蕁麻疹指南課件

蕁麻疹的診療策略：1蕁麻疹的診療策略：12006EAACI/GA2LEN/EDFGuideline

2006歐洲蕁麻疹治療指南

22006EAACI/GA2LEN/EDFGuidelinEAACI/GA2LEN/EDFguideline:definition,classificationanddiagnosisofurticaria

該指南是指2004年第二屆國際蕁麻疹大會與會專家達成的共識EAACI=EuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunologyGALEN=TheGlobalAllergyandAsthmaEuropeanNetworkEDF=EuropeanDermatologyForumZuberbier,Tetal.Allergy.2006;61:316-3203EAACI/GA2LEN/EDFguidelin蕁麻疹概念特征性皮損：風團、血管性水腫風團，邊緣有紅暈伴瘙癢，偶有燒灼感皮損消退迅速,單個皮損多在24小時內(nèi)消退,消退后無痕跡.發(fā)病迅速,病變位于真皮深部及皮下.有時疼痛較瘙癢更明顯常累及粘膜部位消退較慢，常持續(xù)72小時蕁麻疹血管性水腫4蕁麻疹概念特征性皮損：風團、血管性水腫風團，邊緣有紅暈發(fā)病迅分類：EAACI指南(2006)自發(fā)性蕁麻疹急性蕁麻疹（病程小于6周）慢性蕁麻疹（病程長于6周）物理性蕁麻疹寒冷性蕁麻疹遲發(fā)壓力性蕁麻疹熱性蕁麻疹日光性蕁麻疹人工蕁麻疹震動性蕁麻疹/血管性水腫其它水源性蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹接觸性蕁麻疹運動誘發(fā)蕁麻疹EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：316-20北京大學人民醫(yī)院5分類：EAACI指南(2006)自發(fā)性蕁麻疹物理性蕁麻疹其蕁麻疹的診斷詳細收集病史:皮損特點/家族史/內(nèi)在疾病/過敏史/用藥史...物理試驗:冷/熱/壓力/紫外線/水/運動誘發(fā)試驗/皮膚劃痕試驗...輔助檢查:血常規(guī)，CRP，ESR，補體…感染幽門螺桿菌鏈球菌葡萄球菌耶爾森菌…自身免疫甲狀腺自身抗體自體血清皮試組胺釋放實驗……藥物非甾體抗炎藥ACEI其他組胺釋放劑……變應(yīng)原皮膚點刺試驗低假變應(yīng)原飲食……6蕁麻疹的診斷詳細收集病史:皮損特點/家族史/內(nèi)在疾病/過敏蕁麻疹診斷流程HAE:遺傳性血管水腫，AAE:獲得性血管性水腫（C1酯酶抑制劑缺陷）SA：慢性蕁麻疹不伴發(fā)風團表現(xiàn)為自發(fā)性水腫7蕁麻疹診斷流程HAE:遺傳性血管水腫，AAE:獲得性血管性水建議詢問的21個問題1、發(fā)作時間2、發(fā)作頻率和持續(xù)時間3、每日發(fā)作情況4、風團形狀、大小和分布5、伴隨癥狀（疼痛、瘙癢等）6、是否伴有血管性水腫7、有無蕁麻疹和AD的家族史8、過敏、感染、內(nèi)臟疾病等病史9、物理因素或運動可否誘發(fā)10、用藥史（如NSAIDS)、接種史11、飲食12、吸煙史13、工作性質(zhì)14、愛好15、戶外活動/旅行史16、有無外科植入物17、有無蟲咬史18、與月經(jīng)周期的關(guān)系19、治療反應(yīng)20、心理壓力情況21、生活質(zhì)量影響8建議詢問的21個問題1、發(fā)作時間12、吸煙史8蕁麻疹鑒別診斷色素性蕁麻疹（肥大細胞增生癥）蕁麻疹性血管炎家族性寒冷性蕁麻疹（血管炎）遺傳性血管性水腫（C1酯酶抑制劑缺陷）（與組胺無關(guān)，non-histaminergic）雖表現(xiàn)為風團樣皮損，本質(zhì)不是蕁麻疹EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：316-320.9蕁麻疹鑒別診斷色素性蕁麻疹（肥大細胞增生癥）EAACI/GA蕁麻疹的檢查（一）分型亞型

常規(guī)試驗

特殊檢查

急性蕁麻疹無無自發(fā)性蕁麻疹慢性蕁麻疹

血常規(guī)、血沉C-反應(yīng)蛋白停用可疑藥物1、感染性疾病如幽門螺桿菌；2、Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)；

3、自身抗體；4、甲狀腺疾??；5、體格檢查；6、停食引起假性變態(tài)反應(yīng)的食物及添加劑物理性蕁麻疹寒冷性蕁麻疹冷激發(fā)試驗和閾值：冷水、冰、風血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白

遲發(fā)行壓力性蕁麻疹壓力試驗（0.2-0.5kg/cm2，10-20分鐘）無

熱性蕁麻疹熱激發(fā)試驗和閾值無

日光性蕁麻疹紫外光和各種波長的可見光排除其它光誘導的蕁麻疹

人工蕁麻疹皮膚劃痕試驗血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：316-320.10蕁麻疹的檢查（一）分型亞型常規(guī)試驗特殊檢查蕁麻疹診斷的檢查（二）分型

亞型

常規(guī)試驗特殊檢查其它水源性蕁麻疹與體溫相同的濕布接觸皮膚20分鐘無膽堿能性蕁麻疹運動和熱水浴誘發(fā)試驗無接觸性蕁麻疹皮膚點刺試驗，20分鐘后讀結(jié)果無運動誘發(fā)蕁麻疹根據(jù)病史無EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：316-320.北京大學人民醫(yī)院11蕁麻疹診斷的檢查（二）分型亞型常規(guī)試驗特殊蕁麻疹嚴重程度評價（一）物理性蕁麻疹

評價物理誘因的強度與皮疹出現(xiàn)的關(guān)系寒冷性蕁麻疹：誘發(fā)溫度的高低及持續(xù)時間遲發(fā)壓力性蕁麻疹：壓力強度和持續(xù)時間

EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：316-320.12蕁麻疹嚴重程度評價（一）物理性蕁麻疹EAACI/GA2LEN蕁麻疹嚴重程度評價（二）其他蕁麻疹（物理性蕁麻疹除外）

瘙癢和風團評價*風團每日變化很大，評價病情嚴重程度的最好辦法是患者連續(xù)幾天計數(shù)24小時風團數(shù)。每天固定時間計數(shù)和醫(yī)生的檢查有助于客觀評價。評分風團

瘙癢0無

1輕度（<20個/24小時）

2中度（21-50個/24小時）

3重度（>50個/24小時或融合成片）

無輕度中度重度EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：316-320.13蕁麻疹嚴重程度評價（二）其他蕁麻疹（物理性蕁麻疹除外）評分

蕁麻疹的治療

Zuberbier,Tetal.Allergy.2006;61:321-33114

蕁麻疹的治療

蕁麻疹的治療—3個方面

治療潛在疾病，避免誘因

抑制肥大細胞炎癥介質(zhì)釋放

抑制肥大細胞炎癥介質(zhì)效應(yīng)EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：321-31.15蕁麻疹的治療—3個方面治療潛在疾病，避免誘因抑病因治療停用可疑藥物：NSAID，ACEI，嗎啡類…避免各種物理性刺激：冷，熱，壓力，UV，水…清除感染灶，治療潛在疾病控制飲食，減少攝入假性食物變應(yīng)原EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：321-31.16病因治療停用可疑藥物：NSAID，ACEI，嗎啡類…EAAC第二代抗組胺藥的療效與安全性好，應(yīng)作為蕁麻疹治療的一線用藥EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：321-31.17第二代抗組胺藥的療效與安全性好，應(yīng)作為蕁麻疹治療的一線用藥E抑制肥大細胞釋放炎癥介質(zhì)糖皮質(zhì)激素環(huán)孢菌素A紫外線：UVA，UVB，PUVA膜穩(wěn)定劑：酮替芬EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：321-31.18抑制肥大細胞釋放炎癥介質(zhì)糖皮質(zhì)激素EAACI/GA2LEN/抑制肥大細胞炎癥介質(zhì)的效應(yīng)H1組胺受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑：孟魯司特，扎魯斯特三環(huán)類抗抑郁藥：多塞平其他：氨苯砜，秋水仙堿，羥氯喹…EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：321-31.19抑制肥大細胞炎癥介質(zhì)的效應(yīng)H1組胺受體拮抗劑EAACI/GA蕁麻疹治療的藥物選擇

（分級治療）20蕁麻疹治療的藥物選擇

（分級治療）20一線藥物治療

抗組胺藥是治療慢性蕁麻疹的主要藥物，這類藥物可以減輕風團和瘙癢?？蛇x擇的抗組胺藥物有：氯雷他定10mg/d依巴斯汀10mg—20mg/d(兩種選擇劑型）西替利嗪10mg/d（有一定鎮(zhèn)靜作用）其它建議患者規(guī)律服藥以獲得最佳療效，預(yù)防性服藥可防止物理性蕁麻疹的發(fā)生和加重。21一線藥物治療

抗組胺藥是治療慢性蕁麻疹的主要藥物，這類藥物可2222當一種抗組胺藥無效時，可以考慮：更換品種?加大劑量（限依巴斯汀，西替利嗪）“Beforeconsideringalternativetreatment,higherdosagesupto4-foldincreaseshouldbeused……”EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：321-31.23當一種抗組胺藥無效時，可以考慮：“Beforeconsid孕婦、兒童患者使用抗組胺藥時需要參考產(chǎn)品信息盡管還沒有研究證明抗組胺藥有致畸性，但孕婦不推薦使用抗組胺藥，尤其妊娠頭三個月。如果孕期必須服用抗組胺藥，推薦使用撲爾敏特殊人群的抗組胺藥物應(yīng)用24孕婦、兒童患者使用抗組胺藥時需要參考產(chǎn)品信息特殊人群的抗組胺二線藥物治療（1）短期使用糖皮質(zhì)激素可控制慢性蕁麻疹的急性發(fā)作，但對遲發(fā)性壓力性蕁麻疹無效糖皮質(zhì)激素類藥物需要較大劑量（潑尼松30mg/d以上）避免長期使用糖皮質(zhì)激素腎上腺素氣溶膠吸入緩解口腔和嘴唇部的血管性水腫。血管性水腫急性發(fā)作伴隨喉頭水腫時可考慮肌肉注射腎上腺素，但對遺傳性血管性水腫無效甲狀腺自身抗體陽性、甲狀腺機能正常的患者可給與少量的甲狀腺素抗感染：如嘗試清除幽門螺旋桿菌等25二線藥物治療（1）短期使用糖皮質(zhì)激素可控制慢性蕁麻疹的急性發(fā)二線藥物治療（3）柳氮磺胺吡啶：遲發(fā)性壓力性蕁麻疹可以考慮使用白三烯受體拮抗劑：阿司匹林敏感的蕁麻疹可考慮使用抗炎藥：蕁麻疹性血管炎可以考慮秋水仙堿、羥氯喹、氨苯砜和消炎痛等對于血管性水腫，可用抗纖溶藥物如氨基乙酸或止血環(huán)酸，也可用達那唑、司坦唑等雄激素：可增強功能性ClINH水平及提高C2、C4水平新鮮血漿：含有ClINH，可用于遺傳性血管性水腫患者手術(shù)前預(yù)防或急性發(fā)作的治療，由于血漿中含有C4及C2，而C2酵解后產(chǎn)生的激肽片段可能增加體內(nèi)激肽活性，因此會導致某些患者病情加重26二線藥物治療（3）柳氮磺胺吡啶：遲發(fā)性壓力性蕁麻疹可以考慮使三線藥物治療（免疫抑制劑）

該類藥物主要用于難治性自身免疫性蕁麻疹。環(huán)孢霉素口服環(huán)孢霉素對抗組胺治療無效的嚴重蕁麻疹有效，權(quán)衡利弊環(huán)孢霉素僅用于需要長期大劑量糖皮質(zhì)激素治療的重度持續(xù)性蕁麻疹，劑量為2.5-5mg/kg/d。其他免疫抑制劑：如硫唑嘌呤、甲氨喋呤、麥考酚酸嗎乙酯等均可用于治療慢性自身免疫性蕁麻疹，尚需研究優(yōu)化的治療方案。靜脈免疫球蛋白：90%的患者用有效（2g/d，5天以上）27三線藥物治療（免疫抑制劑）

該類藥物主要用于難治性自身免疫性

中國蕁麻疹診療指南

（2007版）

28

中國蕁麻疹診療指南

（2007版）

28蕁麻疹又稱“風疹塊”。是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現(xiàn)一種暫時性局限性水腫反應(yīng)表現(xiàn)為大小不等的風團，伴明顯瘙癢，有時可伴有腹痛、腹瀉和氣促等癥狀，嚴重時可發(fā)生休克急性蕁麻疹：6周以內(nèi)慢性蕁麻疹：6周以上。是指上述風團伴瘙癢幾乎每天發(fā)生，并持續(xù)6周以上者。少數(shù)慢性蕁麻疹患者也可表現(xiàn)為間歇性發(fā)作（每周至少發(fā)作兩次）29蕁麻疹又稱“風疹塊”。是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加

蕁麻疹病因食物魚、蝦、蟹、貝殼類、蛋類、以及部分動物肉（牛羊肉等）植物或水果類（檸檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、西紅柿等）奶制品腐敗食物（不新鮮食物分解產(chǎn)生堿性多肽可促進組胺的釋放）食品添加劑藥物變態(tài)反應(yīng)性（青霉素、磺胺類藥、呋喃唑酮、血清制劑、各種疫苗制劑）直接促組胺釋放（嗎啡、可待因、可卡因、奎寧、阿司匹林等）其他藥物感染隱性感染是慢性蕁麻疹的重要病因之一，包括細菌（金黃色葡萄球菌最多見）、真菌、病毒（呼吸道病毒、肝炎病毒等）、寄生蟲等。幽門螺桿菌是否引起蕁麻疹尚有爭論吸入物花粉、動物的羽毛及皮屑、粉塵、煙、氣霧劑、揮發(fā)性化學品等物理因素摩擦、壓力、冷、熱、日光照射、運動等系統(tǒng)性疾病風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、淋巴瘤、白血病、傳染性單核細胞增多癥等30蕁麻疹病因食物魚、蝦、蟹、貝蕁麻疹發(fā)生機制1、免疫機制介導的蕁麻疹

1）IgE依賴性蕁麻疹

2）補體系統(tǒng)介導的蕁麻疹：C3a和C5a

3）自身免疫性蕁麻疹2、非免疫機制

1）直接肥大細胞釋放劑

2）花生四烯酸代謝異常

3）其他影響因素的作用：飲酒、受寒、運動等31蕁麻疹發(fā)生機制1、免疫機制介導的蕁麻疹31肥大細胞活化及蕁麻疹的發(fā)生發(fā)展蕁麻疹發(fā)生機制32肥大細胞活化及蕁麻疹的發(fā)生發(fā)展蕁麻疹發(fā)生機制32

分類

亞類特發(fā)性蕁麻疹急性蕁麻疹慢性蕁麻疹物理性蕁麻疹冷性蕁麻疹遲發(fā)壓力性蕁麻疹熱性蕁麻疹日光性蕁麻疹人工蕁麻疹/皮膚劃痕癥振動性蕁麻疹/血管性水腫運動誘導的蕁麻疹自身免疫性蕁麻疹感染相關(guān)性蕁麻疹其他水源性蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹接觸性蕁麻疹

蕁麻疹分類33分類亞類特發(fā)性蕁麻疹急性蕁麻疹物理性蕁麻疹冷蕁麻疹的診斷—

實驗室檢查過敏原檢測點刺試驗、皮內(nèi)試驗特異性IgE檢測IgG過敏原檢測其他要慎重解讀試驗結(jié)果，一般體內(nèi)試驗意義更大，但是人工蕁麻疹患者不宜進行蕁麻疹的實驗室檢查（1）34蕁麻疹的診斷—實驗室檢查過敏原檢測要慎重解讀試驗結(jié)果，一般自身血清皮試（ASST）ASST是目前應(yīng)用最多的檢測組胺釋放的活體試驗敏感性約為70%，特異性為80%。ASST陽性提示存在自身免疫機制操作簡便，可在門診常規(guī)使用方法：在未受累部位（通?？蛇x前臂內(nèi)側(cè)）皮內(nèi)注射0.05ml新鮮血清，以皮內(nèi)注射生理鹽水作為陰性對照風團直徑超過對照1.5mm即為陽性ASST只是篩查診斷，不是確診試驗，確診需要進行體外試驗蕁麻疹的實驗室檢查（2）35自身血清皮試（ASST）ASST是目前應(yīng)用最多的檢測組胺釋放

其他輔助檢查血細胞分類計數(shù)、尿液分析、肝功能檢查甲狀腺功能檢查和甲狀腺自身免疫試驗嗜酸性粒細胞檢查（藥物、食物或寄生蟲感染）ANA、血沉檢查鼻竇X線檢查口服食物添加劑負荷試驗食物試驗，食用色素和限制食譜病損皮膚活檢（除外蕁麻疹性血管炎）補體C4檢查其他實驗室檢查（3）36其他輔助檢查其他實驗室檢查（3）36蕁麻疹診斷與鑒別診斷流程圖37蕁麻疹診斷與鑒別診斷流程圖37消除或減輕癥狀提高患者生活質(zhì)量減少藥物副作用治療的目的

蕁麻疹的治療38治療的目的蕁麻疹的治療38蕁麻疹的治療一般應(yīng)遵循以下三個基本環(huán)節(jié)：病因治療抗組胺治療針對組胺及其H1受體的的治療針對遲發(fā)相的炎性介質(zhì)及其受體的治療抑制肥大細胞釋放介質(zhì)39蕁麻疹的治療一般應(yīng)遵循以下三個基本環(huán)節(jié)：391、對與感染和/或炎癥介質(zhì)相關(guān)的慢性蕁麻疹，可嘗試抗感染治療如抗幽門螺桿菌的治療2、對寄生蟲病和或食物和藥物不耐受引起的蕁麻疹，滅蟲、避免食用或服用可疑食物或藥物也起到治療作用，至少有一定幫助3、鼓勵患者記日記（食物日記）是找到刺激因素或可疑病因值得推薦的方法4、藥物性蕁麻疹，應(yīng)停用致敏藥物，甚至化學結(jié)構(gòu)相似的藥物病因治療401、對與感染和/或炎癥介質(zhì)相關(guān)的慢性蕁麻疹，可嘗試抗感染治療抗組胺治療

——蕁麻疹的主要治療41抗組胺治療41

抗組胺藥的化學結(jié)構(gòu)分類抗組胺藥可分為以下幾類：單乙醇胺類：如苯海拉明烷基胺類：如撲爾敏乙二胺類：如派力苯吩噻嗪類：如異丙嗪、美喹他嗪哌嗪類：如羥嗪、去氯羥嗪、西替利嗪、左西替利嗪哌啶類：如賽庚啶、開瑞坦、依巴斯汀42抗組胺藥的化學結(jié)構(gòu)分類抗組胺藥可分為以下幾類：42哌嗪類（piperazine）羥嗪西替利嗪左西替利嗪哌嗪環(huán)哌嗪環(huán)哌嗪環(huán)43哌嗪類（piperazine）羥嗪西替利嗪左西替利嗪哌嗪環(huán)哌吩噻嗪類（phenothiazine）吩噻嗪環(huán)異丙嗪美喹他嗪44吩噻嗪類（phenothiazine）吩噻嗪環(huán)異丙嗪美喹他嗪哌啶類（pipcridine）非索非那定賽庚啶氯雷他定地氯雷他定咪唑斯汀依巴斯汀45哌啶類（pipcridine）非索非那定賽庚啶氯雷他定地氯雷第一代抗組胺藥治療蕁麻疹的療效確切，但因中樞鎮(zhèn)靜作用，抗膽堿能作用等不良作用限制其臨床應(yīng)用。在注意其禁忌征、不良反應(yīng)及藥物間相互作用等前提下，仍可作為治療蕁麻疹的一種選擇，如苯海拉明、馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）、賽庚啶、去氯羥嗪等。

抗組胺治療

——針對組胺及其H1受體的治療46第一代抗組胺藥抗組胺治療46第二代（非鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜作用較低）的抗組胺藥對組胺H1受體的親和力有了較大的提高。分子量增大和藥代動力學的改變減少了每天的用藥次數(shù)，提高了治療的依從性和蕁麻疹患者的生活質(zhì)量。具有較好的安全性，如氯雷他定和及地氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、西替利嗪和左旋西替利嗪、曲普利嗪、非索非那定等應(yīng)作為治療蕁麻疹的一線用藥。不同患者對不同藥物的反應(yīng)不同（療效的個體化）?？菇M胺治療

——針對組胺及其H1受體的治療47第二代（非鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜作用較低）的抗組胺藥抗組胺治療47急性蕁麻疹治療可選用1-2種抗組胺藥一般短期用藥即可可聯(lián)合其他藥物如糖皮質(zhì)激素或抗菌素抗組胺治療

——針對組胺及其H1受體的治療48急性蕁麻疹治療抗組胺治療48慢性蕁麻疹的治療一般可單服抗組胺藥物對于慢性蕁麻疹可根據(jù)風團發(fā)生的時間決定給藥的時間。風團控制后，可持續(xù)服藥月余，然后逐漸減量。一種抗組胺藥物無效時，可同時給2種藥，或換用）對頑固性蕁麻疹可試用H1受體拮抗劑與H2受體拮抗劑如西米 替丁等聯(lián)合，但需進一步的臨床循證醫(yī)學證據(jù)。大劑量（2-4倍劑量）的抗組胺藥對有些患者有益，但需要進 行進一步的臨床循證醫(yī)學的證據(jù)。因此，如臨床上考慮要用 的超過生產(chǎn)商推薦的劑量時，如果說明書沒有標明，應(yīng)當取 得病人知情同意?？菇M胺治療

——針對組胺及其H1受體的治療49慢性蕁麻疹的治療一般可單服抗組胺藥物抗組胺治療49抑制肥大細胞釋放介質(zhì)腎上腺皮質(zhì)激素有較強的抑制肥大細胞介質(zhì)的作用，但必需長期使用較大劑量，不良反應(yīng)限制其臨床應(yīng)用。酮替芬是較強的肥大細胞穩(wěn)定劑，因其鎮(zhèn)靜作用而限制臨床的應(yīng)用。曲尼斯特、咪唑斯汀、氯雷他定和西替利嗪也有一定的抑制肥大細胞釋放介質(zhì)的作用。環(huán)孢素對抑制肥大細胞介質(zhì)的釋放也具有直接的作用，但一般不推薦作為標準治療措施。抗炎癥介質(zhì)治療50抑制肥大細胞釋放介質(zhì)腎上腺皮質(zhì)激素有較強的抑制肥大細胞介質(zhì)的用于急性重癥蕁麻疹特別是伴有休克的患者早期應(yīng)用、短期應(yīng)用二者均可重復(fù)用藥激素還可用于部分自身免疫性蕁麻疹如發(fā)病急、皮疹廣泛、有呼吸困難或有休克癥狀時，即刻皮下注射0.1%腎上腺素0.3～0.5ml，然后用糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥糖皮質(zhì)激素與腎上腺素的應(yīng)用51用于急性重癥蕁麻疹特別是伴有休克的患者糖皮質(zhì)激素與腎上腺素的

免疫抑制劑和其他療法主要用于自身免疫性蕁麻疹和藥物性蕁麻疹反應(yīng)停，氨苯砜環(huán)孢菌素A甲氨碟呤、硫唑嘌呤羥氯喹血漿置換和大劑量靜脈注射免疫球蛋白甲狀腺素或甲狀腺粉：用于自身免疫性甲狀 腺炎所導致的蕁麻疹，可在12周后緩解癥狀其他藥物52免疫抑制劑和其他療法主要用于自身免疫性蕁麻疹和藥物蕁麻疹類型

一線治療用藥

二線治療用藥急性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥地賽米松5～10mg/日，連續(xù)3日潑尼松，30mg/日，連續(xù)3日潑尼松龍，40mg/日，連續(xù)3日H2受體拮抗劑，單劑量或連續(xù)5日慢性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥氯雷他定咪唑斯汀非索非那定西替利嗪依巴斯汀左西替利嗪地氯雷他定氮卓斯汀依匹斯汀單一療法：首選：三環(huán)類抗抑郁劑（多慮平）酮替芬羥基氯喹氨苯砜柳氮磺吡啶甲氨蝶呤糖皮質(zhì)激素次選：硝苯地平孟魯司特華法林免疫球蛋白硫唑嘌呤紫外光療法聯(lián)合治療：首選：第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥+環(huán)孢素第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥+孟魯司特第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥+西咪替丁次選：第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥+司坦唑醇第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥+扎魯司特53蕁麻疹類型一線治療用藥蕁麻疹類型

一線治療用藥二線治療用藥物理性蕁麻疹人工蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥酮替芬（參見慢性蕁麻疹）遲發(fā)性壓力性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥單一療法首選：潑尼松20～40mg次選：甲氨蝶呤柳氮磺吡啶聯(lián)合療法首選：孟魯司特+第二代非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥次選：酮替芬+尼美舒利寒冷性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥冷脫敏賽庚啶酮替芬孟魯司特日光性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥羥基氯喹血漿置換大劑量丙種球蛋白特殊類型蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥酮替芬丹那唑54蕁麻疹類型一線治療用藥小結(jié)分析了歐洲2006年蕁麻疹診療指南和中國2007年蕁麻疹診療指南分類略有差異兩個指南都強調(diào)抗組胺治療的重要性兩個指南都明確第二代抗組胺藥是首選藥歐洲指南中有蕁麻疹分級概念中國指南除了第二代抗組胺藥物外，還指出第一代抗組胺藥物使用的現(xiàn)實性55小結(jié)分析了歐洲2006年蕁麻疹診療指南和中國200咪唑斯汀—化學特性化學名：咪唑斯汀商品名：皿治林56咪唑斯汀—化學特性化學名：咪唑斯汀56咪唑斯汀—

緩釋技術(shù)50-70%的藥物1小時內(nèi)快速釋放，剩余藥物逐漸釋出57咪唑斯汀—緩釋技術(shù)50-70%的藥物1小時內(nèi)快速釋放，剩余咪唑斯汀—

藥代動力學50%-70%藥物1小時內(nèi)快速釋放，達到最大血藥濃度，實現(xiàn)服藥后快速控制癥狀58咪唑斯汀—藥代動力學50%-70%藥物1小時內(nèi)快速釋放，達咪唑斯汀的雙相抗過敏作用Ref:BenavidesJ,etal.Arzneim-Forsch/DrugRes1995;45:551-80

抑制肥大細胞釋放組胺的作用強大的與組胺競爭H1受體的能力抑制5-脂氧合酶，減少遲發(fā)相白三烯生成的作用59咪唑斯汀的雙相抗過敏作用Ref:BenavidesJ,咪唑斯汀的抗組胺強度Ref:朱大勛.中華皮膚科雜志,2001;3:219-20N=12N=12N=1060咪唑斯汀的抗組胺強度Ref:朱大勛.中華皮膚科雜志,200咪唑斯汀對組胺誘導風團的抑制作用全國多中心隨機雙盲組胺點刺試驗Ref:支玉香,張宏譽.中華皮膚科雜志;2003;36(7):407-408N=250N=23761咪唑斯汀對組胺誘導風團的抑制作用全國多中心隨機雙盲組胺點刺試咪唑斯汀對5-酯氧合酶的抑制作用Ref:sudod,etal.jpnpharmacolTher1998;26:155-762咪唑斯汀對5-酯氧合酶的抑制作用Ref:sudod,e咪唑斯汀對花生四烯酸誘發(fā)鼠爪水腫的抑制Ref:付萌等.國際過敏與臨床免疫學2001;(suppl1):221.****鼠爪水腫體積差（mL）63咪唑斯汀對花生四烯酸誘發(fā)鼠爪水腫的抑制Ref:付萌等.國際咪唑斯汀對TNF-a產(chǎn)生的抑制Ref:BousquetJ.Allergy2000;55:96.64咪唑斯汀對TNF-a產(chǎn)生的抑制Ref:BousquetJ.咪唑斯汀抑制中性粒細胞移行Ref:VargaftigBB.IntAcadBlomedDrugRes1993;6:27-32.65咪唑斯汀抑制中性粒細胞移行Ref:VargaftigB咪唑斯汀抑制嗜酸粒細胞皮膚浸潤

Ref:YamadaN.JpnPharmacoTher1998;26:151-154.66咪唑斯汀抑制嗜酸粒細胞皮膚浸潤Ref:YamadaN.咪唑斯汀藥理學特性小結(jié)強效，高選擇性H1受體拮抗劑：

-穩(wěn)定肥大細胞，減少組胺釋放

-高親和力結(jié)合H1受體明確的抗炎癥機制：

-抑制炎癥介質(zhì)：

5-脂氧合酶抑制劑，且為劑量依賴性

-抑制細胞因子：

TNF-a，細胞間黏附分子-1，GM-CSF-抑制炎癥細胞的移行和浸潤：嗜酸粒細胞，中性粒細胞67咪唑斯汀藥理學特性小結(jié)強效，高選擇性H1受體拮抗劑：67咪唑斯汀治療急性蕁麻疹起效迅速1小時內(nèi)，咪唑斯汀快速緩解82%的急性蕁麻疹患者瘙癢、風團和紅暈癥狀起效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+進步例數(shù)）/可供療效評價的總例數(shù)X100%Ref:咪唑斯汀治療急性蕁麻疹全國多中心臨床協(xié)作組.中華皮膚科雜志2007;40(9):524-2682%68咪唑斯汀治療急性蕁麻疹起效迅速1小時內(nèi)，咪唑斯汀快速緩解82咪唑斯汀治療慢性蕁麻疹的療效治療后，咪唑斯汀組蕁麻疹發(fā)作持續(xù)時間的降低優(yōu)于氯雷他定組Ref:F.Leynadier,etal.EuropeanJournalofDermatology;10(3):205-1169咪唑斯汀治療慢性蕁麻疹的療效治療后，咪唑斯汀組蕁麻疹發(fā)作持續(xù)咪唑斯汀長期用藥Ref:LoretteGetal.JEADV2000;14:83-90咪唑斯汀顯著改善慢性蕁麻疹患者總體不適感，改善持續(xù)12個月N=21170咪唑斯汀長期用藥Ref:LoretteGetal.

慢性蕁麻疹診治中的問題？71慢性蕁麻疹診治中的問題？71認為蕁麻疹是一種疾病，而非一種癥狀將急性蕁麻疹與慢性蕁麻疹混為一談將蕁麻疹，特別是慢性蕁麻疹的病因歸結(jié)為食物過敏，而盲目禁食有關(guān)蕁麻疹的幾個誤區(qū)72認為蕁麻疹是一種疾病，而非一種癥狀有關(guān)蕁麻疹的幾個誤區(qū)72問題1—慢性蕁麻疹的病因可能與自身免疫有關(guān)，可發(fā)現(xiàn)自身抗體，特別是抗甲狀腺抗體（A-TPO、A-Tg）這一部分可稱為慢性自身免疫性蕁麻疹手術(shù)后蕁麻疹：輸血和輸血后蕁麻疹可能也是慢性自身免疫性蕁麻疹感染寄生蟲、病毒、真菌、細菌物理因素，稱物理性蕁麻疹或特殊類型蕁麻疹73問題1—慢性蕁麻疹的病因可能與自身免疫有關(guān)，可發(fā)現(xiàn)自身抗體，問題2—慢性蕁麻疹的病因診斷

對慢性蕁麻疹患者進行過敏原的體內(nèi)外檢查意義不大，因為：食物過敏原的皮膚試驗不準確，特別是假陽性率較高，如皮膚試驗發(fā)現(xiàn)了吸入性過敏原，不能簡單的認為就是蕁麻疹的病因低濃度食物特異性IgE不一定有意義過敏原檢查的排除意義大于診斷意義重點要進行自身抗體的檢測，特別是抗甲狀腺抗體的檢測74問題2—慢性蕁麻疹的病因診斷對慢性蕁麻疹患者進行過敏原的體問題3－慢性蕁麻疹長期治療的時間界限以及抗組胺藥

物長期使用的安全性慢性蕁麻疹的長期治療沒有一個明確的時間界限，建議醫(yī)生根據(jù)個體化的原則，摸索到最佳控制劑量，逐步減量，根據(jù)病人的治療情況來決定治療時間。關(guān)于長期治療的安全性，從專家個人經(jīng)驗，目前有些病人有使用抗組胺藥物1－2年的，安全性都非常好，鑒于目前的抗組胺藥物上市時間都很長，沒有明顯的可見的副作用出現(xiàn)。皿治林治療12個月，患者癥狀持續(xù)改善，同時安全性非常的好。75問題3－慢性蕁麻疹長期治療的時間界限以及抗組胺藥

問題4－關(guān)于增加抗組胺藥物劑量的問題，包括增加劑

量的前提，增加劑量的安全性首先增加劑量是個別病人的情況，而不應(yīng)該是普遍情況。增加劑量是單用抗組胺藥物無效，或者聯(lián)合使用抗組胺藥物無效的情況下，同時考慮到醫(yī)生自我保護，必須獲得病人的知情同意的情況下才可以使用。專家提到，除了阿司咪唑和特非拉丁有心臟毒性外，目前臨床常用的抗組胺藥物都有很好的安全性，目前使用的抗組胺藥物在上市前都做過動物的毒性試驗，往往是目前臨床治療劑量的上百倍才會產(chǎn)生毒性，治療劑量與中毒劑量差別非常大，因此，增加劑量應(yīng)該是很安全的。76問題4－關(guān)于增加抗組胺藥物劑量的問題，包括增加劑

問題5－慢性蕁麻疹長期治療過程中，減量維持的方法目前在慢性蕁麻疹治療中，醫(yī)生在病人病情被穩(wěn)定控制后，會采用階段式逐步減量的方法。具體措施是采用逐步增加間隔服藥時間（比如隔兩日或者隔三日）或者減少每日服藥劑量（減半或者三分之一）的兩種方法。同樣，減量沒有標準方法，建議醫(yī)生讓病人自己留心觀察癥狀控制情況，根據(jù)病人反饋，來找到最佳的減量方法。77問題5－慢性蕁麻疹長期治療過程中，減量維持的方法目前在慢性蕁問題4－部分臨床使用的免疫調(diào)節(jié)劑的評價問題在指南中，沒有提到目前臨床醫(yī)生使用的免疫調(diào)節(jié)劑的使用，比如轉(zhuǎn)移因子，胸腺肽等。目前臨床應(yīng)用的免疫調(diào)節(jié)劑，沒有臨床嚴格的隨機雙盲的方法對照研究證明有效，因此，建議醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗來做判斷。78問題4－部分臨床使用的免疫調(diào)節(jié)劑的評價問題在指南中，沒有提到問題6－不同抗組胺藥物搭配使用的問題建議在使用兩種以上的抗組胺藥物搭配使用的時候，用不同結(jié)構(gòu)的抗組胺藥物搭配使用，而不是同種的結(jié)構(gòu)的抗組胺藥物搭配。不同的抗組胺藥物其選擇性可能是有差異的，不同的結(jié)構(gòu)搭配，能夠更加全面的作用。79問題6－不同抗組胺藥物搭配使用的問題建議在使用兩種以上的抗組謝謝！80謝謝！80蕁麻疹的診療策略：81蕁麻疹的診療策略：12006EAACI/GA2LEN/EDFGuideline

2006歐洲蕁麻疹治療指南

822006EAACI/GA2LEN/EDFGuidelinEAACI/GA2LEN/EDFguideline:definition,classificationanddiagnosisofurticaria

該指南是指2004年第二屆國際蕁麻疹大會與會專家達成的共識EAACI=EuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunologyGALEN=TheGlobalAllergyandAsthmaEuropeanNetworkEDF=EuropeanDermatologyForumZuberbier,Tetal.Allergy.2006;61:316-32083EAACI/GA2LEN/EDFguidelin蕁麻疹概念特征性皮損：風團、血管性水腫風團，邊緣有紅暈伴瘙癢，偶有燒灼感皮損消退迅速,單個皮損多在24小時內(nèi)消退,消退后無痕跡.發(fā)病迅速,病變位于真皮深部及皮下.有時疼痛較瘙癢更明顯常累及粘膜部位消退較慢，常持續(xù)72小時蕁麻疹血管性水腫84蕁麻疹概念特征性皮損：風團、血管性水腫風團，邊緣有紅暈發(fā)病迅分類：EAACI指南(2006)自發(fā)性蕁麻疹急性蕁麻疹（病程小于6周）慢性蕁麻疹（病程長于6周）物理性蕁麻疹寒冷性蕁麻疹遲發(fā)壓力性蕁麻疹熱性蕁麻疹日光性蕁麻疹人工蕁麻疹震動性蕁麻疹/血管性水腫其它水源性蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹接觸性蕁麻疹運動誘發(fā)蕁麻疹EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：316-20北京大學人民醫(yī)院85分類：EAACI指南(2006)自發(fā)性蕁麻疹物理性蕁麻疹其蕁麻疹的診斷詳細收集病史:皮損特點/家族史/內(nèi)在疾病/過敏史/用藥史...物理試驗:冷/熱/壓力/紫外線/水/運動誘發(fā)試驗/皮膚劃痕試驗...輔助檢查:血常規(guī)，CRP，ESR，補體…感染幽門螺桿菌鏈球菌葡萄球菌耶爾森菌…自身免疫甲狀腺自身抗體自體血清皮試組胺釋放實驗……藥物非甾體抗炎藥ACEI其他組胺釋放劑……變應(yīng)原皮膚點刺試驗低假變應(yīng)原飲食……86蕁麻疹的診斷詳細收集病史:皮損特點/家族史/內(nèi)在疾病/過敏蕁麻疹診斷流程HAE:遺傳性血管水腫，AAE:獲得性血管性水腫（C1酯酶抑制劑缺陷）SA：慢性蕁麻疹不伴發(fā)風團表現(xiàn)為自發(fā)性水腫87蕁麻疹診斷流程HAE:遺傳性血管水腫，AAE:獲得性血管性水建議詢問的21個問題1、發(fā)作時間2、發(fā)作頻率和持續(xù)時間3、每日發(fā)作情況4、風團形狀、大小和分布5、伴隨癥狀（疼痛、瘙癢等）6、是否伴有血管性水腫7、有無蕁麻疹和AD的家族史8、過敏、感染、內(nèi)臟疾病等病史9、物理因素或運動可否誘發(fā)10、用藥史（如NSAIDS)、接種史11、飲食12、吸煙史13、工作性質(zhì)14、愛好15、戶外活動/旅行史16、有無外科植入物17、有無蟲咬史18、與月經(jīng)周期的關(guān)系19、治療反應(yīng)20、心理壓力情況21、生活質(zhì)量影響88建議詢問的21個問題1、發(fā)作時間12、吸煙史8蕁麻疹鑒別診斷色素性蕁麻疹（肥大細胞增生癥）蕁麻疹性血管炎家族性寒冷性蕁麻疹（血管炎）遺傳性血管性水腫（C1酯酶抑制劑缺陷）（與組胺無關(guān)，non-histaminergic）雖表現(xiàn)為風團樣皮損，本質(zhì)不是蕁麻疹EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：316-320.89蕁麻疹鑒別診斷色素性蕁麻疹（肥大細胞增生癥）EAACI/GA蕁麻疹的檢查（一）分型亞型

常規(guī)試驗

特殊檢查

急性蕁麻疹無無自發(fā)性蕁麻疹慢性蕁麻疹

血常規(guī)、血沉C-反應(yīng)蛋白停用可疑藥物1、感染性疾病如幽門螺桿菌；2、Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)；

3、自身抗體；4、甲狀腺疾??；5、體格檢查；6、停食引起假性變態(tài)反應(yīng)的食物及添加劑物理性蕁麻疹寒冷性蕁麻疹冷激發(fā)試驗和閾值：冷水、冰、風血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白

遲發(fā)行壓力性蕁麻疹壓力試驗（0.2-0.5kg/cm2，10-20分鐘）無

熱性蕁麻疹熱激發(fā)試驗和閾值無

日光性蕁麻疹紫外光和各種波長的可見光排除其它光誘導的蕁麻疹

人工蕁麻疹皮膚劃痕試驗血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：316-320.90蕁麻疹的檢查（一）分型亞型常規(guī)試驗特殊檢查蕁麻疹診斷的檢查（二）分型

亞型

常規(guī)試驗特殊檢查其它水源性蕁麻疹與體溫相同的濕布接觸皮膚20分鐘無膽堿能性蕁麻疹運動和熱水浴誘發(fā)試驗無接觸性蕁麻疹皮膚點刺試驗，20分鐘后讀結(jié)果無運動誘發(fā)蕁麻疹根據(jù)病史無EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：316-320.北京大學人民醫(yī)院91蕁麻疹診斷的檢查（二）分型亞型常規(guī)試驗特殊蕁麻疹嚴重程度評價（一）物理性蕁麻疹

評價物理誘因的強度與皮疹出現(xiàn)的關(guān)系寒冷性蕁麻疹：誘發(fā)溫度的高低及持續(xù)時間遲發(fā)壓力性蕁麻疹：壓力強度和持續(xù)時間

EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：316-320.92蕁麻疹嚴重程度評價（一）物理性蕁麻疹EAACI/GA2LEN蕁麻疹嚴重程度評價（二）其他蕁麻疹（物理性蕁麻疹除外）

瘙癢和風團評價*風團每日變化很大，評價病情嚴重程度的最好辦法是患者連續(xù)幾天計數(shù)24小時風團數(shù)。每天固定時間計數(shù)和醫(yī)生的檢查有助于客觀評價。評分風團

瘙癢0無

1輕度（<20個/24小時）

2中度（21-50個/24小時）

3重度（>50個/24小時或融合成片）

無輕度中度重度EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：316-320.93蕁麻疹嚴重程度評價（二）其他蕁麻疹（物理性蕁麻疹除外）評分

蕁麻疹的治療

Zuberbier,Tetal.Allergy.2006;61:321-33194

蕁麻疹的治療

蕁麻疹的治療—3個方面

治療潛在疾病，避免誘因

抑制肥大細胞炎癥介質(zhì)釋放

抑制肥大細胞炎癥介質(zhì)效應(yīng)EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：321-31.95蕁麻疹的治療—3個方面治療潛在疾病，避免誘因抑病因治療停用可疑藥物：NSAID，ACEI，嗎啡類…避免各種物理性刺激：冷，熱，壓力，UV，水…清除感染灶，治療潛在疾病控制飲食，減少攝入假性食物變應(yīng)原EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：321-31.96病因治療停用可疑藥物：NSAID，ACEI，嗎啡類…EAAC第二代抗組胺藥的療效與安全性好，應(yīng)作為蕁麻疹治療的一線用藥EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：321-31.97第二代抗組胺藥的療效與安全性好，應(yīng)作為蕁麻疹治療的一線用藥E抑制肥大細胞釋放炎癥介質(zhì)糖皮質(zhì)激素環(huán)孢菌素A紫外線：UVA，UVB，PUVA膜穩(wěn)定劑：酮替芬EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：321-31.98抑制肥大細胞釋放炎癥介質(zhì)糖皮質(zhì)激素EAACI/GA2LEN/抑制肥大細胞炎癥介質(zhì)的效應(yīng)H1組胺受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑：孟魯司特，扎魯斯特三環(huán)類抗抑郁藥：多塞平其他：氨苯砜，秋水仙堿，羥氯喹…EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：321-31.99抑制肥大細胞炎癥介質(zhì)的效應(yīng)H1組胺受體拮抗劑EAACI/GA蕁麻疹治療的藥物選擇

（分級治療）100蕁麻疹治療的藥物選擇

（分級治療）20一線藥物治療

抗組胺藥是治療慢性蕁麻疹的主要藥物，這類藥物可以減輕風團和瘙癢?？蛇x擇的抗組胺藥物有：氯雷他定10mg/d依巴斯汀10mg—20mg/d(兩種選擇劑型）西替利嗪10mg/d（有一定鎮(zhèn)靜作用）其它建議患者規(guī)律服藥以獲得最佳療效，預(yù)防性服藥可防止物理性蕁麻疹的發(fā)生和加重。101一線藥物治療

抗組胺藥是治療慢性蕁麻疹的主要藥物，這類藥物可10222當一種抗組胺藥無效時，可以考慮：更換品種?加大劑量（限依巴斯汀，西替利嗪）“Beforeconsideringalternativetreatment,higherdosagesupto4-foldincreaseshouldbeused……”EAACI/GA2LEN/EDFguideline.Allergy.2006,61：321-31.103當一種抗組胺藥無效時，可以考慮：“Beforeconsid孕婦、兒童患者使用抗組胺藥時需要參考產(chǎn)品信息盡管還沒有研究證明抗組胺藥有致畸性，但孕婦不推薦使用抗組胺藥，尤其妊娠頭三個月。如果孕期必須服用抗組胺藥，推薦使用撲爾敏特殊人群的抗組胺藥物應(yīng)用104孕婦、兒童患者使用抗組胺藥時需要參考產(chǎn)品信息特殊人群的抗組胺二線藥物治療（1）短期使用糖皮質(zhì)激素可控制慢性蕁麻疹的急性發(fā)作，但對遲發(fā)性壓力性蕁麻疹無效糖皮質(zhì)激素類藥物需要較大劑量（潑尼松30mg/d以上）避免長期使用糖皮質(zhì)激素腎上腺素氣溶膠吸入緩解口腔和嘴唇部的血管性水腫。血管性水腫急性發(fā)作伴隨喉頭水腫時可考慮肌肉注射腎上腺素，但對遺傳性血管性水腫無效甲狀腺自身抗體陽性、甲狀腺機能正常的患者可給與少量的甲狀腺素抗感染：如嘗試清除幽門螺旋桿菌等105二線藥物治療（1）短期使用糖皮質(zhì)激素可控制慢性蕁麻疹的急性發(fā)二線藥物治療（3）柳氮磺胺吡啶：遲發(fā)性壓力性蕁麻疹可以考慮使用白三烯受體拮抗劑：阿司匹林敏感的蕁麻疹可考慮使用抗炎藥：蕁麻疹性血管炎可以考慮秋水仙堿、羥氯喹、氨苯砜和消炎痛等對于血管性水腫，可用抗纖溶藥物如氨基乙酸或止血環(huán)酸，也可用達那唑、司坦唑等雄激素：可增強功能性ClINH水平及提高C2、C4水平新鮮血漿：含有ClINH，可用于遺傳性血管性水腫患者手術(shù)前預(yù)防或急性發(fā)作的治療，由于血漿中含有C4及C2，而C2酵解后產(chǎn)生的激肽片段可能增加體內(nèi)激肽活性，因此會導致某些患者病情加重106二線藥物治療（3）柳氮磺胺吡啶：遲發(fā)性壓力性蕁麻疹可以考慮使三線藥物治療（免疫抑制劑）

該類藥物主要用于難治性自身免疫性蕁麻疹。環(huán)孢霉素口服環(huán)孢霉素對抗組胺治療無效的嚴重蕁麻疹有效，權(quán)衡利弊環(huán)孢霉素僅用于需要長期大劑量糖皮質(zhì)激素治療的重度持續(xù)性蕁麻疹，劑量為2.5-5mg/kg/d。其他免疫抑制劑：如硫唑嘌呤、甲氨喋呤、麥考酚酸嗎乙酯等均可用于治療慢性自身免疫性蕁麻疹，尚需研究優(yōu)化的治療方案。靜脈免疫球蛋白：90%的患者用有效（2g/d，5天以上）107三線藥物治療（免疫抑制劑）

該類藥物主要用于難治性自身免疫性

中國蕁麻疹診療指南

（2007版）

108

中國蕁麻疹診療指南

（2007版）

28蕁麻疹又稱“風疹塊”。是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現(xiàn)一種暫時性局限性水腫反應(yīng)表現(xiàn)為大小不等的風團，伴明顯瘙癢，有時可伴有腹痛、腹瀉和氣促等癥狀，嚴重時可發(fā)生休克急性蕁麻疹：6周以內(nèi)慢性蕁麻疹：6周以上。是指上述風團伴瘙癢幾乎每天發(fā)生，并持續(xù)6周以上者。少數(shù)慢性蕁麻疹患者也可表現(xiàn)為間歇性發(fā)作（每周至少發(fā)作兩次）109蕁麻疹又稱“風疹塊”。是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加

蕁麻疹病因食物魚、蝦、蟹、貝殼類、蛋類、以及部分動物肉（牛羊肉等）植物或水果類（檸檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、西紅柿等）奶制品腐敗食物（不新鮮食物分解產(chǎn)生堿性多肽可促進組胺的釋放）食品添加劑藥物變態(tài)反應(yīng)性（青霉素、磺胺類藥、呋喃唑酮、血清制劑、各種疫苗制劑）直接促組胺釋放（嗎啡、可待因、可卡因、奎寧、阿司匹林等）其他藥物感染隱性感染是慢性蕁麻疹的重要病因之一，包括細菌（金黃色葡萄球菌最多見）、真菌、病毒（呼吸道病毒、肝炎病毒等）、寄生蟲等。幽門螺桿菌是否引起蕁麻疹尚有爭論吸入物花粉、動物的羽毛及皮屑、粉塵、煙、氣霧劑、揮發(fā)性化學品等物理因素摩擦、壓力、冷、熱、日光照射、運動等系統(tǒng)性疾病風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、淋巴瘤、白血病、傳染性單核細胞增多癥等110蕁麻疹病因食物魚、蝦、蟹、貝蕁麻疹發(fā)生機制1、免疫機制介導的蕁麻疹

1）IgE依賴性蕁麻疹

2）補體系統(tǒng)介導的蕁麻疹：C3a和C5a

3）自身免疫性蕁麻疹2、非免疫機制

1）直接肥大細胞釋放劑

2）花生四烯酸代謝異常

3）其他影響因素的作用：飲酒、受寒、運動等111蕁麻疹發(fā)生機制1、免疫機制介導的蕁麻疹31肥大細胞活化及蕁麻疹的發(fā)生發(fā)展蕁麻疹發(fā)生機制112肥大細胞活化及蕁麻疹的發(fā)生發(fā)展蕁麻疹發(fā)生機制32

分類

亞類特發(fā)性蕁麻疹急性蕁麻疹慢性蕁麻疹物理性蕁麻疹冷性蕁麻疹遲發(fā)壓力性蕁麻疹熱性蕁麻疹日光性蕁麻疹人工蕁麻疹/皮膚劃痕癥振動性蕁麻疹/血管性水腫運動誘導的蕁麻疹自身免疫性蕁麻疹感染相關(guān)性蕁麻疹其他水源性蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹接觸性蕁麻疹

蕁麻疹分類113分類亞類特發(fā)性蕁麻疹急性蕁麻疹物理性蕁麻疹冷蕁麻疹的診斷—

實驗室檢查過敏原檢測點刺試驗、皮內(nèi)試驗特異性IgE檢測IgG過敏原檢測其他要慎重解讀試驗結(jié)果，一般體內(nèi)試驗意義更大，但是人工蕁麻疹患者不宜進行蕁麻疹的實驗室檢查（1）114蕁麻疹的診斷—實驗室檢查過敏原檢測要慎重解讀試驗結(jié)果，一般自身血清皮試（ASST）ASST是目前應(yīng)用最多的檢測組胺釋放的活體試驗敏感性約為70%，特異性為80%。ASST陽性提示存在自身免疫機制操作簡便，可在門診常規(guī)使用方法：在未受累部位（通常可選前臂內(nèi)側(cè)）皮內(nèi)注射0.05ml新鮮血清，以皮內(nèi)注射生理鹽水作為陰性對照風團直徑超過對照1.5mm即為陽性ASST只是篩查診斷，不是確診試驗，確診需要進行體外試驗蕁麻疹的實驗室檢查（2）115自身血清皮試（ASST）ASST是目前應(yīng)用最多的檢測組胺釋放

其他輔助檢查血細胞分類計數(shù)、尿液分析、肝功能檢查甲狀腺功能檢查和甲狀腺自身免疫試驗嗜酸性粒細胞檢查（藥物、食物或寄生蟲感染）ANA、血沉檢查鼻竇X線檢查口服食物添加劑負荷試驗食物試驗，食用色素和限制食譜病損皮膚活檢（除外蕁麻疹性血管炎）補體C4檢查其他實驗室檢查（3）116其他輔助檢查其他實驗室檢查（3）36蕁麻疹診斷與鑒別診斷流程圖117蕁麻疹診斷與鑒別診斷流程圖37消除或減輕癥狀提高患者生活質(zhì)量減少藥物副作用治療的目的

蕁麻疹的治療118治療的目的蕁麻疹的治療38蕁麻疹的治療一般應(yīng)遵循以下三個基本環(huán)節(jié)：病因治療抗組胺治療針對組胺及其H1受體的的治療針對遲發(fā)相的炎性介質(zhì)及其受體的治療抑制肥大細胞釋放介質(zhì)119蕁麻疹的治療一般應(yīng)遵循以下三個基本環(huán)節(jié)：391、對與感染和/或炎癥介質(zhì)相關(guān)的慢性蕁麻疹，可嘗試抗感染治療如抗幽門螺桿菌的治療2、對寄生蟲病和或食物和藥物不耐受引起的蕁麻疹，滅蟲、避免食用或服用可疑食物或藥物也起到治療作用，至少有一定幫助3、鼓勵患者記日記（食物日記）是找到刺激因素或可疑病因值得推薦的方法4、藥物性蕁麻疹，應(yīng)停用致敏藥物，甚至化學結(jié)構(gòu)相似的藥物病因治療1201、對與感染和/或炎癥介質(zhì)相關(guān)的慢性蕁麻疹，可嘗試抗感染治療抗組胺治療

——蕁麻疹的主要治療121抗組胺治療41

抗組胺藥的化學結(jié)構(gòu)分類抗組胺藥可分為以下幾類：單乙醇胺類：如苯海拉明烷基胺類：如撲爾敏乙二胺類：如派力苯吩噻嗪類：如異丙嗪、美喹他嗪哌嗪類：如羥嗪、去氯羥嗪、西替利嗪、左西替利嗪哌啶類：如賽庚啶、開瑞坦、依巴斯汀122抗組胺藥的化學結(jié)構(gòu)分類抗組胺藥可分為以下幾類：42哌嗪類（piperazine）羥嗪西替利嗪左西替利嗪哌嗪環(huán)哌嗪環(huán)哌嗪環(huán)123哌嗪類（piperazine）羥嗪西替利嗪左西替利嗪哌嗪環(huán)哌吩噻嗪類（phenothiazine）吩噻嗪環(huán)異丙嗪美喹他嗪124吩噻嗪類（phenothiazine）吩噻嗪環(huán)異丙嗪美喹他嗪哌啶類（pipcridine）非索非那定賽庚啶氯雷他定地氯雷他定咪唑斯汀依巴斯汀125哌啶類（pipcridine）非索非那定賽庚啶氯雷他定地氯雷第一代抗組胺藥治療蕁麻疹的療效確切，但因中樞鎮(zhèn)靜作用，抗膽堿能作用等不良作用限制其臨床應(yīng)用。在注意其禁忌征、不良反應(yīng)及藥物間相互作用等前提下，仍可作為治療蕁麻疹的一種選擇，如苯海拉明、馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）、賽庚啶、去氯羥嗪等。

抗組胺治療

——針對組胺及其H1受體的治療126第一代抗組胺藥抗組胺治療46第二代（非鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜作用較低）的抗組胺藥對組胺H1受體的親和力有了較大的提高。分子量增大和藥代動力學的改變減少了每天的用藥次數(shù)，提高了治療的依從性和蕁麻疹患者的生活質(zhì)量。具有較好的安全性，如氯雷他定和及地氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、西替利嗪和左旋西替利嗪、曲普利嗪、非索非那定等應(yīng)作為治療蕁麻疹的一線用藥。不同患者對不同藥物的反應(yīng)不同（療效的個體化）。抗組胺治療

——針對組胺及其H1受體的治療127第二代（非鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜作用較低）的抗組胺藥抗組胺治療47急性蕁麻疹治療可選用1-2種抗組胺藥一般短期用藥即可可聯(lián)合其他藥物如糖皮質(zhì)激素或抗菌素抗組胺治療

——針對組胺及其H1受體的治療128急性蕁麻疹治療抗組胺治療48慢性蕁麻疹的治療一般可單服抗組胺藥物對于慢性蕁麻疹可根據(jù)風團發(fā)生的時間決定給藥的時間。風團控制后，可持續(xù)服藥月余，然后逐漸減量。一種抗組胺藥物無效時，可同時給2種藥，或換用）對頑固性蕁麻疹可試用H1受體拮抗劑與H2受體拮抗劑如西米 替丁等聯(lián)合，但需進一步的臨床循證醫(yī)學證據(jù)。大劑量（2-4倍劑量）的抗組胺藥對有些患者有益，但需要進 行進一步的臨床循證醫(yī)學的證據(jù)。因此，如臨床上考慮要用 的超過生產(chǎn)商推薦的劑量時，如果說明書沒有標明，應(yīng)當取 得病人知情同意。抗組胺治療

——針對組胺及其H1受體的治療129慢性蕁麻疹的治療一般可單服抗組胺藥物抗組胺治療49抑制肥大細胞釋放介質(zhì)腎上腺皮質(zhì)激素有較強的抑制肥大細胞介質(zhì)的作用，但必需長期使用較大劑量，不良反應(yīng)限制其臨床應(yīng)用。酮替芬是較強的肥大細胞穩(wěn)定劑，因其鎮(zhèn)靜作用而限制臨床的應(yīng)用。曲尼斯特、咪唑斯汀、氯雷他定和西替利嗪也有一定的抑制肥大細胞釋放介質(zhì)的作用。環(huán)孢素對抑制肥大細胞介質(zhì)的釋放也具有直接的作用，但一般不推薦作為標準治療措施。抗炎癥介質(zhì)治療130抑制肥大細胞釋放介質(zhì)腎上腺皮質(zhì)激素有較強的抑制肥大細胞介質(zhì)的用于急性重癥蕁麻疹特別是伴有休克的患者早期應(yīng)用、短期應(yīng)用二者均可重復(fù)用藥激素還可用于部分自身免疫性蕁麻疹如發(fā)病急、皮疹廣泛、有呼吸困難或有休克癥狀時，即刻皮下注射0.1%腎上腺素0.3～0.5ml，然后用糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥糖皮質(zhì)激素與腎上腺素的應(yīng)用131用于急性重癥蕁麻疹特別是伴有休克的患者糖皮質(zhì)激素與腎上腺素的

免疫抑制劑和其他療法主要用于自身免疫性蕁麻疹和藥物性蕁麻疹反應(yīng)停，氨苯砜環(huán)孢菌素A甲氨碟呤、硫唑嘌呤羥氯喹血漿置換和大劑量靜脈注射免疫球蛋白甲狀腺素或甲狀腺粉：用于自身免疫性甲狀 腺炎所導致的蕁麻疹，可在12周后緩解癥狀其他藥物132免疫抑制劑和其他療法主要用于自身免疫性蕁麻疹和藥物蕁麻疹類型

一線治療用藥

二線治療用藥急性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥地賽米松5～10mg/日，連續(xù)3日潑尼松，30mg/日，連續(xù)3日潑尼松龍，40mg/日，連續(xù)3日H2受體拮抗劑，單劑量或連續(xù)5日慢性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥氯雷他定咪唑斯汀非索非那定西替利嗪依巴斯汀左西替利嗪地氯雷他定氮卓斯汀依匹斯汀單一療法：首選：三環(huán)類抗抑郁劑（多慮平）酮替芬羥基氯喹氨苯砜柳氮磺吡啶甲氨蝶呤糖皮質(zhì)激素次選：硝苯地平孟魯司特華法林免疫球蛋白硫唑嘌呤紫外光療法聯(lián)合治療：首選：第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥+環(huán)孢素第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥+孟魯司特第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥+西咪替丁次選：第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥+司坦唑醇第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥+扎魯司特133蕁麻疹類型一線治療用藥蕁麻疹類型

一線治療用藥二線治療用藥物理性蕁麻疹人工蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥酮替芬（參見慢性蕁麻疹）遲發(fā)性壓力性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥單一療法首選：潑尼松20～40mg次選：甲氨蝶呤柳氮磺吡啶聯(lián)合療法首選：孟魯司特+第二代非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥次選：酮替芬+尼美舒利寒冷性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥冷脫敏賽庚啶酮替芬孟魯司特日光性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥羥基氯喹血漿置換大劑量丙種球蛋白特殊類型蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥酮替芬丹那唑134蕁麻疹類型一線治療用藥小結(jié)分析了歐洲2006年蕁麻疹診療指南和中國2007年蕁麻疹診療指南分類略有差異兩個指南都強調(diào)抗組胺治療的重要性兩個指南都明確第二代抗組胺藥是首選藥歐洲指南中有蕁麻疹分級概念中國指南除了第二代抗組胺藥物外，還指出第一代抗組胺藥物使用的現(xiàn)實性135小結(jié)分析了歐洲2006年蕁麻疹診療指南和中國200咪唑斯汀—化學特性化學名：咪唑斯汀商品名：皿治林136咪唑斯汀—化學特性化學名：咪唑斯汀56咪唑斯汀—

緩釋技術(shù)50-70%的藥物1小時內(nèi)快速釋放，剩余藥物逐漸釋出137咪唑斯汀—緩釋技術(shù)50-70%的藥物1小時內(nèi)快速釋放，剩余咪唑斯汀—

藥代動力學50%-70%藥物1小時內(nèi)快速釋放，達到最大血藥濃度，實現(xiàn)服藥后快速控制癥狀138咪唑斯汀—藥代動力學50%-70%藥物1小時內(nèi)快速釋放，達咪唑斯汀的雙相抗過敏作用Ref:BenavidesJ,etal.Arzneim-Forsch/DrugRes1995;45:551-80

抑制肥大細胞釋放組胺的作用強大的與組胺競爭H1受體的能力抑制5-脂氧合酶，減少遲發(fā)相白三烯生成的作用139咪唑斯汀的雙相抗過敏作用Ref:BenavidesJ,咪唑斯汀的抗組胺強度Ref:朱大勛.中華皮膚科雜志,2001;3:219-20N=12N=12N=10140咪唑斯汀的抗組胺強度Ref:朱大勛.中華皮膚科雜志,200咪唑斯汀對組胺誘導風團的抑制作用全國多中心隨機雙盲組胺點刺試驗Ref:支玉香,張宏譽.中華皮膚科雜志;2003;36(7):407-408N=250N=237141咪唑斯汀對組胺誘導風團的抑制作用全國多中心隨機雙盲組胺點刺試咪唑斯汀對5-酯氧合酶的抑制作用Ref:sudod,etal.jpnpharmacolTher1998;26:155-7142咪唑斯汀對5-酯氧合酶的抑制作用Ref:sudod,e咪唑斯汀對花生四烯酸誘發(fā)鼠爪水腫的抑制Ref:付萌等.國際過敏與臨床免