ARDS診斷治療指南講義課件

ARDS診斷和治療指南

(2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì))

楊毅邱海波東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬中大醫(yī)院ICU東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所ARDS診斷和治療指南

(2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì))內(nèi)容提要ALI/ARDS的概念與流行病學(xué)病理生理和發(fā)病機(jī)制臨床特征和診斷ARDS治療內(nèi)容提要ALI/ARDS的概念與流行病學(xué)概念嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷(肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷

)臨床特征：進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫影像學(xué)特征：X線胸片呈斑片狀陰影(非均一性的滲出性改變)病理生理特征：FRC、肺順應(yīng)性降低 肺內(nèi)分流增加，肺毛細(xì)血管靜水壓不高臨床綜合征概念嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病ARDSin19671967AshbaughN=12(7例創(chuàng)傷，1例胰腺炎，4例肺炎)呼吸衰竭呼吸頻速：20~64bpm低氧血癥：SaO241%~85%肺順應(yīng)性降低：9~19ml/cmH2O胸片：早期斑片狀影，后期浸潤(rùn)擴(kuò)大吸氧不能低氧，PEEP部分糾正預(yù)后：9例死亡(Mortality75%)尸檢：7例大體：肺重量增加，變硬，肺切面與肝類似光鏡：肺毛細(xì)血管充血、擴(kuò)張廣泛肺泡萎陷大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)肺泡內(nèi)有透明膜形成部分有明顯間質(zhì)纖維化ARDSin19671967Ashbaugh尸檢：7ALI/ARDS發(fā)病率根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)1994:ALI發(fā)病率：每年18/10萬(wàn)ARDS發(fā)病率：每年13～23/10萬(wàn)2005年ALI發(fā)病率：每年79/10萬(wàn)ARDS發(fā)病率：每年59/10萬(wàn)RubenfeldGD,CaldwellE,PeabodyE,etal.Incidenceandoutcomesofacutelunginjury.NEnglJMed,2005,353:1685-1693.ALI/ARDS發(fā)病率根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議ALI/ARARDSMortality:ALIvsARDS

78EuropeanICUpatientsmeetingARDS/ALIcriteria2/1/99to3/31/99MortalityARDS57.9%ALI32.7%ICM2004;30:51-61ARDSMortality:ALIvsARDS78ARDS的病死率臨床研究進(jìn)行薈萃分析1967～1994年國(guó)際正式發(fā)表的ARDS3264例ARDS患者的病死率：50％中國(guó)上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率：68.5%ARDS的病死率臨床研究進(jìn)行薈萃分析Riskfactors

Directlunginjury IndirectlunginjuryCommoncausesPneumonia SepsisAspirationofGIcontents Severetraumawithshock andmultipletransfusionsLesscommoncausesPulmonarycontusion CardiopulmonarybypassFatemboli DrugoverdoseNear-drowning Acutepancreatitistoxicinhalation Transfutionsofblood productsInhalationalinjuryReperfusionpulmonaryedemaRiskfactorsDirectlunginjur病因與患病率ALI/ARDS患病率嚴(yán)重感染：25%～50%大量輸血：40%多發(fā)性創(chuàng)傷：11%～25%嚴(yán)重誤吸時(shí)：9%～26%同時(shí)存在兩個(gè)或三個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，ALI/ARDS患病率進(jìn)一步升高危險(xiǎn)因素持續(xù)作用時(shí)間越長(zhǎng)，ALI/ARDS的患病率越高，危險(xiǎn)因素持續(xù)24、48及72h時(shí)，ARDS患病率分別為76%、85%和93%病因與患病率ALI/ARDS患病率肺容積明顯降低(a)肺泡水腫(b)肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足(c)肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管肺順應(yīng)性明顯降低通氣/血流比例失調(diào)

肺內(nèi)分流和死腔樣通氣ARDS的病理生理肺容積明顯降低ARDS的病理生理臨床特征①急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)病②常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正③肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低④早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無(wú)明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見(jiàn)散在斑片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤(rùn)影⑤無(wú)心功能不全證據(jù)臨床特征①急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)病診斷標(biāo)準(zhǔn)目前ALI/ARDS診斷仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的：急性起病氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200mmHg[不管呼氣末正壓(PEEP)水平]正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)如PaO2/FiO2≤300mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)目前ALI/ARDS診斷仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席治療原發(fā)病治療非藥物治療（呼吸支持治療）藥物治療治療原發(fā)病治療原發(fā)病的治療推薦意見(jiàn)1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施(推薦級(jí)別：E級(jí))原發(fā)病的治療推薦意見(jiàn)1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS氧療吸氧治療的目的:改善低氧血癥，PaO260~80mmHg氧療方式:鼻導(dǎo)管文丘里面罩帶貯氧袋的氧氣面罩推薦意見(jiàn)2：氧療是糾正ALI/ARDS病人低氧血癥的基本手段(推薦級(jí)別：E級(jí))氧療吸氧治療的目的:改善低氧血癥，PaO260~8無(wú)創(chuàng)通氣推薦意見(jiàn)3：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS病人可考慮應(yīng)用NPPV(推薦級(jí)別：C級(jí))推薦意見(jiàn)4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先試用NPPV(推薦級(jí)別：C級(jí))推薦意見(jiàn)5：應(yīng)用NPPV治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS病人不宜應(yīng)用NPPV(推薦級(jí)別：C級(jí))無(wú)創(chuàng)通氣推薦意見(jiàn)3：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARD機(jī)械通氣經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣ARDS病人呼吸功明顯增加有創(chuàng)機(jī)械通氣有效性:改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并改善全身缺氧推薦意見(jiàn)6：ARDS病人應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療(推薦級(jí)別：E級(jí))機(jī)械通氣經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)小潮氣量通氣—PHC,避免肺泡過(guò)度膨脹最佳PEEP－避免剪切力(Shearforce)性損害VolumePressure肺保護(hù)性通氣策略的基本內(nèi)容小潮氣量通氣—PHC,避免肺泡過(guò)度膨脹VolumePresMeta-analysisofALIandARDStrialstestinglowtidalvolumesMetaanalysis:2002AuthorNo.PatsVT(ml/kg)Mortality(%)PLowVTControlLowVTControlLowVTControlAmatoetal29246.1±0.211.9±0.53871<0.001Stewartetal60607.2±0.810.6±0.250470.72Brochardetal58587.2±0.210.4±0.247380.38Broweretal26267.3±0.110.2±0.150460.60ARDSNet(4)4324296.3±0.111.7±0.131400.007EichackerPQ,et,al.

AmJRespirCritCareMed.2002Dec1;166(11):1510-4.Meta-analysisofALIandARDScontrolgroups(highVT)lowVTgroupsrecommendedPplatlimit<35Metaanalysis:Eichhackeretal.2002controlgroups(highVT)lowVT最佳PEEP的選擇方法

優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)氧輸送法 金標(biāo)準(zhǔn) 臨床持續(xù)監(jiān)測(cè)困難動(dòng)脈氧分壓法 簡(jiǎn)單易行 PEEP水平過(guò)高，

可能降低CO和DO2靜態(tài)肺順應(yīng)性曲線法 準(zhǔn)確可靠 曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)不

易獲得最佳PEEP的選擇方法 優(yōu)點(diǎn) 推薦意見(jiàn)7：對(duì)ARDS病人實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)30～35cmH2O(推薦級(jí)別：B級(jí))推薦意見(jiàn)9：應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來(lái)確定PEEP(推薦級(jí)別：C級(jí))

推薦意見(jiàn)7：對(duì)ARDS病人實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣ARDS肺保護(hù)性通氣存在局限性1.小Vt不能復(fù)張塌陷肺泡，加重低氧血癥實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略至少15~25%患者需提高FiO2ARDS肺保護(hù)性通氣存在局限性1.小Vt不能復(fù)張塌陷肺泡，加2.PEEP不足，大量肺泡難以復(fù)張CollapsedairwayV1V2PressureVolumeV1V1+V2OpeningpressureNormalARDSPEEPadjustmentLIP：塌陷肺泡開(kāi)始復(fù)張的壓力

不是全部塌陷肺泡復(fù)張的壓力ARDS肺保護(hù)性通氣存的局限性2.PEEP不足，大量肺泡難以復(fù)張CollapsedV1V30kg豬肺灌洗復(fù)制ARDS模型壓力控制通氣PCVPaw13cmH2OPEEP5cmH2O肺復(fù)張策略30kg豬肺復(fù)張策略1.控制性肺膨脹(SI)法2.PEEP遞增法3.壓力控制(PCV)法肺開(kāi)放的實(shí)施方法1.控制性肺膨脹(SI)法肺開(kāi)放的實(shí)施方法RM中止的臨床指標(biāo)動(dòng)脈收縮壓降低到90mmHg或下降30mmHgHR增加到140/min，或增加20/minSpO2降低到90%，或降低5%以上發(fā)生心律失常RM中止的臨床指標(biāo)動(dòng)脈收縮壓降低到90mmHg或下降3肺開(kāi)放后的PEEP選擇----PaO2/FiO21.RM后PEEP:20cmH2O2.PEEP遞減:2cmH2O/5min3.PEEP閾值:PaO2/FiO2<400的PEEP或PaO2/FiO2

降低>5%4.PEEP:PEEP閾值+2cmH2O肺開(kāi)放后的PEEP選擇----PaO2/FiO21.RM后肺開(kāi)放后的PEEP選擇----Stressindex肺開(kāi)放后的PEEP選擇----StressindexBASELINEVENTILATIONTidalvolume=6ml/kgPEEP=5cmH2OModifyPEEPtogeta1.1>ｂ>0.9recruitingmaneuverMeasureｂ1.1>ｂ>0.9LeavePEEPunchangedｂ<0.9IncreasePEEPuntil1.1>stressindex>0.9ｂ>1.1DecreasePEEPuntil1.1>stressindex>0.9CritCareMed,2004,32:1018-1027肺開(kāi)放后的PEEP選擇----Stressindex推薦意見(jiàn)8：可采取肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS病人塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合(推薦級(jí)別：E級(jí))BASELINEVENTILATIONModifyPEEEffectofspontaneousbreathingonventilation-perfusiondistributioninARDSPutensenetal.:AJRCCM;150:101-8(1994)BIPAP推薦意見(jiàn)10ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡可能保留自主呼吸(推薦級(jí)別:C級(jí))Effectofspontaneousbreathin推薦意見(jiàn)11若無(wú)禁忌癥，機(jī)械通氣的ARDS病人應(yīng)采用30～45度半臥位(推薦級(jí)別：B級(jí))體位與誤吸推薦意見(jiàn)11體位與誤吸

俯臥位通氣推薦意見(jiàn)12常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS病人，若無(wú)禁忌癥，可考慮采用俯臥位通氣(推薦級(jí)別：D級(jí))俯臥位通氣推薦意見(jiàn)12鎮(zhèn)靜與肌松降低MV時(shí)間vsICU住院時(shí)間推薦意見(jiàn)13,14推薦意見(jiàn)13：應(yīng)對(duì)機(jī)械通氣的ARDS病人制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估)(推薦級(jí)別：B級(jí))推薦意見(jiàn)14：機(jī)械通氣的ARDS病人不推薦常規(guī)使用肌松劑(推薦級(jí)別：E級(jí))鎮(zhèn)靜與肌松降低MV時(shí)間vsICU住院時(shí)間推薦意見(jiàn)13,液體通氣液體通氣：只有一個(gè)RCT研究改善氧合和肺順應(yīng)性但并不明顯改善預(yù)后各研究中病死率仍在50％左右HirschlR.JAMA,1996,275:383-389.HirschlR.AnnSurg,1998,228:692-700.HirschlDB.AmJRespirCritCareMed,2002,165:781-787.常規(guī)治療無(wú)效的嚴(yán)重ARDS患者可考慮試用液體通氣液體通氣液體通氣：只有一個(gè)RCT研究HirschlR.J治療藥物治療液體治療SteroidOther治療肺水含量與病死率正相關(guān)SakkaSG,etal.Chest,2002,122:2080-2086肺水含量是ARDS的預(yù)后指標(biāo)*P=0.002*P<0.001肺水含量與病死率正相關(guān)SakkaSG,etal.C降低PCWP---改善ARDS預(yù)后ARDSpasn=40PAWP與ARDS病死率正相關(guān)PAWP>12mmHg：病死率明顯增高根據(jù)治療后PAWP改變

ARDS分為兩組：降低25%為反應(yīng)組Chest1990,97:1176降低PCWP---改善ARDS預(yù)后ARDSpasnARDS的液體管理策略問(wèn)題：是否應(yīng)該限制液體，限制性的液體管理是否影響其他器官功能Randomizedstudyn=1000patswithALIConservativevsliberalstrategyoffluidmanagementNEnglJMed2006;354ARDS的液體管理策略問(wèn)題：是否應(yīng)該限制液體，限制性的液體管限制性液體管理

－不改善預(yù)后，但改善呼吸功能限制性液體管理

－不改善預(yù)后，但改善呼吸功能ARDS的液體管理推薦意見(jiàn)16在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS病人的氧合和肺損傷(推薦級(jí)別：B級(jí))ARDS的液體管理推薦意見(jiàn)16低蛋白血癥--HighermortalityAmJRespirCritCareMed,1997,155:A504低蛋白血癥--HighermortalityAmJRSAFE研究(salinevsalbuminfluidevaluationstudy)2004年澳大利亞與新西蘭學(xué)者

16家ICU6997名患者相等入選條件隨機(jī)分組以4%白蛋白液與0.9%NaCl液對(duì)比評(píng)價(jià)

兩組28天病死率無(wú)差別輸注白蛋白液無(wú)害糾正了1998年Cochrane薈萃分析錯(cuò)誤判斷NEnglJMed,2004,350;2247可以補(bǔ)充白蛋白?—肺水腫/ARDSSAFE研究(salinevsalbuminfluiAlb防治ARDS/MODSObjective:Totestthehypothesisthatalbuminivtocorrecthypoalbuminemiamighthavebeneficialeffectsonorganfunctioninamixedpopulationofcriticallyillpatients.Prospective,controlled,randomizedstudyCriticalillpatswithserumAlb<30g/L,n=100Intervention:Albumingroup:300mLof20%albonD1,then200mL/dayifserumalb<30g/LControlgroup:Toreceivenoalbuminsolution血清白蛋白濃度的改變CritCareMed2006.34(10)Alb防治ARDS/MODSObjective:ToteARDS白蛋白的應(yīng)用推薦意見(jiàn)16存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過(guò)補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合

(推薦級(jí)別：C級(jí))ARDS白蛋白的應(yīng)用推薦意見(jiàn)16PersistentARDS:excessivefibroproliferation,ongoinginflammation---prolongedMV,andasubstantialriskofdeath.multicenter,randomizedcontrolledtrialPatswithpersistentARDS(day

7-28aftertheonsetofARDS),n=180Methylprednisolone2mg/kg,0.5mg/kgq6hfor14d,0.5mg/kgq12hfor7days,andthentaperingofthedose.Groups:Randomizationwithin7–13DaysafterARDSOnsetRandomizationwithin14–28DaysafterARDSOnset180-DaymortalityaccordingtobaselineBALprocollagenpeptidetypeIIIlevel(PCPIII)<Median>MedianNEnglJMed2006;354:1671-84PersistentARDS:excessivefib糖皮質(zhì)激素明顯改善呼吸和循環(huán)功能P=0.04P=0.02P=0.02糖皮質(zhì)激素明顯改善呼吸和循環(huán)功能P=0.04P=0.02P=EffectofsteroidonoutcomeofARDS

EffectofsteroidonoutcomeoOutcomevsSteroidatARDSonset7-13dvs>14dOutcomevsSteroidatARDSons

糖皮質(zhì)激素在ARDS的應(yīng)用推薦意見(jiàn)17不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防治療ARDS(推薦級(jí)別：B級(jí))糖皮質(zhì)激素在ARDS的應(yīng)用推薦意見(jiàn)17一氧化氮(NO)NO在短時(shí)間內(nèi)可使約60%ARDS患者氧合改善NO吸入不能改善ARDS患者病死率(2RCTtrials)Prospective,multicenter,randomized,double-blind,placebo-controlled,phaseIItrial177ARDSpatients(placeboVSinhaledNO)acuteresponsetotreatmentgas,definedasPaO2Increase≥20%CritCareMed,1998,26:15-23.Figure3.Thepercentageofpatientsineachdosegroupwithanacute(>or=to20%increaseinPaO2)responsetotreatmentgasoverthefirst4hrsoftreatmentgas.推薦意見(jiàn)18不推薦吸入NO作為ARDS病人常規(guī)治療(推薦級(jí)別：A級(jí))一氧化氮(NO)NO在短時(shí)間內(nèi)可使約60%ARDS患者氧合改EffectofOmega-3fattyacidsonoutcomeinARDSToexploretheeffectsofanenteraldietenrichedwithEPA,GLAandantioxidantsonpatswithALISingle-center,prospective,randomized,controlled,unblindedstudy.N=100patwithacutelunginjuryGroup:standardisonitrogenous,isocaloricenteraldietORthestandarddiet+EPAandGLAfor14dsSingerP.CritCareMed.2006,34:1033EPA+GLA顯著改善氧合明顯改善肺順應(yīng)性明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間Mortality:35%vs37%(P>0.05)EffectofOmega-3fattyacids

Omega-3fattyacids在ARDS的應(yīng)用推薦意見(jiàn)19可通過(guò)腸內(nèi)或靜脈途徑給予ALI/ARDS病人補(bǔ)充EPA和γ-亞油酸以改善氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間(推薦級(jí)別：C級(jí))Omega-3fattyacids在ARDS的應(yīng)用推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)編寫工作小組成員(按姓氏筆畫排序)

馬曉春，王辰，方強(qiáng)，劉大為，邱海波，秦英智，席修明，黎毅敏中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)編寫工作小組成員Thanksforyourattention

Thanksforyourattention后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載TheusercandemonstrARDS診斷和治療指南

(2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì))

楊毅邱海波東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬中大醫(yī)院ICU東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所ARDS診斷和治療指南

(2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì))內(nèi)容提要ALI/ARDS的概念與流行病學(xué)病理生理和發(fā)病機(jī)制臨床特征和診斷ARDS治療內(nèi)容提要ALI/ARDS的概念與流行病學(xué)概念嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷(肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷

)臨床特征：進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫影像學(xué)特征：X線胸片呈斑片狀陰影(非均一性的滲出性改變)病理生理特征：FRC、肺順應(yīng)性降低 肺內(nèi)分流增加，肺毛細(xì)血管靜水壓不高臨床綜合征概念嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病ARDSin19671967AshbaughN=12(7例創(chuàng)傷，1例胰腺炎，4例肺炎)呼吸衰竭呼吸頻速：20~64bpm低氧血癥：SaO241%~85%肺順應(yīng)性降低：9~19ml/cmH2O胸片：早期斑片狀影，后期浸潤(rùn)擴(kuò)大吸氧不能低氧，PEEP部分糾正預(yù)后：9例死亡(Mortality75%)尸檢：7例大體：肺重量增加，變硬，肺切面與肝類似光鏡：肺毛細(xì)血管充血、擴(kuò)張廣泛肺泡萎陷大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)肺泡內(nèi)有透明膜形成部分有明顯間質(zhì)纖維化ARDSin19671967Ashbaugh尸檢：7ALI/ARDS發(fā)病率根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)1994:ALI發(fā)病率：每年18/10萬(wàn)ARDS發(fā)病率：每年13～23/10萬(wàn)2005年ALI發(fā)病率：每年79/10萬(wàn)ARDS發(fā)病率：每年59/10萬(wàn)RubenfeldGD,CaldwellE,PeabodyE,etal.Incidenceandoutcomesofacutelunginjury.NEnglJMed,2005,353:1685-1693.ALI/ARDS發(fā)病率根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議ALI/ARARDSMortality:ALIvsARDS

78EuropeanICUpatientsmeetingARDS/ALIcriteria2/1/99to3/31/99MortalityARDS57.9%ALI32.7%ICM2004;30:51-61ARDSMortality:ALIvsARDS78ARDS的病死率臨床研究進(jìn)行薈萃分析1967～1994年國(guó)際正式發(fā)表的ARDS3264例ARDS患者的病死率：50％中國(guó)上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率：68.5%ARDS的病死率臨床研究進(jìn)行薈萃分析Riskfactors

Directlunginjury IndirectlunginjuryCommoncausesPneumonia SepsisAspirationofGIcontents Severetraumawithshock andmultipletransfusionsLesscommoncausesPulmonarycontusion CardiopulmonarybypassFatemboli DrugoverdoseNear-drowning Acutepancreatitistoxicinhalation Transfutionsofblood productsInhalationalinjuryReperfusionpulmonaryedemaRiskfactorsDirectlunginjur病因與患病率ALI/ARDS患病率嚴(yán)重感染：25%～50%大量輸血：40%多發(fā)性創(chuàng)傷：11%～25%嚴(yán)重誤吸時(shí)：9%～26%同時(shí)存在兩個(gè)或三個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，ALI/ARDS患病率進(jìn)一步升高危險(xiǎn)因素持續(xù)作用時(shí)間越長(zhǎng)，ALI/ARDS的患病率越高，危險(xiǎn)因素持續(xù)24、48及72h時(shí)，ARDS患病率分別為76%、85%和93%病因與患病率ALI/ARDS患病率肺容積明顯降低(a)肺泡水腫(b)肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足(c)肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管肺順應(yīng)性明顯降低通氣/血流比例失調(diào)

肺內(nèi)分流和死腔樣通氣ARDS的病理生理肺容積明顯降低ARDS的病理生理臨床特征①急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)?、诔Ｒ?guī)吸氧后低氧血癥難以糾正③肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低④早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無(wú)明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見(jiàn)散在斑片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤(rùn)影⑤無(wú)心功能不全證據(jù)臨床特征①急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)病診斷標(biāo)準(zhǔn)目前ALI/ARDS診斷仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的：急性起病氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200mmHg[不管呼氣末正壓(PEEP)水平]正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)如PaO2/FiO2≤300mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)目前ALI/ARDS診斷仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席治療原發(fā)病治療非藥物治療（呼吸支持治療）藥物治療治療原發(fā)病治療原發(fā)病的治療推薦意見(jiàn)1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施(推薦級(jí)別：E級(jí))原發(fā)病的治療推薦意見(jiàn)1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS氧療吸氧治療的目的:改善低氧血癥，PaO260~80mmHg氧療方式:鼻導(dǎo)管文丘里面罩帶貯氧袋的氧氣面罩推薦意見(jiàn)2：氧療是糾正ALI/ARDS病人低氧血癥的基本手段(推薦級(jí)別：E級(jí))氧療吸氧治療的目的:改善低氧血癥，PaO260~8無(wú)創(chuàng)通氣推薦意見(jiàn)3：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS病人可考慮應(yīng)用NPPV(推薦級(jí)別：C級(jí))推薦意見(jiàn)4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先試用NPPV(推薦級(jí)別：C級(jí))推薦意見(jiàn)5：應(yīng)用NPPV治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS病人不宜應(yīng)用NPPV(推薦級(jí)別：C級(jí))無(wú)創(chuàng)通氣推薦意見(jiàn)3：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARD機(jī)械通氣經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣ARDS病人呼吸功明顯增加有創(chuàng)機(jī)械通氣有效性:改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并改善全身缺氧推薦意見(jiàn)6：ARDS病人應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療(推薦級(jí)別：E級(jí))機(jī)械通氣經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)小潮氣量通氣—PHC,避免肺泡過(guò)度膨脹最佳PEEP－避免剪切力(Shearforce)性損害VolumePressure肺保護(hù)性通氣策略的基本內(nèi)容小潮氣量通氣—PHC,避免肺泡過(guò)度膨脹VolumePresMeta-analysisofALIandARDStrialstestinglowtidalvolumesMetaanalysis:2002AuthorNo.PatsVT(ml/kg)Mortality(%)PLowVTControlLowVTControlLowVTControlAmatoetal29246.1±0.211.9±0.53871<0.001Stewartetal60607.2±0.810.6±0.250470.72Brochardetal58587.2±0.210.4±0.247380.38Broweretal26267.3±0.110.2±0.150460.60ARDSNet(4)4324296.3±0.111.7±0.131400.007EichackerPQ,et,al.

AmJRespirCritCareMed.2002Dec1;166(11):1510-4.Meta-analysisofALIandARDScontrolgroups(highVT)lowVTgroupsrecommendedPplatlimit<35Metaanalysis:Eichhackeretal.2002controlgroups(highVT)lowVT最佳PEEP的選擇方法

優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)氧輸送法 金標(biāo)準(zhǔn) 臨床持續(xù)監(jiān)測(cè)困難動(dòng)脈氧分壓法 簡(jiǎn)單易行 PEEP水平過(guò)高，

可能降低CO和DO2靜態(tài)肺順應(yīng)性曲線法 準(zhǔn)確可靠 曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)不

易獲得最佳PEEP的選擇方法 優(yōu)點(diǎn) 推薦意見(jiàn)7：對(duì)ARDS病人實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)30～35cmH2O(推薦級(jí)別：B級(jí))推薦意見(jiàn)9：應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來(lái)確定PEEP(推薦級(jí)別：C級(jí))

推薦意見(jiàn)7：對(duì)ARDS病人實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣ARDS肺保護(hù)性通氣存在局限性1.小Vt不能復(fù)張塌陷肺泡，加重低氧血癥實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略至少15~25%患者需提高FiO2ARDS肺保護(hù)性通氣存在局限性1.小Vt不能復(fù)張塌陷肺泡，加2.PEEP不足，大量肺泡難以復(fù)張CollapsedairwayV1V2PressureVolumeV1V1+V2OpeningpressureNormalARDSPEEPadjustmentLIP：塌陷肺泡開(kāi)始復(fù)張的壓力

不是全部塌陷肺泡復(fù)張的壓力ARDS肺保護(hù)性通氣存的局限性2.PEEP不足，大量肺泡難以復(fù)張CollapsedV1V30kg豬肺灌洗復(fù)制ARDS模型壓力控制通氣PCVPaw13cmH2OPEEP5cmH2O肺復(fù)張策略30kg豬肺復(fù)張策略1.控制性肺膨脹(SI)法2.PEEP遞增法3.壓力控制(PCV)法肺開(kāi)放的實(shí)施方法1.控制性肺膨脹(SI)法肺開(kāi)放的實(shí)施方法RM中止的臨床指標(biāo)動(dòng)脈收縮壓降低到90mmHg或下降30mmHgHR增加到140/min，或增加20/minSpO2降低到90%，或降低5%以上發(fā)生心律失常RM中止的臨床指標(biāo)動(dòng)脈收縮壓降低到90mmHg或下降3肺開(kāi)放后的PEEP選擇----PaO2/FiO21.RM后PEEP:20cmH2O2.PEEP遞減:2cmH2O/5min3.PEEP閾值:PaO2/FiO2<400的PEEP或PaO2/FiO2

降低>5%4.PEEP:PEEP閾值+2cmH2O肺開(kāi)放后的PEEP選擇----PaO2/FiO21.RM后肺開(kāi)放后的PEEP選擇----Stressindex肺開(kāi)放后的PEEP選擇----StressindexBASELINEVENTILATIONTidalvolume=6ml/kgPEEP=5cmH2OModifyPEEPtogeta1.1>ｂ>0.9recruitingmaneuverMeasureｂ1.1>ｂ>0.9LeavePEEPunchangedｂ<0.9IncreasePEEPuntil1.1>stressindex>0.9ｂ>1.1DecreasePEEPuntil1.1>stressindex>0.9CritCareMed,2004,32:1018-1027肺開(kāi)放后的PEEP選擇----Stressindex推薦意見(jiàn)8：可采取肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS病人塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合(推薦級(jí)別：E級(jí))BASELINEVENTILATIONModifyPEEEffectofspontaneousbreathingonventilation-perfusiondistributioninARDSPutensenetal.:AJRCCM;150:101-8(1994)BIPAP推薦意見(jiàn)10ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡可能保留自主呼吸(推薦級(jí)別:C級(jí))Effectofspontaneousbreathin推薦意見(jiàn)11若無(wú)禁忌癥，機(jī)械通氣的ARDS病人應(yīng)采用30～45度半臥位(推薦級(jí)別：B級(jí))體位與誤吸推薦意見(jiàn)11體位與誤吸

俯臥位通氣推薦意見(jiàn)12常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS病人，若無(wú)禁忌癥，可考慮采用俯臥位通氣(推薦級(jí)別：D級(jí))俯臥位通氣推薦意見(jiàn)12鎮(zhèn)靜與肌松降低MV時(shí)間vsICU住院時(shí)間推薦意見(jiàn)13,14推薦意見(jiàn)13：應(yīng)對(duì)機(jī)械通氣的ARDS病人制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估)(推薦級(jí)別：B級(jí))推薦意見(jiàn)14：機(jī)械通氣的ARDS病人不推薦常規(guī)使用肌松劑(推薦級(jí)別：E級(jí))鎮(zhèn)靜與肌松降低MV時(shí)間vsICU住院時(shí)間推薦意見(jiàn)13,液體通氣液體通氣：只有一個(gè)RCT研究改善氧合和肺順應(yīng)性但并不明顯改善預(yù)后各研究中病死率仍在50％左右HirschlR.JAMA,1996,275:383-389.HirschlR.AnnSurg,1998,228:692-700.HirschlDB.AmJRespirCritCareMed,2002,165:781-787.常規(guī)治療無(wú)效的嚴(yán)重ARDS患者可考慮試用液體通氣液體通氣液體通氣：只有一個(gè)RCT研究HirschlR.J治療藥物治療液體治療SteroidOther治療肺水含量與病死率正相關(guān)SakkaSG,etal.Chest,2002,122:2080-2086肺水含量是ARDS的預(yù)后指標(biāo)*P=0.002*P<0.001肺水含量與病死率正相關(guān)SakkaSG,etal.C降低PCWP---改善ARDS預(yù)后ARDSpasn=40PAWP與ARDS病死率正相關(guān)PAWP>12mmHg：病死率明顯增高根據(jù)治療后PAWP改變

ARDS分為兩組：降低25%為反應(yīng)組Chest1990,97:1176降低PCWP---改善ARDS預(yù)后ARDSpasnARDS的液體管理策略問(wèn)題：是否應(yīng)該限制液體，限制性的液體管理是否影響其他器官功能Randomizedstudyn=1000patswithALIConservativevsliberalstrategyoffluidmanagementNEnglJMed2006;354ARDS的液體管理策略問(wèn)題：是否應(yīng)該限制液體，限制性的液體管限制性液體管理

－不改善預(yù)后，但改善呼吸功能限制性液體管理

－不改善預(yù)后，但改善呼吸功能ARDS的液體管理推薦意見(jiàn)16在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS病人的氧合和肺損傷(推薦級(jí)別：B級(jí))ARDS的液體管理推薦意見(jiàn)16低蛋白血癥--HighermortalityAmJRespirCritCareMed,1997,155:A504低蛋白血癥--HighermortalityAmJRSAFE研究(salinevsalbuminfluidevaluationstudy)2004年澳大利亞與新西蘭學(xué)者

16家ICU6997名患者相等入選條件隨機(jī)分組以4%白蛋白液與0.9%NaCl液對(duì)比評(píng)價(jià)

兩組28天病死率無(wú)差別輸注白蛋白液無(wú)害糾正了1998年Cochrane薈萃分析錯(cuò)誤判斷NEnglJMed,2004,350;2247可以補(bǔ)充白蛋白?—肺水腫/ARDSSAFE研究(salinevsalbuminfluiAlb防治ARDS/MODSObjective:Totestthehypothesisthatalbuminivtocorrecthypoalbuminemiamighthavebeneficialeffectsonorganfunctioninamixedpopulationofcriticallyillpatients.Prospective,controlled,randomizedstudyCriticalillpatswithserumAlb<30g/L,n=100Intervention:Albumingroup:300mLof20%albonD1,then200mL/dayifserumalb<30g/LControlgroup:Toreceivenoalbuminsolution血清白蛋白濃度的改變CritCareMed2006.34(10)Alb防治ARDS/MODSObjective:ToteARDS白蛋白的應(yīng)用推薦意見(jiàn)16存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過(guò)補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合

(推薦級(jí)別：C級(jí))ARDS白蛋白的應(yīng)用推薦意見(jiàn)16PersistentARDS:excessivefibroproliferation,ongoinginflammation---prolongedMV,andasubstantialriskofdeath.multicenter,randomizedcontrolledtrialPatswithpersistentARDS(day

7-28aftertheonsetofARDS),n=180Methylprednisolone2mg/kg,0.5mg/kgq6hfor14d,0.5mg/kgq12hfor7days,andthentaperingofthedose.Groups:Randomizationwithin7–13DaysafterARDSOnsetRandomizationwithin14–28DaysafterARDSOnset180-Daymort