癃閉醫(yī)學(xué)課件

癃閉癃閉11、重點(diǎn)掌握癃閉的分證論治；2、熟悉癃閉的定義、病因病機(jī)、診斷和鑒別診斷，3、熟悉癃閉的辨證和治療要點(diǎn)、古今治法及轉(zhuǎn)歸；4、了解癃閉的學(xué)術(shù)源流，正確理解與西醫(yī)某些疾病的關(guān)系及臨時(shí)處理、預(yù)后調(diào)理。難點(diǎn)：其與淋證、關(guān)格的鑒別。1、重點(diǎn)掌握癃閉的分證論治；2概述1.概念：腎和膀胱氣化失司——尿量減少，排尿困難，點(diǎn)滴而出，甚則小便閉塞不通為主癥的一種疾患。癃：小便不利，點(diǎn)滴而短少，勢(shì)較緩。閉：小便閉塞，點(diǎn)滴不通，勢(shì)較急。二者均是指排尿困難，但是程度不同，臨床上難以截然分開(kāi)，故多合稱為癃閉。概述1.概念：腎和膀胱氣化失司——尿量減少，32.歷史源流

（1）病名a.《內(nèi)經(jīng)》首先提出了本病的病名和病位。

《素問(wèn)·宣明五氣篇》：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！?/p>

《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》：“膀胱病，小便閉?！?/p>

b.張仲景——小便不利c.自明代起，才將淋與癃、閉分開(kāi)，而各成為獨(dú)立的疾病。2.歷史源流

（1）病名a.《內(nèi)經(jīng)》首先提出了本病的病名和病4（2）病因：A.《諸病源候論.小便諸候》——腎膀胱有熱熱氣大盛，小便不通熱勢(shì)極微，但小便難也B.朱丹溪始將病因分為氣虛、血虛、痰、風(fēng)閉、實(shí)熱等，有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)C.清李用粹《證治匯補(bǔ)·癃閉》：“有熱結(jié)下焦，壅塞胞內(nèi)，而氣道澀滯者；有肺中伏熱，不能生水，而氣化不施者；有脾經(jīng)濕熱，清氣郁滯，而濁氣不降者；有痰涎阻結(jié)，氣道不通者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝經(jīng)忿怒，氣閉不通者；有脾虛氣弱，通調(diào)失宜者?！?/p>

（2）病因：5D.《癥因脈治·偏滲小便不利》：“胃為倉(cāng)廩之官，司納水谷，小腸為受盛之官，化物出焉。然必籍脾氣沖和，乃能運(yùn)行分利，茍脾元失職，則胃中水谷，不得消磨，小腸水谷，混濁不化，于是闌門之泌別不清，水谷偏走大腸，而小便不利矣。”——偏滲說(shuō)癃閉醫(yī)學(xué)課件6（3）治療A.朱丹溪：探吐法（提壺揭蓋法)——譬之滴水之氣，閉其上竅，則下竅不通，開(kāi)其上竅，則下竅必利.《丹溪心法·小便不通》：“氣虛用參、芪、升麻等，先服后吐，或參芪藥中探吐之；血虛，四物湯，先服后吐，或芎歸湯中探吐亦可；痰多，二陳湯，先服后吐，……若痰氣閉塞，二陳湯加木通(一作木香)、香附探吐之，以提其氣，氣升則水自降下。”B.《顧氏醫(yī)鏡·小便不通》：“用吐法通小便，譬如滴水之器，必上竅開(kāi)，而下竅之水乃出。又有用補(bǔ)中益氣湯，升舉其氣，而使之通者。”（3）治療A.朱丹溪：探吐法（提壺揭蓋法)——譬之滴水之氣，7C.張仲景——辨證施治氣不行者－五苓散水熱互結(jié)－豬苓湯瘀血挾熱－蒲灰散或滑石白魚散脾腎兩虛挾濕－茯苓戎鹽湯D.《備急千金方.膀胱腑》蔥管導(dǎo)尿——最早運(yùn)用導(dǎo)尿術(shù)治療小便不通的記載C.張仲景——辨證施治83.范圍尿潴留及無(wú)尿癥1、尿潴留：神經(jīng)性尿閉，膀胱括約肌痙攣，尿路結(jié)石、腫瘤、損傷，尿道狹窄，前列腺增生癥，脊髓疾病，糖尿病，外科手術(shù)后等。2、少尿、無(wú)尿：急慢性腎功能不全3.范圍尿潴留及無(wú)尿癥9（一）水液運(yùn)化的生理：正常人小便通暢，有賴于氣化的正常，而三焦的氣化主要又依靠肺、脾、腎三臟來(lái)維持在生理情況下，水液通過(guò)胃的受納，脾的轉(zhuǎn)輸，肺的肅降，下達(dá)于腎，再經(jīng)過(guò)腎的氣化功能，使清者上升于肺而布散周身，濁者下輸膀胱而排出體外。維持正常的水液運(yùn)化。病因病機(jī)（一）水液運(yùn)化的生理：病因病機(jī)10（二）病理

1、肺失肅降，不能通調(diào)水道，下輸膀胱——癃閉。2、脾主運(yùn)化，脾運(yùn)化水濕，脾失運(yùn)化，清氣不升，濁陰不降——小便不利。3、肝郁氣滯——?dú)鈾C(jī)壅塞——三焦氣化不利——癃閉4、腎主水液，依靠其氣化作用，腎的氣化正常則開(kāi)合有度，若腎陽(yáng)不足，命門火衰——膀胱氣化無(wú)權(quán)——癃閉。腎陰不足，所謂無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化——癃閉。5、膀胱濕熱下注——?dú)饣焕?。（二）病?1（三）病因1、外感：六淫2、內(nèi)傷：飲食，勞倦，情志，房勞，病理產(chǎn)物。3、體質(zhì)：老年，宿疾，久病，先天不足。（三）病因1、外感：六淫12（四）病機(jī)1.膀胱濕熱

中焦?jié)駸嵯伦?，臟腑濕熱內(nèi)傳

膀胱氣化不利，三焦決瀆失司

癃閉膀胱濕熱（四）病機(jī)1.膀胱濕熱膀胱濕熱13

2.肺熱壅盛

肺失肅降，水道通調(diào)不利

下移膀胱，膀胱氣化不利

邪熱犯肺癃閉2.肺熱壅盛邪癃閉14

3.肝郁氣滯

上逆犯肺橫逆犯脾下犯膀胱影響三焦肝氣失機(jī)疏郁泄滯癃閉3.肝郁氣滯肝氣癃閉154.尿路阻塞淤血敗精腫塊結(jié)石阻塞于內(nèi)4.尿路阻塞腫塊結(jié)石阻塞于內(nèi)165.脾氣不升膀胱氣化不利三焦決瀆失司

癃閉脾氣虛弱，中氣下陷

清陽(yáng)不升，濁陰不降5.脾氣不升膀胱氣化不利癃閉脾氣虛弱，中氣下陷176.腎陽(yáng)虛衰命氣門化火無(wú)衰權(quán)下焦積熱，日久耗津腎陰虧耗，水府枯竭癃閉6.腎陽(yáng)虛衰命氣下焦積熱，日久耗津癃閉18（五）病位：膀胱與三焦肺脾腎關(guān)系密切（六）基本病機(jī)：為腎膀胱氣化失司濕熱蘊(yùn)結(jié)——膀胱受阻肺熱氣壅——水道不通脾氣不升——濁陰不降腎元虧虛——陽(yáng)衰陰竭尿路阻塞——閉塞不通（五）病位：膀胱與三焦肺脾腎關(guān)系密切19診斷1、小便不利，點(diǎn)滴不暢，或小便閉塞不通，尿道無(wú)澀痛，小腹脹滿；2、多見(jiàn)于老年男性，或產(chǎn)后婦女及手術(shù)后的患者；3、鑒別尿潴留與腎功能衰竭；4、明確癃閉的病因：腎、膀胱、前列腺或尿道。5、體格檢查與膀胱B超判斷是否尿潴留；6、尿路阻塞者：B超、腹部X線檢查；7、無(wú)尿路阻塞的尿潴留：脊髓炎、神經(jīng)性尿閉；8、無(wú)尿潴留的癃閉：腎功能衰竭。診斷1、小便不利，點(diǎn)滴不暢，或小便閉塞不通，20

鑒別診斷

（一）

辨淋證與癃閉

淋證癃閉疼痛有無(wú)排尿困難有有尿量日尿量多正常日尿總量少于正常主癥頻數(shù)短澀痛,欲出未盡點(diǎn)滴不暢,阻塞不通臟腑膀胱腎,與肝脾有關(guān)膀胱,與三焦肺脾腎有關(guān)

鑒別診斷

（一）辨21（二）辨癃閉與關(guān)格、轉(zhuǎn)胞關(guān)格：小便不通并伴有嘔吐，上下不通。轉(zhuǎn)胞為妊娠壓迫膀胱致排尿困難。（二）辨癃閉與關(guān)格、轉(zhuǎn)胞關(guān)格：小便不通并伴有嘔吐，上下不通。22辨證論治（一）辨證要點(diǎn)：1、細(xì)審主因小便短赤灼熱，舌紅苔黃，脈數(shù)者——熱口渴欲飲，咽干，氣促——熱壅于肺口渴不欲飲，小腹脹滿者——濕熱積于膀胱年老排尿無(wú)力，點(diǎn)滴而下，甚或尿閉——腎虛命門火衰小便不利兼小腹重脹，肛門下墜——中氣不足尿線變細(xì)或時(shí)而迫暢，時(shí)而不通——尿路阻塞熱虛阻塞辨證論治（一）辨證要點(diǎn)：熱虛阻塞232、辨虛實(shí)實(shí)證：發(fā)病急驟，病程較短，尿短赤灼熱，小腹脹或疼痛，苔黃膩或薄黃，脈弦澀或數(shù)。虛證：起病緩慢，病程較長(zhǎng)，小便排出無(wú)力面色不華或晄白，語(yǔ)聲低細(xì)，舌淡，脈沉細(xì)弱。實(shí)證：濕熱、濁瘀、肺熱、肝郁之偏勝虛證：脾、腎虛衰，陰陽(yáng)虧虛。2、辨虛實(shí)243、辨輕重：（1）癃閉（2）癃閉兼氣息喘促，惡心嘔吐，甚或昏迷抽搐則表明病情危重。

病勢(shì)由輕轉(zhuǎn)重病勢(shì)由重轉(zhuǎn)輕。癃3、辨輕重：病勢(shì)由輕轉(zhuǎn)重病勢(shì)由重轉(zhuǎn)輕。癃25

（二）治療原則

“腑以通為用”的原則，著眼于“通”。實(shí)證：清濕熱，散瘀結(jié)，利氣機(jī)，通水道。虛證：補(bǔ)脾腎，助氣化“上竅開(kāi)則下竅自通”

開(kāi)提肺氣，開(kāi)上以通下——提壺揭蓋法其他，對(duì)于水蓄膀胱之急癥，可配合針灸、導(dǎo)尿、取嚏探吐等法急通小便。不可不經(jīng)辨證濫用通利小便之品。提壺揭蓋原指盛滿水的茶壺，要想水順利地倒出來(lái)，就必須在壺蓋上鑿個(gè)洞，或把壺蓋揭開(kāi)，水才能順利地流出來(lái)。提壺揭蓋法就是通過(guò)開(kāi)提肺氣、升舉中氣，而使下焦之氣通利的方法。主要用于治療小便不通（二）治療原則提壺揭蓋原指盛滿水的茶壺，要想水順利地倒出來(lái)26（三）、分證論治實(shí)證1．膀胱濕熱證主癥：小便點(diǎn)滴不通，或量極少而短赤灼熱，小腹脹滿，兼癥：口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢，舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。證機(jī)概要：濕熱壅結(jié)下焦，膀胱氣化不利。治法：清利濕熱，通利小便。代表方：八正散加減。（三）、分證論治27代表方：八正散加減。本方有清熱利濕、通利小便的功能，適用于濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱之排尿不暢，小便黃赤灼熱等癥。代表方：八正散加減。本方有清熱利濕、通利小便的功能，適用于濕28方解：黃柏、山梔、大黃、滑石清熱利濕；瞿麥、扁蓄、茯苓、澤瀉、車前子通利小便.加減：⑴舌苔厚膩者——可加蒼術(shù)、黃柏⑵若兼心煩、口舌生瘡者，心煩失眠——合導(dǎo)赤散⑶若濕熱久戀，腎陰灼傷（口干咽燥，潮熱盜汗，手足心熱，舌光紅）——可改用滋腎通關(guān)丸⑷若尿毒內(nèi)攻（小便量極少或無(wú)尿，面色晦滯，胸悶煩躁，惡心嘔吐，口中有尿臭，甚則神昏譫語(yǔ)）——宜用黃連溫膽湯加車前子、通草制大黃等，以降濁和胃，清熱利濕。知母黃檗肉桂方解：知母黃檗肉桂292．肺熱壅盛證主癥：小便不暢或點(diǎn)滴不通，兼癥：咽干，煩渴欲飲，呼吸急促，或有咳嗽，舌脈：舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。證機(jī)概要：肺熱壅盛，失于肅降，不能通調(diào)水道，無(wú)以下輸膀胱。治法：清泄肺熱，通利水道。代表方：清肺飲加減。本方清肺泄熱利水，適用于熱壅肺氣，氣不布津。

2．肺熱壅盛證30方解：黃芩、桑白皮、魚腥草清泄肺熱；麥冬、蘆根、天花粉、地骨皮清肺生津養(yǎng)陰；車前子、茯苓、澤瀉、豬苓通利小便。加減：有鼻塞、頭痛、脈浮等表證者，加薄荷、桔梗宣肺解表；肺陰不足者加沙參、黃精、石斛；大便不通者，加大黃、杏仁以通腑瀉熱；心煩、舌尖紅者，加黃連、竹葉清心火；兼尿赤灼熱、小腹脹滿者，合八正散上下并治。方解：31

3．肝郁氣滯證主癥：小便不通或通而不爽，兼癥：情志抑郁，或多煩善怒，脅腹脹滿，舌脈：舌紅，苔薄黃，脈弦。證機(jī)概要：肝氣失于疏泄，三焦氣機(jī)失宣，膀胱氣化不利。治法：疏利氣機(jī)，通利小便。代表方：沉香散加減。本方疏達(dá)肝氣，活血行水，適用于氣機(jī)郁滯所致的癃閉。3．肝郁氣滯證32方解：沉香、橘皮、烏藥疏肝理氣；當(dāng)歸、王不留行、行下焦氣血；石韋、冬葵子、通利小便。加減：若肝郁氣滯癥狀嚴(yán)重者，可合六磨湯以增強(qiáng)其疏肝理氣的作用；若氣郁化火，而見(jiàn)舌紅、苔薄黃，可加丹皮、山梔以清肝瀉火。方解：33

4．尿道阻塞證主癥：小便點(diǎn)滴而下，或尿如細(xì)線，甚則阻塞不通，兼癥：小腹脹滿疼痛，舌脈：舌紫暗，或有瘀點(diǎn)，脈澀。證機(jī)概要：瘀血敗精，阻塞尿路，水道不通。治法：行瘀散結(jié)，通利水道。代表方：代抵當(dāng)丸加減本方活血化瘀散結(jié)，適用于瘀血阻塞尿道所致的癃閉。4．尿道阻塞證34方解：當(dāng)歸尾、山甲片、桃仁、紅花、大黃、芒硝通瘀散結(jié)；生地：涼血滋陰肉桂、助膀胱氣化。加減：若病久氣血兩虛，面色不華，宜益氣養(yǎng)血行瘀，可加黃芪、丹參、當(dāng)歸之類；若尿路有結(jié)石，可加金錢草、海金沙、冬葵子、瞿麥、石韋以通淋排石利尿；若一時(shí)性小便不通，脹閉難忍，可加麝香0.09-0.15克裝膠囊內(nèi)吞服，以急通小便。此藥芳香走竄，能通行十二脈，傳遍三焦，藥力較猛，切不可多用，以免傷人正氣。方解：35虛證

1．脾氣不升證主癥：小腹墜脹，時(shí)欲小便而不得出，或量少而不暢，兼癥：神疲乏力，食欲不振，氣短而語(yǔ)聲低微，舌脈：舌淡，苔薄脈細(xì)。證機(jī)概要：脾虛運(yùn)化無(wú)力，升清降濁失職。治法：升清降濁，化氣行水。代表方：補(bǔ)中益氣湯合春澤湯加減后方益氣通陽(yáng)利水，用于氣陽(yáng)虛損，不能化水白術(shù)桂枝豬苓澤瀉茯苓人參虛證白術(shù)桂枝豬苓澤瀉茯苓人參36

2．腎陽(yáng)衰憊證主癥：小便不通或點(diǎn)滴不爽，排出無(wú)力，兼癥：面色晄白，神氣怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸軟無(wú)力，舌脈：舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)或弱。證機(jī)概要：腎中陽(yáng)氣虛衰，氣化不及州都。治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣利水。代表方：濟(jì)生腎氣丸加減2．腎陽(yáng)衰憊證37加減：形神萎頓，腰脊酸痛，為精血俱虧，病及督脈，多見(jiàn)于老人，治宜香茸丸補(bǔ)養(yǎng)精血，助陽(yáng)通竅；若因腎陽(yáng)衰憊，命火式微，致三焦氣化無(wú)權(quán)，濁陰內(nèi)蘊(yùn)，小便量少，甚至無(wú)尿、嘔吐、煩躁、神昏者，治宜千金溫脾湯合吳茱萸湯，以溫補(bǔ)脾腎，和胃降逆。附子人參干姜甘草大黃加減：附子人參干姜甘草大黃38其它治法1、針灸療法：足三里，中極、三陰交、陰陵泉。體虛可灸關(guān)元、氣海。2、外敷法：獨(dú)頭蒜頭1個(gè)，梔子3枚，鹽少許，搗爛，攤紙敷臍部，良久可通。食鹽250g，炒熱，布包熨臍部，冷后可再炒熱敷之。其它治法1、針灸療法：393、取嚏法：消毒棉簽向鼻中取嚏。4、流水誘導(dǎo)法。5、坐浴法：瓜蔞30-60克，煎湯，水溫適宜，坐浴20分鐘。6、導(dǎo)尿法：最后一步棋，盡量不用。注意：掌握適應(yīng)癥。可聯(lián)合運(yùn)用2-3法。3、取嚏法：消毒棉簽向鼻中取嚏。40預(yù)後轉(zhuǎn)歸1

病情尚輕較重臟氣無(wú)大傷損傷就診及時(shí)拖延治療正確錯(cuò)誤年齡體質(zhì)向好向惡預(yù)後轉(zhuǎn)歸141預(yù)後轉(zhuǎn)歸21、尿潴留：脊髓疾病，截癱，糖尿病，膀胱腫瘤，前列腺增生，外科手術(shù)及產(chǎn)后。2、無(wú)尿：急慢性腎功能不全

與原發(fā)病有關(guān)預(yù)後轉(zhuǎn)歸21、尿潴留：脊髓疾病，截癱，糖尿病，膀胱腫瘤，前42預(yù)後轉(zhuǎn)歸3小便不通的重要性：

《景岳全書·癃閉》：小水不通是為癃閉，此最危最急癥也，水道不通，則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘。數(shù)日不通，則奔迫難堪，必致危殆。預(yù)後轉(zhuǎn)歸3小便不通的重要性：43清利并舉,以助氣化

〈病案一〉李某某,男,75歲,退休工人.

小便不爽多年.

七五高齡,尿頻難解,滴瀝不爽.他院診為"老年性前列腺肥大伴炎癥",西藥治療多日未效,伴胸悶納呆,小便作脹,大便秘結(jié).查:肛門指檢前列腺大如核桃,舌紅苔黃厚膩,脈實(shí).此為濕熱結(jié)于下焦,膀胱氣化不利,治擬通腑泄?jié)?清利州都.

清利并舉,以助氣化

〈病案一〉李某某,男,75歲,退休工人44方藥:橘皮6g姜半夏10g全瓜蔞12g枳殼6g炒苡仁12g

茯苓12g澤瀉12g土牛膝12g車前草12g蒲公英12g

生熟軍各6g生草6g

七劑后,大便爽解三次,小便也隨之而通,胸暢欲食,思其年老腎氣虧虛,前法再進(jìn)兼顧其本,原方去全瓜蔞,生軍加生地12g,丹皮6g,更進(jìn)七劑,諸癥悉平.

【按】本案為濕熱結(jié)于下焦,膀胱氣化不利發(fā)為癃閉.《巢源》語(yǔ):"小便不通,由膀胱與腎俱有濕熱故也."故上方以八正之法清利下焦?jié)駸?以牛膝引藥下行,以橘皮,半夏,瓜蔞調(diào)暢氣機(jī),使氣行濕化.華岫云曰:"若二便俱閉,當(dāng)先通大便,小便自利."故本案方中用生熟軍以通大便而利小便.

方藥:橘皮6g姜半夏10g全瓜蔞12g枳殼6g45謝謝！謝謝！46規(guī)范化護(hù)理查房

規(guī)范化護(hù)理查房

47護(hù)理查房通過(guò)病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來(lái)提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及護(hù)理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護(hù)理措施的落實(shí)情況、?？萍膊∽o(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)等。護(hù)理查房通過(guò)病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來(lái)提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)48護(hù)理查房目的與意義通過(guò)案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問(wèn)題評(píng)價(jià)護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理安全提高護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)護(hù)理查房目的與意義通過(guò)案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教49

護(hù)理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實(shí)習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護(hù)性醫(yī)療制度注重護(hù)理查房的實(shí)效性實(shí)習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的

自身素質(zhì)

護(hù)理查房的基本要求要有目的性50我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實(shí)習(xí)教學(xué)查房我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病51

按護(hù)理能級(jí)分類

護(hù)理處（科護(hù)士長(zhǎng)）主持查房病例選擇：目前護(hù)理上存在問(wèn)題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢查病人護(hù)理措施的落實(shí)與效果2.對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)措施3.解決病人的實(shí)際問(wèn)題4.提高科室護(hù)理工作質(zhì)量

按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)理處（科護(hù)士長(zhǎng)）主持查房52

按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)士長(zhǎng)主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等目標(biāo)：

1.掌握病人的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn)

2.解決病人實(shí)際問(wèn)題

3.提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力及科室護(hù)理質(zhì)量

按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)士長(zhǎng)主持查房：53按護(hù)理能級(jí)分類帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）的業(yè)務(wù)能力

2.掌握基礎(chǔ)與專科護(hù)理知識(shí)、護(hù)理操作技能

3.解決病人實(shí)際問(wèn)題

4.完成教學(xué)大綱要求按護(hù)理能級(jí)分類帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）主持查房:54護(hù)理查房的流程主查人說(shuō)明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評(píng)價(jià)、總結(jié)護(hù)理查房的流程主查人說(shuō)明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)55

護(hù)理查房的實(shí)施

查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、快速手消毒液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求科內(nèi)護(hù)士參加

護(hù)理查房的實(shí)施

查房準(zhǔn)備與要求：56護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由主查人說(shuō)明本次查房的目的，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，然后由責(zé)任組長(zhǎng)補(bǔ)充病例匯報(bào)重點(diǎn)：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護(hù)理診斷及依據(jù)，采取的護(hù)理措施護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：57護(hù)理查房的實(shí)施

進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)中級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士初級(jí)責(zé)任護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)中級(jí)責(zé)任護(hù)士58

護(hù)理查房的實(shí)施

查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)理處人員）-護(hù)師-護(hù)士-實(shí)習(xí)護(hù)士

護(hù)理查房的實(shí)施

查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）59

護(hù)理查房的實(shí)施

1、護(hù)理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、高級(jí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等

護(hù)理查房的實(shí)施

60

護(hù)理查房的實(shí)施

討論（在辦公室進(jìn)行）1、責(zé)任護(hù)士：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、主持者：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。

護(hù)理查房的實(shí)施

討論（在辦公室進(jìn)行）61護(hù)理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護(hù)理程序查房：方式：以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充。以解決患者實(shí)際問(wèn)題的能力。護(hù)理教學(xué)查房的形式62護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：呼吸機(jī)的使用、PICC置管及維護(hù)。

重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：63護(hù)理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識(shí)為中心的護(hù)理查房：方式：講解疾病知識(shí)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進(jìn)展、護(hù)理。目的：提高護(hù)士的疾病理論知識(shí)。護(hù)理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識(shí)為中心的護(hù)理查房：64護(hù)理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院目的：通過(guò)討論、解決病人目前存在的疑難護(hù)理問(wèn)題護(hù)理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院65護(hù)理疑難病例討論的形式經(jīng)驗(yàn)性討論，患者出院或死亡目的：通過(guò)護(hù)理過(guò)的病案，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為以后類似病例提供護(hù)理指導(dǎo)護(hù)理疑難病例討論的形式經(jīng)驗(yàn)性討論，患者出院或66危重患者護(hù)理查房對(duì)象：危重患者、大手術(shù)患者等目的：解決患者目前存在或潛在的護(hù)理問(wèn)題，落實(shí)護(hù)理措施，使患者度過(guò)危險(xiǎn)期危重患者護(hù)理查房對(duì)象：危重患者、大手術(shù)患者等67新技術(shù)護(hù)理查房對(duì)象：實(shí)施醫(yī)院或科室新開(kāi)展技術(shù)的患者目的：掌握新技術(shù)的方法、護(hù)理配合，提高護(hù)士的?？扑?，確保新技術(shù)的開(kāi)展新技術(shù)護(hù)理查房對(duì)象：實(shí)施醫(yī)院或科室新開(kāi)展技術(shù)的患者68實(shí)習(xí)教學(xué)查房對(duì)象：按教學(xué)目標(biāo)選擇病案目的：完成教學(xué)計(jì)劃、實(shí)習(xí)生熟悉查房流程、了解病情、診斷、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施、康復(fù)指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生思考能力實(shí)習(xí)教學(xué)查房對(duì)象：按教學(xué)目標(biāo)選擇病案69護(hù)理查房注意事項(xiàng)1.病例的選擇：查房對(duì)象選臨床表現(xiàn)典型、合作病例、?？铺攸c(diǎn)強(qiáng)2.查房時(shí)間安排：不超過(guò)1個(gè)半小時(shí)，掌握各程序時(shí)間安排，重點(diǎn)是操作指導(dǎo)和臨床分析護(hù)理查房注意事項(xiàng)1.病例的選擇：查房對(duì)象選臨床表現(xiàn)典型、合作70護(hù)理查房注意事項(xiàng)3.教學(xué)：體現(xiàn)實(shí)踐性、雙向性，指導(dǎo)正確、規(guī)范，護(hù)患及護(hù)護(hù)討論互動(dòng)盡量輕松活躍4.準(zhǔn)備：熟悉病人，與患者及家屬溝通好護(hù)士要查閱資料護(hù)理查房注意事項(xiàng)3.教學(xué)：體現(xiàn)實(shí)踐性、雙向性，指導(dǎo)正確、規(guī)范71護(hù)理查房注意事項(xiàng)5.分析討論：要結(jié)合病例實(shí)際，運(yùn)用啟發(fā)式教育。注意掌握深度、廣度，切忌漫無(wú)邊際（2）分析緊扣查房目的，展開(kāi)適度，并能體現(xiàn)一定的新進(jìn)展或應(yīng)用新成果。6.態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真，注意醫(yī)療保護(hù)性措施護(hù)理查房注意事項(xiàng)5.分析討論：72護(hù)理查房存在的問(wèn)題1、目標(biāo)不明確，范圍太廣，面面具到2、準(zhǔn)備不充分：臨陣發(fā)揮式3、只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人，未解決實(shí)際問(wèn)題4、與小講課、病例分析區(qū)分不清5、獨(dú)唱式6、引導(dǎo)、歸納不到位護(hù)理查房存在的問(wèn)題1、目標(biāo)不明確，范圍太廣，面面具到73謝謝！謝謝！74癃閉癃閉751、重點(diǎn)掌握癃閉的分證論治；2、熟悉癃閉的定義、病因病機(jī)、診斷和鑒別診斷，3、熟悉癃閉的辨證和治療要點(diǎn)、古今治法及轉(zhuǎn)歸；4、了解癃閉的學(xué)術(shù)源流，正確理解與西醫(yī)某些疾病的關(guān)系及臨時(shí)處理、預(yù)后調(diào)理。難點(diǎn)：其與淋證、關(guān)格的鑒別。1、重點(diǎn)掌握癃閉的分證論治；76概述1.概念：腎和膀胱氣化失司——尿量減少，排尿困難，點(diǎn)滴而出，甚則小便閉塞不通為主癥的一種疾患。癃：小便不利，點(diǎn)滴而短少，勢(shì)較緩。閉：小便閉塞，點(diǎn)滴不通，勢(shì)較急。二者均是指排尿困難，但是程度不同，臨床上難以截然分開(kāi)，故多合稱為癃閉。概述1.概念：腎和膀胱氣化失司——尿量減少，772.歷史源流

（1）病名a.《內(nèi)經(jīng)》首先提出了本病的病名和病位。

《素問(wèn)·宣明五氣篇》：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！?/p>

《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》：“膀胱病，小便閉?！?/p>

b.張仲景——小便不利c.自明代起，才將淋與癃、閉分開(kāi)，而各成為獨(dú)立的疾病。2.歷史源流

（1）病名a.《內(nèi)經(jīng)》首先提出了本病的病名和病78（2）病因：A.《諸病源候論.小便諸候》——腎膀胱有熱熱氣大盛，小便不通熱勢(shì)極微，但小便難也B.朱丹溪始將病因分為氣虛、血虛、痰、風(fēng)閉、實(shí)熱等，有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)C.清李用粹《證治匯補(bǔ)·癃閉》：“有熱結(jié)下焦，壅塞胞內(nèi)，而氣道澀滯者；有肺中伏熱，不能生水，而氣化不施者；有脾經(jīng)濕熱，清氣郁滯，而濁氣不降者；有痰涎阻結(jié)，氣道不通者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝經(jīng)忿怒，氣閉不通者；有脾虛氣弱，通調(diào)失宜者?！?/p>

（2）病因：79D.《癥因脈治·偏滲小便不利》：“胃為倉(cāng)廩之官，司納水谷，小腸為受盛之官，化物出焉。然必籍脾氣沖和，乃能運(yùn)行分利，茍脾元失職，則胃中水谷，不得消磨，小腸水谷，混濁不化，于是闌門之泌別不清，水谷偏走大腸，而小便不利矣?！薄珴B說(shuō)癃閉醫(yī)學(xué)課件80（3）治療A.朱丹溪：探吐法（提壺揭蓋法)——譬之滴水之氣，閉其上竅，則下竅不通，開(kāi)其上竅，則下竅必利.《丹溪心法·小便不通》：“氣虛用參、芪、升麻等，先服后吐，或參芪藥中探吐之；血虛，四物湯，先服后吐，或芎歸湯中探吐亦可；痰多，二陳湯，先服后吐，……若痰氣閉塞，二陳湯加木通(一作木香)、香附探吐之，以提其氣，氣升則水自降下?！盉.《顧氏醫(yī)鏡·小便不通》：“用吐法通小便，譬如滴水之器，必上竅開(kāi)，而下竅之水乃出。又有用補(bǔ)中益氣湯，升舉其氣，而使之通者?！保?）治療A.朱丹溪：探吐法（提壺揭蓋法)——譬之滴水之氣，81C.張仲景——辨證施治氣不行者－五苓散水熱互結(jié)－豬苓湯瘀血挾熱－蒲灰散或滑石白魚散脾腎兩虛挾濕－茯苓戎鹽湯D.《備急千金方.膀胱腑》蔥管導(dǎo)尿——最早運(yùn)用導(dǎo)尿術(shù)治療小便不通的記載C.張仲景——辨證施治823.范圍尿潴留及無(wú)尿癥1、尿潴留：神經(jīng)性尿閉，膀胱括約肌痙攣，尿路結(jié)石、腫瘤、損傷，尿道狹窄，前列腺增生癥，脊髓疾病，糖尿病，外科手術(shù)后等。2、少尿、無(wú)尿：急慢性腎功能不全3.范圍尿潴留及無(wú)尿癥83（一）水液運(yùn)化的生理：正常人小便通暢，有賴于氣化的正常，而三焦的氣化主要又依靠肺、脾、腎三臟來(lái)維持在生理情況下，水液通過(guò)胃的受納，脾的轉(zhuǎn)輸，肺的肅降，下達(dá)于腎，再經(jīng)過(guò)腎的氣化功能，使清者上升于肺而布散周身，濁者下輸膀胱而排出體外。維持正常的水液運(yùn)化。病因病機(jī)（一）水液運(yùn)化的生理：病因病機(jī)84（二）病理

1、肺失肅降，不能通調(diào)水道，下輸膀胱——癃閉。2、脾主運(yùn)化，脾運(yùn)化水濕，脾失運(yùn)化，清氣不升，濁陰不降——小便不利。3、肝郁氣滯——?dú)鈾C(jī)壅塞——三焦氣化不利——癃閉4、腎主水液，依靠其氣化作用，腎的氣化正常則開(kāi)合有度，若腎陽(yáng)不足，命門火衰——膀胱氣化無(wú)權(quán)——癃閉。腎陰不足，所謂無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化——癃閉。5、膀胱濕熱下注——?dú)饣焕?。（二）病?5（三）病因1、外感：六淫2、內(nèi)傷：飲食，勞倦，情志，房勞，病理產(chǎn)物。3、體質(zhì)：老年，宿疾，久病，先天不足。（三）病因1、外感：六淫86（四）病機(jī)1.膀胱濕熱

中焦?jié)駸嵯伦?，臟腑濕熱內(nèi)傳

膀胱氣化不利，三焦決瀆失司

癃閉膀胱濕熱（四）病機(jī)1.膀胱濕熱膀胱濕熱87

2.肺熱壅盛

肺失肅降，水道通調(diào)不利

下移膀胱，膀胱氣化不利

邪熱犯肺癃閉2.肺熱壅盛邪癃閉88

3.肝郁氣滯

上逆犯肺橫逆犯脾下犯膀胱影響三焦肝氣失機(jī)疏郁泄滯癃閉3.肝郁氣滯肝氣癃閉894.尿路阻塞淤血敗精腫塊結(jié)石阻塞于內(nèi)4.尿路阻塞腫塊結(jié)石阻塞于內(nèi)905.脾氣不升膀胱氣化不利三焦決瀆失司

癃閉脾氣虛弱，中氣下陷

清陽(yáng)不升，濁陰不降5.脾氣不升膀胱氣化不利癃閉脾氣虛弱，中氣下陷916.腎陽(yáng)虛衰命氣門化火無(wú)衰權(quán)下焦積熱，日久耗津腎陰虧耗，水府枯竭癃閉6.腎陽(yáng)虛衰命氣下焦積熱，日久耗津癃閉92（五）病位：膀胱與三焦肺脾腎關(guān)系密切（六）基本病機(jī)：為腎膀胱氣化失司濕熱蘊(yùn)結(jié)——膀胱受阻肺熱氣壅——水道不通脾氣不升——濁陰不降腎元虧虛——陽(yáng)衰陰竭尿路阻塞——閉塞不通（五）病位：膀胱與三焦肺脾腎關(guān)系密切93診斷1、小便不利，點(diǎn)滴不暢，或小便閉塞不通，尿道無(wú)澀痛，小腹脹滿；2、多見(jiàn)于老年男性，或產(chǎn)后婦女及手術(shù)后的患者；3、鑒別尿潴留與腎功能衰竭；4、明確癃閉的病因：腎、膀胱、前列腺或尿道。5、體格檢查與膀胱B超判斷是否尿潴留；6、尿路阻塞者：B超、腹部X線檢查；7、無(wú)尿路阻塞的尿潴留：脊髓炎、神經(jīng)性尿閉；8、無(wú)尿潴留的癃閉：腎功能衰竭。診斷1、小便不利，點(diǎn)滴不暢，或小便閉塞不通，94

鑒別診斷

（一）

辨淋證與癃閉

淋證癃閉疼痛有無(wú)排尿困難有有尿量日尿量多正常日尿總量少于正常主癥頻數(shù)短澀痛,欲出未盡點(diǎn)滴不暢,阻塞不通臟腑膀胱腎,與肝脾有關(guān)膀胱,與三焦肺脾腎有關(guān)

鑒別診斷

（一）辨95（二）辨癃閉與關(guān)格、轉(zhuǎn)胞關(guān)格：小便不通并伴有嘔吐，上下不通。轉(zhuǎn)胞為妊娠壓迫膀胱致排尿困難。（二）辨癃閉與關(guān)格、轉(zhuǎn)胞關(guān)格：小便不通并伴有嘔吐，上下不通。96辨證論治（一）辨證要點(diǎn)：1、細(xì)審主因小便短赤灼熱，舌紅苔黃，脈數(shù)者——熱口渴欲飲，咽干，氣促——熱壅于肺口渴不欲飲，小腹脹滿者——濕熱積于膀胱年老排尿無(wú)力，點(diǎn)滴而下，甚或尿閉——腎虛命門火衰小便不利兼小腹重脹，肛門下墜——中氣不足尿線變細(xì)或時(shí)而迫暢，時(shí)而不通——尿路阻塞熱虛阻塞辨證論治（一）辨證要點(diǎn)：熱虛阻塞972、辨虛實(shí)實(shí)證：發(fā)病急驟，病程較短，尿短赤灼熱，小腹脹或疼痛，苔黃膩或薄黃，脈弦澀或數(shù)。虛證：起病緩慢，病程較長(zhǎng)，小便排出無(wú)力面色不華或晄白，語(yǔ)聲低細(xì)，舌淡，脈沉細(xì)弱。實(shí)證：濕熱、濁瘀、肺熱、肝郁之偏勝虛證：脾、腎虛衰，陰陽(yáng)虧虛。2、辨虛實(shí)983、辨輕重：（1）癃閉（2）癃閉兼氣息喘促，惡心嘔吐，甚或昏迷抽搐則表明病情危重。

病勢(shì)由輕轉(zhuǎn)重病勢(shì)由重轉(zhuǎn)輕。癃3、辨輕重：病勢(shì)由輕轉(zhuǎn)重病勢(shì)由重轉(zhuǎn)輕。癃99

（二）治療原則

“腑以通為用”的原則，著眼于“通”。實(shí)證：清濕熱，散瘀結(jié)，利氣機(jī)，通水道。虛證：補(bǔ)脾腎，助氣化“上竅開(kāi)則下竅自通”

開(kāi)提肺氣，開(kāi)上以通下——提壺揭蓋法其他，對(duì)于水蓄膀胱之急癥，可配合針灸、導(dǎo)尿、取嚏探吐等法急通小便。不可不經(jīng)辨證濫用通利小便之品。提壺揭蓋原指盛滿水的茶壺，要想水順利地倒出來(lái)，就必須在壺蓋上鑿個(gè)洞，或把壺蓋揭開(kāi)，水才能順利地流出來(lái)。提壺揭蓋法就是通過(guò)開(kāi)提肺氣、升舉中氣，而使下焦之氣通利的方法。主要用于治療小便不通（二）治療原則提壺揭蓋原指盛滿水的茶壺，要想水順利地倒出來(lái)100（三）、分證論治實(shí)證1．膀胱濕熱證主癥：小便點(diǎn)滴不通，或量極少而短赤灼熱，小腹脹滿，兼癥：口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢，舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。證機(jī)概要：濕熱壅結(jié)下焦，膀胱氣化不利。治法：清利濕熱，通利小便。代表方：八正散加減。（三）、分證論治101代表方：八正散加減。本方有清熱利濕、通利小便的功能，適用于濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱之排尿不暢，小便黃赤灼熱等癥。代表方：八正散加減。本方有清熱利濕、通利小便的功能，適用于濕102方解：黃柏、山梔、大黃、滑石清熱利濕；瞿麥、扁蓄、茯苓、澤瀉、車前子通利小便.加減：⑴舌苔厚膩者——可加蒼術(shù)、黃柏⑵若兼心煩、口舌生瘡者，心煩失眠——合導(dǎo)赤散⑶若濕熱久戀，腎陰灼傷（口干咽燥，潮熱盜汗，手足心熱，舌光紅）——可改用滋腎通關(guān)丸⑷若尿毒內(nèi)攻（小便量極少或無(wú)尿，面色晦滯，胸悶煩躁，惡心嘔吐，口中有尿臭，甚則神昏譫語(yǔ)）——宜用黃連溫膽湯加車前子、通草制大黃等，以降濁和胃，清熱利濕。知母黃檗肉桂方解：知母黃檗肉桂1032．肺熱壅盛證主癥：小便不暢或點(diǎn)滴不通，兼癥：咽干，煩渴欲飲，呼吸急促，或有咳嗽，舌脈：舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。證機(jī)概要：肺熱壅盛，失于肅降，不能通調(diào)水道，無(wú)以下輸膀胱。治法：清泄肺熱，通利水道。代表方：清肺飲加減。本方清肺泄熱利水，適用于熱壅肺氣，氣不布津。

2．肺熱壅盛證104方解：黃芩、桑白皮、魚腥草清泄肺熱；麥冬、蘆根、天花粉、地骨皮清肺生津養(yǎng)陰；車前子、茯苓、澤瀉、豬苓通利小便。加減：有鼻塞、頭痛、脈浮等表證者，加薄荷、桔梗宣肺解表；肺陰不足者加沙參、黃精、石斛；大便不通者，加大黃、杏仁以通腑瀉熱；心煩、舌尖紅者，加黃連、竹葉清心火；兼尿赤灼熱、小腹脹滿者，合八正散上下并治。方解：105

3．肝郁氣滯證主癥：小便不通或通而不爽，兼癥：情志抑郁，或多煩善怒，脅腹脹滿，舌脈：舌紅，苔薄黃，脈弦。證機(jī)概要：肝氣失于疏泄，三焦氣機(jī)失宣，膀胱氣化不利。治法：疏利氣機(jī)，通利小便。代表方：沉香散加減。本方疏達(dá)肝氣，活血行水，適用于氣機(jī)郁滯所致的癃閉。3．肝郁氣滯證106方解：沉香、橘皮、烏藥疏肝理氣；當(dāng)歸、王不留行、行下焦氣血；石韋、冬葵子、通利小便。加減：若肝郁氣滯癥狀嚴(yán)重者，可合六磨湯以增強(qiáng)其疏肝理氣的作用；若氣郁化火，而見(jiàn)舌紅、苔薄黃，可加丹皮、山梔以清肝瀉火。方解：107

4．尿道阻塞證主癥：小便點(diǎn)滴而下，或尿如細(xì)線，甚則阻塞不通，兼癥：小腹脹滿疼痛，舌脈：舌紫暗，或有瘀點(diǎn)，脈澀。證機(jī)概要：瘀血敗精，阻塞尿路，水道不通。治法：行瘀散結(jié)，通利水道。代表方：代抵當(dāng)丸加減本方活血化瘀散結(jié)，適用于瘀血阻塞尿道所致的癃閉。4．尿道阻塞證108方解：當(dāng)歸尾、山甲片、桃仁、紅花、大黃、芒硝通瘀散結(jié)；生地：涼血滋陰肉桂、助膀胱氣化。加減：若病久氣血兩虛，面色不華，宜益氣養(yǎng)血行瘀，可加黃芪、丹參、當(dāng)歸之類；若尿路有結(jié)石，可加金錢草、海金沙、冬葵子、瞿麥、石韋以通淋排石利尿；若一時(shí)性小便不通，脹閉難忍，可加麝香0.09-0.15克裝膠囊內(nèi)吞服，以急通小便。此藥芳香走竄，能通行十二脈，傳遍三焦，藥力較猛，切不可多用，以免傷人正氣。方解：109虛證

1．脾氣不升證主癥：小腹墜脹，時(shí)欲小便而不得出，或量少而不暢，兼癥：神疲乏力，食欲不振，氣短而語(yǔ)聲低微，舌脈：舌淡，苔薄脈細(xì)。證機(jī)概要：脾虛運(yùn)化無(wú)力，升清降濁失職。治法：升清降濁，化氣行水。代表方：補(bǔ)中益氣湯合春澤湯加減后方益氣通陽(yáng)利水，用于氣陽(yáng)虛損，不能化水白術(shù)桂枝豬苓澤瀉茯苓人參虛證白術(shù)桂枝豬苓澤瀉茯苓人參110

2．腎陽(yáng)衰憊證主癥：小便不通或點(diǎn)滴不爽，排出無(wú)力，兼癥：面色晄白，神氣怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸軟無(wú)力，舌脈：舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)或弱。證機(jī)概要：腎中陽(yáng)氣虛衰，氣化不及州都。治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣利水。代表方：濟(jì)生腎氣丸加減2．腎陽(yáng)衰憊證111加減：形神萎頓，腰脊酸痛，為精血俱虧，病及督脈，多見(jiàn)于老人，治宜香茸丸補(bǔ)養(yǎng)精血，助陽(yáng)通竅；若因腎陽(yáng)衰憊，命火式微，致三焦氣化無(wú)權(quán)，濁陰內(nèi)蘊(yùn)，小便量少，甚至無(wú)尿、嘔吐、煩躁、神昏者，治宜千金溫脾湯合吳茱萸湯，以溫補(bǔ)脾腎，和胃降逆。附子人參干姜甘草大黃加減：附子人參干姜甘草大黃112其它治法1、針灸療法：足三里，中極、三陰交、陰陵泉。體虛可灸關(guān)元、氣海。2、外敷法：獨(dú)頭蒜頭1個(gè)，梔子3枚，鹽少許，搗爛，攤紙敷臍部，良久可通。食鹽250g，炒熱，布包熨臍部，冷后可再炒熱敷之。其它治法1、針灸療法：1133、取嚏法：消毒棉簽向鼻中取嚏。4、流水誘導(dǎo)法。5、坐浴法：瓜蔞30-60克，煎湯，水溫適宜，坐浴20分鐘。6、導(dǎo)尿法：最后一步棋，盡量不用。注意：掌握適應(yīng)癥。可聯(lián)合運(yùn)用2-3法。3、取嚏法：消毒棉簽向鼻中取嚏。114預(yù)後轉(zhuǎn)歸1

病情尚輕較重臟氣無(wú)大傷損傷就診及時(shí)拖延治療正確錯(cuò)誤年齡體質(zhì)向好向惡預(yù)後轉(zhuǎn)歸1115預(yù)後轉(zhuǎn)歸21、尿潴留：脊髓疾病，截癱，糖尿病，膀胱腫瘤，前列腺增生，外科手術(shù)及產(chǎn)后。2、無(wú)尿：急慢性腎功能不全

與原發(fā)病有關(guān)預(yù)後轉(zhuǎn)歸21、尿潴留：脊髓疾病，截癱，糖尿病，膀胱腫瘤，前116預(yù)後轉(zhuǎn)歸3小便不通的重要性：

《景岳全書·癃閉》：小水不通是為癃閉，此最危最急癥也，水道不通，則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘。數(shù)日不通，則奔迫難堪，必致危殆。預(yù)後轉(zhuǎn)歸3小便不通的重要性：117清利并舉,以助氣化

〈病案一〉李某某,男,75歲,退休工人.

小便不爽多年.

七五高齡,尿頻難解,滴瀝不爽.他院診為"老年性前列腺肥大伴炎癥",西藥治療多日未效,伴胸悶納呆,小便作脹,大便秘結(jié).查:肛門指檢前列腺大如核桃,舌紅苔黃厚膩,脈實(shí).此為濕熱結(jié)于下焦,膀胱氣化不利,治擬通腑泄?jié)?清利州都.

清利并舉,以助氣化

〈病案一〉李某某,男,75歲,退休工人118方藥:橘皮6g姜半夏10g全瓜蔞12g枳殼6g炒苡仁12g

茯苓12g澤瀉12g土牛膝12g車前草12g蒲公英12g

生熟軍各6g生草6g

七劑后,大便爽解三次,小便也隨之而通,胸暢欲食,思其年老腎氣虧虛,前法再進(jìn)兼顧其本,原方去全瓜蔞,生軍加生地12g,丹皮6g,更進(jìn)七劑,諸癥悉平.

【按】本案為濕熱結(jié)于下焦,膀胱氣化不利發(fā)為癃閉.《巢源》語(yǔ):"小便不通,由膀胱與腎俱有濕熱故也."故上方以八正之法清利下焦?jié)駸?以牛膝引藥下行,以橘皮,半夏,瓜蔞調(diào)暢氣機(jī),使氣行濕化.華岫云曰:"若二便俱閉,當(dāng)先通大便,小便自利."故本案方中用生熟軍以通大便而利小便.

方藥:橘皮6g姜半夏10g全瓜蔞12g枳殼6g119謝謝！謝謝！120規(guī)范化護(hù)理查房

規(guī)范化護(hù)理查房

121護(hù)理查房通過(guò)病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來(lái)提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及護(hù)理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護(hù)理措施的落實(shí)情況、?？萍膊∽o(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)等。護(hù)理查房通過(guò)病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來(lái)提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)122護(hù)理查房目的與意義通過(guò)案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問(wèn)題評(píng)價(jià)護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理安全提高護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)護(hù)理查房目的與意義通過(guò)案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教123

護(hù)理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實(shí)習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護(hù)性醫(yī)療制度注重護(hù)理查房的實(shí)效性實(shí)習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的

自身素質(zhì)

護(hù)理查房的基本要求要有目的性124我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實(shí)習(xí)教學(xué)查房我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病125

按護(hù)理能級(jí)分類

護(hù)理處（科護(hù)士長(zhǎng)）主持查房病例選擇：目前護(hù)理上存在問(wèn)題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢查病人護(hù)理措施的落實(shí)與效果2.對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)措施3.解決病人的實(shí)際問(wèn)題4.提高科室護(hù)理工作質(zhì)量

按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)理處（科護(hù)士長(zhǎng)）主持查房126

按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)士長(zhǎng)主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等目標(biāo)：

1.掌握病人的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn)

2.解決病人實(shí)際問(wèn)題

3.提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力及科室護(hù)理質(zhì)量

按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)士長(zhǎng)主持查房：127按護(hù)理能級(jí)分類帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）的業(yè)務(wù)能力

2.掌握基礎(chǔ)與?？谱o(hù)理知識(shí)、護(hù)理操作技能

3.解決病人實(shí)際問(wèn)題

4.完成教學(xué)大綱要求按護(hù)理能級(jí)分類帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）主持查房:128護(hù)理查房的流程主查人說(shuō)明查房