單腔鑒別診斷課件

單腔鑒別診斷單腔鑒別診斷ICD的作用治療室性快速心律失常，包括室速和室顫ICD的作用治療室性快速心律失常，包括室速和室顫鑒別出SVT，不治療鑒別出SVT，不治療醫(yī)生如何判斷？ICD如何識別？醫(yī)生如何判斷？ICD如何識別？敏感性和特異性的定義敏感性和特異性的定義單腔ICD鑒別SVT與VT標準概況Onset——突發(fā)性Stability——穩(wěn)定性EGMWidth——EGM寬度*Wavelet——波形識別單腔ICD鑒別SVT與VT標準概況Onset——突發(fā)性何時應(yīng)用這些鑒別標準Onset:Pre-countingVT計數(shù)器計數(shù)之前Stability:DuringcountingVT計數(shù)器計數(shù)當中EGMWidth:@NID診斷成立之時Wavelet: @NID診斷成立之時何時應(yīng)用這些鑒別標準Onset:Pre單腔ICD鑒別標準的工作流程單腔ICD鑒別標準的工作流程A-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT

200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…單腔鑒別標準(Onset,Stability,EGMWidth,Wavelet)

200bpmVF單腔ICD鑒別SVT與VT標準概況A-Fib/FlutterSinusTachOther1A-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT

200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…OnsetGradual突發(fā)突發(fā)

200bpmVF單腔ICD鑒別SVT的依據(jù)—突發(fā)性突發(fā)OnsetA-Fib/FlutterSinusTachOther1Onset標準算法事件進入VT區(qū)后，每4個心動周期進行滾動比較，鄰近的四個周期比上之前的四個周期，比值低于程控值的滿足突發(fā)性，高于程控值的不滿足突發(fā)性CL1：480480470450440430420390Onset=81%CL2：900900910900920810890380390Onset=81%實際=89%實際380=83%；實際390=68%Onset標準算法事件進入VT區(qū)后，每4個心動周期進行滾動比作用于VTzone和FVTviaVTzone作用于NID，NotRNID，判斷VT是否開始計數(shù)單個的早搏事件不會觸發(fā)滿足突發(fā)性事件診斷(TD/FTD)后，Onset關(guān)閉，事件終止后再打開局限性：運動誘發(fā)的VT事件，建議打開HighTimeout30minCycleLengthOnsetCriteriaMETVTVTOnsetNOTMETCycleLengthOnset標準鑒別ST的特點作用于VTzone和FVTviaVTzone30兩個程控參數(shù):OnsetEnableOn,Off*,Monitor

OnsetPercentage(%)72,75,...,81*,84,88,91,94,97較低的標準數(shù)值，雖然會提高ST鑒別的特異性，但同時會降低VT鑒別的敏感性O(shè)nset標準鑒別ST的程控設(shè)置Onset標準鑒別ST的程控設(shè)置Onset標準鑒別ST的運作事件進入VT區(qū)，臨近的4個心動周期平均周長與之前的4個周期平均周長比較，判斷Onset是否滿足。Onset標準鑒別ST的運作事件進入VT區(qū)，臨近的4個心動周Onset標準鑒別ST的運作事件進入VT區(qū)，臨近的4個心動周期平均周長與之前的4個周期平均周長比較，判斷Onset是否滿足。Onset標準鑒別ST的運作事件進入VT區(qū)，臨近的4個心動周Onset標準鑒別VT開啟VT計數(shù)運作事件滿足Onset標準后，VT開始計數(shù)，并維持4個周期。從第五個事件起，Onset開始計算是否歸零計數(shù)：觀察最近8個周期，未達到Onset設(shè)置值最近4個周期平均周長大于TDI心律失常事件未正發(fā)生Onset標準鑒別VT開啟VT計數(shù)運作事件滿足Onset標準VT600ms500ms400ms300ms

VF事件雖然進入了VT區(qū)，但因是逐漸進入未滿足Onset標準，VT計數(shù)器不計數(shù)，仍然標記為VS。VTTherapyManWithheld!應(yīng)用突發(fā)性O(shè)nset標準鑒別STVT600msVF事件雖然進入了VT區(qū)，但因是逐漸進入未滿病例分享1TDI=?OnsetPercentage=？

病例分享1TDI=?OnsetPercentage=

Onset

“onsets”900ms700ms500ms300ms

Ave530msAve470ms530msx84%=440msorlesstoclassifyas“gradual”O(jiān)nset

Onset

“onsets”Ifpriorprogrammed%

islessthanrecentaverage=gradual(onset______)Ifrecentaverage

islessthanpriorprogrammed%

=sudden(onset_______)900ms700ms500ms300ms

Ave530msAve340ms530msx84%=440ms(MustbegreaterThanthe340mstoclassify“Abrupt”)Onset

A-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT

200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…

200bpmVF單腔ICD鑒別SVT的依據(jù)—規(guī)整性節(jié)律規(guī)整節(jié)律不規(guī)整節(jié)律規(guī)整節(jié)律規(guī)整StabilityA-Fib/FlutterSinusTachOther1鑒別由于Af快下傳引起的VT計數(shù)，防止不規(guī)整的節(jié)律被識別為VT(節(jié)律整齊)適用于初次識別和再識別（Redetection）適用于VTzone和FVTviaVTzoneStability標準鑒別Af/SVT的特點鑒別由于Af快下傳引起的VT計數(shù)，防止不規(guī)整的節(jié)律被識別為VVT計數(shù)器打開并VT計數(shù)達到3后，第四個間期與前面三個間期（無論是FS/TS/FT）各做減法運算，只要有一個的差值大于程控的stabilityinterval標準，改事件被認為不規(guī)整，VT計數(shù)器規(guī)零。Stability=40ms809040Stability進行“三個一組核查”Stability標準鑒別Af/SVT的算法VT計數(shù)器打開并VT計數(shù)達到3后，第四個間期與前面三個間期Stability標準鑒別Af/SVT的運作TDI:400msFDI:320msStability:50msStability標準鑒別Af/SVT的運作TDI:400mStability標準鑒別Af/SVT的程控設(shè)置程控參數(shù):Stability（ms）Off*,30,40,50,...,80,90,100越低的標準數(shù)值，對事件規(guī)整性要求越嚴，會限制正常VT間期的波動性，從而會降低VT識別（尤其是多形性室速）的敏感性。Stability標準鑒別Af/SVT的程控設(shè)置程控參數(shù):StabilityatWork102090StabilityatWork102090StabilityatWork80VT=3StabilityatWork80VT=3病例分享2TDI=?Stability=？Onset=？如果是真實VT程控建議？病例分享2TDI=?Stability=？Onset=？VT600ms500ms400ms300ms

VFOnset標準滿足(EnteredAbruptly)StabilityCriterion未滿足(NotStablelikeVT)Onset應(yīng)用穩(wěn)定性Stability標準鑒別Af/SVTVT600msVFOnset標準滿足StabilityA-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT

200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…

200bpmVF單腔ICD鑒別SVT的依據(jù)——波形寬窄窄窄寬EGMWidth窄A-Fib/FlutterSinusTachOther1由于SVT和VT/VF激動順序不一樣，造成兩者的除極（QRS波）形態(tài)不一致。通常情況下SVT的QRS波是窄的，VT或VF的QRS波是寬的。局限性：束枝傳導阻滯，起搏器患者，窄QRSVT,或大劑量抗心律失常藥物致QRS增寬。VTSVTEGMWidth標準鑒別SVT的原理由于SVT和VT/VF激動順序不一樣，造成兩者的除極（QRSA-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT

200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…

200bpmVF單腔ICD鑒別SVT的依據(jù)——波形特征匹配匹配不匹配Wavelet匹配和模板QRS波形的匹配性A-Fib/FlutterSinusTachOther1概要：SVT和VT形態(tài)上的差異特征分析一個波形的48形態(tài)

，而不僅僅是寬度收集模板，并計算事件與模板的匹配率手動或者自動收集模板中國市場現(xiàn)有單腔ICD和即將上市的Protecta系列基于波形特征鑒別SVT的標準—Wavelet概要：基于波形特征鑒別SVT的標準—WaveletWavelet鑒別SVT的臨床基礎(chǔ)SVT由心室以上部位激動，故形態(tài)特征與正常竇性下傳R波類似，與VT迥異。ICD通過對事件形態(tài)特征的對比來鑒別SVT。Wavelet鑒別SVT的臨床基礎(chǔ)SVT由心室以上部位激動，Wavelet處理EGM的工程原理EGM模擬信號可拆分為不同的微波。拆分層次越多，越接近真實信號特征，WaveletTM

使用48種不同的微波通過綜合分析多種微波，可重建、存儲及分析EGM的微小細節(jié)Wavelet處理EGM的工程原理EGM模擬信號可拆分為不Wavelet處理EGM的工程原理JCardiovascElectrophysiol,Vol.13,pp.432-441,May2002Wavelet處理EGM的工程原理JCardiovascWavelet鑒別SVT的工作原理將事件EGM與模板進行峰值排列，再進行Haar小波轉(zhuǎn)換比較。JCardiovascElectrophysiol,Vol.13,pp.432-441,May2002Wavelet鑒別SVT的工作原理將事件EGM與模板進行峰值TSTSTSTSTSTSTSTSTSWavelet鑒別SVT的運作流程IntrinsicNormalRhythm治療不打開

CreateTemplateWVMatchThreshold70%Wavelet94%69%98%97%68%97%95%98%大于3/8匹配VSVSVSLookback8NormalSinusTTTTTTTTTWavelet鑒別SVT的運作流程Intr18%19%18%14%83%18%19%18%IntrinsicNormalRhythm給予治療

CreateTemplateMatchThreshold70%Wavelet小于3/8匹配VSVSVS

TSTSTSTSTSTSTSNIDLookback8Wavelet鑒別SVT的運作流程18%19%18%14%83%18%19%18%IntrinWavelet鑒別SVT的運作流程Wavelet從第2個TS（或者第3個FS）開始收集EGM信息，再兩個事件后，開始進行模板比對。NID時回望8個事件，3個及以上事件匹配度大于閾值時，鑒別為SVT，NID不成立；反之成立。Wavelet鑒別SVT的運作流程Wavelet從第2個TS單腔鑒別診斷課件SVTSVTWavelet進行EGM采樣來源—EGM2EGM2Source默認為CantoHVB。遠場信號更能夠描繪出EGM除極信號的全部形態(tài)。EGM2Range默認為±8mv。R波太低會引入肌電信號的干擾，太高會導致切峰現(xiàn)象，從而失去部分信息。修改上述參數(shù)會導致現(xiàn)有模板清除，重新開始收集新模板。Wavelet進行EGM采樣來源—EGM2EGM2SouEGM2采樣對模板比對的影響(JCardiovascElectrophysiol,Vol.17,pp.1310-1319,December2006)EGM2采樣對模板比對的影響(JCardiovascElSolution:切峰ChangeEGMRangeto+/-16EGM2Base-to-peak>6mv,

Changerangeto16EGM2采樣對模板比對的影響例1Solution:切峰ChangeEGMRangetSmallAmplitudes(<3mV)HardtodistinguishnoisefromQRS.Solution:EGM2Peak-to-peak<3mv,

ChangeEGMSourceEGM2采樣對模板比對的影響例2SmallAmplitudes(<3mV)SolutiWavelet鑒別SVT的局限性起搏依賴患者間歇性AV傳導阻滯患者SVT伴束支或室內(nèi)阻滯患者SVT伴差異性傳導Wavelet鑒別SVT的局限性起搏依賴患者Wavelet程控設(shè)置參數(shù)Wavelet程控設(shè)置參數(shù)Wavelet程控設(shè)置參數(shù)—MatchThreshold不合適的匹配度閾值要不會造成不適當?shù)闹委?，要不就會造成真實心律失常事件識別的延遲，帶來威脅。經(jīng)驗值是70%。Wavelet程控設(shè)置參數(shù)—MatchThreshold不Wavelet匹配閾值的有效性研究1Swerdlow,et.al,JCardiovascElectrophysiol,Vol.13,pp.432-442,May2002.100%Sensitive!!Wavelet匹配閾值的有效性研究1Swerdlow,eWavelet程控設(shè)置參數(shù)—Monitor當設(shè)置為Monitor時，Wavelet會進行所有進程計算并產(chǎn)生結(jié)果，但對事件的診斷結(jié)果不干預。由于Wavelet的局限性，需要安全第一的準則下，使用Monitor設(shè)置來評估Wavelet的敏感性和特異性。保證100%敏感性前提下，設(shè)置最高特異性的匹配閾值。Wavelet程控設(shè)置參數(shù)—Monitor當設(shè)置為MonitWavelet程控設(shè)置參數(shù)—AutoCollection自動收集：自動收集，更新，確認模板。應(yīng)對自身QRS波群形態(tài)改變而及時調(diào)整模板。手動收集：由于Wavelet不能區(qū)別Sense和Pace，故對于起搏適應(yīng)證的患者，建議使用手動收集Sense作為模板，并關(guān)閉自動收集程序。Wavelet程控設(shè)置參數(shù)—AutoCollection自Wavelet程控設(shè)置參數(shù)—SVTLimitSVTLimit用來確認Wavelet識別的最小間期周長小于TDI，默認320ms，最小240ms（推薦）只有MDT可以將Wavelet識別區(qū)間放進VF區(qū)，參與VT/VF/FVT的診斷。SVT和FVTWavelet程控設(shè)置參數(shù)—SVTLimitSVTLimWavelet的模板處理—自動收集高辨別能力的模板匹配使用了EGM波形的48個特征自動收集模板確認模板連續(xù)模板質(zhì)量監(jiān)測自動模板更新*MarquisVRICDonly**Swerdlow,C,et.al.Europace1(Suppl.),Abstract23PW/22.Wavelet的模板處理—自動收集高辨別能力的模板匹配*Appliesitself@NIDCanapplytoVFzone(SVTLimit)Wavelet-程控？FVTVIAVFONAppliesitself@NIDCanapplyOnlyMDTcanprogramSVTDiscriminVFZoneWavelet-程控？OnlyMDTcanprogramWavelet-程Wavelet模板的建立1)CreatesInitialTemplate2)ConfirmsTemplate3)ReconfirmsWavelet模板的建立1)CreatesInitia

搜集6個內(nèi)源性R波，排除:起搏波起搏事件之后的心搏過快的心搏(<600ms或TDI+60ms)AverageTemplatecreatedfrom“matchingRwaves”Wavelet的模板處理—自動收集模板如果4/6個R波極為相似（4個中的每一個都能與其他任何3個R波進行匹配），即按照平均值來收集模板(排除PVCs)搜集6個內(nèi)源性R波，排除:AverageTempWavelet的模板處理—確認模板收集后需進行確認，每10秒比較一次。該階段大約耗時12min，模板確認通過后，模板被保存進行Wavelet鑒別如果超過30/100個“不匹配”：重新開始收集模板MATCH88%30secMATCH91%20secMATCH91%10secMATCH81%40secMATCH76%50secMATCH82%60secMATCH75%70sec…如果至少匹配70/100個成功：模板確認成功。Wavelet的模板處理—確認模板收集后需進行確認，每10秒Wavelet的模板處理—模板質(zhì)量檢查每1000s進行模板質(zhì)量檢查，確保模板反映當前自身事件超過30/100結(jié)果為“不匹配”–收集新模板MATCH88%3000sMATCH91%2000sMATCH91%1000sMATCH81%4000sMATCH76%5000s如果至少70/100結(jié)果為“匹配”–該模板繼續(xù)使用Wavelet的模板處理—模板質(zhì)量檢查每1000s進行模板模板創(chuàng)建(1min)模板確認(15mins)模板質(zhì)量檢查(9hours)TimeWavelet模板自動創(chuàng)建與更新模板創(chuàng)建模板確認模板質(zhì)量檢查TimeWavelet模板自動創(chuàng)Wavelet總結(jié)——FAB簡單!!一鍵程控不需要患者的特殊參數(shù)自動模版更新單腔識別系統(tǒng)在默認的匹配閾值下：100%VT識別和80%SVT鑒別(Swerdlowmanuscript)Wavelet總結(jié)——FAB簡單!!一鍵程控ConfidentialandProprietary;DoNotCopyorDistributePRLogic和Wavelet:解決方案!PRLogic+Wavelet

(inDRandCRT-Ddevices)聯(lián)合波形和A-V模式識別更好地鑒別所有類型的SVTs–即使事件頻率非?？焯岣逽VT識別PRLogic有效識別竇速和AF/AFlutterWavelet應(yīng)用EGM形態(tài)提高SVT識別ConfidentialandProprietary;HRT—確保單腔識別不延誤VT治療HighRateTimeout可以關(guān)閉Onset，Stability，Wavelet的診斷標準，給予事件發(fā)放治療事件持續(xù)時間越長，不適當?shù)腟VT治療明顯減少，而VT事件的治療仍維持在很高水平。HRT—確保單腔識別不延誤VT治療HighRateTimVT600ms500ms400ms300ms

VFPre-CountingOnsetAttheNIDEGMWidth/WaveletVTTherapyDuringCountingStability單腔ICD鑒別SVT標準的聯(lián)合運用VT600msVFPre-CountingOnsetAtA-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT

200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…OnsetStabilityEGMWidthSuddenRegularWideGradualSuddenSuddenNarrowNarrowNarrowIrregularRegularRegular

200bpmVFWaveletWideNarrowNarrowNarrow單腔ICD鑒別SVT的方法總結(jié)A-Fib/FlutterSinusTachOther1MorphologyDiscrimnator

MDTAdvantageWaveformsource(Fgrammable)Waveformdescription(48poions)Templatemonitoring(aotumatic,rollingwindow)Algorithmperformance;HighpercentofsensitvitySVTDiscrimination第二代MorphologyDiscrimination（自動模版更新）從近場EGM中選取三個頂點計算選取的三角形面積的不同程控相匹配的百分比和相匹配的心跳數(shù)MorphologyDiscrimnatorMDTAdWavelet100%Sensitivity，78%SpecificityGronefeld,etal.PACE(24):1519-24.

Wavelet100%Sensitivity，78%Onset——突發(fā)性(%)EGMWidth——EGM寬度(ms)Stability——穩(wěn)定性(MS)Wavelet——波形識別(%)VT:Howdiscriminatorswork“sensitivity”O(jiān)nset——突發(fā)性(%)VT:Howdiscrimi單腔鑒別診斷單腔鑒別診斷ICD的作用治療室性快速心律失常，包括室速和室顫ICD的作用治療室性快速心律失常，包括室速和室顫鑒別出SVT，不治療鑒別出SVT，不治療醫(yī)生如何判斷？ICD如何識別？醫(yī)生如何判斷？ICD如何識別？敏感性和特異性的定義敏感性和特異性的定義單腔ICD鑒別SVT與VT標準概況Onset——突發(fā)性Stability——穩(wěn)定性EGMWidth——EGM寬度*Wavelet——波形識別單腔ICD鑒別SVT與VT標準概況Onset——突發(fā)性何時應(yīng)用這些鑒別標準Onset:Pre-countingVT計數(shù)器計數(shù)之前Stability:DuringcountingVT計數(shù)器計數(shù)當中EGMWidth:@NID診斷成立之時Wavelet: @NID診斷成立之時何時應(yīng)用這些鑒別標準Onset:Pre單腔ICD鑒別標準的工作流程單腔ICD鑒別標準的工作流程A-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT

200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…單腔鑒別標準(Onset,Stability,EGMWidth,Wavelet)

200bpmVF單腔ICD鑒別SVT與VT標準概況A-Fib/FlutterSinusTachOther1A-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT

200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…OnsetGradual突發(fā)突發(fā)

200bpmVF單腔ICD鑒別SVT的依據(jù)—突發(fā)性突發(fā)OnsetA-Fib/FlutterSinusTachOther1Onset標準算法事件進入VT區(qū)后，每4個心動周期進行滾動比較，鄰近的四個周期比上之前的四個周期，比值低于程控值的滿足突發(fā)性，高于程控值的不滿足突發(fā)性CL1：480480470450440430420390Onset=81%CL2：900900910900920810890380390Onset=81%實際=89%實際380=83%；實際390=68%Onset標準算法事件進入VT區(qū)后，每4個心動周期進行滾動比作用于VTzone和FVTviaVTzone作用于NID，NotRNID，判斷VT是否開始計數(shù)單個的早搏事件不會觸發(fā)滿足突發(fā)性事件診斷(TD/FTD)后，Onset關(guān)閉，事件終止后再打開局限性：運動誘發(fā)的VT事件，建議打開HighTimeout30minCycleLengthOnsetCriteriaMETVTVTOnsetNOTMETCycleLengthOnset標準鑒別ST的特點作用于VTzone和FVTviaVTzone30兩個程控參數(shù):OnsetEnableOn,Off*,Monitor

OnsetPercentage(%)72,75,...,81*,84,88,91,94,97較低的標準數(shù)值，雖然會提高ST鑒別的特異性，但同時會降低VT鑒別的敏感性O(shè)nset標準鑒別ST的程控設(shè)置Onset標準鑒別ST的程控設(shè)置Onset標準鑒別ST的運作事件進入VT區(qū)，臨近的4個心動周期平均周長與之前的4個周期平均周長比較，判斷Onset是否滿足。Onset標準鑒別ST的運作事件進入VT區(qū)，臨近的4個心動周Onset標準鑒別ST的運作事件進入VT區(qū)，臨近的4個心動周期平均周長與之前的4個周期平均周長比較，判斷Onset是否滿足。Onset標準鑒別ST的運作事件進入VT區(qū)，臨近的4個心動周Onset標準鑒別VT開啟VT計數(shù)運作事件滿足Onset標準后，VT開始計數(shù)，并維持4個周期。從第五個事件起，Onset開始計算是否歸零計數(shù)：觀察最近8個周期，未達到Onset設(shè)置值最近4個周期平均周長大于TDI心律失常事件未正發(fā)生Onset標準鑒別VT開啟VT計數(shù)運作事件滿足Onset標準VT600ms500ms400ms300ms

VF事件雖然進入了VT區(qū)，但因是逐漸進入未滿足Onset標準，VT計數(shù)器不計數(shù)，仍然標記為VS。VTTherapyManWithheld!應(yīng)用突發(fā)性O(shè)nset標準鑒別STVT600msVF事件雖然進入了VT區(qū)，但因是逐漸進入未滿病例分享1TDI=?OnsetPercentage=？

病例分享1TDI=?OnsetPercentage=

Onset

“onsets”900ms700ms500ms300ms

Ave530msAve470ms530msx84%=440msorlesstoclassifyas“gradual”O(jiān)nset

Onset

“onsets”Ifpriorprogrammed%

islessthanrecentaverage=gradual(onset______)Ifrecentaverage

islessthanpriorprogrammed%

=sudden(onset_______)900ms700ms500ms300ms

Ave530msAve340ms530msx84%=440ms(MustbegreaterThanthe340mstoclassify“Abrupt”)Onset

A-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT

200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…

200bpmVF單腔ICD鑒別SVT的依據(jù)—規(guī)整性節(jié)律規(guī)整節(jié)律不規(guī)整節(jié)律規(guī)整節(jié)律規(guī)整StabilityA-Fib/FlutterSinusTachOther1鑒別由于Af快下傳引起的VT計數(shù)，防止不規(guī)整的節(jié)律被識別為VT(節(jié)律整齊)適用于初次識別和再識別（Redetection）適用于VTzone和FVTviaVTzoneStability標準鑒別Af/SVT的特點鑒別由于Af快下傳引起的VT計數(shù)，防止不規(guī)整的節(jié)律被識別為VVT計數(shù)器打開并VT計數(shù)達到3后，第四個間期與前面三個間期（無論是FS/TS/FT）各做減法運算，只要有一個的差值大于程控的stabilityinterval標準，改事件被認為不規(guī)整，VT計數(shù)器規(guī)零。Stability=40ms809040Stability進行“三個一組核查”Stability標準鑒別Af/SVT的算法VT計數(shù)器打開并VT計數(shù)達到3后，第四個間期與前面三個間期Stability標準鑒別Af/SVT的運作TDI:400msFDI:320msStability:50msStability標準鑒別Af/SVT的運作TDI:400mStability標準鑒別Af/SVT的程控設(shè)置程控參數(shù):Stability（ms）Off*,30,40,50,...,80,90,100越低的標準數(shù)值，對事件規(guī)整性要求越嚴，會限制正常VT間期的波動性，從而會降低VT識別（尤其是多形性室速）的敏感性。Stability標準鑒別Af/SVT的程控設(shè)置程控參數(shù):StabilityatWork102090StabilityatWork102090StabilityatWork80VT=3StabilityatWork80VT=3病例分享2TDI=?Stability=？Onset=？如果是真實VT程控建議？病例分享2TDI=?Stability=？Onset=？VT600ms500ms400ms300ms

VFOnset標準滿足(EnteredAbruptly)StabilityCriterion未滿足(NotStablelikeVT)Onset應(yīng)用穩(wěn)定性Stability標準鑒別Af/SVTVT600msVFOnset標準滿足StabilityA-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT

200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…

200bpmVF單腔ICD鑒別SVT的依據(jù)——波形寬窄窄窄寬EGMWidth窄A-Fib/FlutterSinusTachOther1由于SVT和VT/VF激動順序不一樣，造成兩者的除極（QRS波）形態(tài)不一致。通常情況下SVT的QRS波是窄的，VT或VF的QRS波是寬的。局限性：束枝傳導阻滯，起搏器患者，窄QRSVT,或大劑量抗心律失常藥物致QRS增寬。VTSVTEGMWidth標準鑒別SVT的原理由于SVT和VT/VF激動順序不一樣，造成兩者的除極（QRSA-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT

200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…

200bpmVF單腔ICD鑒別SVT的依據(jù)——波形特征匹配匹配不匹配Wavelet匹配和模板QRS波形的匹配性A-Fib/FlutterSinusTachOther1概要：SVT和VT形態(tài)上的差異特征分析一個波形的48形態(tài)

，而不僅僅是寬度收集模板，并計算事件與模板的匹配率手動或者自動收集模板中國市場現(xiàn)有單腔ICD和即將上市的Protecta系列基于波形特征鑒別SVT的標準—Wavelet概要：基于波形特征鑒別SVT的標準—WaveletWavelet鑒別SVT的臨床基礎(chǔ)SVT由心室以上部位激動，故形態(tài)特征與正常竇性下傳R波類似，與VT迥異。ICD通過對事件形態(tài)特征的對比來鑒別SVT。Wavelet鑒別SVT的臨床基礎(chǔ)SVT由心室以上部位激動，Wavelet處理EGM的工程原理EGM模擬信號可拆分為不同的微波。拆分層次越多，越接近真實信號特征，WaveletTM

使用48種不同的微波通過綜合分析多種微波，可重建、存儲及分析EGM的微小細節(jié)Wavelet處理EGM的工程原理EGM模擬信號可拆分為不Wavelet處理EGM的工程原理JCardiovascElectrophysiol,Vol.13,pp.432-441,May2002Wavelet處理EGM的工程原理JCardiovascWavelet鑒別SVT的工作原理將事件EGM與模板進行峰值排列，再進行Haar小波轉(zhuǎn)換比較。JCardiovascElectrophysiol,Vol.13,pp.432-441,May2002Wavelet鑒別SVT的工作原理將事件EGM與模板進行峰值TSTSTSTSTSTSTSTSTSWavelet鑒別SVT的運作流程IntrinsicNormalRhythm治療不打開

CreateTemplateWVMatchThreshold70%Wavelet94%69%98%97%68%97%95%98%大于3/8匹配VSVSVSLookback8NormalSinusTTTTTTTTTWavelet鑒別SVT的運作流程Intr18%19%18%14%83%18%19%18%IntrinsicNormalRhythm給予治療

CreateTemplateMatchThreshold70%Wavelet小于3/8匹配VSVSVS

TSTSTSTSTSTSTSNIDLookback8Wavelet鑒別SVT的運作流程18%19%18%14%83%18%19%18%IntrinWavelet鑒別SVT的運作流程Wavelet從第2個TS（或者第3個FS）開始收集EGM信息，再兩個事件后，開始進行模板比對。NID時回望8個事件，3個及以上事件匹配度大于閾值時，鑒別為SVT，NID不成立；反之成立。Wavelet鑒別SVT的運作流程Wavelet從第2個TS單腔鑒別診斷課件SVTSVTWavelet進行EGM采樣來源—EGM2EGM2Source默認為CantoHVB。遠場信號更能夠描繪出EGM除極信號的全部形態(tài)。EGM2Range默認為±8mv。R波太低會引入肌電信號的干擾，太高會導致切峰現(xiàn)象，從而失去部分信息。修改上述參數(shù)會導致現(xiàn)有模板清除，重新開始收集新模板。Wavelet進行EGM采樣來源—EGM2EGM2SouEGM2采樣對模板比對的影響(JCardiovascElectrophysiol,Vol.17,pp.1310-1319,December2006)EGM2采樣對模板比對的影響(JCardiovascElSolution:切峰ChangeEGMRangeto+/-16EGM2Base-to-peak>6mv,

Changerangeto16EGM2采樣對模板比對的影響例1Solution:切峰ChangeEGMRangetSmallAmplitudes(<3mV)HardtodistinguishnoisefromQRS.Solution:EGM2Peak-to-peak<3mv,

ChangeEGMSourceEGM2采樣對模板比對的影響例2SmallAmplitudes(<3mV)SolutiWavelet鑒別SVT的局限性起搏依賴患者間歇性AV傳導阻滯患者SVT伴束支或室內(nèi)阻滯患者SVT伴差異性傳導Wavelet鑒別SVT的局限性起搏依賴患者Wavelet程控設(shè)置參數(shù)Wavelet程控設(shè)置參數(shù)Wavelet程控設(shè)置參數(shù)—MatchThreshold不合適的匹配度閾值要不會造成不適當?shù)闹委?，要不就會造成真實心律失常事件識別的延遲，帶來威脅。經(jīng)驗值是70%。Wavelet程控設(shè)置參數(shù)—MatchThreshold不Wavelet匹配閾值的有效性研究1Swerdlow,et.al,JCardiovascElectrophysiol,Vol.13,pp.432-442,May2002.100%Sensitive!!Wavelet匹配閾值的有效性研究1Swerdlow,eWavelet程控設(shè)置參數(shù)—Monitor當設(shè)置為Monitor時，Wavelet會進行所有進程計算并產(chǎn)生結(jié)果，但對事件的診斷結(jié)果不干預。由于Wavelet的局限性，需要安全第一的準則下，使用Monitor設(shè)置來評估Wavelet的敏感性和特異性。保證100%敏感性前提下，設(shè)置最高特異性的匹配閾值。Wavelet程控設(shè)置參數(shù)—Monitor當設(shè)置為MonitWavelet程控設(shè)置參數(shù)—AutoCollection自動收集：自動收集，更新，確認模板。應(yīng)對自身QRS波群形態(tài)改變而及時調(diào)整模板。手動收集：由于Wavelet不能區(qū)別Sense和Pace，故對于起搏適應(yīng)證的患者，建議使用手動收集Sense作為模板，并關(guān)閉自動收集程序。Wavelet程控設(shè)置參數(shù)—AutoCollection自Wavelet程控設(shè)置參數(shù)—SVTLimitSVTLimit用來確認Wavelet識別的最小間期周長小于TDI，默認320ms，最小240ms（推薦）只有MDT可以將Wavelet識別區(qū)間放進VF區(qū)，參與VT/VF/FVT的診斷。SVT和FVTWavelet程控設(shè)置參數(shù)—SVTLimitSVTLimWavelet的模板處理—自動收集高辨別能力的模板匹配使用了EGM波形的48個特征自動收集模板確認模板連續(xù)模板質(zhì)量監(jiān)測自動模板更新*MarquisVRICDonly**Swerdlow,C,et.al.Europace1(Suppl.),Abstract23PW/22.Wavelet的模板處理—自動收集高辨別能力的模板匹配*Appliesitself@NIDCanapplytoVFzone(SVTLimit)Wavelet-程控？FVTVIAVFONAppliesitself@NIDCanapplyOnlyMDTcanprogramSVTDiscriminVFZoneWavelet-程控？OnlyMDTcanprogramWavelet-程Wavelet模板的建立1)CreatesInitialTemplate2)ConfirmsTemplate3)ReconfirmsWavelet模板的建立1)CreatesInitia

搜集6個內(nèi)源性R波，排除:起搏波起搏事件之后的心搏過快的心搏(<600ms或TDI+60ms)AverageTemplatecreatedfrom“matchingRwaves”Wavelet的模板處理—自動收集模板如果4/6個R波極為相似（4個中的每一個都能與其他任何3個R波進行匹配），即按照平均值來收集模板(排除PVCs)搜集6個內(nèi)源性R波，排除:AverageTempWavelet的模板處理—確認模板收集后需進行確認，每10秒比較一次。該階段大約耗時12min，模板確認通過后，模板被保存進行Wavelet鑒別如果超過30/100個“不匹配”：重新開始收集模板MATCH88%30secMATCH91%20secMATCH91%10s