類風濕關節(jié)炎優(yōu)質版課件

類風濕關節(jié)炎概念

類風濕關節(jié)炎（RheumatoidArthritis,RA）

是以對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現的異質性、系統(tǒng)性、炎癥性、自身免疫性疾病。主要表現為慢性、進行性、侵蝕性、對稱性多關節(jié)炎。異質性：是指患者遺傳背景不同，病因可能也非單一，因而發(fā)病機制不盡相同。一、概述類風濕關節(jié)炎概念

類風濕關節(jié)炎（RheumatoidArt1

RA流行病學RA好發(fā)于30～45歲，多見于中年女性，男：女1:3?；疾÷?我國0.32%～0.36%，歐美為1%

60%～70%的RA患者在活動期血清中出現類風濕因子（rheumatoidfactor,RF）一、概述RA流行病學一、概述2關節(jié)的構造

關節(jié)的構造3尚不完全清楚（一）環(huán)境因素：未證實有導致本病的直接感染因素。但目前認為一些感染因素（可能有細菌、支原體、病毒等）可能通過某些途徑影響RA的發(fā)病和病情進展。改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達活化T細胞和巨噬細胞→釋放細胞因子活化B細胞產生RA抗體，滑膜中的B細胞可能分泌致炎因子如TNF-a感染因子的某些成分和人體自身抗原通過分子模擬(molecularmimicry)而導致自身免疫性反應二、病因尚不完全清楚二、病因4（二）遺傳易感性

流行病學調查顯示有一定的遺傳傾向，RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關。家系調查發(fā)現RA先證者一級親屬發(fā)生RA的概率為11％。對孿生子的調查：單卵雙生子同時患RA的概率為12％～

30％。而雙卵孿生子同患RA的概率只有4％。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關，即RA是一個多基因的疾病二、病因（二）遺傳易感性二、病因5（三）免疫紊亂

免疫紊亂被認為是RA主要的發(fā)病機制，是以活化CD4+T淋巴胞和MHC-Ⅱ型陽性的抗原遞呈細胞（APC）浸潤滑膜關節(jié)為特點的?；りP節(jié)組織的某些特殊成分或體內產生的內源性物質也可能作為自身抗原被APC呈遞活化CD4+T細胞，啟動特異性免疫應答，導致相應的關節(jié)炎癥狀。在病程中T細胞庫的不同T細胞克隆因受到體內外不同抗原的刺激而活化增值，滑膜的巨噬細胞也因抗原而活化，使細胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)。TNF-α進一步破壞關節(jié)軟骨和骨，結果造成關節(jié)畸形。IL-1是引起RA全身性癥狀如低熱、乏力、急性期蛋白合成增多的主要細胞因子，是造成C反應蛋白和血沉升高的主要因素。

二、病因（三）免疫紊亂二、病因6

另外，B細胞激活分化為漿細胞，分泌大量免疫球蛋白。免疫球蛋白和RF形成的免疫復合物，經補體激活后可以誘發(fā)炎癥。RA患者中過量的Fas分子或Fas分子和Fas配體比值的失調都會影響滑膜組織細胞的正常凋亡，使RA滑膜炎免疫反應得以持續(xù)。

可見，RA是遺傳易感因素、環(huán)境因素及免疫系統(tǒng)失調等各種因素綜合作用的結果。MHC主要組織相容性復合體(MHCmajorhistocompatibilitycomplex)MHC是由一群緊密連鎖的基因群組成，定位于動物或人某對染色體的特定區(qū)域，呈高度多態(tài)性。

二、病因二、病因7⑤X線顯示關節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，關節(jié)周圍骨鈣沉積。關節(jié)炎特點：主要累及小關節(jié)，尤其是手的對稱性多關節(jié)炎Ⅲ級：可進行一般的日常活動，但參與某種職業(yè)Ⅲ期關節(jié)面出現蟲鑿樣破壞性改變；強大的抗炎作用，可迅速緩解關節(jié)炎癥狀，改善關節(jié)功能。關節(jié)炎特點：主要累及小關節(jié)，尤其是手的對稱性多關節(jié)炎但目前認為一些感染因素（可能有細菌、支原體、病毒等）可能通過某些途徑影響RA的發(fā)病和病情進展。③關節(jié)疼痛活動后加重，經休息后明顯減輕；COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)70％患者血清中出現各種類型的免疫復合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者2、自體外周血干細胞移植顳頜關節(jié)受累講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限Fetly綜合征（Fetlysyndrome）適用于有關節(jié)外癥狀者或關節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者紅細胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)?肺間質病變30%不良反應：大便次數增多，輕度納差等關節(jié)有炎癥時滑液增多80%患者35～50歲發(fā)病，男:女=1:3機體免疫功能異常

抗原（Ag）進入人體

Th胸腺細胞（輔助性T細胞（helperTcell)，簡稱Rh）

活化分泌細胞因子等B細胞活化漿母細胞

漿細胞分泌RF和其他抗體，形成免疫復合物關節(jié)炎等免疫性炎性病變抗原（Ag）滑膜的巨噬細胞活化，Th細胞浸潤IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多滑膜炎滑膜細胞出現不正常凋亡過程三、發(fā)病機制⑤X線顯示關節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，關節(jié)周圍骨鈣沉積。機8正常滑膜滑膜增生血管翳形成軟骨、骨破壞基本病理改變——滑膜炎四、病理正?；せぴ錾浌恰⒐瞧茐幕静±砀淖儭ぱ姿?、病理9RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細胞浸潤慢性期滑膜炎：滑膜細胞增生，間質層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞關節(jié)外病變的病理改變血管炎（vasculitis）內膜增生導致管腔狹窄或堵塞

類風濕結節(jié)是血管炎的一種表現，常見于關節(jié)伸側受壓部位的皮下組織四、病理RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）四、病理10②主要侵犯骶髂關節(jié)及脊柱；肩、髖關節(jié)受累局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現腫脹RA分類標準

（美國風濕病學會1987年）局部封閉以強的松龍、甲基強的松龍混懸劑為宜，關節(jié)腔內注射以地塞米松棕櫚酸酯注射液為宜。強直性脊柱炎的特點：①男性多見；能短期使用者，不長期使用。不良反應：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等對孿生子的調查：單卵雙生子同時患RA的概率為12％～30％。關節(jié)炎特點：主要累及小關節(jié)，尤其是手的對稱性多關節(jié)炎類風濕因子（rheumatoidfacter,RF）注意事項：劑量個體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。APF48～6692ECT是由電子計算機斷層(CT)與核醫(yī)學示蹤原理相結合的高科技技術，單光子發(fā)射型計算機斷層儀。注意事項：劑量個體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。ECT：可顯示全身骨骼及關節(jié)情況RA一經診斷即開始DMARDs治療。一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等工作或其他項目活動受限DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥ECT是由電子計算機斷層(CT)與核醫(yī)學示蹤原理相結合的高科技技術，單光子發(fā)射型計算機斷層儀。Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作可出現在任何系統(tǒng)。關節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導致關節(jié)破壞，最終關節(jié)畸形和功能喪失②主要侵犯骶髂關節(jié)及脊柱；關節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳11黃箭示已切除被滑膜吃掉的關節(jié)軟骨；藍箭示保留的關節(jié)軟骨。類風濕關節(jié)炎優(yōu)質版課件1280%患者35～50歲發(fā)病，男:女=1:3起病緩慢、隱匿，少數急劇，呈慢性病程、反復發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關節(jié)炎特點：主要累及小關節(jié)，尤其是手的對稱性多關節(jié)炎五、臨床表現

80%患者35～50歲發(fā)病，男:女=1:3五、臨床表現13五、臨床表現：關節(jié)表現

晨僵(morningstiffness)

持續(xù)時間較長，見于95%以上的患者，是病情活動指標之一

疼痛(pain)、壓痛(tenderness)

對稱性、持續(xù)性、最常累及腕關節(jié)、掌指關節(jié)、近端（早期）指間關節(jié)

關節(jié)腫脹(swelling)

因關節(jié)腔內積液、關節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起

關節(jié)畸形(jointdeformity)

晚期，如關節(jié)強直、尺側偏斜、屈曲畸形等五、臨床表現：關節(jié)表現晨僵(morningstiffne14類風濕關節(jié)炎優(yōu)質版課件15類風濕關節(jié)炎優(yōu)質版課件16類風濕關節(jié)炎優(yōu)質版課件17類風濕關節(jié)炎優(yōu)質版課件18RA足RA足19梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜峰谷畸形梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜峰谷畸形20頸椎受累頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關節(jié)受累局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現腫脹顳頜關節(jié)受累講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限五、臨床表現：特殊關節(jié)表現頸椎受累頸痛、活動受限，脊髓受壓五、臨床表現：特殊關節(jié)21不良反應：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷不良反應：胃腸道反應、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等基本病理改變——滑膜炎不良反應：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等5％的正常人出現低滴度的RF強直性脊柱炎的特點：①男性多見；而雙卵孿生子同患RA的概率只有4％。Ⅲ級：可進行一般的日常活動，但參與某種職業(yè)類風濕關節(jié)炎概念

類風濕關節(jié)炎（RheumatoidArthritis,RA）是以對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現的異質性、系統(tǒng)性、炎癥性、自身免疫性疾病。③促進已破壞的關節(jié)骨的修復抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體②控制關節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關節(jié)的破壞，(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)主要侵犯脊柱但周圍關節(jié)也可受累?？咕劢堑鞍孜⒔z蛋白抗體(AFA)在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用藍箭示保留的關節(jié)軟骨。不良反應：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等ECT是由電子計算機斷層(CT)與核醫(yī)學示蹤原理相結合的高科技技術，單光子發(fā)射型計算機斷層儀。RA一經診斷即開始DMARDs治療。anti-CCP47～8296骶髂關節(jié)髖關節(jié)顳下頜關節(jié)頸關節(jié)胸鎖關節(jié)肩關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)掌指關節(jié)近端指間關節(jié)膝關節(jié)跖趾關節(jié)踝關節(jié)跟距關節(jié)掌趾關節(jié)早期常累及的關節(jié)晚期受影響的關節(jié)通常侵犯的關節(jié)不良反應：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，22關節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風濕病學會）Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級：可進行一般的日?；顒雍湍撤N職業(yè)工作，但參與其他項目活動受限Ⅲ級：可進行一般的日?；顒?，但參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限關節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風濕病學會）Ⅰ級：能照常進行日常生活和231.類風濕結節(jié)(rheumatoidnodules)多位于關節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動2.類風濕血管炎可出現在任何系統(tǒng)。指（趾）、眼、內臟血管3.肺損害

?肺間質病變30%

?肺結節(jié)樣改變

?胸膜炎五、臨床表現：關節(jié)外表現類風濕皮下結節(jié)1.類風濕結節(jié)(rheumatoidnodules)五、244.心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現5.胃腸道表現上腹痛、惡心、黑便等，應注意抗風濕藥物的損傷6.腎損害本病的血管炎很少累及腎。偶有臨床報道?？癸L濕藥物可能引起腎損害4.心臟損害257.神經病變脊髓受壓：由頸椎骨突關節(jié)的類風濕病變引起腕管綜合征：正中神經在腕關節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變貧血、白細胞減少、血小板增多或減少7.神經病變26Fetly綜合征（Fetlysyndrome）RA伴有脾大、中性粒細胞減少等干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現為干燥性角結膜炎和口干燥征Fetly綜合征（Fetlysyndrome）27六、實驗室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度貧血?；顒悠诳捎醒“逶龈呒t細胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)觀察疾病活動性和嚴重性的指標C反應蛋白(Creactiveprotein,CRP)觀察疾病活動性和嚴重性的指標活動期血沉增快、C反應蛋白升高，緩解后下降六、實驗室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)28

類風濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床

IgM

型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴重性呈比例

RF也見于其他疾病，如其他結締組織病、肺結核和惡性腫瘤等5％的正常人出現低滴度的RF

類風濕因子（rheumatoidfacter,RF）29抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)

上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷抗角蛋白抗體譜

抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies30名稱陽性率（%）特異性（%）

RF60～7086

AKA44～7390

APF48～6692

AFA47～6993

anti-CCP47～8296RA相關的自身抗體抗角蛋白抗體(AKA)抗核周因子(APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-CCP)名稱陽性率（%）特異性（%）RA相關的自身抗體抗31其他免疫學檢查免疫復合物(immunocomplex,IC)

70％患者血清中出現各種類型的免疫復合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者補體(complement,C)急性期和活動期，患者血清補體升高；伴有血管炎者可出現低補體血癥

其他免疫學檢查免疫復合物(immunocomplex,I32關節(jié)滑液(synovialfluid)

?正常膝關節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關節(jié)有炎癥時滑液增多

?

正?；褐蠾BC200×106/L，粘度高；關節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細胞占優(yōu)勢，粘度差類風濕結節(jié)的活檢

呈血管炎改變其他輔助檢查

關節(jié)滑液(synovialfluid)其他輔助檢查33腕管綜合征：正中神經在腕關節(jié)處受壓引起紅細胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)伴有血管炎者可出現低補體血癥④對稱性關節(jié)腫，至少6周；脊髓受壓：由頸椎骨突關節(jié)的類風濕病變引起80%患者35～50歲發(fā)病，男:女=1:3Ⅳ期關節(jié)半脫位和關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直（一）環(huán)境因素：未證實有導致本病的直接感染因素。慢性期滑膜炎：滑膜細胞增生，間質層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞Ⅲ級：可進行一般的日?；顒?，但參與某種職業(yè)滑膜關節(jié)組織的某些特殊成分或體內產生的內源性物質也可能作為自身抗原被APC呈遞活化CD4+T細胞，啟動特異性免疫應答，導致相應的關節(jié)炎癥狀。疼痛(pain)、壓痛(tenderness)骨髓抑制、偶有肝毒性、早?正常滑液中WBC200×106/L，粘度高；IL-1是引起RA全身性癥狀如低熱、乏力、急性期蛋白合成增多的主要細胞因子，是造成C反應蛋白和血沉升高的主要因素。不良反應：胃腸道反應、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等（2）etanerceptIL-1是引起RA全身性癥狀如低熱、乏力、急性期蛋白合成增多的主要細胞因子，是造成C反應蛋白和血沉升高的主要因素。ECT是由電子計算機斷層(CT)與核醫(yī)學示蹤原理相結合的高科技技術，單光子發(fā)射型計算機斷層儀。類風濕皮下結節(jié)GC治療RA的原則：不需用大劑量時則用小劑量；關節(jié)炎特點：主要累及小關節(jié)，尤其是手的對稱性多關節(jié)炎關節(jié)X線檢查—關節(jié)病變的分期I期關節(jié)端的骨質疏松；II期關節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關節(jié)面出現蟲鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關節(jié)半脫位和關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關節(jié)情況ECT是由電子計算機斷層(CT)與核醫(yī)學示蹤原理相結合的高科技技術，單光子發(fā)射型計算機斷層儀。影像學檢查腕管綜合征：正中神經在腕關節(jié)處受壓引起關節(jié)X線檢查—34RAⅠ期軟組織腫脹，關節(jié)端骨質疏松X線檢查RAⅠ期軟組織腫脹，關節(jié)端骨質疏松X線檢查35RAⅡ期軟骨下囊樣破壞，骨侵蝕改變X線檢查RAⅡ期軟骨下囊樣破壞，骨侵蝕改變X線檢查36RAⅢ期關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)脫位X線檢查RAⅢ期關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)脫位X線檢查37RAⅣ期骨質破壞，纖維和骨性強直X線檢查RAⅣ期骨質破壞，纖維和骨性強直X線檢查38關節(jié)影像X線ECT關節(jié)影像X線ECT39

美國風濕病學會于1987年修訂的RA分類標準一些早期或不典型的患者，需結合RA臨床特點，結合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進行綜合分析七、診斷標準美國風濕病學會于1987年修訂的RA分類標準七、診斷標準40補體(complement,C)AFA47～6993關節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)對稱性、持續(xù)性、最常累及腕關節(jié)、掌指關節(jié)、近端（早期）指間關節(jié)流行病學調查顯示有一定的遺傳傾向，RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關。anti-CCP47～8296貧血、白細胞減少、血小板增多或減少注意事項：劑量個體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴重性呈比例為退行性關節(jié)病，本病特點：①發(fā)病年齡多在50歲以上；有IgM、1gG和IgA型五、臨床表現：關節(jié)外表現五、臨床表現：關節(jié)外表現Ⅲ期關節(jié)面出現蟲鑿樣破壞性改變；類風濕結節(jié)(rheumatoidnodules)70％患者血清中出現各種類型的免疫復合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者ECT是由電子計算機斷層(CT)與核醫(yī)學示蹤原理相結合的高科技技術，單光子發(fā)射型計算機斷層儀。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明?肺間質病變30%皮疹、口腔炎、味覺障礙、RA分類標準

（美國風濕病學會1987年）①晨僵持續(xù)1小時(每天)，病程至少6周；②有3個或3個以上的關節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關節(jié)腫，至少6周；④對稱性關節(jié)腫，至少6周；⑤有皮下結節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質疏松和關節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關節(jié)炎即可診斷為RA補體(complement,C)RA分類標準

（美國41八、鑒別診斷強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)主要侵犯脊柱但周圍關節(jié)也可受累。強直性脊柱炎的特點：①男性多見；②主要侵犯骶髂關節(jié)及脊柱；③與遺傳基因HLA-B27有關；④90%～95%的患者RF為陰性。銀屑病關節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)

皮膚銀屑病后若干年30%～50%患者表現為對稱性多關節(jié)炎。不同點是本病累及遠端指關節(jié)更明顯，且表現為該關節(jié)的附著端炎癥和手指炎。同時可有骶髂關節(jié)炎和脊柱炎，血清RF為陰性。骨關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)

為退行性關節(jié)病，本病特點：①發(fā)病年齡多在50歲以上；②累及膝、髖等大的負重關節(jié)；③關節(jié)疼痛活動后加重，經休息后明顯減輕；④血沉正常，RF陰性；⑤X線顯示關節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，關節(jié)周圍骨鈣沉積。痛風(gout)結締組織病所致的關節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關節(jié)炎:風濕性關節(jié)炎，反應性關節(jié)炎等八、鑒別診斷強直性脊柱炎(ankylosingspondy42九、治療目的①減輕關節(jié)腫痛和關節(jié)外的癥狀②控制關節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關節(jié)的破壞，保持受累關節(jié)的功能③促進已破壞的關節(jié)骨的修復措施：一般性治療、藥物治療、外科手術治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關鍵九、治療目的43一般性治療休息急性期關節(jié)制動恢復期關節(jié)功能鍛煉心理康復治療

一般性治療休息44藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs

)作用機制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和預防關節(jié)破壞

不良反應：胃腸道反應、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等

注意事項：劑量個體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs藥物治療(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidala45類風濕關節(jié)炎優(yōu)質版課件46

DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥

RA一經診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs（二）改變病情抗風濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)（二）改變病情抗風濕藥47藥物起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥途徑

毒性反應甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

靜注

胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質變（罕見但嚴重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受?；前奉愡^敏者禁用

對磺胺過敏者不宜服用

來氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹瀉、瘙癢、可逆性轉氨酶升高，脫發(fā)、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

頭暈、頭痛、皮疹、視網膜毒性、心肌損害，禁用于竇房結功能不全，傳導阻滯者

常用于RA的DMARDs

藥物起效時間(個月)常用劑量(mg)給藥途徑毒性反應甲48常用于RA的DMARDs

藥物

起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥

途徑

毒性反應

羥氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹瀉，罕有視網膜毒性，禁用于竇房結功能不全，傳導阻滯者

金諾芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴重自身免疫病

常用于RA的DMARDs藥物起效時間(個月)常用劑量49

強大的抗炎作用，可迅速緩解關節(jié)炎癥狀，改善關節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用適用于有關節(jié)外癥狀者或關節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者

GC治療RA的原則：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用。局部封閉以強的松龍、甲基強的松龍混懸劑為宜，關節(jié)腔內注射以地塞米松棕櫚酸酯注射液為宜。不良反應：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等（三）糖皮質激素(glucocorticoid,GC)（三）糖皮質激素(glucocorticoid,GC)501、雷公藤 雷公藤多甙10mg～20mg,tid,飯后服不良反應：性腺抑制、胃腸道反應、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺總甙白勺總甙600mg，bid-tid不良反應：大便次數增多，輕度納差等（四）植物藥（四）植物藥51

1、生物制劑，如抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α）（1）infliximab

是TNF-α的單克隆抗體

（2）etanercept

是重組的人可溶性TNF-α受體融合蛋白

2、自體外周血干細胞移植其他治療其他治療52ECT是由電子計算機斷層(CT)與核醫(yī)學示蹤原理相結合的高科技技術，單光子發(fā)射型計算機斷層儀。RA一經診斷即開始DMARDs治療。保持受累關節(jié)的功能關節(jié)有炎癥時滑液增多有IgM、1gG和IgA型注意事項：劑量個體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。適用于有關節(jié)外癥狀者或關節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者多位于關節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動中性粒細胞占優(yōu)勢，粘度差AFA47～6993類風濕關節(jié)炎概念

類風濕關節(jié)炎（RheumatoidArthritis,RA）是以對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現的異質性、系統(tǒng)性、炎癥性、自身免疫性疾病。(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)AFA47～6993是重組的人可溶性TNF-α受體融合蛋白IL-1是引起RA全身性癥狀如低熱、乏力、急性期蛋白合成增多的主要細胞因子，是造成C反應蛋白和血沉升高的主要因素。⑤X線顯示關節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，關節(jié)周圍骨鈣沉積。工作或其他項目活動受限五、臨床表現：關節(jié)外表現?肺結節(jié)樣改變軟組織腫脹，關節(jié)端骨質疏松Fetly綜合征（Fetlysyndrome）DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥外科療法滑膜切除術人工關節(jié)置換術關節(jié)融合術

其他軟組織手術ECT是由電子計算機斷層(CT)與核醫(yī)學示蹤原理相結合的高科53（二）遺傳易感性

流行病學調查顯示有一定的遺傳傾向，RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關。家系調查發(fā)現RA先證者一級親屬發(fā)生RA的概率為11％。對孿生子的調查：單卵雙生子同時患RA的概率為12％～

30％。而雙卵孿生子同患RA的概率只有4％。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關，即RA是一個多基因的疾病二、病因（二）遺傳易感性二、病因54正?；せぴ錾荇栊纬绍浌恰⒐瞧茐幕静±砀淖儭ぱ姿?、病理正常滑膜滑膜增生軟骨、骨破壞基本病理改變——滑膜炎四、病理55梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜峰谷畸形梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜峰谷畸形561.類風濕結節(jié)(rheumatoidnodules)多位于關節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動2.類風濕血管炎可出現在任何系統(tǒng)。指（趾）、眼、內臟血管3.肺損害

?肺間質病變30%

?肺結節(jié)樣改變

?胸膜炎五、臨床表現：關節(jié)外表現類風濕皮下結節(jié)1.類風濕結節(jié)(rheumatoidnodules)五、57名稱陽性率（%）特異性（%）

RF60～7086

AKA44～7390

APF48～6692

AFA47～6993

anti-CCP47～8296RA相關的自身抗體抗角蛋白抗體(AKA)抗核周因子(APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-CCP)名稱陽性率（%）特異性（%）RA相關的自身抗體抗58RAⅣ期骨質破壞，纖維和骨性強直X線檢查RAⅣ期骨質破壞，纖維和骨性強直X線檢查59藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs

)作用機制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和預防關節(jié)破壞

不良反應：胃腸道反應、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等

注意事項：劑量個體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs藥物治療(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidala60多位于關節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動名稱陽性率（%）特異性（%）(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)多位于關節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動上腹痛、惡心、黑便等，應注意抗風濕藥物的損傷藍箭示保留的關節(jié)軟骨。肩、髖關節(jié)受累局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現腫脹強直性脊柱炎的特點：①男性多見；保持受累關節(jié)的功能(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)不能更改病程和預防關節(jié)破壞貧血、白細胞減少、血小板增多或減少一些早期或不典型的患者，需結合RA臨床特點，AFA47～6993Ⅲ期關節(jié)面出現蟲鑿樣破壞性改變；不良反應：大便次數增多，輕度納差等急性期滑膜炎：滲出性和細胞浸潤疼痛(pain)、壓痛(tenderness)伴有血管炎者可出現低補體血癥Ⅲ期關節(jié)面出現蟲鑿樣破壞性改變；②控制關節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關節(jié)的破壞，慢性期滑膜炎：滑膜細胞增生，間質層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)RA好發(fā)于30～45歲，多見于中年女性，男：女1:3。Ⅲ期關節(jié)面出現蟲鑿樣破壞性改變；COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和預防關節(jié)破壞Ⅲ級：可進行一般的日常活動，但參與某種職業(yè)上腹痛、惡心、黑便等，應注意抗風濕藥物的損傷DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥骨關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)腕管綜合征：正中神經在腕關節(jié)處受壓引起GC治療RA的原則：不需用大劑量時則用小劑量；?肺間質病變30%(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)能短期使用者，不長期使用。膜毒性，禁用于竇房結功能ECT是由電子計算機斷層(CT)與核醫(yī)學示蹤原理相結合的高科技技術，單光子發(fā)射型計算機斷層儀。AFA47～6993②控制關節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關節(jié)的破壞，貧血、白細胞減少、血小板增多或減少ECT是由電子計算機斷層(CT)與核醫(yī)學示蹤原理相結合的高科技技術，單光子發(fā)射型計算機斷層儀。滿足4條或4條以上并排除其他關節(jié)炎即可診斷為RA關節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導致關節(jié)破壞，最終關節(jié)畸形和功能喪失關節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導致關節(jié)破壞，最終關節(jié)畸形和功能喪失Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒關節(jié)有炎癥時滑液增多起病緩慢、隱匿，少數急劇，呈慢性病程、反復發(fā)作中性粒細胞占優(yōu)勢，粘度差不良反應：胃腸道反應、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等抗風濕藥物可能引起腎損害?正?；褐蠾BC200×106/L，粘度高；不良反應：大便次數增多，輕度納差等血常規(guī)(bloodroutine)GC治療RA的原則：不需用大劑量時則用小劑量；IL-1是引起RA全身性癥狀如低熱、乏力、急性期蛋白合成增多的主要細胞因子，是造成C反應蛋白和血沉升高的主要因素。期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)RA患者中過量的Fas分子或Fas分子和Fas配體比值的失調都會影響滑膜組織細胞的正常凋亡，使RA滑膜炎免疫反應得以持續(xù)。RA伴有脾大、中性粒細胞減少等②有3個或3個以上的關節(jié)腫，至少6周；基本病理改變——滑膜炎關節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs

強大的抗炎作用，可迅速緩解關節(jié)炎癥狀，改善關節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用適用于有關節(jié)外癥狀者或關節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者

GC治療RA的原則：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用。局部封閉以強的松龍、甲基強的松龍混懸劑為宜，關節(jié)腔內注射以地塞米松棕櫚酸酯注射液為宜。不良反應：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等（三）糖皮質激素(glucocorticoid,GC)多位于關節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動(一)非甾61類風濕關節(jié)炎概念

類風濕關節(jié)炎（RheumatoidArthritis,RA）

是以對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現的異質性、系統(tǒng)性、炎癥性、自身免疫性疾病。主要表現為慢性、進行性、侵蝕性、對稱性多關節(jié)炎。異質性：是指患者遺傳背景不同，病因可能也非單一，因而發(fā)病機制不盡相同。一、概述類風濕關節(jié)炎概念

類風濕關節(jié)炎（RheumatoidArt62

RA流行病學RA好發(fā)于30～45歲，多見于中年女性，男：女1:3。患病率:我國0.32%～0.36%，歐美為1%

60%～70%的RA患者在活動期血清中出現類風濕因子（rheumatoidfactor,RF）一、概述RA流行病學一、概述63關節(jié)的構造

關節(jié)的構造64尚不完全清楚（一）環(huán)境因素：未證實有導致本病的直接感染因素。但目前認為一些感染因素（可能有細菌、支原體、病毒等）可能通過某些途徑影響RA的發(fā)病和病情進展。改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達活化T細胞和巨噬細胞→釋放細胞因子活化B細胞產生RA抗體，滑膜中的B細胞可能分泌致炎因子如TNF-a感染因子的某些成分和人體自身抗原通過分子模擬(molecularmimicry)而導致自身免疫性反應二、病因尚不完全清楚二、病因65（二）遺傳易感性

流行病學調查顯示有一定的遺傳傾向，RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關。家系調查發(fā)現RA先證者一級親屬發(fā)生RA的概率為11％。對孿生子的調查：單卵雙生子同時患RA的概率為12％～

30％。而雙卵孿生子同患RA的概率只有4％。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關，即RA是一個多基因的疾病二、病因（二）遺傳易感性二、病因66（三）免疫紊亂

免疫紊亂被認為是RA主要的發(fā)病機制，是以活化CD4+T淋巴胞和MHC-Ⅱ型陽性的抗原遞呈細胞（APC）浸潤滑膜關節(jié)為特點的?；りP節(jié)組織的某些特殊成分或體內產生的內源性物質也可能作為自身抗原被APC呈遞活化CD4+T細胞，啟動特異性免疫應答，導致相應的關節(jié)炎癥狀。在病程中T細胞庫的不同T細胞克隆因受到體內外不同抗原的刺激而活化增值，滑膜的巨噬細胞也因抗原而活化，使細胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)。TNF-α進一步破壞關節(jié)軟骨和骨，結果造成關節(jié)畸形。IL-1是引起RA全身性癥狀如低熱、乏力、急性期蛋白合成增多的主要細胞因子，是造成C反應蛋白和血沉升高的主要因素。

二、病因（三）免疫紊亂二、病因67

另外，B細胞激活分化為漿細胞，分泌大量免疫球蛋白。免疫球蛋白和RF形成的免疫復合物，經補體激活后可以誘發(fā)炎癥。RA患者中過量的Fas分子或Fas分子和Fas配體比值的失調都會影響滑膜組織細胞的正常凋亡，使RA滑膜炎免疫反應得以持續(xù)。

可見，RA是遺傳易感因素、環(huán)境因素及免疫系統(tǒng)失調等各種因素綜合作用的結果。MHC主要組織相容性復合體(MHCmajorhistocompatibilitycomplex)MHC是由一群緊密連鎖的基因群組成，定位于動物或人某對染色體的特定區(qū)域，呈高度多態(tài)性。

二、病因二、病因68⑤X線顯示關節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，關節(jié)周圍骨鈣沉積。關節(jié)炎特點：主要累及小關節(jié)，尤其是手的對稱性多關節(jié)炎Ⅲ級：可進行一般的日?；顒?，但參與某種職業(yè)Ⅲ期關節(jié)面出現蟲鑿樣破壞性改變；強大的抗炎作用，可迅速緩解關節(jié)炎癥狀，改善關節(jié)功能。關節(jié)炎特點：主要累及小關節(jié)，尤其是手的對稱性多關節(jié)炎但目前認為一些感染因素（可能有細菌、支原體、病毒等）可能通過某些途徑影響RA的發(fā)病和病情進展。③關節(jié)疼痛活動后加重，經休息后明顯減輕；COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)70％患者血清中出現各種類型的免疫復合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者2、自體外周血干細胞移植顳頜關節(jié)受累講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限Fetly綜合征（Fetlysyndrome）適用于有關節(jié)外癥狀者或關節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者紅細胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)?肺間質病變30%不良反應：大便次數增多，輕度納差等關節(jié)有炎癥時滑液增多80%患者35～50歲發(fā)病，男:女=1:3機體免疫功能異常

抗原（Ag）進入人體

Th胸腺細胞（輔助性T細胞（helperTcell)，簡稱Rh）

活化分泌細胞因子等B細胞活化漿母細胞

漿細胞分泌RF和其他抗體，形成免疫復合物關節(jié)炎等免疫性炎性病變抗原（Ag）滑膜的巨噬細胞活化，Th細胞浸潤IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多滑膜炎滑膜細胞出現不正常凋亡過程三、發(fā)病機制⑤X線顯示關節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，關節(jié)周圍骨鈣沉積。機69正?；せぴ錾荇栊纬绍浌恰⒐瞧茐幕静±砀淖儭ぱ姿?、病理正常滑膜滑膜增生軟骨、骨破壞基本病理改變——滑膜炎四、病理70RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細胞浸潤慢性期滑膜炎：滑膜細胞增生，間質層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞關節(jié)外病變的病理改變血管炎（vasculitis）內膜增生導致管腔狹窄或堵塞

類風濕結節(jié)是血管炎的一種表現，常見于關節(jié)伸側受壓部位的皮下組織四、病理RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）四、病理71②主要侵犯骶髂關節(jié)及脊柱；肩、髖關節(jié)受累局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現腫脹RA分類標準

（美國風濕病學會1987年）局部封閉以強的松龍、甲基強的松龍混懸劑為宜，關節(jié)腔內注射以地塞米松棕櫚酸酯注射液為宜。強直性脊柱炎的特點：①男性多見；能短期使用者，不長期使用。不良反應：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等對孿生子的調查：單卵雙生子同時患RA的概率為12％～30％。關節(jié)炎特點：主要累及小關節(jié)，尤其是手的對稱性多關節(jié)炎類風濕因子（rheumatoidfacter,RF）注意事項：劑量個體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。APF48～6692ECT是由電子計算機斷層(CT)與核醫(yī)學示蹤原理相結合的高科技技術，單光子發(fā)射型計算機斷層儀。注意事項：劑量個體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。ECT：可顯示全身骨骼及關節(jié)情況RA一經診斷即開始DMARDs治療。一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等工作或其他項目活動受限DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥ECT是由電子計算機斷層(CT)與核醫(yī)學示蹤原理相結合的高科技技術，單光子發(fā)射型計算機斷層儀。Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作可出現在任何系統(tǒng)。關節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導致關節(jié)破壞，最終關節(jié)畸形和功能喪失②主要侵犯骶髂關節(jié)及脊柱；關節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳72黃箭示已切除被滑膜吃掉的關節(jié)軟骨；藍箭示保留的關節(jié)軟骨。類風濕關節(jié)炎優(yōu)質版課件7380%患者35～50歲發(fā)病，男:女=1:3起病緩慢、隱匿，少數急劇，呈慢性病程、反復發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關節(jié)炎特點：主要累及小關節(jié)，尤其是手的對稱性多關節(jié)炎五、臨床表現

80%患者35～50歲發(fā)病，男:女=1:3五、臨床表現74五、臨床表現：關節(jié)表現

晨僵(morningstiffness)

持續(xù)時間較長，見于95%以上的患者，是病情活動指標之一

疼痛(pain)、壓痛(tenderness)

對稱性、持續(xù)性、最常累及腕關節(jié)、掌指關節(jié)、近端（早期）指間關節(jié)

關節(jié)腫脹(swelling)

因關節(jié)腔內積液、關節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起

關節(jié)畸形(jointdeformity)

晚期，如關節(jié)強直、尺側偏斜、屈曲畸形等五、臨床表現：關節(jié)表現晨僵(morningstiffne75類風濕關節(jié)炎優(yōu)質版課件76類風濕關節(jié)炎優(yōu)質版課件77類風濕關節(jié)炎優(yōu)質版課件78類風濕關節(jié)炎優(yōu)質版課件79RA足RA足80梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜峰谷畸形梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜峰谷畸形81頸椎受累頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關節(jié)受累局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現腫脹顳頜關節(jié)受累講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限五、臨床表現：特殊關節(jié)表現頸椎受累頸痛、活動受限，脊髓受壓五、臨床表現：特殊關節(jié)82不良反應：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷不良反應：胃腸道反應、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等基本病理改變——滑膜炎不良反應：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等5％的正常人出現低滴度的RF強直性脊柱炎的特點：①男性多見；而雙卵孿生子同患RA的概率只有4％。Ⅲ級：可進行一般的日?；顒?，但參與某種職業(yè)類風濕關節(jié)炎概念

類風濕關節(jié)炎（RheumatoidArthritis,RA）是以對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現的異質性、系統(tǒng)性、炎癥性、自身免疫性疾病。③促進已破壞的關節(jié)骨的修復抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體②控制關節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關節(jié)的破壞，(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)主要侵犯脊柱但周圍關節(jié)也可受累?？咕劢堑鞍孜⒔z蛋白抗體(AFA)在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用藍箭示保留的關節(jié)軟骨。不良反應：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等ECT是由電子計算機斷層(CT)與核醫(yī)學示蹤原理相結合的高科技技術，單光子發(fā)射型計算機斷層儀。RA一經診斷即開始DMARDs治療。anti-CCP47～8296骶髂關節(jié)髖關節(jié)顳下頜關節(jié)頸關節(jié)胸鎖關節(jié)肩關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)掌指關節(jié)近端指間關節(jié)膝關節(jié)跖趾關節(jié)踝關節(jié)跟距關節(jié)掌趾關節(jié)早期常累及的關節(jié)晚期受影響的關節(jié)通常侵犯的關節(jié)不良反應：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，83關節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風濕病學會）Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級：可進行一般的日?；顒雍湍撤N職業(yè)工作，但參與其他項目活動受限Ⅲ級：可進行一般的日常活動，但參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限關節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風濕病學會）Ⅰ級：能照常進行日常生活和841.類風濕結節(jié)(rheumatoidnodules)多位于關節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動2.類風濕血管炎可出現在任何系統(tǒng)。指（趾）、眼、內臟血管3.肺損害

?肺間質病變30%

?肺結節(jié)樣改變

?胸膜炎五、臨床表現：關節(jié)外表現類風濕皮下結節(jié)1.類風濕結節(jié)(rheumatoidnodules)五、854.心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現5.胃腸道表現上腹痛、惡心、黑便等，應注意抗風濕藥物的損傷6.腎損害本病的血管炎很少累及腎。偶有臨床報道?？癸L濕藥物可能引起腎損害4.心臟損害867.神經病變脊髓受壓：由頸椎骨突關節(jié)的類風濕病變引起腕管綜合征：正中神經在腕關節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變貧血、白細胞減少、血小板增多或減少7.神經病變87Fetly綜合征（Fetlysyndrome）RA伴有脾大、中性粒細胞減少等干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現為干燥性角結膜炎和口干燥征Fetly綜合征（Fetlysyndrome）88六、實驗室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度貧血。活動期可有血小板增高紅細胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)觀察疾病活動性和嚴重性的指標C反應蛋白(Creactiveprotein,CRP)觀察疾病活動性和嚴重性的指標活動期血沉增快、C反應蛋白升高，緩解后下降六、實驗室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)89

類風濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床

IgM

型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴重性呈比例

RF也見于其他疾病，如其他結締組織病、肺結核和惡性腫瘤等5％的正常人出現低滴度的RF

類風濕因子（rheumatoidfacter,RF）90抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)

上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷抗角蛋白抗體譜

抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies91名稱陽性率（%）特異性（%）

RF60～7086

AKA44～7390

APF48～6692

AFA47～6993

anti-CCP47～8296RA相關的自身抗體抗角蛋白抗體(AKA)抗核周因子(APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-CCP)名稱陽性率（%）特異性（%）RA相關的自身抗體抗92其他免疫學檢查免疫復合物(immunocomplex,IC)

70％患者血清中出現各種類型的免疫復合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者補體(complement,C)急性期和活動期，患者血清補體升高；伴有血管炎者可出現低補體血癥

其他免疫學檢查免疫復合物(immunocomplex,I93關節(jié)滑液(synovialfluid)

?正常膝關節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關節(jié)有炎癥時滑液增多

?

正?；褐蠾BC200×106/L，粘度高；關節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細胞占優(yōu)勢，粘度差類風濕結節(jié)的活檢

呈血管炎改變其他輔助檢查

關節(jié)滑液(synovialfluid)其他輔助檢查94腕管綜合征：正中神經在腕關節(jié)處受壓引起紅細胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)伴有血管炎者可出現低補體血癥④對稱性關節(jié)腫，至少6周；脊髓受壓：由頸椎骨突關節(jié)的類風濕病變引起80%患者35～50歲發(fā)病，男:女=1:3Ⅳ期關節(jié)半脫位和關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直（一）環(huán)境因素：未證實有導致本病的直接感染因素。慢性期滑膜炎：滑膜細胞增生，間質層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞Ⅲ級：可進行一般的日?；顒?，但參與某種職業(yè)滑膜關節(jié)組織的某些特殊成分或體內產生的內源性物質也可能作為自身抗原被APC呈遞活化CD4+T細胞，啟動特異性免疫應答，導致相應的關節(jié)炎癥狀。疼痛(pain)、壓痛(tenderness)骨髓抑制、偶有肝毒性、早?正?；褐蠾BC200×106/L，粘度高；IL-1是引起RA全身性癥狀如低熱、乏力、急性期蛋白合成增多的主要細胞因子，是造成C反應蛋白和血沉升高的主要因素。不良反應：胃腸道反應、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等（2）etanerceptIL-1是引起RA全身性癥狀如低熱、乏力、急性期蛋白合成增多的主要細胞因子，是造成C反應蛋白和血沉升高的主要因素。ECT是由電子計算機斷層(CT)與核醫(yī)學示蹤原理相結合的高科技技術，單光子發(fā)射型計算機斷層儀。類風濕皮下結節(jié)GC治療RA的原則：不需用大劑量時則用小劑量；關節(jié)炎特點：主要累及小關節(jié)，尤其是手的對稱性多關節(jié)炎關節(jié)X線檢查—關節(jié)病變的分期I期關節(jié)端的骨質疏松；II期關節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關節(jié)面出現蟲鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關節(jié)半脫位和關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關節(jié)情況ECT是由電子計算機斷層(CT)與核醫(yī)學示蹤原理相結合的高科技技術，單光子發(fā)射型計算機斷層儀。影像學檢查腕管綜合征：正中神經在腕關節(jié)處受壓引起關節(jié)X線檢查—95RAⅠ期軟組織腫脹，關節(jié)端骨質疏松X線檢查RAⅠ期軟組織腫脹，關節(jié)端骨質疏松X線檢查96RAⅡ期軟骨下囊樣破壞，骨侵蝕改變X線檢查RAⅡ期軟骨下囊樣破壞，骨侵蝕改變X線檢查97RAⅢ期關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)脫位X線檢查RAⅢ期關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)脫位X線檢查98RAⅣ期骨質破壞，纖維和骨性強直X線檢查RAⅣ期骨質破壞，纖維和骨性強直X線檢查99關節(jié)影像X線ECT關節(jié)影像X線ECT100

美國風濕病學會于1987年修訂的RA分類標準一些早期或不典型的患者，需結合RA臨床特點，結合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進行綜合分析七、診斷標準美國風濕病學會于1987年修訂的RA分類標準七、診斷標準101補體(complement,C)AFA47～6993關節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)對稱性、持續(xù)性、最常累及腕關節(jié)、掌指關節(jié)、近端（早期）指間關節(jié)流行病學調查顯示有一定的遺傳傾向，RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關。anti-CCP47～8296貧血、白細胞減少、血小板增多或減少注意事項：劑量個體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴重性呈比例為退行性關節(jié)病，本病特點：①發(fā)病年齡多在50歲以上；有IgM、1gG和IgA型五、臨床表現：關節(jié)外表現五、臨床表現：關節(jié)外表現Ⅲ期關節(jié)面出現蟲鑿樣破壞性改變；類風濕結節(jié)(rheumatoidnodules)70％患者血清中出現各種類型的免疫復合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者ECT是由電子計算機斷層(CT)與核醫(yī)學示蹤原理相結合的高科技技術，單光子發(fā)射型計算機斷層儀。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明?肺間質病變30%皮疹、口腔炎、味覺障礙、RA分類標準

（美國風濕病學會1987年）①晨僵持續(xù)1小時(每天)，病程至少6周；②有3個或3個以上的關節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關節(jié)腫，至少6周；④對稱性關節(jié)腫，至少6周；⑤有皮下結節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質疏松和關節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關節(jié)炎即可診斷為RA補體(complement,C)RA分類標準

（美國102八、鑒別診斷強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)主要侵犯脊柱但周圍關節(jié)也可受累。強直性脊柱炎的特點：①男性多見；②主要侵犯骶髂關節(jié)及脊柱；③與遺傳基因HLA-B27有關；④90%～95%的患者RF為陰性。銀屑病關節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)

皮膚銀屑病后若干年30%～50%患者表現為對稱性多關節(jié)炎。不同點是本病累及遠端指關節(jié)更明顯，且表現為該關節(jié)的附著端炎癥和手指炎。同時可有骶髂關節(jié)炎和脊柱炎，血清RF為陰性。骨關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)

為退行性關節(jié)病，本病特點：①發(fā)病年齡多在50歲以上；②累及膝、髖等大的負重關節(jié)；③關節(jié)疼痛活動后加重，經休息后明顯減輕；④血沉正常，RF陰性；⑤X線顯示關節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，關節(jié)周圍骨鈣沉積。痛風(gout)結締組織病所致的關節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關節(jié)炎:風濕性關節(jié)炎，反應性關節(jié)炎等八、鑒別診斷強直性脊柱炎(ankylosingspondy103九、治療目的①減輕關節(jié)腫痛和關節(jié)外的癥狀②控制關節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關節(jié)的破壞，保持受累關節(jié)的功能③促進已破壞的關節(jié)骨的修復措施：一般性治療、藥物治療、外科手術治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關鍵九、治療目的104一般性治療休息急性期關節(jié)制動恢復期關節(jié)功能鍛煉心理康復治療

一般性治療休息105藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs

)作用機制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和預防關節(jié)破壞

不良反應：胃腸道反應、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等

注意事項：劑量個體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs藥物治療(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidala106類風濕關節(jié)炎優(yōu)質版課件107

DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥

RA一經診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs（二）改變病情抗風濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)（二）改變病情抗風濕藥108藥物起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥途徑

毒性反應甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

靜注

胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質變（罕見但嚴重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受?；前奉愡^敏者禁用

對磺胺過敏者不宜服用

來氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹瀉、瘙癢、可逆性轉氨酶升高，脫發(fā)、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

頭暈、頭痛、皮疹、視網膜毒性、心肌損害，禁用于竇房結功能不全，傳導阻滯者

常用于RA的DMARDs

藥物起效時間(個月)常用劑量(mg)給藥途徑毒性反應甲109常用于RA的DMARDs

藥物

起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥

途徑

毒性反