壓瘡的康復(fù)課件

壓瘡的康復(fù)

2016.10.14第1-2節(jié)

1.熟悉：壓瘡的病因；力學(xué)機(jī)制；好發(fā)人群和好發(fā)部位；2.掌握：壓瘡的評(píng)定；壓瘡的預(yù)防和治療方法。3.了解：壓瘡手術(shù)治療方法；濕性愈合理論；預(yù)防壓瘡的誤處壓瘡的定義

NationalPressureulcerAdvisoryPanel由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。2007NPUAP壓瘡的新定義：

指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡的特征發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色繼發(fā)感染時(shí)有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。病人往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良可發(fā)生于任何的壓力源可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生壓瘡的好發(fā)部位（P386）壓瘡的分期NPUAP1998壓瘡分期Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白。Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見(jiàn)表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見(jiàn)深的火山口狀傷口，且已侵蝕周?chē)徑M織。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）NPUAP2007壓瘡分期（重點(diǎn)）P388可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期Unstageable可疑的深部組織損傷

患者照片

Ⅰ期壓瘡剖面圖和模型

階段Ⅱ(StageⅡ)

真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無(wú)腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片

階段Ⅲ(StageⅢ)

全層皮膚組織缺失可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片

不明確分期(Unstageable)

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒(méi)有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除不明確分期的創(chuàng)面壓瘡的危險(xiǎn)因素—1.壓力Braden&Bergstrom(1987)認(rèn)為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周?chē)?。壓力與時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長(zhǎng)時(shí)間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時(shí)間的壓迫。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h。肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對(duì)壓力的敏感性。壓瘡的危險(xiǎn)因素—2.剪切力引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動(dòng)的力量。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。作用于深層，引起組織的相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。有實(shí)驗(yàn)證明，剪切力只要持續(xù)存在＞30min，即可造成深部組織的不可逆損害。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話(huà),壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。

壓瘡的危險(xiǎn)因素—3.摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性?？墒咕植科つw溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力＞干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。壓瘡的危險(xiǎn)因素—4.潮濕Reuler等報(bào)道濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質(zhì)層的屏障功能↓→表皮損傷，細(xì)菌增殖↑常見(jiàn)因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5，尿和糞均為堿性。壓瘡的危險(xiǎn)因素評(píng)估如果事先做一個(gè)PU發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估，凡認(rèn)為存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會(huì)發(fā)生PU；采取措施的只有38.2%會(huì)發(fā)生PU。Hibbs：已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而5%則屬于不可避免的。研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（RAS）RAS是簡(jiǎn)便的最具預(yù)測(cè)能力的方法。

壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（RAS）的應(yīng)用BradenScale評(píng)分表NortonScale評(píng)分表NortonScale評(píng)分表（1962年）分?jǐn)?shù)：5-20分，中度危險(xiǎn)：12-14分；高度危險(xiǎn)：12分以下Braden(布雷登)評(píng)分表（1988年）BradenScale評(píng)分簡(jiǎn)表分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。BradenScale評(píng)分法美國(guó)臨床研究顯示，使用此法對(duì)高危病人采取措施后，壓瘡的發(fā)生率下降了50%-60%。國(guó)內(nèi)，謝小燕等人在內(nèi)外科、老人院、ICU中對(duì)BradenScale進(jìn)行了廣泛的信度與效度檢驗(yàn)，認(rèn)為其是信度和效度較好的壓瘡RAS。將護(hù)理工作重點(diǎn)從事后處理轉(zhuǎn)移到事前預(yù)防,提高了預(yù)防壓瘡的有效性。應(yīng)用Ｂraden計(jì)分表預(yù)測(cè)及預(yù)防壓瘡的護(hù)理研究

《中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志》2003年第19卷第11期總第231期

蔣琪霞Ｂraden計(jì)分結(jié)果顯示,高、中危者必須給予有效減壓的措施,加強(qiáng)皮膚護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,有所側(cè)重給予預(yù)防教育,才能降低ＰＵ發(fā)生率。對(duì)低危者和無(wú)危者重點(diǎn)是加強(qiáng)預(yù)防教育,教會(huì)病人及其家屬自理/自護(hù)技巧,特別是在臥床期間要加強(qiáng)翻身和皮膚清潔護(hù)理,同時(shí)加強(qiáng)預(yù)防性監(jiān)測(cè)。美國(guó)皮膚護(hù)理規(guī)程①評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素②評(píng)估皮膚是否完整及其皮膚動(dòng)態(tài)變化③每2h翻身1次④保持床頭低于30度角⑤降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力⑥將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動(dòng)或滑動(dòng)⑦保持皮膚清潔、光滑、干爽⑧避免骨突出處受壓傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)傳統(tǒng)干性愈合理念認(rèn)為傷口愈合需干燥環(huán)境,需要氧氣的作用。但事實(shí)上人類(lèi)對(duì)氧氣的利用需血紅蛋白的氧和作用,而大氣氧是不能直接被傷口所利用的。干性愈合由于愈合環(huán)境差,不僅容易使傷口脫水、結(jié)痂、不利于上皮細(xì)胞爬行,而且使生物活性物質(zhì)丟失,造成愈合速度緩慢。傳統(tǒng)的傷口處理方式缺點(diǎn)？濕性愈合理論基本原理無(wú)痂皮形成濕潤(rùn)和低氧環(huán)境→毛細(xì)血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng),角質(zhì)細(xì)胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機(jī)械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶的活化因子,滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境→抑制細(xì)菌生長(zhǎng),有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)。無(wú)結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。Maklebust(1991),AHCPR(1994)：氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)褥瘡的處理措施。預(yù)防壓力的誤區(qū)應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？！危重病人是不可行的！預(yù)防剪切力的困惑熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨(dú)自搬動(dòng)危重患者頻繁、過(guò)度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無(wú)透氣性，亦無(wú)呼吸功能，其水分蒸發(fā)量