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水光針知情同意書水光針知情同意書水光針知情同意書水光針知情同意書編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:水光注射知情同意書姓名：性別：年齡：歲 聯(lián)系方式:術(shù)前診斷:注射部位：注射產(chǎn)品： 單據(jù)號：接受治療前，請就醫(yī)者仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，理解同意后簽名確認(rèn)，告知內(nèi)容如下：【禁忌癥】1.嚴(yán)重過敏體質(zhì)者、心理障礙、注射部位皮膚感染、凝血障礙及心血管等重要臟器疾病、瘢痕體質(zhì)、痤瘡炎性期、孕婦及哺乳期等禁用本品；2.自體免疫性疾病前期或活動期，免疫抑制劑治療期；3.對治療效果有不切實(shí)際幻想。【注射需知】1.為了保證治療效果，治療后7天內(nèi)請保持良好的生活習(xí)慣（不抽煙、飲酒、不熬夜）。2.為達(dá)到最佳治療效果，充分補(bǔ)水（建議每日飲水量2500ML以上），使用配套護(hù)膚產(chǎn)品。治療12小時(shí)后再沾水洗臉，術(shù)后第二天可化淡妝，第三天可以正?；瘖y。3.治療后7天內(nèi)或局部癥狀完全消退如避免暴曬或極端寒冷環(huán)境，避免游泳、桑拿、發(fā)熱的活動、治療部位按摩。4.治療前、后四周內(nèi)避免光電類及注射填充劑治療。5.治療后可能會有皮丘，紅斑，紅腫，淤血，干燥，皮屑等現(xiàn)象，一般都會在3到7天內(nèi)消退，無需治療。6.—療程三次，每個(gè)月治療一次。為了達(dá)到最佳效果，之后可建議三個(gè)月治療一次，特殊情況請遵醫(yī)囑。【院方承諾】1.尊重患者的隱私權(quán)，未經(jīng)患者本人或監(jiān)護(hù)人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病歷資料，治療前后請配合照相，以對比治療效果，不將治療前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途；2.院方承諾所使用的藥物均經(jīng)過國家有關(guān)部門的批準(zhǔn)?！狙a(bǔ)充內(nèi)容】醫(yī)生簽字： 年____月日1.本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀知情同意書的全部內(nèi)容，對于治療的注意事項(xiàng)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等已經(jīng)有了明確的認(rèn)識；2.已向院方如實(shí)告知個(gè)人情況及既往病史，并嚴(yán)格遵守告知書的規(guī)定或醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項(xiàng)，經(jīng)慎重考慮，本人自愿進(jìn)行上述注射治療，并愿意承擔(dān)由此而引起的

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