201x年糖尿病內(nèi)科學(xué)第8版課件

糖尿病新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室王濤.糖尿病.1概述分型病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥實驗室檢查診斷治療糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲綜合征.概述.2定義

糖尿病(diabetesmellitus)胰島素分泌缺陷胰島素作用缺陷慢性高血糖，代謝紊亂異質(zhì)性多病因病因機制特征急、慢性并發(fā)癥.定義糖尿病(diabetesmellitus)胰島素3

糖尿病患者數(shù)量(百萬)KingH,AubertRE,HermanWH.DiabetesCare:21(9):1414-1431,1998成年人群中(年齡>20歲)糖尿病患者數(shù)量. 糖尿病患者數(shù)量(百萬)KingH,AubertRE,4流行情況中國糖尿病患病人數(shù)全球第1位患病率1980年0.67%1994年2.51%1996年3.21%2010年9.5%現(xiàn)有糖尿病患者近億人營養(yǎng)水平的快速提升與糖尿病高發(fā)糖尿病是終身性疾病糖尿病診斷標準的變化.流行情況中國.5概述分型病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥實驗室檢查診斷治療糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲綜合征.概述.6以病因為依據(jù)的糖尿病分類法:

——1999年，WHO提出的分類標準。.以病因為依據(jù)的糖尿病分類法:.7

一、1型糖尿病

由于β細胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏

（1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿病，急性型及緩發(fā)型）

（2）特發(fā)性糖尿?。ㄔ蛭疵鞔_）.一、1型糖尿病.8（1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿?。?/p>

標志：1）胰島細胞抗體（ICA）；

2）胰島素自身抗體（IAA）；

3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）

約有85％－90％的病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時，有一種或幾種自身抗體陽性。（2）特發(fā)性糖尿?。ㄔ蛭疵鞔_）

這一類患者很少，無明顯免疫異常特征，見于亞非某些種族。與HLA無關(guān)聯(lián)，但遺傳性狀強。.（1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿?。?9二、2型糖尿病包括：以胰島素抵抗為主伴有胰島素相對缺乏以胰島素分泌缺陷為主伴有胰島素抵抗，——為主要致病機制.二、2型糖尿病.10

三、其他特殊類型的糖尿病

（一）胰島β細胞功能基因異常

1.青年中的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）：肝細胞核因子突變；葡萄糖激酶基因突變；胰島素啟動子突變等2.線粒體DNA突變

3.其他.三、其他特殊類型的糖尿病.11（二）胰島素作用基因異常

1.A型胰島素抵抗征

2.妖精貌綜合征

3.Rabson-mendenhall綜合征

4.脂肪萎縮性糖尿病

.（二）胰島素作用基因異常.12（三）胰腺外分泌疾病所致繼發(fā)性糖尿病

1、胰腺炎

2、胰腺創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后

3、胰腺腫瘤

4、胰腺囊性纖維化

5、血色病

6、纖維鈣化性胰腺病

7、其他.（三）胰腺外分泌疾病所致繼發(fā)性糖尿病.13（四）藥物和化學(xué)制劑誘導(dǎo)的糖尿病

1、Vacor（毒鼠劑）2、噴他咪

3、煙酸4、糖皮質(zhì)激素

5、甲狀腺激素6、二氮嗪7、β-受體激動劑8、噻嗪類利尿劑

9苯妥英10、α-干擾素

.（四）藥物和化學(xué)制劑誘導(dǎo)的糖尿病.14

(五)內(nèi)分泌疾病

(六)感染

1、先天性風疹病毒感染

2、巨細胞病毒感染

3、其他（七）不常見型免疫介導(dǎo)性糖尿病

1、“Stiff-man”綜合征（僵人綜合征）

2、抗胰島素受體抗體陽性

3、其他.(五)內(nèi)分泌疾病.15（八）其他伴有糖尿病的遺傳綜合征

1、Down綜合征2、Klinefelter綜合征

3、Turner綜合征4、Wolfram綜合征

5、Friedreich共濟失調(diào)6、Huntington舞蹈病7、LawrenceMoonBeidel綜合征

8、Myotonicdystrophy9、Porphyria10、PraderWilli綜合征

11、其他.（八）其他伴有糖尿病的遺傳綜合征1、Down16四、妊娠糖尿?。℅DM）

懷孕前并無糖尿病病史，妊娠時發(fā)現(xiàn)或者發(fā)生的糖耐量異常。懷孕前已有糖尿病史者，稱為糖尿病合并妊娠。

.四、妊娠糖尿?。℅DM）.17

高血糖正常血糖IGTIFG糖尿病不需需需要胰島素胰島素胰島素維持生命

Type1Type2Specific

GDM糖尿病臨床階段.高血糖正常血糖糖18糖尿病分型(WHO1999)1.1型糖尿?。ㄒ葝uβ細胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏）A.免疫介導(dǎo)性

B.特發(fā)性2.2型糖尿病（以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗）3.其他特殊類型糖尿病

A.β細胞功能的遺傳缺陷B.胰島素作用的遺傳缺陷C.胰腺外分泌病變D.內(nèi)分泌腺病E.藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)F.感染G.免疫介導(dǎo)的罕見類型H.伴糖尿病的其他遺傳綜合征4.妊娠糖尿?。℅DM）.糖尿病分型(WHO1999)1.1型糖尿病（胰島β細胞破壞19概述分型病因、發(fā)病機制與自然病史臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥實驗室檢查診斷治療糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲綜合征.概述.20病因發(fā)病機制自然病史糖尿病的病因尚未完全闡明。糖尿病遺傳環(huán)境.病因發(fā)病機制自然病史糖尿病的病因尚未完全闡明。糖尿病遺傳21環(huán)境因素遺傳因素自身免疫HLA基因-DR3和DR4第52位精氨酸DQB1第57位非門冬氨酸病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學(xué)制劑胰島B細胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細胞進行性廣泛破壞達90%以上至完全喪失1型糖尿病.環(huán)境因素遺傳因素自身免疫病毒感染（柯薩奇）胰島B細胞免疫性損221型糖尿病的發(fā)病機制.1型糖尿病的發(fā)病機制.23其發(fā)生發(fā)展可分為6個階段：第1期－遺傳易感性第2期－啟動自身免疫反應(yīng)第3期－免疫學(xué)異常該期循環(huán)中會出現(xiàn)一組自身抗體

ICA:胰島細胞自身抗體IAA:胰島素自身抗體

GAD:谷氨酸脫羧酶抗體第4期－進行性β細胞功能喪失第5期－臨床糖尿病第6期－1型糖尿病發(fā)病后數(shù)年，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯。

.其發(fā)生發(fā)展可分為6個階段：.241型糖尿病發(fā)病機制（續(xù)）與HLA（組織相容性抗原）有很強的關(guān)聯(lián)胰島B細胞損害速度有很大差異嬰兒和兒童速度比較快成人則速度較為緩慢：隱匿型成年人自身免疫型糖尿?。↙ADA：LatentAutoimmuneDiabetesinAdults）多發(fā)于兒童及青少年一般不肥胖，但也可有肥胖酮癥發(fā)生傾向.1型糖尿病發(fā)病機制（續(xù)）與HLA（組織相容性抗原）有很強的25二、2型糖尿病

以不同程度的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機制。.二、2型糖尿病.26（1）更強的遺傳易感性

影響β細胞功能（2）致病因素（環(huán)境因素）

1）肥胖是2型糖尿病重要誘發(fā)因素之一；

2）生活方式改變、感染、多飲、妊娠和分娩。.（1）更強的遺傳易感性影響β細胞功能.27T2DM遺傳及環(huán)境異質(zhì)性的主要決定因素胰島素分泌缺陷2型糖尿病胰島素作用缺陷遺傳影響-細胞數(shù)量、發(fā)生功能、免疫原性的基因及其它基因遺傳肥胖基因,胰島素作用的基因及其它基因環(huán)境母親及胎兒的因素,胰腺炎,“毒素”及其它環(huán)境多食、少運動、年齡、妊娠母親及胎兒的因素及其它.T2DM遺傳及環(huán)境異質(zhì)性的主要決定因素胰島素分泌缺陷2型糖尿28遺傳環(huán)境2型糖尿病2型糖尿病的發(fā)病機制正常胰島素抵抗胰島素分泌↓糖尿病相關(guān)基因肥胖飲食活動年齡(歲)2030405060.遺傳環(huán)境2型糖尿病2型糖尿病的發(fā)病機制正常胰島素抵抗胰29胰島素抵抗（IR）機體對一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計正常水平的一種現(xiàn)象。根據(jù)作用水平：受體前抵抗、受體抵抗、受體后抵抗由于早期β細胞代償性分泌更多的胰島素，而形成高胰島素血癥。.胰島素抵抗（IR）.30..31胰島素作用的分子機制（IRS-1）胰島素受體

胰島素

胰島素受體底物PPPP信號傳遞蛋白PPRabPI3KMAPRasPPPPPPPPPPINS基因11P

葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白合成肝、肌糖原合成脂肪合成基因表達生長IR基因19qIRS基因2q（IR）（INS）生化酶促蛋白.胰島素作用的分子機制（IRS-1）胰島素受體胰島素32胰島素抵抗胰島素受體后抵抗的機制：脂質(zhì)超載學(xué)說：游離脂肪酸異位沉積炎癥學(xué)說：炎性因子的作用.胰島素抵抗胰島素受體后抵抗的機制：.33..344:002550758:0012:0016:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/mlPhysiologicalSerumInsulinSecretionProfileTime8:00.4:002550758:0012:0016:0020:0035第一時相胰島素分泌是調(diào)控葡萄糖代謝的關(guān)鍵因素

抑制胰高糖素分泌抑制內(nèi)源性葡萄糖生成抑制脂肪分解第一時相分泌的胰島素更容易進入周圍組織發(fā)揮更強的生物學(xué)效應(yīng)第一時相胰島素分泌消失是IGT發(fā)生的關(guān)鍵因素.第一時相胰島素分泌是調(diào)控葡萄糖代謝的關(guān)鍵因素抑制胰高糖素分36PostprandialHyperglycemiaResultsFromLossofEarlyInsulinReleaseMitrakouAetal.Diabetes1990;39:13810120240360–60060120180240300PlasmainsulinType2diabetesNormalsubjectspmol/l–600601201802403008Endogenousglucoseappearance412–60060120180240300Minutesafterglucoseingestion5101520Plasmaglucosemmol/l–60060120180240300Minutesafterglucoseingestion603045fmol/lPlasmaglucagonμmol/kg/min.PostprandialHyperglycemiaRes372型糖尿病的發(fā)生機制與自然病程餐后血糖水平空腹血糖水平胰島素抵抗胰島素分泌血糖水平相對-細胞功能7.0mmol/l糖尿病發(fā)病時間AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC),Minneapolis,Minnesota..2型糖尿病的發(fā)生機制與自然病程餐后血糖水平空腹血糖水平胰島素382型糖尿病的病理生理“β細胞的衰竭”胰島素：葡萄糖比率正常2型糖尿病（空腹血糖mmol/L）胰島素缺乏.2型糖尿病的病理生理“β細胞的衰竭”胰島素：葡萄糖比率正常239T2DM胰島功能逐年減退AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258細胞功能(%)診斷后年數(shù)UKPDS.T2DM胰島功能逐年減退AdaptedfromUKPDS402型糖尿病胰島素分泌缺陷.2型糖尿病胰島素分泌缺陷.412型糖尿病胰島素分泌缺陷胰島素(分泌)缺陷：第一階段：相對不足。分泌量可為正?；蚋哂谡?，但對高血糖而言仍為不足。第一時相反應(yīng)減弱、消失；第二時相分泌延緩第二階段：絕對不足。分泌量低于正常，由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài).2型糖尿病胰島素分泌缺陷胰島素(分泌)缺陷：.422型糖尿病胰島α細胞功能異常胰島的4種細胞Β細胞：胰島素Α細胞：胰高血糖素D細胞：生長抑素PP細胞：胰多肽.2型糖尿病胰島α細胞功能異常胰島的4種細胞.43PostprandialHyperglycemiaResultsFromLossofEarlyInsulinReleaseMitrakouAetal.Diabetes1990;39:13810120240360–60060120180240300PlasmainsulinType2diabetesNormalsubjectspmol/l–600601201802403008Endogenousglucoseappearance412–60060120180240300Minutesafterglucoseingestion5101520Plasmaglucosemmol/l–60060120180240300Minutesafterglucoseingestion603045fmol/lPlasmaglucagonμmol/kg/min.PostprandialHyperglycemiaRes44GLP-1與2型糖尿病.GLP-1與2型糖尿病.45其發(fā)生發(fā)展可分4個階段：1.遺傳易感性2.高胰島素血癥（或）胰島素抵抗（IR）3.糖耐量減低（IGT）4.臨床糖尿病期2型糖尿病自然病史.其發(fā)生發(fā)展可分4個階段：2型糖尿病自然病史.460304560以下情況的基因易感性胰島素抵抗胰島素缺陷肥胖宮內(nèi)生長遲緩正常葡萄糖耐量葡萄糖耐量低減未診斷的2型糖尿病2型糖尿病30-50%的患者在診斷時已發(fā)生晚期糖尿病并發(fā)癥環(huán)境因素后天獲得性的肥胖久坐的生活方式吸煙外源性的毒素2型糖尿病自然病程的模式圖年齡(歲)診斷.0304560以下情況的基因易感性正常葡萄糖耐量葡萄糖耐量低47總結(jié)概念糖尿病患病率高分型1型糖尿病的發(fā)病機制與病因2型糖尿病的發(fā)病機制與病因.總結(jié)概念.48概述分型病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥實驗室檢查診斷治療糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲綜合征.概述.49臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥狀群---三多一少

多尿多飲體重減少多食乏力、屈光不正、皮膚瘙癢.臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥狀群---三多一少.50臨床表現(xiàn)1A型糖尿病急性型：患者溶化的肌肉和肢體流入尿中。病人從不能停止小便，尿流不止，就如同開了閘門的渡槽?；颊邔⒉煌５娘嬎沁@與大量的尿液不成比例，并且引起更多的排尿。人們無法控制這些病人的飲水或小便。如果讓這些病人禁水片刻，他們的嘴會變得非常炙熱，身體會變得干枯，內(nèi)臟好象會被燒焦；病人會反復(fù)出現(xiàn)惡心、疲勞、煩渴，過不了多久，就會死亡。.臨床表現(xiàn)1A型糖尿病.51臨床表現(xiàn)1A型糖尿病緩發(fā)型：LADA1B型糖尿病：.臨床表現(xiàn)1A型糖尿病.52臨床表現(xiàn)T2DM

可老可少，多見成人；癥狀輕，發(fā)展慢；偶爾驟然加重并發(fā)癥、合并癥多。.臨床表現(xiàn)T2DM.53臨床表現(xiàn)某些特殊類型糖尿病MODY：染色體顯性遺傳，3代以上家族史；<25歲；5年內(nèi)不需胰島素治療線粒體突變性糖尿?。耗赶颠z傳；自身抗體陰性；多消瘦；神經(jīng)性耳聾糖皮質(zhì)激素性糖尿?。喝焉锾悄虿?24-26周；6周.臨床表現(xiàn)某些特殊類型糖尿病.54臨床表現(xiàn)并發(fā)癥

1、急性并發(fā)癥：DKA、高糖高滲綜合征2、感染：有空就入肺結(jié)核、尿路感染3、慢性并發(fā)癥.臨床表現(xiàn)并發(fā)癥.55慢性并發(fā)癥.慢性并發(fā)癥.56多元醇通路氧化應(yīng)激狀態(tài)蛋白質(zhì)的非酶糖基化蛋白激酶系統(tǒng)異常DM慢性并發(fā)癥的機制己糖胺途徑臨床表現(xiàn)---慢性并發(fā)癥.多元醇通路氧化應(yīng)激狀態(tài)蛋白質(zhì)的非酶糖基化蛋白激酶系統(tǒng)異常57一、微血管病變

主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織其中以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變?yōu)橹匾圆l(fā)癥.一、微血管病變

主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織慢性并發(fā)58(1)糖尿病腎?。菏?型糖尿病病人主要死亡原因

病理類型：①結(jié)節(jié)性腎小球硬化高度特異性②彌漫性硬化最常見腎損重特異性低③滲出性病變非特異性.(1)糖尿病腎?。菏?型糖尿病病人主要死亡原因.59糖尿病腎病的分期I期：腎臟體積增大；GFR增加；無臨床癥狀。

II期：GBM增厚；正常白蛋白尿或波動性蛋白尿；GFR升高。III期：早期腎?。何⒘堪椎鞍啄?，GFR仍高.UAER20-200μg／min(30-300mg/24h）蛋白/肌酐比值:男2.5-25mg/mmol22-220mg/g女3.5-25mg/mmol31-220mg/g（ADA:30ug/mg-300ug/mg)。.糖尿病腎病的分期I期：腎臟體積增大；GFR增加；無臨床癥狀。60糖尿病腎病的分期IV期：臨床糖尿病腎病。尿白蛋白>300mg/24h,尿蛋白>0.5g/24h,血壓升高?？沙霈F(xiàn)水腫、高血壓。GFR開始下降。

V期：終末期腎功能衰竭。.糖尿病腎病的分期IV期：臨床糖尿病腎病。尿白蛋白>300mg61

(2).糖尿病視網(wǎng)膜病變

病程>10年者：視網(wǎng)膜病、白內(nèi)障、青光眼、黃斑病、屈光改變、虹膜睫狀體病變；

視物不清失明.(2).糖尿病視網(wǎng)膜病變視物不清失明.62糖尿病視網(wǎng)膜病變的分型

背景性表現(xiàn)

I期微血管瘤少量出血點

紅

II期有硬性滲出

黃

III期綿絮狀軟性滲出

白增殖性

IV期新生血管形成玻璃體出血

V期纖維化增生

VI期繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離.糖尿病視網(wǎng)膜病變的分型.63正常靜脈充盈視盤顳上支視網(wǎng)膜動脈顳上支視網(wǎng)膜靜脈鼻上支視網(wǎng)膜動脈鼻上支視網(wǎng)膜靜脈顳下支視網(wǎng)膜靜脈顳下支視網(wǎng)膜動脈鼻下支視網(wǎng)膜靜脈顳下支視網(wǎng)膜動脈黃斑正常眼底.正常靜脈充盈視盤顳上支顳上支鼻上支鼻上支顳下支顳64出血增多及黃白色硬性滲出增多單純型

II

.出血增多單純型II

.65單純型

III

黃白色棉絮樣軟性滲出.單純型III

黃白色.66增I新生血管增殖型

IV

新生血管及出血點.增I增殖型IV

新生血管.67增殖型

V

新生血管網(wǎng)玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫.增殖型V

新生血管網(wǎng).68其他微血管病變糖尿病心肌病，可誘發(fā)心衰，心律失常，心源性休克，猝死。.其他微血管病變糖尿病心肌病，可誘發(fā)心衰，心律失常，心源性休克69慢性并發(fā)癥二、心血管病變(最嚴重而突出的并發(fā)癥)

大、中動脈粥樣硬化：主動脈、冠狀動脈、腦動脈、外周動脈等冠心病腦卒中跛行.慢性并發(fā)癥二、心血管病變(最嚴重而突出的并發(fā)癥)冠心70三、神經(jīng)病變：主要因微血管病變及山梨醇旁路代謝增強等所致，可累及所有神經(jīng)系統(tǒng)。

.三、神經(jīng)病變：主要因微血管病變及山梨.71糖尿病性神經(jīng)病變1.腦部病變血管性癡呆

腦白質(zhì)脫髓鞘2.周圍神經(jīng)病變對稱、下肢重于上肢、由遠及近，先感覺后運動；單一顱神經(jīng)3.糖尿病性植物神經(jīng)病變心血管系統(tǒng)：靜息心動過速、固定心率及姿位性低血壓胃腸系統(tǒng)：便秘、腹瀉、胃輕癱膽囊張力低下神經(jīng)源性膀胱陽萎出汗改變低血糖反應(yīng)警覺減低

.糖尿病性神經(jīng)病變1.腦部病變血管性癡呆腦白質(zhì)脫髓鞘.72..73..74四.糖尿病足:

病因：末梢神經(jīng)病變；下肢動脈供血不足；細菌感染;

表現(xiàn)：足部疼痛；深潰瘍；肢端壞疽;.四.糖尿病足:.75..76..77壞死和截肢.壞死和截肢.78概述分型病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥實驗室檢查診斷治療糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲綜合征.概述.79實驗室檢查一、尿

尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索。二、血糖是診斷糖尿病的主要依據(jù)又是判斷病情和療效的主要指標。診斷糖尿病必須用靜脈血漿測定血糖?？诜咸烟悄土吭囼灒∣GTT）當血糖高于正常范圍而未達到診斷糖尿病標準。清晨空腹，75克無水葡萄糖，或82.5可含結(jié)晶水的葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分鐘飲完，兩小時后測血糖。兒童1.75g/kg，總量不超過75g.實驗室檢查一、尿.80三、糖化血紅蛋白A1（GHbA1）及果糖胺蛋白質(zhì)非酶糖基化作用。1、其量與血糖濃度呈正相關(guān)，為不可逆反應(yīng)。2、紅細胞壽命為120天，白蛋白半衰期19天意義：反映取血前8～12周或2周的平均血糖狀況。正常值：GHbA13～6%四、胰島B細胞功能檢查

1）胰島素釋放試驗：基礎(chǔ)值、達峰時間、升高倍數(shù)、干擾因素

2）C肽釋放試驗：基礎(chǔ)值、達峰時間、升高倍數(shù)實驗室檢查.三、糖化血紅蛋白A1（GHbA1）及果糖胺實驗室檢查.81概述分型病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥實驗室檢查診斷治療糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲綜合征.概述.82診斷與鑒別診斷重點人群的篩查：年齡≥45歲；肥胖；以往有IGT或IFG者；糖尿病家族史者；血脂異常；高血壓和（或）心腦血管病變者；年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大兒（出生體重≥4kg）者；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女；常年不參加體力活動者；使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。

常規(guī)檢查.診斷與鑒別診斷重點人群的篩查：.83糖尿病的診斷切點IFGIFG+IGTIGT7.8

11.1DM空腹血糖mmol/l負荷后2小時血糖mmol/l7.06.1.糖尿病的診斷切點IFGIFG+IGTIGT7.8841.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標準與成人一致糖尿病診斷標準（1999WHO）

.1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平2.空腹血漿葡萄糖85糖尿病診斷要求診斷標準如為臨床DM診斷，必須經(jīng)另一天的重復(fù)試驗所證實，除非是明顯的高血糖伴急性代謝紊亂的癥狀在急性感染、外傷或其它應(yīng)激情況下，測定出的嚴重高血糖可能是暫時性的，不能因此而立即診斷為DM糖尿病前期（IFG或IGT）的診斷：3個月內(nèi)兩次OGTT，取平均值.糖尿病診斷要求診斷標準.86糖尿病診斷要求妊娠糖尿?。涸星昂Y查高危者孕24-28周75g葡萄糖的OGTTFPG>≥5.1mmol/L，1H≥10mmol/L，2h≥8.5mmol/L.糖尿病診斷要求妊娠糖尿?。?87（二）鑒別診斷腎糖閾降低甲狀腺機能亢進癥胃大部切除術(shù)后彌漫性肝病應(yīng)激狀態(tài)：胰島素拮抗激素分泌增多非葡萄糖糖尿藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、避孕藥等特殊類型糖尿病.（二）鑒別診斷腎糖閾降低.881、2型糖尿病的鑒別

1型糖尿病2型糖尿病起病年齡青少年發(fā)病<30歲成人發(fā)病，>40歲起病方式多急劇，少數(shù)緩起緩慢而隱襲癥狀常典型，消瘦不典型或無癥狀，肥胖急性并發(fā)癥自發(fā)性酮癥傾向酮癥傾向小，可有高滲性昏迷慢性并發(fā)癥微血管病變?yōu)橹鞔笱懿∽優(yōu)橹饕葝u素及C肽低下或缺乏峰值延遲或不足自身抗體多陽性常為陰性胰島素治療反應(yīng)依賴外源性胰島素生存不依賴胰島素，應(yīng)用生存，對胰島素敏感時對胰島素抵抗.1、2型糖尿病的鑒別89總結(jié)臨床表現(xiàn)糖尿病腎病的分期：微量白蛋白尿的標準糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期OGTT的方法檢測糖化血紅蛋白的意義糖尿病診斷切點糖尿病診斷標準及注意事項.總結(jié)臨床表現(xiàn).90..91..92..93概述分型病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥實驗室檢查診斷治療糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲綜合征.概述.94糖尿病治療.糖尿病治療.95治療

目的原則要求1.治療原則①早期、長期、個體化；

②堅持綜合療法：五駕馬車2.治療目標①控制癥狀,降低血糖，糾正體內(nèi)代謝紊亂；②改善患者的生活質(zhì)量，保持兒童正常生長、發(fā)育；③預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展、降低死亡率。

④保護胰島功能，減緩功能衰竭3.要求以血糖為中心的全面達標.治療

目的原則要求1.治療原則.96醫(yī)療方案的選擇應(yīng)該以患者為核心病情的全面評價，醫(yī)患的充分溝通病情—目標—療效安全便捷經(jīng)濟.醫(yī)療方案的選擇應(yīng)該以患者為核心.97控制糖尿病的方法.控制糖尿病的方法.98糖尿病教育患者是治療過程中重要的主動參與者教育對象：患者、家屬、社會教育內(nèi)容關(guān)注糖尿病患者的心理問題.糖尿病教育患者是治療過程中重要的主動參與者.99醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療吃多少---熱量標準吃什么---合理膳食結(jié)構(gòu)怎么吃---飲食方式目標---體重趨于理想.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療吃多少---熱量標準.100糖尿病膳食治療舉例患者，男，身高175cm，體型偏胖，輕體力勞動，腎功能正常，尿蛋白陰性，膳食方案如何制定？1、定熱量理想體重175-105=70kg

日總熱量70×25=1550kcal2、糖類量（1550×60%）÷4=232g3、蛋白質(zhì)70×1=70g4、脂肪（1550-（232+70）×4）÷9=38g.糖尿病膳食治療舉例患者，男，身高175cm，體型偏胖，輕體力101運動對糖尿病患者的潛在危險

對使用口服降糖藥和胰島素者可出現(xiàn)運動時或運動后遲發(fā)性低血糖。非常緊張運動之后的高血糖。缺乏胰島素的重癥T2DM和T1DM病人的高血糖。心血管疾病的突然發(fā)病或惡化：心絞痛、心肌梗塞、心律失常、血壓過高或體位性低血壓，甚至猝死的發(fā)生。糖尿病慢性并發(fā)癥的惡化：包括增殖型視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜剝離、玻璃體出血，腎病患者的尿蛋白排出增多，有周圍神經(jīng)病變患者的軟組織和關(guān)節(jié)的損傷、足潰瘍等

.運動對糖尿病患者的潛在危險對使用口服降糖藥和胰島素者可出現(xiàn)102糖尿病病情監(jiān)測監(jiān)測本身就是一種治療手段監(jiān)測內(nèi)容：以血糖為中心的全面病情監(jiān)測.糖尿病病情監(jiān)測監(jiān)測本身就是一種治療手段.103口服藥物治療.口服藥物治療.104一、促泌劑

（一）磺脲類口服降糖藥（SUs）1.作用機理.一、促泌劑

（一）磺脲類口服降糖藥（SUs）1.作用機理.105

2.主要適應(yīng)癥及禁忌癥3.服藥方法：小劑量開始，逐漸加量，餐前服用。4.主要副作用：低血糖，體重增加，過敏，心臟缺血不耐受，5.磺脲類與其他藥物的相互作用

一、促泌劑

（一）磺脲類口服降糖藥（SUs）.2.主要適應(yīng)癥及禁忌癥一、促泌劑

（一）磺脲類口服降糖藥1066.各種SUs制劑的特點第一代：淘汰第二代：格列吡嗪中短制劑格列齊特中長制劑格列喹酮中長制劑膽道排泄格列本脲長效價廉第三代：格列美脲長效作用受血糖影響小量開始，監(jiān)測血糖，逐步調(diào)量一、促泌劑

（一）磺脲類口服降糖藥（SUs）.6.各種SUs制劑的特點一、促泌劑

（一）磺脲類口服降糖藥107一、促泌劑

（二）非磺脲類口服降糖藥1、作用機制：促泌劑2、適應(yīng)癥與禁忌癥：同SUs3、特點：起效時間0.5h，達峰時間與半衰期均為1h快進快出，餐時服用，低血糖少服藥后時間(分鐘)0100200瑞格列奈濃度

(mg/l)2520151050300400.一、促泌劑

（二）非磺脲類口服降糖藥1、作用機制：促泌劑服藥108種類：二甲雙胍、苯乙雙胍（淘汰）作用：機理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉無氧酵解產(chǎn)生乳酸延遲葡萄糖在胃腸道吸收適應(yīng)癥：T2DM的一線用藥，也可與胰島素聯(lián)合用于T1DM禁忌癥：肝、腎、心、肺功能不全；發(fā)熱；應(yīng)激；孕婦、哺乳不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、乳酸酸中毒注意事項：兒童、老人慎用；單用甚少低血糖；造影前停用二、雙胍類藥物.種類：二甲雙胍、苯乙雙胍（淘汰）二、雙胍類藥物.109三、噻唑烷二酮類作用機理：胰島素增敏劑增加胰島素敏感性降低胰島素抵抗禁忌：T1DM、孕、哺乳、兒、肝腎、膀胱癌用法：吡格列酮：15～30mg，qd不良反應(yīng)：水腫、體重增加、骨質(zhì)疏松注意事項：心衰、肝病者不要使用；羅格列酮因加重誘發(fā)心衰已經(jīng)退出臨床。.三、噻唑烷二酮類作用機理：胰島素增敏劑.110四、-糖苷酶抑制劑1、機理：抑制小腸黏膜刷狀緣的α葡萄糖苷酶2、適應(yīng)證：2型糖尿病，尤其空腹血糖正常而餐后血糖升高者。3、禁忌證：胃腸功能障礙、孕婦、哺乳期婦女、兒童。4、副作用：腹脹、腹瀉、排氣5、單用不引起低血糖。如與其它藥合用出現(xiàn)低血糖時，需直接應(yīng)用葡萄糖。雙糖酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---.四、-糖苷酶抑制劑1、機理：抑制小腸黏膜刷狀緣的α葡萄糖苷111口服治療糖尿病藥物總結(jié)磺酰脲類：

第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲

第二代：格列苯脲，格列奇特，格列吡嗪，格列喹酮第三代：格列美脲非磺脲類胰島素促分泌劑：瑞格列奈，那格列奈，來格列奈雙胍類：苯乙雙胍，二甲雙胍糖苷酶抑制劑：阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰島素增敏劑—噻唑烷二酮類：

羅格列酮，吡格列酮.口服治療糖尿病藥物總結(jié)磺酰脲類：.112胰島素治療.胰島素治療.113胰島素治療的適應(yīng)癥T1DMT2DM通過飲食、運動、口服降糖藥治療效差者，特別是非肥胖型；處于應(yīng)激狀態(tài)；合并各種急性并發(fā)癥；合并嚴重慢性并發(fā)癥；合并妊娠；消瘦明顯、營養(yǎng)不良患者;初發(fā)2型糖尿病的強化治療。.胰島素治療的適應(yīng)癥T1DM.114胰島素治療—胰島素的種類按來源分：動物，生物合成人按作用時間分：短效（RI），中效（NPH），長效（PZI）、預(yù)混胰島素胰島素類似物速效：門冬胰島素，賴脯胰島素超長效：甘精胰島素，地特胰島素.胰島素治療—胰島素的種類按來源分：動物，生物合成人.115注意事項生物效價：類似物>人胰島素>動物胰島素注射部位：皮下，吸收速度有差別保存條件：長期保存2~30℃，室溫保存<4W注射工具：一次性胰島素注射器、筆、泵胰島素治療—胰島素的種類.注意事項胰島素治療—胰島素的種類.116胰島素治療

非糖尿病患者胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時間餐后血糖餐時胰島素分泌.胰島素治療非糖尿病患者胰島素分泌模式1171型糖尿病人胰島素治療方案基礎(chǔ)+餐前療法,每日注射4次基礎(chǔ)量占總量的40~50%三餐前量基本相當短效或速效短效或速效短效或速效中效、長效、超長效.1型糖尿病人胰島素治療方案基礎(chǔ)量占總量的40~50%短效短效1181型糖尿病胰島素治療方案5次注射早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐上午下午夜間RIRIRI

NPHNPH.1型糖尿病胰島素治療方案早餐午餐119胰島素治療方案早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐上午下午夜間

諾和銳諾和銳

諾和銳

超長效.胰島素治療方案早餐午餐120T2DM胰島素治療方案--補充治療口服降糖藥物治療+基礎(chǔ)胰島素中效胰島素.T2DM胰島素治療方案--補充治療口服降糖藥物治療+基礎(chǔ)胰島121睡前注射NPH對2型糖尿病患者血糖的影響Cusi,

DiabetesCare;18:843,1995200810121416182022242468基值睡前注射

NPH胰島素時間小時血糖

(mM)15510.睡前注射NPH對2型糖尿病患者血糖的影響Cusi,Dia122預(yù)混型人胰島素(30/70或50/50)每日注射兩次諾和靈30R或50R(瓶裝或筆芯)T2DM胰島素治療方案—替代治療如所需胰島素日劑量大于30-40單位，應(yīng)分兩次注射，總劑量的2/3在早餐前；總劑量的1/3在晚餐前或者睡前進行注射

.預(yù)混型人胰島素(30/70或50/50)每日注射兩次諾和靈31232型糖尿病胰島素治療指南

胰島素替代治療基礎(chǔ)+餐前療法,每日注射4次諾和靈R(瓶裝,筆芯)諾和靈N(瓶裝,筆芯)諾和靈R20-45%早餐前30分鐘諾和靈R20-30%早餐前30分鐘諾和靈R20-30%早餐前30分鐘諾和靈N20-30%睡前注射如果餐后血糖水平太高，加用速效胰島素.2型糖尿病胰島素治療指南

胰島素替代治療基礎(chǔ)+餐124

空腹高血糖的原因

●

藥物作用在夜間減弱

●“黎明”現(xiàn)象

●Somogyi現(xiàn)象.空腹高血糖的原因.125胰島素劑量因人而異，小劑量開始，逐步增加劑量重癥、急性狀況時應(yīng)靜脈使用胰島素血糖下降幅度與速度不宜過快.胰島素劑量因人而異，小劑量開始，逐步增加劑量.126胰島素副作用低血糖：低血糖是導(dǎo)致胰島素治療失敗的主要原因水腫屈光不正過敏脂肪萎縮與脂肪增生胰島素抗藥性.胰島素副作用低血糖：低血糖是導(dǎo)致胰島素治療失敗的主要原因.127GLP-1類似物與DDP-4抑制劑.GLP-1類似物與DDP-4抑制劑.128GLP1類似物:

艾塞那肽（Exenatide－Byetta）利拉魯肽（liraglutide）適應(yīng)癥：T2DM禁忌癥：胰腺炎，腎功能不全，甲狀腺髓樣癌DPP4Inhibitors:

西他列汀(Sitagliptin－Januvia)維格列汀沙格列汀GLP-1類似物與DDP-4抑制劑.GLP1類似物:GLP-1類似物與DDP-4抑制劑.129..130手術(shù)治療糖尿病手術(shù)方式：胃轉(zhuǎn)流手術(shù)、胃旁路手術(shù)、縮胃術(shù)適應(yīng)癥：肥胖的2型糖尿病問題：待評估.手術(shù)治療糖尿病手術(shù)方式：胃轉(zhuǎn)流手術(shù)、胃旁路手術(shù)、縮胃術(shù).131胰腺移植和胰島細胞移植對象：T1DM脆性糖尿病問題：供體、效果、風險.胰腺移植和胰島細胞移植對象：T1DM脆性糖尿病.132糖尿病慢性并發(fā)癥的治療大血管并發(fā)癥：全面控制糖尿病腎病：低蛋白飲食、嚴格控制血壓、ACEI及ARB的應(yīng)用、早期透析糖尿病視網(wǎng)膜病變：激光光凝糖尿病合并妊娠:早期易低血糖、晚期易高血糖、分娩后驟變；營養(yǎng)治療；胰島素.糖尿病慢性并發(fā)癥的治療大血管并發(fā)癥：全面控制.133糖尿病合并妊娠及GDM管理糖尿病合并妊娠:妊娠時機；早期易低血糖、晚期易高血糖、分娩后驟變；營養(yǎng)治療；胰島素GDM：早診斷，早治療；胰島素；目標FBG3.3-5.3mmol/L1HBG:<7.8mmol/L

2HBG:<6.7mmol/L.糖尿病合并妊娠及GDM管理糖尿病合并妊娠:妊娠時機；早期易低134圍手術(shù)期管理擇期手術(shù)：FBG<7.8PBG<10大手術(shù)：應(yīng)用胰島素急診：盡可能的糾正.圍手術(shù)期管理擇期手術(shù)：FBG<7.8PBG<10135糖尿病酮癥酸中毒

diabeticketoacidosis,DKA.糖尿病酮癥酸中毒

diabeticketoacidosi136一、誘發(fā)因素1型患者有自發(fā)傾向。2型患者多有誘因：感染、胰島素減量或停用、飲食不當、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠和分娩。.一、誘發(fā)因素.137二、酮癥酸中毒的病理生理.二、酮癥酸中毒的病理生理.138（一）酸中毒酮血癥、酮尿、酮癥酸中毒（二）嚴重失水滲透性利尿、排酮帶水、厭食、惡心、嘔吐等癥狀造成體液減少（三）電解質(zhì)平衡紊亂：

K、Na、Cl、等離子從尿中丟失血鉀：總鉀不足，低血鉀、正常、高血鉀（四）周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙（五）中樞神經(jīng)功能障礙

二、酮癥酸中毒的病理生理.（一）酸中毒酮血癥、酮尿、酮癥酸中毒二、酮癥酸中毒的病理139三、酮癥酸中毒臨床表現(xiàn).三、酮癥酸中毒臨床表現(xiàn).140三、酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)1.代謝紊亂癥狀加重2.酸中毒、脫水循環(huán)容量不足3.消化系統(tǒng)癥狀，腹痛，可酷似急腹癥。4.感染等誘發(fā)因素的表現(xiàn)

.三、酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)1.代謝紊亂癥狀加重.141

1、尿糖、尿酮體強陽性

2、血糖：16.7-33.3mmol/L

血酮體升高血pH值<7.35CO2結(jié)合力下降血WBC升高四、實驗室檢查.四、實驗室檢查.142五診斷高糖高酮酸中毒鑒別：昏迷的鑒別、酸中毒的鑒別.五診斷高糖高酮酸中毒.143五、酮癥酸中毒的防治.五、酮癥酸中毒的防治.144（一）補液：首要、關(guān)鍵措施

補液量：根據(jù)脫水程度，通常按體重10%計算液體選擇：生理鹽水，血糖下降至13.9mmol/L后，改用5%葡萄糖；休克者，可考慮使用膠體溶液速度：最初2小時內(nèi)：1000-2000ml4小時內(nèi)：補液總量的1/3

24小時內(nèi)：完成補液總量五、酮癥酸中毒的防治.（一）補液：首要、關(guān)鍵措施五、酮癥酸中毒的防治.145（二）胰島素治療小劑量胰島素持續(xù)靜滴治療：0.1U/kg.h（5-6U/h）持續(xù)靜脈滴注首次負荷量：10-20U，靜脈注射。血糖下降速度：3.9-6.1mmol/L為宜，不宜過快，過快誘發(fā)腦水腫、低血糖。.（二）胰島素治療.146（三）糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)補堿：慎重小量pH<7.1，補堿，5%NaHCO380ml，稀釋后靜滴將pH值升至7.2既可。補堿過快，引起腦水腫。補鉀：高鉀不補，有尿補鉀。.（三）糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)補堿：.147（四）去除誘因，對癥治療1、去除誘因：感染最常見。2、對癥治療：休克心衰及心率失常腎功能衰竭：主要死亡原因腦水腫胃腸道表現(xiàn)：嘔吐.（四）去除誘因，對癥治療1、去除誘因：感染最常見。.148糖尿病高血糖高滲狀態(tài)臨床特點：年齡、病史、誘因、機制血糖、血漿滲透壓顯著升高治療大量補液胰島素治療其他：去除誘因、抗感染等監(jiān)測：血糖、電解質(zhì)、生命體征，等預(yù)后.糖尿病高血糖高滲狀態(tài)臨床特點：年齡、病史、誘因、機制.149復(fù)習(xí)題名詞解釋：糖尿病、胰島素抵抗，Somogyi效應(yīng)。簡述糖尿病的分型、主要發(fā)病機制及各型糖尿病的臨床特點。簡述正常胰島素分泌特點及其在1、2型糖尿病中的分泌異常。簡述糖尿病的診斷標準。試述糖尿病視網(wǎng)膜病變的分類及分期。試述糖尿病腎病的病理改變和分期。糖尿病飲食治療包括哪些內(nèi)容？糖尿病的治療原則及主要控制目標是什么？簡述常用口服降糖藥分類、降糖機制、適應(yīng)癥及主要不良反應(yīng)。簡述胰島素分類、適應(yīng)證、用法及主要不良反應(yīng)。試述糖尿病酮癥酸中毒的誘因、發(fā)病機制及治療原則。

.復(fù)習(xí)題名詞解釋：糖尿病、胰島素抵抗，Somogyi效應(yīng)。.150謝謝！.謝謝！.151糖尿病新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室王濤.糖尿病.152概述分型病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥實驗室檢查診斷治療糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲綜合征.概述.153定義

糖尿病(diabetesmellitus)胰島素分泌缺陷胰島素作用缺陷慢性高血糖，代謝紊亂異質(zhì)性多病因病因機制特征急、慢性并發(fā)癥.定義糖尿病(diabetesmellitus)胰島素154

糖尿病患者數(shù)量(百萬)KingH,AubertRE,HermanWH.DiabetesCare:21(9):1414-1431,1998成年人群中(年齡>20歲)糖尿病患者數(shù)量. 糖尿病患者數(shù)量(百萬)KingH,AubertRE,155流行情況中國糖尿病患病人數(shù)全球第1位患病率1980年0.67%1994年2.51%1996年3.21%2010年9.5%現(xiàn)有糖尿病患者近億人營養(yǎng)水平的快速提升與糖尿病高發(fā)糖尿病是終身性疾病糖尿病診斷標準的變化.流行情況中國.156概述分型病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥實驗室檢查診斷治療糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲綜合征.概述.157以病因為依據(jù)的糖尿病分類法:

——1999年，WHO提出的分類標準。.以病因為依據(jù)的糖尿病分類法:.158

一、1型糖尿病

由于β細胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏

（1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿病，急性型及緩發(fā)型）

（2）特發(fā)性糖尿?。ㄔ蛭疵鞔_）.一、1型糖尿病.159（1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿?。?/p>

標志：1）胰島細胞抗體（ICA）；

2）胰島素自身抗體（IAA）；

3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）

約有85％－90％的病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時，有一種或幾種自身抗體陽性。（2）特發(fā)性糖尿?。ㄔ蛭疵鞔_）

這一類患者很少，無明顯免疫異常特征，見于亞非某些種族。與HLA無關(guān)聯(lián)，但遺傳性狀強。.（1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿病）.160二、2型糖尿病包括：以胰島素抵抗為主伴有胰島素相對缺乏以胰島素分泌缺陷為主伴有胰島素抵抗，——為主要致病機制.二、2型糖尿病.161

三、其他特殊類型的糖尿病

（一）胰島β細胞功能基因異常

1.青年中的成年發(fā)病型糖尿病（MODY）：肝細胞核因子突變；葡萄糖激酶基因突變；胰島素啟動子突變等2.線粒體DNA突變

3.其他.三、其他特殊類型的糖尿病.162（二）胰島素作用基因異常

1.A型胰島素抵抗征

2.妖精貌綜合征

3.Rabson-mendenhall綜合征

4.脂肪萎縮性糖尿病

.（二）胰島素作用基因異常.163（三）胰腺外分泌疾病所致繼發(fā)性糖尿病

1、胰腺炎

2、胰腺創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后

3、胰腺腫瘤

4、胰腺囊性纖維化

5、血色病

6、纖維鈣化性胰腺病

7、其他.（三）胰腺外分泌疾病所致繼發(fā)性糖尿病.164（四）藥物和化學(xué)制劑誘導(dǎo)的糖尿病

1、Vacor（毒鼠劑）2、噴他咪

3、煙酸4、糖皮質(zhì)激素

5、甲狀腺激素6、二氮嗪7、β-受體激動劑8、噻嗪類利尿劑

9苯妥英10、α-干擾素

.（四）藥物和化學(xué)制劑誘導(dǎo)的糖尿病.165

(五)內(nèi)分泌疾病

(六)感染

1、先天性風疹病毒感染

2、巨細胞病毒感染

3、其他（七）不常見型免疫介導(dǎo)性糖尿病

1、“Stiff-man”綜合征（僵人綜合征）

2、抗胰島素受體抗體陽性

3、其他.(五)內(nèi)分泌疾病.166（八）其他伴有糖尿病的遺傳綜合征

1、Down綜合征2、Klinefelter綜合征

3、Turner綜合征4、Wolfram綜合征

5、Friedreich共濟失調(diào)6、Huntington舞蹈病7、LawrenceMoonBeidel綜合征

8、Myotonicdystrophy9、Porphyria10、PraderWilli綜合征

11、其他.（八）其他伴有糖尿病的遺傳綜合征1、Down167四、妊娠糖尿?。℅DM）

懷孕前并無糖尿病病史，妊娠時發(fā)現(xiàn)或者發(fā)生的糖耐量異常。懷孕前已有糖尿病史者，稱為糖尿病合并妊娠。

.四、妊娠糖尿?。℅DM）.168

高血糖正常血糖IGTIFG糖尿病不需需需要胰島素胰島素胰島素維持生命

Type1Type2Specific

GDM糖尿病臨床階段.高血糖正常血糖糖169糖尿病分型(WHO1999)1.1型糖尿?。ㄒ葝uβ細胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏）A.免疫介導(dǎo)性

B.特發(fā)性2.2型糖尿?。ㄒ砸葝u素抵抗為主伴胰島素分泌不足或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗）3.其他特殊類型糖尿病

A.β細胞功能的遺傳缺陷B.胰島素作用的遺傳缺陷C.胰腺外分泌病變D.內(nèi)分泌腺病E.藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)F.感染G.免疫介導(dǎo)的罕見類型H.伴糖尿病的其他遺傳綜合征4.妊娠糖尿?。℅DM）.糖尿病分型(WHO1999)1.1型糖尿?。ㄒ葝uβ細胞破壞170概述分型病因、發(fā)病機制與自然病史臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥實驗室檢查診斷治療糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲綜合征.概述.171病因發(fā)病機制自然病史糖尿病的病因尚未完全闡明。糖尿病遺傳環(huán)境.病因發(fā)病機制自然病史糖尿病的病因尚未完全闡明。糖尿病遺傳172環(huán)境因素遺傳因素自身免疫HLA基因-DR3和DR4第52位精氨酸DQB1第57位非門冬氨酸病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學(xué)制劑胰島B細胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細胞進行性廣泛破壞達90%以上至完全喪失1型糖尿病.環(huán)境因素遺傳因素自身免疫病毒感染（柯薩奇）胰島B細胞免疫性損1731型糖尿病的發(fā)病機制.1型糖尿病的發(fā)病機制.174其發(fā)生發(fā)展可分為6個階段：第1期－遺傳易感性第2期－啟動自身免疫反應(yīng)第3期－免疫學(xué)異常該期循環(huán)中會出現(xiàn)一組自身抗體

ICA:胰島細胞自身抗體IAA:胰島素自身抗體

GAD:谷氨酸脫羧酶抗體第4期－進行性β細胞功能喪失第5期－臨床糖尿病第6期－1型糖尿病發(fā)病后數(shù)年，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯。

.其發(fā)生發(fā)展可分為6個階段：.1751型糖尿病發(fā)病機制（續(xù)）與HLA（組織相容性抗原）有很強的關(guān)聯(lián)胰島B細胞損害速度有很大差異嬰兒和兒童速度比較快成人則速度較為緩慢：隱匿型成年人自身免疫型糖尿病（LADA：LatentAutoimmuneDiabetesinAdults）多發(fā)于兒童及青少年一般不肥胖，但也可有肥胖酮癥發(fā)生傾向.1型糖尿病發(fā)病機制（續(xù)）與HLA（組織相容性抗原）有很強的176二、2型糖尿病

以不同程度的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機制。.二、2型糖尿病.177（1）更強的遺傳易感性

影響β細胞功能（2）致病因素（環(huán)境因素）

1）肥胖是2型糖尿病重要誘發(fā)因素之一；

2）生活方式改變、感染、多飲、妊娠和分娩。.（1）更強的遺傳易感性影響β細胞功能.178T2DM遺傳及環(huán)境異質(zhì)性的主要決定因素胰島素分泌缺陷2型糖尿病胰島素作用缺陷遺傳影響-細胞數(shù)量、發(fā)生功能、免疫原性的基因及其它基因遺傳肥胖基因,胰島素作用的基因及其它基因環(huán)境母親及胎兒的因素,胰腺炎,“毒素”及其它環(huán)境多食、少運動、年齡、妊娠母親及胎兒的因素及其它.T2DM遺傳及環(huán)境異質(zhì)性的主要決定因素胰島素分泌缺陷2型糖尿179遺傳環(huán)境2型糖尿病2型糖尿病的發(fā)病機制正常胰島素抵抗胰島素分泌↓糖尿病相關(guān)基因肥胖飲食活動年齡(歲)2030405060.遺傳環(huán)境2型糖尿病2型糖尿病的發(fā)病機制正常胰島素抵抗胰180胰島素抵抗（IR）機體對一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計正常水平的一種現(xiàn)象。根據(jù)作用水平：受體前抵抗、受體抵抗、受體后抵抗由于早期β細胞代償性分泌更多的胰島素，而形成高胰島素血癥。.胰島素抵抗（IR）.181..182胰島素作用的分子機制（IRS-1）胰島素受體

胰島素

胰島素受體底物PPPP信號傳遞蛋白PPRabPI3KMAPRasPPPPPPPPPPINS基因11P

葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白合成肝、肌糖原合成脂肪合成基因表達生長IR基因19qIRS基因2q（IR）（INS）生化酶促蛋白.胰島素作用的分子機制（IRS-1）胰島素受體胰島素183胰島素抵抗胰島素受體后抵抗的機制：脂質(zhì)超載學(xué)說：游離脂肪酸異位沉積炎癥學(xué)說：炎性因子的作用.胰島素抵抗胰島素受體后抵抗的機制：.184..1854:002550758:0012:0016:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/mlPhysiologicalSerumInsulinSecretionProfileTime8:00.4:002550758:0012:0016:0020:00186第一時相胰島素分泌是調(diào)控葡萄糖代謝的關(guān)鍵因素

抑制胰高糖素分泌抑制內(nèi)源性葡萄糖生成抑制脂肪分解第一時相分泌的胰島素更容易進入周圍組織發(fā)揮更強的生物學(xué)效應(yīng)第一時相胰島素分泌消失是IGT發(fā)生的關(guān)鍵因素.第一時相胰島素分泌是調(diào)控葡萄糖代謝的關(guān)鍵因素抑制胰高糖素分187PostprandialHyperglycemiaResultsFromLossofEarlyInsulinReleaseMitrakouAetal.Diabetes1990;39:13810120240360–60060120180240300PlasmainsulinType2diabetesNormalsubjectspmol/l–600601201802403008Endogenousglucoseappearance412–60060120180240300Minutesafterglucoseingestion5101520Plasmaglucosemmol/l–60060120180240300Minutesafterglucoseingestion603045fmol/lPlasmaglucagonμmol/kg/min.PostprandialHyperglycemiaRes1882型糖尿病的發(fā)生機制與自然病程餐后血糖水平空腹血糖水平胰島素抵抗胰島素分泌血糖水平相對-細胞功能7.0mmol/l糖尿病發(fā)病時間AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC),Minneapolis,Minnesota..2型糖尿病的發(fā)生機制與自然病程餐后血糖水平空腹血糖水平胰島素1892型糖尿病的病理生理“β細胞的衰竭”胰島素：葡萄糖比率正常2型糖尿病（空腹血糖mmol/L）胰島素缺乏.2型糖尿病的病理生理“β細胞的衰竭”胰島素：葡萄糖比率正常2190T2DM胰島功能逐年減退AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258細胞功能(%)診斷后年數(shù)UKPDS.T2DM胰島功能逐年減退AdaptedfromUKPDS1912型糖尿病胰島素分泌缺陷.2型糖尿病胰島素分泌缺陷.1922型糖尿病胰島素分泌缺陷胰島素(分泌)缺陷：第一階段：相對不足。分泌量可為正常或高于正常，但對高血糖而言仍為不足。第一時相反應(yīng)減弱、消失；第二時相分泌延緩第二階段：絕對不足。分泌量低于正常，由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài).2型糖尿病胰島素分泌缺陷胰島素(分泌)缺陷：.1932型糖尿病胰島α細胞功能異常胰島的4種細胞Β細胞：胰島素Α細胞：胰高血糖素D細胞：生長抑素PP細胞：胰多肽.2型糖尿病胰島α細胞功能異常胰島的4種細胞.194PostprandialHyperglycemiaResultsFromLossofEarlyInsulinReleaseMitrakouAetal.Diabetes1990;39:13810120240360–60060120180240300PlasmainsulinType2diabetesNormalsubjectspmol/l–600601