2003年3月月10日日第83卷第5期MRSA對28種抗菌菌藥物耐耐藥率分分析（％％）MRSA特點3：MRSA臨床分分離率在在經(jīng)濟發(fā)發(fā)達地區(qū)區(qū)的綜合合性大型型醫(yī)院最最為嚴重重據(jù)國家細菌菌耐藥性性監(jiān)測中中心報道道：1999~2000年北京和和湖北地地區(qū)呼吸吸道臨床床分離金金葡菌中中MRSA分別為：：北京地區(qū)區(qū)59.2%（161/272），湖北地區(qū)區(qū)39.9%（105/263）。----（引自自：馬越越，中國國臨床藥藥理學(xué)雜雜志2002，18（3）185-187）MRSA和MRCNS的檢出率率分別占占金葡菌菌和凝固固酶陰性性葡萄球球菌的63.9%和82.9%；未發(fā)現(xiàn)對對萬古霉霉素或替替考拉寧寧耐藥的的VISA,VRSA或VRE菌株。2004年上海海地區(qū)細細菌耐藥藥性監(jiān)測測朱德妹,汪復(fù)復(fù),張張嬰元元中國抗感感染化療療雜志2005年8月月30日日第5卷卷第4期期上海中山山醫(yī)院1993年6月~1994年7月臨床分分離金葡葡菌中MRSA占77.9%，其中80.6%為HAI。----（引自：：中華醫(yī)醫(yī)院感染染學(xué)雜志志1996，6（2）：114~116天津市第第一中心心醫(yī)院臨臨床分離離金葡菌菌中MRSA占70.8%。----（引自：：世界感感染學(xué)雜雜志2003，（1）：47~48廣東省人人民醫(yī)院院臨床分分離金葡葡菌中MRSA占71.88%。----（引自：：中華醫(yī)醫(yī)院感染染學(xué)雜志志2002.12（（7））：549~550））基層醫(yī)院院葡萄球球菌醫(yī)院院感染的的耐藥性性分析甘新華(湖北省省蘄春縣縣人民醫(yī)醫(yī)院)ChinJNosocomiolVol.15No.92005耐甲氧西西林金黃黃色葡萄萄球菌(MRSA)檢出率為為29.9%;耐甲氧西西林凝固固酶陰性性葡萄球球菌(MRCNS)檢出率為為31.3%，MRSA和MRCNS檢出率不不斷升高高。MRSA特點4：MRSA感染治治療選藥藥困難，，缺乏安安全有效效的一線線抗菌藥藥物—摘自《《抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用指指導(dǎo)原則則》第33～35頁醫(yī)院獲得得性肺炎炎、肺膿膿腫和膿膿胸的病原治療療甲氧西林林耐藥的的金葡菌菌感染：：宜選：萬古霉素素或去甲萬古古霉素可選：磷霉素，利福平，SMZ與萬古霉素素或去甲萬古古霉素聯(lián)合，不宜單用用！2、甲氧氧西林耐耐藥凝固固酶陰性性葡萄球球菌和和表皮葡葡萄球菌菌（MRCNS和和MRSE）凝固酶陰陰性的葡葡萄球菌菌(coagulasenegativestaphylococci,CNS或CoNS)廣泛泛存在于于自然界界,屬人人體正常常菌群之之一，隨著醫(yī)院院現(xiàn)代化化發(fā)展，大量介入入性治療療、免疫制劑劑、激素、抗生素等等廣泛應(yīng)應(yīng)用,使該菌引引起的感感染日益益增多，且耐藥性性逐年增增加，為控制感感染帶來來一定麻麻煩，已成為臨臨床治療療的難題題之一。CNS因因不能產(chǎn)產(chǎn)生游離離血漿凝凝固酶而而與金黃黃色葡萄萄球菌不不同,目目前已發(fā)發(fā)現(xiàn)的CNS有有32種種,其中中16種種從人身身體分離離出來的的,而其其余主要要從動物物體內(nèi)分分離,極極少對人人類致病病，臨床床感染中中最常見見的是表皮葡萄萄球菌,約占分分離CNS的70%以以上,其其次為溶血葡萄萄球菌和腐生葡萄萄球菌。CNS與與相關(guān)疾疾病：小兒菌血血癥關(guān)于小兒兒菌血癥癥的致病病菌,我我國以往往主要為為金黃色色葡萄球球菌和大大腸埃希希菌,而而進入20世紀紀80年年代中后后期以來來,CNS呈持持續(xù)上升升趨勢,近年來來已成為為小兒血血培養(yǎng)的的首位菌菌，主要要為表皮葡萄萄球菌和溶血葡萄萄球菌。CNS為為低毒力力條件致致病菌,患者感感染后病病情多輕輕微,非非常不典典型,因此臨床床上遇到到新生兒兒不明原原因黃疸疸,也無無其他明明顯癥狀狀時,應(yīng)應(yīng)常規(guī)進進行血培培養(yǎng)檢驗驗,以免免誤診或或漏診。。導(dǎo)管相關(guān)關(guān)性感染染(CRI)中心靜脈脈導(dǎo)管在在臨床上上廣泛用用于血流流動力學(xué)學(xué)監(jiān)測、給藥、、補液及及靜脈營營養(yǎng)支持持治療,但因此此產(chǎn)生的的導(dǎo)管性性感染卻卻是置管管術(shù)后較較常見和和嚴重的的并發(fā)癥癥。國內(nèi)內(nèi)有專家家對心臟臟直視手手術(shù)后與與中心靜靜脈導(dǎo)管管相關(guān)感感染的病病原學(xué)進進行了探探討,并并對85例中心心靜脈相相關(guān)感染染患者分分離出的的97株株病原菌菌進行分分析發(fā)現(xiàn)現(xiàn),中心心靜脈導(dǎo)導(dǎo)管CNS相關(guān)關(guān)感染的的發(fā)生率率較高,主要的的致病菌菌為表皮葡萄萄球菌。慢性前列列腺炎慢性前列列腺炎為為男性多多發(fā)病,且不易易治愈，，有研究究對428例慢慢性前列列腺炎患患者進行行細菌培培養(yǎng),其其中248例(57.94%)分離離出細菌菌,提示示細菌感感染是慢慢性前列列腺炎的的重要病病因,其其中CNS占絕絕對優(yōu)勢勢。在1880份前列列腺液中中分離出出了304株細細菌,其其中也以以CNS為主,占40.8%,說明CNS是導(dǎo)導(dǎo)致慢慢性前前列腺腺炎的的最常常見的的致病病菌。。泌尿系系感染染通常認認為泌泌尿系系感染染的病病原菌菌為大大腸桿桿菌和和金黃黃色葡葡萄球球菌,近年年來CNS引起起的尿尿路感感染呈呈增高高趨勢勢。國國內(nèi)有有人對對近幾幾年急急性尿尿路感感染的的尿培培養(yǎng)陽陽性結(jié)結(jié)果進進行了了分析析,發(fā)發(fā)現(xiàn)病病原菌菌中CNS占主主要地地位,特別別是年年輕女女性,由腐生葡葡萄球球菌引起的的尿道道炎逐逐年增增多,應(yīng)引引起臨臨床重重視。?！?000年年廣州州地區(qū)區(qū)常見見病原原菌耐耐藥性性監(jiān)測測報告告：甲甲氧西西林耐耐藥凝凝固酶酶陰性性葡萄萄球菌菌（MRCNS）檢檢出率率為79.1%。甲氧西西林耐耐藥凝凝固酶酶陰性性葡萄萄球菌菌和表表皮葡葡萄球球菌（（MRCNS和和MRSE）臨臨床分分離率率很高高※2002年年上海海地區(qū)區(qū)醫(yī)院院細菌菌耐藥藥性監(jiān)監(jiān)測報報告：：甲氧西西林耐耐藥凝凝固酶酶陰性性葡萄萄球菌菌(MRCNS)的的檢出出率為為75.3%。。甲氧西西林耐耐藥凝凝固酶酶陰性性葡萄萄球菌菌和表表皮葡葡萄球球菌（（MRCNS和和MRSE）呈呈多重重耐藥藥性國內(nèi)有有人作作了MRCNS菌菌株多多重耐耐藥性性的分分析，，結(jié)果果表明明869株株MRCNS有有75%(652/869)的菌菌株對對3種種以上上抗生生素耐耐藥,所有有菌株株對萬萬古霉霉素敏敏感,對丁丁胺卡卡那霉霉素、、利福福平、、慶大大霉素素、環(huán)環(huán)丙沙沙星、、氯霉霉素、、復(fù)方方磺胺胺、紅紅霉素素和青青霉素素的耐耐藥率率分別別為89.1％％、19.2％％、29.6％％、46.9％％、56.3%、64.5%、86.3%和100%"哈爾濱濱醫(yī)科科大學(xué)學(xué)學(xué)報報第第38卷第第3期期張張和和光,等耐耐甲氧氧西林林凝固固酶陰陰性葡葡萄球球菌分分布及及多重重耐藥藥性3、萬萬古霉霉素耐耐藥腸腸球菌菌（VRE）1986年年，英英國首首次報報道人人類中中萬古古霉素素耐藥藥腸球球菌(VancomycinResistantEnterococcusVRE)臨床床感染染?，，繼而VRE成為為臨床床上重重要的的致病病菌，，且由由于無無可靠靠的抗抗菌藥藥物治治療而而引起起廣泛泛的重重視。。之后美美國分分離到到VRE，，1990年在在法國國、西西班牙牙、德德國也也確認認了有有VRE寄寄植和和感染染的患患者。。近年來來VRE的感染染急劇劇增加加，美國的的流行行情況況較為為嚴重重，據(jù)美國國CDC的的院內(nèi)內(nèi)感染染監(jiān)測測報告告分析析表明明，VRE的醫(yī)院院感染染從1989年年的0.3％增加至至1993年的的7.9％,從1996年年的17.9％％增加至至2004年的的31.3％％。我國VRE的分離離率低低于5％。。2002年年國家家細菌菌耐藥藥性監(jiān)監(jiān)測分分析上海中中山醫(yī)醫(yī)院對對臨床床分離離的769株腸球球菌進進行了了耐藥藥性分分析，，結(jié)果果顯示示：腸腸球菌菌對下下列抗抗菌藥藥物的的耐藥藥率分分別為為：慶慶大霉霉素95.8%、林可可霉素素94.4%、復(fù)方方新諾諾明92.2%、苯唑唑西林林85.2%、環(huán)丙丙沙星星52.7%、利福福平61.4%、頭孢孢曲松松68.0%、紅霉霉素68.8%、青霉霉素23.2%、氨芐芐西林林17.6%、萬古古霉素素3.0%。----（引自自：中中華醫(yī)醫(yī)院感感染學(xué)學(xué)雜志志，2000，10（5）；327-329）2002年年~2005年年第三三軍醫(yī)醫(yī)大學(xué)學(xué)附屬屬新新橋醫(yī)醫(yī)院338株糞糞腸球球菌的的臨床床分析析338株糞糞腸球球菌對對常用用抗生生素的的耐藥藥率:紅霉素素91.1%,青青霉霉素90.2%,環(huán)丙沙沙星78.4%,四四環(huán)環(huán)素66.3%,慶大霉霉素63.6%,氧氧氟氟沙星星61.5%,氨芐西西林48.2%,氯氯霉霉素30.5%,呋喃妥妥因24.8%,萬古霉霉素3.5%VRE為多多重耐耐藥菌菌，在在一些些國家家引起起難以以治療療的嚴嚴重感感染。。有文文獻表表明，，嚴重重感染染、敗敗血癥癥和感感染性性休克克中，，直接接由VRE感染所所致的的死亡亡占37％％。在一一燒傷傷科病病房，，有6例VRE感染的的患者者，其其中4例死死亡，，2例例住院院時間間很長長。。VRE的危危害性性1993~2001年院院內(nèi)肺肺部感感染分分離的的腸球球菌對對臨床床常用用抗生生素的的耐藥藥率（（%））抗生素青霉素氨芐西林萬古霉素慶大霉素阿米卡星氧氟沙星環(huán)丙沙星氨芐西林/舒巴坦亞胺培南糞腸球菌21.418.57.184.375.762.958.614.312.9屎腸球菌81.066.733.390.585.781.085.761.957.1鳥腸球菌35.429.112.585.477.166.764.627.121.8中國抗抗生素素雜志志，2003，，28（4）：：246~248注：12例例VREF感染染病例例死亡亡11例，，其他的的VRE感感染病病死率率為70%。美國CDC報道道第一一例萬萬古霉霉素耐耐藥的的金黃色色葡萄萄球菌菌感染染病例例CDCreportsfirstcaseofvancomycinresistantStaphylococcusaureusScottGottlieb，，紐紐約據(jù)美國國疾病病與預(yù)預(yù)防控控制中中心(CDC)報道道，2002年年夏，，美國國密歇歇根州州一婦婦女感感染了了對萬古古霉素素產(chǎn)生生耐藥藥性的的金黃黃色葡葡萄球球菌菌菌株(VRSA)，這是是全世世界首首次報報道。。這位位婦女女截肢肢術(shù)后后細菌菌感染染，出出現(xiàn)足足部潰潰瘍及及其他他皮膚膚感染染癥狀狀。經(jīng)經(jīng)過多多個療療程不不同抗抗生素素的治治療，，患者者才恢恢復(fù)健健康。。美國國CDC宣宣稱，，這一一病例例的出出現(xiàn)，，使越越來越越嚴重重的細細菌耐耐藥問問題變變得更更加突突出了了。迄今，，萬古古霉素素被公公認為為治療療金黃黃色葡葡萄球球菌感感染的的惟一一有效效藥物物。1997年年有報報道首首次分分離出出對萬古古霉素素敏感感性降降低的的金葡葡菌菌菌株(VISA)，自2002年年6月月美國國已報報道8例感感染VISA的病例例。繼發(fā)現(xiàn)現(xiàn)密歇歇根州州病例例數(shù)月月后，，賓夕夕法尼尼亞州州出現(xiàn)現(xiàn)了第第2例例對萬萬古霉霉素耐耐藥的的金葡葡菌(VRSA)感染病病例，，并已已得到到CDC證證實。。(羅丹譯錢錢壽初校)BMJ2003；326：738英國醫(yī)學(xué)學(xué)雜志中文文版2004年2月月第7卷第第1期4、青霉素素耐藥肺炎炎鏈球（PRSP））據(jù)中國細菌菌耐藥監(jiān)測測研究組報報告稱：青霉素耐藥藥肺炎鏈球球菌(PRSP)的的檢出率(R%+I%)為3.3%(1/30)+23.3%(7/30),總耐藥率為為26.6%(8/30)。2005-2008年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測革蘭陽性菌耐藥變遷年份MRSA(%)MRCNS(%)兒童PISP+PRSP(%)200569.082.061.0200658.476.388.2200758.077.088.5200862.377.090.41細菌產(chǎn)生滅滅活酶滅活抗生素素2細菌降低外外膜通透性性阻止或減少少抗生素進進入菌體體3細菌增強主主動外排系系統(tǒng)把進入菌體體的抗生素素泵出菌體體外4細菌改變靶靶位蛋白，如產(chǎn)生親親和力極低低的青霉素素結(jié)合蛋白白（PBP-2a））不與抗生生素結(jié)合四、多重耐耐藥球菌的的耐藥機理理圖1細菌4種耐藥機制示意圖在MRSA中還可檢測測到新的PBP(PBP2a)，這是是一種獨特特的分子量量為78kDa的青青霉素結(jié)合合蛋白，它它對?－內(nèi)內(nèi)酰胺類抗抗生素的親親和力很低低，但其生生理功能與與其他PBPs相同同。所以當(dāng)當(dāng)抗生素濃濃度高到一一定程度而而使其他高高親和力的的PBPs滅活時，，PBP2a能執(zhí)執(zhí)行PBPs的功能能，使細胞胞壁合成不不受影響，，從而使細細菌存活，，成為耐藥藥菌株。MRSA對對?－內(nèi)酰胺胺類抗生素素的耐藥機機制決定這種耐耐藥性的基基因叫做mec(甲甲氧西林耐耐藥決定因因子)基因因，其中編編碼PBP2a的部部分即稱為為mecA基因。近近年來的研研究已經(jīng)證證明mecA基因因是金黃色色葡萄球菌菌耐甲氧西西林的主要要分子基礎(chǔ)礎(chǔ)，是甲氧氧西林敏感感金黃色葡葡萄球菌所所不具備的的，檢測mecA基因是目前國內(nèi)內(nèi)外學(xué)者判判別甲氧西西林耐藥金金黃色葡萄萄球菌(MRSA)的“金標準””。２００１年年十大城市市β－內(nèi)酰酰胺類藥使使用金額占占全身抗菌菌藥金額比比例（％）北京58.96、、上海77.03、天津69.81、廣州66.31、、長沙68.12、哈爾濱濱66.88、西安72.54、、武漢67.76、南京70.97、杭州州69.6十大城市平平均：68.8摘自醫(yī)藥經(jīng)經(jīng)濟報樣本醫(yī)院連連續(xù)5年使使用抗感染染藥物金額額排名1998年排名1999年排名2000年排名2001年排名2002年排名萬古霉素18016814512499左氧氟沙星6913431頭孢克洛3440271919頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉1712955阿奇霉素2429391712亞胺培南/西司他丁2827292616頭孢他啶97766克林霉素1937230523172003年年上半年全全國樣本醫(yī)醫(yī)院使用抗抗感染藥物物分析2003-12-19美國過敏和和傳染病研研究所研究究人員在美美國《全國國科學(xué)院學(xué)學(xué)報》上報報告說，金金色葡萄球球菌家族里里的2817種細菌菌事實上都都獲得了抵抵抗抗生素素的能力。。通過基因分分析發(fā)現(xiàn)，，金色葡萄萄球菌能夠夠輕易地與與其他葡萄萄球菌交換換基因，并并能在很短短的時間里里獲得抵抗抗抗生素的的能力。研究人員指指出，抗藥藥性在葡萄萄球菌中出出現(xiàn)頻率遠遠高于預(yù)計計?？顾幮孕圆⒉皇怯捎梢粋€菌株株獲得后再再遺傳下去去，相反，，提供抗藥藥性的基因因組合能夠夠在不同的的地方和不不同的時間間獨立發(fā)生生，抗藥物物的菌株能能夠在許多多不同的地地方和不同同的時間出出現(xiàn)。由此，這項項研究證實實了長期以以來的一種種猜測，即即耐藥基因結(jié)結(jié)構(gòu)能夠從從一個細菌菌跳到另一一個細菌或或通過橫向向轉(zhuǎn)移來傳傳播，并在在數(shù)小時內(nèi)內(nèi)創(chuàng)造新的的抵抗抗生生素的耐藥藥菌株。研究人員揭揭開葡萄球球菌抗藥性性強之謎2003.12.23醫(yī)護人員的的手部和長長袖白大衣衣是院內(nèi)MRSA的的主要傳播播媒介！借借助金葡菌菌的屬間轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移能力，，院內(nèi)MRSA向社社區(qū)傳播流流行！中國實用醫(yī)醫(yī)藥2008年3月月第3卷第第9期醫(yī)務(wù)人員患患者及陪護護、環(huán)境MRSA帶帶菌狀況調(diào)調(diào)查研究MRS的的出現(xiàn)和傳傳播與多種種因素有關(guān)關(guān),包括患患者自身因因素、感染染控制措施施和抗生素的選選擇性壓力力等。很多研究證證明,有住住院史、住住院期長、、氟喹諾酮酮藥物的使使用也是MRSA感感染的危危險因素。。導(dǎo)致MRS的傳播播流行的主主要因素1、細胞壁增厚厚細胞壁增厚厚致金葡菌菌對萬古霉霉素耐藥的的原因，Kim等認認為，厚細細胞壁具有有較好的隔隔離屏障作作用，增厚的細胞胞壁可能降降低了萬古古霉素與肽肽聚糖的親親和力，阻阻礙萬古霉霉素接近其其作用位點點。Hanaki等認為為，萬古霉霉素分子被被細胞壁肽肽聚糖外層層結(jié)合，使使萬古霉素素不能接觸觸肽聚糖合合成活性部部位，從而而導(dǎo)致對萬萬古霉素耐耐藥，這一一現(xiàn)象被稱稱為“親密密誘捕”(affinitytrapping)。Cui等研研究發(fā)現(xiàn)，，增厚的肽肽聚糖外層層結(jié)構(gòu)被結(jié)結(jié)合的萬古古霉素破壞壞，進一步步阻止萬古古霉素進入入細胞壁內(nèi)內(nèi)層，這被被稱為“阻阻塞”(clogging)現(xiàn)象。。MRSA對對萬古霉素素的耐藥機機制2、細胞壁成分分改變和糖糖肽鏈交聯(lián)聯(lián)降低細胞壁谷氨氨酰胺非酰酰胺化成分分增加，肽肽聚糖交聯(lián)聯(lián)降低是導(dǎo)導(dǎo)致金葡菌菌對萬古霉霉素耐藥的的原因。Hanaki等認為為，非酰胺化的的肽聚糖增增多使得萬古霉霉素不易進進入活性的的靶位點，，減少進入入細胞漿膜膜的萬古霉霉素的數(shù)量量，增加原原有胞壁對對萬古霉素素的消耗。。肽聚糖交聯(lián)聯(lián)下降，導(dǎo)致非交聯(lián)聯(lián)性D一丙丙氨酰一D一丙氨酸酸側(cè)鏈增多多，這些側(cè)側(cè)鏈能在細細胞外和萬萬古霉素結(jié)結(jié)合，使萬古霉素素不能有效效地與細胞胞內(nèi)靶分子子結(jié)合而失失去殺菌能能力。3、青霉素結(jié)合合蛋白合成成改變一些研究認認為：VISA與MRSA比較，并并無基因序序列的改變變，而是存存在膜蛋白白表達差異異，主要表表現(xiàn)為具有有轉(zhuǎn)肽酶活活性的青霉霉素結(jié)合蛋蛋白4(PBP4)含量減少少、活性降降低。而另一些研研究則表表明在細胞胞壁增厚的的VISA中以PBP2改變最為明明顯，與萬古古霉素敏感的的MRSA菌菌株比較，含含量可增加3～20倍。。4、耐藥基因?qū)匍g間轉(zhuǎn)移實驗室研究結(jié)結(jié)果支持這樣樣一種假設(shè)：：即金葡菌對萬古古霉素耐藥性性從腸球菌耐耐藥菌株轉(zhuǎn)移移而來。但1997～～2002年年7月之間，，臨床分離的的VISA中中沒有腸球菌菌的耐藥基因因vanA、、vanB、、vanC、、vanD和和vanE基基因，故許多多學(xué)者認為金金葡菌對萬古古霉素耐藥與與腸球菌的耐耐藥基因無關(guān)關(guān)。然而，美國分離的世世界上第一株株臨床VRSA卻含有腸腸球菌萬古霉霉素耐藥基因因——vanA基因，而且該患者有有VRE感染染，因此，人人們必須重新新考慮金葡菌菌對萬古霉素素的耐藥是否否由腸球菌轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移而來的問問題更深入的的研究勢在必必行。5、基因突變實驗研究發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，金葡菌高高頻率基因突突變易導(dǎo)致對對萬古霉素快快速耐藥，因因此，高頻率率基因突變是是金葡菌對萬萬古霉素耐藥藥的因素之一一?？傊＝鹌暇鷮θf古霉素素耐藥的機制制是復(fù)雜的。。是幾種機制制同時發(fā)生造造成耐藥，還還是以一種為為主，以及在在什么條件下下產(chǎn)生何種機機制的耐藥都都需要進一步步研究。腸球菌對萬古古霉素的耐藥藥包括固有耐耐藥和獲得性性耐藥。屎腸腸球菌對萬古古霉素耐藥性性高于糞腸球球菌10倍?！，F(xiàn)認為腸腸球菌糖肽耐耐藥性的表現(xiàn)現(xiàn)型有：VanA、VanB、VanC、VanD、VanE。其中中主要的表現(xiàn)現(xiàn)型為VanA和VanB。研究也也較為詳盡。。VanA型可被萬古霉霉素和替考拉拉寧誘導(dǎo)且對對兩者高度耐耐藥，作為質(zhì)質(zhì)?；蚩蓚鱾鞑ソo其它菌菌種，不僅傳傳給各種腸球球菌，還可以以傳給金黃色色葡萄球菌，，產(chǎn)生耐萬古古霉素金黃色色葡萄球菌(VRSA)：VRE的耐藥藥機制VanB型只能由萬古古霉素誘導(dǎo)對對萬古霉素的的低度耐藥，，對替考拉寧寧敏感，也可可通過共軛機機制將耐藥傳傳遞給其它腸腸球菌或其它它細菌：VanC型則對兩種抗抗生素都有先先天耐藥性，，且耐藥性不不能被轉(zhuǎn)移和和誘導(dǎo)。萬古霉素能干干擾革蘭陽性性球菌細胞壁壁合成的最終終階段，耐萬萬古霉素的腸腸球菌可合成成一種替代結(jié)結(jié)構(gòu)，用于合合成新的細胞胞壁，使糖肽肽與之親和力力下降，產(chǎn)生生耐藥。不同VRE表表型與基因型型特征五、革蘭陽性性球菌感染抗抗菌治療以上流行病學(xué)學(xué)資料提示，，MRSA和MRCNS已經(jīng)成為為當(dāng)今最重要要的醫(yī)院內(nèi)感感染病原菌。。MRSA和MRCNS引起的的全身感染（（包括敗血癥癥、心內(nèi)膜炎炎）在治療上上非常困難，，唯一有效的的藥物是萬古古霉素等糖肽肽類抗生素。。但隨著萬古霉霉素等糖肽類類抗生素臨床床應(yīng)用的不斷斷擴大，VRE和VRSA必定會不斷增增多，若不加加以控制，必必將陷入無藥可治的境地。因此，專家呼呼吁：必須嚴格控制制糖肽類抗生生素的使用，，以延緩萬古古霉素耐藥性性的產(chǎn)生。衛(wèi)生部辦公廳廳關(guān)于抗菌藥藥物臨床應(yīng)用用管理有關(guān)問問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〔2009〕〕38號三、嚴格執(zhí)行行抗菌藥物分分級管理制度度醫(yī)療機構(gòu)要按按照《抗菌藥藥物臨床應(yīng)用用指導(dǎo)原則》》中“非限制制使用”、““限制使用””和“特殊使使用”的分級級管理原則，，建立健全抗抗菌藥物分級級管理制度，，明確各級醫(yī)醫(yī)師使用抗菌菌藥物的處方方權(quán)限?！啊疤厥馐褂谩薄笨咕幬镯氻毥?jīng)由醫(yī)療機機構(gòu)藥事管理理委員會認定定、具有抗感感染臨床經(jīng)驗驗的感染或相相關(guān)專業(yè)專家家會診同意，，由具有高級級專業(yè)技術(shù)職職務(wù)任職資格格的醫(yī)師開具具處方后方可可使用。醫(yī)師師在臨床使用用“特殊使用用”抗菌藥物物時要嚴格掌掌握適應(yīng)證，，藥師要嚴格格審核處方。。緊急情況下下未經(jīng)會診同同意或需越級級使用的，處處方量不得超超過1日用量量，并做好相相關(guān)病歷記錄錄。根據(jù)抗菌藥物物臨床應(yīng)用監(jiān)監(jiān)測情況，以以下藥物作為為“特殊使用用”類別管理理。醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)可根據(jù)本機機構(gòu)具體情況況增加“特殊殊使用”類別別抗菌藥物品品種。（一）第四代代頭孢菌素：：頭孢吡肟、、頭孢匹羅、、頭孢噻利等等；（二）碳青霉霉烯類抗菌藥藥物：亞胺培培南/西司他他丁、美羅培培南、帕尼培培南/倍他米米隆、比阿培培南等；（三）糖肽類類與其他抗菌菌藥物：萬古古霉素、去甲甲萬古霉素、、替考拉寧、、利奈唑胺等等；（四）抗真菌菌藥物：卡泊泊芬凈，米卡卡芬凈，伊曲曲康唑（口服服液、注射劑劑），伏立康康唑（口服劑劑、注射劑）），兩性霉霉素B含脂制制劑等。二、嚴格控制制氟喹諾酮類類藥物臨床應(yīng)應(yīng)用醫(yī)療機構(gòu)要進進一步加強氟氟喹諾酮類藥藥物臨床應(yīng)用用管理，嚴格格掌握臨床應(yīng)應(yīng)用指征，控控制臨床應(yīng)用用品種數(shù)量。。氟喹諾酮類藥藥物的經(jīng)驗性性治療可用于于腸道感染、、社區(qū)獲得性性呼吸道感染染和社區(qū)獲得得性泌尿系統(tǒng)統(tǒng)感染，其他他感染性疾病病治療要在病病情和條件許許可的情況下下，逐步實現(xiàn)現(xiàn)參照致病菌菌藥敏試驗結(jié)結(jié)果或本地區(qū)區(qū)細菌耐藥監(jiān)監(jiān)測結(jié)果選用用該類藥物。。應(yīng)嚴格控制制氟喹諾酮類類藥物作為外外科圍手術(shù)期期預(yù)防用藥。。對已有嚴嚴重不良良反應(yīng)報報告的氟氟喹諾酮酮類藥物物要慎重重遴選，，使用中中密切關(guān)關(guān)注安全全性問題題。一、以嚴嚴格控制制Ⅰ類切切口手術(shù)術(shù)預(yù)防用用藥為重重點，進進一步加加強圍手手術(shù)期抗抗菌藥物物預(yù)防性性應(yīng)用的的管理醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)要嚴格格按照《《抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用指指導(dǎo)原則則》中圍圍手術(shù)期期抗菌藥藥物預(yù)防防性應(yīng)用用的有關(guān)關(guān)規(guī)定，，加強圍圍手術(shù)期期抗菌藥藥物預(yù)防防性應(yīng)用用的管理理，改變變過度依依賴抗菌菌藥物預(yù)預(yù)防手術(shù)術(shù)感染的的狀況。。對具有有預(yù)防使使用抗菌菌藥物指指征的，，參照《《常見手手術(shù)預(yù)防防用抗菌菌藥物表表》（見見附件））選用抗抗菌藥物物。也可可以根據(jù)據(jù)臨床實實際需要要，合理理使用其其他抗菌菌藥物。。附件1常見手術(shù)術(shù)預(yù)防用用抗菌藥藥物表手術(shù)名稱

抗菌藥物選擇

顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松

頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦

胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）四、加強強臨床微微生物檢檢測與細細菌耐藥藥監(jiān)測工工作，建建立抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用預(yù)警機機制醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)要按照照《抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用指導(dǎo)原原則》要要求，加加強臨床床微生物物檢測與與細菌耐耐藥監(jiān)測測工作。。三級醫(yī)醫(yī)院要建建立規(guī)范范的臨床床微生物物實驗室室，提高高病原學(xué)學(xué)診斷水水平，定定期分析析報告本本機構(gòu)細細菌耐藥藥情況；；要根據(jù)據(jù)全國和和本地區(qū)區(qū)細菌耐耐藥監(jiān)測測結(jié)果，，結(jié)合本本機構(gòu)實實際情況況，建立立、完善善抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用與與細菌耐耐藥預(yù)警警機制，，并采取取相應(yīng)的的干預(yù)措措施。我部將根根據(jù)全國國抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用和和細菌耐耐藥監(jiān)測測結(jié)果，，適時對對全國抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用管理理進行調(diào)調(diào)整。各各級地方方衛(wèi)生行行政部門門要繼續(xù)續(xù)加強對對抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用工工作的管管理，逐逐步建立立、健全全本轄區(qū)區(qū)抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用與與細菌耐耐藥監(jiān)測測管理體體系，開開展對醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用的的評價和和指導(dǎo)。。醫(yī)療機機構(gòu)要建建立、健健全各項項規(guī)章制制度，切切實采取取措施推推進合理理用藥工工作，保保證《抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)原則》》的落實實。（一）對對主要目標標細菌耐藥藥率超過過30%的抗菌菌藥物，，應(yīng)將預(yù)預(yù)警信息息及時通通報有關(guān)關(guān)醫(yī)療機機構(gòu)和醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員。（二）對