譫妄的識別與處理-北大六院呂秋云老師課件

譫妄的識別和處理譫妄是一種在所有衛(wèi)生保健機構(gòu)的患者中很常見的復(fù)雜的神經(jīng)精神障礙，尤其常見于老年患者和那些已經(jīng)存在腦損傷或認知損害的患者。譫妄的一般特征是認知功能的普遍受損，尤其是定向力和注意損害，也涉及一系列非認知癥狀，包括運動行為、睡眠覺醒周期、思維、語言、知覺和情感癥狀。其特征為急性起病（數(shù)小時到數(shù)天），病程波動（癥狀在24小時的周期內(nèi)起伏），通常夜間惡化之前會有2-3天的前驅(qū)期，表現(xiàn)為不適、坐立不安、注意困難、焦慮、易激惹、睡眠障礙和夢魘。由于其廣泛的認知和行為癥狀，譫妄曾被稱為急性器質(zhì)性腦綜合征和急性腦衰竭。譫妄是軀體疾病常見的并發(fā)癥，發(fā)生在約10%的普通內(nèi)、外科患者中，重癥監(jiān)護病房更為多見，約為20-30%。那些“腦儲存”降低的老年人，尤其是癡呆早期的患者較易出現(xiàn)。如果沒有及時、適當(dāng)?shù)奶幚?，往往會有較高的死亡率。用于表示譫妄的術(shù)語

急性腦衰竭大腦功能不全器質(zhì)性腦綜合征急性腦綜合征意識混亂狀態(tài)創(chuàng)傷后遺忘伴精神病的急性腦綜合征精力困難反應(yīng)可逆性腦功能紊亂急性癡呆腦病可逆性認知功能紊亂急性器質(zhì)性精神病外因性精神病可逆性癡呆急性器質(zhì)性反應(yīng)傳染性耗竭精神病可逆性中毒性精神病急性器質(zhì)性綜合征重癥監(jiān)護室精神病中毒性意識混亂狀態(tài)急性可逆性精神病代謝性腦病中毒性腦病急性繼發(fā)性精神病夢樣狀態(tài)發(fā)生率人群發(fā)生率（%）住院的軀體疾病患者10-30住院的老年患者10-40腫瘤患者25AIDS患者30-40術(shù)后患者10-51臨終患者>80共患大腦結(jié)構(gòu)性疾病患者>812．臨床特點

1)

定向障礙：時間和地點定向障礙非常普遍，在相對清晰的間歇期會出現(xiàn)波動。人物定向障礙通常發(fā)生在對醫(yī)生或護士，較少發(fā)生在親近的家庭成員身上，自我定向障礙罕見。譫妄的患者常確信其在一個熟悉的環(huán)境中如家里的一個房間而不是醫(yī)院中。2)

注意缺陷：保持注意方面存在障礙，通常注意力容易轉(zhuǎn)移或難以集中。3)

記憶損害：短期和長期記憶都受損。從譫妄中恢復(fù)后，一些患者對整個過程失去記憶，部分患者對某些經(jīng)歷會有島狀記憶。這些經(jīng)歷通常是負性的記憶，因此應(yīng)向患者保證譫妄是一過性的，在軀體疾病的患者中非常普遍。5)

思維和語言障礙：常有思維形式的障礙，言語散漫、不連貫，片段的妄想，常見被害妄想。被害觀念可以導(dǎo)致暴力行為，以及對工作人員造成意外的傷害。6)

情感不穩(wěn)：焦慮、驚恐、害怕、生氣、憤怒、悲傷、情感淡漠、欣快7)

精神運動性精神運動障礙：高活動性--患者表現(xiàn)為激越、高警覺性和精神運動的高活動性。低活動性--表現(xiàn)情感淡漠、嗜睡，常被誤診為“抑郁”?；旌闲?-2．2病程特點

突然/急性起病，一般從幾小時到幾天，波動性，有不規(guī)則的間歇期，癥狀常有晝輕夜重的特點。持續(xù)時間通常為一周，極少超過6個月。4病因

多種病因可以導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。另外，高齡、焦慮、感覺刺激過多或過少、藥物依賴以及各種類型的腦損害更易發(fā)生。常見的病因如下：1)

藥物中毒和撤藥：酒精、抗膽堿能藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、皮質(zhì)醇、洋地黃、抗癲癇藥、阿片、左旋多巴、多巴胺能激動劑、毒品、重金屬、農(nóng)藥（有機磷）、工業(yè)毒物、一氧化碳、合并使用的藥物種類太多2)

酒精、阿片和具有鎮(zhèn)靜作用的抗焦慮藥物等的撤藥反應(yīng)3)

代謝紊亂：尿毒癥、肝功能衰竭、心功能衰竭、呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂（尤其是低鈉血癥、高鈣血癥）、脫水、嚴重貧血4)

內(nèi)分泌：低血糖、糖尿病酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷、Cushing綜合征、甲狀腺功能減退、甲亢、垂體功能減退5)

系統(tǒng)感染：尿路感染、感染性心內(nèi)膜炎、肺炎、敗血癥6)

顱內(nèi)感染：腦炎（尤其是單純皰疹性腦炎）、腦膜炎、腦膿腫、HIV感染、腦性瘧疾、腦囊蟲病，顱內(nèi)炎癥、脈管炎7)

頭部損傷：腦震蕩后綜合征、硬膜下血腫8)

血管性：蛛網(wǎng)膜下腔出血、中風(fēng)、靜脈竇血栓形成9)

腫瘤：局部占位性病變、顱內(nèi)壓增高、瘤性腦膜炎10)

維生素和其他營養(yǎng)缺乏：維生素B1，煙酸11)

其他：疼痛、睡眠剝奪、感覺剝奪和扭曲（見于重癥監(jiān)護病房）5．評估1)

回顧病情變化，查閱記錄，尤其是藥物使用情況和化驗檢查結(jié)果。2)

明確病前功能水平評估工具TheDeliriumRatingScale（DRS）（界分10分；敏感性94%，特異性82%）ConfusionAssessmentMethod(CAM)TheMini-MentalStateExamination(MMSE)6．譫妄的處理

（1）對因治療：首要任務(wù)，明確潛在的病因并予以適當(dāng)?shù)闹委?。?）支持治療，調(diào)整環(huán)境：將病人置于易觀察的單人病室內(nèi)，給予重點照顧和觀察，最好有專人陪伴。保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，酌情加床檔或保護性約束。若病因不明確，可先對癥處理：糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，保證營養(yǎng)供給。（3）控制精神癥狀：原則：a)

避免單一應(yīng)用苯二氮卓類藥物，除非戒斷性譫妄b)

避免應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，除非有明顯的疼痛c)

避免應(yīng)用抗膽堿能藥物d)

單一用藥e)

低劑量開始，逐漸增量f)

規(guī)律用藥前，給一次量的藥，并在2～4小時內(nèi)重新評估。g)

可能的話，避免開具必要時（PRN）用藥的建議。h)

定期回顧用藥量，逐漸減少并盡快停止。7．患者和家屬教育7.1患者和家屬須知

怪異的行為或言語是疾病的癥狀。7.2患者及家屬咨詢

采取措施防止患者傷及自己及他人（如移走危險物品，必要時加以約束）。與親人保持支持性的接觸可以減輕精神錯亂。經(jīng)常有人提醒時間和地點以減輕精神錯亂。激越或者是可以導(dǎo)致譫妄的軀體疾病可能需要住院治療。8．會診下述情況需要考慮專科會診：u

需要專家治療的軀體疾病。u

難以控制的激越。識別方法軀體狀況病史軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查術(shù)后患者進行生命體征和麻醉記錄的回顧治療記錄仔細回顧用藥和行為改變之間的關(guān)聯(lián)性精神狀態(tài)晤談?wù)J知功能測試（如畫鐘表、trailpartsAB）病因識別常多種病因并存，尤其是重癥患者或老年患者56%有一種（可能的）病因，44%有平均2.8個病因基本的實驗室檢查——每個譫妄患者均應(yīng)考慮血生化（電解質(zhì)、糖、鈣、鋁、血尿素氮、肌酸肌酐、AST、堿性磷酸酯酶、鎂和磷酸鹽水平）性疾病相關(guān)的檢查全血細胞計數(shù)血清藥物濃度檢測（如地高辛、茶堿、苯巴比妥、環(huán)孢霉素A）動脈血氣和血氧飽和度測試尿分析和尿細菌培養(yǎng)和敏感度分析尿藥物檢測心電圖胸部放射線其他實驗室檢查——根據(jù)臨床情況選擇腦電圖腰椎穿刺CT或MRI其他化學(xué)檢查（如重金屬、維生素B12和葉酸、尿卟啉水平），抗核抗體試驗、HIV病毒檢測謝謝2011-4處理－對因治療糾正病因監(jiān)測生命體征、液體的出入和氧氣供應(yīng)停用不必要的藥物避免同時加入多種藥物處理－對癥處理非藥物措施鼓勵家人在場提供熟悉的線索（如鐘表、日歷）提供足夠的日間和夜間照明（如應(yīng)用夜燈）將轉(zhuǎn)換最小化（如盡可能在房間進行檢查等）工作人員的持續(xù)性最大化處理－對癥處理減少過分的環(huán)境刺激反復(fù)幫助患者對工作人員、周圍環(huán)境和處境進行定向，尤其是操作前提供有效的感官輔助措施（如助聽器、眼鏡）鼓勵應(yīng)用個人物品盡可能避免打斷睡眠處理－對癥處理預(yù)防和處理紊亂行為將患者安置在臨近護士站的房間若出現(xiàn)危險行為，考慮床旁看護將病床的位置放低，若患者堅持離開床，應(yīng)用床邊護欄處理－對癥處理必要時應(yīng)用約束措施避免將患者與另一個譫妄的患者安置在同一個房間避免將患者安置在雜亂的堆放設(shè)備或家具的房間處理－對癥處理藥物治療避免應(yīng)用BZ，除非戒斷性