發(fā)熱查因課件

發(fā)熱查因第4組廖基靈，曹蘭，翟睿，王炳智，李輝，章戀病例介紹陳**，女，2歲7月主訴：反復(fù)發(fā)熱14天現(xiàn)病史：患兒于14天前，因“感冒”出現(xiàn)持續(xù)性高熱，體溫波動(dòng)于38．5℃-

40.3℃，最高體溫40．3℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，發(fā)熱每次持續(xù)2一3小時(shí)左右，每天可發(fā)作多次，一般于下午、夜間為甚，予物理降溫后體溫可降至正常

，發(fā)熱前己反復(fù)陣發(fā)性連聲咳嗽1月余，初始咳嗽5一6次/日，無咳痰，發(fā)熱前每日咳嗽1-2次，無咳痰，無抽搐，無咯血，無咽痛：無腹痛腹瀉，無夜間盜汗，無惡心嘔吐，無皮疹，無肌肉關(guān)節(jié)腫痛，曾就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院·檢查提示血象高、CRP高、支原體抗體陽性，診斷發(fā)熱查因：感染性？經(jīng)克林霉素、阿糖腺苷、阿奇霉素治療，病情好轉(zhuǎn)，體溫降至正常

，予出院。4天患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃，再次入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，查血象偏高，胸片正常，予美洛西林舒巴坦治療后好轉(zhuǎn)，但2天前再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃．為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診以“發(fā)熱查因”收住我科。發(fā)病以來，患兒精神可，神志清楚，飲食、睡眠可，大小便可，體重?zé)o明顯變化。

既往史：患兒平時(shí)身體較差，每年反復(fù)呼吸道感染超過10次，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史及接觸史。否認(rèn)心、肺、肝、腎等重要臟器病史、否認(rèn)外傷、術(shù)手術(shù)史，無輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種按計(jì)劃進(jìn)行。

個(gè)人史：第1胎第1產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，新法接生，出生體重不詳，單胎，出生時(shí)無窒息史，無產(chǎn)傷、搶救史，Apgar評(píng)分不詳。母孕期無特殊病史，生后母乳喂川養(yǎng)，10月完全斷母乳，輔食添加，無挑食、偏食、從食．食欲好，生長(zhǎng)發(fā)育與正常同齡兒童比較相仿．無特殊發(fā)育史，生活規(guī)律，無毒物及水接觸史。家族史：父母均體健，非近親結(jié)婚．家族中無類似病史。體查：T

36.2℃R35次/分P120次/分血壓不詳Wt11.8Kg神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。全身皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。心肺腹無特殊。雙側(cè)病理征，腦膜刺激征均陰性。入院診斷發(fā)熱查因

呼吸道感染？

結(jié)核？

結(jié)締組織??？

腫瘤待刪診斷步驟1、首先考慮常見病,然后考慮罕見病或新發(fā)病;2、詳細(xì)詢問病史，結(jié)合流行病學(xué)史,進(jìn)行全面的體格檢查;3、停用一切可能影響實(shí)驗(yàn)室檢查的非急需藥物,首先進(jìn)行一般檢查,作出可疑診斷后進(jìn)行有目的的補(bǔ)充檢查,部分檢查需反復(fù)多次復(fù)查;4、若無法明確診斷,應(yīng)考慮進(jìn)行侵入性檢查、組織活檢、手術(shù)探查等;5、在以上方法均無法確診的情況下,可進(jìn)行診斷性治療,尤其對(duì)高度懷疑結(jié)核、支原體、衣原體、病毒感染,而病原體分離困難的患者,可實(shí)施試診斷性治療。診斷思路發(fā)熱查因感染性發(fā)熱細(xì)菌非感染性發(fā)熱腫瘤特殊病原微生物病毒真菌寄生蟲血液系統(tǒng)結(jié)核立克次體衣原體、支原體等遺傳代謝性疾病結(jié)締組織病診斷思路：感染性：1）細(xì)菌：敗血癥、傷寒/副傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、局部膿腫2）特殊病原微生物：結(jié)核病、支原體、衣原體、恙蟲病等3）病毒：傳染性單核細(xì)胞增多癥、流行性出血熱、艾滋病4）真菌：真菌性敗血癥、真菌性肺炎、尿路感染5）寄生蟲：瘧疾入院后檢查dateWB（10^9/L）HB

（g/L）PLT（10^9/L）N(%)l(%)Mon（10^9/L）Ret(%)9-2415.912330210-414.312145347.1442.6410-99.311235714.475.50.82.40血常規(guī)：肝腎功能：ALT：59.7，AST：56.7，AKP：248.3，IgE:818.0心肌酶：CK-MB：34.4CRP:4.04mg/LESR：46.00嗜異性凝集試驗(yàn)（-）T細(xì)胞亞群分類（-）風(fēng)濕全套，免疫全套（-）鐵蛋白（-）肺炎支原體抗體（-）二便常規(guī)（-）結(jié)核抗體、PPD皮試（-）反復(fù)呼吸道感染小兒反復(fù)呼吸道感染是指在單位時(shí)間內(nèi)，上、下呼吸道感染反復(fù)發(fā)作超過規(guī)定次數(shù)的一種臨床綜合癥，是小兒常見病、多發(fā)病，尤其多見于3歲以下小兒。具有反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)病癥狀較重、病程較長(zhǎng)、纏綿難愈，涉及呼吸道病種較多的特點(diǎn)，對(duì)兒童的正常生長(zhǎng)發(fā)育危害極大。該類患兒常稱為“復(fù)感兒”，通?！皬?fù)感兒”的體質(zhì)較差，免疫功能缺陷或低下。（1）兩次感染間隔時(shí)間至少7d以上；（2）若上呼吸道感染次數(shù)不夠，可以將上、下呼吸道感染次數(shù)相加，反之則不能。若反復(fù)感染是以下呼吸道為主，則定義為反復(fù)下呼吸道感染；（3）確定次數(shù)須連續(xù)觀察1年；（4）反復(fù)肺炎指1年內(nèi)反復(fù)患肺炎≥2次，肺炎須有肺部體征和影像學(xué)證實(shí)，兩次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學(xué)改變應(yīng)完全消失。（5）按半年內(nèi)呼吸道感染的次數(shù)診斷。半年內(nèi)呼吸道感染≥6次，其中下呼吸道感染≥3次(其中肺炎≥1次)。鑒別診斷敗血癥臨床主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)后高熱，血培養(yǎng)（使用抗菌藥前抽陽性率顯著提高）培養(yǎng)出病原微生物可確診，PCT多明顯升高?；颊邿o畏寒、寒戰(zhàn)，PCT正常，排除結(jié)核病臨床不典型病例較多，包括肺內(nèi)結(jié)核與肺外結(jié)核，病人可有結(jié)核中毒癥狀，午后潮熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等，查胸片、結(jié)核抗體、血沉、PPD、肺部CT、纖支鏡有助于診斷，血沉增快，若培養(yǎng)抗酸分枝桿菌陽性可以診斷。必要時(shí)可以取組織活檢，如淋巴結(jié)等。患者年齡2歲7月，發(fā)熱以高熱為主，無夜間盜汗，且胸片，結(jié)核抗體，PPD皮試均為陰性，暫不考慮結(jié)核鑒別診斷支原體肺炎兒童，幼兒多發(fā)，熱程為1~3周，大多在39℃以上，刺激性咳嗽為突出表現(xiàn)，初期干咳，繼而分泌痰液，偶含少量血絲。年長(zhǎng)兒長(zhǎng)訴咽痛胸痛、胸悶等癥狀。肺部體征常不明顯。X線可見單側(cè)斑片影或?qū)嵶冇?，?？煽人灾囟尾矿w征輕微，或者體征輕微而胸片陰影顯著。白細(xì)胞多數(shù)正?；蚱?。血清中支原體IgM抗體有診斷意義。大環(huán)內(nèi)酯類有效。肺炎支原體可刺激機(jī)體產(chǎn)生IgM和IgG抗體,臨床癥狀出現(xiàn)3d后血清中抗體可被檢測(cè)出,12周后逐漸消失?；颊叨啻尾榉窝字гw抗體均為陰性，外院第一次為假陽性，予以排除。鑒別診斷傳染性單核細(xì)胞增多癥兒童青少年多，發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大、WBC升高，淋巴為主，肝損、異淋>10%。EB抗體、肝功能、外周血涂片、腹部B超。排除淋巴瘤患者以持續(xù)性高熱為主，肝脾淋巴結(jié)不大，臨床癥狀不明顯，需結(jié)合影像學(xué)有多發(fā)腫大的淋巴結(jié)骨穿與病理確診，排除。嗜血細(xì)胞綜合征患者雖表現(xiàn)為持續(xù)性高熱，但肝脾淋巴結(jié)不大，血常規(guī)無兩系或三系減少，鐵蛋白正常，IL-6正常，X片正常，排除。鑒別診斷原發(fā)性免疫缺陷病是一組少見病，與遺傳相關(guān)，常發(fā)生在嬰幼兒，出現(xiàn)反復(fù)感染，嚴(yán)重威脅生命。分為特異性和非特異性，特異性包括體液免疫缺陷、細(xì)胞免疫缺陷、聯(lián)合缺陷性疾病，非特特異性免疫缺陷包括吞噬細(xì)胞缺陷病和補(bǔ)體系統(tǒng)缺陷病。

患者免疫全套正常（補(bǔ)體），T細(xì)胞亞群分類僅僅只能檢測(cè)T細(xì)胞亞群數(shù)量，不能完全排除。但結(jié)合患