壓力性損傷分期及防護(hù)課件1

2017壓力性損傷的分期及預(yù)防處理壓瘡組賴燕鳳2017壓力性損傷的分期及預(yù)防處理壓瘡組賴燕鳳主要內(nèi)容壓力性損傷概述壓瘡概念更新分期更新風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防及處理?????主要內(nèi)容壓力性損傷概述壓瘡概念更新分期更新風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防及處理一、概述?美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,NPUAP)2016年4月13日公布了一項(xiàng)術(shù)語(yǔ)更改聲明：將“壓力性潰瘍”（Pressureulcer）更改為“壓力性損傷”(Pressureinjury)，并且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。?除了術(shù)語(yǔ)的改變，新的分期系統(tǒng)中，阿拉伯?dāng)?shù)字替代了羅馬數(shù)字，“可疑深部組織損傷”名稱中去除了“可疑”二字。另外還增加了“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”以及“粘膜壓力性損傷”兩個(gè)定義。一、概述?美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)(NationalPres更新壓力性損傷的分期系統(tǒng)阿拉伯?dāng)?shù)字替代了羅馬數(shù)字1期指壓不出白紅斑，皮膚完整2期部分皮層缺失，伴真皮層暴露3期全層皮膚缺失4期全層皮膚和組織缺失不可分期全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋。深部組織損傷持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色???????更新壓力性損傷的分期系統(tǒng)阿拉伯?dāng)?shù)字替代了羅馬數(shù)字1期指壓不出壓力性損傷壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷。可表現(xiàn)為完整皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。?壓力性損傷壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。?醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)粘膜壓力性損傷相應(yīng)部位由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致?lián)p傷。由于這些損傷組織的粘膜出現(xiàn)的壓力性解剖特點(diǎn)，這一類損傷無(wú)法進(jìn)行分期。?粘膜壓力性損傷相應(yīng)部位由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致?lián)p傷。由于這些損傷壓力性損傷分期及防護(hù)課件101期指壓不出白紅斑，皮膚完整局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或者感覺(jué)、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因?yàn)檫@些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。??01期指壓不出白紅斑，皮膚完整局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的02期部分皮層缺失伴真皮層暴露部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤(rùn)，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無(wú)肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導(dǎo)致。該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。??02期部分皮層缺失伴真皮層暴露部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷03期全層皮膚缺失全層皮膚缺失，常常可見(jiàn)脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷?？梢?jiàn)腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會(huì)發(fā)展成深部傷口?？赡軙?huì)出現(xiàn)潛行或竇道。無(wú)筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。???03期全層皮膚缺失全層皮膚缺失，常?？梢?jiàn)脂肪、肉芽組織和邊緣04期全層皮膚和組織缺失全層皮膚和組織缺失，可見(jiàn)或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭?？梢?jiàn)腐肉和/或焦痂。常常會(huì)出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。???04期全層皮膚和組織缺失全層皮膚和組織缺失，可見(jiàn)或可直接觸及不可分期全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。只全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦有去除足夠的腐肉和損傷是3期還是4期。/或焦痂，才能判斷缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂（表現(xiàn)為：干燥，緊密粘附，完整無(wú)紅斑和波動(dòng)感）不應(yīng)去除。???不可分期全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋痂掩蓋，不能確認(rèn)組深部組織損傷持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色。完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同。這種損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見(jiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說(shuō)明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。????深部組織損傷持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色。完整二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一把尺子?識(shí)別發(fā)生“高危因素”?識(shí)別”高危人群“?正確使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具?（Waterlow量表）1.脊髓損傷患者自2.活動(dòng)受限或強(qiáng)迫體位患者3.重癥患者4.手術(shù)患者5.營(yíng)養(yǎng)不良或肥胖患者6.使用石膏、夾板或其他醫(yī)療器械的患者7.大小便失禁、腹瀉或皮膚完整性改變的患者8.嚴(yán)重認(rèn)識(shí)功能障礙的患者二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一把尺子?識(shí)別發(fā)生“高危因素”?識(shí)別”高危人群“評(píng)估時(shí)機(jī)新入院的高?；颊撸痹\除外）需8h內(nèi)評(píng)估手術(shù)后患者返回病房后立即評(píng)估手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h患者，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)病情需要盡可能重復(fù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估????評(píng)估時(shí)機(jī)新入院的高危患者（急診除外）需8h內(nèi)評(píng)估手術(shù)后患者返注意事項(xiàng)評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，不能僅依賴風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的總分，還應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)工具各維度得分及其他風(fēng)險(xiǎn)因素加以檢查，以制定預(yù)防護(hù)理計(jì)劃如風(fēng)險(xiǎn)因素為移動(dòng)力差，則要考慮協(xié)助翻身、變換體位以及使用支撐面每次評(píng)估時(shí)都要進(jìn)行全面的皮膚檢查???注意事項(xiàng)評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，不能僅依賴風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的總分，三、預(yù)防措施?體位及體位變換?支撐面的選擇?皮膚護(hù)理?敷料的使用?營(yíng)養(yǎng)支持?健康教育預(yù)防勝于治療三、預(yù)防措施?體位及體位變換?支撐面的選擇?皮膚護(hù)理?敷料的壓力性損傷分期及防護(hù)課件1體位變換鼓勵(lì)患者自主活動(dòng)，協(xié)助不能自主活動(dòng)患者定時(shí)變換體位。體位變換頻率一般2h翻身一次，使用高級(jí)減壓床墊者可延長(zhǎng)至4h翻身一次。需考慮減少夜間翻身次數(shù)，以免打擾患者睡眠?；颊咦跊](méi)有減壓墊的椅子上的時(shí)間，每次最長(zhǎng)不超過(guò)2h。骶尾部或坐骨存在壓力損傷時(shí)每天處于坐位次數(shù)少于3次，每次少于60min患者病情較重或醫(yī)療禁忌翻身時(shí)，適當(dāng)使用“微翻身”，如仰臥位時(shí)，護(hù)理者可用手短時(shí)間輕托起枕部或骶尾部，以緩解局部壓力。?????體位變換鼓勵(lì)患者自主活動(dòng)，協(xié)助不能自主活動(dòng)患者定時(shí)變換體位。壓力性損傷分期及防護(hù)課件1皮膚護(hù)理入院時(shí)盡早檢查患者全身皮膚情況每天定時(shí)檢查全身皮膚情況，重點(diǎn)部位為壓力性損傷好發(fā)的骨隆突部位，如骶尾部、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨、肘部以及醫(yī)療器械下的皮膚搞好個(gè)人衛(wèi)生，當(dāng)皮膚弄臟及時(shí)清潔受刺激物浸潤(rùn)區(qū)域使用皮膚保護(hù)劑????皮膚護(hù)理入院時(shí)盡早檢查患者全身皮膚情況每天定時(shí)檢查全身皮膚情敷料使用?高危風(fēng)險(xiǎn)患者可選用敷料預(yù)防壓瘡?使用敷料的同時(shí)仍需對(duì)皮膚進(jìn)行定期檢查?使用敷料的同時(shí)要繼續(xù)使用其他預(yù)防性措施?要選擇適合患者個(gè)體及臨床應(yīng)用的敷料敷料使用?高危風(fēng)險(xiǎn)患者可選用敷料預(yù)防壓瘡?使用敷料的同時(shí)仍需營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查盡早經(jīng)口進(jìn)食提供營(yíng)養(yǎng)需求，不能進(jìn)食者提供鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)??營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查盡早經(jīng)口進(jìn)食提供營(yíng)養(yǎng)需求，不能健康教育指導(dǎo)患者與家屬識(shí)別皮膚問(wèn)題每天定時(shí)檢查皮膚情況，尤其關(guān)注重點(diǎn)部位指導(dǎo)協(xié)助患者取合適體位，定時(shí)翻身必要時(shí)指導(dǎo)家屬提供合適的減壓裝置給患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持方面的指導(dǎo)?????健康教育指導(dǎo)患者與家屬識(shí)別皮膚問(wèn)題每天定時(shí)檢查皮膚情況，尤其壓力性損傷的治療原則?減壓?全身支持治療(潛在性疾病的治療和營(yíng)養(yǎng)狀況的改善)?局部處理壓力性損傷的治療原則?減壓?全身支持治療(潛在性疾病的治療和I期------壓紅特點(diǎn)：身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。處理:?解除壓力,減小局部摩擦力，局部皮膚可給予透明薄膜或薄的水膠體敷料或賽膚潤(rùn)?觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退狀況I期------壓紅特點(diǎn)：身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部呈充血狀，2期------水皰特點(diǎn)：進(jìn)入此期時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。1.對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染。直徑＜（潰瘍貼/透明貼）。2cm的小水泡，可任其自行吸收，局部粘貼透明薄膜保護(hù)皮膚；直徑＞2cm的水泡，可在水泡最下端用小號(hào)無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。2.淺層潰瘍，可根據(jù)傷口滲透液選擇合適的敷料2期------水皰特點(diǎn)：進(jìn)入此期時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，局3、4期?清除壞死組織?控制感染?傷口滲液的處理?傷口潛行和竇道的處理?足跟傷口的處理干痂：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼)黑色壞死組織/黃色腐肉：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋泡沫敷料肉芽生長(zhǎng)期：潰瘍糊＋泡沫敷料竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料2）滲出液少者:潰瘍糊＋泡沫敷料感染傷口：銀離子泡沫敷料3、4期?清除壞死組織?控制感染?傷口滲液的處理?傷口潛行和不可分期1、清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，確定分期2、傷口處理與3、4期處理方法相同3、踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、粘附牢固、完整且無(wú)發(fā)紅或波動(dòng)），相當(dāng)于機(jī)體自然的屏障，不應(yīng)去除不可分期1、清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，確定分期2、傷口處理與深層組織損傷???1.2.?解除局部壓力和剪切力觀察局部皮膚的顏色變化，有無(wú)水泡、焦痂形成根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的處理方法局部皮膚完整，可使用水膠體敷料或局部涂抹賽膚潤(rùn)并輕柔一分鐘，但避免大力按摩。出現(xiàn)水泡或血泡，按2期水泡處理密切觀察，出現(xiàn)壞死組織，進(jìn)一步清創(chuàng)，按3、4期方法處理深層組織損傷???1.2.?解除局部壓力和剪切力觀察局部皮膚思考??1.壓力性損傷的類型及分期是什么？2.壓力性損傷怎么預(yù)防？3.壓力性損傷的處理方法？思考??1.壓力性損傷的類型及分期是什么？2.壓力性損傷怎么壓力性損傷分期及防護(hù)課件12017壓力性損傷的分期及預(yù)防處理壓瘡組賴燕鳳2017壓力性損傷的分期及預(yù)防處理壓瘡組賴燕鳳主要內(nèi)容壓力性損傷概述壓瘡概念更新分期更新風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防及處理?????主要內(nèi)容壓力性損傷概述壓瘡概念更新分期更新風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防及處理一、概述?美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,NPUAP)2016年4月13日公布了一項(xiàng)術(shù)語(yǔ)更改聲明：將“壓力性潰瘍”（Pressureulcer）更改為“壓力性損傷”(Pressureinjury)，并且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。?除了術(shù)語(yǔ)的改變，新的分期系統(tǒng)中，阿拉伯?dāng)?shù)字替代了羅馬數(shù)字，“可疑深部組織損傷”名稱中去除了“可疑”二字。另外還增加了“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”以及“粘膜壓力性損傷”兩個(gè)定義。一、概述?美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)(NationalPres更新壓力性損傷的分期系統(tǒng)阿拉伯?dāng)?shù)字替代了羅馬數(shù)字1期指壓不出白紅斑，皮膚完整2期部分皮層缺失，伴真皮層暴露3期全層皮膚缺失4期全層皮膚和組織缺失不可分期全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋。深部組織損傷持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色???????更新壓力性損傷的分期系統(tǒng)阿拉伯?dāng)?shù)字替代了羅馬數(shù)字1期指壓不出壓力性損傷壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。?壓力性損傷壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。?醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)粘膜壓力性損傷相應(yīng)部位由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致?lián)p傷。由于這些損傷組織的粘膜出現(xiàn)的壓力性解剖特點(diǎn)，這一類損傷無(wú)法進(jìn)行分期。?粘膜壓力性損傷相應(yīng)部位由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致?lián)p傷。由于這些損傷壓力性損傷分期及防護(hù)課件101期指壓不出白紅斑，皮膚完整局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或者感覺(jué)、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因?yàn)檫@些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。??01期指壓不出白紅斑，皮膚完整局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的02期部分皮層缺失伴真皮層暴露部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤(rùn)，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無(wú)肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導(dǎo)致。該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。??02期部分皮層缺失伴真皮層暴露部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷03期全層皮膚缺失全層皮膚缺失，常?？梢?jiàn)脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷。可見(jiàn)腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會(huì)發(fā)展成深部傷口。可能會(huì)出現(xiàn)潛行或竇道。無(wú)筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。???03期全層皮膚缺失全層皮膚缺失，常?？梢?jiàn)脂肪、肉芽組織和邊緣04期全層皮膚和組織缺失全層皮膚和組織缺失，可見(jiàn)或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭。可見(jiàn)腐肉和/或焦痂。常常會(huì)出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。???04期全層皮膚和組織缺失全層皮膚和組織缺失，可見(jiàn)或可直接觸及不可分期全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。只全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦有去除足夠的腐肉和損傷是3期還是4期。/或焦痂，才能判斷缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂（表現(xiàn)為：干燥，緊密粘附，完整無(wú)紅斑和波動(dòng)感）不應(yīng)去除。???不可分期全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋痂掩蓋，不能確認(rèn)組深部組織損傷持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色。完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同。這種損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見(jiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說(shuō)明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。????深部組織損傷持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色。完整二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一把尺子?識(shí)別發(fā)生“高危因素”?識(shí)別”高危人群“?正確使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具?（Waterlow量表）1.脊髓損傷患者自2.活動(dòng)受限或強(qiáng)迫體位患者3.重癥患者4.手術(shù)患者5.營(yíng)養(yǎng)不良或肥胖患者6.使用石膏、夾板或其他醫(yī)療器械的患者7.大小便失禁、腹瀉或皮膚完整性改變的患者8.嚴(yán)重認(rèn)識(shí)功能障礙的患者二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一把尺子?識(shí)別發(fā)生“高危因素”?識(shí)別”高危人群“評(píng)估時(shí)機(jī)新入院的高?；颊撸痹\除外）需8h內(nèi)評(píng)估手術(shù)后患者返回病房后立即評(píng)估手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h患者，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)病情需要盡可能重復(fù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估????評(píng)估時(shí)機(jī)新入院的高?；颊撸痹\除外）需8h內(nèi)評(píng)估手術(shù)后患者返注意事項(xiàng)評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，不能僅依賴風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的總分，還應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)工具各維度得分及其他風(fēng)險(xiǎn)因素加以檢查，以制定預(yù)防護(hù)理計(jì)劃如風(fēng)險(xiǎn)因素為移動(dòng)力差，則要考慮協(xié)助翻身、變換體位以及使用支撐面每次評(píng)估時(shí)都要進(jìn)行全面的皮膚檢查???注意事項(xiàng)評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，不能僅依賴風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的總分，三、預(yù)防措施?體位及體位變換?支撐面的選擇?皮膚護(hù)理?敷料的使用?營(yíng)養(yǎng)支持?健康教育預(yù)防勝于治療三、預(yù)防措施?體位及體位變換?支撐面的選擇?皮膚護(hù)理?敷料的壓力性損傷分期及防護(hù)課件1體位變換鼓勵(lì)患者自主活動(dòng)，協(xié)助不能自主活動(dòng)患者定時(shí)變換體位。體位變換頻率一般2h翻身一次，使用高級(jí)減壓床墊者可延長(zhǎng)至4h翻身一次。需考慮減少夜間翻身次數(shù)，以免打擾患者睡眠?；颊咦跊](méi)有減壓墊的椅子上的時(shí)間，每次最長(zhǎng)不超過(guò)2h。骶尾部或坐骨存在壓力損傷時(shí)每天處于坐位次數(shù)少于3次，每次少于60min患者病情較重或醫(yī)療禁忌翻身時(shí)，適當(dāng)使用“微翻身”，如仰臥位時(shí)，護(hù)理者可用手短時(shí)間輕托起枕部或骶尾部，以緩解局部壓力。?????體位變換鼓勵(lì)患者自主活動(dòng)，協(xié)助不能自主活動(dòng)患者定時(shí)變換體位。壓力性損傷分期及防護(hù)課件1皮膚護(hù)理入院時(shí)盡早檢查患者全身皮膚情況每天定時(shí)檢查全身皮膚情況，重點(diǎn)部位為壓力性損傷好發(fā)的骨隆突部位，如骶尾部、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨、肘部以及醫(yī)療器械下的皮膚搞好個(gè)人衛(wèi)生，當(dāng)皮膚弄臟及時(shí)清潔受刺激物浸潤(rùn)區(qū)域使用皮膚保護(hù)劑????皮膚護(hù)理入院時(shí)盡早檢查患者全身皮膚情況每天定時(shí)檢查全身皮膚情敷料使用?高危風(fēng)險(xiǎn)患者可選用敷料預(yù)防壓瘡?使用敷料的同時(shí)仍需對(duì)皮膚進(jìn)行定期檢查?使用敷料的同時(shí)要繼續(xù)使用其他預(yù)防性措施?要選擇適合患者個(gè)體及臨床應(yīng)用的敷料敷料使用?高危風(fēng)險(xiǎn)患者可選用敷料預(yù)防壓瘡?使用敷料的同時(shí)仍需營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查盡早經(jīng)口進(jìn)食提供營(yíng)養(yǎng)需求，不能進(jìn)食者提供鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)??營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查盡早經(jīng)口進(jìn)食提供營(yíng)養(yǎng)需求，不能健康教育指導(dǎo)患者與家屬識(shí)別皮膚問(wèn)題每天定時(shí)檢查皮膚情況，尤其關(guān)注重點(diǎn)部位指導(dǎo)協(xié)助患者取合適體位，定時(shí)翻身必要時(shí)指導(dǎo)家屬提供合適的減壓裝置給患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持方面的指導(dǎo)?????健康教育指導(dǎo)患者與家屬識(shí)別皮膚問(wèn)題每天定時(shí)檢查皮膚情況，尤其壓力性損傷的治療原則?減壓?全身支持治療(潛在性疾病的治療和營(yíng)養(yǎng)狀況的改善)?局部處理壓力性損傷的治療原則?減壓?全身支持治療(潛在性疾病的治療和I期------壓紅特點(diǎn)：身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。處理:?解除壓力,減小局部摩擦力，局部皮膚可給予透明薄膜或薄的水膠體敷料或賽膚潤(rùn)?觀察局部發(fā)紅