呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預防和治療指南課件

呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)平頂山是第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科任青松呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)平頂山是第一1呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator．a(chǎn)ssociatedpneumonia，

VAP)呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator．a(chǎn)ssociatedpneumonia，VAP)是重癥醫(yī)學科(ICU)內(nèi)機械通氣患者最常見的感染性疾病之一。VAP可使機械通氣患者住院時間和ICU留治時間延長，抗菌藥物使用增加，并導致重癥患者病死率增加，嚴重影響重癥患者的預后。隨著我國重癥醫(yī)學的發(fā)展，機械通氣技術(shù)在ICU應(yīng)用的日益普及，如何正確診斷、有效預防與治療VAP成為重癥醫(yī)學領(lǐng)域最關(guān)注的問題之一。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會結(jié)合近年來國內(nèi)外在該領(lǐng)域的熱點問題和研究成果，組織專家進行討論，應(yīng)用循證醫(yī)學的方法制定了本指南，旨在對我國ICU內(nèi)機械通氣患者VAP的診斷、預防和治療方面的管理達成共識。呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator．a(chǎn)ssociated2定義與流行病學VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP。目前VAP在國內(nèi)外的發(fā)病率、病死率均較高，導致ICU留治時間與機械通氣時間延長，住院費用增加。國外報道，VAP發(fā)病率為6％～52％或(1．6～52．7)例／1000機械通氣日，病死率為14％～50％；若病原菌是多重耐藥菌或泛耐藥菌，病死率可達76％，歸因死亡率為20％～30％L3?。在我國，VAP發(fā)病率在4．7％～55．8％或(8．4—49．3)例／1000機械通氣日，病死率為19．4％一51．6％¨“”j。VAP導致機械通氣時間延長5．4—14．5d，ICU留治時間延長6．1～17．6d，住院時間延長11～12．5d[3’”?！?。在美國，VAP導致住院費用增加超過4000美元／每次住院。定義與流行病學VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣43重癥患者存在多種與發(fā)生VAP相關(guān)的危險因素，包括與患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、診療相關(guān)操作及藥物治療相關(guān)因素等。根據(jù)VAP發(fā)病時間，可將VAP分為早發(fā)VAP和晚發(fā)VAP。早發(fā)VAP發(fā)生在機械通氣≤4d，主要由對大部分抗菌藥物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等)引起；晚發(fā)VAP發(fā)生在機械通氣>15d，主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌[如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)]引起。在我國，VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，而部分的早發(fā)VAP，也可由多重耐藥的病原菌(如銅綠假單胞菌或MRSA)引起。重癥患者存在多種與發(fā)生VAP相關(guān)的危險因素，包括與患者的基礎(chǔ)4診斷VAP的診斷困難，爭議較大。臨床表現(xiàn)和影像學的改變均缺乏特異性?；顧z肺組織培養(yǎng)是肺炎診斷的金標準。因其是有創(chuàng)檢查，臨床取材困難，早期不常進行，不利于指導早期初始的經(jīng)驗用藥。文獻報道的多種檢測方法目前尚無統(tǒng)一標準，因此各種病原學檢測方法對VAP診斷的準確性受到質(zhì)疑。診斷VAP的診斷困難，爭議較大。臨床表現(xiàn)和影像學的改變均缺乏5根據(jù)現(xiàn)有的研究證據(jù)，VAP的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學改變和病原學診斷。近年來，一些與感染相關(guān)的生物標志物可提高臨床對感染的識別，其對VAP的診斷意義值得關(guān)注。而臨床肺部感染評分(CPIS)可行性好，能對VAP的診斷量化，有助于臨床診斷VAP。根據(jù)現(xiàn)有的研究證據(jù)，VAP的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學改變6一、臨床診斷1．胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影是VAP的常見表現(xiàn)。2．如同時滿足下述至少2項可考慮診斷VAP：(1)體溫>38％或<36℃；(2)外周血白細胞計數(shù)>10×109／L或<4×109／L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。一、臨床診斷1．胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影是7二、微生物學診斷1．標本的留?。篤AP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期獲得病原學檢查結(jié)果對VAP的診斷和治療具有重要意義。疑診VAP患者經(jīng)驗性使用抗菌藥物前應(yīng)留取標本行病原學檢查。獲取病原學標本的方法分為非侵人性和侵入性，非侵人性方法一般指經(jīng)氣管導管內(nèi)吸引(endotrachealaspiration，ETA)分泌物；侵入性方法常包括經(jīng)氣管鏡保護性毛刷(protectedspecimenbrush，PSB)和經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage，BAL)獲取樣本。推薦：與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP的準確性更高(1B)二、微生物學診斷1．標本的留?。篤AP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，82．氣道分泌物涂片檢查：氣道分泌物定量培養(yǎng)需要48～72h，耗時較長，不利于VAP的早期診斷與指導初始抗菌藥物的選擇。分泌物涂片檢查(革蘭染色法)則是一種快速的檢測方法，可在接診的第一時間初步區(qū)分革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌。推薦：氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別(1C)2．氣道分泌物涂片檢查：氣道分泌物定量培養(yǎng)需要48～72h9三、感染的生物標志物c反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)是近年來臨床上常用的判斷感染的生物學指標。由于CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此對感染性疾病的診斷特異性較低。PCT與肺部感染密切相關(guān)，其水平升高常提示機體存在細菌感染，且隨著病原微生物被清除，PCT的水平下降。研究表明，在疾病治療過程中動態(tài)監(jiān)測PCT的變化有助于指導抗菌藥物的使用及縮短其使用周期，但由于其敏感性較低，并缺乏高質(zhì)量的RCT研究，目前還無證據(jù)支持PCT有助于VAP的診斷。三、感染的生物標志物c反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)10對機械通氣患者的前瞻性研究提示，人可溶性髓系細胞觸發(fā)受體(solubletriggeringreceptorexpressedonmyeloidcells一1，sTREM一1)的表達水平是肺炎非常強的獨立預測因素，但是否有助于VAP的診斷，研究結(jié)果則差異較大，甚至相反H“J。因此，目前sTREM．1尚未能在臨床推廣使用。對機械通氣患者的前瞻性研究提示，人可溶性髓系細胞觸發(fā)受體(s111，3-B—D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)是目前協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標志物。一項對免疫功能抑制患者的研究發(fā)現(xiàn)，支氣管肺泡灌洗液中的GM對鑒別曲霉菌引起的VAP有較好的敏感性和特異性，但BG和GM在免疫功能正常的機械通氣患者中研究甚少，能否作為VAP病原學鑒別的生物標志物尚需更多的證據(jù)支持。1，3-B—D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)是目前協(xié)助12四、感染和定植的鑒別分析機械通氣患者如果出現(xiàn)感染的臨床征象(如發(fā)熱、黃痰、外周血白細胞增多或減少)及肺部滲出的影像學表現(xiàn)，則需行微生物學檢查以明確病原菌。下氣道分泌物定量培養(yǎng)結(jié)果有助于鑒別病原菌是否為致病菌，經(jīng)ETA分離的細菌菌落計數(shù)≥105CFU／ml、經(jīng)氣管鏡PSB分離的細菌菌落計數(shù)≥103CFU／ml，或經(jīng)BAL分離的細菌菌落計數(shù)≥104CFU／ml可考慮為致病菌；若細菌濃度低于微生物學診斷標準，仍需結(jié)合宿主因素、細菌種屬和抗菌藥物使用情況綜合評估。四、感染和定植的鑒別分析機械通氣患者如果出現(xiàn)感染的臨床征象(13五、血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)血培養(yǎng)是診斷菌血癥的金標準，但對VAP診斷的敏感性一般不超過25％，且ICU患者常置入較多的導管，即使血培養(yǎng)陽性，細菌亦大部分來自肺外，源自肺炎的菌血癥不超過10％。胸腔積液的培養(yǎng)在VAP診斷中的研究尚少，若患者有胸腔感染的征象，則要進行診斷性胸腔穿刺，以排除是否并發(fā)膿胸或肺炎旁胸腔積液。五、血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)血培養(yǎng)是診斷菌血癥的金標準，但對V14六、CPIS對VAP的診斷進行量化有利于VAP的診斷。1991年P(guān)ugin等M4o提出了CPIS，該評分是綜合了臨床、影像學和微生物學的情況，用于診斷肺炎并評估感染的嚴重程度，由6項內(nèi)容組成：(1)體溫；(2)外周血白細胞計數(shù)；(3)氣管分泌物情況；(4)氧合指數(shù)(PaO2：／FiO2：)；(5)胸部x線片示肺部浸潤進展；(6)氣管吸出物微生物培養(yǎng)。2003年Luna等糾對CPIS進行了修訂，去除了對痰培養(yǎng)結(jié)果的要求，稱為簡化CPIS，利于早期評估患者肺部感染程度。推薦：CPIS有助于診斷VAP(1C)六、CPIS對VAP的診斷進行量化有利于VAP的診斷。19915預防VAP是機械通氣患者常見并發(fā)癥，不僅延長通氣時間和住院時間，增加醫(yī)療成本，且還是危重病患者重要的致死原因。目前已證實多種預防措施可降低VAP的發(fā)病率，故采用適當?shù)拇胧┮灶A防VAP對臨床非常重要。預防VAP是機械通氣患者常見并發(fā)癥，不僅16一、與器械相關(guān)的預防措施1．呼吸機清潔與消毒2．呼吸回路的更換推薦：機械通氣患者無需定期更換呼吸回路(1A)3．濕化器類型對VAP發(fā)生的影響建議：機械通氣患者可采用HMEs或含加熱導絲的HHs作為濕化裝置(2B)4．HMEs的更換推薦：機械通氣患者若使用HMEs，每5～7天更換1次，當HMEs受污、氣道阻力增加時應(yīng)及時更換(1B)一、與器械相關(guān)的預防措施1．呼吸機清潔與消毒175．細菌過濾器建議：機械通氣患者不常規(guī)使用細菌過濾器(2C)6．吸痰裝置及更換頻率推薦：除非破損或污染，機械通氣患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)7．纖維支氣管鏡ICU的纖支鏡操作是VAP發(fā)生的獨立危險因素。嚴格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護具有重要的臨床意義。5．細菌過濾器18二、與操作相關(guān)的預防措施1．氣管插管路徑與鼻竇炎防治推薦：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率(1B)建議：經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學檢查評估是否患有鼻竇炎，并及時治療(2B)建議：應(yīng)用藥物可預防鼻竇炎，但不降低VAP的發(fā)病率(2C)二、與操作相關(guān)的預防措施1．氣管插管路徑與鼻竇炎防治192．聲門下分泌物引流推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流(1B)3．氣管切開的時機建議：機械通氣患者早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病率(2B)4．動力床治療建議：機械通氣患者應(yīng)用動力床治療可降低VAP的發(fā)病率(2B)2．聲門下分泌物引流205．抬高床頭使患者保持半坐臥位推薦：機械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率(1C)6．俯臥位通氣對昏迷(格拉斯哥昏迷評分≤9分)的機械通氣患者行4h／d的俯臥位通氣不能降低VAP的發(fā)病率5．抬高床頭使患者保持半坐臥位217．腸內(nèi)營養(yǎng)建議：機械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進行營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率(2B)8．氣管內(nèi)導管套囊的壓力建議：機械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測氣管內(nèi)導管的套囊壓力(2C)建議：持續(xù)控制氣管內(nèi)導管的套囊壓力可降低VAP的發(fā)病率(2B)7．腸內(nèi)營養(yǎng)229.控制外源性感推薦：加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(IC)10．口腔衛(wèi)生推薦：機械通氣患者使用洗必泰進行口腔護理可降低VAP的發(fā)病率(1C)9.控制外源性感2311．呼吸機相關(guān)性氣管支氣管(ventilator—associatedtracheobronchitis，VAT）建議：治療VAT可有效降低VAP的發(fā)病率(2C)12．早期康復治療早期康復治療有助于患者功能狀態(tài)的恢復，防止肌肉無力和肌肉萎縮，提高患者出院時的總體機能狀態(tài)及總體生存時間，但對患者的機械通氣時間、ICU留治時間及病死率無明顯影響，尚未見研究報道康復治療與VAP發(fā)病率的關(guān)系。11．呼吸機相關(guān)性氣管支氣管(ventilator—asso24三、藥物預防1．霧化吸入抗菌藥建議：機械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預防VAP(2C)2．靜脈使用抗菌藥機械通氣患者不應(yīng)常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預防VAP，如頭部外傷或創(chuàng)傷患者需要應(yīng)用時，應(yīng)考慮細菌耐藥問題。三、藥物預防1．霧化吸入抗菌藥253．3．選擇性消化道去污染(SDD)／選擇性口咽部去污染(SOD）建議：機械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預防VAP(2B)經(jīng)典的SDD包括以下4個方面：(1)靜脈使用抗菌藥物，預防早發(fā)的內(nèi)源性感染；(2)口咽和胃腸道局部應(yīng)用不易吸收的抗菌藥物：0．5gPTA(P：多粘菌素E；T：妥布霉素；A：兩性霉素B)凝膠或2％PTA糊涂抹口咽，4次／d；口服包含100mg多粘菌素E+80mg妥布霉素+500mg兩性霉素B的10ml懸液，4次／d；預防晚發(fā)的內(nèi)源性二重感染；(3)嚴格的衛(wèi)生制度預防潛在病原體的傳播。氣管切開的患者局部涂抹PTA凝膠或PTA糊，以預防外源性下氣道感染；(4)每周2次咽喉和腸道標本的病原學監(jiān)測，可評估治療的有效性，并利于早期發(fā)現(xiàn)耐藥菌。3．3．選擇性消化道去污染(SDD)／選擇性口咽部去污染(S264．益生菌建議：機械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預防VAP(2B)5．預防應(yīng)激性潰瘍預防應(yīng)激性潰瘍并不降低機械通氣患者消化道出血的風險，同時對VAP的發(fā)病率和病死率無影響。4．益生菌27四、集束化方案(VCB)VCB主要包括以下4點：(1)抬高床頭；(2)每日喚醒和評估能否脫機拔管；(3)預防應(yīng)激性潰瘍；(4)預防深靜脈血栓。推薦：機械通氣患者應(yīng)實施VCB(1C)四、集束化方案(VCB)VCB主要包括以下4點：28治療治療29一、VAP的抗菌藥物治療(一)抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療原則1．初始經(jīng)驗性抗感染治療的給藥時機推薦：VAP患者應(yīng)盡早進行抗菌藥物的經(jīng)驗性治療(1C)2．初始經(jīng)驗性抗感染治療抗菌藥物的選擇VAP可能致病菌與經(jīng)驗性抗感染治療抗菌藥物選擇的建議見表1。一、VAP的抗菌藥物治療(一)抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療原則303．抗菌藥物初始經(jīng)驗性抗感染治療單藥／聯(lián)合用藥策略推薦：VAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療常規(guī)選用恰當抗菌譜的單藥抗感染治療；若考慮病原體為多重耐藥致病菌，可選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療(1B)3．抗菌藥物初始經(jīng)驗性抗感染治療單藥／聯(lián)合用藥策略31(二)抗菌藥物目標性治療抗菌藥物的目標性治療是在充分評估患者的臨床特征并獲取病原學培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，按照致病菌藥敏結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌藥物進行針對性治療的一種策略。在VAP經(jīng)驗性抗感染治療的基礎(chǔ)上，一旦獲得病原學證據(jù)應(yīng)及時轉(zhuǎn)為目標性治療。(二)抗菌藥物目標性治療抗菌藥物的目標性治療是在充分評估患者32目前的研究資料表明，VAP的致病菌，尤其是晚發(fā)VAP的致病菌多為MDR、泛耐藥(extensivelydrug—resistant，XDR)或全耐藥(pandrug-resistant，PDR)細菌，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、MRSA及產(chǎn)超廣譜一8內(nèi)酰胺酶(extended．spectrumbeta-lactamases，ESBLs)的大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌等。本指南依據(jù)現(xiàn)有的國內(nèi)外研究資料，結(jié)合我國流行病學特點，提出常見耐藥菌的抗感染治療策略，見表2。目前的研究資料表明，VAP的致病菌，尤其是晚發(fā)VAP的致病菌33銅綠假單胞菌是目前臨床最常見的VAP致病菌(尤其是晚發(fā)VAP)。鑒于聯(lián)合用藥可降低不充分治療及無效治療的發(fā)生率，故對病情危重的多重耐藥銅綠假單胞菌感染者，可參照表2選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療。銅綠假單胞菌是目前臨床最常見的VAP致病菌(尤其是晚發(fā)VAP34呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預防和治療指南課件35呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預防和治療指南課件36鮑曼不動桿菌臨床治療時應(yīng)盡可能根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。而針對多重耐藥鮑曼不動桿菌感染引起VAP的治療，目前僅有非對照小樣本臨床病例觀察或個案報道，尚無高質(zhì)量證據(jù)，但在治療泛耐藥鮑曼不動桿菌(extensivelydrugresistantA．baumannii，XDRAB)、全耐藥鮑曼不動桿菌(pandrugresistantA．baumannii，PDRAB)感染引起的YAP時，仍主張選擇兩類或三類抗菌藥物進行適當?shù)穆?lián)合治療。鮑曼不動桿菌臨床治療時應(yīng)盡可能根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。而針37大腸埃希菌和肺炎克雷伯大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常見的產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌。腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥增加，替加環(huán)素仍有較高的敏感性，故替加環(huán)素亦可作為一種治療選擇。由于產(chǎn)ESBLs腸桿菌易對氨基糖苷類和氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥，目前尚不能確定聯(lián)合用藥是否能讓患者獲益。大腸埃希菌和肺炎克雷伯大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常見的產(chǎn)E38MRSAMRSA是晚發(fā)VAP的常見致病菌，目前臨床上常用的藥物有萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺，但尚無足夠證據(jù)證實哪一類藥物是治療MRSA引起VAP的最佳選擇。對MRSA與革蘭陰性菌的混合感染以及肝腎功能不全的患者，可選擇替加環(huán)素進行治療。治療過程中應(yīng)監(jiān)測血藥濃度以保證其維持在有效的治療濃度范圍內(nèi)。MRSAMRSA是晚發(fā)VAP的常見致病菌，目前臨床上常用的藥39(三)經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物，可有效提高肺組織的藥物濃度，同時減少全身用藥的相關(guān)副作用。有研究表明，局部用藥時氣管分泌物的藥物峰濃度可達到靜脈給藥的200倍，血漿谷濃度在可接受范圍內(nèi)，支氣管分泌物的藥物谷濃度可保持在其20倍以上。理論上講局部藥物濃度遠超過VAP常見病原菌的MIC。(三)經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物，可有效提40目前，最常使用的霧化抗菌藥物為氨基糖苷類藥物(如妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星)，也有少數(shù)研究使用頭孢他啶、萬古霉素、美羅培南、多粘菌素等?，F(xiàn)有的隨機對照研究顯示，與單純靜脈給藥比，聯(lián)合霧化吸入抗菌藥可提高VAP的治愈率，但并不降低病死率。霧化吸入抗菌藥物可增加多重耐藥菌發(fā)生的風險。目前，最常使用的霧化抗菌藥物為氨基糖苷類藥物(如妥布霉素、慶41建議：對多重耐藥非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基糖苷類或多粘菌素類等藥物治療(2C)建議：對多重耐藥非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時，42(四)抗菌藥物的使用療程1．抗感染治療療程抗感染療程需結(jié)合患者感染的嚴重程度、潛在的致病菌、臨床療效等因素做出決定。短療程適用于初始經(jīng)驗性抗感染治療恰當、單一致病菌感染、無膿腫及免疫功能正常者。而初始抗感染治療無效、多重耐藥菌感染、復發(fā)風險高及有免疫缺陷者，則不適合短療程抗感染治療。(四)抗菌藥物的使用療程1．抗感染治療療程43推薦：VAP抗感染療程一般為7—10d，如患者臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷則可適當延長治療時間(1B)推薦：VAP抗感染療程一般為7—10d，如患者臨床療效不佳442．抗感染治療的降階梯治療對VAP患者行抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療48～72h后，需及時評估患者臨床情況，根據(jù)細菌學監(jiān)測及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整為可覆蓋病原菌、窄譜、安全及經(jīng)濟效益比值高的藥物。推薦：VAP患者抗感染治療推薦降階梯治療策略(1C)2．抗感染治療的降階梯治療453．動態(tài)監(jiān)測血清PCT／CPIS血清PCT<0．25ug/L時可不使用或停止使用抗菌藥物；血清PCT0．25—0．5ug/L或與治療前相比下降幅度≥80％可采取降階梯或停止使用抗菌藥物；血清PCT，>0．5ug/L或與治療前相比下降幅度<80％可繼續(xù)沿用原抗菌治療方案；血清PCT>0．5ug/L或高于治療前水平，則應(yīng)更換抗菌藥物。運用血清PCT水平變化指導ICU嚴重細菌感染(包括VAP)的抗菌治療策略，可減少抗菌藥物暴露及選擇壓力，有利于確定適宜的用藥療程。3．動態(tài)監(jiān)測血清PCT／CPIS46CPIS是一項綜合了臨床、影像和微生物學指標，用于評估肺炎的嚴重程度、抗感染療效和預后的評分系統(tǒng)。方法為CPIS>6分者連續(xù)10一21d抗感染治療；CPIS≤6分者給予環(huán)丙沙星單藥治療，3d后再次評估仍≤6分者則停藥。CPIS對臨床醫(yī)師選擇抗菌藥物、決定抗感染療程同樣具有指導意義。CPIS是一項綜合了臨床、影像和微生物學指標，用于評估肺炎的47二、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對危重患者使用糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)謹慎，尤其在無充分證據(jù)支持時，使用糖皮質(zhì)激素可能增加患者的死亡風險。推薦：VAP治療不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(1C)二、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對危重患者使用糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)謹慎，尤其在48三、應(yīng)用物理治療胸部物理治療是指采用物理方法可預防或減少氣道內(nèi)分泌物淤滯，防止發(fā)生肺部并發(fā)癥，改善患者肺功能。傳統(tǒng)的物理治療方法包括體位引流、胸部叩拍、呼吸鍛煉等。雖無證據(jù)證明物理治療可改善肺炎患者預后，但早期物理治療可能有助患者的早期康復。三、應(yīng)用物理治療胸部物理治療是指采用物理方法可預防或減少氣道49附錄1：呼吸機相關(guān)性事件(

VAE)的新的監(jiān)控方法凡年齡≥18歲，急癥、需長期重癥監(jiān)護或行康復治療的機械通氣超過3d的住院患者(常規(guī)機械通氣效果欠佳的危重患者除外)均應(yīng)納入監(jiān)控范圍。納入后，根據(jù)患者臨床癥狀及實驗室數(shù)據(jù)，按步驟逐步判斷或根據(jù)病情發(fā)展持續(xù)跟蹤。附錄1：呼吸機相關(guān)性事件(

VAE)的新的監(jiān)控方法凡年齡≥150VAE監(jiān)控流程：機械通氣時間≥3d一病情穩(wěn)定或治療有效，但隨后出現(xiàn)氧合功能持續(xù)惡化一出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性條件(ventilator—associatedcondition，VAC)感染或炎癥的一般證據(jù)一出現(xiàn)感染性呼吸機相關(guān)性并發(fā)癥(infection．relatedventilator—associatedcomplication，IVAC)_微生物學檢查陽性一可能或很可能為VAP?；颊邫C械通氣時間≥3d，而同時在病情穩(wěn)定或治療有效后，出現(xiàn)氧合功能持續(xù)惡化，認為其處于VAC狀態(tài)；如患者進一步出現(xiàn)體溫>380C或<36℃，白細胞計數(shù)≥12000細胞／mm3或。<4000細胞／mm3等感染一般證據(jù)，則提示患者已出現(xiàn)IVAC；在此狀態(tài)下，如氣管抽吸物、支氣管肺泡灌洗液等微生物學檢查陽性，則可能或很可能已發(fā)展為VAP。VAE監(jiān)控流程：機械通氣時間≥3d一病情穩(wěn)定或治療有效，但51附錄2用GRADE

（推薦、評估、發(fā)展、評價分級)制定循證指南的策略附錄2用GRADE

（推薦、評估、發(fā)展、評價分級)制定循證指52GREDE方法把證據(jù)質(zhì)量分為“高、中、低和極低”四個等級，分別用A、B、c和D表示[322](表1)；將推薦意見分為“強推薦和弱推薦”兩個級別，分別用1和2表示(表2)。在實際操作過程中，還有一種情況是“無明確推薦意見”。GREDE方法把證據(jù)質(zhì)量分為“高、中、低和極低”四個等級，分53謝謝！謝謝！54呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)平頂山是第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科任青松呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)平頂山是第一55呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator．a(chǎn)ssociatedpneumonia，

VAP)呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator．a(chǎn)ssociatedpneumonia，VAP)是重癥醫(yī)學科(ICU)內(nèi)機械通氣患者最常見的感染性疾病之一。VAP可使機械通氣患者住院時間和ICU留治時間延長，抗菌藥物使用增加，并導致重癥患者病死率增加，嚴重影響重癥患者的預后。隨著我國重癥醫(yī)學的發(fā)展，機械通氣技術(shù)在ICU應(yīng)用的日益普及，如何正確診斷、有效預防與治療VAP成為重癥醫(yī)學領(lǐng)域最關(guān)注的問題之一。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會結(jié)合近年來國內(nèi)外在該領(lǐng)域的熱點問題和研究成果，組織專家進行討論，應(yīng)用循證醫(yī)學的方法制定了本指南，旨在對我國ICU內(nèi)機械通氣患者VAP的診斷、預防和治療方面的管理達成共識。呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator．a(chǎn)ssociated56定義與流行病學VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP。目前VAP在國內(nèi)外的發(fā)病率、病死率均較高，導致ICU留治時間與機械通氣時間延長，住院費用增加。國外報道，VAP發(fā)病率為6％～52％或(1．6～52．7)例／1000機械通氣日，病死率為14％～50％；若病原菌是多重耐藥菌或泛耐藥菌，病死率可達76％，歸因死亡率為20％～30％L3?。在我國，VAP發(fā)病率在4．7％～55．8％或(8．4—49．3)例／1000機械通氣日，病死率為19．4％一51．6％¨“”j。VAP導致機械通氣時間延長5．4—14．5d，ICU留治時間延長6．1～17．6d，住院時間延長11～12．5d[3’”?！?。在美國，VAP導致住院費用增加超過4000美元／每次住院。定義與流行病學VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣457重癥患者存在多種與發(fā)生VAP相關(guān)的危險因素，包括與患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、診療相關(guān)操作及藥物治療相關(guān)因素等。根據(jù)VAP發(fā)病時間，可將VAP分為早發(fā)VAP和晚發(fā)VAP。早發(fā)VAP發(fā)生在機械通氣≤4d，主要由對大部分抗菌藥物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等)引起；晚發(fā)VAP發(fā)生在機械通氣>15d，主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌[如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)]引起。在我國，VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，而部分的早發(fā)VAP，也可由多重耐藥的病原菌(如銅綠假單胞菌或MRSA)引起。重癥患者存在多種與發(fā)生VAP相關(guān)的危險因素，包括與患者的基礎(chǔ)58診斷VAP的診斷困難，爭議較大。臨床表現(xiàn)和影像學的改變均缺乏特異性?；顧z肺組織培養(yǎng)是肺炎診斷的金標準。因其是有創(chuàng)檢查，臨床取材困難，早期不常進行，不利于指導早期初始的經(jīng)驗用藥。文獻報道的多種檢測方法目前尚無統(tǒng)一標準，因此各種病原學檢測方法對VAP診斷的準確性受到質(zhì)疑。診斷VAP的診斷困難，爭議較大。臨床表現(xiàn)和影像學的改變均缺乏59根據(jù)現(xiàn)有的研究證據(jù)，VAP的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學改變和病原學診斷。近年來，一些與感染相關(guān)的生物標志物可提高臨床對感染的識別，其對VAP的診斷意義值得關(guān)注。而臨床肺部感染評分(CPIS)可行性好，能對VAP的診斷量化，有助于臨床診斷VAP。根據(jù)現(xiàn)有的研究證據(jù)，VAP的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學改變60一、臨床診斷1．胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影是VAP的常見表現(xiàn)。2．如同時滿足下述至少2項可考慮診斷VAP：(1)體溫>38％或<36℃；(2)外周血白細胞計數(shù)>10×109／L或<4×109／L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。一、臨床診斷1．胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影是61二、微生物學診斷1．標本的留?。篤AP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期獲得病原學檢查結(jié)果對VAP的診斷和治療具有重要意義。疑診VAP患者經(jīng)驗性使用抗菌藥物前應(yīng)留取標本行病原學檢查。獲取病原學標本的方法分為非侵人性和侵入性，非侵人性方法一般指經(jīng)氣管導管內(nèi)吸引(endotrachealaspiration，ETA)分泌物；侵入性方法常包括經(jīng)氣管鏡保護性毛刷(protectedspecimenbrush，PSB)和經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage，BAL)獲取樣本。推薦：與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP的準確性更高(1B)二、微生物學診斷1．標本的留取：VAP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，622．氣道分泌物涂片檢查：氣道分泌物定量培養(yǎng)需要48～72h，耗時較長，不利于VAP的早期診斷與指導初始抗菌藥物的選擇。分泌物涂片檢查(革蘭染色法)則是一種快速的檢測方法，可在接診的第一時間初步區(qū)分革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌。推薦：氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別(1C)2．氣道分泌物涂片檢查：氣道分泌物定量培養(yǎng)需要48～72h63三、感染的生物標志物c反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)是近年來臨床上常用的判斷感染的生物學指標。由于CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此對感染性疾病的診斷特異性較低。PCT與肺部感染密切相關(guān)，其水平升高常提示機體存在細菌感染，且隨著病原微生物被清除，PCT的水平下降。研究表明，在疾病治療過程中動態(tài)監(jiān)測PCT的變化有助于指導抗菌藥物的使用及縮短其使用周期，但由于其敏感性較低，并缺乏高質(zhì)量的RCT研究，目前還無證據(jù)支持PCT有助于VAP的診斷。三、感染的生物標志物c反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)64對機械通氣患者的前瞻性研究提示，人可溶性髓系細胞觸發(fā)受體(solubletriggeringreceptorexpressedonmyeloidcells一1，sTREM一1)的表達水平是肺炎非常強的獨立預測因素，但是否有助于VAP的診斷，研究結(jié)果則差異較大，甚至相反H“J。因此，目前sTREM．1尚未能在臨床推廣使用。對機械通氣患者的前瞻性研究提示，人可溶性髓系細胞觸發(fā)受體(s651，3-B—D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)是目前協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標志物。一項對免疫功能抑制患者的研究發(fā)現(xiàn)，支氣管肺泡灌洗液中的GM對鑒別曲霉菌引起的VAP有較好的敏感性和特異性，但BG和GM在免疫功能正常的機械通氣患者中研究甚少，能否作為VAP病原學鑒別的生物標志物尚需更多的證據(jù)支持。1，3-B—D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)是目前協(xié)助66四、感染和定植的鑒別分析機械通氣患者如果出現(xiàn)感染的臨床征象(如發(fā)熱、黃痰、外周血白細胞增多或減少)及肺部滲出的影像學表現(xiàn)，則需行微生物學檢查以明確病原菌。下氣道分泌物定量培養(yǎng)結(jié)果有助于鑒別病原菌是否為致病菌，經(jīng)ETA分離的細菌菌落計數(shù)≥105CFU／ml、經(jīng)氣管鏡PSB分離的細菌菌落計數(shù)≥103CFU／ml，或經(jīng)BAL分離的細菌菌落計數(shù)≥104CFU／ml可考慮為致病菌；若細菌濃度低于微生物學診斷標準，仍需結(jié)合宿主因素、細菌種屬和抗菌藥物使用情況綜合評估。四、感染和定植的鑒別分析機械通氣患者如果出現(xiàn)感染的臨床征象(67五、血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)血培養(yǎng)是診斷菌血癥的金標準，但對VAP診斷的敏感性一般不超過25％，且ICU患者常置入較多的導管，即使血培養(yǎng)陽性，細菌亦大部分來自肺外，源自肺炎的菌血癥不超過10％。胸腔積液的培養(yǎng)在VAP診斷中的研究尚少，若患者有胸腔感染的征象，則要進行診斷性胸腔穿刺，以排除是否并發(fā)膿胸或肺炎旁胸腔積液。五、血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)血培養(yǎng)是診斷菌血癥的金標準，但對V68六、CPIS對VAP的診斷進行量化有利于VAP的診斷。1991年P(guān)ugin等M4o提出了CPIS，該評分是綜合了臨床、影像學和微生物學的情況，用于診斷肺炎并評估感染的嚴重程度，由6項內(nèi)容組成：(1)體溫；(2)外周血白細胞計數(shù)；(3)氣管分泌物情況；(4)氧合指數(shù)(PaO2：／FiO2：)；(5)胸部x線片示肺部浸潤進展；(6)氣管吸出物微生物培養(yǎng)。2003年Luna等糾對CPIS進行了修訂，去除了對痰培養(yǎng)結(jié)果的要求，稱為簡化CPIS，利于早期評估患者肺部感染程度。推薦：CPIS有助于診斷VAP(1C)六、CPIS對VAP的診斷進行量化有利于VAP的診斷。19969預防VAP是機械通氣患者常見并發(fā)癥，不僅延長通氣時間和住院時間，增加醫(yī)療成本，且還是危重病患者重要的致死原因。目前已證實多種預防措施可降低VAP的發(fā)病率，故采用適當?shù)拇胧┮灶A防VAP對臨床非常重要。預防VAP是機械通氣患者常見并發(fā)癥，不僅70一、與器械相關(guān)的預防措施1．呼吸機清潔與消毒2．呼吸回路的更換推薦：機械通氣患者無需定期更換呼吸回路(1A)3．濕化器類型對VAP發(fā)生的影響建議：機械通氣患者可采用HMEs或含加熱導絲的HHs作為濕化裝置(2B)4．HMEs的更換推薦：機械通氣患者若使用HMEs，每5～7天更換1次，當HMEs受污、氣道阻力增加時應(yīng)及時更換(1B)一、與器械相關(guān)的預防措施1．呼吸機清潔與消毒715．細菌過濾器建議：機械通氣患者不常規(guī)使用細菌過濾器(2C)6．吸痰裝置及更換頻率推薦：除非破損或污染，機械通氣患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)7．纖維支氣管鏡ICU的纖支鏡操作是VAP發(fā)生的獨立危險因素。嚴格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護具有重要的臨床意義。5．細菌過濾器72二、與操作相關(guān)的預防措施1．氣管插管路徑與鼻竇炎防治推薦：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率(1B)建議：經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學檢查評估是否患有鼻竇炎，并及時治療(2B)建議：應(yīng)用藥物可預防鼻竇炎，但不降低VAP的發(fā)病率(2C)二、與操作相關(guān)的預防措施1．氣管插管路徑與鼻竇炎防治732．聲門下分泌物引流推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流(1B)3．氣管切開的時機建議：機械通氣患者早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病率(2B)4．動力床治療建議：機械通氣患者應(yīng)用動力床治療可降低VAP的發(fā)病率(2B)2．聲門下分泌物引流745．抬高床頭使患者保持半坐臥位推薦：機械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率(1C)6．俯臥位通氣對昏迷(格拉斯哥昏迷評分≤9分)的機械通氣患者行4h／d的俯臥位通氣不能降低VAP的發(fā)病率5．抬高床頭使患者保持半坐臥位757．腸內(nèi)營養(yǎng)建議：機械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進行營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率(2B)8．氣管內(nèi)導管套囊的壓力建議：機械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測氣管內(nèi)導管的套囊壓力(2C)建議：持續(xù)控制氣管內(nèi)導管的套囊壓力可降低VAP的發(fā)病率(2B)7．腸內(nèi)營養(yǎng)769.控制外源性感推薦：加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(IC)10．口腔衛(wèi)生推薦：機械通氣患者使用洗必泰進行口腔護理可降低VAP的發(fā)病率(1C)9.控制外源性感7711．呼吸機相關(guān)性氣管支氣管(ventilator—associatedtracheobronchitis，VAT）建議：治療VAT可有效降低VAP的發(fā)病率(2C)12．早期康復治療早期康復治療有助于患者功能狀態(tài)的恢復，防止肌肉無力和肌肉萎縮，提高患者出院時的總體機能狀態(tài)及總體生存時間，但對患者的機械通氣時間、ICU留治時間及病死率無明顯影響，尚未見研究報道康復治療與VAP發(fā)病率的關(guān)系。11．呼吸機相關(guān)性氣管支氣管(ventilator—asso78三、藥物預防1．霧化吸入抗菌藥建議：機械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預防VAP(2C)2．靜脈使用抗菌藥機械通氣患者不應(yīng)常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預防VAP，如頭部外傷或創(chuàng)傷患者需要應(yīng)用時，應(yīng)考慮細菌耐藥問題。三、藥物預防1．霧化吸入抗菌藥793．3．選擇性消化道去污染(SDD)／選擇性口咽部去污染(SOD）建議：機械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預防VAP(2B)經(jīng)典的SDD包括以下4個方面：(1)靜脈使用抗菌藥物，預防早發(fā)的內(nèi)源性感染；(2)口咽和胃腸道局部應(yīng)用不易吸收的抗菌藥物：0．5gPTA(P：多粘菌素E；T：妥布霉素；A：兩性霉素B)凝膠或2％PTA糊涂抹口咽，4次／d；口服包含100mg多粘菌素E+80mg妥布霉素+500mg兩性霉素B的10ml懸液，4次／d；預防晚發(fā)的內(nèi)源性二重感染；(3)嚴格的衛(wèi)生制度預防潛在病原體的傳播。氣管切開的患者局部涂抹PTA凝膠或PTA糊，以預防外源性下氣道感染；(4)每周2次咽喉和腸道標本的病原學監(jiān)測，可評估治療的有效性，并利于早期發(fā)現(xiàn)耐藥菌。3．3．選擇性消化道去污染(SDD)／選擇性口咽部去污染(S804．益生菌建議：機械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預防VAP(2B)5．預防應(yīng)激性潰瘍預防應(yīng)激性潰瘍并不降低機械通氣患者消化道出血的風險，同時對VAP的發(fā)病率和病死率無影響。4．益生菌81四、集束化方案(VCB)VCB主要包括以下4點：(1)抬高床頭；(2)每日喚醒和評估能否脫機拔管；(3)預防應(yīng)激性潰瘍；(4)預防深靜脈血栓。推薦：機械通氣患者應(yīng)實施VCB(1C)四、集束化方案(VCB)VCB主要包括以下4點：82治療治療83一、VAP的抗菌藥物治療(一)抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療原則1．初始經(jīng)驗性抗感染治療的給藥時機推薦：VAP患者應(yīng)盡早進行抗菌藥物的經(jīng)驗性治療(1C)2．初始經(jīng)驗性抗感染治療抗菌藥物的選擇VAP可能致病菌與經(jīng)驗性抗感染治療抗菌藥物選擇的建議見表1。一、VAP的抗菌藥物治療(一)抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療原則843．抗菌藥物初始經(jīng)驗性抗感染治療單藥／聯(lián)合用藥策略推薦：VAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療常規(guī)選用恰當抗菌譜的單藥抗感染治療；若考慮病原體為多重耐藥致病菌，可選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療(1B)3．抗菌藥物初始經(jīng)驗性抗感染治療單藥／聯(lián)合用藥策略85(二)抗菌藥物目標性治療抗菌藥物的目標性治療是在充分評估患者的臨床特征并獲取病原學培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，按照致病菌藥敏結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌藥物進行針對性治療的一種策略。在VAP經(jīng)驗性抗感染治療的基礎(chǔ)上，一旦獲得病原學證據(jù)應(yīng)及時轉(zhuǎn)為目標性治療。(二)抗菌藥物目標性治療抗菌藥物的目標性治療是在充分評估患者86目前的研究資料表明，VAP的致病菌，尤其是晚發(fā)VAP的致病菌多為MDR、泛耐藥(extensivelydrug—resistant，XDR)或全耐藥(pandrug-resistant，PDR)細菌，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、MRSA及產(chǎn)超廣譜一8內(nèi)酰胺酶(extended．spectrumbeta-lactamases，ESBLs)的大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌等。本指南依據(jù)現(xiàn)有的國內(nèi)外研究資料，結(jié)合我國流行病學特點，提出常見耐藥菌的抗感染治療策略，見表2。目前的研究資料表明，VAP的致病菌，尤其是晚發(fā)VAP的致病菌87銅綠假單胞菌是目前臨床最常見的VAP致病菌(尤其是晚發(fā)VAP)。鑒于聯(lián)合用藥可降低不充分治療及無效治療的發(fā)生率，故對病情危重的多重耐藥銅綠假單胞菌感染者，可參照表2選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療。銅綠假單胞菌是目前臨床最常見的VAP致病菌(尤其是晚發(fā)VAP88呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預防和治療指南課件89呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預防和治療指南課件90鮑曼不動桿菌臨床治療時應(yīng)盡可能根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。而針對多重耐藥鮑曼不動桿菌感染引起VAP的治療，目前僅有非對照小樣本臨床病例觀察或個案報道，尚無高質(zhì)量證據(jù)，但在治療泛耐藥鮑曼不動桿菌(extensivelydrugresistantA．baumannii，XDRAB)、全耐藥鮑曼不動桿菌(pandrugresistantA．baumannii，PDRAB)感染引起的YAP時，仍主張選擇兩類或三類抗菌藥物進行適當?shù)穆?lián)合治療。鮑曼不動桿菌臨床治療時應(yīng)盡可能根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。而針91大腸埃希菌和肺炎克雷伯大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常見的產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌。腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥增加，替加環(huán)素仍有較高的敏感性，故替加環(huán)素亦可作為一種治療選擇。由于產(chǎn)ESBLs腸桿菌易對氨基糖苷類和氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥，目前尚不能確定聯(lián)合用藥是否能讓患者獲益。大腸埃希菌和肺炎克雷伯大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常見的產(chǎn)E92MRSAMRSA是晚發(fā)VAP的常見致病菌，目前臨床上常用的藥物有萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺，但尚無足夠證據(jù)證實哪一類藥物是治療MRSA引起VAP的最佳選擇。對MRSA與革蘭陰性菌的混合感染以及肝腎功能不全的患者，可選擇替加環(huán)素進行治療。治療過程中應(yīng)監(jiān)測血藥濃度以保證其維持在有效的治療濃度范圍內(nèi)。MRSAMRSA是晚發(fā)VAP的常見致病菌，目前臨床上常用的藥93(三)經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物，可有效提高肺組織的藥物濃度，同時減少全身用藥的相關(guān)副作用。有研究表明，局部用藥時氣管分泌物的藥物峰濃度可達到靜脈給藥的200倍，血漿谷濃度在可接受范圍內(nèi)，支氣管分泌物的藥物谷濃度可保持在其20倍以上。理論上講局部藥物濃度遠超過VAP常見病原菌的MIC。(三)經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物，可有效提94目前，最常使用的霧化抗菌藥物為氨基糖苷類藥物(如妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星)，也有少數(shù)研究使用頭孢他啶、萬古霉素、美羅培南、多粘菌素等?，F(xiàn)有的隨機對照研究顯示，與單純靜脈給藥比，聯(lián)合霧化吸入抗菌藥可提高VAP的治愈率，但并不降低病死率。霧化吸入抗菌藥物可增加多重耐藥菌發(fā)生的風險。目前，最常使用的霧化抗菌藥物為氨基糖苷類藥物(如妥布霉素、慶95建議：對多重耐藥非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基糖苷類或多粘菌素類等藥物治療(2C)建議：對多重耐藥非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時，