水光針知情同意書(shū)

水光針知情同意書(shū)水光針知情同意書(shū)水光針知情同意書(shū)水光針知情同意書(shū)編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:水光注射知情同意書(shū)姓名：性別：年齡：歲 聯(lián)系方式:術(shù)前診斷:注射部位：注射產(chǎn)品： 單據(jù)號(hào)：接受治療前，請(qǐng)就醫(yī)者仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，理解同意后簽名確認(rèn)，告知內(nèi)容如下：【禁忌癥】1.嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者、心理障礙、注射部位皮膚感染、凝血障礙及心血管等重要臟器疾病、瘢痕體質(zhì)、痤瘡炎性期、孕婦及哺乳期等禁用本品；2.自體免疫性疾病前期或活動(dòng)期，免疫抑制劑治療期；3.對(duì)治療效果有不切實(shí)際幻想。【注射需知】1.為了保證治療效果，治療后7天內(nèi)請(qǐng)保持良好的生活習(xí)慣（不抽煙、飲酒、不熬夜）。2.為達(dá)到最佳治療效果，充分補(bǔ)水（建議每日飲水量2500ML以上），使用配套護(hù)膚產(chǎn)品。治療12小時(shí)后再沾水洗臉，術(shù)后第二天可化淡妝，第三天可以正?；瘖y。3.治療后7天內(nèi)或局部癥狀完全消退如避免暴曬或極端寒冷環(huán)境，避免游泳、桑拿、發(fā)熱的活動(dòng)、治療部位按摩。4.治療前、后四周內(nèi)避免光電類及注射填充劑治療。5.治療后可能會(huì)有皮丘，紅斑，紅腫，淤血，干燥，皮屑等現(xiàn)象，一般都會(huì)在3到7天內(nèi)消退，無(wú)需治療。6.—療程三次，每個(gè)月治療一次。為了達(dá)到最佳效果，之后可建議三個(gè)月治療一次，特殊情況請(qǐng)遵醫(yī)囑。【院方承諾】1.尊重患者的隱私權(quán)，未經(jīng)患者本人或監(jiān)護(hù)人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病歷資料，治療前后請(qǐng)配合照相，以對(duì)比治療效果，不將治療前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途；2.院方承諾所使用的藥物均經(jīng)過(guò)國(guó)家有關(guān)部門的批準(zhǔn)。【補(bǔ)充內(nèi)容】醫(yī)生簽字： 年____月日1.本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀知情同意書(shū)的全部?jī)?nèi)容，對(duì)于治療的注意事項(xiàng)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等已經(jīng)有了明確的認(rèn)識(shí)；2.已向院方如實(shí)告知個(gè)人情況及既往病史，并嚴(yán)格遵守告知書(shū)的規(guī)定或醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項(xiàng)，經(jīng)慎重考慮，本人自愿進(jìn)行上述注射治療，并愿意承擔(dān)由此而引起的