慢性心力衰竭腎損害研究進(jìn)展課件

慢性心力衰竭腎損害研究進(jìn)展31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網(wǎng))32、我不想聽失意者的哭泣，抱怨者的牢騷，這是羊群中的瘟疫，我不能被它傳染。我要盡量避免絕望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一試再試，爭(zhēng)取每天的成功，避免以失敗收常在別人停滯不前時(shí)，我繼續(xù)拼搏。33、如果懼怕前面跌宕的山巖，生命就永遠(yuǎn)只能是死水一潭。34、當(dāng)你眼淚忍不住要流出來的時(shí)候，睜大眼睛，千萬別眨眼!你會(huì)看到世界由清晰變模糊的全過程，心會(huì)在你淚水落下的那一刻變得清澈明晰。鹽。注定要融化的，也許是用眼淚的方式。35、不要以為自己成功一次就可以了，也不要以為過去的光榮可以被永遠(yuǎn)肯定。慢性心力衰竭腎損害研究進(jìn)展慢性心力衰竭腎損害研究進(jìn)展31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網(wǎng))32、我不想聽失意者的哭泣，抱怨者的牢騷，這是羊群中的瘟疫，我不能被它傳染。我要盡量避免絕望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一試再試，爭(zhēng)取每天的成功，避免以失敗收常在別人停滯不前時(shí)，我繼續(xù)拼搏。33、如果懼怕前面跌宕的山巖，生命就永遠(yuǎn)只能是死水一潭。34、當(dāng)你眼淚忍不住要流出來的時(shí)候，睜大眼睛，千萬別眨眼!你會(huì)看到世界由清晰變模糊的全過程，心會(huì)在你淚水落下的那一刻變得清澈明晰。鹽。注定要融化的，也許是用眼淚的方式。35、不要以為自己成功一次就可以了，也不要以為過去的光榮可以被永遠(yuǎn)肯定。

慢性心力衰竭腎損害研究進(jìn)展

范利解放軍總醫(yī)院主要內(nèi)容心.腎疾病的交互關(guān)聯(lián)心衰對(duì)腎臟的影響治療展望

慢性心力衰竭腎損害研究進(jìn)展31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不1慢性心力衰竭腎損害研究進(jìn)展課件2慢性心力衰竭腎損害研究進(jìn)展課件3慢性心力衰竭腎損害研究進(jìn)展課件4慢性心力衰竭腎損害研究進(jìn)展課件5

心腎標(biāo)志物

和傳統(tǒng)標(biāo)志物相比，這4種新型標(biāo)志物中2種升高可使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，3種升高使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加7倍，4種都升高則死亡風(fēng)險(xiǎn)增加16倍。

心腎標(biāo)志物和傳統(tǒng)標(biāo)志物相比，這4種新型標(biāo)志物中2種升6

心腎標(biāo)志物

NT－proBNP對(duì)于診斷左心室功能不全（LVD）有重要的意義，但對(duì)于慢性腎臟病患者，容易受到患者容量負(fù)荷、腎排泌能力下降等因素干擾。國外的研究證實(shí)終末期腎臟病患者NT－proBNP≥7200ng/L提示LVD。

心腎標(biāo)志物NT－proBNP對(duì)于診斷左心室功能不全（7腎功能惡化與心衰

患者預(yù)后不良相關(guān)多因素生存分析顯示，腎功能是判斷心衰預(yù)后的一項(xiàng)強(qiáng)有力指標(biāo)。腎功能惡化是心衰患者死亡或再次住院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心衰嚴(yán)重程度和每日速尿劑量是腎功能惡化最重要的預(yù)測(cè)因素。腎功能惡化與心衰

患者預(yù)后不良相關(guān)多因素生8心力衰竭的發(fā)生機(jī)理心力衰竭左心室收縮末容量↑左心室舒張末容量↑左心室舒張末壓力↑左心房壓力↑肺動(dòng)脈壓力↑肺毛壓↑肺充血、肺水腫缺氧射血分?jǐn)?shù)↓心排血量↓外周(腎動(dòng)脈)灌注不足冠狀動(dòng)脈灌注不足心源性休克后向性衰竭前向性衰竭心力衰竭的發(fā)生機(jī)理心力衰竭左心室收縮末容量↑左心室舒張末容量9腎血流動(dòng)力學(xué)變化

腎血流量減少

腎血流重新分布

腎小球?yàn)V過率下降

神經(jīng)內(nèi)分泌激活作用

腎交感神經(jīng)和兒茶酚胺的作用

RAAS的作用

血管加壓素的作用

心力衰竭時(shí)對(duì)腎臟的影響腎血流動(dòng)腎血流量減少腎血流重新分布腎小球?yàn)V過率下降神10一.心衰時(shí)腎血流動(dòng)力學(xué)變化

1.腎血流量減少

隨著心衰加重，腎血流量逐步減小，腎小球?yàn)V過率下降。通常腎血流量與年齡和心功能減低程度呈正比，且在運(yùn)動(dòng)時(shí)減低更為明顯。心功能下降，造成心排血量降低，使腎灌注量降低及腎小動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致腎內(nèi)血管阻力增加。2.腎臟血流重新分布

心衰時(shí)，由于心排血量下降，激活腎交感神經(jīng)或升高血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素、血管加壓素等激素水平，使富含交感神經(jīng)末稍的腎皮質(zhì)血管收縮，腎血流量明顯減少，且從外部皮質(zhì)腎單位向髓質(zhì)腎單位重新分布，促使水、鈉重吸收增加。一.心衰時(shí)腎血流動(dòng)力學(xué)變化1.腎血流量減少11一.心衰時(shí)腎血流動(dòng)力學(xué)變化

3.腎小球?yàn)V過率（GFR）下降

心衰時(shí)GFR一般是降低的，其降低程度與心衰程度大致呈正比。同時(shí)因腎血流量降低較GFR的下降更為明顯，使腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)（GFR

/腎血漿流量）增大，導(dǎo)致圍繞近端腎小管的出球小動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)的蛋白質(zhì)濃度增加，促進(jìn)腎近端小管重吸收水、鈉增加。早期或輕度心衰時(shí)，由于機(jī)體的代償機(jī)制,GFR下降可不明顯。心衰嚴(yán)重時(shí)，由于腎小管過度收縮，使GFR降低更為明顯。一.心衰時(shí)腎血流動(dòng)力學(xué)變化3.腎小球?yàn)V過率（GFR）下12二.神經(jīng)內(nèi)分泌激活作用于水鈉代謝

心衰時(shí)，心排血量的降低，激發(fā)了包括神經(jīng)內(nèi)分泌激活的一系列復(fù)雜的代償機(jī)制，以維持體循環(huán)的穩(wěn)定。血管收縮系統(tǒng)：交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和精氨酸血管加壓素(AVP)激活，通過對(duì)腎臟起直接作用和對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的非直接作用，促使水鈉潴留。血管舒張系統(tǒng)：利鈉肽、前列腺素E2和I2等。但由于血管舒張系統(tǒng)的作用不足以減少血管的收縮效應(yīng)，故導(dǎo)致機(jī)體的外周血管收縮，擴(kuò)大細(xì)胞外液的容量，形成水鈉潴留。

二.神經(jīng)內(nèi)分泌激活作用于水鈉代謝心衰時(shí)，心排血量的降低，13神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活的惡性循環(huán)心腔擴(kuò)張心肌損害心肌肥厚后負(fù)荷↑心排出量↓前負(fù)荷↑SNS↑RAAS↑AVP↑

鈉水潴留↑外周阻力↑神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活的惡性循環(huán)心腔擴(kuò)張心肌損害心肌肥厚后負(fù)荷↑141.交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺釋放增加心衰時(shí)：血壓降低頸動(dòng)脈竇壓力感受器發(fā)放抑制性沖動(dòng)減少氧飽和度降低，CO2濃度增高，頸動(dòng)脈竇化學(xué)感受器興奮性增加腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，加強(qiáng)交感神經(jīng)受兒茶酚胺的外周效應(yīng)

中樞興奮↑中樞抑制↓交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺釋放增加1.交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺釋放增加心衰時(shí)：血壓降低頸動(dòng)脈竇15兒茶酚胺類物質(zhì)增多的正負(fù)效應(yīng)心肌收縮力增加動(dòng)脈收縮維持血壓靜脈收縮維持心室充盈腎血管收縮減少水鈉排出激活腎素血管緊張素系統(tǒng)血管加壓素分泌增加導(dǎo)致心肌壞死（細(xì)胞內(nèi)Ca++超載）血管收縮,后負(fù)荷增加心肌重塑β受體信號(hào)傳遞減敏心肌耗氧增加心律失常

部分代償CHF心功能CHF失代償兒茶酚胺類物質(zhì)增多的正負(fù)效應(yīng)心肌收縮力增加激活腎素血管緊張素162.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加

心衰時(shí)：腎血流量減少交感神經(jīng)興奮↑腎血管收縮↑→腎缺血腎素分泌增加血管緊張素Ⅱ生成增加醛固酮↑2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加心衰時(shí)：腎血流17醛固酮生成增加的效應(yīng)水鈉潴留，容量負(fù)荷增加。血管收縮，阻力負(fù)荷增加。促進(jìn)NE活性，刺激血管加壓素釋放。排鉀增加，心肌細(xì)胞失鉀。促進(jìn)心臟間質(zhì)細(xì)胞及其它組織纖維細(xì)胞合成膠原蛋白，促進(jìn)心肌細(xì)胞纖維化，促進(jìn)病理性左室肥厚，心臟舒張功能下降。促進(jìn)血管中層肥厚，血管硬化，彈性減低。心臟舒張功能受損。醛固酮生成增加的效應(yīng)水鈉潴留，容量負(fù)荷增加。18心臟局部RAAS:

心力衰竭時(shí)心臟局部血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性增加,心臟局部血管緊張素II增加,加強(qiáng)AC作用,促使冠狀動(dòng)脈阻力增加,心肌缺血加重;促進(jìn)心肌重塑,心功能下降,加重心力衰竭.心臟局部RAAS:心力衰竭時(shí)心臟局部19

RAAS與心力衰竭血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II腎素ACEAT1AT2

醛固酮↑水鈉潴留心肌纖維化旁路RAAS與心力衰竭血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素I203.精氨酸血管加壓素(AVP)的作用

心衰時(shí)，AVP分泌增加。AVP的抗利尿和外周血管收縮作用導(dǎo)致水鈉潴留和心室后負(fù)荷增高。血漿AVP濃度與血漿腎素活性直接相關(guān)，與血清鈉濃度呈負(fù)相關(guān)。改善全身血流動(dòng)力學(xué)的治療措施能抑制AVP分泌，促進(jìn)利尿。

3.精氨酸血管加壓素(AVP)的作用心衰時(shí)，A214.內(nèi)皮素水平增加血管內(nèi)皮受損

促進(jìn)血管加壓素分泌

血小板聚集激活去甲腎上腺素↑內(nèi)皮素水平↑血管加壓素↑白介素—2

促進(jìn)醛固酮分泌增加

4.內(nèi)皮素水平增加血管內(nèi)皮受損22三.心衰時(shí)腎功能改變及相關(guān)臨床表現(xiàn)1.水鈉潴留心衰早期如給患者鈉負(fù)荷會(huì)出現(xiàn)腎排鈉時(shí)間和重建平衡時(shí)間延長(zhǎng)?；颊唧w重增加比正常人快。隨著心衰進(jìn)展，先出現(xiàn)間歇性水腫，以后呈持續(xù)性外周水腫，表明鈉水潴留致細(xì)胞外容量增多，腎臟加大對(duì)鈉排泄的能力受損。心衰晚期表現(xiàn)為循環(huán)淤血的癥狀和體征，體靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、心內(nèi)壓升高致使全身水腫。

三.心衰時(shí)腎功能改變及相關(guān)臨床表現(xiàn)1.水鈉潴留23三.心衰時(shí)腎功能改變及相關(guān)臨床表現(xiàn)2.氮質(zhì)血癥

主要是腎前性，與有效腎血流量及GFR下降有關(guān)。在基礎(chǔ)腎臟疾病或老年患者，即使輕度GFR下降也會(huì)使血肌酐及尿素氮顯著升高。難治性心衰，腎臟由于持續(xù)性低灌注，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞廣泛變性和壞死，甚至產(chǎn)生腎硬化，出現(xiàn)持續(xù)性氮質(zhì)血癥和尿毒癥。3.腎小球?yàn)V過膜一過性損傷的表現(xiàn)心衰患者，特別是有過腎臟疾病或老年患者，易出現(xiàn)蛋白尿，為腎小球性,一般不超過0.5～1.0g/d，常與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。三.心衰時(shí)腎功能改變及相關(guān)臨床表現(xiàn)2.氮質(zhì)血癥24三.心衰時(shí)腎功能改變及相關(guān)臨床表現(xiàn)4.腎臟對(duì)損傷因子的敏感性增加由于GFR下降，藥物或其它代謝產(chǎn)物排泄減慢，易發(fā)生蓄積,加上腎小管內(nèi)尿液高度濃縮，使腎毒性藥物的毒性作用增加。另外，腎臟對(duì)缺血的敏感性也增加。5.腎梗死心衰時(shí)，可在左心房或左心室內(nèi)形成附壁血栓，脫落后可引起腎梗死。小的腎梗死可無臨床癥狀，較大的腎梗死表現(xiàn)為突然腰痛和血尿，腎功能也進(jìn)一步惡化。三.心衰時(shí)腎功能改變及相關(guān)臨床表現(xiàn)4.腎臟對(duì)損傷因子的敏感性25慢性心衰腎損害貧血貧血對(duì)心腎的影響慢性心衰腎損害貧血貧血對(duì)心腎的影響26文獻(xiàn)報(bào)告貧血是CHF一個(gè)獨(dú)立的致死因素。貧血嚴(yán)重程度與CHF分級(jí)呈正相關(guān)，在NYHA1—4級(jí)患者中，貧血發(fā)生率遞增，分別為9.1%、19.2%、52.6%和79.1%。腎功能不全條件下，心臟對(duì)貧血引起的缺血耐受性降低，貧血對(duì)心腎的影響文獻(xiàn)報(bào)告貧血是CHF一個(gè)獨(dú)立的致死因素。貧血對(duì)心腎的影響27心衰引起貧血的原因腎缺血—EPO生成減少EPO、轉(zhuǎn)鐵蛋白等尿中丟失ACEI/ARB抑制EPO產(chǎn)生糖尿病環(huán)境導(dǎo)致EPO生成減少浮腫導(dǎo)致血液稀釋EPO抵抗心衰引起貧血的原因腎缺血—EPO生成減少28貧血對(duì)心腎的影響心率增快,每搏量增加,高排出量血循環(huán)，后負(fù)荷增加心肌缺血缺氧致心肌收縮力下降，加重充血性心力衰竭主要是缺氧對(duì)腎皮質(zhì)、髓質(zhì)的損傷貧血對(duì)心腎的影響心率增快,每搏量增加,高排出量血循環(huán)，后負(fù)荷29一般治療1.去除或緩解基本病因：主動(dòng)脈瓣疾患有暈厥、心絞痛可行瓣膜修補(bǔ)或置換術(shù)；缺血性心肌病心衰患者行冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)；甲亢的治療,室壁瘤的手術(shù)矯正等。

2.去除誘因：控制感染，治療心律失常；糾正貧血、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等。3.改善生活方式，降低心臟損害的危險(xiǎn)性：如戒煙、戒酒，肥胖患者應(yīng)減輕體重；控制高血壓、高血脂、糖尿??；飲食宜低脂、低鹽，預(yù)防呼吸道感染等。一般治療1.去除或緩解基本病因：30一般治療4.密切觀察病情演變及定期隨訪：了解患者對(duì)飲食及藥物治療的依從性，因?yàn)榈牟涣挤磻?yīng)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化并采取措施。5.避免使用腎毒性藥物：對(duì)于伴有感染的患者不要將氨基甙類抗生素與利尿劑聯(lián)合使用。注意調(diào)整主要經(jīng)過泌尿系統(tǒng)排泄藥物的臨床使用劑量。一般治療4.密切觀察病情演變及定期隨訪：31藥物治療心肌收縮力降低(心腎模式)—40-60年代—洋地黃,利尿劑心室負(fù)荷過重(心循環(huán)模式)—70-80年代—血管擴(kuò)張劑,正性肌力藥RAAS,交感神經(jīng)(神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂)—90年代—ACEI,β-阻滯劑心室重構(gòu),心室擴(kuò)張,肌細(xì)胞凋亡藥物治療心肌收縮力降低(心腎模式)32心排血量心肌收縮力前負(fù)荷(舒張期容量)后負(fù)荷(射血阻抗)心率強(qiáng)心劑利尿劑

硝酸酯

動(dòng)脈擴(kuò)張劑

ACEI

硝普鈉抗心律失常藥

心排血量心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷心率強(qiáng)心劑利尿劑硝酸酯33利尿劑應(yīng)用

減少血容量，降低心臟前負(fù)荷，減輕肺和體循環(huán)淤血，大量排Na＋，降低血管壁張力，減輕心臟后負(fù)荷，減輕周圍組織和內(nèi)臟水腫。利尿劑應(yīng)用減少血容量，降低心臟前負(fù)荷，減輕肺和體循環(huán)淤血，34機(jī)理：擴(kuò)張動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷種類：選擇性擴(kuò)張靜脈為主的藥物:硝酸酯類；選擇性擴(kuò)張動(dòng)脈為主的藥物:哌唑嗪；酚妥拉明、壓寧定、肼苯噠嗪.均衡擴(kuò)張動(dòng),靜脈的藥物:硝普鈉,ACEI血管擴(kuò)張劑機(jī)理：擴(kuò)張動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷血管擴(kuò)張劑35ACEI有明顯的腎臟保護(hù)作用腎臟病學(xué)界普遍認(rèn)為ACEI存在明顯的非降壓依賴性腎臟保護(hù)效應(yīng)。在保護(hù)腎臟治療方面，已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腎臟保護(hù)作用優(yōu)于單藥治療。2003年完成的COOPERATE試驗(yàn)，應(yīng)用氯沙坦或（和）群多普利治療非糖尿病腎病患者，顯示聯(lián)合治療組主要終點(diǎn)比單藥組下降50％以上。ACEI有明顯的腎臟保護(hù)作用腎臟病學(xué)界普遍認(rèn)為ACEI存在明36ACEI療效好ARB無法取代ONTARGET研究結(jié)果再次夯實(shí)ACEI領(lǐng)先地位(25620例,替米沙坦,雷米普利,隨訪56個(gè)月)在糖尿病腎病患者中ACEI可顯著降低總死亡率,ARB雖能延緩糖尿病腎病進(jìn)展,但卻不能降低總死亡率ACEI可顯著降低左室收縮功能異常,慢性,心衰,冠心病患者總死亡率,而ARB缺乏此效益ACEI療效好ARB無法取代ONTARGET研究結(jié)果再次37ACEI療效好ARB無法取代在高?；颊咧蠥CEI治療有效的證據(jù)遠(yuǎn)比ARB充分和確切.如ACEI治療慢性心衰的隨機(jī)臨床研究至少30余項(xiàng),而且結(jié)果幾乎完全一致.匯總分析表明與安慰劑組相比,ACEI組死亡或因心衰惡化住院的累積發(fā)生率降低35%血壓治療協(xié)作組進(jìn)行的匯總分析表明兩者都可通過降壓來減少心血管事件,但ACEI還具有降壓以外顯著減少冠心病的效益ACEI療效好ARB無法取代在高危患者中ACEI治療有效38ACEI的應(yīng)用慢性心衰,冠心病,糖尿病腎病或高危糖尿病患者都應(yīng)首先考慮和長(zhǎng)期應(yīng)用.（禁忌或不能耐受除外）無癥狀的左室功能不全(EF<35-40%)有液體潴留者與利尿劑合用ACEI的應(yīng)用慢性心衰,冠心病,糖尿病腎病或高危糖尿病患者都39ARB的應(yīng)用ARB治療心力衰竭有效,但未證實(shí)相當(dāng)于或是優(yōu)于ACEI；未應(yīng)用過ACEI和能耐受ACEI的心衰患者,仍以ACEI為首選。ARB可用于不能耐受ACEI的患者，如咳嗽、血管性水腫；ARB與ACEI相同,亦能引起低血壓,高血鉀及腎功能損害惡化；心力衰竭患者對(duì)β-受體阻滯劑有禁忌證時(shí),可ARB與ACEI合用。ARB的應(yīng)用ARB治療心力衰竭有效,但未證實(shí)相當(dāng)于或是優(yōu)于40ACEI與ARB合用有無益處???在降壓治療方面尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持二者聯(lián)用,臨床并不將它們作為首選配伍治療的藥物.在保護(hù)腎臟治療方面已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。(COOPERTE試驗(yàn)治療糖尿病腎病3年,結(jié)果顯示主要終點(diǎn)SCr升高1倍或進(jìn)入終末期腎病:單藥治療組23%,聯(lián)合治療組11%)ACEI與ARB合用有無益處???在降壓治療方面尚無循證41β-阻滯劑的應(yīng)用始終是慢性心衰治療基石抑制交感介導(dǎo)血管收縮、RAA釋放和激發(fā)效應(yīng)改善心肌弛緩、充盈與順應(yīng)性降低血兒茶酚胺（CA），改善CA長(zhǎng)期增高所致代謝和心血管損害降低心肌耗氧、乳酸釋放及心臟做功糾正衰竭心肌中異常細(xì)胞內(nèi)鈣的作用β-阻滯劑的應(yīng)用始終是慢性心衰治療基石42強(qiáng)心劑的應(yīng)用β-受體激動(dòng)劑、多巴胺、多巴酚丁胺洋地黃甙的應(yīng)用：地高辛(Digoxin)、西地蘭 用于與利尿劑、ACEI、β-阻滯劑聯(lián)用 用于CHF伴有快速房顫病人的心室率強(qiáng)心劑的應(yīng)用β-受體激動(dòng)劑、多巴胺、多巴酚丁胺43他汀藥物首次入選心衰治療2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)頒布指南首次將他汀藥物入選心衰治療，推薦用于冠心病伴心衰心患者。雖無改善生存的證據(jù)，卻可降低住院風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期應(yīng)用安全。他汀藥物首次入選心衰治療2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)頒布指南首次44血液凈化治療血液透析，建立動(dòng)脈－靜脈血路對(duì)心衰患者的全身血液動(dòng)力學(xué)的影響較大，有時(shí)會(huì)加重心血管的不穩(wěn)定性。對(duì)于嚴(yán)重水潴留、顯著腎功能衰竭或高鉀血癥伴少尿的患者可以進(jìn)行持續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過，或在靜脈－靜脈血路的基礎(chǔ)上進(jìn)行血液透析。

血液凈化治療血液透析，建立動(dòng)脈－靜脈血路對(duì)心衰患者的全身血液45腎衰竭及透析時(shí)如何調(diào)整ACEI劑量？透析能否清除藥物？透析后是否需要補(bǔ)充藥？這取決于藥物的血漿蛋白結(jié)合率及表觀分布容積。福辛普利及貝那普利占重要優(yōu)勢(shì)，它們的血漿蛋白結(jié)合率均高達(dá)95％，不能被透析清除，所以不需要透析后補(bǔ)充給藥。腎衰竭及透析時(shí)如何調(diào)整ACEI劑量？透析能否清除藥物？透析后46心衰治療的進(jìn)展重組腦利鈉肽（rhBNP）；血管肽酶抑制劑（VPIs）;內(nèi)皮素拮抗劑；心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)修復(fù)劑；心衰時(shí)分子生物學(xué)治療手段

基因治療

干細(xì)胞治療心衰治療的進(jìn)展重組腦利鈉肽（rhBNP）；47致謝！致謝！4841、學(xué)問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥。——阿卜·日·法拉茲

42、只有在人群中間，才能認(rèn)識(shí)自己?！聡?/p>

43、重復(fù)別人所說的話，只需要教育；而要挑戰(zhàn)別人所說的話，則需要頭腦?！旣悺づ宓俨┒鳌て諣?/p>

44、卓越的人一大優(yōu)點(diǎn)是：在不利與艱難的遭遇里百折不饒?！惗喾?/p>

45、自己的飯量自己知道?！K聯(lián)41、學(xué)問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉?9慢性心力衰竭腎損害研究進(jìn)展31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網(wǎng))32、我不想聽失意者的哭泣，抱怨者的牢騷，這是羊群中的瘟疫，我不能被它傳染。我要盡量避免絕望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一試再試，爭(zhēng)取每天的成功，避免以失敗收常在別人停滯不前時(shí)，我繼續(xù)拼搏。33、如果懼怕前面跌宕的山巖，生命就永遠(yuǎn)只能是死水一潭。34、當(dāng)你眼淚忍不住要流出來的時(shí)候，睜大眼睛，千萬別眨眼!你會(huì)看到世界由清晰變模糊的全過程，心會(huì)在你淚水落下的那一刻變得清澈明晰。鹽。注定要融化的，也許是用眼淚的方式。35、不要以為自己成功一次就可以了，也不要以為過去的光榮可以被永遠(yuǎn)肯定。慢性心力衰竭腎損害研究進(jìn)展慢性心力衰竭腎損害研究進(jìn)展31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網(wǎng))32、我不想聽失意者的哭泣，抱怨者的牢騷，這是羊群中的瘟疫，我不能被它傳染。我要盡量避免絕望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一試再試，爭(zhēng)取每天的成功，避免以失敗收常在別人停滯不前時(shí)，我繼續(xù)拼搏。33、如果懼怕前面跌宕的山巖，生命就永遠(yuǎn)只能是死水一潭。34、當(dāng)你眼淚忍不住要流出來的時(shí)候，睜大眼睛，千萬別眨眼!你會(huì)看到世界由清晰變模糊的全過程，心會(huì)在你淚水落下的那一刻變得清澈明晰。鹽。注定要融化的，也許是用眼淚的方式。35、不要以為自己成功一次就可以了，也不要以為過去的光榮可以被永遠(yuǎn)肯定。

慢性心力衰竭腎損害研究進(jìn)展

范利解放軍總醫(yī)院主要內(nèi)容心.腎疾病的交互關(guān)聯(lián)心衰對(duì)腎臟的影響治療展望

慢性心力衰竭腎損害研究進(jìn)展31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不50慢性心力衰竭腎損害研究進(jìn)展課件51慢性心力衰竭腎損害研究進(jìn)展課件52慢性心力衰竭腎損害研究進(jìn)展課件53慢性心力衰竭腎損害研究進(jìn)展課件54

心腎標(biāo)志物

和傳統(tǒng)標(biāo)志物相比，這4種新型標(biāo)志物中2種升高可使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，3種升高使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加7倍，4種都升高則死亡風(fēng)險(xiǎn)增加16倍。

心腎標(biāo)志物和傳統(tǒng)標(biāo)志物相比，這4種新型標(biāo)志物中2種升55

心腎標(biāo)志物

NT－proBNP對(duì)于診斷左心室功能不全（LVD）有重要的意義，但對(duì)于慢性腎臟病患者，容易受到患者容量負(fù)荷、腎排泌能力下降等因素干擾。國外的研究證實(shí)終末期腎臟病患者NT－proBNP≥7200ng/L提示LVD。

心腎標(biāo)志物NT－proBNP對(duì)于診斷左心室功能不全（56腎功能惡化與心衰

患者預(yù)后不良相關(guān)多因素生存分析顯示，腎功能是判斷心衰預(yù)后的一項(xiàng)強(qiáng)有力指標(biāo)。腎功能惡化是心衰患者死亡或再次住院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心衰嚴(yán)重程度和每日速尿劑量是腎功能惡化最重要的預(yù)測(cè)因素。腎功能惡化與心衰

患者預(yù)后不良相關(guān)多因素生57心力衰竭的發(fā)生機(jī)理心力衰竭左心室收縮末容量↑左心室舒張末容量↑左心室舒張末壓力↑左心房壓力↑肺動(dòng)脈壓力↑肺毛壓↑肺充血、肺水腫缺氧射血分?jǐn)?shù)↓心排血量↓外周(腎動(dòng)脈)灌注不足冠狀動(dòng)脈灌注不足心源性休克后向性衰竭前向性衰竭心力衰竭的發(fā)生機(jī)理心力衰竭左心室收縮末容量↑左心室舒張末容量58腎血流動(dòng)力學(xué)變化

腎血流量減少

腎血流重新分布

腎小球?yàn)V過率下降

神經(jīng)內(nèi)分泌激活作用

腎交感神經(jīng)和兒茶酚胺的作用

RAAS的作用

血管加壓素的作用

心力衰竭時(shí)對(duì)腎臟的影響腎血流動(dòng)腎血流量減少腎血流重新分布腎小球?yàn)V過率下降神59一.心衰時(shí)腎血流動(dòng)力學(xué)變化

1.腎血流量減少

隨著心衰加重，腎血流量逐步減小，腎小球?yàn)V過率下降。通常腎血流量與年齡和心功能減低程度呈正比，且在運(yùn)動(dòng)時(shí)減低更為明顯。心功能下降，造成心排血量降低，使腎灌注量降低及腎小動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致腎內(nèi)血管阻力增加。2.腎臟血流重新分布

心衰時(shí)，由于心排血量下降，激活腎交感神經(jīng)或升高血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素、血管加壓素等激素水平，使富含交感神經(jīng)末稍的腎皮質(zhì)血管收縮，腎血流量明顯減少，且從外部皮質(zhì)腎單位向髓質(zhì)腎單位重新分布，促使水、鈉重吸收增加。一.心衰時(shí)腎血流動(dòng)力學(xué)變化1.腎血流量減少60一.心衰時(shí)腎血流動(dòng)力學(xué)變化

3.腎小球?yàn)V過率（GFR）下降

心衰時(shí)GFR一般是降低的，其降低程度與心衰程度大致呈正比。同時(shí)因腎血流量降低較GFR的下降更為明顯，使腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)（GFR

/腎血漿流量）增大，導(dǎo)致圍繞近端腎小管的出球小動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)的蛋白質(zhì)濃度增加，促進(jìn)腎近端小管重吸收水、鈉增加。早期或輕度心衰時(shí)，由于機(jī)體的代償機(jī)制,GFR下降可不明顯。心衰嚴(yán)重時(shí)，由于腎小管過度收縮，使GFR降低更為明顯。一.心衰時(shí)腎血流動(dòng)力學(xué)變化3.腎小球?yàn)V過率（GFR）下61二.神經(jīng)內(nèi)分泌激活作用于水鈉代謝

心衰時(shí)，心排血量的降低，激發(fā)了包括神經(jīng)內(nèi)分泌激活的一系列復(fù)雜的代償機(jī)制，以維持體循環(huán)的穩(wěn)定。血管收縮系統(tǒng)：交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和精氨酸血管加壓素(AVP)激活，通過對(duì)腎臟起直接作用和對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的非直接作用，促使水鈉潴留。血管舒張系統(tǒng)：利鈉肽、前列腺素E2和I2等。但由于血管舒張系統(tǒng)的作用不足以減少血管的收縮效應(yīng)，故導(dǎo)致機(jī)體的外周血管收縮，擴(kuò)大細(xì)胞外液的容量，形成水鈉潴留。

二.神經(jīng)內(nèi)分泌激活作用于水鈉代謝心衰時(shí)，心排血量的降低，62神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活的惡性循環(huán)心腔擴(kuò)張心肌損害心肌肥厚后負(fù)荷↑心排出量↓前負(fù)荷↑SNS↑RAAS↑AVP↑

鈉水潴留↑外周阻力↑神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活的惡性循環(huán)心腔擴(kuò)張心肌損害心肌肥厚后負(fù)荷↑631.交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺釋放增加心衰時(shí)：血壓降低頸動(dòng)脈竇壓力感受器發(fā)放抑制性沖動(dòng)減少氧飽和度降低，CO2濃度增高，頸動(dòng)脈竇化學(xué)感受器興奮性增加腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，加強(qiáng)交感神經(jīng)受兒茶酚胺的外周效應(yīng)

中樞興奮↑中樞抑制↓交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺釋放增加1.交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺釋放增加心衰時(shí)：血壓降低頸動(dòng)脈竇64兒茶酚胺類物質(zhì)增多的正負(fù)效應(yīng)心肌收縮力增加動(dòng)脈收縮維持血壓靜脈收縮維持心室充盈腎血管收縮減少水鈉排出激活腎素血管緊張素系統(tǒng)血管加壓素分泌增加導(dǎo)致心肌壞死（細(xì)胞內(nèi)Ca++超載）血管收縮,后負(fù)荷增加心肌重塑β受體信號(hào)傳遞減敏心肌耗氧增加心律失常

部分代償CHF心功能CHF失代償兒茶酚胺類物質(zhì)增多的正負(fù)效應(yīng)心肌收縮力增加激活腎素血管緊張素652.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加

心衰時(shí)：腎血流量減少交感神經(jīng)興奮↑腎血管收縮↑→腎缺血腎素分泌增加血管緊張素Ⅱ生成增加醛固酮↑2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加心衰時(shí)：腎血流66醛固酮生成增加的效應(yīng)水鈉潴留，容量負(fù)荷增加。血管收縮，阻力負(fù)荷增加。促進(jìn)NE活性，刺激血管加壓素釋放。排鉀增加，心肌細(xì)胞失鉀。促進(jìn)心臟間質(zhì)細(xì)胞及其它組織纖維細(xì)胞合成膠原蛋白，促進(jìn)心肌細(xì)胞纖維化，促進(jìn)病理性左室肥厚，心臟舒張功能下降。促進(jìn)血管中層肥厚，血管硬化，彈性減低。心臟舒張功能受損。醛固酮生成增加的效應(yīng)水鈉潴留，容量負(fù)荷增加。67心臟局部RAAS:

心力衰竭時(shí)心臟局部血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性增加,心臟局部血管緊張素II增加,加強(qiáng)AC作用,促使冠狀動(dòng)脈阻力增加,心肌缺血加重;促進(jìn)心肌重塑,心功能下降,加重心力衰竭.心臟局部RAAS:心力衰竭時(shí)心臟局部68

RAAS與心力衰竭血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II腎素ACEAT1AT2

醛固酮↑水鈉潴留心肌纖維化旁路RAAS與心力衰竭血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素I693.精氨酸血管加壓素(AVP)的作用

心衰時(shí)，AVP分泌增加。AVP的抗利尿和外周血管收縮作用導(dǎo)致水鈉潴留和心室后負(fù)荷增高。血漿AVP濃度與血漿腎素活性直接相關(guān)，與血清鈉濃度呈負(fù)相關(guān)。改善全身血流動(dòng)力學(xué)的治療措施能抑制AVP分泌，促進(jìn)利尿。

3.精氨酸血管加壓素(AVP)的作用心衰時(shí)，A704.內(nèi)皮素水平增加血管內(nèi)皮受損

促進(jìn)血管加壓素分泌

血小板聚集激活去甲腎上腺素↑內(nèi)皮素水平↑血管加壓素↑白介素—2

促進(jìn)醛固酮分泌增加

4.內(nèi)皮素水平增加血管內(nèi)皮受損71三.心衰時(shí)腎功能改變及相關(guān)臨床表現(xiàn)1.水鈉潴留心衰早期如給患者鈉負(fù)荷會(huì)出現(xiàn)腎排鈉時(shí)間和重建平衡時(shí)間延長(zhǎng)?；颊唧w重增加比正常人快。隨著心衰進(jìn)展，先出現(xiàn)間歇性水腫，以后呈持續(xù)性外周水腫，表明鈉水潴留致細(xì)胞外容量增多，腎臟加大對(duì)鈉排泄的能力受損。心衰晚期表現(xiàn)為循環(huán)淤血的癥狀和體征，體靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、心內(nèi)壓升高致使全身水腫。

三.心衰時(shí)腎功能改變及相關(guān)臨床表現(xiàn)1.水鈉潴留72三.心衰時(shí)腎功能改變及相關(guān)臨床表現(xiàn)2.氮質(zhì)血癥

主要是腎前性，與有效腎血流量及GFR下降有關(guān)。在基礎(chǔ)腎臟疾病或老年患者，即使輕度GFR下降也會(huì)使血肌酐及尿素氮顯著升高。難治性心衰，腎臟由于持續(xù)性低灌注，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞廣泛變性和壞死，甚至產(chǎn)生腎硬化，出現(xiàn)持續(xù)性氮質(zhì)血癥和尿毒癥。3.腎小球?yàn)V過膜一過性損傷的表現(xiàn)心衰患者，特別是有過腎臟疾病或老年患者，易出現(xiàn)蛋白尿，為腎小球性,一般不超過0.5～1.0g/d，常與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。三.心衰時(shí)腎功能改變及相關(guān)臨床表現(xiàn)2.氮質(zhì)血癥73三.心衰時(shí)腎功能改變及相關(guān)臨床表現(xiàn)4.腎臟對(duì)損傷因子的敏感性增加由于GFR下降，藥物或其它代謝產(chǎn)物排泄減慢，易發(fā)生蓄積,加上腎小管內(nèi)尿液高度濃縮，使腎毒性藥物的毒性作用增加。另外，腎臟對(duì)缺血的敏感性也增加。5.腎梗死心衰時(shí)，可在左心房或左心室內(nèi)形成附壁血栓，脫落后可引起腎梗死。小的腎梗死可無臨床癥狀，較大的腎梗死表現(xiàn)為突然腰痛和血尿，腎功能也進(jìn)一步惡化。三.心衰時(shí)腎功能改變及相關(guān)臨床表現(xiàn)4.腎臟對(duì)損傷因子的敏感性74慢性心衰腎損害貧血貧血對(duì)心腎的影響慢性心衰腎損害貧血貧血對(duì)心腎的影響75文獻(xiàn)報(bào)告貧血是CHF一個(gè)獨(dú)立的致死因素。貧血嚴(yán)重程度與CHF分級(jí)呈正相關(guān)，在NYHA1—4級(jí)患者中，貧血發(fā)生率遞增，分別為9.1%、19.2%、52.6%和79.1%。腎功能不全條件下，心臟對(duì)貧血引起的缺血耐受性降低，貧血對(duì)心腎的影響文獻(xiàn)報(bào)告貧血是CHF一個(gè)獨(dú)立的致死因素。貧血對(duì)心腎的影響76心衰引起貧血的原因腎缺血—EPO生成減少EPO、轉(zhuǎn)鐵蛋白等尿中丟失ACEI/ARB抑制EPO產(chǎn)生糖尿病環(huán)境導(dǎo)致EPO生成減少浮腫導(dǎo)致血液稀釋EPO抵抗心衰引起貧血的原因腎缺血—EPO生成減少77貧血對(duì)心腎的影響心率增快,每搏量增加,高排出量血循環(huán)，后負(fù)荷增加心肌缺血缺氧致心肌收縮力下降，加重充血性心力衰竭主要是缺氧對(duì)腎皮質(zhì)、髓質(zhì)的損傷貧血對(duì)心腎的影響心率增快,每搏量增加,高排出量血循環(huán)，后負(fù)荷78一般治療1.去除或緩解基本病因：主動(dòng)脈瓣疾患有暈厥、心絞痛可行瓣膜修補(bǔ)或置換術(shù)；缺血性心肌病心衰患者行冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)；甲亢的治療,室壁瘤的手術(shù)矯正等。

2.去除誘因：控制感染，治療心律失常；糾正貧血、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等。3.改善生活方式，降低心臟損害的危險(xiǎn)性：如戒煙、戒酒，肥胖患者應(yīng)減輕體重；控制高血壓、高血脂、糖尿??；飲食宜低脂、低鹽，預(yù)防呼吸道感染等。一般治療1.去除或緩解基本病因：79一般治療4.密切觀察病情演變及定期隨訪：了解患者對(duì)飲食及藥物治療的依從性，因?yàn)榈牟涣挤磻?yīng)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化并采取措施。5.避免使用腎毒性藥物：對(duì)于伴有感染的患者不要將氨基甙類抗生素與利尿劑聯(lián)合使用。注意調(diào)整主要經(jīng)過泌尿系統(tǒng)排泄藥物的臨床使用劑量。一般治療4.密切觀察病情演變及定期隨訪：80藥物治療心肌收縮力降低(心腎模式)—40-60年代—洋地黃,利尿劑心室負(fù)荷過重(心循環(huán)模式)—70-80年代—血管擴(kuò)張劑,正性肌力藥RAAS,交感神經(jīng)(神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂)—90年代—ACEI,β-阻滯劑心室重構(gòu),心室擴(kuò)張,肌細(xì)胞凋亡藥物治療心肌收縮力降低(心腎模式)81心排血量心肌收縮力前負(fù)荷(舒張期容量)后負(fù)荷(射血阻抗)心率強(qiáng)心劑利尿劑

硝酸酯

動(dòng)脈擴(kuò)張劑

ACEI

硝普鈉抗心律失常藥

心排血量心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷心率強(qiáng)心劑利尿劑硝酸酯82利尿劑應(yīng)用

減少血容量，降低心臟前負(fù)荷，減輕肺和體循環(huán)淤血，大量排Na＋，降低血管壁張力，減輕心臟后負(fù)荷，減輕周圍組織和內(nèi)臟水腫。利尿劑應(yīng)用減少血容量，降低心臟前負(fù)荷，減輕肺和體循環(huán)淤血，83機(jī)理：擴(kuò)張動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷種類：選擇性擴(kuò)張靜脈為主的藥物:硝酸酯類；選擇性擴(kuò)張動(dòng)脈為主的藥物:哌唑嗪；酚妥拉明、壓寧定、肼苯噠嗪.均衡擴(kuò)張動(dòng),靜脈的藥物:硝普鈉,ACEI血管擴(kuò)張劑機(jī)理：擴(kuò)張動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷血管擴(kuò)張劑84ACEI有明顯的腎臟保護(hù)作用腎臟病學(xué)界普遍認(rèn)為ACEI存在明顯的非降壓依賴性腎臟保護(hù)效應(yīng)。在保護(hù)腎臟治療方面，已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腎臟保護(hù)作用優(yōu)于單藥治療。2003年完成的COOPERATE試驗(yàn)，應(yīng)用氯沙坦或（和）群多普利治療非糖尿病腎病患者，顯示聯(lián)合治療組主要終點(diǎn)比單藥組下降50％以上。ACEI有明顯的腎臟保護(hù)作用腎臟病學(xué)界普遍認(rèn)為ACEI存在明85ACEI療效好ARB無法取代ONTARGET研究結(jié)果再次夯實(shí)ACEI領(lǐng)先地位(25620例,替米沙坦,雷米普利,隨訪56個(gè)月)在糖尿病腎病患者中ACEI可顯著降低總死亡率,ARB雖能延緩糖尿病腎病進(jìn)展,但卻不能降低總死亡率ACEI可顯著降低左室收縮功能異常,慢性,心衰,冠心病患者總死亡率,而ARB缺乏此效益ACEI療效好ARB無法取代ONTARGET研究結(jié)果再次86ACEI療效好ARB無法取代在高危患者中ACEI治療有效的證據(jù)遠(yuǎn)比ARB充分和確切.如ACEI治療慢性心衰的隨機(jī)臨床研究至少30余項(xiàng),而且結(jié)果幾乎完全一致.匯總分析表明與安慰劑組相比,ACEI組死亡或因心衰惡化住院的累積發(fā)生率降低35%血壓治療協(xié)作組進(jìn)行的匯總分析表明兩者都可通過降壓來減少心血管事件,但ACEI還具有降壓以外顯著減少冠心病的效益ACEI療效好ARB無法取代在高?；颊咧蠥CEI治療有