麻醉工作中的臨床思維課件

麻醉工作中的臨床思維·····怎樣做好臨床工作？怎樣將所學(xué)的理論知識(shí)融入臨床實(shí)踐？結(jié)合1例臨床病例討論如何建立良好的臨床思維。怎樣做好臨床工作？

怎樣做好臨床工作樹立為人民服務(wù)的中心思想熟練掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床技能操作踏實(shí)做好臨床麻醉工作二、專業(yè)能力的培養(yǎng)熟練掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床技能操作不斷增加臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)經(jīng)常了解麻醉專業(yè)新進(jìn)展（一）熟練掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床技能操作系統(tǒng)地讀一本麻醉專業(yè)經(jīng)典書籍（現(xiàn)代麻醉學(xué)實(shí)用臨床麻醉學(xué)）結(jié)合每天麻醉手術(shù)學(xué)習(xí)相關(guān)的專業(yè)知識(shí)結(jié)合疑難病例查找相關(guān)的專業(yè)知識(shí)（二）不斷增加臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)做好每天自己的工作注意觀察別人的工作想辦法多做、多看、多問、多動(dòng)手、多瀏覽病例（包括網(wǎng)上、雜志上的）、多總結(jié)。（三）經(jīng)常了解麻醉專業(yè)新進(jìn)展專業(yè)期刊（中文、外文）中華麻醉學(xué)雜志臨床麻醉雜志

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參加會(huì)議、講座、學(xué)習(xí)班進(jìn)修學(xué)習(xí)術(shù)前訪視麻醉前準(zhǔn)備及麻醉誘導(dǎo)術(shù)中管理術(shù)后隨訪臨床麻醉2、麻醉前準(zhǔn)備及麻醉誘導(dǎo)麻醉前準(zhǔn)備要充分，每一個(gè)細(xì)小的環(huán)節(jié)都可能釀成大禍麻醉誘導(dǎo)要平穩(wěn)，像飛機(jī)起飛一樣，容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)4、術(shù)后隨訪及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決，避免醫(yī)療糾紛認(rèn)真總結(jié)，不斷提高。病例1患者男性，67歲，突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)受限2小時(shí)，急診120入院，急查頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，大小約28.6×22.7×31.28mm.入院查體：體溫：37.0OC，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓190/100mmHg，嗜睡，GCS11分，無昏迷、惡心、嘔吐肢體抽搐等表現(xiàn)。呼喚睜眼，可以發(fā)聲，左側(cè)肢體按吩咐動(dòng)作，右側(cè)肢體癱瘓。急診擬“腦出血”收住入院。入院當(dāng)天未行急診手術(shù)，第二天早上查房患者成昏迷狀態(tài)，急送手術(shù)室預(yù)行急診手術(shù)。入室情況：患者昏迷入室，入室時(shí)呼吸微弱，紫紺面容，連接心電監(jiān)護(hù)，心律30-35bpm，血壓未測(cè)出。緊急處理：行緊急插管機(jī)控呼吸立即行人工心臟按壓立即給予腎上腺素1mg靜推繼續(xù)人工心臟按壓3分鐘后心跳恢復(fù)后續(xù)治療經(jīng)過：復(fù)蘇成功后，血壓波動(dòng)在160-180/100-120mmHg、心率120-160次/分（腎上腺素作用）。手術(shù)醫(yī)生堅(jiān)持行手術(shù)治療。先予以靜推咪唑安定2mg，芬太尼0.05mg，異丙酚50mg，順阿曲庫(kù)銨4mg,逐漸加深麻醉，給予甲強(qiáng)龍40mg，患者血壓下降不明顯，同時(shí)給予七氟醚吸入1.0%，行股靜脈穿刺，同時(shí)行足背A穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。術(shù)中根據(jù)患者生命體征隨時(shí)調(diào)整麻醉深度，直至術(shù)畢患者帶氣管導(dǎo)管送入ICU。

這是我們?cè)谂R床工作中都有可能碰到的情形當(dāng)我們遇到此種情形時(shí)，試問自己能否冷靜思考和處理問題？因此這就要求我們麻醉醫(yī)生在臨床工作中要有過硬的臨床技術(shù)、準(zhǔn)確的判斷病情以及處理問題的臨床思維。2、高血壓患者術(shù)前應(yīng)如何評(píng)估？高血壓患者術(shù)前評(píng)估：

病史和家族史，目的是判斷是否有動(dòng)脈硬化的證據(jù)包括冠脈或腦血管疾病、腎臟病、糖尿病及高脂血癥等；

社會(huì)史，有無吸煙、飲酒史及違禁藥品使用史；

查體，包括眼底鏡；

評(píng)估靶器官功能不全或損害；

證實(shí)心血管的危險(xiǎn)因素或伴隨疾病。

血壓控制是否滿意。3、如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備？

術(shù)前準(zhǔn)備：

1）內(nèi)科治療：如有充裕的時(shí)間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，在控制血壓水平的同時(shí)，應(yīng)對(duì)高血壓患者的并存疾病和生理紊亂進(jìn)行治療和糾正。如心律失常的控制，血糖水平的控制、酸堿和離子失衡的糾正、肺部感染的控制、心絞痛發(fā)作次數(shù)的控制，肝、腎功能的保護(hù)和改善。對(duì)于合并心衰者，手術(shù)前應(yīng)盡力糾正心衰，改善心功能。

2）術(shù)前訪視：詳細(xì)了解病史，全面查體，做好安慰和解釋工作，消除顧慮。

3)術(shù)前用藥：高血壓手術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜。手術(shù)前訪視時(shí)麻醉前用藥對(duì)改善高血壓患者的焦慮狀態(tài)，減輕因恐懼、緊張而導(dǎo)致的過度應(yīng)激所引起的高血壓、心動(dòng)過速，降低心、腦血管意外的發(fā)生率，具有重要的作用。

手術(shù)前口服安定5-10mg，肌肉注射哌替啶50mg和異丙嗪25mg，可產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜效果。

4）降壓藥用至手術(shù)當(dāng)日。

對(duì)普通高血壓患者而言，應(yīng)綜合考慮以下因素：

1．手術(shù)部位、種類以及手術(shù)時(shí)間。

2．高血壓程度

舒張壓<13.3kPa(100mmHg)的輕度高血壓，麻醉危險(xiǎn)性與一般病人相仿；舒張壓13.3～15.3kPa(100～115mmHg)的中度高血壓，有一定的麻醉危險(xiǎn)性；舒張壓持續(xù)在15.3kPa(115mmH)以上的嚴(yán)重高血壓，麻醉危險(xiǎn)性較大.

3．高血壓病期和進(jìn)展情況高血壓病期愈長(zhǎng)，重要臟器愈易受累，麻醉危險(xiǎn)性愈大；高血壓病期雖短，但進(jìn)展迅速者，即所謂急進(jìn)型高血壓，早期就可發(fā)現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥，麻醉危險(xiǎn)性很大。

4．麻醉者的技術(shù)水平與相應(yīng)的設(shè)備條件，麻醉者是否具有處理高血壓患者的臨床經(jīng)驗(yàn)是衡量麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的主要因素。

5．權(quán)衡立即手術(shù)的危險(xiǎn)性與延期手術(shù)的危險(xiǎn)性如原發(fā)疾病為危及生命的緊急狀態(tài)，則血壓高低不應(yīng)成為立即麻醉手術(shù)的障礙。反之如手術(shù)并非緊急，而血壓嚴(yán)重高于正常，出現(xiàn)所謂“高血壓危象”，則應(yīng)先行控制血壓，然后再?zèng)Q定是否手術(shù)。

總之：在麻醉藥物、方法、設(shè)備、監(jiān)測(cè)條件以及處理高血壓的藥物均有重大進(jìn)展的今天，不宜再根據(jù)血壓高低來決定手術(shù)是否應(yīng)立即施行還是延期施行。但仍應(yīng)綜合考慮病人情況，做好充分準(zhǔn)備，防止不必要的意外。

1、抗高血壓藥

藥物選擇使用的原則是：①按高血壓嚴(yán)重程度，當(dāng)麻醉期間出現(xiàn)高血壓“危象”，指血壓驟然升高，收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg，應(yīng)立即靜注異丙酚、硝酸甘油或硝普鈉、烏拉地爾等。②高血壓同時(shí)伴心動(dòng)過速時(shí)，應(yīng)先糾正心率增快，可靜注艾司洛爾（0.3~1.0mg/kg,100~250μg/kg/min）。③使用藥物降壓，宜從小劑量分次給藥開始，嚴(yán)密觀察血壓變化，切忌血壓急劇下降。④高血壓病人的降壓幅度要控制在允許的生理范圍，保持器官組織灌注良好。⑤使用抗高血壓藥的同時(shí)，注意維持合適的麻醉深度，支持良好的通氣和供氧，維持有效循環(huán)血容量等重要措施。

2、升壓藥和強(qiáng)心藥

高血壓病人麻醉期間出現(xiàn)低血壓也是常見的，除針對(duì)低血壓原因糾正外，及時(shí)使用升壓藥、強(qiáng)心藥是必要的。

升壓藥和強(qiáng)心藥使用的原則是：①升壓藥適用于連續(xù)血管反應(yīng)（SVR）明顯下降和心動(dòng)過緩引起的低血壓，常用的有麻黃堿（10~15mg靜注）；若伴有心動(dòng)過速可選用去氧腎上腺素（即苯福林0.3~1.0mg靜注）；一旦出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓伴心動(dòng)過速，或低血壓使用上述藥物，即使增加劑量仍無效時(shí)，可靜注去甲腎上腺素（2~4μg/次）；嚴(yán)重低血壓伴心率正常或過緩者，經(jīng)上述藥物效果不明顯時(shí)，可選擇腎上腺素。②升壓藥的選擇宜從作用弱的開始，逐漸選用作用強(qiáng)者；劑量也應(yīng)從小劑量分次靜脈注射開始，使低血壓緩慢上升，切忌血壓驟然升高，而導(dǎo)致心肌耗氧過度，心肌缺氧、缺血、肺水腫、腦溢血和心衰等。③心泵功能不全引起的低血壓宜選用強(qiáng)心藥，包括α、β受體激動(dòng)藥等。常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、氯化鈣和洋地黃等。

此外，低血壓治療應(yīng)注意麻醉藥對(duì)循環(huán)的抑制作用，及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂等。

1、根據(jù)所用吸入麻醉藥的藥代動(dòng)力學(xué)，評(píng)估停止吸入麻醉藥而改以異丙酚維持麻醉的時(shí)機(jī)。通常異氟醚在距手術(shù)結(jié)束前30min，七氟醚15min左右關(guān)閉揮發(fā)器。

2、維持機(jī)械通氣，加速吸入麻醉藥洗出過程。同時(shí)異丙酚持續(xù)維持或靜脈注射異丙酚1～1.5mg/kg，可維持麻醉7～10min至術(shù)畢。

3、靜脈注射芬太尼1ug/kg，同時(shí)判斷是否達(dá)到肌松藥給藥的時(shí)機(jī).

4、自主呼吸恢復(fù),VT>5ml/kg,呼吸空氣SpO2>95%，胸、腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)消失或不明顯，即可拔管。

5、拔管前不刺激患者咳嗽，吸盡口咽部分泌物，然后將氣管導(dǎo)管一并拔除。

6、拔管后如舌下墜明顯，可置入口咽通氣道。如患者仍屏氣，可用麻醉機(jī)面罩行輔助呼吸，直至恢復(fù)自主呼吸。

7、停止吸氧，觀察患者吸空氣后SpO2改變，如能維