膽道疾病護(hù)理課件

膽道疾病1編輯版ppt膽道疾病1編輯版ppt解剖1．肝內(nèi)膽管:

一、二、三級……2．肝外膽道⑴肝管和肝總管⑵膽囊⑶膽囊管⑷膽總管,直徑<1cm,分為4段3.膽囊三角(Calot三角)2編輯版ppt解剖1．肝內(nèi)膽管:2編輯版ppt3編輯版ppt3編輯版ppt膽囊三角解剖學(xué)上將膽囊管、肝總管及肝臟臟面三者構(gòu)成的三角形區(qū)域稱為膽囊三角(又叫Calot三角。該三角內(nèi)有膽囊動脈，肝右動脈，副右肝管通過。是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。4編輯版ppt膽囊三角解剖學(xué)上將膽囊管、肝總管及肝臟臟面三者構(gòu)成的三角形區(qū)膽總管分三層：①粘膜層，含杯狀細(xì)胞和其他含粘液的細(xì)胞，這顯示膽管有分泌功能。②平滑肌和弱力纖維層，當(dāng)受刺激時(shí)肌纖維可痙攣性收縮引起絞痛。③漿膜層，由結(jié)締組織組成，含神經(jīng)纖維和血管分支。解剖5編輯版ppt膽總管分三層：解剖5編輯版ppt膽汁的生理功能膽汁的功能有排泄各種肝代謝產(chǎn)物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂類；促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；中和胃酸；刺激腸蠕動；抑制腸道內(nèi)致病細(xì)菌的生長繁殖等。6編輯版ppt膽汁的生理功能膽汁的功能有排泄各種肝代謝產(chǎn)物；6編輯版ppt膽汁的生理功能ABCP膽固醇卵磷脂膽鹽1001001000007編輯版ppt膽汁的生理功能ABCP膽固醇卵磷脂膽鹽10010010000膽囊、膽管的生理功能

⑴膽囊：膽囊通過吸收、分泌和運(yùn)動等功能而發(fā)揮濃縮、貯存和排出膽汁的作用。⑵膽管：膽總管口Oddi括約肌的松弛對膽汁的排出也起重要作用。8編輯版ppt膽囊、膽管的生理功能

8編輯版ppt特殊檢查法1．超聲檢查⑴診斷膽道結(jié)石⑵鑒別黃疸原因⑶診斷其他膽道疾病⑷手術(shù)中B型超聲檢查9編輯版ppt特殊檢查法1．超聲檢查9編輯版ppt膽石病

(cholelithiasis)概述：

膽石病是膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病。其臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。10編輯版ppt膽石病

(cholelithiasis)概述：10編輯版pp膽石的分布：⑴膽囊結(jié)石⑵肝外膽管結(jié)石⑶肝內(nèi)膽管結(jié)石11編輯版ppt膽石的分布：11編輯版ppt

膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石(肝石)

膽固醇性膽色素性混合性分類:部位:12編輯版ppt膽囊結(jié)石分類:部位:12編輯版ppt13編輯版ppt13編輯版ppt膽囊結(jié)石(gallbladderstone)14編輯版ppt膽囊結(jié)石(gallbladderstone)14編輯版pp膽囊結(jié)石膽固醇性和混合性結(jié)石多見女多于男綜合性因素致病15編輯版ppt膽囊結(jié)石膽固醇性和混合性結(jié)石多見15編輯版ppt臨床表現(xiàn)在膽囊結(jié)石開始形成時(shí)，常無明顯癥狀，有時(shí)僅有輕微的消化道癥狀。以后，則視結(jié)石的大小、部位、是否梗阻、有無感染而各異。在進(jìn)油膩食物后消化道癥狀常加劇。16編輯版ppt臨床表現(xiàn)在膽囊結(jié)石開始形成時(shí)，常無明顯癥狀，有時(shí)僅有輕微的消大的單發(fā)的膽固醇結(jié)石，在膽囊內(nèi)不易發(fā)生嵌頓，很少發(fā)生嚴(yán)重癥狀，甚至終生無癥狀，即所謂靜止性性膽囊結(jié)石(SilentStone20%~40%)。當(dāng)膽囊結(jié)石嵌于膽囊頸部時(shí)，可導(dǎo)致囊內(nèi)壓力增高，加之膽汁酸刺激膽囊粘膜，使之炎變、水腫、充血、滲同，引起急性膽囊炎，乃出現(xiàn)一系列臨床癥狀。臨床表現(xiàn)17編輯版ppt大的單發(fā)的膽固醇結(jié)石，在膽囊內(nèi)不易發(fā)生嵌頓，很少發(fā)生嚴(yán)重癥狀

膽絞痛右上腹部壓痛，肌緊張有時(shí)可觸到腫大膽囊

Murphy征陽性臨床表現(xiàn)18編輯版ppt膽絞痛臨床表現(xiàn)18編輯版ppt臨床表現(xiàn)19編輯版ppt臨床表現(xiàn)19編輯版ppt診斷病史體征輔助檢查

B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)臟結(jié)石影時(shí)則可確診。20編輯版ppt診斷病史20編輯版ppt膽囊結(jié)石21編輯版ppt膽囊結(jié)石21編輯版ppt22編輯版ppt22編輯版ppt治療

膽囊結(jié)石的治療原則是手術(shù)切除病變的膽囊。對病情危急、一般情況極差而不能耐受較長時(shí)間手術(shù)，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部解剖關(guān)系不清、粘連嚴(yán)重時(shí)，則可選用膽囊造口術(shù)。對于無癥狀的靜止膽囊結(jié)石，一般認(rèn)為可不施行手術(shù)切除膽囊。23編輯版ppt治療膽囊結(jié)石的治療原則是手術(shù)切除病變23編輯版p24編輯版ppt24編輯版ppt25編輯版ppt25編輯版ppt26編輯版ppt26編輯版ppt27編輯版ppt27編輯版ppt28編輯版ppt28編輯版ppt肝外膽管結(jié)石29編輯版ppt肝外膽管結(jié)石29編輯版ppt概述我國的膽管結(jié)石發(fā)病率較高，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性占大多數(shù)，指原發(fā)于膽管系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，多數(shù)為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石，膽囊內(nèi)不一定有結(jié)石；繼發(fā)性指膽囊內(nèi)結(jié)石排至膽管內(nèi)的，多數(shù)為膽固醇結(jié)石。肝外膽管結(jié)石大多位于膽總管下端。30編輯版ppt概述我國的膽管結(jié)石發(fā)病率較高，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性臨床表現(xiàn)癥狀：三聯(lián)征（Charcot征），即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。體征：劍突下和右上腹部有深壓痛，如感染炎癥較重可有右側(cè)腹直肌緊張，肝區(qū)有叩擊痛。如膽管下端梗阻而膽囊管又通暢時(shí)，膽囊會腫大被觸及。31編輯版ppt臨床表現(xiàn)癥狀：31編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室檢查：血清膽紅素升高，1分鐘膽紅素升高更明顯。尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失。糞中尿膽原降低。

B型超聲檢查見膽管擴(kuò)張，膽管內(nèi)見結(jié)石影像。如診斷有困難時(shí)，可應(yīng)用PTC、CT、ERCP等檢查協(xié)助診斷。臨床表現(xiàn)32編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室檢查：臨床表現(xiàn)32編輯版ppt33編輯版ppt33編輯版ppt膽管結(jié)石主要采用外科手術(shù)治療，原則是：①盡可能在手術(shù)中取盡結(jié)石。②去除感染的病灶。③保證手術(shù)后膽管引流通暢。手術(shù)時(shí)機(jī)和具體方法須根據(jù)病情和手術(shù)探查的發(fā)現(xiàn)來決定。治療34編輯版ppt膽管結(jié)石主要采用外科手術(shù)治療，原則是：治療34編輯版pp膽總管探查術(shù)：①有梗阻性黃疸病史②手術(shù)中捫到膽總管內(nèi)有結(jié)石、腫瘤或蛔蟲。③術(shù)中膽管造影顯示有膽管結(jié)石。④術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑1.5cm以上，⑤術(shù)中行膽管穿刺抽出膿性膽汁、血性膽汁或膽汁內(nèi)有泥砂樣膽色素顆粒。治療35編輯版ppt膽總管探查術(shù)：治療35編輯版ppt①上下端均通暢，無其他病變，放置T管引流即可。②上端通暢，下端有為變狹窄等梗阻病變，如無法用手術(shù)方法解除時(shí)，則可選用膽管腸道內(nèi)引流術(shù)，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。如病人年邁，病情又嚴(yán)重時(shí)，亦可行膽總管十二指腸吻合術(shù)，如膽石嵌于Vater壺腹部或是單純的膽總管下端良性炎性狹窄，可選用Oddi括約肌成形術(shù)。治療36編輯版ppt①上下端均通暢，無其他病變，放置T管引治療36編③下端通暢，而上端有梗阻因素，此時(shí)常駐為肝內(nèi)膽管結(jié)石，則應(yīng)按肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)行處理。如發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)為泥沙樣結(jié)石，膽管擴(kuò)張，亦可在第一次膽管切開取石時(shí)，即行膽腸吻合術(shù)，這樣能在術(shù)后排出膽管內(nèi)的殘留和復(fù)發(fā)結(jié)石。治療37編輯版ppt③下端通暢，而上端有梗阻因素，此治療37編輯版p肝內(nèi)膽管結(jié)石(hepatolithiasis)38編輯版ppt肝內(nèi)膽管結(jié)石(hepatolithiasis)38編輯版pp概述肝內(nèi)膽管結(jié)石系指左右肝管匯合部以上結(jié)石，可廣泛分布肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可分布在某一區(qū)域的肝葉和肝段膽管內(nèi)，但以左肝外葉和右肝后葉為多見，這與此處膽管彎曲度大而引流不暢有關(guān)。多為膽色素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石，其癥狀也常由肝外膽管結(jié)石引起。39編輯版ppt概述肝內(nèi)膽管結(jié)石系指左右肝管匯合部以上結(jié)石，可廣泛分布臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)不像肝外膽管結(jié)石那樣典型，在間歇期僅有肝區(qū)和胸背部不適和脹痛；在急性發(fā)作期則有脹痛和發(fā)熱。如雙側(cè)肝管被結(jié)阻塞時(shí)才會出現(xiàn)黃疸，如并發(fā)膽管化膿性感染，則出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、精神癥狀和休克等。40編輯版ppt臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)不像肝外膽管結(jié)石那樣典型，在間體檢常發(fā)現(xiàn)肝呈不對稱腫大肝區(qū)有壓痛和叩擊痛PTC檢查可顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況和肝內(nèi)膽管的狹窄或擴(kuò)張情況臨床表現(xiàn)41編輯版ppt體檢常發(fā)現(xiàn)肝呈不對稱腫大臨床表現(xiàn)41編輯版ppt臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的X線特征：①左、右肝管或肝內(nèi)膽管的某一部分不顯影。②左、右肝管或肝總管處有壞形狹窄，狹窄近端膽管擴(kuò)張，其中可見結(jié)石陰影。③肝左、右葉的膽管呈不對稱性幾處孤立的擴(kuò)張。④肝內(nèi)膽管局限性擴(kuò)大，呈紡錘形。42編輯版ppt臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的X線特征：42編輯版ppt治療手術(shù)治療溶石排石43編輯版ppt治療手術(shù)治療43編輯版ppt左肝內(nèi)膽管結(jié)石44編輯版ppt左肝內(nèi)膽管結(jié)石44編輯版ppt膽囊結(jié)石和肝內(nèi)外膽管結(jié)石45編輯版ppt膽囊結(jié)石和肝內(nèi)外膽管結(jié)石45編輯版ppt膽總管下端結(jié)石和左肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石46編輯版ppt膽總管下端結(jié)石和左肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石46編輯版ppt47編輯版ppt47編輯版ppt左肝外葉切除、膽道鏡取石48編輯版ppt左肝外葉切除、膽道鏡取石48編輯版ppt49編輯版ppt49編輯版ppt左肝外葉切除50編輯版ppt左肝外葉切除50編輯版ppt

不同部位的膽結(jié)石鑒別項(xiàng)目膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石病史消化不良，右上腹不適；反復(fù)發(fā)作史或膽道蛔蟲無典型表現(xiàn)，多有長急性發(fā)作多在夜間病史期膽道病史腹痛右上腹絞痛上腹或右上腹絞痛，波動發(fā)作時(shí)肝區(qū)不適黃疸一般無黃疸性的中度黃疸。黃疸不明顯發(fā)熱全身中毒輕，可有低熱并伴寒戰(zhàn)，三者構(gòu)成間歇常伴有畏寒、發(fā)熱性膽道梗阻、感染綜合征體征右上腹膽囊區(qū)觸痛及腹劍突右下方觸痛，腹肌緊肝不對稱腫大，伴觸痛，肌緊張，可能觸及膽囊張不明顯，或腹直肌右側(cè)可誤為肝炎或肝膿腫較緊張糞便正常間歇性陶土便正常，服利膽藥物后，X線發(fā)現(xiàn)間歇期口服法膽囊造影，間歇期靜脈法膽道造影，肝穿刺造影或術(shù)后膽總可見膽囊結(jié)石影示膽總管、肝總管或左、管逆行造影，示肝內(nèi)膽右肝管結(jié)石影，常有擴(kuò)張管部分不顯影；某肝管狹小以上擴(kuò)張，內(nèi)有結(jié)石影；肝內(nèi)膽管獨(dú)支局限性擴(kuò)大為紡錘狀51編輯版ppt不

膽道感染52編輯版ppt膽道感染52編輯版ppt概述膽道感染是常見疾病，按發(fā)病急緩可分為急性和慢性兩種，按發(fā)病部位可分為膽囊炎和膽管炎兩類；膽囊炎又根據(jù)其內(nèi)有無結(jié)石分為結(jié)石性和無結(jié)石性膽囊炎。53編輯版ppt概述膽道感染是常見疾病，53編輯版ppt急性膽囊炎

(acutecholecystitis)54編輯版ppt急性膽囊炎

(acutecholecystitis)54編病因①膽囊管梗阻：80%是膽囊結(jié)石引起的，其他的因素還有膽囊管扭轉(zhuǎn)、狹窄和蛔蟲堵塞等。②致病細(xì)菌入侵：大多通過膽道逆行而入侵膽囊，也有自血循入侵者。③創(chuàng)傷、化學(xué)刺激：一些急性膽囊炎發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)后，膽囊收縮功能降低。55編輯版ppt病因①膽囊管梗阻：80%是膽囊結(jié)石引起的，其55編輯版臨床表現(xiàn)和診斷

右上腹部持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加劇，并有右上腹壓痛和肌緊張，深壓膽囊區(qū)同時(shí)讓病人深吸氣，可有觸痛反應(yīng)即墨非（Murphy）征陽性。右肋緣下可捫及腫大的膽囊，嚴(yán)重感染時(shí)可有輕度黃疸。56編輯版ppt臨床表現(xiàn)和診斷右上腹部持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加劇，56編輯版急性梗阻性

化膿性膽管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC)57編輯版ppt急性梗阻性

化膿性膽管炎(acuteobstructive膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Acuteobstructivesuppurativecholangitis-AOSCAcuteCholangitisofSeveretype-ACST

病因病理:結(jié)石,蛔蟲,腫瘤58編輯版ppt膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Acuteobstruct病因急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致，它是膽道感染疾病中的嚴(yán)重類型，亦稱急性重癥型膽管炎（ACST）；膽管結(jié)石是最常見的梗阻因素，其他還有腫瘤、炎性狹窄和蛔蟲等。造成化膿性感染的致病細(xì)菌有大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等革蘭氏陰性桿菌，厭氧菌亦多見。59編輯版ppt病因急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性肝總管結(jié)石和膽道蛔蟲癥60編輯版ppt肝總管結(jié)石和膽道蛔蟲癥60編輯版ppt膽囊蛔蟲癥61編輯版ppt膽囊蛔蟲癥61編輯版ppt急性梗阻性化膿性膽管炎梗阻膽汁中細(xì)菌繁殖膽管上皮炎癥潰瘍肝細(xì)胞損害膽管門靜脈瘺肝臟小膿腫膽汁血液返流全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS)

多器官功能不全或衰竭細(xì)菌、膽鹽入血病理：常見菌：G-(大腸肝菌、克雷伯菌、變形、假單孢）

G+(腸球菌、糞鏈球菌）厭氧菌、混合感染62編輯版ppt急性梗阻性化膿性膽管炎梗阻膽汁中細(xì)菌繁殖膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Charcot三聯(lián)癥Charcot五聯(lián)癥（Reynolds五聯(lián)癥)

（+休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)：WBCPlateLF受損酸堿平衡失調(diào)，腎功能受損實(shí)驗(yàn)室檢查：63編輯版ppt膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)：WBCP急性梗阻性化膿性膽管炎原則：緊急解除梗阻，有效引流膽道方法：非手術(shù)治療：抗炎，抗休克，皮質(zhì)激素應(yīng)用，PTCD、ENAD、EST

手術(shù)治療：力求簡單，盡量避免一期內(nèi)引流治療64編輯版ppt急性梗阻性化膿性膽管炎原則：緊急解除梗阻，有效引流膽道治療

病例分析

(舉例)65編輯版ppt

病例分析

(舉例)65編輯版ppt

病歷摘要4：

女性，46歲。3天前右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴寒顫、高熱、惡心、嘔吐。既往身體健康。66編輯版ppt病歷摘要4：66編輯版ppt

體格檢查：

體溫T39℃，脈搏120次/min，呼吸20次/min，血壓80/60mmHg。神志不清，譫妄，雙瞳孔等圓等大，光反射敏感。雙肺正常，心率120次/min，律齊。腹部無隆起，劍突偏左腹肌緊張，有明顯壓痛及反跳痛，肝右肋下3cm。67編輯版ppt體格檢查：67編輯版ppt

輔助檢查：血常規(guī)WBC16×109/L，N86%。肝功能ALT、AST均正常，

TBI56umol/L，DBI41umol/L。

B型超聲示肝內(nèi)外膽管均擴(kuò)張，膽總管下段因腸脹氣而顯示不清。

68編輯版ppt輔助檢查：68編輯版ppt

【診斷】

急性梗阻性化膿性膽管炎69編輯版ppt69編輯版ppt【診斷依據(jù)】1.具有Reynold五聯(lián)征，即右上腹疼痛、梗阻性黃疸、寒顫高熱、休克和精神神經(jīng)癥狀，其中前三者稱Charcot三聯(lián)征。

2.B型超聲示肝內(nèi)外膽管均擴(kuò)張

2.B型超聲示肝內(nèi)外膽管均擴(kuò)張。70編輯版ppt【診斷依據(jù)】2.B型超聲示肝內(nèi)外膽管均擴(kuò)張。70編輯版ppt

【進(jìn)一步檢查】1.血、尿淀粉酶

2.血生化

3.立位腹部平片

4.腹部CT71編輯版ppt【進(jìn)一步檢查】71編輯版ppt【鑒別診斷】1.急性膽囊炎

2.膈下膿腫

3.肝膿腫

4.急性胰腺炎

5.消化性潰瘍穿孔72編輯版ppt【鑒別診斷】72編輯版ppt【處理】1.治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引流。常用手術(shù)方法是切開膽總管探查并放置T型管引流。

73編輯版ppt73編輯版ppt

2.手術(shù)前短期內(nèi)積極準(zhǔn)備，包括補(bǔ)充血容量，糾正代謝性酸中毒，預(yù)防急性腎功能不全的發(fā)生，使用腎上腺皮質(zhì)激素、有效足量的抗生素及給予全身支持治療等.

74編輯版ppt2.手術(shù)前短期內(nèi)積極準(zhǔn)備，包括補(bǔ)充血容量，糾正代謝性酸中膽道疾病的并發(fā)癥

膽囊和膽管穿孔膽道出血膽源性細(xì)菌性肝膿腫膽管炎性狹窄75編輯版ppt膽道疾病的并發(fā)癥膽囊和膽管穿孔75編輯版ppt膽道腫瘤76編輯版ppt膽道腫瘤76編輯版ppt概述膽道腫瘤包括膽囊和膽管的腫瘤。膽囊的良性腫瘤不常見，有腺瘤、纖維瘤、脂肪瘤；亞性腫瘤有膽囊癌，約占膽道腫瘤的2/3左右。膽管腫瘤多為惡性腫瘤—膽管癌，約占膽道腫瘤的1/3左右。膽道腫瘤的發(fā)病率近年有增加趨勢，隨著診斷水平提高，切除率與預(yù)后均有改善。77編輯版ppt概述膽道腫瘤包括膽囊和膽管的腫瘤。77編輯版ppt膽囊息肉

(gallbladderpolyps)①息肉大小，大于1cm者惡性可能性大。②形狀，乳頭狀多為良性，不規(guī)則狀多為惡性。③多發(fā)者常為膽固醇息肉，單發(fā)者常為腺瘤或癌。④部位，體部惡性的息肉易浸潤肝臟，應(yīng)采積極態(tài)度治療。⑤癥狀，有癥者考慮手術(shù)治療。78編輯版ppt膽囊息肉

(gallbladderpolyps)①息肉大小Classisover79編輯版pptClassisover79編輯版ppt膽道疾病80編輯版ppt膽道疾病1編輯版ppt解剖1．肝內(nèi)膽管:

一、二、三級……2．肝外膽道⑴肝管和肝總管⑵膽囊⑶膽囊管⑷膽總管,直徑<1cm,分為4段3.膽囊三角(Calot三角)81編輯版ppt解剖1．肝內(nèi)膽管:2編輯版ppt82編輯版ppt3編輯版ppt膽囊三角解剖學(xué)上將膽囊管、肝總管及肝臟臟面三者構(gòu)成的三角形區(qū)域稱為膽囊三角(又叫Calot三角。該三角內(nèi)有膽囊動脈，肝右動脈，副右肝管通過。是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。83編輯版ppt膽囊三角解剖學(xué)上將膽囊管、肝總管及肝臟臟面三者構(gòu)成的三角形區(qū)膽總管分三層：①粘膜層，含杯狀細(xì)胞和其他含粘液的細(xì)胞，這顯示膽管有分泌功能。②平滑肌和弱力纖維層，當(dāng)受刺激時(shí)肌纖維可痙攣性收縮引起絞痛。③漿膜層，由結(jié)締組織組成，含神經(jīng)纖維和血管分支。解剖84編輯版ppt膽總管分三層：解剖5編輯版ppt膽汁的生理功能膽汁的功能有排泄各種肝代謝產(chǎn)物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂類；促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；中和胃酸；刺激腸蠕動；抑制腸道內(nèi)致病細(xì)菌的生長繁殖等。85編輯版ppt膽汁的生理功能膽汁的功能有排泄各種肝代謝產(chǎn)物；6編輯版ppt膽汁的生理功能ABCP膽固醇卵磷脂膽鹽10010010000086編輯版ppt膽汁的生理功能ABCP膽固醇卵磷脂膽鹽10010010000膽囊、膽管的生理功能

⑴膽囊：膽囊通過吸收、分泌和運(yùn)動等功能而發(fā)揮濃縮、貯存和排出膽汁的作用。⑵膽管：膽總管口Oddi括約肌的松弛對膽汁的排出也起重要作用。87編輯版ppt膽囊、膽管的生理功能

8編輯版ppt特殊檢查法1．超聲檢查⑴診斷膽道結(jié)石⑵鑒別黃疸原因⑶診斷其他膽道疾病⑷手術(shù)中B型超聲檢查88編輯版ppt特殊檢查法1．超聲檢查9編輯版ppt膽石病

(cholelithiasis)概述：

膽石病是膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病。其臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。89編輯版ppt膽石病

(cholelithiasis)概述：10編輯版pp膽石的分布：⑴膽囊結(jié)石⑵肝外膽管結(jié)石⑶肝內(nèi)膽管結(jié)石90編輯版ppt膽石的分布：11編輯版ppt

膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石(肝石)

膽固醇性膽色素性混合性分類:部位:91編輯版ppt膽囊結(jié)石分類:部位:12編輯版ppt92編輯版ppt13編輯版ppt膽囊結(jié)石(gallbladderstone)93編輯版ppt膽囊結(jié)石(gallbladderstone)14編輯版pp膽囊結(jié)石膽固醇性和混合性結(jié)石多見女多于男綜合性因素致病94編輯版ppt膽囊結(jié)石膽固醇性和混合性結(jié)石多見15編輯版ppt臨床表現(xiàn)在膽囊結(jié)石開始形成時(shí)，常無明顯癥狀，有時(shí)僅有輕微的消化道癥狀。以后，則視結(jié)石的大小、部位、是否梗阻、有無感染而各異。在進(jìn)油膩食物后消化道癥狀常加劇。95編輯版ppt臨床表現(xiàn)在膽囊結(jié)石開始形成時(shí)，常無明顯癥狀，有時(shí)僅有輕微的消大的單發(fā)的膽固醇結(jié)石，在膽囊內(nèi)不易發(fā)生嵌頓，很少發(fā)生嚴(yán)重癥狀，甚至終生無癥狀，即所謂靜止性性膽囊結(jié)石(SilentStone20%~40%)。當(dāng)膽囊結(jié)石嵌于膽囊頸部時(shí)，可導(dǎo)致囊內(nèi)壓力增高，加之膽汁酸刺激膽囊粘膜，使之炎變、水腫、充血、滲同，引起急性膽囊炎，乃出現(xiàn)一系列臨床癥狀。臨床表現(xiàn)96編輯版ppt大的單發(fā)的膽固醇結(jié)石，在膽囊內(nèi)不易發(fā)生嵌頓，很少發(fā)生嚴(yán)重癥狀

膽絞痛右上腹部壓痛，肌緊張有時(shí)可觸到腫大膽囊

Murphy征陽性臨床表現(xiàn)97編輯版ppt膽絞痛臨床表現(xiàn)18編輯版ppt臨床表現(xiàn)98編輯版ppt臨床表現(xiàn)19編輯版ppt診斷病史體征輔助檢查

B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)臟結(jié)石影時(shí)則可確診。99編輯版ppt診斷病史20編輯版ppt膽囊結(jié)石100編輯版ppt膽囊結(jié)石21編輯版ppt101編輯版ppt22編輯版ppt治療

膽囊結(jié)石的治療原則是手術(shù)切除病變的膽囊。對病情危急、一般情況極差而不能耐受較長時(shí)間手術(shù)，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部解剖關(guān)系不清、粘連嚴(yán)重時(shí)，則可選用膽囊造口術(shù)。對于無癥狀的靜止膽囊結(jié)石，一般認(rèn)為可不施行手術(shù)切除膽囊。102編輯版ppt治療膽囊結(jié)石的治療原則是手術(shù)切除病變23編輯版p103編輯版ppt24編輯版ppt104編輯版ppt25編輯版ppt105編輯版ppt26編輯版ppt106編輯版ppt27編輯版ppt107編輯版ppt28編輯版ppt肝外膽管結(jié)石108編輯版ppt肝外膽管結(jié)石29編輯版ppt概述我國的膽管結(jié)石發(fā)病率較高，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性占大多數(shù)，指原發(fā)于膽管系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，多數(shù)為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石，膽囊內(nèi)不一定有結(jié)石；繼發(fā)性指膽囊內(nèi)結(jié)石排至膽管內(nèi)的，多數(shù)為膽固醇結(jié)石。肝外膽管結(jié)石大多位于膽總管下端。109編輯版ppt概述我國的膽管結(jié)石發(fā)病率較高，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性臨床表現(xiàn)癥狀：三聯(lián)征（Charcot征），即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。體征：劍突下和右上腹部有深壓痛，如感染炎癥較重可有右側(cè)腹直肌緊張，肝區(qū)有叩擊痛。如膽管下端梗阻而膽囊管又通暢時(shí)，膽囊會腫大被觸及。110編輯版ppt臨床表現(xiàn)癥狀：31編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室檢查：血清膽紅素升高，1分鐘膽紅素升高更明顯。尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失。糞中尿膽原降低。

B型超聲檢查見膽管擴(kuò)張，膽管內(nèi)見結(jié)石影像。如診斷有困難時(shí)，可應(yīng)用PTC、CT、ERCP等檢查協(xié)助診斷。臨床表現(xiàn)111編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室檢查：臨床表現(xiàn)32編輯版ppt112編輯版ppt33編輯版ppt膽管結(jié)石主要采用外科手術(shù)治療，原則是：①盡可能在手術(shù)中取盡結(jié)石。②去除感染的病灶。③保證手術(shù)后膽管引流通暢。手術(shù)時(shí)機(jī)和具體方法須根據(jù)病情和手術(shù)探查的發(fā)現(xiàn)來決定。治療113編輯版ppt膽管結(jié)石主要采用外科手術(shù)治療，原則是：治療34編輯版pp膽總管探查術(shù)：①有梗阻性黃疸病史②手術(shù)中捫到膽總管內(nèi)有結(jié)石、腫瘤或蛔蟲。③術(shù)中膽管造影顯示有膽管結(jié)石。④術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑1.5cm以上，⑤術(shù)中行膽管穿刺抽出膿性膽汁、血性膽汁或膽汁內(nèi)有泥砂樣膽色素顆粒。治療114編輯版ppt膽總管探查術(shù)：治療35編輯版ppt①上下端均通暢，無其他病變，放置T管引流即可。②上端通暢，下端有為變狹窄等梗阻病變，如無法用手術(shù)方法解除時(shí)，則可選用膽管腸道內(nèi)引流術(shù)，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。如病人年邁，病情又嚴(yán)重時(shí)，亦可行膽總管十二指腸吻合術(shù)，如膽石嵌于Vater壺腹部或是單純的膽總管下端良性炎性狹窄，可選用Oddi括約肌成形術(shù)。治療115編輯版ppt①上下端均通暢，無其他病變，放置T管引治療36編③下端通暢，而上端有梗阻因素，此時(shí)常駐為肝內(nèi)膽管結(jié)石，則應(yīng)按肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)行處理。如發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)為泥沙樣結(jié)石，膽管擴(kuò)張，亦可在第一次膽管切開取石時(shí)，即行膽腸吻合術(shù)，這樣能在術(shù)后排出膽管內(nèi)的殘留和復(fù)發(fā)結(jié)石。治療116編輯版ppt③下端通暢，而上端有梗阻因素，此治療37編輯版p肝內(nèi)膽管結(jié)石(hepatolithiasis)117編輯版ppt肝內(nèi)膽管結(jié)石(hepatolithiasis)38編輯版pp概述肝內(nèi)膽管結(jié)石系指左右肝管匯合部以上結(jié)石，可廣泛分布肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可分布在某一區(qū)域的肝葉和肝段膽管內(nèi)，但以左肝外葉和右肝后葉為多見，這與此處膽管彎曲度大而引流不暢有關(guān)。多為膽色素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石，其癥狀也常由肝外膽管結(jié)石引起。118編輯版ppt概述肝內(nèi)膽管結(jié)石系指左右肝管匯合部以上結(jié)石，可廣泛分布臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)不像肝外膽管結(jié)石那樣典型，在間歇期僅有肝區(qū)和胸背部不適和脹痛；在急性發(fā)作期則有脹痛和發(fā)熱。如雙側(cè)肝管被結(jié)阻塞時(shí)才會出現(xiàn)黃疸，如并發(fā)膽管化膿性感染，則出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、精神癥狀和休克等。119編輯版ppt臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)不像肝外膽管結(jié)石那樣典型，在間體檢常發(fā)現(xiàn)肝呈不對稱腫大肝區(qū)有壓痛和叩擊痛PTC檢查可顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況和肝內(nèi)膽管的狹窄或擴(kuò)張情況臨床表現(xiàn)120編輯版ppt體檢常發(fā)現(xiàn)肝呈不對稱腫大臨床表現(xiàn)41編輯版ppt臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的X線特征：①左、右肝管或肝內(nèi)膽管的某一部分不顯影。②左、右肝管或肝總管處有壞形狹窄，狹窄近端膽管擴(kuò)張，其中可見結(jié)石陰影。③肝左、右葉的膽管呈不對稱性幾處孤立的擴(kuò)張。④肝內(nèi)膽管局限性擴(kuò)大，呈紡錘形。121編輯版ppt臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的X線特征：42編輯版ppt治療手術(shù)治療溶石排石122編輯版ppt治療手術(shù)治療43編輯版ppt左肝內(nèi)膽管結(jié)石123編輯版ppt左肝內(nèi)膽管結(jié)石44編輯版ppt膽囊結(jié)石和肝內(nèi)外膽管結(jié)石124編輯版ppt膽囊結(jié)石和肝內(nèi)外膽管結(jié)石45編輯版ppt膽總管下端結(jié)石和左肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石125編輯版ppt膽總管下端結(jié)石和左肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石46編輯版ppt126編輯版ppt47編輯版ppt左肝外葉切除、膽道鏡取石127編輯版ppt左肝外葉切除、膽道鏡取石48編輯版ppt128編輯版ppt49編輯版ppt左肝外葉切除129編輯版ppt左肝外葉切除50編輯版ppt

不同部位的膽結(jié)石鑒別項(xiàng)目膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石病史消化不良，右上腹不適；反復(fù)發(fā)作史或膽道蛔蟲無典型表現(xiàn)，多有長急性發(fā)作多在夜間病史期膽道病史腹痛右上腹絞痛上腹或右上腹絞痛，波動發(fā)作時(shí)肝區(qū)不適黃疸一般無黃疸性的中度黃疸。黃疸不明顯發(fā)熱全身中毒輕，可有低熱并伴寒戰(zhàn)，三者構(gòu)成間歇常伴有畏寒、發(fā)熱性膽道梗阻、感染綜合征體征右上腹膽囊區(qū)觸痛及腹劍突右下方觸痛，腹肌緊肝不對稱腫大，伴觸痛，肌緊張，可能觸及膽囊張不明顯，或腹直肌右側(cè)可誤為肝炎或肝膿腫較緊張糞便正常間歇性陶土便正常，服利膽藥物后，X線發(fā)現(xiàn)間歇期口服法膽囊造影，間歇期靜脈法膽道造影，肝穿刺造影或術(shù)后膽總可見膽囊結(jié)石影示膽總管、肝總管或左、管逆行造影，示肝內(nèi)膽右肝管結(jié)石影，常有擴(kuò)張管部分不顯影；某肝管狹小以上擴(kuò)張，內(nèi)有結(jié)石影；肝內(nèi)膽管獨(dú)支局限性擴(kuò)大為紡錘狀130編輯版ppt不

膽道感染131編輯版ppt膽道感染52編輯版ppt概述膽道感染是常見疾病，按發(fā)病急緩可分為急性和慢性兩種，按發(fā)病部位可分為膽囊炎和膽管炎兩類；膽囊炎又根據(jù)其內(nèi)有無結(jié)石分為結(jié)石性和無結(jié)石性膽囊炎。132編輯版ppt概述膽道感染是常見疾病，53編輯版ppt急性膽囊炎

(acutecholecystitis)133編輯版ppt急性膽囊炎

(acutecholecystitis)54編病因①膽囊管梗阻：80%是膽囊結(jié)石引起的，其他的因素還有膽囊管扭轉(zhuǎn)、狹窄和蛔蟲堵塞等。②致病細(xì)菌入侵：大多通過膽道逆行而入侵膽囊，也有自血循入侵者。③創(chuàng)傷、化學(xué)刺激：一些急性膽囊炎發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)后，膽囊收縮功能降低。134編輯版ppt病因①膽囊管梗阻：80%是膽囊結(jié)石引起的，其55編輯版臨床表現(xiàn)和診斷

右上腹部持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加劇，并有右上腹壓痛和肌緊張，深壓膽囊區(qū)同時(shí)讓病人深吸氣，可有觸痛反應(yīng)即墨非（Murphy）征陽性。右肋緣下可捫及腫大的膽囊，嚴(yán)重感染時(shí)可有輕度黃疸。135編輯版ppt臨床表現(xiàn)和診斷右上腹部持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加劇，56編輯版急性梗阻性

化膿性膽管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC)136編輯版ppt急性梗阻性

化膿性膽管炎(acuteobstructive膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Acuteobstructivesuppurativecholangitis-AOSCAcuteCholangitisofSeveretype-ACST

病因病理:結(jié)石,蛔蟲,腫瘤137編輯版ppt膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Acuteobstruct病因急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致，它是膽道感染疾病中的嚴(yán)重類型，亦稱急性重癥型膽管炎（ACST）；膽管結(jié)石是最常見的梗阻因素，其他還有腫瘤、炎性狹窄和蛔蟲等。造成化膿性感染的致病細(xì)菌有大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等革蘭氏陰性桿菌，厭氧菌亦多見。138編輯版ppt病因急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性肝總管結(jié)石和膽道蛔蟲癥139編輯版ppt肝總管結(jié)石和膽道蛔蟲癥60編輯版ppt膽囊蛔蟲癥140編輯版ppt膽囊蛔蟲癥61編輯版ppt急性梗阻性化膿性膽管炎梗阻膽汁中細(xì)菌繁殖膽管上皮炎癥潰瘍肝細(xì)胞損害膽管門靜脈瘺肝臟小膿腫膽汁血液返流全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS)

多器官功能不全或衰竭細(xì)菌、膽鹽入血病理：常見菌：G-(大腸肝菌、克雷伯菌、變形、假單孢）

G+(腸球菌、糞鏈球菌）厭氧菌、混合感染141編輯版ppt急性梗阻性化膿性膽管炎梗阻膽汁中細(xì)菌繁殖膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Charcot三聯(lián)癥Charcot五聯(lián)癥（Reynolds五聯(lián)癥)

（+休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)：WBCPlateLF受損酸堿平衡失調(diào)，腎功能受損實(shí)驗(yàn)室檢查：142編輯版ppt膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)：WBCP急性梗阻性化膿性膽管炎原則：緊急解除梗阻，有效引流膽道方法：非手術(shù)治療：抗炎，抗休克，皮質(zhì)激素應(yīng)用，PTCD