醫(yī)院感染及其防治091014課件

Nosocomialinfections

Hospitalinfections

Hospital-acquriedinfections

Healthcare-associatedinfections醫(yī)院感染的定義(1)醫(yī)院感染住院病人在醫(yī)院獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院獲得的感染中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準.中華醫(yī)學雜志，2001；81：314醫(yī)院感染的定義（2）[說明]一、下列情況屬于醫(yī)院感染對于無明確潛伏期的感染，規(guī)定在入院48h后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染：有明確潛伏期者則以自入院時起超過人平均（或常見）潛伏期的感染本次感染直接與上次住院有關在原有感染基礎上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙病灶），或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。新生兒經(jīng)產(chǎn)道時獲得的感染由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、TB等的感染醫(yī)院感染日益受到重視原因人的壽命延長，各種慢性病、腫瘤病人增多，易于合并感染各種創(chuàng)傷性診療措施的廣泛使用免疫抑制劑、放射治療及廣譜抗生素的廣泛使用，使病人免疫功能下降，為細菌入侵創(chuàng)造條件，并往往成為難治性感染發(fā)病率各國報道差異較大，約5-10%美國5.7%、英國與愛爾蘭9%、澳大利亞5.5％、日本5.8%、比利時10.3%我國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)報道為3.1-9%上海地區(qū)平均發(fā)病率5.7%，例次發(fā)病率6.6%，平均每1000日發(fā)生感染2.8例（1999年10月）教學醫(yī)院、大醫(yī)院（>500張床）、ICU、慢性病醫(yī)院較高2003年上海市院內(nèi)感染監(jiān)測網(wǎng)HAI結果月份出院病人感染人數(shù)感染率%感染次數(shù)例次發(fā)病率%19330346134.951235.526588134505.238165.839635144354.649015.149442539784.244084.757979236404.640805.168428238444.643135.179444743904.649805.389637650155.256425.999956949815.056015.6109322944534.850045.4119540042624.547535.01210305546214.550874.9總計516824.7577085.3醫(yī)院感染的重要性醫(yī)院感染對社會、經(jīng)濟、醫(yī)療都帶來很大影響美國估計每年發(fā)生醫(yī)院感染200多萬，某些作者認為病例數(shù)加倍每例次平均延長住院時間4d每年直接增加醫(yī)療開支約$20-45億醫(yī)院感染發(fā)病率尿路感染最常見，占28%外科傷口和肺部感染，分別占19%和17%靜脈導管所致BSI發(fā)病率由7%上升到16%感染源內(nèi)源性病原菌來自患者自身皮膚、口腔、咽部、胃腸道寄殖的正常菌群住院期間新的寄殖菌也可作為自身感染的病原菌2022/12/1612醫(yī)院感染的5種主要傳播途徑直接間接接觸傳播飛沫傳播空氣傳播共同媒介物傳播病媒傳播傳播方式空氣傳播包括飛沫傳播、氣溶膠傳播和塵埃傳播流感嗜血桿菌B型、腦膜炎奈瑟菌、流感病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、風疹病毒可經(jīng)飛沫傳播結核分枝桿菌、麻疹病毒、水痘病毒等可經(jīng)空氣傳播經(jīng)血傳播為近年來較引起重視的一種傳播方式HBV、HCV、HIV、CMV、弓形蟲均可經(jīng)血或血制品傳播消化道傳播經(jīng)飲水傳播：如菌痢、傷寒、霍亂、甲肝等經(jīng)食物傳播：見于所有腸道傳染病、某些寄生蟲病及個別呼吸道疾病（如結核病、白喉等）引起食物傳播有兩種情況，一種是食物本身含有病原體，另一種是食物在不同條件下被污染自身感染的發(fā)生主要由于宿主防御功能損害，亦可經(jīng)手術或操作將體內(nèi)細菌轉移至另一可能感染的部位誘發(fā)醫(yī)院感染的因素易感人群細胞或體液免疫缺陷患者，ANC<0.5109/L新生兒、嬰幼兒和老年人糖尿病、肝病、腎病、結締組織病、COPD、惡性腫瘤燒傷或創(chuàng)傷產(chǎn)生組織壞死者創(chuàng)傷性診療操作靜脈導管、氣管切開或插管、心導管、導尿管、引流管、機械通氣、腹透或血透、腰穿、腦脊液分流術等操作異物植入如人工瓣膜或人工關節(jié)器官移植或血管移植污染手術病原體絕大多數(shù)為細菌GNB占優(yōu)勢近年來GPC感染呈上升趨勢真菌、病毒、支原體屬等也是引起醫(yī)院感染的重要病原真菌所致醫(yī)院感染的發(fā)病率為1980年代的2-5倍NosocomialInfections:

ChangingMicrobiologyMid-1980’sEnterobacteriaceaeS.aureusP.aeruginosaCNSMid-1990’sDeclineinEnterobacteriaceaeIncreaseingram-positivecocciEmergenceoffungiRecognitionofvirusesMajorPathogensAssociatedwitheachCategoryofNosocomialInfections真菌真菌發(fā)病率明顯增多，1990年代為1980年代2-5倍廣譜抗生素的應用醫(yī)用裝置應用增多心血管操作及手術的開展病原以念珠菌屬最為常見，其中約80%為白念，曲霉為急非淋感染常見病原，隱球菌腦膜炎見于免疫缺陷者變遷：白念珠菌有所減少，非白念珠菌呈增多趨勢，且多對氟康唑耐藥病毒醫(yī)院感染的重要病原體常見者RSV、流感病毒、肝炎病毒、SARS移植患者多見CMV病毒性肝炎主要為HBV、HCV，與輸血及其他血制品、血液透析等有關柯薩奇病毒致新生兒感染并流行輪狀病毒、諾沃克病毒致腹瀉，多見于嬰兒、老年人HSV、CMV、水痘-皰疹病毒感染可在醫(yī)院流行CHINET

2007主要細菌在各標本中的分布（％）傷口分泌物尿液血液呼吸道標本糞便克雷伯菌屬(12.0)金葡菌(12.0）不動桿菌(12.1)銅綠假單胞菌(17.0)大腸埃希菌(47.0)腸球菌(18.4)克雷伯菌（6.9）凝(-)葡萄球菌(7.4)金葡菌(23.0)大腸埃希菌(19.0)銅綠假單胞(9.0)克雷伯菌（6.0）凝(-)葡萄球菌(50.2)大腸埃希菌(11.0)金葡菌(5.0)腸球菌屬（6.6）大腸埃希菌(28.0)17712株468株1764株3960株志賀菌屬(25.0)腸球菌屬(11.0)7056株醫(yī)院感染的臨床特點各科室設備不同，故差異較大社區(qū)感染vs院內(nèi)感染相同部位感染的病原菌構成不同相同病原菌的敏感性不同醫(yī)院感染臨床表現(xiàn)不典型病情更重、難治，病死率高感染發(fā)病率居前4位者為尿路感染下呼吸道感染傷口感染血流感染等262003年上海市57708例次醫(yī)院感染構成情況SSI構成比5.5%2003年上海57708例次醫(yī)院感染構成情況MostCommonHospital-AcquiredInfectionSites,1995UrinaryTractInfection30%BloodstreamInfection18%SurgicalSiteInfection(SSI)16%Pneumonia15%Others21%N=1.9millioninfections尿路感染(UTI)流行病學最常見的醫(yī)院感染，早期占醫(yī)院感染的40%，近期占28%90%以上有尿路器械操作史，其中75-80%為導尿所致少數(shù)為血源性或其他不明原因所致誘因：女性、老年、尿路梗阻、輸尿管返流、殘尿、不規(guī)則抗菌藥治療32導尿管相關尿感病原學StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659尿路感染(UTI)入侵途徑：最常見為通過導管上行侵入細菌沿污染的導尿管、引流管和尿液收集器進入膀胱導尿管所致尿路感染與沿導尿管與粘膜接觸表面生物膜形成有關女性留置導尿管可通過糞便、褥瘡中病原菌污染尿道口后上行感染工作人員的手造成的保留導尿管系統(tǒng)交叉污染細菌通過污染的沖洗液和各種藥液、未嚴格消毒的膀胱鏡等進入尿路一次導尿菌尿癥機會為1％～5%，保留導尿48h后為90%封閉式集尿系統(tǒng)，菌尿僅見于20％～25%感染發(fā)生率隨尿管留置時間增加，每留置一天菌尿癥機會增加5％～10%醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)發(fā)病率國外發(fā)病率0.5-2%，占醫(yī)院感染15-20%國內(nèi)發(fā)病率0.5-5%，占10-33%，ICU感染率更高病原菌GNB：60%以上，銅綠、不動、克雷伯、腸桿菌屬GPC：金葡軍團菌、真菌等ICU：MRS、嗜麥芽、黃桿菌免疫缺陷者：曲霉、念珠菌屬、卡氏肺孢菌、CMV、帶狀皰疹病毒、砂眼衣原體、非典型分枝桿菌昏迷、休克：吸入口腔分泌物發(fā)生厭氧菌或厭氧需氧混合感染醫(yī)院獲得性肺炎病原早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSAMRSA腸桿菌屬肺克，大腸銅綠假單胞菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)呼吸道標本中分離的常見病原菌上海市11家醫(yī)院9389份呼吸道標本資料，2000,4-2001,3病原體Meta分析全國流調(n=12794)n%n%金葡菌3585.9127010.0肺炎鏈球菌611.02492.0克雷伯菌屬60810.1143311.2大腸埃希菌3565.96815.3腸桿菌屬2784.67966.2沙雷菌屬

2281.8變形桿菌屬

850.7檸檬酸桿菌

1311.0銅綠假單胞124120.6182414.3其他假單胞

3462.7不動桿菌2754.6133610.5嗜麥芽窄食1001.72842.2嗜血桿菌屬500.81050.8其他GNB

6164.8厭氧菌

530.4真菌

293323.0醫(yī)院內(nèi)肺炎常見病原體醫(yī)院獲得性肺炎入侵途徑吸入口咽部及胃腸道病原菌病人交叉感染工作人員手傳播、呼吸機、噴霧器、增濕器作為傳播媒介氣管切開、非無菌或創(chuàng)傷性吸痰、污染的沖洗液體、易感因素機械通氣、入住ICU、機械通氣、意識障礙、低蛋白血癥、吸煙、術前長期住院、手術>2h、胸部或上腹部手術、抗生素使用、COPD、老年長期臥床肺部感染多見于ICU及重癥患者，病死率30-50%手術部位感染(SSI)發(fā)病率：占醫(yī)院感染的10-19%，清潔傷口1-2%、清潔污染傷口2-10%、污染傷口10-20%易感因素新生兒、老年、肥胖、糖尿病、激素、免疫抑制劑、術前住院過久、長期臥床、低蛋白血癥、手術時間長、失血量多、引流等病原菌GPC：金葡17-20%、CNS12.6%、腸球菌13.3%GNB：約占50%厭氧菌常見于婦科術后感染傳播途徑：直接接觸傳播GPC：皮膚殘存細菌直接接觸于手術傷口感染，病人之間交叉感染，帶菌工作人員，自身感染GNB：自身胃腸道內(nèi)源性細菌，寄殖于腸道、呼吸道等處外源性細菌DistributionofPathogensIsolated*FromSurgicalSiteInfections,NationalNoscomialInfectionsSurveillanceSystem,1986to1996PathogenPercentageofIsolates1986-1989(n=16,727)1990-1996

(n=16,727)StaphylococcusaureusCoagulase-negativestaphylococciEnterococcusspp.EscherichiacoliPseudomonasaeruginosaEnterobacterspp.ProteusmirabilisKlebsiellapneumoniaeOtherStreptococcusspp.CandidaalbicansGroupDStreptococci(non-enterococciOthergram-postiveaerobesBacteroidesfragilis17121310884332---2014128883332222血流感染（BSI)發(fā)病率0.3-2.8%占醫(yī)院感染1.6-5%原發(fā)性約占半數(shù)繼發(fā)性：尿路5%、外科傷口21%、下呼吸道19%、皮膚8%病原菌GPC：約占60%以上，CNS、金葡菌、腸球菌GNB：約占27%，大腸、克雷伯、腸桿菌屬，少數(shù)為銅綠、沙雷真菌：約占8%，白念占50-80%BSI散發(fā)：原發(fā)性20%、繼發(fā)性80%暴發(fā)流行性：原發(fā)性80%、繼發(fā)性20%易感者：新生兒、老年、重度燒傷或創(chuàng)傷、致死性原發(fā)病、粒缺、激素、免疫抑制劑、化療、肝硬化、糖尿病、尿毒癥等誘因：靜脈大量補液、輸血或血制品、抗生素全身應用、血管內(nèi)裝置、血液透析葡萄球菌為散發(fā)性的常見致病菌，約占20-50%，多系靜脈穿刺處皮膚組織、針頭或插管感染的結果腸球菌日益增多，一般來源于尿路、腹腔內(nèi)和外科傷口BSIGNB：約占1/3主要為大腸，多見于新生兒克雷伯、腸桿菌屬、沙雷菌屬為重要病原，也常發(fā)生于新生兒，多數(shù)與污染的靜脈輸液有關銅綠也為重要病原，偶見普羅威登和變形厭氧菌占6%，多為散發(fā)念珠菌屬，多見于中央靜脈導管、胃腸外高營養(yǎng)者病死率約50%RankPathogenpercent1CNS39.3%2E.coli12.1%3S.aerus9.5%4Klebsiellasp7.3%5Enterococcussp4.1%6S.typhii4.1%7Enterobactersp4.0%8P.aeruginosa3.6%9Acinetobactersp2.7%10S.viridans1.7%RankPathogenpercent1CNS30%2S.aureus17%3Enterococci12%4Candidaspp8%5E.coli6%6Klebsiella5%7Pseudomonas4%7Enterobacter4%8Serratia2%9Acinetobacter1%Shanghai,1995-2001n=4006SCOPE,1995-2001n=23,655451995-2004華山醫(yī)院HA-BSI病原菌中華傳染病雜志,2008;26(12):729-733血培養(yǎng)“陽性”結果解讀血流感染:

不太可能

不肯定很可能

金葡菌肺炎鏈球菌腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌白色念珠菌棒狀桿菌屬非-炭疽桿菌痤瘡丙酸桿菌凝固酶陰性葡萄球菌Source:KimSD,etal:InfectControlHospEpidemiol2000;21:213-7培養(yǎng)前的可能性危險因素人工裝置臨床證據(jù)培養(yǎng)后的可能性#陽性/#培養(yǎng)比較耐藥譜比較基因型Microorganism(No.ofIsolates)No.(%)ofIsolatesperIndicatedCategoryTruePathogenContaminentUnknownStaphylococcusaureus(204)178(87.2)13(6.4)13(6.4)CoNS(703)87(12.4)575(81.9)41(5.8)Streptococcuspneumoniae(34)34(100)00Viridansstreptococci(71)27(38.0)35(49.3)9(12.7)Otherstreptococci(31)21(67.7)6(19.4)4(12.9)Enterococcusspp.(93)65(69.9)15(16.1)13(14.0)Corynebacteriumspp.(53)1(1.9)51(96.2)1(1.9)Bacillusspp.(12)1(8.3)11(91.7)0Escherichiacoli(143)142(99.3)01(0.7)Klebsiellapneumoniae(65)65(100)00OtherentericGNB(108)104(96.3)1(0.9)3(2.8)Pseudomonasaeruginosa(55)53(96.4)1(1.8)1(1.8)Propionibacteriumacnes(48)048(100)0OtherGram-positiveanaerobesincludingClostridiumspp.(35)19(54.3)15(42.8)1(2.9)Bacteroidesfragilisgroup(18)16(88.9)02(11.1)OtherGNanaerobes(5)2(40)2(40)1(20)Candidaspp.(60)56(93.3)04(6.7)Cryptococcusneoformans(8)8(100)00Patternsofpositivityinsequentialbloodculturesasanaidtothedifferentiationofclinicallyimportantinfectionversuscontamination消化道感染(Gastroenteritis)假膜性腸炎(pseudomembranousenteritis)病原菌：艱難梭菌胃腸道術后、腸梗阻、尿毒癥、再障及老年應用抗生素過程中易于發(fā)生病死率：重者高達30%來源：工作人員的手、地板、廁所、床上用品、家具傳播途徑：工作人員的手、自身感染消化道感染病毒性肝炎乙型、丙型常見，近年來庚型增多傳播途徑：接受輸、血制品、血透發(fā)生率輸血后丙肝國外3-21%，國內(nèi)13-20%；乙肝5-10%；血透后肝炎國外丙肝為主，美5.8%、法4.6%，國內(nèi)乙肝為主消化道感染乙肝傳播方式通過污染血的針頭刺上、輸血或血制品感染性的血或血清自有輕微損傷的皮膚、口腔粘膜、眼結膜進入體內(nèi)其他感染性分泌物通過口腔粘膜侵入通過昆蟲媒介或器械污染間接傳播感染消化道感染胃腸炎為常見的醫(yī)院流行性感染病原菌：沙門菌，致病性大腸、葡萄球菌等，志賀菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、阿米巴、輪狀病毒、諾沃克病毒均有流行爆發(fā)的報道皮膚軟組織感染(SSTI)發(fā)病率；占醫(yī)院感染5%病原體：金葡菌42％～48%、銅綠13%、大腸8%、腸球菌7%金葡菌皮膚感染可造成流行工作人員的手對交叉感染起重要作用腦膜炎(Mningitis)易感因素顱腦外傷顱腦手術腦脊液分流病原菌GNB：約占38%，腸桿菌科細菌、假單胞菌、不動桿菌GPC：金葡菌、CNS、鏈球菌病死率35%醫(yī)院感染的防治57中斷感染鏈感染管制政策及措施隔離技術護理及醫(yī)療上的照顧易感宿主感染途徑感染源

醫(yī)院感染的防治原則控制傳染源，積極治療病人，嚴格消毒隔離切斷傳播途徑，隔離感染患者和易感者增強患者抵抗力和免疫功能控制傳染源積極治療感染患者嚴格環(huán)境消毒措施妥善處理患者排泄物、分泌物、污染物品和器械對HCW進行體檢，防止傳播TB、病肝、傷寒等對多重耐藥及泛耐藥菌感染患者進行隔離帶菌者處理切斷傳播途徑醫(yī)院布局合理，減少感染傳播機會對不同傳播途徑疾病采取相應隔離措施嚴格無菌手術和操作HCW洗手嚴格血液、血制品和移植器官、組織的篩選和管理嚴格器械消毒術前預防應用抗菌藥減少易患因素縮短患者住院時間和入住ICU時間避免不必要的侵襲性操作盡量避免機械通氣、各類導管，或縮短時間避免應用廣譜抗菌藥改善病人免疫功能水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白可預防水痘及帶狀皰疹銅綠LPS菌苗可預防銅綠肺炎J-5抗血清可預防GNB血流感染內(nèi)毒素單克抗HA-ZA可減低GNB血流感染的病死率免疫接種：風疹、麻疹、腮腺炎、乙肝等疫苗特殊措施尿路盡量避免導尿嚴格無菌操作應用封閉集尿系統(tǒng)間歇導尿集尿袋水平特殊措施外科手術縮短術前住院時間適當?shù)钠つw準備，去除毛發(fā)清除患者鼻腔中寄殖的金葡菌限制外源性污染源完善的手術技術，限制暴露傷口的死空間適宜的傷口敷過手術室紫外線照射、空氣層流使用一次性器械抗菌藥預防應用特殊措施肺部感染口咽部去污染，治療醫(yī)院鼻竇炎，局部間歇性抗菌藥霧化吸引器、霧化器消毒，呼吸道治療器械設備的維護和消毒慎用侵入的探查內(nèi)鏡治療操作加強洗手和戴手套選擇性腸道去污染縮短ICU住院時間鼻飼管，以免發(fā)生吸入肺炎特殊措施血液感染嚴格洗手和無菌操作小心操作各種導管熟練的操作技術靜脈穿刺時小針頭、外周靜脈靜脈穿刺和導管插入部位覆蓋無菌敷料查找血流感染的根源輸液消毒

WHO建議為減少與已確診及可疑感染病者接觸的風險，洗手---是防止傳播病原菌的一個最重要而最為有效的方法

---正確合理地使用防護裝置，嚴格執(zhí)行

隔離措施，是預防感染擴散的關鍵ImprovedPatientOutcomesassociatedwithProperHandHygieneIgnazPhilippSemmelweis(1818-65)Chlorinatedlimehandantisepsis洗手之目的

※是防止傳播病毒的一個最重要而最為

有效的方法

※用於除去從器材表面接觸到的微生物

※防止將這些微生物傳到其他病人、員

工及器材中去

手衛(wèi)生五個指征The5indicationsAFTERB-FLUIDBEFORECLEAN/INVASIVEAFTERPATBEFOREPATAFTERPAT’sOBJECTMy5momentsforhandhygiene正確洗手技巧另一隻手重複施行步驟3另一隻手重複施行步驟5、62022/12/1674使用PPE的目的

※PPE可以減少感染的機會,但不能完全去除感染的可能性※正確使用PPE才會有效※要全套使用PPE※PPE是用於與患者有直接接觸的人士※PPE依賴於個人的執(zhí)行過程※使用PPE並不能取代基本的衛(wèi)生措施

如洗手–洗手是防止傳播或感染的最

重要方法個人防護設施

PersonalProtectiveEquipment(PPE)

帽子N-95口罩護目鏡隔離衣手套鞋套護目鏡鞋套隔離衣直接接觸患者時，必須穿長袖隔離衣在患者房間內(nèi)始終穿隔離衣離開患者房間或專用緩沖間時必須脫下隔離衣當隔離衣明顯污染時，應盡快脫下手套接觸所有患者前所有清潔前處理污染織物或垃圾前手套接觸患者或實驗標本前戴手套勿在患者房間外/緩沖區(qū)戴手套勿重復使用手套脫去手套后洗手個人防護裝束醫(yī)院感染的診治在診療中應注意以下原則醫(yī)院感染表現(xiàn)可能較為隱匿且不典型，應提高警惕，盡早采取各種診斷措施發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染；醫(yī)院感染預后危重，應根據(jù)可能病原及時選用殺菌作用強、療效高的抗菌藥予以經(jīng)驗治療；醫(yī)院感染常由多重耐藥菌引起，應盡早進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗檢查，以保證及早采用有效治療；患者大多合并免疫缺陷疾病或接受免疫抑制診療措施，除應用抗感染治療外，應盡量糾正免疫抑制因素多重耐藥菌感染的治療MRSA感染的治療MRSA首選：萬古霉素、去甲萬古霉素可選藥物：替考拉寧、利奈唑胺、達托霉素、替加環(huán)素或Q/D、dalbavancin、SMZ-TMP（依據(jù)藥敏）、多西環(huán)素及米諾環(huán)素（部分菌株）夫西地酸、磷霉素、利福平可能有效，但必須聯(lián)合用藥以防耐藥性發(fā)生VISA和

VRSA利奈唑胺

(Zyvox?)Q/D(Synercid?)達托霉素(Cubicin?)替加環(huán)素(Tygacil?)Dalbavancin(Zeven?)USA：臨床已發(fā)現(xiàn)9株VRSA，通常對SMZ-TMP、氯霉素、利奈唑胺、米諾環(huán)素、利福平、AG、Q/D仍然敏感萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）最新趨勢利奈唑胺耐藥增多：匹茲堡13％Daptomycin耐藥出現(xiàn)建議常規(guī)作利奈唑胺藥敏，Daptomycin應作E-test耐藥菌感染的治療產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌，耐3GCs或氨曲南

重癥感染：碳青霉烯類、FQ＋AG尿路感染：SMZ-