肺結(jié)核病人的護(hù)理講座課件

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肺結(jié)核病人的護(hù)理

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肺結(jié)核病人的護(hù)理

2學(xué)習(xí)重點與難點重點：1.結(jié)核分枝桿菌的病原學(xué)特點2.肺結(jié)核病人的身體狀況3.抗結(jié)核化學(xué)治療的原則、常用藥物及用藥護(hù)理4.健康指導(dǎo)難點：結(jié)核菌素試驗的意義2學(xué)習(xí)重點與難點重點：3教學(xué)內(nèi)容【概述】【護(hù)理評估】【護(hù)理診斷及合作性問題】【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】【護(hù)理評價】3教學(xué)內(nèi)容【概述】3月24日，是第10個世界防治結(jié)核病日。3月24日，是第10個世界防治結(jié)核病日。我國目前有近半數(shù)人口感染過結(jié)核菌，現(xiàn)有肺結(jié)核病人450萬，每年還有新發(fā)肺結(jié)核病人145萬人。我國社區(qū)居民、結(jié)核病可疑癥狀者和病人在結(jié)核病認(rèn)知水平上存在“三低一高”現(xiàn)象：我國目前有近半數(shù)人口感染過結(jié)核菌，現(xiàn)有肺結(jié)核病人450萬，每對結(jié)核病具有傳染性及可治愈的認(rèn)知程度低；對結(jié)防機(jī)構(gòu)及提供免費診斷和治療的知曉率低；現(xiàn)代傳播媒體傳播結(jié)核病知識的作用和效果低；對結(jié)核病人受社會歧視的擔(dān)心程度高。

對結(jié)核病具有傳染性及可治愈的認(rèn)知程度低；

肺結(jié)核病人的護(hù)理講座課件肺結(jié)核病人的護(hù)理講座課件肺結(jié)核病人的護(hù)理講座課件費雯麗1967年7月7日因突發(fā)肺結(jié)核去世，享年53歲費雯麗1967年7月7日因突發(fā)肺結(jié)核去世，享年53歲12

【概述】

1.概念

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病。臨床特點為潛伏期長，多呈慢性過程，有低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲減退等全身中毒癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀。及時的診斷，合理的治療，大多可痊愈。12【概述】

1.概念

132.流行病學(xué)資料我國結(jié)核病疫情趨勢——三高一低患病率高死亡率高耐藥率高年遞減率低132.流行病學(xué)資料患病率高14屬分支桿菌涂片染色具抗酸性為需氧菌生長緩慢在外界抵抗力較強分為人型、牛型、鼠型3.結(jié)核菌的特點14屬分支桿菌3.結(jié)核菌的特點15結(jié)核分枝桿菌15結(jié)核分枝桿菌16感染途徑經(jīng)皮膚感染呼吸道傳播消化道傳播經(jīng)泌尿生殖道感染4.感染途徑16感染途徑呼吸道傳播消化道傳播經(jīng)泌尿生殖道4.感染途徑17傳染源健康人痰涂片陽性未經(jīng)治療肺部結(jié)核菌感染痰液17傳染源健康人痰涂片陽性未經(jīng)治療肺部結(jié)核菌感染痰液18病原體數(shù)量病原體毒力機(jī)體免疫力變態(tài)反應(yīng)5.影響結(jié)核菌感染的因素18病原體數(shù)量病原體毒力變態(tài)反應(yīng)5.影響結(jié)核菌感染的因素19抵抗力增強合理化療吸收消散硬結(jié)鈣化痊愈抵抗力弱未接受治療干酪樣壞死

液化形成空洞惡化19抵抗力增強合理化療吸收消散硬結(jié)鈣化痊愈抵抗力弱未接受治療20結(jié)核菌引起的基本病變

滲出變質(zhì)增生20結(jié)核菌引起的基本病變滲出21【護(hù)理評估】（一）健康史肺結(jié)核密切接觸史結(jié)核病病史疫苗接種史慢性疾病史糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑用藥史21【護(hù)理評估】（一）健康史肺結(jié)核密切接觸史22（二）身體狀況1.癥狀：呼吸系統(tǒng)癥狀全身癥狀2.體征3.并發(fā)癥咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等低熱、盜汗、乏力、消瘦呼吸運動減弱、語顫增強、叩濁、濕羅音等自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支擴(kuò)、肺心病和遷徙病灶22（二）身體狀況咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等低熱、盜汗、乏23

原發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核

結(jié)核型胸膜炎

其他肺外結(jié)核

菌陰肺結(jié)核

血行播散型肺結(jié)核結(jié)核病的分型23原發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核型胸膜炎其他肺外結(jié)核24原發(fā)型肺結(jié)核多見于兒童。癥狀多輕微而短暫。病灶通常位于肺上葉底部、中葉或下葉上部，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎。肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。24原發(fā)型肺結(jié)核多見于兒童。癥狀多輕微而短暫。25血行播散型肺結(jié)核●是各型肺結(jié)核中較嚴(yán)重者。由大量結(jié)核菌進(jìn)入血液循環(huán)所引起?！窦毙运诹Ｐ头谓Y(jié)核起病急，有全身毒血癥狀，常伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。●X線顯示雙肺滿布粟粒狀陰影，大小及密度均勻。25血行播散型肺結(jié)核●是各型肺結(jié)核中較嚴(yán)重者。由大量結(jié)26繼發(fā)型肺結(jié)核包括：浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)干酪樣肺炎結(jié)核球纖維空洞性肺結(jié)核

26繼發(fā)型肺結(jié)核包括：浸潤性肺結(jié)核27浸潤性肺結(jié)核最常見多見于成年人肺內(nèi)結(jié)核菌量大，病灶干酪樣壞死、液化，形成空洞。浸潤型肺結(jié)核伴大片干酪樣壞死，稱干酪樣肺炎干酪樣壞死灶周圍形成纖維包膜或空洞內(nèi)干酪性物質(zhì)凝集成行病稱結(jié)核球空洞長期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化，為結(jié)核病的重要傳染源。浸潤性肺結(jié)核空洞型肺結(jié)核干酪樣肺炎結(jié)核球纖維空洞性肺結(jié)核27浸潤性肺結(jié)核肺內(nèi)結(jié)核菌量浸潤型肺干酪樣壞空洞長期不愈，空28（三）心理-社會狀況住院隔離者常有焦慮、孤獨感；擔(dān)心疾病傳染影響生活、工作、社交，出現(xiàn)自卑、多慮；病程較長者有悲觀厭世情緒。28（三）心理-社會狀況住院隔離者常有焦慮、29

（四）輔助檢查結(jié)核菌檢查：確診主要依據(jù)影像學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查：用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷結(jié)核菌素試驗29（四）輔助檢查30影像學(xué)檢查平片：①纖維鈣化的硬結(jié)病灶②浸潤性病灶③干酪性病灶（密度較高、濃密不一）④空洞（環(huán)形邊界的透光區(qū)）肺結(jié)核病灶特點：一般在肺的上部，單側(cè)或雙側(cè)，存在時間較長30影像學(xué)檢查31313232333334CT：胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病變和孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷，尤其是對早期粟粒性陰影的顯示優(yōu)于平片34CT：胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病變和孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷35結(jié)核菌素試驗方法：PPD0.1ml注射入左前臂內(nèi)側(cè)中上1/3交界處，48～72小時觀察結(jié)果結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑

＜5mm（－）

5～9mm（＋）10～19mm（++）

20mm以上或局部水泡（+++）35結(jié)核菌素試驗36結(jié)核菌素試驗注射部位結(jié)核菌素試驗注射方法36結(jié)核菌素試驗注射部位結(jié)核菌素試驗注射方法37結(jié)核菌素試驗結(jié)果觀察37結(jié)核菌素試驗結(jié)果觀察38結(jié)核菌素試驗的意義陽性表示曾有結(jié)核菌感染強陽性常提示有活動性結(jié)合病灶<3歲患兒強陽性提示有新近感染2年內(nèi)結(jié)素試驗變化大，可認(rèn)為有新近感染陽性陰性結(jié)核感染后4-8周內(nèi)免疫功能低下或免疫抑制細(xì)胞免疫缺陷嚴(yán)重結(jié)核病患者和危重病人38結(jié)核菌素試驗的意義陽性表示曾有結(jié)核菌感染陽性陰性結(jié)核感染39（五）治療要點

方法：

化學(xué)藥物治療全程督導(dǎo)短程化療（6～9個月）

對癥治療休息、營養(yǎng)

化療原則：

早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合

39（五）治療要點40化療適應(yīng)證所有活動性肺結(jié)核：有中毒癥狀、痰菌陽性、X線顯示病灶處于進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段常用藥物異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等40化療適應(yīng)證41【護(hù)理診斷及合作性問題】1.知識缺乏：缺乏結(jié)核病治療、預(yù)防知識2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)3.疲乏：與結(jié)核菌毒性癥狀有關(guān)

4.有孤獨的危險：與呼吸道隔離有關(guān)

5.潛在并發(fā)癥：呼衰、肺心病、氣胸41【護(hù)理診斷及合作性問題】1.知識缺乏：缺乏結(jié)核病治療、預(yù)42【護(hù)理目標(biāo)】能獲得有關(guān)結(jié)核病防治知識，按醫(yī)囑正規(guī)用藥食欲改善，合理攝取營養(yǎng)疲乏等不適減輕情緒穩(wěn)定，疾病治療信心增強42【護(hù)理目標(biāo)】能獲得有關(guān)結(jié)核病防治知識，按醫(yī)囑正規(guī)用藥43【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理１．休息與活動結(jié)核毒性癥狀明顯或大量胸腔積液者，應(yīng)臥床休息43【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理442.飲食護(hù)理-宣傳飲食營養(yǎng)的重要性-給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物-補充水分每日不少于1.5～2L-增進(jìn)食欲-每周測量、記錄體重1次

442.飲食護(hù)理45（二）監(jiān)測病情-呼吸系統(tǒng)癥狀-結(jié)核毒性癥狀-咯血量、色、難易程度-生命體征-意識45（二）監(jiān)測病情46（三）對癥護(hù)理1.結(jié)核毒性癥狀的護(hù)理-遵醫(yī)囑應(yīng)用抗結(jié)核藥物-一般不需特殊處理-高熱者遵醫(yī)囑用糖皮質(zhì)激素，做好退熱護(hù)理46（三）對癥護(hù)理472.咯血的護(hù)理

-安慰病人，避免屏氣。患側(cè)臥位

-保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出。如有窒息征象，立即取頭低腳高體位，輕拍背部，迅速排出血塊，必要時機(jī)械吸痰，做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備與配合工作-大咯血不止者，經(jīng)纖支鏡注射凝血酶或氣囊壓迫止血。做好準(zhǔn)備與相應(yīng)配合-極度緊張、咳嗽劇烈者，遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。年老體弱、肺功能不全者慎用強鎮(zhèn)咳藥-咯血量過多者配血備用，酌情輸血472.咯血的護(hù)理48（四）用藥護(hù)理1.介紹用藥知識，提高治療依從性2.告知不良反應(yīng)及注意事項3.督促按時服藥48（四）用藥護(hù)理49藥名不良反應(yīng)異煙肼（H，INH）周圍神經(jīng)炎、消化道反應(yīng)、偶有肝功能損害利福平（R，RFP）肝損害、過敏反應(yīng)鏈霉素（S，SM）聽力障礙、眩暈、口周麻木、腎損害、過敏反應(yīng)吡嗪酰胺（Z，PZA）胃腸道不適、肝損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛乙胺丁醇（E，EMB）球后視神經(jīng)炎、胃腸道反應(yīng)、偶有肝損害對氨基水楊酸鈉（P，PAS）胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、肝損害常用抗結(jié)核藥物及不良反應(yīng)49藥名不良反應(yīng)異煙肼周圍神經(jīng)炎、50

藥名注意事項異煙肼（H，INH）避免與抗酸藥同時服用注意消化道反應(yīng)、肢體遠(yuǎn)端感覺及精神狀態(tài)監(jiān)測肝功能利福平（R，RFP）服藥后體液及分泌物呈桔黃色與對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和視力損害監(jiān)測肝功能鏈霉素（S，SM）用藥前和用藥后每1～2個月進(jìn)行聽力檢查，注意有無平衡失調(diào)監(jiān)測尿常規(guī)

吡嗪酰胺（Z，PZA）警惕肝臟毒性，監(jiān)測肝功能注意關(guān)節(jié)疼痛，監(jiān)測血清尿酸孕婦禁用乙胺丁醇（E，EMB）

用藥后1～2個月進(jìn)行1次視力和辨色力檢查幼兒禁用

對氨基水楊酸鈉（P，PAS）

飯后服藥，減輕消化道不適監(jiān)測肝功能

常用抗結(jié)核藥物及注意事項50藥名51（五）心理護(hù)理-主動交流，樹立信心-自我心理調(diào)節(jié)-家庭、社會支持51（五）心理護(hù)理52（六）健康指導(dǎo)1．結(jié)核病預(yù)防控制指導(dǎo)（1）控制傳染源

首要措施

-早期發(fā)現(xiàn)-早期治療-登記管理-長期隨訪-動態(tài)觀察52（六）健康指導(dǎo)53（2）切斷傳播途徑-痰涂陽肺結(jié)核需住院治療，呼吸道隔離，單居一室。良好通風(fēng)，每日紫外線消毒-嚴(yán)禁隨地吐痰。不面對他人打噴嚏或咳嗽?？人曰虼驀娞鐣r，用雙層紙巾遮住口鼻，將紙放人污物袋中焚燒處理。痰液須經(jīng)滅菌處理再棄去。接觸痰液后用流水清洗雙手-餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐時使用公筷-被褥、書籍在烈日下曝曬6h以上-病人外出時戴口罩53（2）切斷傳播途徑54（3）保護(hù)易感人群

-接種卡介苗-高危人群定期檢查，必要時預(yù)防性治療54（3）保護(hù)易感人群552.生活指導(dǎo)-加強營養(yǎng)-避免勞累-戒煙、酒-避免呼吸道感染-避免情緒波動552.生活指導(dǎo)563.用藥指導(dǎo)-強調(diào)化療原則，按醫(yī)囑用藥，不自行停藥-定期復(fù)查，了解治療反應(yīng)及病情變化-發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時就醫(yī)563.用藥指導(dǎo)57【護(hù)理評價】1.能否獲得結(jié)核病防治的有關(guān)知識，堅持全程化療2.營養(yǎng)攝取是否合理3.活動耐力是否提高4.是否能正確認(rèn)識結(jié)核病的危害、治療效果和愈后，情緒是否穩(wěn)定57【護(hù)理評價】1.能否獲得結(jié)核病防治的有關(guān)知識，堅持全護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動的真實反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護(hù)理記錄書寫原則⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后簽名。上級護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機(jī)記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護(hù)理措施，及時評價效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實、客觀記錄。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護(hù)理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進(jìn)行病情記錄。⑵二級護(hù)理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護(hù)理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點，詳細(xì)描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護(hù)理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險，暫時無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準(zhǔn)備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術(shù)前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營養(yǎng)管、尿管。劉華2-221pm術(shù)后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)，于12N返回病房。詳細(xì)記錄見危重患者護(hù)理單。劉華第1頁例：

一般患者護(hù)理記錄姓名王娜性別女年齡

40科別外科床號

15病案號

286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10AM由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房。傷口無滲液、腹稍脹未排氣。保留營養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10A[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進(jìn)軟食，進(jìn)食后無腹脹不適主訴。已恢復(fù)生活自理能力。準(zhǔn)備明日上午出院，已做出院指導(dǎo)。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合。患者現(xiàn)已能進(jìn)軟例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術(shù)，于12N手術(shù)完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監(jiān)護(hù)示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無滲出，保留營養(yǎng)管、左右雙側(cè)腹腔引流管及尿管并連接引流袋?；夭》快o脈輸液通暢65滴／分鐘?；颊哂刑悄虿∈纷襻t(yī)囑4小時測量血糖一次觀察血糖變化。例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切練習(xí)題1.護(hù)理記錄書寫的原則2.病歷書寫的基本規(guī)范3.護(hù)理記錄的分類及基本要求練習(xí)題1.護(hù)理記錄書寫的原則肺結(jié)核病人的護(hù)理講座課件88

肺結(jié)核病人的護(hù)理

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肺結(jié)核病人的護(hù)理

89學(xué)習(xí)重點與難點重點：1.結(jié)核分枝桿菌的病原學(xué)特點2.肺結(jié)核病人的身體狀況3.抗結(jié)核化學(xué)治療的原則、常用藥物及用藥護(hù)理4.健康指導(dǎo)難點：結(jié)核菌素試驗的意義2學(xué)習(xí)重點與難點重點：90教學(xué)內(nèi)容【概述】【護(hù)理評估】【護(hù)理診斷及合作性問題】【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】【護(hù)理評價】3教學(xué)內(nèi)容【概述】3月24日，是第10個世界防治結(jié)核病日。3月24日，是第10個世界防治結(jié)核病日。我國目前有近半數(shù)人口感染過結(jié)核菌，現(xiàn)有肺結(jié)核病人450萬，每年還有新發(fā)肺結(jié)核病人145萬人。我國社區(qū)居民、結(jié)核病可疑癥狀者和病人在結(jié)核病認(rèn)知水平上存在“三低一高”現(xiàn)象：我國目前有近半數(shù)人口感染過結(jié)核菌，現(xiàn)有肺結(jié)核病人450萬，每對結(jié)核病具有傳染性及可治愈的認(rèn)知程度低；對結(jié)防機(jī)構(gòu)及提供免費診斷和治療的知曉率低；現(xiàn)代傳播媒體傳播結(jié)核病知識的作用和效果低；對結(jié)核病人受社會歧視的擔(dān)心程度高。

對結(jié)核病具有傳染性及可治愈的認(rèn)知程度低；

肺結(jié)核病人的護(hù)理講座課件肺結(jié)核病人的護(hù)理講座課件肺結(jié)核病人的護(hù)理講座課件費雯麗1967年7月7日因突發(fā)肺結(jié)核去世，享年53歲費雯麗1967年7月7日因突發(fā)肺結(jié)核去世，享年53歲99

【概述】

1.概念

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病。臨床特點為潛伏期長，多呈慢性過程，有低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲減退等全身中毒癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀。及時的診斷，合理的治療，大多可痊愈。12【概述】

1.概念

1002.流行病學(xué)資料我國結(jié)核病疫情趨勢——三高一低患病率高死亡率高耐藥率高年遞減率低132.流行病學(xué)資料患病率高101屬分支桿菌涂片染色具抗酸性為需氧菌生長緩慢在外界抵抗力較強分為人型、牛型、鼠型3.結(jié)核菌的特點14屬分支桿菌3.結(jié)核菌的特點102結(jié)核分枝桿菌15結(jié)核分枝桿菌103感染途徑經(jīng)皮膚感染呼吸道傳播消化道傳播經(jīng)泌尿生殖道感染4.感染途徑16感染途徑呼吸道傳播消化道傳播經(jīng)泌尿生殖道4.感染途徑104傳染源健康人痰涂片陽性未經(jīng)治療肺部結(jié)核菌感染痰液17傳染源健康人痰涂片陽性未經(jīng)治療肺部結(jié)核菌感染痰液105病原體數(shù)量病原體毒力機(jī)體免疫力變態(tài)反應(yīng)5.影響結(jié)核菌感染的因素18病原體數(shù)量病原體毒力變態(tài)反應(yīng)5.影響結(jié)核菌感染的因素106抵抗力增強合理化療吸收消散硬結(jié)鈣化痊愈抵抗力弱未接受治療干酪樣壞死

液化形成空洞惡化19抵抗力增強合理化療吸收消散硬結(jié)鈣化痊愈抵抗力弱未接受治療107結(jié)核菌引起的基本病變

滲出變質(zhì)增生20結(jié)核菌引起的基本病變滲出108【護(hù)理評估】（一）健康史肺結(jié)核密切接觸史結(jié)核病病史疫苗接種史慢性疾病史糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑用藥史21【護(hù)理評估】（一）健康史肺結(jié)核密切接觸史109（二）身體狀況1.癥狀：呼吸系統(tǒng)癥狀全身癥狀2.體征3.并發(fā)癥咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等低熱、盜汗、乏力、消瘦呼吸運動減弱、語顫增強、叩濁、濕羅音等自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支擴(kuò)、肺心病和遷徙病灶22（二）身體狀況咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等低熱、盜汗、乏110

原發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核

結(jié)核型胸膜炎

其他肺外結(jié)核

菌陰肺結(jié)核

血行播散型肺結(jié)核結(jié)核病的分型23原發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核型胸膜炎其他肺外結(jié)核111原發(fā)型肺結(jié)核多見于兒童。癥狀多輕微而短暫。病灶通常位于肺上葉底部、中葉或下葉上部，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎。肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。24原發(fā)型肺結(jié)核多見于兒童。癥狀多輕微而短暫。112血行播散型肺結(jié)核●是各型肺結(jié)核中較嚴(yán)重者。由大量結(jié)核菌進(jìn)入血液循環(huán)所引起?！窦毙运诹Ｐ头谓Y(jié)核起病急，有全身毒血癥狀，常伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎?！馲線顯示雙肺滿布粟粒狀陰影，大小及密度均勻。25血行播散型肺結(jié)核●是各型肺結(jié)核中較嚴(yán)重者。由大量結(jié)113繼發(fā)型肺結(jié)核包括：浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)干酪樣肺炎結(jié)核球纖維空洞性肺結(jié)核

26繼發(fā)型肺結(jié)核包括：浸潤性肺結(jié)核114浸潤性肺結(jié)核最常見多見于成年人肺內(nèi)結(jié)核菌量大，病灶干酪樣壞死、液化，形成空洞。浸潤型肺結(jié)核伴大片干酪樣壞死，稱干酪樣肺炎干酪樣壞死灶周圍形成纖維包膜或空洞內(nèi)干酪性物質(zhì)凝集成行病稱結(jié)核球空洞長期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化，為結(jié)核病的重要傳染源。浸潤性肺結(jié)核空洞型肺結(jié)核干酪樣肺炎結(jié)核球纖維空洞性肺結(jié)核27浸潤性肺結(jié)核肺內(nèi)結(jié)核菌量浸潤型肺干酪樣壞空洞長期不愈，空115（三）心理-社會狀況住院隔離者常有焦慮、孤獨感；擔(dān)心疾病傳染影響生活、工作、社交，出現(xiàn)自卑、多慮；病程較長者有悲觀厭世情緒。28（三）心理-社會狀況住院隔離者常有焦慮、116

（四）輔助檢查結(jié)核菌檢查：確診主要依據(jù)影像學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查：用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷結(jié)核菌素試驗29（四）輔助檢查117影像學(xué)檢查平片：①纖維鈣化的硬結(jié)病灶②浸潤性病灶③干酪性病灶（密度較高、濃密不一）④空洞（環(huán)形邊界的透光區(qū)）肺結(jié)核病灶特點：一般在肺的上部，單側(cè)或雙側(cè)，存在時間較長30影像學(xué)檢T：胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病變和孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷，尤其是對早期粟粒性陰影的顯示優(yōu)于平片34CT：胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病變和孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷122結(jié)核菌素試驗方法：PPD0.1ml注射入左前臂內(nèi)側(cè)中上1/3交界處，48～72小時觀察結(jié)果結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑

＜5mm（－）

5～9mm（＋）10～19mm（++）

20mm以上或局部水泡（+++）35結(jié)核菌素試驗123結(jié)核菌素試驗注射部位結(jié)核菌素試驗注射方法36結(jié)核菌素試驗注射部位結(jié)核菌素試驗注射方法124結(jié)核菌素試驗結(jié)果觀察37結(jié)核菌素試驗結(jié)果觀察125結(jié)核菌素試驗的意義陽性表示曾有結(jié)核菌感染強陽性常提示有活動性結(jié)合病灶<3歲患兒強陽性提示有新近感染2年內(nèi)結(jié)素試驗變化大，可認(rèn)為有新近感染陽性陰性結(jié)核感染后4-8周內(nèi)免疫功能低下或免疫抑制細(xì)胞免疫缺陷嚴(yán)重結(jié)核病患者和危重病人38結(jié)核菌素試驗的意義陽性表示曾有結(jié)核菌感染陽性陰性結(jié)核感染126（五）治療要點

方法：

化學(xué)藥物治療全程督導(dǎo)短程化療（6～9個月）

對癥治療休息、營養(yǎng)

化療原則：

早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合

39（五）治療要點127化療適應(yīng)證所有活動性肺結(jié)核：有中毒癥狀、痰菌陽性、X線顯示病灶處于進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段常用藥物異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等40化療適應(yīng)證128【護(hù)理診斷及合作性問題】1.知識缺乏：缺乏結(jié)核病治療、預(yù)防知識2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)3.疲乏：與結(jié)核菌毒性癥狀有關(guān)

4.有孤獨的危險：與呼吸道隔離有關(guān)

5.潛在并發(fā)癥：呼衰、肺心病、氣胸41【護(hù)理診斷及合作性問題】1.知識缺乏：缺乏結(jié)核病治療、預(yù)129【護(hù)理目標(biāo)】能獲得有關(guān)結(jié)核病防治知識，按醫(yī)囑正規(guī)用藥食欲改善，合理攝取營養(yǎng)疲乏等不適減輕情緒穩(wěn)定，疾病治療信心增強42【護(hù)理目標(biāo)】能獲得有關(guān)結(jié)核病防治知識，按醫(yī)囑正規(guī)用藥130【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理１．休息與活動結(jié)核毒性癥狀明顯或大量胸腔積液者，應(yīng)臥床休息43【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1312.飲食護(hù)理-宣傳飲食營養(yǎng)的重要性-給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物-補充水分每日不少于1.5～2L-增進(jìn)食欲-每周測量、記錄體重1次

442.飲食護(hù)理132（二）監(jiān)測病情-呼吸系統(tǒng)癥狀-結(jié)核毒性癥狀-咯血量、色、難易程度-生命體征-意識45（二）監(jiān)測病情133（三）對癥護(hù)理1.結(jié)核毒性癥狀的護(hù)理-遵醫(yī)囑應(yīng)用抗結(jié)核藥物-一般不需特殊處理-高熱者遵醫(yī)囑用糖皮質(zhì)激素，做好退熱護(hù)理46（三）對癥護(hù)理1342.咯血的護(hù)理

-安慰病人，避免屏氣?；紓?cè)臥位

-保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出。如有窒息征象，立即取頭低腳高體位，輕拍背部，迅速排出血塊，必要時機(jī)械吸痰，做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備與配合工作-大咯血不止者，經(jīng)纖支鏡注射凝血酶或氣囊壓迫止血。做好準(zhǔn)備與相應(yīng)配合-極度緊張、咳嗽劇烈者，遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。年老體弱、肺功能不全者慎用強鎮(zhèn)咳藥-咯血量過多者配血備用，酌情輸血472.咯血的護(hù)理135（四）用藥護(hù)理1.介紹用藥知識，提高治療依從性2.告知不良反應(yīng)及注意事項3.督促按時服藥48（四）用藥護(hù)理136藥名不良反應(yīng)異煙肼（H，INH）周圍神經(jīng)炎、消化道反應(yīng)、偶有肝功能損害利福平（R，RFP）肝損害、過敏反應(yīng)鏈霉素（S，SM）聽力障礙、眩暈、口周麻木、腎損害、過敏反應(yīng)吡嗪酰胺（Z，PZA）胃腸道不適、肝損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛乙胺丁醇（E，EMB）球后視神經(jīng)炎、胃腸道反應(yīng)、偶有肝損害對氨基水楊酸鈉（P，PAS）胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、肝損害常用抗結(jié)核藥物及不良反應(yīng)49藥名不良反應(yīng)異煙肼周圍神經(jīng)炎、137

藥名注意事項異煙肼（H，INH）避免與抗酸藥同時服用注意消化道反應(yīng)、肢體遠(yuǎn)端感覺及精神狀態(tài)監(jiān)測肝功能利福平（R，RFP）服藥后體液及分泌物呈桔黃色與對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和視力損害監(jiān)測肝功能鏈霉素（S，SM）用藥前和用藥后每1～2個月進(jìn)行聽力檢查，注意有無平衡失調(diào)監(jiān)測尿常規(guī)

吡嗪酰胺（Z，PZA）警惕肝臟毒性，監(jiān)測肝功能注意關(guān)節(jié)疼痛，監(jiān)測血清尿酸孕婦禁用乙胺丁醇（E，EMB）

用藥后1～2個月進(jìn)行1次視力和辨色力檢查幼兒禁用

對氨基水楊酸鈉（P，PAS）

飯后服藥，減輕消化道不適監(jiān)測肝功能

常用抗結(jié)核藥物及注意事項50藥名138（五）心理護(hù)理-主動交流，樹立信心-自我心理調(diào)節(jié)-家庭、社會支持51（五）心理護(hù)理139（六）健康指導(dǎo)1．結(jié)核病預(yù)防控制指導(dǎo)（1）控制傳染源

首要措施

-早期發(fā)現(xiàn)-早期治療-登記管理-長期隨訪-動態(tài)觀察52（六）健康指導(dǎo)140（2）切斷傳播途徑-痰涂陽肺結(jié)核需住院治療，呼吸道隔離，單居一室。良好通風(fēng)，每日紫外線消毒-嚴(yán)禁隨地吐痰。不面對他人打噴嚏或咳嗽?？人曰虼驀娞鐣r，用雙層紙巾遮住口鼻，將紙放人污物袋中焚燒處理。痰液須經(jīng)滅菌處理再棄去。接觸痰液后用流水清洗雙手-餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐時使用公筷-被褥、書籍在烈日下曝曬6h以上-病人外出時戴口罩53（2）切斷傳播途徑141（3）保護(hù)易感人群

-接種卡介苗-高危人群定期檢查，必要時預(yù)防性治療54（3）保護(hù)易感人群1422.生活指導(dǎo)-加強營養(yǎng)-避免勞累-戒煙、酒-避免呼吸道感染-避免情緒波動552.生活指導(dǎo)1433.用藥指導(dǎo)-強調(diào)化療原則，按醫(yī)囑用藥，不自行停藥-定期復(fù)查，了解治療反應(yīng)及病情變化-發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時就醫(yī)563.用藥指導(dǎo)144【護(hù)理評價】1.能否獲得結(jié)核病防治的有關(guān)知識，堅持全程化療2.營養(yǎng)攝取是否合理3.活動耐力是否提高4.是否能正確認(rèn)識結(jié)核病的危害、治療效果和愈后，情緒是否穩(wěn)定57【護(hù)理評價】1.能否獲得結(jié)核病防治的有關(guān)知識，堅持全護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動的真實反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護(hù)理記錄書寫原則⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后簽名。上級護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機(jī)記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護(hù)理措施，及時評價效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實、客觀記錄。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護(hù)理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進(jìn)行病情記錄。⑵二級護(hù)理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護(hù)理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點，詳細(xì)描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功