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抗心律失常藥2010抗心律失常藥20101一、概述心律失常：是心動規(guī)律和頻率的異常，是一類嚴重的心臟疾病。心律失常對循環(huán)的影響：心率變化：心動過速—舒張期短—冠脈供血↓；心動過緩—心搏量↓—外周重要臟器供血↓；心動規(guī)律變化：房室收縮不協(xié)調，傳導阻滯等—心室充盈量↓心臟收縮功能喪失：房顫—心室舒張期充盈量↓—心搏量↓；室顫—功能上等于停搏。一、概述心律失常：是心動規(guī)律和頻率的異常，是一類嚴重的心臟疾最新抗心律失常藥課件最新抗心律失常藥課件最新抗心律失常藥課件最新抗心律失常藥課件最新抗心律失常藥課件最新抗心律失常藥課件

快反應電位與慢反應電位0-40-8002344竇房結閾電位-30440123心室肌-900快反應電位與慢反應電位002344竇房結閾電傳導性：膜反應性：是心肌細胞在不同電位水平受到刺激后所表現(xiàn)的去極反應。膜反應曲線：0相上升最大速度(Vmax,縱坐標)和膜電位水平(負值，橫坐標)的比值，二者關系呈S狀曲線。膜電位愈大(靜息電位水平負值愈大)—與閾電位距離愈大，去極振幅愈大—Vmax愈快—傳導速度愈快；反之膜電位愈小(靜息電位水平負值愈小)—與閾電位距離愈小，去極振幅愈小—Vmax愈慢—傳導速度愈慢。2．心肌的基本電生理特性：傳導性：2．心肌的基本電生理特性：V/s600300-100-75-50mV正常膜反應曲線奎尼丁V/s300-100-75-50mV正常膜反應曲線奎尼丁不應期(與興奮性)絕對不應期(absoluterefrectoryperiod,ARP)：在復極化的初始階段，心肌細胞對任何刺激都不引起反應。有效不應期(effectiverefractoryperiod,ERP)：膜電位復極至-60～-50mV時，強刺激可使膜局部去極化，能傳播為全面去極化的動作電位。心電圖：QRS波群終末至T波頂峰。(包括ARP)相對不應期(RRP)：過了有效不應期，強刺激可產生動作電位。此期內，期前激動所引起的收縮稱過早搏動。心電圖：T波頂峰至T波終末處2．心肌的基本電生理特性：不應期(與興奮性)2．心肌的基本電生理特性：不應期與動作電位時間+200-20-40-60-80-1001230動作電位時間絕對不應期有效不應期

相對不應期不應期與動作電位時間+201230動作電位時間絕對不應期有效沖動形成障礙：沖動傳導障礙：并行心律：沖動形成合并傳導障礙。3．心律失常發(fā)生的機制：沖動形成障礙：3．心律失常發(fā)生的機制：沖動形成障礙（起源異常）自律性增高或異常：交感神經功能亢進：竇房結起搏點沖動發(fā)放加速—竇性心動過速；竇房結功能↓或潛在起搏點自律性↑—異位起搏點沖動的形成—早搏，二聯(lián)律—反復出現(xiàn)：心動過速；非自律細胞：心房肌，心室肌缺血缺氧—靜息電位＜-60mV時，亦能出現(xiàn)自律性異常。沖動形成障礙（起源異常）自律性增高或異常：4相自發(fā)性除極速率加快；最大舒張電位變小閾電位下移決定自律性的因素：決定自律性的因素：最新抗心律失常藥課件最新抗心律失常藥課件最新抗心律失常藥課件復極的不一致性(不同步性)：后除極(afterdepo-larization)與觸發(fā)活動(triggeredacticity):早后除極(ealyafterdepolarization)遲后除極(delayedafterdepolarization)沖動形成障礙（起源異常）復極的不一致性(不同步性)：后除極(afterdepo-la早后除極(ealyafterdepolarization)特點：是在心肌尚未完全復極時出現(xiàn)的除極，多出現(xiàn)于2相或3相；主要由Ca2+內流增多所引起；最大舒張電位水平較高(負值較小)，除極頻率快，振幅小。C早后除極與觸發(fā)活動ABBack早后除極(ealyafterdepolarization)AB1000ms60/min750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動遲后除極(delayedafterdepolarization)特點：發(fā)生在完全復極之后的4相中(舒張早期)；是細胞內Ca2+過多誘發(fā)短暫Na+內流所引起；最大舒張電位水平較低(負值大)，除極振幅較大。BackAB1000ms750ms遲后除極與觸發(fā)活動遲后除極(d單向傳導阻滯：由于心肌某一部分不應期異常延長，使與鄰近細胞不應期不一致，或由病變引起的傳導遞減所致。折返激動(reentry)：沖動經傳導通路折回原處而反復運行的現(xiàn)象。（1個沖動可反復多次激活心?。?，引起心律失常。沖動傳導障礙：單向傳導阻滯：由于心肌某一部分不應期異常延長，使與鄰近細胞不正常沖動傳導單向阻滯和折返浦氏纖維末梢正常沖動傳導、單向阻滯和折返形成A21單向阻滯區(qū)B21正常沖動傳導單向阻滯和折返浦氏纖維末梢正常沖動傳導、單向阻滯

產生折返條件：

解剖或生理學環(huán)形通路單向傳導阻滯回路傳導的時間足夠長，折回的沖動落在原已興奮心肌的不應期之外相鄰細胞ERP不均一

產生折返條件：環(huán)形通路包括：解剖性——竇房結附近的心房肌，圍繞腔靜脈構成環(huán)路房室結附近有異常的側支返回心房心室壁浦肯野纖維末稍穿入心內膜，再伸向外膜發(fā)生二支與心肌形成環(huán)路功能性——心肌缺血傳導阻滯，相鄰心肌ERP長短不一環(huán)形通路包括：（針對起源異常）：降低自律性：促3相K+外流—最大舒張電位↑—遠離閾電位—自律性↓抑制快反應細胞4相Na+內流—4相去極斜率↓—自律性↓抑制慢反應細胞4相Ca2+內流—4相去極斜率↓—自律性↓減少后除極與觸發(fā)活動：早后除極：Ca2+內流↑所致—鈣拮抗藥遲后除極：細胞內Ca2+過多和短暫Na+內流—鈣拮抗藥+鈉通道阻滯藥抗心律失常藥的基本電生理學作用機制：（針對起源異常）：抗心律失常藥的基本電生理學作用機制：（針對傳導異常）：改變傳導速度：膜反應性↑→改善傳導→取消單向傳導阻滯→折返↓；大侖?。捍貹+外流→最大舒張電位↑→與閾電位距離↑→傳導↑；膜反應性↓→傳導↓→單向傳導阻滯變?yōu)殡p向→折返↓；奎尼?。阂种芅a+內流→Vmax↓→傳導↓延長或相對延長有效不應期（使ERP/APD比值↑）ERP↑﹥APD↑——（絕對延長）奎尼?。阂种芅a+通道→恢復重新開放的時間延長→沖動將有更多機會落入ERP中→消除折返；ERP↓﹤APD↓——（相對延長）

利多卡因：促進K+外流﹥抑制Na+內流→APD縮短，相對延長ERP（針對傳導異常）：總結一、降低自律性增加最大舒張電位減慢4相自動除極速率

上移閾電位（阻Na+通道）總結一、降低自律性二、減少后除極和觸發(fā)活動減少早后除極（抑制Ca2+內流）加速復極（縮短APD）上移閾電位水平增加最大舒張電位減少遲后除極（抑制Ca2+、Na+內流）二、減少后除極和觸發(fā)活動三、改變膜反應性（傳導）

增加膜反應性：加快傳導，取消單向傳導阻滯，終止折返激動降低膜反應性：單向傳導阻滯變?yōu)殡p向傳導阻滯，終止折返激動三、改變膜反應性（傳導）四、延長不應期，終止折返

延長ERP，絕對延長ERP縮短APD>ERP，相對延長ERP鄰近細胞ERP趨向均一四、延長不應期，終止折返藥物抗心律失常四種機制↓自律性↑或↓傳導延長ERP或使相鄰細胞ERP均一減少后除極和觸發(fā)活動藥物抗心律失常四種機制抗心律失常藥分類(重點)類別作用機制電生理作用藥物Ⅰ類鈉通道阻斷藥ⅠA阻斷快鈉通道中度抑制0期Vmax,減慢傳導,延長APD和ERP,加寬QRS波奎尼丁普魯卡因胺ⅠB抑制Na+內流,促進K+外流

輕度抑制0期Vmax,減慢傳導,縮短APD,相對延長ERP利多卡因苯妥英鈉ⅠC明顯抑制0期Vmax,減慢傳導,APD和ERP改變不明顯,加寬QRS波普羅帕酮氟卡尼Ⅱ類β-R阻斷藥抑制0期Vmax,降低自律性,延緩傳導普萘洛爾美托洛爾Ⅲ類延長APD和ERP藥,阻斷K+通道,Na+通道,β-R阻斷延緩復極化,延長不應期,對0期Vmax,影響不明顯胺碘酮溴芐胺Ⅳ類鈣拮抗藥延長動作電位1,2期,抑制4期去極化,自律性下降 維拉帕米地爾硫卓抗心律失常藥分類(重點)類別作用機制電生理作用藥物Ⅰ類鈉通道奎尼丁(quinidine,ⅠA,廣譜抗心律失常藥）【來源】源于茜草科植物金雞納樹皮中的生物堿，為抗瘧藥奎寧（左旋）的光學異構體（右旋），二者作用相似，但奎尼丁對心臟作用較奎寧強5～10倍，故用于抗心律失常?？岫?quinidine,ⅠA,廣譜抗心律失常藥）【來源奎尼丁【體內過程】特點：口服吸收良好，安全范圍小，肝代謝物（三羥奎尼?。┤跃咚幚砘钚?，腎排泄?？岫　倔w內過程】【藥理作用】膜穩(wěn)定作用(抑制Na+內流，抑制K+外流、減少Ca2+內流)；抗膽堿作用：阻斷M-受體；阻斷α受體，擴血管—低血壓。奎尼丁【藥理作用】奎尼丁降低自律性：適度延長APD和ERP：減慢傳導：心電圖：治療量：

心房肌、心室肌、浦氏纖維—自律性↓對正常竇房結：自律性影響不明顯；竇房結功能不全時：明顯抑制自律性中毒量：增加4相去極斜率—自律性↑（心房肌、心室肌、浦氏纖維）抑制Na+內流—膜去極化能力↓，ERP↑；抑制K+外流—膜的復極化延緩—APD↑但抑制Na+內流抑制K+外流—故ERP↑>APD↑—ERP/APD比值↑(絕對延長)抗膽堿—對抗迷走神經縮短心房不應期作用—心房不應期↑；（心房肌、心室肌、浦氏纖維）抑制鈉通道—Na+內流↓—APA↓—Vmax↓—傳導↓—單向阻滯變雙向阻滯—折返↓；抗膽堿—房室結傳導↑—治療房撲↑心室率(預先給鈣拮抗劑或β-R阻滯劑或地高辛)QRS波加寬，Q-T間期延長。奎尼丁降低自律性：治療量：（心房肌、心室肌、浦氏纖維）（心房肌、01234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時相QSTB

相應的心電圖RCERP/APD比值ERPAPD奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01234200-20-40-60-80-100A奎尼丁【臨床應用】

廣譜抗心律失常藥：臨床主要用于慢性心房纖顫，心房撲動，使其轉為竇性心率。注意：與地高辛合用(減慢心室率)時減量；預激綜合征：抑制房室旁路的傳導?？岫　九R床應用】房室結竇房結預激綜合征右心房左心房右心室左心室房室束浦氏纖維浦氏纖維左束支右束支房室旁路(肯氏束)房室結竇房結預激綜合征右心房左心房右心室左心室房室束浦氏纖維奎尼丁【不良反應】各種心律失常：中毒量降低竇房結、房室結及浦氏纖維的傳導→房室及室內傳導阻滯，Ⅲ度房室傳導阻滯禁用。嚴重中毒→浦氏纖維自律性↑→室性心動過速，室顫→“奎尼丁暈厥”→意識喪失，驚厥，四肢抽搐，呼吸停止；搶救措施：ivNaHCO3→pH↑→促K+內流→↓毒性；乳酸鈉→血Na+↑→改善傳導。低血壓：阻斷-受體并抑制心肌收縮力所致。栓塞：心房附壁栓子脫落。金雞納反應：耳鳴，聽力減退，復視，神志不清，譫妄等。其它：消化道癥狀，長期可致血小板減少、出血癥狀?？岫　静涣挤磻科蒸斂ㄒ虬?廣譜抗心律失常藥)局麻藥普魯卡因的衍生物，兼具局麻作用?！倔w內過程】特點（與普魯卡因比較）：口服易吸收；肝代謝物仍具藥理活性；中樞副作用較弱。普魯卡因胺(廣譜抗心律失常藥)局麻藥普魯卡因的衍生物，普魯卡因胺【藥理作用】特點（與奎尼丁比較）：

膜穩(wěn)定作用較奎尼丁相似而較弱；僅有微弱的抗膽堿作用；不阻斷α受體。普魯卡因胺【藥理作用】普魯卡因胺自律性：治療量：↓浦氏纖維自律性；中毒量：↑心室肌自律性。傳導性：延長心房特殊傳導系統(tǒng)及浦氏纖維的APD&ERP；減慢房室結、浦氏纖維和心房肌的傳導性，可使單向傳導阻滯變?yōu)殡p向而消除折返。普魯卡因胺自律性：普魯卡因胺【臨床應用】對房撲和慢性房顫:療效不如奎尼??；對室性心動過速:療效優(yōu)于奎尼??；急性心肌梗塞者，口服可預防室性心律失常（猝死）的發(fā)生。普魯卡因胺【臨床應用】普魯卡因胺【不良反應】較奎尼丁少且輕：靜注給藥，可致低血壓(口服較少發(fā)生)；中毒量→各種心律失常，但發(fā)生奎尼丁暈厥極少見；中樞神經系統(tǒng)：精神抑郁(長期口服時)，幻覺(iv)；過敏反應：較常見，皮疹、藥熱，粒細胞減少。連用數(shù)月-1年：可見“紅斑狼瘡樣反應”，故用藥以不超過1月為宜。普魯卡因胺【不良反應】較奎尼丁少且輕：利多卡因(lidocaine,ⅠB,主治室性心律失常)原為一局麻藥，最初用于心導管和心臟手術時的心律失常?！倔w內過程】

口服一般無效。維持時間短，須靜脈滴注給藥。利多卡因(lidocaine,ⅠB,主治室性心律失常)利多卡因【藥理作用】降低浦氏纖維自律性：抑制4相Na+內流—降低4相去極斜率—自律性↓。促進K+外流—使最大舒張電位↑—遠離閾電位—自律性↓；相對延長不應期：促進K+外流—復極加快—APD↓；抑制2相少量Na+內流—平臺期縮短—ERP↓；促K+外流＞抑制Na+內流—APD↓＞ERP↓，ERP/APD↑(相對延長)→折返↓。傳導性：抑Na+內流—浦氏纖維傳導性↓—單向阻滯變?yōu)殡p向—折返↓；促K+外流(胞外低血K+)—超極化—改善傳導—消除折返。心電圖：Q-T間期縮短。利多卡因【藥理作用】利多卡因對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01234

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動作電位時相QSTB

相應的心電圖RERPCERP/APD比值APD利多卡因對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響0利多卡因【臨床應用】各種室性心律失常

為防治急性心梗所致室性心律失常的首選藥；強心苷中毒所致室性心律失常；室性早搏、室顫。室上性效果差。利多卡因【臨床應用】各種室性心律失常利多卡因【不良反應】中樞神經系統(tǒng)：思睡、頭痛、視力模糊、抽搐、驚厥、癲癇狀態(tài)、呼吸停止（麻醉劑）；過量時抑制心臟：竇性停搏、血壓下降；Ⅱ、Ⅲ度傳導阻滯禁用此藥。利多卡因【不良反應】苯妥英鈉(主要用于室性心律失常)【藥理作用】膜穩(wěn)定作用：也僅作用于希-浦氏系統(tǒng)。自律性：促K+外流—↑最大舒張電位—遠離閾電位—自律性↓；APD和ERP：抑制2相Na+內流（少量）；

浦氏纖維和心室?。篈PD↓＞ERP↓，ERP/APD比值↑(相對延長)→折返↓；對心房肌影響不顯著，故對大多數(shù)室上性心律失常無效。傳導性：心房?。赫+&心率—Vmax↓；胞外K+<3mM&心率慢—Vmax↑；房室結：Vmax↑—對抗洋地黃中毒的房室傳導減慢；浦氏纖維：正常時，不影響；洋地黃中毒時，可以Vmax↑。苯妥英鈉(主要用于室性心律失常)【藥理作用】苯妥英鈉【應用】主要用于室性心律失常(尤其是洋地黃所致)：膜穩(wěn)定作用；使與強心苷結合的Na+-K+-ATP酶解離下來—恢復酶活性。強心苷中毒所致房性心律失常亦有效，但對非強心苷中毒所致房性心律失常無效。苯妥英鈉【應用】苯妥英鈉【不良反應】（見15章抗癲癇藥）與劑量有關的急性毒性反應；過敏反應；慢性毒性反應。苯妥英鈉【不良反應】（見15章抗癲癇藥）(三)Ⅰc類藥明顯阻滯Na+通道，減慢傳導(三)Ⅰc類藥明顯阻滯Na+通道，減慢傳導普羅帕酮（propafenone）【體內過程】

肝臟首過消除血漿蛋白結合率95%～97%普羅帕酮（propafenone）【體內過程】【藥理作用與機制】

普羅帕酮通過明顯抑制Na+內流而發(fā)揮作用。1.抑制0期及舒張期Na+內流作用強于奎尼丁，減慢心房、心室和浦肯野纖維傳導。2.降低普肯耶纖維自律性。3.延長APD和ERP，但對復極過程影響弱于奎尼丁。4.大劑量還有輕度的β受體阻斷作用和鈣通道阻滯作用?！舅幚碜饔门c機制】普羅帕酮通過明顯抑制Na+內流【臨床應用】

室上性和室性期前收縮室上性和室性心動過速伴發(fā)心動過速和心房顫動的預激綜合征限于治療危及生命的心律失?！九R床應用】【不良反應】

房室傳導阻滯，充血性心衰，直立性低血壓，心律失常。肝腎功能不全時應減量。心電圖QRS延長超過20%以上或Q-T間期明顯延長者，宜減量或停藥。【不良反應】房室傳導阻滯，充血性心衰，直普萘洛爾(Ⅱ,主要用于竇性心動過速)【作用】β-受體阻斷作用：主要作用于竇房結和房室結，竇房結：減慢舒張期自發(fā)去極斜率，自律性↓；房室結：傳導↓，（β-受體阻斷+膜穩(wěn)定作用）；

抑制部分去極化心肌慢反應電活動，折返激動↓；直接穩(wěn)定細胞膜（大劑量時）：浦氏纖維：抑制0相Na+內流—0相去極↓，傳導↓。普萘洛爾(Ⅱ,主要用于竇性心動過速)【作用】普萘洛爾【應用】與交感神經興奮有關的各種室上性心律失常：如甲狀腺機能亢進，精神激動，運動，麻醉，腎上腺嗜鉻細胞瘤（分泌遞質↑）所致—房顫，房撲，陣發(fā)性室上性心動過速(與強心苷/地爾硫卓合用治療心室率過快效果較好)；尤以竇性心動過速，療效最好；上述原因所致的室性心律失常亦有效；強心苷中毒致室性及室上性心律失常：慎用。普萘洛爾【應用】普萘洛爾【禁忌癥】重癥心絞痛患者長期服用時，忌久用驟停；支氣管哮喘。普萘洛爾【禁忌癥】胺碘酮(Ⅲ,乙胺碘呋酮,

廣譜抗心律失常藥)化學結構與甲狀腺素相似，原為抗心絞痛藥。特點：起效慢，維持久，作用廣泛；不良反應多?！舅幚碜饔谩磕し€(wěn)定作用延長APD與ERP：心房肌、心室肌、房室結、房室旁路：阻滯K+通道—APD↑;阻滯Na+通道—ERP↑—折返↓；無反相頻率依賴性。傳導↓：房室結、浦氏纖維：阻滯Na+通道—Q-T間期延長；自律性↓：阻斷Ca2+通道—竇房結自律性↓。非競爭性α,β受體阻斷作用—擴張血管平滑肌—外周阻力↓，冠脈血流↑，心耗氧量↓。胺碘酮(Ⅲ,乙胺碘呋酮,

廣譜抗心律失常藥)化學結構與甲胺碘酮【應用】廣譜抗心律失常陣發(fā)性房撲，房顫及室上性心動過速效果較好，尤其對預激綜合征效更佳；房性早搏稍差；室性心動過速，室性早搏療效亦好。胺碘酮【應用】廣譜抗心律失常胺碘酮【不良反應】淚腺排泄：角膜表面褐色微粒沉著,停藥消失；長期應用：甲狀腺機能紊亂；間質性肺炎：可形成肺纖維化；心臟抑制：竇性心動過緩，竇性停搏，竇房阻滯，甚至室性心動過速，室顫；胺碘酮【不良反應】最新抗心律失常藥課件維拉帕米(Ⅳ,異搏定,室上性心動過速)【藥理作用】

阻斷竇房結、房室結慢鈣通道，自律性：竇房結舒張期(4相)去極斜率↓—自律性↓；傳導性：竇房結，房室結Vmax↓—傳導性↓，可用于防治房顫、房撲引起的心室率加快。延長竇房結，房室結ERP。維拉帕米(Ⅳ,異搏定,室上性心動過速)【藥理作用】阻斷維拉帕米【應用】陣發(fā)性室上性心動過速：首選；室上性和房室結折返引起的心律失常效果好；室性療效差，一般不與β受體阻斷劑合用；急性心梗、心肌缺血、洋地黃中毒所致室性早博有效。維拉帕米【應用】維拉帕米【不良反應及禁忌癥】負性肌力及負性頻率：心肌收縮力↓，房室傳導阻滯，甚至心臟停搏；心動過緩，低血壓，房室傳導阻滯禁用。維拉帕米【不良反應及禁忌癥】抗心律失常藥對心肌電生理特性的影響藥物自律性有效不應期傳導速度主要作用部位竇房結異位點普萘洛爾

延長減慢竇房結、房室結維拉帕米

延長減慢竇房結、房室結利多卡因

0延長減慢苯妥英鈉0相對延長一般無影響浦氏纖維及室肌奎尼丁普魯卡因胺房肌、室肌及浦氏纖維胺碘酮0延長減慢房室結、浦氏纖維及室肌抗心律失常藥對心肌電生理特性的影響藥物自律性有效不應期傳導抗心律失常藥的療效比較心律失常普萘維拉利多英鈉竇性心動過速++++-----房性早搏++-+++++++

陣發(fā)性室上性心房撲動++--++++++

房性陣發(fā)性心房顫動++--+++++++

室性早搏+-+++++++++++心動過速+-++++++++++++

心室顫動+-++---+++強心苷中毒+++++++++奎尼丁普魯卡因胺胺碘酮洛爾帕米卡因苯妥心動過速心動過速+++++--++++++++++--+++++++室上性室性抗心律失常藥的療效比較心律失常普萘維拉利多英鈉竇性心動過速抗心律失常藥的臨床選用：抗心律失常藥的致心律失常作用：過度延長復極—早后或遲后去極—觸發(fā)活動—快速型心律失常；過度縮短復極—ERP↓—折返激動—快速型心律失常；過度減慢傳導—傳導阻滯。用藥注意：劑量個體化；血藥濃度監(jiān)測；定期檢測心電圖。抗心律失常藥的臨床選用：大綱要求掌握抗心律失常藥的分類及代表藥掌握抗心律失常藥的基本作用機制掌握常用抗心律失常藥（鈉通道阻斷藥、β-腎上腺素受體拮抗藥、延長動作電位時程藥、鈣通道阻斷藥等）的藥理作用及臨床應用掌握常用抗心律失常藥的主要不良反應及藥物相互作用大綱要求掌握抗心律失常藥的分類及代表藥A型題1.強心苷中毒所致的室性早搏首選治療藥物是A．奎尼丁B．苯妥英鈉C．胺碘酮D．普萘洛爾E．普羅帕酮2.急性心肌梗死所致室性心動過速首選治療藥物是A．奎尼丁B．胺碘酮C．利多卡因D．普羅帕酮E．普萘洛爾答案答案A型題1.強心苷中毒所致的室性早搏首選治療藥物是2.急性3.折返所致室上性心動過速首選藥物是A．胺碘酮B．奎尼丁C．利多卡因D．維拉帕米E．普萘洛爾4.情緒緊張所致竇性心動過速首選治療藥物是A．普萘洛爾B．利多卡因C．阿托品D．胺碘酮E．奎尼丁答案答案3.折返所致室上性心動過速首選藥物是A．胺碘酮4.情緒緊5.僅用于室性心動過速的是A．利多卡因B．地爾硫卓C．奎尼丁D．胺碘酮E．普羅帕酮6.引起金雞納反應的抗心律失常藥物是A．胺碘酮B．阿托品C．利多卡因D．奎尼丁E．氟卡尼答案答案5.僅用于室性心動過速的是6.引起金雞納反應的抗心律失常7.適度延長動作電位時程的鈉通道阻斷藥是A．普羅帕酮B．利多卡因C．奎尼丁D．苯妥英鈉E．胺碘酮8.可用于房顫轉律后防治復發(fā)的抗心律失常藥物是A．維拉帕米B．奎尼丁C．利多卡因D．胺碘酮E．苯妥英鈉答案答案7.適度延長動作電位時程的鈉通道阻斷藥是8.可用于房顫轉9.奎尼丁最常見的副作用是A．腹瀉B．尖端扭轉型室速C．房室傳導阻滯D．頭痛、頭暈E．血壓下降10.主要用于室性心律失常并有局部麻醉作用的抗心律失常藥是A．維拉帕米B．胺碘酮C．普萘洛爾D．索他洛爾E．利多卡因答案答案9.奎尼丁最常見的副作用是10.主要用于室性心律失常并有11.利多卡因作用明顯的心肌組織是A．心房肌B．心室肌C．除極化心肌組織D．普肯耶纖維E．房室結12.利多卡因一般不用于治療A．心房纖顫B．室性早搏C．室性心動過速D．強心苷中毒所致心律失常E．心室纖顫答案答案11.利多卡因作用明顯的心肌組織是12.利多卡因一般不用13.利多卡因中毒的早期信號是A．心率減慢B．房室傳導阻滯C．低血壓D．眼球震顫E．頭昏14.苯妥英鈉首選治療A．心梗所致室性心動過速B．強心苷中毒所致室性早搏C．心室纖顫D．陣發(fā)性室上速E．心動過緩答案答案13.利多卡因中毒的早期信號是14.苯妥英鈉首選治療答案15.普羅帕酮對鈉通道的阻斷作用特點是A．僅對開放狀態(tài)有效B．僅對失活狀態(tài)有效C．對開放和失活態(tài)均有效D．輕度阻斷E．中度阻斷16.突然停藥有明顯反跳癥狀的抗心律失常藥物是A．利多卡因B．胺碘酮C．普萘洛爾D．維拉帕米E．奎尼丁答案答案15.普羅帕酮對鈉通道的阻斷作用特點是16.突然停藥有明17.心梗時既可減少心律失常發(fā)生又能縮小心肌梗死面積的抗心律失常藥物是A．利多卡因B．胺碘酮C．地爾硫?D．普萘洛爾E．苯妥英鈉18.長期應用可引起角膜褐色微粒沉著的抗心律失常藥物是A．利多卡因B．胺碘酮C．氟卡尼D．奎尼丁E．苯妥英鈉答案答案17.心梗時既可減少心律失常發(fā)生又能縮小心肌梗死面積的抗心19.多非利特主要抑制的通道是A．鈣通道B．鈉通道C．氯通道D．快速延遲整流鉀通道E．瞬時外向鉀通道20.奎尼丁治療房顫時聯(lián)用強心苷的目的是A．抑制房室傳導，減慢心室率B．提高奎尼丁的血藥濃度C．抑制奎尼丁引起的動作電位時程延長D．增強奎尼丁的鈉通道阻斷作用E．增加奎尼丁的生物利用度答案答案19.多非利特主要抑制的通道是20.奎尼丁治療房顫時聯(lián)用21.腺苷的主要作用機制是A．阻斷鈉通道B．阻斷乙酰膽堿敏感性鉀通道C．阻斷鈣通道D．降低交感神經興奮性E．興奮迷走神經22.用于治療心室纖顫的抗心律失常藥物是A．毒毛花苷KB．奎尼丁C．利多卡因D．維拉帕米E．普萘洛爾答案答案21.腺苷的主要作用機制是22.用于治療心室纖顫的抗心律B型題A．奎尼丁B．利多卡因C．胺碘酮D．維拉帕米E．普萘洛爾23.可用于預防房顫復發(fā)的藥物是24.治療心梗后心絞痛伴發(fā)室性心律失常宜選用25.陣發(fā)性室上性心動過速首選治療藥物是26.甲亢所致的竇性心動過緩首選治療藥物是27.可引起角膜褐色顆粒沉著的抗心律失常藥物是答案答案B型題A．奎尼丁23.可用于預防房顫復發(fā)的藥物是答案答案A．金雞納反應B．尖端扭轉型室速C．明顯致畸作用D．肺纖維化E．便秘28.苯妥英鈉可引起29.奎尼丁長時間用藥可引起30.抑制Ikr過度可引起31.維拉帕米易引起32.長期應用胺碘酮可引起個別患者出現(xiàn)答案答案A．金雞納反應28.苯妥英鈉可引起答案答案X型題33.屬于Ⅰ類的抗心律失常藥是A．硝苯地平B．氟卡尼C．奎尼丁D．利多卡因E．苯妥英鈉34.可用于治療竇性心動過速的藥物是A．胺碘酮B．維拉帕米C．地爾硫?D．普萘洛爾E．利多卡因答案答案X型題33.屬于Ⅰ類的抗心律失常藥是34.可用于治療竇性35.胺碘酮能治療的心律失常包括A．心房撲動B．心房顫動C．室性心動過速D．室上性心動過速E．房室傳導阻滯36.胺碘酮可引起的不良反應包括A．低血壓B．房室傳導阻滯C．竇性心動過緩D．角膜褐色微粒沉著E．間質性肺炎答案答案35.胺碘酮能治療的心律失常包括36.胺碘酮可引起的不良37.胺碘酮能抑制的心肌離子通道包括A．鈉通道B．鈣通道C．延遲整流鉀通道D．瞬時外向鉀通道E．內向整流鉀通道38.屬于Ⅲ類的抗心律失常藥是A．胺碘酮B．氟卡尼C．索他洛爾D．多非利特E．腺苷答案答案37.胺碘酮能抑制的心肌離子通道包括38.屬于Ⅲ類的抗心39.維拉帕米有效的心律失常是A．室性早搏B．竇性心動過速C．心室撲動D．房室結折返性心律失常E．房室傳導阻滯40.普萘洛爾主要治療的心律失常是A．室上性心律失常B．甲亢所致竇性心動過速C．心室顫動D．心梗所致心律失常E．情緒變動所致室性心動過速答案答案39.維拉帕米有效的心律失常是40.普萘洛爾主要治療的心簡答題1.簡述抗心律失常藥的分類并各舉一例代表藥。2.簡述Ⅰ類抗心律失常藥物亞類的分類依據。3.簡述奎尼丁對心肌細胞離子通道的作用。4.簡述奎尼丁對心臟動作電位時程和不應期的作用。5.簡述奎尼丁的臨床應用和主要不良反應。6.簡述利多卡因治療室性快速型心律失常的藥理基礎。7.利多卡因為何不宜用于房性心律失常治療？8.奎尼丁和利多卡因對有效不應期的影響有何不同？9.簡述苯妥英鈉治療強心苷中毒所致室性心律失常的藥理學基礎。10.簡述β腎上腺素受體拮抗藥治療心律失常的藥理學基礎。11.簡述胺碘酮的藥理作用和臨床應用。12.維拉帕米對心肌電活動有何影響？治療哪些心律失常療效好？簡答題1.簡述抗心律失常藥的分類并各舉一例代表藥。選擇題答案：6D11C12A13D14B15C7C8B9A10E16C21B22C23A24B25C17D18B19D20A26EC27C28C29A30B31E32D33BCDE34ABCD35ABCD36ABCDE37ABCDE38ACD39BD40ABDE1B2C3D4A5A選擇題答案：6D11C12A13D14B15C7C8B9A11．Ⅰ類鈉通道阻斷藥：Ⅰa類如奎尼?、馼類如利多卡因；Ⅰc類如普羅帕酮Ⅱ類受體拮抗藥如普萘洛爾Ⅲ類延長動作電位時程藥如胺碘酮Ⅳ類鈣通道阻斷藥如維拉帕米1．Ⅰ類鈉通道阻斷藥：Ⅰa類如奎尼丁2．Ⅰ類是鈉通道阻斷藥。該類藥物不同品種對鈉通道的阻斷強度不同（阻斷強度用復活時間常數(shù)表示，該常數(shù)越大阻斷作用越強）。根據復活時間常數(shù)的大小，可將該類藥物分為三個亞類：Ⅰa類，復活時間常數(shù)為1~10s，適度阻斷鈉通道，降低動作電位0相上升速率，減慢傳導，延長動作電位時程，如奎尼?。虎馼類，復活時間常數(shù)<1s，輕度阻斷鈉通道，輕度降低動作電位0相上升速率，降低自律性，縮短或不影響動作電位時程，如利多卡因；Ⅰc類，復活時間常數(shù)>10s，明顯阻斷鈉通道，顯著降低動作電位0相上升速率和幅度，明顯減慢傳導，如普羅帕酮。2．Ⅰ類是鈉通道阻斷藥。該類藥物不同品種對鈉通道的阻斷強度不3．奎尼丁適度阻斷鈉通道，同時可阻斷心肌細胞的其他多種通道。低濃度時即可阻斷INa、Ikr，較高濃度可阻斷Iks、IK1.Ito及Ica,L。3．奎尼丁適度阻斷鈉通道，同時可阻斷心肌細胞的其他多種通道。4．奎尼丁阻斷激活狀態(tài)鈉通道，可顯著抑制異位起搏活動和除極化組織的傳導性、興奮性，并延長除極組織的不應期，其延長動作電位時程作用也使大部分心肌組織的不應期延長。此外奎尼丁能阻斷多種鉀通道，延長心房、心室和普肯耶細胞的動作電位時程。4．奎尼丁阻斷激活狀態(tài)鈉通道，可顯著抑制異位起搏活動和除極化5．廣譜抗心律失常藥，適用于心房纖顫、心房撲動、室上性和室性心動過速的轉復和預防以及頻發(fā)室上性和室性期前收縮的治療。腹瀉是該藥最常見的副作用，此外還可引起“金雞納反應”。其心臟毒性較重，可致房室及室內傳導阻滯、Q-T間期延長和尖端扭轉型心動過速。該藥還具有α受體拮抗作用，使血壓下降、心肌收縮力減弱；抗膽堿作用，導致竇性節(jié)律增加、房室傳導加快。5．廣譜抗心律失常藥，適用于心房纖顫、心房撲動、室上性和室性6．利多卡因對激活和失活態(tài)的鈉通道都有阻斷作用，縮短或不影響普肯耶纖維和心室肌的動作電位時程。對除極化組織作用強，對于缺血或強心苷中毒所致的除極化型心律失常抑制作用較強。能減小動作電位4相去極斜率，提高興奮閾值，降低自律性。6．利多卡因對激活和失活態(tài)的鈉通道都有阻斷作用，縮短或不影響7．心房細胞動作電位時程較短，鈉通道處于失活狀態(tài)時間短，利多卡因阻斷作用弱，因此對房性心律失常療效差。7．心房細胞動作電位時程較短，鈉通道處于失活狀態(tài)時間短，利多8．奎尼丁延長動作電位時程和有效不應期，有效不應期延長更為顯著。利多卡因縮短動作電位時程和有效不應期，但動作電位的縮短比例大于有效不應期的縮短比例，屬于相對延長有效不應期。8．奎尼丁延長動作電位時程和有效不應期，有效不應期延長更為顯9．苯妥英鈉抑制失活狀態(tài)鈉通道，降低部分除極的浦肯野纖維的4相自動除極速率，主要降低心室的自律性。同時與強心苷競爭鈉鉀-ATP酶，抑制強心苷中毒所致的遲后除極。該藥首選治療強心苷中毒所致的室性心律失常。9．苯妥英鈉抑制失活狀態(tài)鈉通道，降低部分除極的浦肯野纖維的410．β腎上腺素受體拮抗藥通過減慢心率、減少細胞內鈣超載、抑制后除極誘發(fā)的自律性增高等作用來治療心律失常。10．β腎上腺素受體拮抗藥通過減慢心率、減少細胞內鈣超載、抑11．胺碘酮抑制心肌INa、ICa(L)、Ik、Ik1.Ito等，降低竇房結、普肯耶纖維的自律性和傳導性，明顯延長動作電位時程和有效不應期，延長Q-T間期和QRS波。還有非競爭性拮抗、腎上腺素能受體作用和擴張血管平滑肌作用，能擴張冠狀動脈，增加冠脈流量，減少心肌耗氧量。屬于廣譜抗心律失常藥，對心房撲動、心房顫動、室上性心動過速和室性心動過速有效。11．胺碘酮抑制心肌INa、ICa(L)、Ik、Ik1.I12．維拉帕米抑制L-型鈣通道，對心肌電活動影響主要有：①降低竇房結自律性，降低缺血時心房、心室和普肯耶纖維的異常自律性，減少或取消后除極所引發(fā)的觸發(fā)活動；②減慢房室結傳導性，可終止房室結折返，防止心房撲動、心房顫動引起的心室率加快；③延長竇房結、房室結的有效不應期。該藥治療室上性和房室結折返引起的心律失常效果好，是陣發(fā)性室上性心動過速首選藥。12．維拉帕米抑制L-型鈣通道，對心肌電活動影響主要有：①降

結束語謝謝大家聆聽！！！106

結束語謝謝大家聆聽?。?！106抗心律失常藥2010抗心律失常藥2010107一、概述心律失常：是心動規(guī)律和頻率的異常，是一類嚴重的心臟疾病。心律失常對循環(huán)的影響：心率變化：心動過速—舒張期短—冠脈供血↓；心動過緩—心搏量↓—外周重要臟器供血↓；心動規(guī)律變化：房室收縮不協(xié)調，傳導阻滯等—心室充盈量↓心臟收縮功能喪失：房顫—心室舒張期充盈量↓—心搏量↓；室顫—功能上等于停搏。一、概述心律失常：是心動規(guī)律和頻率的異常，是一類嚴重的心臟疾最新抗心律失常藥課件最新抗心律失常藥課件最新抗心律失常藥課件最新抗心律失常藥課件最新抗心律失常藥課件最新抗心律失常藥課件

快反應電位與慢反應電位0-40-8002344竇房結閾電位-30440123心室肌-900快反應電位與慢反應電位002344竇房結閾電傳導性：膜反應性：是心肌細胞在不同電位水平受到刺激后所表現(xiàn)的去極反應。膜反應曲線：0相上升最大速度(Vmax,縱坐標)和膜電位水平(負值，橫坐標)的比值，二者關系呈S狀曲線。膜電位愈大(靜息電位水平負值愈大)—與閾電位距離愈大，去極振幅愈大—Vmax愈快—傳導速度愈快；反之膜電位愈小(靜息電位水平負值愈小)—與閾電位距離愈小，去極振幅愈小—Vmax愈慢—傳導速度愈慢。2．心肌的基本電生理特性：傳導性：2．心肌的基本電生理特性：V/s600300-100-75-50mV正常膜反應曲線奎尼丁V/s300-100-75-50mV正常膜反應曲線奎尼丁不應期(與興奮性)絕對不應期(absoluterefrectoryperiod,ARP)：在復極化的初始階段，心肌細胞對任何刺激都不引起反應。有效不應期(effectiverefractoryperiod,ERP)：膜電位復極至-60～-50mV時，強刺激可使膜局部去極化，能傳播為全面去極化的動作電位。心電圖：QRS波群終末至T波頂峰。(包括ARP)相對不應期(RRP)：過了有效不應期，強刺激可產生動作電位。此期內，期前激動所引起的收縮稱過早搏動。心電圖：T波頂峰至T波終末處2．心肌的基本電生理特性：不應期(與興奮性)2．心肌的基本電生理特性：不應期與動作電位時間+200-20-40-60-80-1001230動作電位時間絕對不應期有效不應期

相對不應期不應期與動作電位時間+201230動作電位時間絕對不應期有效沖動形成障礙：沖動傳導障礙：并行心律：沖動形成合并傳導障礙。3．心律失常發(fā)生的機制：沖動形成障礙：3．心律失常發(fā)生的機制：沖動形成障礙（起源異常）自律性增高或異常：交感神經功能亢進：竇房結起搏點沖動發(fā)放加速—竇性心動過速；竇房結功能↓或潛在起搏點自律性↑—異位起搏點沖動的形成—早搏，二聯(lián)律—反復出現(xiàn)：心動過速；非自律細胞：心房肌，心室肌缺血缺氧—靜息電位＜-60mV時，亦能出現(xiàn)自律性異常。沖動形成障礙（起源異常）自律性增高或異常：4相自發(fā)性除極速率加快；最大舒張電位變小閾電位下移決定自律性的因素：決定自律性的因素：最新抗心律失常藥課件最新抗心律失常藥課件最新抗心律失常藥課件復極的不一致性(不同步性)：后除極(afterdepo-larization)與觸發(fā)活動(triggeredacticity):早后除極(ealyafterdepolarization)遲后除極(delayedafterdepolarization)沖動形成障礙（起源異常）復極的不一致性(不同步性)：后除極(afterdepo-la早后除極(ealyafterdepolarization)特點：是在心肌尚未完全復極時出現(xiàn)的除極，多出現(xiàn)于2相或3相；主要由Ca2+內流增多所引起；最大舒張電位水平較高(負值較小)，除極頻率快，振幅小。C早后除極與觸發(fā)活動ABBack早后除極(ealyafterdepolarization)AB1000ms60/min750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動遲后除極(delayedafterdepolarization)特點：發(fā)生在完全復極之后的4相中(舒張早期)；是細胞內Ca2+過多誘發(fā)短暫Na+內流所引起；最大舒張電位水平較低(負值大)，除極振幅較大。BackAB1000ms750ms遲后除極與觸發(fā)活動遲后除極(d單向傳導阻滯：由于心肌某一部分不應期異常延長，使與鄰近細胞不應期不一致，或由病變引起的傳導遞減所致。折返激動(reentry)：沖動經傳導通路折回原處而反復運行的現(xiàn)象。（1個沖動可反復多次激活心?。?，引起心律失常。沖動傳導障礙：單向傳導阻滯：由于心肌某一部分不應期異常延長，使與鄰近細胞不正常沖動傳導單向阻滯和折返浦氏纖維末梢正常沖動傳導、單向阻滯和折返形成A21單向阻滯區(qū)B21正常沖動傳導單向阻滯和折返浦氏纖維末梢正常沖動傳導、單向阻滯

產生折返條件：

解剖或生理學環(huán)形通路單向傳導阻滯回路傳導的時間足夠長，折回的沖動落在原已興奮心肌的不應期之外相鄰細胞ERP不均一

產生折返條件：環(huán)形通路包括：解剖性——竇房結附近的心房肌，圍繞腔靜脈構成環(huán)路房室結附近有異常的側支返回心房心室壁浦肯野纖維末稍穿入心內膜，再伸向外膜發(fā)生二支與心肌形成環(huán)路功能性——心肌缺血傳導阻滯，相鄰心肌ERP長短不一環(huán)形通路包括：（針對起源異常）：降低自律性：促3相K+外流—最大舒張電位↑—遠離閾電位—自律性↓抑制快反應細胞4相Na+內流—4相去極斜率↓—自律性↓抑制慢反應細胞4相Ca2+內流—4相去極斜率↓—自律性↓減少后除極與觸發(fā)活動：早后除極：Ca2+內流↑所致—鈣拮抗藥遲后除極：細胞內Ca2+過多和短暫Na+內流—鈣拮抗藥+鈉通道阻滯藥抗心律失常藥的基本電生理學作用機制：（針對起源異常）：抗心律失常藥的基本電生理學作用機制：（針對傳導異常）：改變傳導速度：膜反應性↑→改善傳導→取消單向傳導阻滯→折返↓；大侖丁：促K+外流→最大舒張電位↑→與閾電位距離↑→傳導↑；膜反應性↓→傳導↓→單向傳導阻滯變?yōu)殡p向→折返↓；奎尼丁：抑制Na+內流→Vmax↓→傳導↓延長或相對延長有效不應期（使ERP/APD比值↑）ERP↑﹥APD↑——（絕對延長）奎尼?。阂种芅a+通道→恢復重新開放的時間延長→沖動將有更多機會落入ERP中→消除折返；ERP↓﹤APD↓——（相對延長）

利多卡因：促進K+外流﹥抑制Na+內流→APD縮短，相對延長ERP（針對傳導異常）：總結一、降低自律性增加最大舒張電位減慢4相自動除極速率

上移閾電位（阻Na+通道）總結一、降低自律性二、減少后除極和觸發(fā)活動減少早后除極（抑制Ca2+內流）加速復極（縮短APD）上移閾電位水平增加最大舒張電位減少遲后除極（抑制Ca2+、Na+內流）二、減少后除極和觸發(fā)活動三、改變膜反應性（傳導）

增加膜反應性：加快傳導，取消單向傳導阻滯，終止折返激動降低膜反應性：單向傳導阻滯變?yōu)殡p向傳導阻滯，終止折返激動三、改變膜反應性（傳導）四、延長不應期，終止折返

延長ERP，絕對延長ERP縮短APD>ERP，相對延長ERP鄰近細胞ERP趨向均一四、延長不應期，終止折返藥物抗心律失常四種機制↓自律性↑或↓傳導延長ERP或使相鄰細胞ERP均一減少后除極和觸發(fā)活動藥物抗心律失常四種機制抗心律失常藥分類(重點)類別作用機制電生理作用藥物Ⅰ類鈉通道阻斷藥ⅠA阻斷快鈉通道中度抑制0期Vmax,減慢傳導,延長APD和ERP,加寬QRS波奎尼丁普魯卡因胺ⅠB抑制Na+內流,促進K+外流

輕度抑制0期Vmax,減慢傳導,縮短APD,相對延長ERP利多卡因苯妥英鈉ⅠC明顯抑制0期Vmax,減慢傳導,APD和ERP改變不明顯,加寬QRS波普羅帕酮氟卡尼Ⅱ類β-R阻斷藥抑制0期Vmax,降低自律性,延緩傳導普萘洛爾美托洛爾Ⅲ類延長APD和ERP藥,阻斷K+通道,Na+通道,β-R阻斷延緩復極化,延長不應期,對0期Vmax,影響不明顯胺碘酮溴芐胺Ⅳ類鈣拮抗藥延長動作電位1,2期,抑制4期去極化,自律性下降 維拉帕米地爾硫卓抗心律失常藥分類(重點)類別作用機制電生理作用藥物Ⅰ類鈉通道奎尼丁(quinidine,ⅠA,廣譜抗心律失常藥）【來源】源于茜草科植物金雞納樹皮中的生物堿，為抗瘧藥奎寧（左旋）的光學異構體（右旋），二者作用相似，但奎尼丁對心臟作用較奎寧強5～10倍，故用于抗心律失常?？岫?quinidine,ⅠA,廣譜抗心律失常藥）【來源奎尼丁【體內過程】特點：口服吸收良好，安全范圍小，肝代謝物（三羥奎尼?。┤跃咚幚砘钚?，腎排泄?？岫　倔w內過程】【藥理作用】膜穩(wěn)定作用(抑制Na+內流，抑制K+外流、減少Ca2+內流)；抗膽堿作用：阻斷M-受體；阻斷α受體，擴血管—低血壓?？岫　舅幚碜饔谩靠岫〗档妥月尚裕哼m度延長APD和ERP：減慢傳導：心電圖：治療量：

心房肌、心室肌、浦氏纖維—自律性↓對正常竇房結：自律性影響不明顯；竇房結功能不全時：明顯抑制自律性中毒量：增加4相去極斜率—自律性↑（心房肌、心室肌、浦氏纖維）抑制Na+內流—膜去極化能力↓，ERP↑；抑制K+外流—膜的復極化延緩—APD↑但抑制Na+內流抑制K+外流—故ERP↑>APD↑—ERP/APD比值↑(絕對延長)抗膽堿—對抗迷走神經縮短心房不應期作用—心房不應期↑；（心房肌、心室肌、浦氏纖維）抑制鈉通道—Na+內流↓—APA↓—Vmax↓—傳導↓—單向阻滯變雙向阻滯—折返↓；抗膽堿—房室結傳導↑—治療房撲↑心室率(預先給鈣拮抗劑或β-R阻滯劑或地高辛)QRS波加寬，Q-T間期延長?？岫〗档妥月尚裕褐委熈浚海ㄐ姆考?、心室肌、浦氏纖維）（心房肌、01234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時相QSTB

相應的心電圖RCERP/APD比值ERPAPD奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01234200-20-40-60-80-100A奎尼丁【臨床應用】

廣譜抗心律失常藥：臨床主要用于慢性心房纖顫，心房撲動，使其轉為竇性心率。注意：與地高辛合用(減慢心室率)時減量；預激綜合征：抑制房室旁路的傳導?？岫　九R床應用】房室結竇房結預激綜合征右心房左心房右心室左心室房室束浦氏纖維浦氏纖維左束支右束支房室旁路(肯氏束)房室結竇房結預激綜合征右心房左心房右心室左心室房室束浦氏纖維奎尼丁【不良反應】各種心律失常：中毒量降低竇房結、房室結及浦氏纖維的傳導→房室及室內傳導阻滯，Ⅲ度房室傳導阻滯禁用。嚴重中毒→浦氏纖維自律性↑→室性心動過速，室顫→“奎尼丁暈厥”→意識喪失，驚厥，四肢抽搐，呼吸停止；搶救措施：ivNaHCO3→pH↑→促K+內流→↓毒性；乳酸鈉→血Na+↑→改善傳導。低血壓：阻斷-受體并抑制心肌收縮力所致。栓塞：心房附壁栓子脫落。金雞納反應：耳鳴，聽力減退，復視，神志不清，譫妄等。其它：消化道癥狀，長期可致血小板減少、出血癥狀?？岫　静涣挤磻科蒸斂ㄒ虬?廣譜抗心律失常藥)局麻藥普魯卡因的衍生物，兼具局麻作用?！倔w內過程】特點（與普魯卡因比較）：口服易吸收；肝代謝物仍具藥理活性；中樞副作用較弱。普魯卡因胺(廣譜抗心律失常藥)局麻藥普魯卡因的衍生物，普魯卡因胺【藥理作用】特點（與奎尼丁比較）：

膜穩(wěn)定作用較奎尼丁相似而較弱；僅有微弱的抗膽堿作用；不阻斷α受體。普魯卡因胺【藥理作用】普魯卡因胺自律性：治療量：↓浦氏纖維自律性；中毒量：↑心室肌自律性。傳導性：延長心房特殊傳導系統(tǒng)及浦氏纖維的APD&ERP；減慢房室結、浦氏纖維和心房肌的傳導性，可使單向傳導阻滯變?yōu)殡p向而消除折返。普魯卡因胺自律性：普魯卡因胺【臨床應用】對房撲和慢性房顫:療效不如奎尼??；對室性心動過速:療效優(yōu)于奎尼??；急性心肌梗塞者，口服可預防室性心律失常（猝死）的發(fā)生。普魯卡因胺【臨床應用】普魯卡因胺【不良反應】較奎尼丁少且輕：靜注給藥，可致低血壓(口服較少發(fā)生)；中毒量→各種心律失常，但發(fā)生奎尼丁暈厥極少見；中樞神經系統(tǒng)：精神抑郁(長期口服時)，幻覺(iv)；過敏反應：較常見，皮疹、藥熱，粒細胞減少。連用數(shù)月-1年：可見“紅斑狼瘡樣反應”，故用藥以不超過1月為宜。普魯卡因胺【不良反應】較奎尼丁少且輕：利多卡因(lidocaine,ⅠB,主治室性心律失常)原為一局麻藥，最初用于心導管和心臟手術時的心律失常。【體內過程】

口服一般無效。維持時間短，須靜脈滴注給藥。利多卡因(lidocaine,ⅠB,主治室性心律失常)利多卡因【藥理作用】降低浦氏纖維自律性：抑制4相Na+內流—降低4相去極斜率—自律性↓。促進K+外流—使最大舒張電位↑—遠離閾電位—自律性↓；相對延長不應期：促進K+外流—復極加快—APD↓；抑制2相少量Na+內流—平臺期縮短—ERP↓；促K+外流＞抑制Na+內流—APD↓＞ERP↓，ERP/APD↑(相對延長)→折返↓。傳導性：抑Na+內流—浦氏纖維傳導性↓—單向阻滯變?yōu)殡p向—折返↓；促K+外流(胞外低血K+)—超極化—改善傳導—消除折返。心電圖：Q-T間期縮短。利多卡因【藥理作用】利多卡因對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時相QSTB

相應的心電圖RERPCERP/APD比值APD利多卡因對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響0利多卡因【臨床應用】各種室性心律失常

為防治急性心梗所致室性心律失常的首選藥；強心苷中毒所致室性心律失常；室性早搏、室顫。室上性效果差。利多卡因【臨床應用】各種室性心律失常利多卡因【不良反應】中樞神經系統(tǒng)：思睡、頭痛、視力模糊、抽搐、驚厥、癲癇狀態(tài)、呼吸停止（麻醉劑）；過量時抑制心臟：竇性停搏、血壓下降；Ⅱ、Ⅲ度傳導阻滯禁用此藥。利多卡因【不良反應】苯妥英鈉(主要用于室性心律失常)【藥理作用】膜穩(wěn)定作用：也僅作用于希-浦氏系統(tǒng)。自律性：促K+外流—↑最大舒張電位—遠離閾電位—自律性↓；APD和ERP：抑制2相Na+內流（少量）；

浦氏纖維和心室?。篈PD↓＞ERP↓，ERP/APD比值↑(相對延長)→折返↓；對心房肌影響不顯著，故對大多數(shù)室上性心律失常無效。傳導性：心房肌：正常K+&心率—Vmax↓；胞外K+<3mM&心率慢—Vmax↑；房室結：Vmax↑—對抗洋地黃中毒的房室傳導減慢；浦氏纖維：正常時，不影響；洋地黃中毒時，可以Vmax↑。苯妥英鈉(主要用于室性心律失常)【藥理作用】苯妥英鈉【應用】主要用于室性心律失常(尤其是洋地黃所致)：膜穩(wěn)定作用；使與強心苷結合的Na+-K+-ATP酶解離下來—恢復酶活性。強心苷中毒所致房性心律失常亦有效，但對非強心苷中毒所致房性心律失常無效。苯妥英鈉【應用】苯妥英鈉【不良反應】（見15章抗癲癇藥）與劑量有關的急性毒性反應；過敏反應；慢性毒性反應。苯妥英鈉【不良反應】（見15章抗癲癇藥）(三)Ⅰc類藥明顯阻滯Na+通道，減慢傳導(三)Ⅰc類藥明顯阻滯Na+通道，減慢傳導普羅帕酮（propafenone）【體內過程】

肝臟首過消除血漿蛋白結合率95%～97%普羅帕酮（propafenone）【體內過程】【藥理作用與機制】

普羅帕酮通過明顯抑制Na+內流而發(fā)揮作用。1.抑制0期及舒張期Na+內流作用強于奎尼丁，減慢心房、心室和浦肯野纖維傳導。2.降低普肯耶纖維自律性。3.延長APD和ERP，但對復極過程影響弱于奎尼丁。4.大劑量還有輕度的β受體阻斷作用和鈣通道阻滯作用?！舅幚碜饔门c機制】普羅帕酮通過明顯抑制Na+內流【臨床應用】

室上性和室性期前收縮室上性和室性心動過速伴發(fā)心動過速和心房顫動的預激綜合征限于治療危及生命的心律失?！九R床應用】【不良反應】

房室傳導阻滯，充血性心衰，直立性低血壓，心律失常。肝腎功能不全時應減量。心電圖QRS延長超過20%以上或Q-T間期明顯延長者，宜減量或停藥?！静涣挤磻糠渴覀鲗ё铚?，充血性心衰，直普萘洛爾(Ⅱ,主要用于竇性心動過速)【作用】β-受體阻斷作用：主要作用于竇房結和房室結，竇房結：減慢舒張期自發(fā)去極斜率，自律性↓；房室結：傳導↓，（β-受體阻斷+膜穩(wěn)定作用）；

抑制部分去極化心肌慢反應電活動，折返激動↓；直接穩(wěn)定細胞膜（大劑量時）：浦氏纖維：抑制0相Na+內流—0相去極↓，傳導↓。普萘洛爾(Ⅱ,主要用于竇性心動過速)【作用】普萘洛爾【應用】與交感神經興奮有關的各種室上性心律失常：如甲狀腺機能亢進，精神激動，運動，麻醉，腎上腺嗜鉻細胞瘤（分泌遞質↑）所致—房顫，房撲，陣發(fā)性室上性心動過速(與強心苷/地爾硫卓合用治療心室率過快效果較好)；尤以竇性心動過速，療效最好；上述原因所致的室性心律失常亦有效；強心苷中毒致室性及室上性心律失常：慎用。普萘洛爾【應用】普萘洛爾【禁忌癥】重癥心絞痛患者長期服用時，忌久用驟停；支氣管哮喘。普萘洛爾【禁忌癥】胺碘酮(Ⅲ,乙胺碘呋酮,

廣譜抗心律失常藥)化學結構與甲狀腺素相似，原為抗心絞痛藥。特點：起效慢，維持久，作用廣泛；不良反應多?！舅幚碜饔谩磕し€(wěn)定作用延長APD與ERP：心房肌、心室肌、房室結、房室旁路：阻滯K+通道—APD↑;阻滯Na+通道—ERP↑—折返↓；無反相頻率依賴性。傳導↓：房室結、浦氏纖維：阻滯Na+通道—Q-T間期延長；自律性↓：阻斷Ca2+通道—竇房結自律性↓。非競爭性α,β受體阻斷作用—擴張血管平滑肌—外周阻力↓，冠脈血流↑，心耗氧量↓。胺碘酮(Ⅲ,乙胺碘呋酮,

廣譜抗心律失常藥)化學結構與甲胺碘酮【應用】廣譜抗心律失常陣發(fā)性房撲，房顫及室上性心動過速效果較好，尤其對預激綜合征效更佳；房性早搏稍差；室性心動過速，室性早搏療效亦好。胺碘酮【應用】廣譜抗心律失常胺碘酮【不良反應】淚腺排泄：角膜表面褐色微粒沉著,停藥消失；長期應用：甲狀腺機能紊亂；間質性肺炎：可形成肺纖維化；心臟抑制：竇性心動過緩，竇性停搏，竇房阻滯，甚至室性心動過速，室顫；胺碘酮【不良反應】最新抗心律失常藥課件維拉帕米(Ⅳ,異搏定,室上性心動過速)【藥理作用】

阻斷竇房結、房室結慢鈣通道，自律性：竇房結舒張期(4相)去極斜率↓—自律性↓；傳導性：竇房結，房室結Vmax↓—傳導性↓，可用于防治房顫、房撲引起的心室率加快。延長竇房結，房室結ERP。維拉帕米(Ⅳ,異搏定,室上性心動過速)【藥理作用】阻斷維拉帕米【應用】陣發(fā)性室上性心動過速：首選；室上性和房室結折返引起的心律失常效果好；室性療效差，一般不與β受體阻斷劑合用；急性心梗、心肌缺血、洋地黃中毒所致室性早博有效。維拉帕米【應用】維拉帕米【不良反應及禁忌癥】負性肌力及負性頻率：心肌收縮力↓，房室傳導阻滯，甚至心臟停搏；心動過緩，低血壓，房室傳導阻滯禁用。維拉帕米【不良反應及禁忌癥】抗心律失常藥對心肌電生理特性的影響藥物自律性有效不應期傳導速度主要作用部位竇房結異位點普萘洛爾

延長減慢竇房結、房室結維拉帕米

延長減慢竇房結、房室結利多卡因

0延長減慢苯妥英鈉0相對延長一般無影響浦氏纖維及室肌奎尼丁普魯卡因胺房肌、室肌及浦氏纖維胺碘酮0延長減慢房室結、浦氏纖維及室肌抗心律失常藥對心肌電生理特性的影響藥物自律性有效不應期傳導抗心律失常藥的療效比較心律失常普萘維拉利多英鈉竇性心動過速++++-----房性早搏++-+++++++

陣發(fā)性室上性心房撲動++--++++++

房性陣發(fā)性心房顫動++--+++++++

室性早搏+-+++++++++++心動過速+-++++++++++++

心室顫動+-++---+++強心苷中毒+++++++++奎尼丁普魯卡因胺胺碘酮洛爾帕米卡因苯妥心動過速心動過速+++++--++++++++++--+++++++室上性室性抗心律失常藥的療效比較心律失常普萘維拉利多英鈉竇性心動過速抗心律失常藥的臨床選用：抗心律失常藥的致心律失常作用：過度延長復極—早后或遲后去極—觸發(fā)活動—快速型心律失常；過度縮短復極—ERP↓—折返激動—快速型心律失常；過度減慢傳導—傳導阻滯。用藥注意：劑量個體化；血藥濃度監(jiān)測；定期檢測心電圖?？剐穆墒СＫ幍呐R床選用：大綱要求掌握抗心律失常藥的分類及代表藥掌握抗心律失常藥的基本作用機制掌握常用抗心律失常藥（鈉通道阻斷藥、β-腎上腺素受體拮抗藥、延長動作電位時程藥、鈣通道阻斷藥等）的藥理作用及臨床應用掌握常用抗心律失常藥的主要不良反應及藥物相互作用大綱要求掌握抗心律失常藥的分類及代表藥A型題1.強心苷中毒所致的室性早搏首選治療藥物是A．奎尼丁B．苯妥英鈉C．胺碘酮D．普萘洛爾E．普羅帕酮2.急性心肌梗死所致室性心動過速首選治療藥物是A．奎尼丁B．胺碘酮C．利多卡因D．普羅帕酮E．普萘洛爾答案答案A型題1.強心苷中毒所致的室性早搏首選治療藥物是2.急性3.折返所致室上性心動過速首選藥物是A．胺碘酮B．奎尼丁C．利多卡因D．維拉帕米E．普萘洛爾4.情緒緊張所致竇性心動過速首選治療藥物是A．普萘洛爾B．利多卡因C．阿托品D．胺碘酮E．奎尼丁答案答案3.折返所致室上性心動過速首選藥物是A．胺碘酮4.情緒緊5.僅用于室性心動過速的是A．利多卡因B．地爾硫卓C．奎尼丁D．胺碘酮E．普羅帕酮6.引起金雞納反應的抗心律失常藥物是A．胺碘酮B．阿托品C．利多卡因D．奎尼丁E．氟卡尼答案答案5.僅用于室性心動過速的是6.引起金雞納反應的抗心律失常7.適度延長動作電位時程的鈉通道阻斷藥是A．普羅帕酮B．利多卡因C．奎尼丁D．苯妥英鈉E．胺碘酮8.可用于房顫轉律后防治復發(fā)的抗心律失常藥物是A．維拉帕米B．奎尼丁C．利多卡因D．胺碘酮E．苯妥英鈉答案答案7.適度延長動作電位時程的鈉通道阻斷藥是8.可用于房顫轉9.奎尼丁最常見的副作用是A．腹瀉B．尖端扭轉型室速C．房室傳導阻滯D．頭痛、頭暈E．血壓下降10.主要用于室性心律失常并有局部麻醉作用的抗心律失常藥是A．維拉帕米B．胺碘酮C．普萘洛爾D．索他洛爾E．利多卡因答案答案9.奎尼丁最常見的副作用是10.主要用于室性心律失常并有11.利多卡因作用明顯的心肌組織是A．心房肌B．心室肌C．除極化心肌組織D．普肯耶纖維E．房室結12.利多卡因一般不用于治療A．心房纖顫B．室性早搏C．室性心動過速D．強心苷中毒所致心律失常E．心室纖顫答案答案11.利多卡因作用明顯的心肌組織是12.利多卡因一般不用13.利多卡因中毒的早期信號是A．心率減慢B．房室傳導阻滯C．低血壓D．眼球震顫E．頭昏14.苯妥英鈉首選治療A．心梗所致室性心動過速B．強心苷中毒所致室性早搏C．心室纖顫D．陣發(fā)性室上速E．心動過緩答案答案13.利多卡因中毒的早期信號是14.苯妥英鈉首選治療答案15.普羅帕酮對鈉通道的阻斷作用特點是A．僅對開放狀態(tài)有效B．僅對失活狀態(tài)有效C．對開放和失活態(tài)均有效D．輕度阻斷E．中度阻斷