抑郁障礙的診斷和臨床評估課件

抑郁障礙的診斷和臨床評估抑郁障礙的診斷和臨床評估1概述臨床特征診斷和分類鑒別診斷癥狀評估課件內(nèi)容概述課件內(nèi)容2概述概述3心境或情感顯著而持久的改變以低落為基本臨床表現(xiàn),可伴或不伴焦慮伴有相應的整體活動水平（思維和行為）的改變，嚴重者可以出現(xiàn)精神病性癥狀,其它癥狀多繼發(fā)于心境改變有反復發(fā)作的傾向，間歇期完全緩解定義心境或情感顯著而持久的改變定義4大約三分之一者從未診治大多數(shù)抑郁癥狀未引起病人、家屬、醫(yī)生重視大多數(shù)軀體疾病伴發(fā)的抑郁障礙被忽視被非精神科醫(yī)生漏診者高達60%

綜合醫(yī)院就診者中，接受了合理治療者僅10%診治現(xiàn)狀大約三分之一者從未診治診治現(xiàn)狀5認識抑郁發(fā)作認識抑郁發(fā)作6多因素疊加遺傳素質生物因素社會心理因素病因和發(fā)病機理多因素疊加病因和發(fā)病機理7遺傳易感性早期負性生活事件易損性表型抑郁焦慮內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)FromC.B.Nemeroff,2000生活事件生命早期成年中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質改變CRH系統(tǒng)功能過高5-HT和NE系統(tǒng)功能不足遺傳攜帶的海馬神經(jīng)損害對海馬的神經(jīng)毒性作用病因和發(fā)病機理遺傳易感性早期負性易損性表型抑郁焦慮內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)Fro8抑郁癥是一種慢性、復發(fā)性和進行性疾病抑郁癥與大腦的功能和結構改變有關抑郁癥、應激可以抑制神經(jīng)生長因子和代償性的神經(jīng)生成1.KendlerKS,etal.AmJPsychiatry2000;157(8):1243-1251.2.MaleticV.PrimPsychiatry2005;12(suppl10):7-9.抑郁癥是一種軀體疾?。恳钟舭Y是一種慢性、復發(fā)性和進行性疾病1.KendlerK9KellerMB,etal.ArchGenPsychiatry1992;49(10):809-816.54%16%11%6%1%02040606月1年2年4年5年%痊愈率（%RecoveryRate）100痊愈(Recovery)=精神狀態(tài)評定量表(PSR)評分1或2分，持續(xù)8周痊愈(Recovery)=持續(xù)的臨床治愈(Remission)N=431痊愈率隨發(fā)作時間的延長而降低KellerMB,etal.ArchGenPsy10*患者在前一次抑郁發(fā)作痊愈后，接受3-15年隨訪。JuddLL,etal.AmJPsychiatry.2000;157:1501-1504.MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.3.FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1990;47:1093-1099.長期隨訪抑郁癥痊愈后的復發(fā)風險(%)*首次發(fā)作1,2第二次發(fā)作2第三次發(fā)作2,3

0 20 40 60 80 100>50%≈70%80%-90%復發(fā)隨發(fā)作次數(shù)的增加而升高*患者在前一次抑郁發(fā)作痊愈后，接受3-15年隨訪。長期隨訪11KendlerKS,etal.AmJPsychiatry2000;157(8):1243-1251.既往抑郁癥發(fā)作次數(shù)10風險(讓步比)01234567-8024689-11僅女性被試者N=2,395近期生活應激導致抑郁的可能性每月的抑郁發(fā)作風險(OR)抑郁癥的進展:連續(xù)發(fā)作的不良效應KendlerKS,etal.AmJPsychi12BremnerJD,etal.AmJPsychiatry2000;157(1):115-118.ReprintedwithpermissionfromJDBremner.抑郁癥的海馬萎縮正常抑郁癥抑郁癥會導致腦萎縮！BremnerJD,etal.AmJPsychi13ShelineYI,etal.AmJPsychiatry2003;160(8):1516-1518.門診女性復發(fā)性抑郁患者抑郁癥的未治天數(shù)總海馬體積(mm3)R2=.28N=38*P=.0006010002000300040003000350040004500500055006000* 海馬總體積和抑郁癥未治療的時間呈顯著的負相關海馬體積與抑郁癥未治時間相關*ShelineYI,etal.AmJPsychi14神經(jīng)生成(新神經(jīng)元的生成)在出生后持續(xù)存在，直至成年腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）與新神經(jīng)元的產(chǎn)生及其生長和發(fā)育有關海馬對情緒和記憶有重要作用神經(jīng)生成發(fā)生于海馬抑郁患者的海馬體積減少抑郁時BDNF下調，而成功的抗抑郁劑治療可使之增加5-羥色胺和去甲腎上腺素均可以調節(jié)BDNFDumanRS,etal.ArchGenPsychiatry1997;54(7):597-606. GouldE.Neuropsychopharmacology1999;21(2suppl):46S-51S.ShelineYI,etal.ProcNatlAcadSciUSA1996;93(9):3908-3913.

應激和神經(jīng)生成神經(jīng)生成(新神經(jīng)元的生成)在出生后持續(xù)存在，直至成年Du15CooperJR,etal.TheBiochemicalBasisofNeuropharmacology.8thed.NewYork:OxfordUniversityPress;2003.邊緣系統(tǒng)前額葉皮質藍斑(NE的起源)脊核(5-HT的起源)杏仁核海馬下行5-HT通路下行NE通路人腦中的5-HT和NE通路CooperJR,etal.TheBiochemi16正常狀態(tài)抑郁癥抑郁癥

很多生理功能通過神經(jīng)遞質調節(jié)

抑郁癥患者神經(jīng)遞質傳遞下降突觸后膜發(fā)生適應性改變精神藥理學機理由于缺乏NT，受體進行調整正常狀態(tài)抑郁癥抑郁癥很多生理功能通過神經(jīng)遞質調節(jié)精神藥理學17臨床特征臨床特征18外在表現(xiàn)：（表情、姿勢、言語、行為）典型癥狀：心境低落為抑郁癥特征癥狀，有晝夜節(jié)律改變，是內(nèi)源性抑郁的典型癥狀抑郁心境——悲傷、心里難受、有壓抑感、活著沒意義；喪失興趣——失去樂趣、對任何事都提不起勁、生活乏味；精力喪失——疲乏、無力、無精打采、力不從心；自我評價低——無用感、無望感、無助感、無價值感；意志活動減退——生活被動、疏懶、回避社交、行為緩慢。

抑郁癥——核心臨床表現(xiàn)外在表現(xiàn)：（表情、姿勢、言語、行為）抑郁癥——核心臨床表現(xiàn)19抑郁心境：情緒低落愉快感缺失興趣索然焦慮臨床表現(xiàn)思維遲鈍：話少、聲音低應答緩慢自責自罪、消極意念抑郁心境：臨床表現(xiàn)思維遲鈍：20動作、行為：明顯減少反應遲鈍回避社交抑郁性木僵臨床表現(xiàn)生物學癥狀：睡眠困難、如：早醒食欲減退體重下降性欲下降晝重夜輕動作、行為：臨床表現(xiàn)生物學癥狀：21涉及許多方面，常見有睡眠障礙：早醒、入睡困難、多夢、個別睡眠增多消化系癥狀：食欲減退、體重減輕、口干、便秘性功能障礙：性欲減退，性感缺乏、陽萎心血管方面：心悸、胸悶內(nèi)分泌紊亂：閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂其他癥狀——自責自罪、疑病及貧窮妄想等臨床表現(xiàn)——軀體或生物學癥狀涉及許多方面，常見有臨床表現(xiàn)——軀體或生物學癥狀22抑郁障礙的診斷和臨床評估課件23其他癥狀：強迫、恐懼等幻覺、妄想等非特征性癥狀臨床表現(xiàn)認知癥狀：記憶下降注意力集中困難抽象思維困難等其他癥狀：臨床表現(xiàn)認知癥狀：24自殺觀念和行為可在疾病開始好轉時出現(xiàn)，不一定嚴重時出現(xiàn)自殺常毫無征兆，突然發(fā)生十分意外病人可以采取需忍受極大的痛苦的方式來自殺2/3抑郁癥患者曾有自殺想法與行為，15%-25%抑郁癥患者最終自殺成功臨床注意點自殺觀念和行為臨床注意點25

抑郁/沮喪/心境低落76%

疲乏/沒有精力/倦怠73%

睡眠減少/早醒/中斷63%

時?？奁?想哭59%

焦躁煩悶/緊張/害怕57%抑郁癥——臨床癥狀發(fā)生率抑郁/沮喪/心境低落26軀體癥狀出現(xiàn)頻率軀體癥狀出現(xiàn)頻率睡眠障礙98%體重減輕63%疲乏83%頭痛42%頭及胸部壓縮感75%頸/背部疼痛42%胃納失常71%胃腸癥狀36%便秘67%心血管癥狀25%抑郁障礙軀體癥狀的發(fā)生率軀體癥狀出現(xiàn)頻率軀體癥狀出現(xiàn)頻率睡眠障礙98%體重減輕63%27起?。壕徛l(fā)病（秋、冬季多發(fā)）年齡：年齡20～50歲（女性早于男性）病程：抑郁6～9月，發(fā)作性預后：15～20%趨于慢性化病程特征（1）起?。壕徛l(fā)病（秋、冬季多發(fā)）病程特征（1）28

首次發(fā)作者50%會再發(fā)二次發(fā)作者70%會再發(fā)三次發(fā)作者90%會再發(fā)

33%在一年內(nèi)復發(fā)

54%在三年內(nèi)復發(fā)

73%在八年內(nèi)復發(fā)病程特征（2）首次發(fā)作者50%會再發(fā)病程特征（2）29抑郁發(fā)作后一年的自然轉歸1年抑郁40%：恢復20%：心境惡劣RecoveryDysthymiaDepression40%：抑郁自然轉歸（1）抑郁發(fā)作后一年的自然轉歸1年抑郁40%：恢復20%：心境惡劣30顯效者停藥后代以安慰劑8周40±%：維持良好12月50±%：抑郁復發(fā)自然轉歸（2）顯效者停藥后代以安慰劑8周40±%：維持良好12月50±%：31顯效者停藥后維持用藥85±%：維持良好12月10-15%：抑郁再發(fā)8周自然轉歸（3）顯效者停藥后維持用藥85±%：維持良好12月10-15%：抑32抑郁發(fā)作診斷抑郁發(fā)作診斷33主要根據(jù)病史、臨床癥狀、病程特點及體格檢查和實驗室檢查比照相關的精神疾病診斷分類標準把握疾病橫斷面的主要癥狀或癥狀群及縱向病程特點進行科學分析診斷要點主要根據(jù)病史、臨床癥狀、病程特點及體格檢查和實驗室檢查診斷要34可伴有軀體癥狀抑郁發(fā)作時，軀體癥狀更為多見，不適體訴可涉及各系統(tǒng)器官，其中早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退及抑郁心境晨重夜輕等生物學特征有助于診斷

可伴有精神病性癥狀

診斷率不足往往與臨床醫(yī)生過分重視、并放大精神病性癥狀在疾病診斷中的重要性

焦慮癥狀超過50%的抑郁癥患者伴有焦慮癥狀，而這些焦慮癥狀通常會掩蓋抑郁癥狀

臨床特征難點

可伴有軀體癥狀臨床特征難點35典型的抑郁發(fā)作呈發(fā)作-緩解病程，但部分難治性抑郁癥患者以及慢性抑郁發(fā)作患者可能表現(xiàn)為遷延性病程，應注意在慢性病程中的波動性和潛在的發(fā)作-緩解特點

臨床病程難點

典型的抑郁發(fā)作呈發(fā)作-緩解病程，但部分難治性抑郁癥患者以及慢36Kelleretal.PsychopharmacolBull1995;31:205-213.時間(年)癥狀嚴重程度慢性抑郁癥

抑郁情緒在絕大多數(shù)時間均存在或持續(xù)至少2年慢性重度抑郁癥

重度抑郁至少持續(xù)2年雙重抑郁癥

慢性抑郁癥合并重度抑郁癥至少2年慢性抑郁癥的亞型Kelleretal.Psychopharmacol37F32抑郁發(fā)作三種不同形式的抑郁發(fā)作（輕度、中度、重度）各種形式的典型發(fā)作，通常有心境低落、興趣和愉快感喪失常見癥狀:勞累增加和活動減少的精力降低還有稍做事情即感覺明顯的倦怠ICD-10診斷標準（1）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（1）38F32抑郁發(fā)作其它常見癥狀：集中注意和注意的能力降低自我評價和自信降低自罪觀念和無價值感（即使在輕度發(fā)作中也有）認為前途暗淡悲觀自傷或自殺的觀念或行為睡眠障礙食欲下降ICD-10診斷標準（2）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（2）39F32抑郁發(fā)作F32.0輕度抑郁發(fā)作

具有典型的抑郁發(fā)作癥狀，所有癥狀都不應達到重度整個發(fā)作持續(xù)至少2周輕度抑郁發(fā)作的患者通常為癥狀困擾，繼續(xù)進行日常的工作和社交活動有一定困難，但患者仍保留部分社會功能ICD-10診斷標準（3）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（3）40F32抑郁發(fā)作F32.1中度抑郁發(fā)作整個發(fā)作至少持續(xù)2周通常中度抑郁患者進行工作，社交或家務活動有相當困難ICD-10診斷標準（4）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（4）41F32抑郁發(fā)作F32.2重度抑郁發(fā)作，不伴有精神病性癥狀常表現(xiàn)出明顯的痛苦或激越自尊喪失、無用感、自罪感很突出極嚴重的病例，自殺是常見的危險常存在軀體癥狀抑郁發(fā)作一般持續(xù)兩周在癥狀極為嚴重或起病非常急驟時，不足兩周的病程作出診斷也是合理的ICD-10診斷標準（5）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（5）42F32抑郁發(fā)作F32.2重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性癥狀符合重度抑郁發(fā)作的標準，并且存在妄想、幻覺或抑郁性木僵妄想一般涉及自罪、貧窮或災難迫在眉睫的觀念，患者自認對災難降臨負有責任聽幻覺常為詆毀或指責性聲音嚴重的精神運動遲滯可發(fā)展為木僵妄想或幻覺多與心境相協(xié)調

ICD-10診斷標準（6）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（6）43F33復發(fā)性抑郁發(fā)作反復出現(xiàn)明確的抑郁發(fā)作歷史，不存在符合躁狂標準的心境高漲和活動過度的獨立發(fā)作抑郁發(fā)作的起病年齡、嚴重程度、持續(xù)時間、發(fā)作頻率等均無固定規(guī)律發(fā)作間期一般緩解完全ICD-10診斷標準（7）F33復發(fā)性抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（7）44F34持續(xù)性心境障礙表現(xiàn)為持續(xù)性并常有起伏的心境障礙，每次發(fā)作極少（即或有的話）嚴重到足以描述為輕躁狂，甚至不足以達到輕度抑郁一次持續(xù)數(shù)年，有時占據(jù)個體一生中的大部分時間，因而造成相當程度的主觀痛苦和功能殘缺在某些情況下，反復單次發(fā)作的躁狂以及輕度或重度的抑郁發(fā)作可疊加在持續(xù)的心境障礙之上ICD-10診斷標準（8）F34持續(xù)性心境障礙ICD-10診斷標準（8）45抑郁發(fā)作評估抑郁發(fā)作評估46HAMD17、21及24項三種版本HAMD的大部分項目采用5級評分（從0到4），少數(shù)項目采用0-2分的3級評分法HAMD-17的劃界是：24分以上為嚴重抑郁，17分以上為中度抑郁，7分以下為無抑郁癥狀HAMD信度和效度很好，能夠評估精神運動性遲滯這類癥狀，文盲和癥狀嚴重的患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD)HAMD17、21及24項三種版本漢密爾頓抑郁量表（HAMD47MADRS量表為Montgomery和?sberg（1979）編制共10個項目，取0～6的7級記分法主要用于評定抗抑郁治療的療效許多精神藥理學研究均采用這一量表除其中第一項為觀察項外，其余均為自我報告評定這一量表應由有經(jīng)驗的專科工作者任評定員Montgomery-?sberg抑郁量表（MADRS）

MADRS量表為Montgomery和?sberg（19748抑郁障礙鑒別診斷抑郁障礙鑒別診斷49識別抑郁癥的核心癥狀情緒低落，思維遲緩，活動抑制識別動力缺乏相關癥狀疲勞感/無精力，無動力

1/3抑郁癥患者以動力缺乏為主導癥狀

2/3抑郁癥患者喪失精力，疲乏如何識別（1）識別抑郁癥的核心癥狀如何識別（1）50常見的誤診/漏診情況自我誤診如：心臟病，貧血，神經(jīng)痛等醫(yī)生誤診如：植物神經(jīng)功能紊亂，神經(jīng)衰弱，神經(jīng)官能癥，神經(jīng)系統(tǒng)疾病等如何識別（2）常見的誤診/漏診情況如何識別（2）51器質性疾病繼發(fā)性抑郁障礙器質性疾病、或有服用某種藥物或使用精神活性物質史，體征，輔助檢查指標意識障礙、遺忘綜合征及智能障礙病情消長波動既往心境障礙的發(fā)作史鑒別診斷器質性疾病繼發(fā)性抑郁障礙鑒別診斷52精神分裂癥原發(fā)癥狀：情感淡漠與情感低落思維、情感和意志行為的協(xié)調性病程：發(fā)作進展或持續(xù)進展與間歇發(fā)作性病前性格、家族遺傳史、預后和藥物治療的反應等因素鑒別診斷精神分裂癥鑒別診斷53創(chuàng)傷后應激障礙創(chuàng)傷性事件焦慮、痛苦、易激惹的情感改變與抑郁心境精神運動性遲緩入睡困難與早醒與創(chuàng)傷有關的惡夢、夢魘的闖入性回憶鑒別診斷創(chuàng)傷后應激障礙鑒別診斷54其他癥狀：強迫、恐懼等幻覺、妄想等非特征性癥狀臨床表現(xiàn)認知癥狀：記憶下降注意力集中困難抽象思維困難等其他癥狀：臨床表現(xiàn)認知癥狀：55自殺觀念和行為可在疾病開始好轉時出現(xiàn)，不一定嚴重時出現(xiàn)自殺常毫無征兆，突然發(fā)生十分意外病人可以采取需忍受極大的痛苦的方式來自殺2/3抑郁癥患者曾有自殺想法與行為，15%-25%抑郁癥患者最終自殺成功臨床注意點自殺觀念和行為臨床注意點56

抑郁/沮喪/心境低落76%

疲乏/沒有精力/倦怠73%

睡眠減少/早醒/中斷63%

時?？奁?想哭59%

焦躁煩悶/緊張/害怕57%抑郁癥——臨床癥狀發(fā)生率抑郁/沮喪/心境低落57軀體癥狀出現(xiàn)頻率軀體癥狀出現(xiàn)頻率睡眠障礙98%體重減輕63%疲乏83%頭痛42%頭及胸部壓縮感75%頸/背部疼痛42%胃納失常71%胃腸癥狀36%便秘67%心血管癥狀25%抑郁障礙軀體癥狀的發(fā)生率軀體癥狀出現(xiàn)頻率軀體癥狀出現(xiàn)頻率睡眠障礙98%體重減輕63%58起病：緩慢發(fā)?。ㄇ?、冬季多發(fā)）年齡：年齡20～50歲（女性早于男性）病程：抑郁6～9月，發(fā)作性預后：15～20%趨于慢性化病程特征（1）起?。壕徛l(fā)病（秋、冬季多發(fā)）病程特征（1）59

首次發(fā)作者50%會再發(fā)二次發(fā)作者70%會再發(fā)三次發(fā)作者90%會再發(fā)

33%在一年內(nèi)復發(fā)

54%在三年內(nèi)復發(fā)

73%在八年內(nèi)復發(fā)病程特征（2）首次發(fā)作者50%會再發(fā)病程特征（2）60抑郁發(fā)作后一年的自然轉歸1年抑郁40%：恢復20%：心境惡劣RecoveryDysthymiaDepression40%：抑郁自然轉歸（1）抑郁發(fā)作后一年的自然轉歸1年抑郁40%：恢復20%：心境惡劣61顯效者停藥后代以安慰劑8周40±%：維持良好12月50±%：抑郁復發(fā)自然轉歸（2）顯效者停藥后代以安慰劑8周40±%：維持良好12月50±%：62顯效者停藥后維持用藥85±%：維持良好12月10-15%：抑郁再發(fā)8周自然轉歸（3）顯效者停藥后維持用藥85±%：維持良好12月10-15%：抑63抑郁發(fā)作診斷抑郁發(fā)作診斷64主要根據(jù)病史、臨床癥狀、病程特點及體格檢查和實驗室檢查比照相關的精神疾病診斷分類標準把握疾病橫斷面的主要癥狀或癥狀群及縱向病程特點進行科學分析診斷要點主要根據(jù)病史、臨床癥狀、病程特點及體格檢查和實驗室檢查診斷要65可伴有軀體癥狀抑郁發(fā)作時，軀體癥狀更為多見，不適體訴可涉及各系統(tǒng)器官，其中早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退及抑郁心境晨重夜輕等生物學特征有助于診斷

可伴有精神病性癥狀

診斷率不足往往與臨床醫(yī)生過分重視、并放大精神病性癥狀在疾病診斷中的重要性

焦慮癥狀超過50%的抑郁癥患者伴有焦慮癥狀，而這些焦慮癥狀通常會掩蓋抑郁癥狀

臨床特征難點

可伴有軀體癥狀臨床特征難點66典型的抑郁發(fā)作呈發(fā)作-緩解病程，但部分難治性抑郁癥患者以及慢性抑郁發(fā)作患者可能表現(xiàn)為遷延性病程，應注意在慢性病程中的波動性和潛在的發(fā)作-緩解特點

臨床病程難點

典型的抑郁發(fā)作呈發(fā)作-緩解病程，但部分難治性抑郁癥患者以及慢67Kelleretal.PsychopharmacolBull1995;31:205-213.時間(年)癥狀嚴重程度慢性抑郁癥

抑郁情緒在絕大多數(shù)時間均存在或持續(xù)至少2年慢性重度抑郁癥

重度抑郁至少持續(xù)2年雙重抑郁癥

慢性抑郁癥合并重度抑郁癥至少2年慢性抑郁癥的亞型Kelleretal.Psychopharmacol68F32抑郁發(fā)作三種不同形式的抑郁發(fā)作（輕度、中度、重度）各種形式的典型發(fā)作，通常有心境低落、興趣和愉快感喪失常見癥狀:勞累增加和活動減少的精力降低還有稍做事情即感覺明顯的倦怠ICD-10診斷標準（1）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（1）69F32抑郁發(fā)作其它常見癥狀：集中注意和注意的能力降低自我評價和自信降低自罪觀念和無價值感（即使在輕度發(fā)作中也有）認為前途暗淡悲觀自傷或自殺的觀念或行為睡眠障礙食欲下降ICD-10診斷標準（2）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（2）70F32抑郁發(fā)作F32.0輕度抑郁發(fā)作

具有典型的抑郁發(fā)作癥狀，所有癥狀都不應達到重度整個發(fā)作持續(xù)至少2周輕度抑郁發(fā)作的患者通常為癥狀困擾，繼續(xù)進行日常的工作和社交活動有一定困難，但患者仍保留部分社會功能ICD-10診斷標準（3）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（3）71F32抑郁發(fā)作F32.1中度抑郁發(fā)作整個發(fā)作至少持續(xù)2周通常中度抑郁患者進行工作，社交或家務活動有相當困難ICD-10診斷標準（4）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（4）72F32抑郁發(fā)作F32.2重度抑郁發(fā)作，不伴有精神病性癥狀常表現(xiàn)出明顯的痛苦或激越自尊喪失、無用感、自罪感很突出極嚴重的病例，自殺是常見的危險常存在軀體癥狀抑郁發(fā)作一般持續(xù)兩周在癥狀極為嚴重或起病非常急驟時，不足兩周的病程作出診斷也是合理的ICD-10診斷標準（5）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（5）73F32抑郁發(fā)作F32.2重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性癥狀符合重度抑郁發(fā)作的標準，并且存在妄想、幻覺或抑郁性木僵妄想一般涉及自罪、貧窮或災難迫在眉睫的觀念，患者自認對災難降臨負有責任聽幻覺常為詆毀或指責性聲音嚴重的精神運動遲滯可發(fā)展為木僵妄想或幻覺多與心境相協(xié)調

ICD-10診斷標準（6）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（6）74F33復發(fā)性抑郁發(fā)作反復出現(xiàn)明確的抑郁發(fā)作歷史，不存在符合躁狂標準的心境高漲和活動過度的獨立發(fā)作抑郁發(fā)作的起病年齡、嚴重程度、持續(xù)時間、發(fā)作頻率等均無固定規(guī)律發(fā)作間期一般緩解完全ICD-10診斷標準（7）F33復發(fā)性抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（7）75F34持續(xù)性心境障礙表現(xiàn)為持續(xù)性并常有起伏的心境障礙，每次發(fā)作極少（即或有的話）嚴重到足以描述為輕躁狂，甚至不足以達到輕度抑郁一次持續(xù)數(shù)年，有時占據(jù)個體一生中的大部分時間，因而造成相當程度的主觀痛苦和功能殘缺在某些情況下，反復單次發(fā)作的躁狂以及輕度或重度的抑郁發(fā)作可疊加在持續(xù)的心境障礙之上ICD-10診斷標準（8）F34持續(xù)性心境障礙ICD-10診斷標準（8）76抑郁發(fā)作評估抑郁發(fā)作評估77HAMD17、21及24項三種版本HAMD的大部分項目采用5級評分（從0到4），少數(shù)項目采用0-2分的3級評分法HAMD-17的劃界是：24分以上為嚴重抑郁，17分以上為中度抑郁，7分以下為無抑郁癥狀HAMD信度和效度很好，能夠評估精神運動性遲滯這類癥狀，文盲和癥狀嚴重的患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD)HAMD17、21及24項三種版本漢密爾頓抑郁量表（HAMD78MADRS量表為Montgomery和?sberg（1979）編制共10個項目，取0～6的7級記分法主要用于評定抗抑郁治療的療效許多精神藥理學研究均采用這一量表除其中第一項為觀察項外，其余均為自我報告評定這一量表應由有經(jīng)驗的專科工作者任評定員Montgomery-?sberg抑郁量表（MADRS）

MADRS量表為Montgomery和?sberg（19779抑郁障礙鑒別診斷抑郁障礙鑒別診斷80識別抑郁癥的核心癥狀情緒低落，思維遲緩，活動抑制識別動力缺乏相關癥狀疲勞感/無精力，無動力

1/3抑郁癥患者以動力缺乏為主導癥狀

2/3抑郁癥患者喪失精力，疲乏如何識別（1）識別抑郁癥的核心癥狀如何識別（1）81常見的誤診/漏診情況自我誤診如：心臟病，貧血，神經(jīng)痛等醫(yī)生誤診如：植物神經(jīng)功能紊亂，神經(jīng)衰弱，神經(jīng)官能癥，神經(jīng)系統(tǒng)疾病等如何識別（2）常見的誤診/漏診情況如何識別（2）82器質性疾病繼發(fā)性抑郁障礙器質性疾病、或有服用某種藥物或使用精神活性物質史，體征，輔助檢查指標意識障礙、遺忘綜合征及智能障礙病情消長波動既往心境障礙的發(fā)作史鑒別診斷器質性疾病繼發(fā)性抑郁障礙鑒別診斷83精神分裂癥原發(fā)癥狀：情感淡漠與情感低落思維、情感和意志行為的協(xié)調性病程：發(fā)作進展或持續(xù)進展與間歇發(fā)作性病前性格、家族遺傳史、預后和藥物治療的反應等因素鑒別診斷精神分裂癥鑒別診斷84創(chuàng)傷后應激障礙創(chuàng)傷性事件焦慮、痛苦、易激惹的情感改變與抑郁心境精神運動性遲緩入睡困難與早醒與創(chuàng)傷有關的惡夢、夢魘的闖入性回憶鑒別診斷創(chuàng)傷后應激障礙鑒別診斷85謝謝謝謝86樹立質量法制觀念、提高全員質量意識。12月-2212月-22Saturday,December17,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。00:44:2300:44:2300:4412/17/202212:44:23AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。12月-2200:44:2300:44Dec-2217-Dec-22加強交通建設管理，確保工程建設質量。00:44:2300:44:2300:44Saturday,December17,2022安全在于心細，事故出在麻痹。12月-2212月-2200:44:2300:44:23December17,2022踏實肯干，努力奮斗。2022年12月17日12:44上午12月-2212月-22追求至善憑技術開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務樹立形象。17十二月202212:44:23上午00:44:2312月-22嚴格把控質量關，讓生產(chǎn)更加有保障。十二月2212:44上午12月-2200:44December17,2022作業(yè)標準記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/12/170:44:2300:44:2317December2022好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。12:44:23上午12:44上午00:44:2312月-22專注今天，好好努力，剩下的交給時間。12月-2212月-2200:4400:44:2300:44:23Dec-22牢記安全之責，善謀安全之策，力務安全之實。2022/12/170:44:23Saturday,December17,2022相信相信得力量。12月-222022/12/170:44:2312月-22謝謝大家！樹立質量法制觀念、提高全員質量意識。12月-2212月-2287樹立質量法制觀念、提高全員質量意識。12月-2212月-22Saturday,December17,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。00:44:2300:44:2300:4412/17/202212:44:23AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。12月-2200:44:2300:44Dec-2217-Dec-22加強交通建設管理，確保工程建設質量。00:44:2300:44:2300:44Saturday,December17,2022安全在于心細，事故出在麻痹。12月-2212月-2200:44:2300:44:23December17,2022踏實肯干，努力奮斗。2022年12月17日12:44上午12月-2212月-22追求至善憑技術開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務樹立形象。17十二月202212:44:23上午00:44:2312月-22嚴格把控質量關，讓生產(chǎn)更加有保障。十二月2212:44上午12月-2200:44December17,2022作業(yè)標準記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/12/170:44:2300:44:2317December2022好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。12:44:23上午12:44上午00:44:2312月-22專注今天，好好努力，剩下的交給時間。12月-2212月-2200:4400:44:2300:44:23Dec-22牢記安全之責，善謀安全之策，力務安全之實。2022/12/170:44:23Saturday,December17,2022相信相信得力量。12月-222022/12/170:44:2312月-22謝謝大家！樹立質量法制觀念、提高全員質量意識。12月-2212月-2288抑郁障礙的診斷和臨床評估抑郁障礙的診斷和臨床評估89概述臨床特征診斷和分類鑒別診斷癥狀評估課件內(nèi)容概述課件內(nèi)容90概述概述91心境或情感顯著而持久的改變以低落為基本臨床表現(xiàn),可伴或不伴焦慮伴有相應的整體活動水平（思維和行為）的改變，嚴重者可以出現(xiàn)精神病性癥狀,其它癥狀多繼發(fā)于心境改變有反復發(fā)作的傾向，間歇期完全緩解定義心境或情感顯著而持久的改變定義92大約三分之一者從未診治大多數(shù)抑郁癥狀未引起病人、家屬、醫(yī)生重視大多數(shù)軀體疾病伴發(fā)的抑郁障礙被忽視被非精神科醫(yī)生漏診者高達60%

綜合醫(yī)院就診者中，接受了合理治療者僅10%診治現(xiàn)狀大約三分之一者從未診治診治現(xiàn)狀93認識抑郁發(fā)作認識抑郁發(fā)作94多因素疊加遺傳素質生物因素社會心理因素病因和發(fā)病機理多因素疊加病因和發(fā)病機理95遺傳易感性早期負性生活事件易損性表型抑郁焦慮內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)FromC.B.Nemeroff,2000生活事件生命早期成年中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質改變CRH系統(tǒng)功能過高5-HT和NE系統(tǒng)功能不足遺傳攜帶的海馬神經(jīng)損害對海馬的神經(jīng)毒性作用病因和發(fā)病機理遺傳易感性早期負性易損性表型抑郁焦慮內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)Fro96抑郁癥是一種慢性、復發(fā)性和進行性疾病抑郁癥與大腦的功能和結構改變有關抑郁癥、應激可以抑制神經(jīng)生長因子和代償性的神經(jīng)生成1.KendlerKS,etal.AmJPsychiatry2000;157(8):1243-1251.2.MaleticV.PrimPsychiatry2005;12(suppl10):7-9.抑郁癥是一種軀體疾病？抑郁癥是一種慢性、復發(fā)性和進行性疾病1.KendlerK97KellerMB,etal.ArchGenPsychiatry1992;49(10):809-816.54%16%11%6%1%02040606月1年2年4年5年%痊愈率（%RecoveryRate）100痊愈(Recovery)=精神狀態(tài)評定量表(PSR)評分1或2分，持續(xù)8周痊愈(Recovery)=持續(xù)的臨床治愈(Remission)N=431痊愈率隨發(fā)作時間的延長而降低KellerMB,etal.ArchGenPsy98*患者在前一次抑郁發(fā)作痊愈后，接受3-15年隨訪。JuddLL,etal.AmJPsychiatry.2000;157:1501-1504.MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.3.FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1990;47:1093-1099.長期隨訪抑郁癥痊愈后的復發(fā)風險(%)*首次發(fā)作1,2第二次發(fā)作2第三次發(fā)作2,3

0 20 40 60 80 100>50%≈70%80%-90%復發(fā)隨發(fā)作次數(shù)的增加而升高*患者在前一次抑郁發(fā)作痊愈后，接受3-15年隨訪。長期隨訪99KendlerKS,etal.AmJPsychiatry2000;157(8):1243-1251.既往抑郁癥發(fā)作次數(shù)10風險(讓步比)01234567-8024689-11僅女性被試者N=2,395近期生活應激導致抑郁的可能性每月的抑郁發(fā)作風險(OR)抑郁癥的進展:連續(xù)發(fā)作的不良效應KendlerKS,etal.AmJPsychi100BremnerJD,etal.AmJPsychiatry2000;157(1):115-118.ReprintedwithpermissionfromJDBremner.抑郁癥的海馬萎縮正常抑郁癥抑郁癥會導致腦萎縮！BremnerJD,etal.AmJPsychi101ShelineYI,etal.AmJPsychiatry2003;160(8):1516-1518.門診女性復發(fā)性抑郁患者抑郁癥的未治天數(shù)總海馬體積(mm3)R2=.28N=38*P=.0006010002000300040003000350040004500500055006000* 海馬總體積和抑郁癥未治療的時間呈顯著的負相關海馬體積與抑郁癥未治時間相關*ShelineYI,etal.AmJPsychi102神經(jīng)生成(新神經(jīng)元的生成)在出生后持續(xù)存在，直至成年腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）與新神經(jīng)元的產(chǎn)生及其生長和發(fā)育有關海馬對情緒和記憶有重要作用神經(jīng)生成發(fā)生于海馬抑郁患者的海馬體積減少抑郁時BDNF下調，而成功的抗抑郁劑治療可使之增加5-羥色胺和去甲腎上腺素均可以調節(jié)BDNFDumanRS,etal.ArchGenPsychiatry1997;54(7):597-606. GouldE.Neuropsychopharmacology1999;21(2suppl):46S-51S.ShelineYI,etal.ProcNatlAcadSciUSA1996;93(9):3908-3913.

應激和神經(jīng)生成神經(jīng)生成(新神經(jīng)元的生成)在出生后持續(xù)存在，直至成年Du103CooperJR,etal.TheBiochemicalBasisofNeuropharmacology.8thed.NewYork:OxfordUniversityPress;2003.邊緣系統(tǒng)前額葉皮質藍斑(NE的起源)脊核(5-HT的起源)杏仁核海馬下行5-HT通路下行NE通路人腦中的5-HT和NE通路CooperJR,etal.TheBiochemi104正常狀態(tài)抑郁癥抑郁癥

很多生理功能通過神經(jīng)遞質調節(jié)

抑郁癥患者神經(jīng)遞質傳遞下降突觸后膜發(fā)生適應性改變精神藥理學機理由于缺乏NT，受體進行調整正常狀態(tài)抑郁癥抑郁癥很多生理功能通過神經(jīng)遞質調節(jié)精神藥理學105臨床特征臨床特征106外在表現(xiàn)：（表情、姿勢、言語、行為）典型癥狀：心境低落為抑郁癥特征癥狀，有晝夜節(jié)律改變，是內(nèi)源性抑郁的典型癥狀抑郁心境——悲傷、心里難受、有壓抑感、活著沒意義；喪失興趣——失去樂趣、對任何事都提不起勁、生活乏味；精力喪失——疲乏、無力、無精打采、力不從心；自我評價低——無用感、無望感、無助感、無價值感；意志活動減退——生活被動、疏懶、回避社交、行為緩慢。

抑郁癥——核心臨床表現(xiàn)外在表現(xiàn)：（表情、姿勢、言語、行為）抑郁癥——核心臨床表現(xiàn)107抑郁心境：情緒低落愉快感缺失興趣索然焦慮臨床表現(xiàn)思維遲鈍：話少、聲音低應答緩慢自責自罪、消極意念抑郁心境：臨床表現(xiàn)思維遲鈍：108動作、行為：明顯減少反應遲鈍回避社交抑郁性木僵臨床表現(xiàn)生物學癥狀：睡眠困難、如：早醒食欲減退體重下降性欲下降晝重夜輕動作、行為：臨床表現(xiàn)生物學癥狀：109涉及許多方面，常見有睡眠障礙：早醒、入睡困難、多夢、個別睡眠增多消化系癥狀：食欲減退、體重減輕、口干、便秘性功能障礙：性欲減退，性感缺乏、陽萎心血管方面：心悸、胸悶內(nèi)分泌紊亂：閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂其他癥狀——自責自罪、疑病及貧窮妄想等臨床表現(xiàn)——軀體或生物學癥狀涉及許多方面，常見有臨床表現(xiàn)——軀體或生物學癥狀110抑郁障礙的診斷和臨床評估課件111其他癥狀：強迫、恐懼等幻覺、妄想等非特征性癥狀臨床表現(xiàn)認知癥狀：記憶下降注意力集中困難抽象思維困難等其他癥狀：臨床表現(xiàn)認知癥狀：112自殺觀念和行為可在疾病開始好轉時出現(xiàn)，不一定嚴重時出現(xiàn)自殺常毫無征兆，突然發(fā)生十分意外病人可以采取需忍受極大的痛苦的方式來自殺2/3抑郁癥患者曾有自殺想法與行為，15%-25%抑郁癥患者最終自殺成功臨床注意點自殺觀念和行為臨床注意點113

抑郁/沮喪/心境低落76%

疲乏/沒有精力/倦怠73%

睡眠減少/早醒/中斷63%

時常哭泣/想哭59%

焦躁煩悶/緊張/害怕57%抑郁癥——臨床癥狀發(fā)生率抑郁/沮喪/心境低落114軀體癥狀出現(xiàn)頻率軀體癥狀出現(xiàn)頻率睡眠障礙98%體重減輕63%疲乏83%頭痛42%頭及胸部壓縮感75%頸/背部疼痛42%胃納失常71%胃腸癥狀36%便秘67%心血管癥狀25%抑郁障礙軀體癥狀的發(fā)生率軀體癥狀出現(xiàn)頻率軀體癥狀出現(xiàn)頻率睡眠障礙98%體重減輕63%115起病：緩慢發(fā)病（秋、冬季多發(fā)）年齡：年齡20～50歲（女性早于男性）病程：抑郁6～9月，發(fā)作性預后：15～20%趨于慢性化病程特征（1）起?。壕徛l(fā)病（秋、冬季多發(fā)）病程特征（1）116

首次發(fā)作者50%會再發(fā)二次發(fā)作者70%會再發(fā)三次發(fā)作者90%會再發(fā)

33%在一年內(nèi)復發(fā)

54%在三年內(nèi)復發(fā)

73%在八年內(nèi)復發(fā)病程特征（2）首次發(fā)作者50%會再發(fā)病程特征（2）117抑郁發(fā)作后一年的自然轉歸1年抑郁40%：恢復20%：心境惡劣RecoveryDysthymiaDepression40%：抑郁自然轉歸（1）抑郁發(fā)作后一年的自然轉歸1年抑郁40%：恢復20%：心境惡劣118顯效者停藥后代以安慰劑8周40±%：維持良好12月50±%：抑郁復發(fā)自然轉歸（2）顯效者停藥后代以安慰劑8周40±%：維持良好12月50±%：119顯效者停藥后維持用藥85±%：維持良好12月10-15%：抑郁再發(fā)8周自然轉歸（3）顯效者停藥后維持用藥85±%：維持良好12月10-15%：抑120抑郁發(fā)作診斷抑郁發(fā)作診斷121主要根據(jù)病史、臨床癥狀、病程特點及體格檢查和實驗室檢查比照相關的精神疾病診斷分類標準把握疾病橫斷面的主要癥狀或癥狀群及縱向病程特點進行科學分析診斷要點主要根據(jù)病史、臨床癥狀、病程特點及體格檢查和實驗室檢查診斷要122可伴有軀體癥狀抑郁發(fā)作時，軀體癥狀更為多見，不適體訴可涉及各系統(tǒng)器官，其中早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退及抑郁心境晨重夜輕等生物學特征有助于診斷

可伴有精神病性癥狀

診斷率不足往往與臨床醫(yī)生過分重視、并放大精神病性癥狀在疾病診斷中的重要性

焦慮癥狀超過50%的抑郁癥患者伴有焦慮癥狀，而這些焦慮癥狀通常會掩蓋抑郁癥狀

臨床特征難點

可伴有軀體癥狀臨床特征難點123典型的抑郁發(fā)作呈發(fā)作-緩解病程，但部分難治性抑郁癥患者以及慢性抑郁發(fā)作患者可能表現(xiàn)為遷延性病程，應注意在慢性病程中的波動性和潛在的發(fā)作-緩解特點

臨床病程難點

典型的抑郁發(fā)作呈發(fā)作-緩解病程，但部分難治性抑郁癥患者以及慢124Kelleretal.PsychopharmacolBull1995;31:205-213.時間(年)癥狀嚴重程度慢性抑郁癥

抑郁情緒在絕大多數(shù)時間均存在或持續(xù)至少2年慢性重度抑郁癥

重度抑郁至少持續(xù)2年雙重抑郁癥

慢性抑郁癥合并重度抑郁癥至少2年慢性抑郁癥的亞型Kelleretal.Psychopharmacol125F32抑郁發(fā)作三種不同形式的抑郁發(fā)作（輕度、中度、重度）各種形式的典型發(fā)作，通常有心境低落、興趣和愉快感喪失常見癥狀:勞累增加和活動減少的精力降低還有稍做事情即感覺明顯的倦怠ICD-10診斷標準（1）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（1）126F32抑郁發(fā)作其它常見癥狀：集中注意和注意的能力降低自我評價和自信降低自罪觀念和無價值感（即使在輕度發(fā)作中也有）認為前途暗淡悲觀自傷或自殺的觀念或行為睡眠障礙食欲下降ICD-10診斷標準（2）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（2）127F32抑郁發(fā)作F32.0輕度抑郁發(fā)作

具有典型的抑郁發(fā)作癥狀，所有癥狀都不應達到重度整個發(fā)作持續(xù)至少2周輕度抑郁發(fā)作的患者通常為癥狀困擾，繼續(xù)進行日常的工作和社交活動有一定困難，但患者仍保留部分社會功能ICD-10診斷標準（3）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（3）128F32抑郁發(fā)作F32.1中度抑郁發(fā)作整個發(fā)作至少持續(xù)2周通常中度抑郁患者進行工作，社交或家務活動有相當困難ICD-10診斷標準（4）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（4）129F32抑郁發(fā)作F32.2重度抑郁發(fā)作，不伴有精神病性癥狀常表現(xiàn)出明顯的痛苦或激越自尊喪失、無用感、自罪感很突出極嚴重的病例，自殺是常見的危險常存在軀體癥狀抑郁發(fā)作一般持續(xù)兩周在癥狀極為嚴重或起病非常急驟時，不足兩周的病程作出診斷也是合理的ICD-10診斷標準（5）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（5）130F32抑郁發(fā)作F32.2重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性癥狀符合重度抑郁發(fā)作的標準，并且存在妄想、幻覺或抑郁性木僵妄想一般涉及自罪、貧窮或災難迫在眉睫的觀念，患者自認對災難降臨負有責任聽幻覺常為詆毀或指責性聲音嚴重的精神運動遲滯可發(fā)展為木僵妄想或幻覺多與心境相協(xié)調

ICD-10診斷標準（6）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（6）131F33復發(fā)性抑郁發(fā)作反復出現(xiàn)明確的抑郁發(fā)作歷史，不存在符合躁狂標準的心境高漲和活動過度的獨立發(fā)作抑郁發(fā)作的起病年齡、嚴重程度、持續(xù)時間、發(fā)作頻率等均無固定規(guī)律發(fā)作間期一般緩解完全ICD-10診斷標準（7）F33復發(fā)性抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（7）132F34持續(xù)性心境障礙表現(xiàn)為持續(xù)性并常有起伏的心境障礙，每次發(fā)作極少（即或有的話）嚴重到足以描述為輕躁狂，甚至不足以達到輕度抑郁一次持續(xù)數(shù)年，有時占據(jù)個體一生中的大部分時間，因而造成相當程度的主觀痛苦和功能殘缺在某些情況下，反復單次發(fā)作的躁狂以及輕度或重度的抑郁發(fā)作可疊加在持續(xù)的心境障礙之上ICD-10診斷標準（8）F34持續(xù)性心境障礙ICD-10診斷標準（8）133抑郁發(fā)作評估抑郁發(fā)作評估134HAMD17、21及24項三種版本HAMD的大部分項目采用5級評分（從0到4），少數(shù)項目采用0-2分的3級評分法HAMD-17的劃界是：24分以上為嚴重抑郁，17分以上為中度抑郁，7分以下為無抑郁癥狀HAMD信度和效度很好，能夠評估精神運動性遲滯這類癥狀，文盲和癥狀嚴重的患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD)HAMD17、21及24項三種版本漢密爾頓抑郁量表（HAMD135MADRS量表為Montgomery和?sberg（1979）編制共10個項目，取0～6的7級記分法主要用于評定抗抑郁治療的療效許多精神藥理學研究均采用這一量表除其中第一項為觀察項外，其余均為自我報告評定這一量表應由有經(jīng)驗的?？乒ぷ髡呷卧u定員Montgomery-?sberg抑郁量表（MADRS）

MADRS量表為Montgomery和?sberg（197136抑郁障礙鑒別診斷抑郁障礙鑒別診斷137識別抑郁癥的核心癥狀情緒低落，思維遲緩，活動抑制識別動力缺乏相關癥狀疲勞感/無精力，無動力

1/3抑郁癥患者以動力缺乏為主導癥狀

2/3抑郁癥患者喪失精力，疲乏如何識別（1）識別抑郁癥的核心癥狀如何識別（1）138常見的誤診/漏診情況自我誤診如：心臟病，貧血，神經(jīng)痛等醫(yī)生誤診如：植物神經(jīng)功能紊亂，神經(jīng)衰弱，神經(jīng)官能癥，神經(jīng)系統(tǒng)疾病等如何識別（2）常見的誤診/漏診情況如何識別（2）139器質性疾病繼發(fā)性抑郁障礙器質性疾病、或有服用某種藥物或使用精神活性物質史，體征，輔助檢查指標意識障礙、遺忘綜合征及智能障礙病情消長波動既往心境障礙的發(fā)作史鑒別診斷器質性疾病繼發(fā)性抑郁障礙鑒別診斷140精神分裂癥原發(fā)癥狀：情感淡漠與情感低落思維、情感和意志行為的協(xié)調性病程：發(fā)作進展或持續(xù)進展與間歇發(fā)作性病前性格、家族遺傳史、預后和藥物治療的反應等因素鑒別診斷精神分裂癥鑒別診斷141創(chuàng)傷后應激障礙創(chuàng)傷性事件焦慮、痛苦、易激惹的情感改變與抑郁心境精神運動性遲緩入睡困難與早醒與創(chuàng)傷有關的惡夢、夢魘的闖入性回憶鑒別診斷創(chuàng)傷后應激障礙鑒別診斷142其他癥狀：強迫、恐懼等幻覺、妄想等非特征性癥狀臨床表現(xiàn)認知癥狀：記憶下降注意力集中困難抽象思維困難等其他癥狀：臨床表現(xiàn)認知癥狀：143自殺觀念和行為可在疾病開始好轉時出現(xiàn)，不一定嚴重時出現(xiàn)自殺常毫無征兆，突然發(fā)生十分意外病人可以采取需忍受極大的痛苦的方式來自殺2/3抑郁癥患者曾有自殺想法與行為，15%-25%抑郁癥患者最終自殺成功臨床注意點自殺觀念和行為臨床注意點144

抑郁/沮喪/心境低落76%

疲乏/沒有精力/倦怠73%

睡眠減少/早醒/中斷63%

時常哭泣/想哭59%

焦躁煩悶/緊張/害怕57%抑郁癥——臨床癥狀發(fā)生率抑郁/沮喪/心境低落145軀體癥狀出現(xiàn)頻率軀體癥狀出現(xiàn)頻率睡眠障礙98%體重減輕63%疲乏83%頭痛42%頭及胸部壓縮感75%頸/背部疼痛42%胃納失常71%胃腸癥狀36%便秘67%心血管癥狀25%抑郁障礙軀體癥狀的發(fā)生率軀體癥狀出現(xiàn)頻率軀體癥狀出現(xiàn)頻率睡眠障礙98%體重減輕63%146起?。壕徛l(fā)病（秋、冬季多發(fā)）年齡：年齡20～50歲（女性早于男性）病程：抑郁6～9月，發(fā)作性預后：15～20%趨于慢性化病程特征（1）起?。壕徛l(fā)病（秋、冬季多發(fā)）病程特征（1）147

首次發(fā)作者50%會再發(fā)二次發(fā)作者70%會再發(fā)三次發(fā)作者90%會再發(fā)

33%在一年內(nèi)復發(fā)

54%在三年內(nèi)復發(fā)

73%在八年內(nèi)復發(fā)病程特征（2）首次發(fā)作者50%會再發(fā)病程特征（2）148抑郁發(fā)作后一年的自然轉歸1年抑郁40%：恢復20%：心境惡劣RecoveryDysthymiaDepression40%：抑郁自然轉歸（1）抑郁發(fā)作后一年的自然轉歸1年抑郁40%：恢復20%：心境惡劣149顯效者停藥后代以安慰劑8周40±%：維持良好12月50±%：抑郁復發(fā)自然轉歸（2）顯效者停藥后代以安慰劑8周40±%：維持良好12月50±%：150顯效者停藥后維持用藥85±%：維持良好12月10-15%：抑郁再發(fā)8周自然轉歸（3）顯效者停藥后維持用藥85±%：維持良好12月10-15%：抑151抑郁發(fā)作診斷抑郁發(fā)作診斷152主要根據(jù)病史、臨床癥狀、病程特點及體格檢查和實驗室檢查比照相關的精神疾病診斷分類標準把握疾病橫斷面的主要癥狀或癥狀群及縱向病程特點進行科學分析診斷要點主要根據(jù)病史、臨床癥狀、病程特點及體格檢查和實驗室檢查診斷要153可伴有軀體癥狀抑郁發(fā)作時，軀體癥狀更為多見，不適體訴可涉及各系統(tǒng)器官，其中早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退及抑郁心境晨重夜輕等生物學特征有助于診斷

可伴有精神病性癥狀

診斷率不足往往與臨床醫(yī)生過分重視、并放大精神病性癥狀在疾病診斷中的重要性

焦慮癥狀超過50%的抑郁癥患者伴有焦慮癥狀，而這些焦慮癥狀通常會掩蓋抑郁癥狀

臨床特征難點

可伴有軀體癥狀臨床特征難點154典型的抑郁發(fā)作呈發(fā)作-緩解病程，但部分難治性抑郁癥患者以及慢性抑郁發(fā)作患者可能表現(xiàn)為遷延性病程，應注意在慢性病程中的波動性和潛在的發(fā)作-緩解特點

臨床病程難點

典型的抑郁發(fā)作呈發(fā)作-緩解病程，但部分難治性抑郁癥患者以及慢155Kelleretal.PsychopharmacolBull1995;31:205-213.時間(年)癥狀嚴重程度慢性抑郁癥

抑郁情緒在絕大多數(shù)時間均存在或持續(xù)至少2年慢性重度抑郁癥

重度抑郁至少持續(xù)2年雙重抑郁癥

慢性抑郁癥合并重度抑郁癥至少2年慢性抑郁癥的亞型Kelleretal.Psychopharmacol156F32抑郁發(fā)作三種不同形式的抑郁發(fā)作（輕度、中度、重度）各種形式的典型發(fā)作，通常有心境低落、興趣和愉快感喪失常見癥狀:勞累增加和活動減少的精力降低還有稍做事情即感覺明顯的倦怠ICD-10診斷標準（1）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（1）157F32抑郁發(fā)作其它常見癥狀：集中注意和注意的能力降低自我評價和自信降低自罪觀念和無價值感（即使在輕度發(fā)作中也有）認為前途暗淡悲觀自傷或自殺的觀念或行為睡眠障礙食欲下降ICD-10診斷標準（2）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（2）158F32抑郁發(fā)作F32.0輕度抑郁發(fā)作

具有典型的抑郁發(fā)作癥狀，所有癥狀都不應達到重度整個發(fā)作持續(xù)至少2周輕度抑郁發(fā)作的患者通常為癥狀困擾，繼續(xù)進行日常的工作和社交活動有一定困難，但患者仍保留部分社會功能ICD-10診斷標準（3）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（3）159F32抑郁發(fā)作F32.1中度抑郁發(fā)作整個發(fā)作至少持續(xù)2周通常中度抑郁患者進行工作，社交或家務活動有相當困難ICD-10診斷標準（4）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（4）160F32抑郁發(fā)作F32.2重度抑郁發(fā)作，不伴有精神病性癥狀常表現(xiàn)出明顯的痛苦或激越自尊喪失、無用感、自罪感很突出極嚴重的病例，自殺是常見的危險常存在軀體癥狀抑郁發(fā)作一般持續(xù)兩周在癥狀極為嚴重或起病非常急驟時，不足兩周的病程作出診斷也是合理的ICD-10診斷標準（5）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（5）161F32抑郁發(fā)作F32.2重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性癥狀符合重度抑郁發(fā)作的標準，并且存在妄想、幻覺或抑郁性木僵妄想一般涉及自罪、貧窮或災難迫在眉睫的觀念，患者自認對災難降臨負有責任聽幻覺常為詆毀或指責性聲音嚴重的精神運動遲滯可發(fā)展為木僵妄想或幻覺多與心境相協(xié)調

ICD-10診斷標準（6）F32抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（6）162F33復發(fā)性抑郁發(fā)作反復出現(xiàn)明確的抑郁發(fā)作歷史，不存在符合躁狂標準的心境高漲和活動過度的獨立發(fā)作抑郁發(fā)作的起病年齡、嚴重程度、持續(xù)時間、發(fā)作頻率等均無固定規(guī)律發(fā)作間期一般緩解完全ICD-10診斷標準（7）F33復發(fā)性抑郁發(fā)作ICD-10診斷標準（7）163F34持續(xù)性心境障礙表現(xiàn)為持續(xù)性并常有起伏的心境障礙，每次發(fā)作極少（即或有的話）嚴重到足以描述為輕躁狂，甚至不足以達到輕度抑郁一次持續(xù)數(shù)年，有時占據(jù)個體一生中的大部分時間，因而造成相當程度的主觀痛苦和功能殘缺在某些情況下，反復單次發(fā)作的躁狂以及輕度或重度的抑郁發(fā)作可疊加在持續(xù)的心境障礙之上ICD-10診斷標準（8）F34持續(xù)性心境障礙ICD-10診斷標準（8）164抑郁發(fā)作評估抑