銀屑病關(guān)節(jié)炎診治指南課件

銀屑病關(guān)節(jié)炎診治指南

（Psoriaticarthritis，PsA）南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院張繆佳銀屑病關(guān)節(jié)炎診治指南

（Psoriaticarthriti1概述銀屑病關(guān)節(jié)炎(Psoriaticarthritis，PsA)是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病臨床表現(xiàn)有銀屑病皮疹；關(guān)節(jié)和周?chē)浗M織疼痛、腫、壓痛、僵硬和運(yùn)動(dòng)障礙，部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和(或)脊柱炎病程遷延、易復(fù)發(fā)晚期可關(guān)節(jié)強(qiáng)直，導(dǎo)致殘疾概述銀屑病關(guān)節(jié)炎(Psoriaticarthritis，2流行病學(xué)美國(guó)發(fā)病率3-23/十萬(wàn)，患病率：1-420/十萬(wàn)中國(guó)PsA：患病率10-100/十萬(wàn)流行病學(xué)美國(guó)3發(fā)病年齡：30-50歲；男女相差不大75%先有銀屑病，后有關(guān)節(jié)炎10%先有關(guān)節(jié)炎，后有銀屑病15%同時(shí)發(fā)生（1年內(nèi)）發(fā)病年齡：30-50歲；男女相差不大4PsA的致病機(jī)制PsA的致病機(jī)制5臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)皮膚損害指甲表現(xiàn)全身表現(xiàn)一般全身癥狀：發(fā)熱、乏力系統(tǒng)損害：眼、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、肺纖維化附著點(diǎn)炎臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)6關(guān)節(jié)表現(xiàn)受最初分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的影響（Moll&Wright,1973)骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)分五型單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)炎型70%遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型5~10% 殘毀性關(guān)節(jié)炎型5% 對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎型15%脊柱關(guān)節(jié)病型5%不夠全面和科學(xué)：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和殘毀性關(guān)節(jié)炎在其它型中可并存，殘毀性關(guān)節(jié)炎主要出現(xiàn)在病程中晚期，沒(méi)有包括附著點(diǎn)炎建議新的分型（GRAPPA）GRAPPA:TheGroupforReserchandAssessmentofPsoriasisandPsoriaticArthritis關(guān)節(jié)表現(xiàn)受最初分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的影響（Moll&Wright,17DactylitisEnthesitisDIPDiseaseMutilansDactylitisEnthesitisDIPDiseas8殘毀性關(guān)節(jié)炎主要出現(xiàn)在病程中晚期-戲劇手（望遠(yuǎn)鏡手）殘毀性關(guān)節(jié)炎主要出現(xiàn)在病程中晚期9Arthritismutilans.Markedosteolysisand'pencillingArthritismutilans.Markedost10DIP關(guān)節(jié)炎常并指趾炎和甲病變DIP關(guān)節(jié)炎常并指趾炎和甲病變11中軸型PsA：脊柱病變不規(guī)則、跳躍性、不對(duì)稱(chēng)、骨贅粗大可首先累及頸椎，一般認(rèn)為較AS病情輕中軸型PsA：脊柱病變不規(guī)則、跳躍性、不對(duì)稱(chēng)、骨贅粗大12131313銀屑病的皮膚損害尋常型占90%，其他是膿皰型和紅皮病型銀屑病的皮膚損害尋常型占90%，其他是膿皰型和紅皮病型14頭皮指趾甲病變臀間、肛周其它間擦部位皮損皮損和關(guān)節(jié)病變不一定平行頭皮皮損和關(guān)節(jié)病變不一定平行15PlaquePsoriasisandNailDiseasePlaquePsoriasisandNailDise16間擦部位皮疹

又稱(chēng)反向銀屑病、曲側(cè)銀屑病

分布在皮膚皺褶部位、紅斑為主，鱗屑少間擦部位皮疹

又稱(chēng)反向銀屑病、曲側(cè)銀屑病

分17PsA銀屑病的嚴(yán)重程度國(guó)際銀屑病基金會(huì)電話調(diào)查NationalPsoriasisFoundation

601例銀屑病,71例PsA輕度(1-2palms):14%(95%CI:9-21)重度(3-10palms):18%(95%CI:10-28)重度(>10palms):56%(95%CI:34-76)Needforpopulation-basedstudiesGelfandetal.JAmAcadDermatol2005;53:573-7PsA銀屑病的嚴(yán)重程度國(guó)際銀屑病基金會(huì)電話調(diào)查Nation18AlexisOgdie1,21DivisionofRheumatology,2CenterforClinicalEpidemiologyandBiostatistics,UniversityofPennsylvania2011ACRPsA銀屑病的嚴(yán)重程度?4,539surveysreturned(95%responserate)?4,064hadaconfirmeddiagnosisofpsoriasis(90%)?340(8.4%)havecodesforPsA(95%CI:7.5-9.3%)AlexisOgdie1,21DivisionofR19銀屑病關(guān)節(jié)炎診治指南課件20銀屑病和銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病和銀屑病關(guān)節(jié)炎21骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和伴發(fā)癥虹膜炎：中軸型PsA和HLA-B27陽(yáng)性者多見(jiàn)腸炎SAPHO：10%的SAPHO有銀屑病動(dòng)脈硬化肥胖高血壓高血脂胰島素抵抗SAPHO滑膜炎、痤瘡、膿皰瘡、甲減、骨炎骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和伴發(fā)癥虹膜炎：中軸型PsA和HLA-B27陽(yáng)性22診斷標(biāo)準(zhǔn)Moll和Wright的PsA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：①至少有1個(gè)關(guān)節(jié)炎并持續(xù)3個(gè)月以上；②至少有銀屑病皮損和(或)1個(gè)指(趾)甲上有20個(gè)以上頂針樣凹陷的小坑或甲剝離；③血清IgM型RF陰性(滴度<1:80)。診斷標(biāo)準(zhǔn)Moll和Wright的PsA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：23幾種銀屑病關(guān)節(jié)炎國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比較Moll＆Wright炎性關(guān)節(jié)炎（外周關(guān)節(jié)、中軸、骶髂）and銀屑病andRF（-）ESSG滑膜炎或炎性腰背痛and銀屑病or銀屑病病史VaseyEspinoz銀屑病or銀屑病指甲and外周型or中軸型關(guān)節(jié)炎CASPAR炎性關(guān)節(jié)?。P(guān)節(jié)、脊柱、附著點(diǎn)）AND以下3分1.新近銀屑病（2分）2.銀屑病史（現(xiàn)在無(wú)）（1分）3.銀屑病家族史（1分）4.銀屑病指甲損傷（1分）5.RF陰性（1分）6.近期指趾炎（1分）7.指趾炎病史（1分）8..放射學(xué)證據(jù)有近關(guān)節(jié)端的新骨形成（1分）幾種銀屑病關(guān)節(jié)炎國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比較Moll＆炎性關(guān)節(jié)炎（外周關(guān)節(jié)24銀屑病關(guān)節(jié)炎（目前定義）包括銀屑病關(guān)節(jié)炎的特征改變：附著點(diǎn)炎R(shí)F可以陽(yáng)性包括了銀屑病的家族史，提高了敏感度銀屑病關(guān)節(jié)炎（目前定義）包括銀屑病關(guān)節(jié)炎的特征改變：附著點(diǎn)炎25鑒別診斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎骨關(guān)節(jié)炎鑒別診斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎26GRAPPA:疾病評(píng)估

GroupofResearchandAssessmentofPsoriasisandPsoriaticArthritis

外周關(guān)節(jié)(66/68關(guān)節(jié)計(jì)數(shù))疼痛VAS病人總體評(píng)估功能評(píng)估(HAQ)生活質(zhì)量評(píng)估DLQI–皮膚科生活質(zhì)量評(píng)估PsAQOL–銀屑病關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量評(píng)估疲勞FACIT-Functionalassessmentofchronicillness（慢性病功能評(píng)估）治療急性反應(yīng)蛋白(CRPorESR)放射線評(píng)估(AnnRheumDis2009;68:1387-1394)PsARC（銀屑病治療反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)）包括PaG、PhG、TJC、SJC治療前后比較GRAPPA:疾病評(píng)估

GroupofRese27PsA治療目的在于緩解疼痛和延緩關(guān)節(jié)破壞，兼顧治療關(guān)節(jié)炎和銀屑病皮損，制定的治療方案應(yīng)因人而異。銀屑病關(guān)節(jié)炎治療目的PsA治療目的在于緩解疼痛和延緩關(guān)節(jié)破壞，兼顧28EULARPsA治療原則PsA引起關(guān)節(jié)毀損的炎性關(guān)節(jié)炎,需要多學(xué)科共同治療.PsA的治療決策需要患者和風(fēng)濕病醫(yī)生共同決定風(fēng)濕病醫(yī)生更多關(guān)注PsA骨骼肌肉表現(xiàn);有顯著皮膚受累時(shí)需要風(fēng)濕科和皮膚科專(zhuān)家共同診斷和治療。PsA治療目的是最大程度改善患者的生活質(zhì)量；緩解癥狀、預(yù)防結(jié)構(gòu)損傷、保護(hù)患者生活功能和社會(huì)角色；最終達(dá)到消除炎癥、疾病緩解的目標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)和評(píng)估，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整患者的治療EULARPsA治療原則PsA引起關(guān)節(jié)毀損的炎性關(guān)節(jié)炎,需29銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療30GRAPPATreatmentGuidelinesForPsA

GroupforResearchandAssessmentofPsoriasisandPsoriaticArthritisRitchlinetal,AnnRheumDis2009;68:1397-94GRAPPATreatmentGuidelinesFo31NSAIDs關(guān)節(jié)腔激素注射DMARDsMTX、SASP、CsA、LEF、AZA生物制劑TNFa抑制劑銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療NSAIDs銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療32銀屑病皮疹局部用藥紫外線口服依曲替酯（維甲酸）始0．75～1mg·kg·d，病情緩解后逐漸減量，療程4-8周DMARDs生物制劑銀屑病皮疹局部用藥33銀屑病關(guān)節(jié)炎診治指南課件34為數(shù)不多PsA隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明傳統(tǒng)DMARDs:MTXAzulfidineCyclosporineLeflunomide沒(méi)有證據(jù)顯示傳統(tǒng)DMARDs可以減緩放射學(xué)進(jìn)展.沒(méi)有證據(jù)顯示傳統(tǒng)DMARDs可以對(duì)中軸疾病、指趾炎、或肌腱端炎有效PsA治療的挑戰(zhàn)為數(shù)不多PsA隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明PsA治療的挑戰(zhàn)35MethotrexateinPatientswithPsoriaticArthritisKingsleyGH,etal.MIPA(MTXinPsA)trial.BHPR2010(20)雙盲RCT,221例患急性寡關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)炎,6個(gè)月

MTX15mg/wvs安慰劑

PsARC,ACR,SJC,TJC,PGA,PhGA,HAQ,VAS,pain,CRP,ESRPsARC39%inMTXvs27%inplacebogroup(p=0.063;p=0.049forcompleteranalysis);PGAandPhGAinfavorofMTX;nodifferenceinotheroutcomemeasures結(jié)論:MTX對(duì)急性PsA的治療價(jià)值值得懷疑CeponisA,KavanaughA.ClinExpRheumatol2010(Suppl)MethotrexateinPatientswith36SulfasalazineForPsA221patients,2gmSulfasalazine,36weekstreatmentCleggetal,ArthritisRheum,1996SulfasalazineForPsA221patie37LeflunomideForPsA190patients,20mgLeflunomide,24weekstreatmentKaltwasseretal,ArthritisRheum,2004LeflunomideForPsA190patient38治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的生物制劑TNF抑制劑；◆依那西普Etanercept◆英夫利昔單抗Infliximab◆阿達(dá)木單抗Adalimumab◆戈利木單抗Golimumab◆培化舍珠單抗

CertolizumabPegol細(xì)胞調(diào)節(jié)劑；■阿來(lái)西普Alefacept■阿巴西普Abatacept■依法珠單抗Efalizumab■利妥昔單抗Rituximab其他生物制劑；★烏司奴單抗

Ustekinumab★阿那白滯素Anakinra(IL-1Ri)★IL-11★口服MMP抑制劑

OralMMPinhibitors★口服呋喃葡萄糖OralGlucofuranoseanalogue★反義引物ICAM-1AntisenseICAM-1★抗-CD4MoAbAnti-CD4MoAb★IL-1Ra基因治療

IL-1Ragenetherapy★

Anti-IL-18★PPARγagonist治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的生物制劑TNF抑制劑；其他生物制劑；39生物制劑治療銀屑病的歷史Etanercept2002forPsA,2004forPsOAlefacept-2003Efalizumab2003（2009撤市）Adalimumab2005forPsA,2008forPsOInfliximab2005forPaS,2006forPsOUstekinumab2009生物制劑治療銀屑病的歷史Etanercept2002fo40PsATNF抑制劑治療◆依那西普Etanercept◆英夫利昔單抗Infliximab◆阿達(dá)木單抗Adalimumab◆戈利木單抗Golimumab◆培化舍珠單抗

CertolizumabPegolPsATNF抑制劑治療◆依那西普Etanercept41依那西普、

阿達(dá)木單抗、英夫利昔單抗治療銀屑病關(guān)節(jié)炎皮損改善

24周的PASI評(píng)分

Source:MeaseP.Jetal.ArthritisRheum.,MeaseP.JpresentedatACR,AntoniC.etal.AnnRheumDis

依那西普、阿達(dá)木單抗、英夫利昔單抗治療銀屑病關(guān)節(jié)炎Sour42依那西普、阿達(dá)木單抗治療銀屑病關(guān)節(jié)炎:24周的ACR評(píng)分改善ACRscoresfor40mgeowadalimumabn=140,Datasource:AbbottImmunologyACRscoresfor25mgbiwetanerceptn=145,Datasource:LebwohlM,Etal.atannualmeetingofAAD依那西普、阿達(dá)木單抗治療銀屑病關(guān)節(jié)炎:ACRscores43TNFiTherapyinPsA:PhaseIIITrialsTNFiTherapyinPsA:PhaseIII44依那西普:阻止影像學(xué)進(jìn)展較安慰劑組顯著

(1年延展期研究)，采用復(fù)合放射學(xué)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估(關(guān)節(jié)周?chē)治g和關(guān)節(jié)腔狹窄,如sharp評(píng)分)英夫利昔單抗:治療組的影像學(xué)進(jìn)展較基線期改善

(2年延展期研究)

阿達(dá)木單抗：持續(xù)抑制銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的影像學(xué)進(jìn)展達(dá)

2.75年TNF拮抗劑治療的影像學(xué)進(jìn)展依那西普:TNF拮抗劑治療的影像學(xué)進(jìn)展45TNF抑制劑的不良反應(yīng)TB

英夫利昔單抗和阿達(dá)木單抗比依那西普大根據(jù)BSRBR的數(shù)據(jù):

39/100000患者-年依那西普103/100000患者-年英夫利昔單抗171/100000患者-年阿達(dá)木單抗輸液反應(yīng)11%英夫利昔單抗12%依法珠單抗0.5%阿達(dá)木單抗0.6%依那西普50mg每周2次劑量C.H.Smith,BritishJournalofDermatology2009161,pp987–1019DixonWGetal.Rheumatology2008;47:171DharamsiJWetal.BrJDermatol2009;161:605–16Brimhalletal.BrJDermatol2008;159:274–85TNF抑制劑的不良反應(yīng)TB英夫利昔單抗和阿達(dá)木單抗比依46TNF抑制劑誘發(fā)銀屑病TNF拮抗劑治療的所有疾病均有報(bào)道

Psoriasis,RA,AS,PsA,Behcet’s,IBD,JIA.Infliximab53%、

Etanercept29%、

Adalimumab18%Collameretal.報(bào)道>110例接受TNFi治療的患者出現(xiàn)新發(fā)或異常惡化的銀屑病皮疹可以發(fā)生在治療后的任何時(shí)間(DaystoYears)83%患者無(wú)銀屑病病史斑塊型或膿皰型較常見(jiàn)出現(xiàn)在不常見(jiàn)的部位腹股溝,外陰,手掌,足底Collameretal.A&R,vol59,No7,July2008,pp996-1001TNF抑制劑誘發(fā)銀屑病TNF拮抗劑治療的所有疾病均有報(bào)道Co47治療建議：明確診斷（排除病毒或細(xì)菌感染；排除其他促發(fā)因素；請(qǐng)皮膚科醫(yī)生評(píng)估和活檢）如病變范圍廣、不能忍受、每次用藥皮疹加重，停止原有TNFi，如果BSA<5%或可忍受，TNFi轉(zhuǎn)換。局部治療（Aggressivetopicalswithocclusion）光療MTX及其他用于銀屑病的全身用藥CsA、LEF、他克莫司、硫唑嘌呤其他生物制劑：Ustekinumab？TNF抑制劑誘發(fā)銀屑病治療建議：TNF抑制劑誘發(fā)銀屑病48UCSF-SICCA49UCSF-SICCA4949小分子靶向治療JakSykTyk小分子靶向治療Jak50治療銀屑病治療銀屑病51PsA各種臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度的判斷具有中重度臨床表現(xiàn)的患者是生物制劑應(yīng)用的適應(yīng)證PsA各種臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度的判斷具有中重度臨床表現(xiàn)的患者是生52新舊指南的區(qū)別DMARDs的藥物去除金諾芬、青霉胺、抗瘧藥、雷公藤多甙增加生物制劑依那西普、英夫利昔、阿達(dá)木新舊指南的區(qū)別DMARDs的藥物53復(fù)發(fā)性多軟骨炎診治指南

(Relapsingpolychondritis，RP)

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院張繆佳復(fù)發(fā)性多軟骨炎診治指南

(Relapsingpolycho54概述復(fù)發(fā)性多軟骨炎是一少見(jiàn)軟骨組織的進(jìn)行性炎性疾病。1923首次被Jaksch-Wartenhorst描述累及全身多系統(tǒng)的疾病。反復(fù)發(fā)作和緩解交替累及軟骨和其他全身結(jié)締組織，包括耳、鼻、眼、關(guān)節(jié)、呼吸道和心血管系統(tǒng)等。概述復(fù)發(fā)性多軟骨炎是一少見(jiàn)軟骨組織的進(jìn)行性炎性疾病。55臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)56臨床特點(diǎn)---耳廓軟骨炎最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)以外耳輪突發(fā)的紅、腫、熱、痛為特征，炎癥可以自行消退或經(jīng)治療消退。反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致軟骨的破壞、外耳廓松弛、塌陷、畸形和局部色素沉著稱(chēng)為菜花耳。臨床特點(diǎn)---耳廓軟骨炎最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)57臨床特征聽(tīng)覺(jué)及(或)前庭功能受累病變侵犯外聽(tīng)道或咽鼓管導(dǎo)致狹窄或閉塞，侵犯中耳和內(nèi)耳及血管，表現(xiàn)為聽(tīng)力損傷，并常伴有旋轉(zhuǎn)性頭暈、共濟(jì)失調(diào)、惡心及嘔吐。鼻軟骨炎表現(xiàn)為疼痛和紅腫。軟骨局限性塌陷鞍鼻畸形。臨床特征聽(tīng)覺(jué)及(或)前庭功能受累58臨床特點(diǎn)----眼炎性病變主要表現(xiàn)為眼的附件炎癥單側(cè)性，或?qū)ΨQ(chēng)性最常見(jiàn)為鞏膜炎、其次周邊潰瘍性角膜炎，結(jié)膜炎、虹膜炎、和色素膜炎。臨床特點(diǎn)----眼炎性病變主要表現(xiàn)為眼的附件炎癥59周邊潰瘍性角膜炎（PUK）常見(jiàn)疾病RAWG復(fù)發(fā)性多軟骨炎系統(tǒng)性血管炎臨床表現(xiàn)PUK病人可能是致命性系統(tǒng)血管炎的潛在表現(xiàn)已知的系統(tǒng)性疾病已經(jīng)穩(wěn)定患者，或是非眼科、潛在致命性血管炎復(fù)發(fā)的前驅(qū)表現(xiàn)早期診斷、及時(shí)治療將改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量周邊潰瘍性角膜炎（PUK）常見(jiàn)疾病60喉、氣管及支氣管樹(shù)軟骨病變慢性咳嗽、咯痰、氣短，誤診為慢性支氣管炎早期：炎性水腫，氣管前和甲狀腺軟骨壓痛、聲嘶啞或失聲癥后期：軟骨環(huán)破壞、塌陷、氣道的彈性狹窄晚期：纖維化和疤痕收縮固定性狹窄

喉、氣管及支氣管樹(shù)軟骨病變慢性咳嗽、咯痰、氣短，誤診為慢性支61X-ray所見(jiàn)支道普遍性狹窄X-ray所見(jiàn)62喉、氣管及支氣管樹(shù)軟骨病變纖維支氣管鏡發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管普遍狹窄、軟骨環(huán)消失、黏膜增厚、充血水腫及壞死，內(nèi)有肉芽腫樣改變或黏膜蒼白萎縮。肺功能由于氣道狹窄或塌陷等改變,肺功能測(cè)定顯示阻塞性通氣障礙。喉、氣管及支氣管樹(shù)軟骨病變纖維支氣管鏡63A:聲門(mén)下狹窄B:中度狹窄C:嚴(yán)重狹窄D:氣道炎癥A:聲門(mén)下狹窄64典型表現(xiàn)為游走性、非對(duì)稱(chēng)性、非變形性多關(guān)節(jié)炎周?chē)蛑休S的大小關(guān)節(jié)。也可伴有破壞性關(guān)節(jié)病變疾病，成人銀屑病關(guān)節(jié)炎、幼年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、賴(lài)特綜合征、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎臨床表現(xiàn)-----關(guān)節(jié)病變典型表現(xiàn)為游走性、非對(duì)稱(chēng)性、非變形性多關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)----65心血管病變主動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈瓣大血管栓塞、小血管或大血管炎癥和心臟瓣膜損害，心包炎及心肌缺血等。皮膚皮膚黏膜病變，皮損為非特異性的，如結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑、蕁麻疹、皮膚多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)及阿夫他潰瘍等。神經(jīng)系統(tǒng) 少數(shù)患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損傷和周?chē)窠?jīng)受損的癥狀，如頭痛、外展神經(jīng)、面神經(jīng)麻痹、癲癇、器質(zhì)性腦病和癡呆，也可發(fā)生多發(fā)性單神經(jīng)炎。臨床表現(xiàn)心血管病變臨床表現(xiàn)66腎臟受累腎臟受累的表現(xiàn)有顯微鏡下血尿、蛋白尿或管型尿，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致嚴(yán)重腎炎和腎功能不全，腎動(dòng)脈受累可發(fā)生高血壓。其他：貧血和體重下降是最常見(jiàn)的全身癥狀，在急性發(fā)作期常伴有發(fā)熱。也可出現(xiàn)肌肉疼痛及肝功能損傷等。臨床表現(xiàn)腎臟受累臨床表現(xiàn)67復(fù)發(fā)性多軟骨炎30％伴發(fā)其他疾病復(fù)發(fā)性多軟骨炎30％伴發(fā)其他疾病68實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：無(wú)特異性表現(xiàn)血常規(guī)：輕度正細(xì)胞正色素性貧血，及白細(xì)胞中度增高，血沉：血沉增速。尿常規(guī)：少數(shù)患者有蛋白尿、血尿或管型尿。血清學(xué)：ANA、RF、RPR、抗軟骨細(xì)胞抗體陽(yáng)性及抗II型膠原抗體陽(yáng)性。X-ray胸片顯示有肺不張及肺炎。氣管支氣管體層攝影可見(jiàn)氣管、支氣管普遍性狹窄。周?chē)P(guān)節(jié)的X線顯示關(guān)節(jié)旁的骨密度降低，偶有關(guān)節(jié)腔逐漸狹窄，但沒(méi)有侵蝕性破壞。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：無(wú)特異性表現(xiàn)69診斷

---1976年McAdam關(guān)于RP的診斷標(biāo)準(zhǔn)雙耳復(fù)發(fā)性多軟骨炎非侵蝕性多關(guān)節(jié)炎。鼻軟骨炎。眼炎癥：結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎，外鞏膜炎及葡萄膜炎等。喉和(或)氣管軟骨炎。耳蝸和(或)前庭受損。符合下述6條中的3條，或3條以上不須組織學(xué)證實(shí)，可確診為RP，如果臨床上的診斷十分明顯，也可無(wú)需軟骨的組織學(xué)證實(shí)。必須除外其他原因引致的軟骨炎，尤須除外感染性疾病。須做活檢和培養(yǎng)或其他必要的試驗(yàn)以除外梅毒、麻風(fēng)、真菌或其他細(xì)菌感染診斷

---1976年McAdam關(guān)于RP的診斷標(biāo)準(zhǔn)雙耳復(fù)70Damiani和Levine1979年提出擴(kuò)大McAdam的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只要有下述中的1條即可診斷：①滿足3條McAdam征或更多者；②1條McAdam征加上病理證實(shí)，如作耳、鼻呼吸道軟骨活檢；③病變累及2個(gè)或2個(gè)以上的解剖部位，對(duì)激素或氨苯砜治療有效。

診斷Damiani和Levine1979年提出擴(kuò)大McAdam71凡有下列情況之一者應(yīng)疑有本病：①一側(cè)或兩側(cè)外耳軟骨炎，并伴外耳畸形；②鼻軟骨炎或有原因不明的鞍鼻畸形；③反復(fù)發(fā)作性鞏膜炎；④不明原因氣管及支氣管廣泛狹窄，軟骨環(huán)顯示不清，或有局限性管壁塌陷。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，如尿酸性黏多糖含量增加及抗膠原Ⅱ型抗體存在，將有助于診斷。凡有下列情況之一者應(yīng)疑有本病：①一側(cè)或兩側(cè)外耳軟骨炎，并伴外72治療----一般治療急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息，視病情給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以免引起會(huì)厭和喉部疼痛。注意保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息。煩躁不安者可適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑，以保持充足的睡眠。治療----一般治療急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息，73藥物治療輕癥患者非甾體抗炎藥：阿司匹林、美洛昔康氨苯砜：抑制補(bǔ)體的激活和淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，也能抑制溶菌酶參與的軟骨退化性變。用法用量：平均劑量為75mg/d，劑量范圍25～200mg/d，開(kāi)始從小劑量試用，逐漸加量，因有蓄積作用，服藥6天需停藥1天，療程6個(gè)月。藥物治療輕癥患者74藥物治療中重度的患者糖皮質(zhì)激素：可抑制病變的急性發(fā)作開(kāi)始劑量為0.5-1mg/kg·d對(duì)有喉、氣管及支氣管、眼、內(nèi)耳等累及的急性重癥患者，糖皮質(zhì)激素的劑量可酌情增加，甚至行甲潑尼龍沖擊治療。最小維持劑量維持1-2年或更長(zhǎng)時(shí)間。免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A藥物治療中重度的患者75生物制劑抗CD4單克隆抗體腫瘤壞死因子拮抗劑英夫利西和依那西普阿那白滯素Anakinra(IL-1Ri)生物制劑抗CD4單克隆抗體76英夫利昔治療RP的個(gè)案42歲女性，關(guān)節(jié)癥狀、耳軟骨炎。使用激素、MTX、AZA無(wú)效病情惡化3mg/kgofinfliximab用藥間隔同RA.結(jié)果：3次輸注后癥狀明顯改善，炎性指標(biāo)下降，強(qiáng)的松10mg/d、MTX7.5mg/w英夫利昔治療RP的個(gè)案42歲女性，關(guān)節(jié)癥狀、耳軟骨炎。使用激77美羅華治療RP9例患者的回顧性研究給藥方法：4例：1,000mg2w(patients2,6,7,8,and9),375mg2weeksapart(patient3)375mg/m2每周一次，4w(patients1and4）375mg/m2perweekfor6weekscombinedwithaCHOP（Patient5）結(jié)果:6個(gè)月：2例部分改善,4例穩(wěn)定,and3例惡化12個(gè)月：2例穩(wěn)定，4例惡化。（去除3例已惡化的）結(jié)論：雖然個(gè)別有效，總體來(lái)說(shuō)沒(méi)有顯著療效美羅華治療RP9例患者的回顧性研究78IL-6治療RP的個(gè)案報(bào)道：例1：29歲女性，耳軟骨炎、鼻軟骨炎、肋骨疼痛、氣道增厚確診RP，使用糖皮質(zhì)激素、MTX治療無(wú)效復(fù)發(fā)tocilizumabat8mg/kgm，June2007.9個(gè)月后癥狀顯著改善例2：52歲男性，鞏膜炎、呼吸困難、多關(guān)節(jié)炎、CT提示氣道狹窄，使用甲強(qiáng)龍沖擊、MTX治療后癥狀改善，但幾個(gè)月后病情復(fù)發(fā)，使用tocilizumabat8mg/kgm，5個(gè)月后病情好轉(zhuǎn)Rheumatology2009;48:318–319IL-6治療RP的個(gè)案報(bào)道：例1：29歲女性，耳軟骨炎、鼻軟79銀屑病關(guān)節(jié)炎診治指南課件80治療后治療前治療后治療前81治療---對(duì)癥治療對(duì)氣管塌陷引起呼吸困難手術(shù)治療：氣管切開(kāi)術(shù)、氣管支氣管外固定術(shù)、氣管及心肺移植。機(jī)械通氣治療：持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）可以防止軟化的氣道塌陷，減輕氣體陷閉。金屬支架：對(duì)多處或較廣泛的氣管或支氣管狹窄，可以在纖支鏡下或X線引導(dǎo)下置入金屬支架：鎳鈦記憶合金支架心瓣膜病變抗心衰及瓣膜手術(shù)眼部癥狀局部治療治療---對(duì)癥治療對(duì)氣管塌陷引起呼吸困難82預(yù)后5年病死率接近>1/3通常死于喉和氣管軟骨支持結(jié)構(gòu)塌陷或心血管病變(大動(dòng)脈瘤、心臟瓣膜功能不全）或系統(tǒng)性血管炎。預(yù)后5年病死率接近>1/383新版和老版指南增加了生物制劑治療余無(wú)任何區(qū)別新版和老版指南增加了生物制劑治療84風(fēng)濕熱診治指南

RheumaticFever南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院張繆佳風(fēng)濕熱診治指南

RheumaticFever南京醫(yī)科大學(xué)第85概述風(fēng)濕熱是由A組溶血性鏈球菌感染后引起的全身結(jié)締組織病。主要累及關(guān)節(jié)、心臟、皮膚，可以累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血管及漿膜等膠原組織。臨床特征：反復(fù)發(fā)作性、關(guān)節(jié)炎的自限性。發(fā)熱、游走性多關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮膚損害和舞蹈癥急性期關(guān)節(jié)炎多發(fā)，急性期后遺留輕重不一慢性心臟損害概述風(fēng)濕熱是由A組溶血性鏈球菌感染后引起的全身結(jié)締組織病。86流行病學(xué)兒童青少年多見(jiàn)冬春季發(fā)病陰冷潮濕環(huán)境經(jīng)濟(jì)狀況差流行病學(xué)兒童青少年多見(jiàn)87病因和發(fā)病機(jī)制

本病的發(fā)病機(jī)理尚未完全明了主要與A組溶血性鏈球菌感染、自身免疫機(jī)制、遺傳易感性有關(guān)。病因和發(fā)病機(jī)制

88病理

心血管損害：

心內(nèi)膜、心肌、心外膜各層都可能被侵害。心外損害：關(guān)節(jié)以滲出性為特征，愈合后無(wú)明顯疤痕或畸形。

病理89臨床表現(xiàn)癥狀前驅(qū)期癥狀多數(shù)病人發(fā)病前1～5周先有咽炎或扁桃體炎等上呼吸道感染史，或發(fā)熱，周身疲乏，食欲減退，周身煩躁等。臨床表現(xiàn)902．典型癥狀

發(fā)熱關(guān)節(jié)炎很痛、游走性、大關(guān)節(jié)炎，不留畸形。對(duì)阿司匹林有反應(yīng)近來(lái)不典型患者多心臟炎心臟雜音二尖瓣最常見(jiàn)、其次二尖瓣+主動(dòng)脈瓣心臟擴(kuò)大心包炎充血性心力衰竭舞蹈癥皮膚表現(xiàn)常出現(xiàn)環(huán)形紅斑和皮下小結(jié)。2．典型癥狀

發(fā)熱91二、體征

累及心臟時(shí)可聞及二尖瓣及主動(dòng)脈瓣雜音；累及心包時(shí)，可聞及心包摩擦音；舞蹈癥者可見(jiàn)肌張力減低，四肢腱反射減弱或消失。二、體征

92銀屑病關(guān)節(jié)炎診治指南課件93實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血象有輕中度貧血。ESR、CRP、表明本病的活動(dòng)性。鏈球菌感染證據(jù)咽拭子培養(yǎng)20~50%可培養(yǎng)出溶血性鏈球菌。血清溶血性鏈球菌抗體測(cè)定抗“O”（ASO）增高，>500單位。免疫指標(biāo)檢測(cè)在急性期和活動(dòng)期血清補(bǔ)體均有升高，少數(shù)合并血管炎者低補(bǔ)體血癥。IgM、IgG、CIC增高特異抗體：抗心肌抗體（AHRA）、抗A組鏈球菌菌壁多糖抗體（ASP）、外周血淋巴細(xì)胞促凝血活性試驗(yàn)（PCA）血清細(xì)胞因子：TNFa、IL-2R實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血象有輕中度貧血。94心電圖檢查竇速、P-R間期延長(zhǎng)最為常見(jiàn)。心臟超聲：發(fā)現(xiàn)早期、亞臨床、輕癥心臟炎、心包炎心臟核素檢查X線檢查有心包炎時(shí)心臟外緣平直，心影下部增大，如燒瓶樣；平臥時(shí)心底明顯增寬，心腰消失。手指及腕關(guān)節(jié)x線片中可見(jiàn)到關(guān)節(jié)周軟組織的腫脹陰影。關(guān)節(jié)炎無(wú)骨侵蝕和畸形心電圖檢查竇速、P-R間期延長(zhǎng)最為常見(jiàn)。95

診斷與鑒別診斷：

修訂Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)主要表現(xiàn)心臟炎雜音、心影增大、心包炎充血性心衰多關(guān)節(jié)炎舞蹈癥環(huán)形結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié)

次要表現(xiàn)發(fā)熱關(guān)節(jié)痛先前的風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性心臟病ESR升高或CRP陽(yáng)性、白細(xì)胞增多、貧血P-R或Q-T間期延長(zhǎng)以上兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或一項(xiàng)主要和兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，加上先前的鏈球菌感染的證據(jù)（新近猩紅熱史、咽拭子培養(yǎng)A族鏈球菌陽(yáng)性、抗O或其它鏈球菌抗體效價(jià)升高）提示風(fēng)濕熱可能性大。

診斷與鑒別診斷：

961992修訂Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明確認(rèn)關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)痛不能作為次要標(biāo)準(zhǔn)；確認(rèn)心臟炎，心電圖異常不能作為次要標(biāo)準(zhǔn)對(duì)以下3種，找不到病因者可以診斷以舞蹈病為唯一臨床表現(xiàn)者；隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎；有風(fēng)濕熱史或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病，當(dāng)再感染A組鏈球菌時(shí)。有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)高度危險(xiǎn)者。1992修訂Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明確認(rèn)關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)痛不能97可能風(fēng)濕熱發(fā)現(xiàn)癥狀及體征輕癥的心臟炎：原因不明逐漸加重心悸、氣短。不易察覺(jué)的低熱特異性免疫指標(biāo)檢查異常?？剐募】贵w（AHRA）、抗A組鏈球菌菌壁多糖抗體（ASP）、外周血淋巴細(xì)胞促凝血活性試驗(yàn)（PCA）高度提示風(fēng)濕性心臟炎存在。超聲心動(dòng)圖、心電圖和心肌核素檢查可發(fā)現(xiàn)輕癥及亞臨床型心臟炎排除其他可能的疾病可能風(fēng)濕熱發(fā)現(xiàn)癥狀及體征982002--2003年WHO

風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)2002--2003年WHO

風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)99二、鑒別診斷鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎急性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎病毒性心臟炎二、鑒別診斷鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎100鏈球菌感染后狀態(tài)的建議標(biāo)準(zhǔn)

StanfordT.Shulman2007ACR關(guān)節(jié)炎特征急性發(fā)作,對(duì)稱(chēng)性or非對(duì)稱(chēng)性不游走任何關(guān)節(jié)病程遷延or復(fù)發(fā)對(duì)NSAIDs/水楊酸反應(yīng)不佳新近鏈球菌感染的證據(jù)沒(méi)有ARF的其他主要表現(xiàn)不能滿足ARFJones標(biāo)準(zhǔn)5.8%遲發(fā)心臟病

(AhmedSetal,ArthritisRheum41:1096,1998)鏈球菌感染后狀態(tài)的建議標(biāo)準(zhǔn)

StanfordT.Shul10125例ARF和33例PSReA臨床資料比較25例ARF和33例PSReA臨床資料比較102銀屑病關(guān)節(jié)炎診治指南課件103治療

治療原則：消除鏈球菌感染；控制風(fēng)濕活動(dòng)；防止并發(fā)癥，防止形成慢性風(fēng)濕性心瓣膜??；預(yù)防復(fù)發(fā)。治療治療原則：104（二）藥物治療消除鏈球菌感染灶抗生素芐星青霉素<27kg60萬(wàn)U，>27kg120萬(wàn)U

初發(fā)：1次/d，肌注，2~4周再發(fā)及預(yù)防治療：使病情確定。長(zhǎng)效青霉素120萬(wàn)U，1~3周1次，鏈球菌感染不再發(fā)改每月1次預(yù)防期限：反復(fù)發(fā)作、有心臟炎或瓣膜損害-持續(xù)10年或至40歲，或終身有心臟炎史、無(wú)瓣膜損害-持續(xù)10年，兒童至成年僅有關(guān)節(jié)炎-兒童至21歲或8年，成年5年過(guò)敏者紅霉素、羅紅霉素、林可霉素、阿奇霉素（二）藥物治療消除鏈球菌感染灶105抗風(fēng)濕藥物阿司匹林日3～4g，分3～4次口服。其他NSAIDs糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，30～40mg/日，分3～4次口服，或地米5~10mg、氫化可的松，逐漸減量，以10mg~15mg/日維持，抗風(fēng)濕藥物阿司匹林日3～4g，分3～4次口服。106關(guān)節(jié)炎阿司匹林首選糖皮質(zhì)激素療程6~8周心臟炎糖皮質(zhì)激素總療程約3個(gè)月停藥前2周加用阿司匹林亞臨床心臟炎無(wú)心臟炎史---觀察曾有心臟炎史或有風(fēng)心有體征變化，無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢查異常---觀察實(shí)驗(yàn)室明顯變化2周抗風(fēng)濕后復(fù)查恢復(fù)---停藥不恢復(fù)，有超聲或心電圖改變----正規(guī)抗風(fēng)濕實(shí)驗(yàn)室、超聲、心電圖均變化----正規(guī)抗風(fēng)濕治療

抗風(fēng)濕藥物的選擇關(guān)節(jié)炎抗風(fēng)濕藥物的選擇107舞蹈癥的治療適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。丙戊酸、利培酮、氟哌啶醇可用甲強(qiáng)龍沖擊血漿置換或大劑量丙球舞蹈癥的治療108PSReA的治療NSAIDs:需要幾個(gè)月預(yù)防鏈球菌感染肌注或口服青霉素,or口服紅霉素持續(xù)1-2y;無(wú)瓣膜病證據(jù)停藥PSReA的治療NSAIDs:需要幾個(gè)月109并發(fā)癥處理肺部感染心功能不全SBE代謝異常風(fēng)心合并冠心并發(fā)癥處理肺部感染11011版與02版指南的區(qū)別流行病學(xué)資料的變化中產(chǎn)階層兒童比例有提高暴發(fā)型少，隱匿型發(fā)病增加，輕型、不典型病人增加實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)增加了血清TNFa和IL-2R,可能成為活動(dòng)標(biāo)記，但不肯定診斷標(biāo)準(zhǔn)增加了(WHO)2002--2003年修訂標(biāo)準(zhǔn)，并于Jones標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比對(duì)對(duì)伴有風(fēng)濕性心臟病的復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱的診斷明顯放寬，只需具有2項(xiàng)次要表現(xiàn)及前驅(qū)鏈球菌感染證據(jù)即可確立診斷；對(duì)隱匿發(fā)病的風(fēng)濕性心臟炎和舞蹈病也放寬，不需要有其他主要表現(xiàn)，即使前驅(qū)鏈球菌感染證據(jù)缺如也可作出診斷；對(duì)多關(guān)節(jié)炎、多關(guān)節(jié)痛或單關(guān)節(jié)炎可能發(fā)展為風(fēng)濕熱給予重視，以避免誤診及漏診。11版與02版指南的區(qū)別流行病學(xué)資料的變化111治療清除鏈球菌感染：原為芐星青霉素1次注射改為14天注射對(duì)舞蹈癥可用免疫病處理方案：甲強(qiáng)龍、血漿置換及丙球?qū)︼L(fēng)濕熱預(yù)防治療作了更詳細(xì)的說(shuō)明。增加了對(duì)風(fēng)濕熱的一級(jí)預(yù)防改善環(huán)境、宣教、及疫苗等11版與02版指南的區(qū)別治療11版與02版指南的區(qū)別112謝謝謝謝113銀屑病關(guān)節(jié)炎診治指南

（Psoriaticarthritis，PsA）南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院張繆佳銀屑病關(guān)節(jié)炎診治指南

（Psoriaticarthriti114概述銀屑病關(guān)節(jié)炎(Psoriaticarthritis，PsA)是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病臨床表現(xiàn)有銀屑病皮疹；關(guān)節(jié)和周?chē)浗M織疼痛、腫、壓痛、僵硬和運(yùn)動(dòng)障礙，部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和(或)脊柱炎病程遷延、易復(fù)發(fā)晚期可關(guān)節(jié)強(qiáng)直，導(dǎo)致殘疾概述銀屑病關(guān)節(jié)炎(Psoriaticarthritis，115流行病學(xué)美國(guó)發(fā)病率3-23/十萬(wàn)，患病率：1-420/十萬(wàn)中國(guó)PsA：患病率10-100/十萬(wàn)流行病學(xué)美國(guó)116發(fā)病年齡：30-50歲；男女相差不大75%先有銀屑病，后有關(guān)節(jié)炎10%先有關(guān)節(jié)炎，后有銀屑病15%同時(shí)發(fā)生（1年內(nèi)）發(fā)病年齡：30-50歲；男女相差不大117PsA的致病機(jī)制PsA的致病機(jī)制118臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)皮膚損害指甲表現(xiàn)全身表現(xiàn)一般全身癥狀：發(fā)熱、乏力系統(tǒng)損害：眼、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、肺纖維化附著點(diǎn)炎臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)119關(guān)節(jié)表現(xiàn)受最初分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的影響（Moll&Wright,1973)骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)分五型單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)炎型70%遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型5~10% 殘毀性關(guān)節(jié)炎型5% 對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎型15%脊柱關(guān)節(jié)病型5%不夠全面和科學(xué)：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和殘毀性關(guān)節(jié)炎在其它型中可并存，殘毀性關(guān)節(jié)炎主要出現(xiàn)在病程中晚期，沒(méi)有包括附著點(diǎn)炎建議新的分型（GRAPPA）GRAPPA:TheGroupforReserchandAssessmentofPsoriasisandPsoriaticArthritis關(guān)節(jié)表現(xiàn)受最初分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的影響（Moll&Wright,1120DactylitisEnthesitisDIPDiseaseMutilansDactylitisEnthesitisDIPDiseas121殘毀性關(guān)節(jié)炎主要出現(xiàn)在病程中晚期-戲劇手（望遠(yuǎn)鏡手）殘毀性關(guān)節(jié)炎主要出現(xiàn)在病程中晚期122Arthritismutilans.Markedosteolysisand'pencillingArthritismutilans.Markedost123DIP關(guān)節(jié)炎常并指趾炎和甲病變DIP關(guān)節(jié)炎常并指趾炎和甲病變124中軸型PsA：脊柱病變不規(guī)則、跳躍性、不對(duì)稱(chēng)、骨贅粗大可首先累及頸椎，一般認(rèn)為較AS病情輕中軸型PsA：脊柱病變不規(guī)則、跳躍性、不對(duì)稱(chēng)、骨贅粗大12512613126銀屑病的皮膚損害尋常型占90%，其他是膿皰型和紅皮病型銀屑病的皮膚損害尋常型占90%，其他是膿皰型和紅皮病型127頭皮指趾甲病變臀間、肛周其它間擦部位皮損皮損和關(guān)節(jié)病變不一定平行頭皮皮損和關(guān)節(jié)病變不一定平行128PlaquePsoriasisandNailDiseasePlaquePsoriasisandNailDise129間擦部位皮疹

又稱(chēng)反向銀屑病、曲側(cè)銀屑病

分布在皮膚皺褶部位、紅斑為主，鱗屑少間擦部位皮疹

又稱(chēng)反向銀屑病、曲側(cè)銀屑病

分130PsA銀屑病的嚴(yán)重程度國(guó)際銀屑病基金會(huì)電話調(diào)查NationalPsoriasisFoundation

601例銀屑病,71例PsA輕度(1-2palms):14%(95%CI:9-21)重度(3-10palms):18%(95%CI:10-28)重度(>10palms):56%(95%CI:34-76)Needforpopulation-basedstudiesGelfandetal.JAmAcadDermatol2005;53:573-7PsA銀屑病的嚴(yán)重程度國(guó)際銀屑病基金會(huì)電話調(diào)查Nation131AlexisOgdie1,21DivisionofRheumatology,2CenterforClinicalEpidemiologyandBiostatistics,UniversityofPennsylvania2011ACRPsA銀屑病的嚴(yán)重程度?4,539surveysreturned(95%responserate)?4,064hadaconfirmeddiagnosisofpsoriasis(90%)?340(8.4%)havecodesforPsA(95%CI:7.5-9.3%)AlexisOgdie1,21DivisionofR132銀屑病關(guān)節(jié)炎診治指南課件133銀屑病和銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病和銀屑病關(guān)節(jié)炎134骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和伴發(fā)癥虹膜炎：中軸型PsA和HLA-B27陽(yáng)性者多見(jiàn)腸炎SAPHO：10%的SAPHO有銀屑病動(dòng)脈硬化肥胖高血壓高血脂胰島素抵抗SAPHO滑膜炎、痤瘡、膿皰瘡、甲減、骨炎骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和伴發(fā)癥虹膜炎：中軸型PsA和HLA-B27陽(yáng)性135診斷標(biāo)準(zhǔn)Moll和Wright的PsA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：①至少有1個(gè)關(guān)節(jié)炎并持續(xù)3個(gè)月以上；②至少有銀屑病皮損和(或)1個(gè)指(趾)甲上有20個(gè)以上頂針樣凹陷的小坑或甲剝離；③血清IgM型RF陰性(滴度<1:80)。診斷標(biāo)準(zhǔn)Moll和Wright的PsA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：136幾種銀屑病關(guān)節(jié)炎國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比較Moll＆Wright炎性關(guān)節(jié)炎（外周關(guān)節(jié)、中軸、骶髂）and銀屑病andRF（-）ESSG滑膜炎或炎性腰背痛and銀屑病or銀屑病病史VaseyEspinoz銀屑病or銀屑病指甲and外周型or中軸型關(guān)節(jié)炎CASPAR炎性關(guān)節(jié)?。P(guān)節(jié)、脊柱、附著點(diǎn)）AND以下3分1.新近銀屑病（2分）2.銀屑病史（現(xiàn)在無(wú)）（1分）3.銀屑病家族史（1分）4.銀屑病指甲損傷（1分）5.RF陰性（1分）6.近期指趾炎（1分）7.指趾炎病史（1分）8..放射學(xué)證據(jù)有近關(guān)節(jié)端的新骨形成（1分）幾種銀屑病關(guān)節(jié)炎國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比較Moll＆炎性關(guān)節(jié)炎（外周關(guān)節(jié)137銀屑病關(guān)節(jié)炎（目前定義）包括銀屑病關(guān)節(jié)炎的特征改變：附著點(diǎn)炎R(shí)F可以陽(yáng)性包括了銀屑病的家族史，提高了敏感度銀屑病關(guān)節(jié)炎（目前定義）包括銀屑病關(guān)節(jié)炎的特征改變：附著點(diǎn)炎138鑒別診斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎骨關(guān)節(jié)炎鑒別診斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎139GRAPPA:疾病評(píng)估

GroupofResearchandAssessmentofPsoriasisandPsoriaticArthritis

外周關(guān)節(jié)(66/68關(guān)節(jié)計(jì)數(shù))疼痛VAS病人總體評(píng)估功能評(píng)估(HAQ)生活質(zhì)量評(píng)估DLQI–皮膚科生活質(zhì)量評(píng)估PsAQOL–銀屑病關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量評(píng)估疲勞FACIT-Functionalassessmentofchronicillness（慢性病功能評(píng)估）治療急性反應(yīng)蛋白(CRPorESR)放射線評(píng)估(AnnRheumDis2009;68:1387-1394)PsARC（銀屑病治療反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)）包括PaG、PhG、TJC、SJC治療前后比較GRAPPA:疾病評(píng)估

GroupofRese140PsA治療目的在于緩解疼痛和延緩關(guān)節(jié)破壞，兼顧治療關(guān)節(jié)炎和銀屑病皮損，制定的治療方案應(yīng)因人而異。銀屑病關(guān)節(jié)炎治療目的PsA治療目的在于緩解疼痛和延緩關(guān)節(jié)破壞，兼顧141EULARPsA治療原則PsA引起關(guān)節(jié)毀損的炎性關(guān)節(jié)炎,需要多學(xué)科共同治療.PsA的治療決策需要患者和風(fēng)濕病醫(yī)生共同決定風(fēng)濕病醫(yī)生更多關(guān)注PsA骨骼肌肉表現(xiàn);有顯著皮膚受累時(shí)需要風(fēng)濕科和皮膚科專(zhuān)家共同診斷和治療。PsA治療目的是最大程度改善患者的生活質(zhì)量；緩解癥狀、預(yù)防結(jié)構(gòu)損傷、保護(hù)患者生活功能和社會(huì)角色；最終達(dá)到消除炎癥、疾病緩解的目標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)和評(píng)估，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整患者的治療EULARPsA治療原則PsA引起關(guān)節(jié)毀損的炎性關(guān)節(jié)炎,需142銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療143GRAPPATreatmentGuidelinesForPsA

GroupforResearchandAssessmentofPsoriasisandPsoriaticArthritisRitchlinetal,AnnRheumDis2009;68:1397-94GRAPPATreatmentGuidelinesFo144NSAIDs關(guān)節(jié)腔激素注射DMARDsMTX、SASP、CsA、LEF、AZA生物制劑TNFa抑制劑銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療NSAIDs銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療145銀屑病皮疹局部用藥紫外線口服依曲替酯（維甲酸）始0．75～1mg·kg·d，病情緩解后逐漸減量，療程4-8周DMARDs生物制劑銀屑病皮疹局部用藥146銀屑病關(guān)節(jié)炎診治指南課件147為數(shù)不多PsA隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明傳統(tǒng)DMARDs:MTXAzulfidineCyclosporineLeflunomide沒(méi)有證據(jù)顯示傳統(tǒng)DMARDs可以減緩放射學(xué)進(jìn)展.沒(méi)有證據(jù)顯示傳統(tǒng)DMARDs可以對(duì)中軸疾病、指趾炎、或肌腱端炎有效PsA治療的挑戰(zhàn)為數(shù)不多PsA隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明PsA治療的挑戰(zhàn)148MethotrexateinPatientswithPsoriaticArthritisKingsleyGH,etal.MIPA(MTXinPsA)trial.BHPR2010(20)雙盲RCT,221例患急性寡關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)炎,6個(gè)月

MTX15mg/wvs安慰劑

PsARC,ACR,SJC,TJC,PGA,PhGA,HAQ,VAS,pain,CRP,ESRPsARC39%inMTXvs27%inplacebogroup(p=0.063;p=0.049forcompleteranalysis);PGAandPhGAinfavorofMTX;nodifferenceinotheroutcomemeasures結(jié)論:MTX對(duì)急性PsA的治療價(jià)值值得懷疑CeponisA,KavanaughA.ClinExpRheumatol2010(Suppl)MethotrexateinPatientswith149SulfasalazineForPsA221patients,2gmSulfasalazine,36weekstreatmentCleggetal,ArthritisRheum,1996SulfasalazineForPsA221patie150LeflunomideForPsA190patients,20mgLeflunomide,24weekstreatmentKaltwasseretal,ArthritisRheum,2004LeflunomideForPsA190patient151治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的生物制劑TNF抑制劑；◆依那西普Etanercept◆英夫利昔單抗Infliximab◆阿達(dá)木單抗Adalimumab◆戈利木單抗Golimumab◆培化舍珠單抗

CertolizumabPegol細(xì)胞調(diào)節(jié)劑；■阿來(lái)西普Alefacept■阿巴西普Abatacept■依法珠單抗Efalizumab■利妥昔單抗Rituximab其他生物制劑；★烏司奴單抗

Ustekinumab★阿那白滯素Anakinra(IL-1Ri)★IL-11★口服MMP抑制劑

OralMMPinhibitors★口服呋喃葡萄糖OralGlucofuranoseanalogue★反義引物ICAM-1AntisenseICAM-1★抗-CD4MoAbAnti-CD4MoAb★IL-1Ra基因治療

IL-1Ragenetherapy★

Anti-IL-18★PPARγagonist治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的生物制劑TNF抑制劑；其他生物制劑；152生物制劑治療銀屑病的歷史Etanercept2002forPsA,2004forPsOAlefacept-2003Efalizumab2003（2009撤市）Adalimumab2005forPsA,2008forPsOInfliximab2005forPaS,2006forPsOUstekinumab2009生物制劑治療銀屑病的歷史Etanercept2002fo153PsATNF抑制劑治療◆依那西普Etanercept◆英夫利昔單抗Infliximab◆阿達(dá)木單抗Adalimumab◆戈利木單抗Golimumab◆培化舍珠單抗

CertolizumabPegolPsATNF抑制劑治療◆依那西普Etanercept154依那西普、

阿達(dá)木單抗、英夫利昔單抗治療銀屑病關(guān)節(jié)炎皮損改善

24周的PASI評(píng)分

Source:MeaseP.Jetal.ArthritisRheum.,MeaseP.JpresentedatACR,AntoniC.etal.AnnRheumDis

依那西普、阿達(dá)木單抗、英夫利昔單抗治療銀屑病關(guān)節(jié)炎Sour155依那西普、阿達(dá)木單抗治療銀屑病關(guān)節(jié)炎:24周的ACR評(píng)分改善ACRscoresfor40mgeowadalimumabn=140,Datasource:AbbottImmunologyACRscoresfor25mgbiwetanerceptn=145,Datasource:LebwohlM,Etal.atannualmeetingofAAD依那西普、阿達(dá)木單抗治療銀屑病關(guān)節(jié)炎:ACRscores156TNFiTherapyinPsA:PhaseIIITrialsTNFiTherapyinPsA:PhaseIII157依那西普:阻止影像學(xué)進(jìn)展較安慰劑組顯著

(1年延展期研究)，采用復(fù)合放射學(xué)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估(關(guān)節(jié)周?chē)治g和關(guān)節(jié)腔狹窄,如sharp評(píng)分)英夫利昔單抗:治療組的影像學(xué)進(jìn)展較基線期改善

(2年延展期研究)

阿達(dá)木單抗：持續(xù)抑制銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的影像學(xué)進(jìn)展達(dá)

2.75年TNF拮抗劑治療的影像學(xué)進(jìn)展依那西普:TNF拮抗劑治療的影像學(xué)進(jìn)展158TNF抑制劑的不良反應(yīng)TB

英夫利昔單抗和阿達(dá)木單抗比依那西普大根據(jù)BSRBR的數(shù)據(jù):

39/100000患者-年依那西普103/100000患者-年英夫利昔單抗171/100000患者-年阿達(dá)木單抗輸液反應(yīng)11%英夫利昔單抗12%依法珠單抗0.5%阿達(dá)木單抗0.6%依那西普50mg每周2次劑量C.H.Smith,BritishJournalofDermatology2009161,pp987–1019DixonWGetal.Rheumatology2008;47:171DharamsiJWetal.BrJDermatol2009;161:605–16Brimhalletal.BrJDermatol2008;159:274–85TNF抑制劑的不良反應(yīng)TB英夫利昔單抗和阿達(dá)木單抗比依159TNF抑制劑誘發(fā)銀屑病TNF拮抗劑治療的所有疾病均有報(bào)道

Psoriasis,RA,AS,PsA,Behcet’s,IBD,JIA.Infliximab53%、

Etanercept29%、

Adalimumab18%Collameretal.報(bào)道>110例接受TNFi治療的患者出現(xiàn)新發(fā)或異常惡化的銀屑病皮疹可以發(fā)生在治療后的任何時(shí)間(DaystoYears)83%患者無(wú)銀屑病病史斑塊型或膿皰型較常見(jiàn)出現(xiàn)在不常見(jiàn)的部位腹股溝,外陰,手掌,足底Collameretal.A&R,vol59,No7,July2008,pp996-1001TNF抑制劑誘發(fā)銀屑病TNF拮抗劑治療的所有疾病均有報(bào)道Co160治療建議：明確診斷（排除病毒或細(xì)菌感染；排除其他促發(fā)因素；請(qǐng)皮膚科醫(yī)生評(píng)估和活檢）如病變范圍廣、不能忍受、每次用藥皮疹加重，停止原有TNFi，如果BSA<5%或可忍受，TNFi轉(zhuǎn)換。局部治療（Aggressivetopicalswithocclusion）光療MTX及其他用于銀屑病的全身用藥CsA、LEF、他克莫司、硫唑嘌呤其他生物制劑：Ustekinumab？TNF抑制劑誘發(fā)銀屑病治療建議：TNF抑制劑誘發(fā)銀屑病161UCSF-SICCA162UCSF-SICCA49162小分子靶向治療JakSykTyk小分子靶向治療Jak163治療銀屑病治療銀屑病164PsA各種臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度的判斷具有中重度臨床表現(xiàn)的患者是生物制劑應(yīng)用的適應(yīng)證PsA各種臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度的判斷具有中重度臨床表現(xiàn)的患者是生165新舊指南的區(qū)別DMARDs的藥物去除金諾芬、青霉胺、抗瘧藥、雷公藤多甙增加生物制劑依那西普、英夫利昔、阿達(dá)木新舊指南的區(qū)別DMARDs的藥物166復(fù)發(fā)性多軟骨炎診治指南

(Relapsingpolychondritis，RP)

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院張繆佳復(fù)發(fā)性多軟骨炎診治指南

(Relapsingpolycho167概述復(fù)發(fā)性多軟骨炎是一少見(jiàn)軟骨組織的進(jìn)行性炎性疾病。1923首次被Jaksch-Wartenhorst描述累及全身多系統(tǒng)的疾病。反復(fù)發(fā)作和緩解交替累及軟骨和其他全身結(jié)締組織，包括耳、鼻、眼、關(guān)節(jié)、呼吸道和心血管系統(tǒng)等。概述復(fù)發(fā)性多軟骨炎是一少見(jiàn)軟骨組織的進(jìn)行性炎性疾病。168臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)169臨床特點(diǎn)---耳廓軟骨炎最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)以外耳輪突發(fā)的紅、腫、熱、痛為特征，炎癥可以自行消退或經(jīng)治療消退。反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致軟骨的破壞、外耳廓松弛、塌陷、畸形和局部色素沉著稱(chēng)為菜花耳。臨床特點(diǎn)---耳廓軟骨炎最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)170臨床特征聽(tīng)覺(jué)及(或)前庭功能受累病變侵犯外聽(tīng)道或咽鼓管導(dǎo)致狹窄或閉塞，侵犯中耳和內(nèi)耳及血管，表現(xiàn)為聽(tīng)力損傷，并常伴有旋轉(zhuǎn)性頭暈、共濟(jì)失調(diào)、惡心及嘔吐。鼻軟骨炎表現(xiàn)為疼痛和紅腫。軟骨局限性塌陷鞍鼻畸形。臨床特征聽(tīng)覺(jué)及(或)前庭功能受累171臨床特點(diǎn)----眼炎性病變主要表現(xiàn)為眼的附件炎癥單側(cè)性，或?qū)ΨQ(chēng)性最常見(jiàn)為鞏膜炎、其次周邊潰瘍性角膜炎，結(jié)膜炎、虹膜炎、和色素膜炎。臨床特點(diǎn)----眼炎性病變主要表現(xiàn)為眼的附件炎癥172周邊潰瘍性角膜炎（PUK）常見(jiàn)疾病RAWG復(fù)發(fā)性多軟骨炎系統(tǒng)性血管炎臨床表現(xiàn)PUK病人可能是致命性系統(tǒng)血管炎的潛在表現(xiàn)已知的系統(tǒng)性疾病已經(jīng)穩(wěn)定患者，或是非眼科、潛在致命性血管炎復(fù)發(fā)的前驅(qū)表現(xiàn)早期診斷、及時(shí)治療將改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量周邊潰瘍性角膜炎（PUK）常見(jiàn)疾病173喉、氣管及支氣管樹(shù)軟骨病變慢性咳嗽、咯痰、氣短，誤診為慢性支氣管炎早期：炎性水腫，氣管前和甲狀腺軟骨壓痛、聲嘶啞或失聲癥后期：軟骨環(huán)破壞、塌陷、氣道的彈性狹窄晚期：纖維化和疤痕收縮固定性狹窄

喉、氣管及支氣管樹(shù)軟骨病變慢性咳嗽、咯痰、氣短，誤診為慢性支174X-ray所見(jiàn)支道普遍性狹窄X-ray所見(jiàn)175喉、氣管及支氣管樹(shù)軟骨病變纖維支氣管鏡發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管普遍狹窄、軟骨環(huán)消失、黏膜增厚、充血水腫及壞死，內(nèi)有肉芽腫樣改變或黏膜蒼白萎縮。肺功能由于氣道狹窄或塌陷等改變,肺功能測(cè)定顯示阻塞性通氣障礙。喉、氣管及支氣管樹(shù)軟骨病變纖維支氣管鏡176A:聲門(mén)下狹窄B:中度狹窄C:嚴(yán)重狹窄D:氣道炎癥A:聲門(mén)下狹窄177典型表現(xiàn)為游走性、非對(duì)稱(chēng)性、非變形性多關(guān)節(jié)炎周?chē)蛑休S的大小關(guān)節(jié)。也可伴有破壞性關(guān)節(jié)病變疾病，成人銀屑病關(guān)節(jié)炎、幼年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、賴(lài)特綜合征、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎臨床表現(xiàn)-----關(guān)節(jié)病變典型表現(xiàn)為游走性、非對(duì)稱(chēng)性、非變形性多關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)----178心血管病變主動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈瓣大血管栓塞、小血管或大血管炎癥和心臟瓣膜損害，心包炎及心肌缺血等。皮膚皮膚黏膜病變，皮損為非特異性的，如結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑、蕁麻疹、皮膚多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)及阿夫他潰瘍等。神經(jīng)系統(tǒng) 少數(shù)患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損傷和周?chē)窠?jīng)受損的癥狀，如頭痛、外展神經(jīng)、面神經(jīng)麻痹、癲癇、器質(zhì)性腦病和癡呆，也可發(fā)生多發(fā)性單神經(jīng)炎。臨床表現(xiàn)心血管病變臨床表現(xiàn)179腎臟受累腎臟受累的表現(xiàn)有顯微鏡下血尿、蛋白尿或管型尿，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致嚴(yán)重腎炎和腎功能不全，腎動(dòng)脈受累可發(fā)生高血壓。其他：貧血和體重下降是最常見(jiàn)的全身癥狀，在急性發(fā)作期常伴有發(fā)熱。也可出現(xiàn)肌肉疼痛及肝功能損傷等。臨床表現(xiàn)腎臟受累臨床表現(xiàn)180復(fù)發(fā)性多軟骨炎30％伴發(fā)其他疾病復(fù)發(fā)性多軟骨炎30％伴發(fā)其他疾病181實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：無(wú)特異性表現(xiàn)血常規(guī)：輕度正細(xì)胞正色素性貧血，及白細(xì)胞中度增高，血沉：血沉增速。尿常規(guī)：少數(shù)患者有蛋白尿、血尿或管型尿。血清學(xué)：ANA、RF、RPR、抗軟骨細(xì)胞抗體陽(yáng)性及抗II型膠原抗體陽(yáng)性。X-ray胸片顯示有肺不張及肺炎。氣管支氣管體層攝影可見(jiàn)氣管、支氣管普遍性狹窄。周?chē)P(guān)節(jié)的X線顯示關(guān)節(jié)旁的骨密度降低，偶有關(guān)節(jié)腔逐漸狹窄，但沒(méi)有侵蝕性破壞。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：無(wú)特異性表現(xiàn)182診斷

---1976年McAdam關(guān)于RP的診斷標(biāo)準(zhǔn)雙耳復(fù)發(fā)性多軟骨炎非侵蝕性多關(guān)節(jié)炎。鼻軟骨炎。眼炎癥：結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎，外鞏膜炎及葡萄膜炎等。喉和(或)氣管軟骨炎。耳蝸和(或)前庭受損。符合下述6條中的3條，或3條以上不須組織學(xué)證實(shí)，可確診為RP，如果臨床上的診斷十分明顯，也可無(wú)需軟骨的組織學(xué)證實(shí)。必須除外其他原因引致的軟骨炎，尤須除外感染性疾病。須做活檢和培養(yǎng)或其他必要的試驗(yàn)以除外梅毒、麻風(fēng)、真菌或其他細(xì)菌感染診斷

---1976年McAdam關(guān)于RP的診斷標(biāo)準(zhǔn)雙耳復(fù)183Damiani和Levine1979年提出擴(kuò)大McAdam的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只要有下述中的1條即可診斷：①滿足3條McAdam征或更多者；②1條McAdam征加上病理證實(shí)，如作耳、鼻呼吸道軟骨活檢；③病變累及2個(gè)或2個(gè)以上的解剖部位，對(duì)激素或氨苯砜治療有效。

診斷Damiani和Levine1979年提出擴(kuò)大McAdam184凡有下列情況之一者應(yīng)疑有本病：①一側(cè)或兩側(cè)外耳軟骨炎，并伴外耳畸形；②鼻軟骨炎或有原因不明的鞍鼻畸形；③反復(fù)發(fā)作性鞏膜炎；④不明原因氣管及支氣管廣泛狹窄，軟骨環(huán)顯示不清，或有局限性管壁塌陷。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，如尿酸性黏多糖含量增加及抗膠原Ⅱ型抗體存在，將有助于診斷。凡有下列情況之一者應(yīng)疑有本?。孩僖粋?cè)或兩側(cè)外耳軟骨炎，并伴外185治療----一般治療急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息，視病情給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以免引起會(huì)厭和喉部疼痛。注意保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息。煩躁不安者可適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑，以保持充足的睡眠。治療----一般治療急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息，186藥物治療輕癥患者非甾體抗炎藥：阿司匹林、美洛昔康氨苯砜：抑制補(bǔ)體的激活和淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，也能抑制溶菌酶參與的軟骨退化性變。用法用量：平均劑量為75mg/d，劑量范圍25～200mg/d，開(kāi)始從小劑量試用，逐漸加量，因有蓄積作用，服藥6天需停藥1天，療程6個(gè)月。藥物治療輕癥患者187藥物治療中重度的患者糖皮質(zhì)激素：可抑制病變的急性發(fā)作開(kāi)始劑量為0.5-1mg/kg·d對(duì)有喉、氣管及支氣管、眼、內(nèi)耳等累及的急性重癥患者，糖皮質(zhì)激素的劑量可酌情增加，甚至行甲潑尼龍沖擊治療。最小維持劑量維持1-2年或更長(zhǎng)時(shí)間。免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A藥物治療中重度的患者188生物制劑抗CD4單克隆抗體腫瘤壞死因子拮抗劑英夫利西和依那西普阿那白滯素Ana