產(chǎn)程觀察和護理課件

產(chǎn)程的觀察與護理產(chǎn)程的觀察與護理1孕婦與產(chǎn)婦的區(qū)別

孕婦與產(chǎn)婦的區(qū)別

2孕婦——肚里懷有寶寶孕婦——肚里懷有寶寶3產(chǎn)婦——剛生完寶寶產(chǎn)婦——剛生完寶寶4掌握相關概念、臨床表現(xiàn)、護理措施掌握新產(chǎn)程標準及專家共識掌握相關概念、臨床表現(xiàn)、護理措施5第一產(chǎn)程的觀察和護理產(chǎn)程觀察和護理課件6臨產(chǎn)（inlabor）：指規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒及以上，間歇5～6分鐘，伴有進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。用強鎮(zhèn)靜藥物不能抑制宮縮。

第一產(chǎn)程的相關概念臨產(chǎn)（inlabor）：

第一產(chǎn)程的相關概念7第一產(chǎn)程（firststageoflabor）：又稱宮頸擴張期。指臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴張即宮口開全（10cm）為止。初產(chǎn)婦由于宮頸較緊，宮口擴張緩慢，需要11～12小時；經(jīng)產(chǎn)婦宮頸較松，宮口擴張較快，需要6～8小時。

第一產(chǎn)程的相關概念第一產(chǎn)程（firststageoflabor）：

第一8潛伏期：從臨產(chǎn)至宮口擴張6cm，宮口擴張速度較慢活躍期：以宮口擴張6cm為標志，宮口擴張速度較快第一產(chǎn)程的相關概念潛伏期：從臨產(chǎn)至宮口擴張6cm，宮口擴張速度較慢第一產(chǎn)程的相9潛伏期延長：初產(chǎn)婦＞20h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14h活躍期停滯：當破膜且宮口擴張≥6cm后，如宮縮正常，而宮口停止擴張≥4h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6h可診斷為活躍期停滯

第一產(chǎn)程的相關概念潛伏期延長：初產(chǎn)婦＞20h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14h第一產(chǎn)程的相關概念10新舊產(chǎn)程概念對比產(chǎn)程類別第8版《婦產(chǎn)科學》2014專家共識潛伏期延長>16h初產(chǎn)婦>20h,經(jīng)產(chǎn)婦>14h活躍期宮口3cm宮口6cm活躍期停滯宮口停止擴張>2h宮縮正常者宮口停止擴張≥4h；宮縮欠佳者宮口停止擴張≥6h第二產(chǎn)程延長初產(chǎn)婦>2h，經(jīng)產(chǎn)婦>1h（如麻醉，可后延1h)初產(chǎn)婦>3h,經(jīng)產(chǎn)婦>2h（如麻醉，可后延1h)新舊產(chǎn)程概念對比產(chǎn)程類別第8版《婦產(chǎn)科學》2014專家共識潛11臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮宮口擴張?zhí)ヮ^下降胎膜破裂情緒緊張臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮12規(guī)律宮縮俗稱“產(chǎn)痛”或“陣痛”。開始時持續(xù)時間約30秒且弱，間歇時間約5～6分鐘隨著產(chǎn)程的進展，持續(xù)時間50～60秒，強度不斷增強，間歇時間2～3分鐘當宮口近開全時，宮縮持續(xù)時間可長達1分鐘或1分鐘以上，間歇時間僅1分鐘或稍長規(guī)律宮縮俗稱“產(chǎn)痛”或“陣痛”。13宮口擴張通過陰道檢查或肛查，可以確定宮口擴張的程度當宮縮漸頻且不斷增強時，宮頸管逐漸縮短至展平當宮口開全時，宮口邊緣消失，與子宮下段及陰道形成產(chǎn)道宮口擴張通過陰道檢查或肛查，可以確定宮口擴張的程度14胎頭下降決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察指標臨床上通過陰道檢查或肛門檢查，能夠明確胎頭顱骨最低點的位置，并協(xié)助判斷胎方位胎頭下降決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察指標15胎膜破裂簡稱破膜，俗稱破水宮縮時，前羊水囊嵌入宮頸管內(nèi)，有助于擴張宮口隨著宮縮增強，羊膜腔內(nèi)壓力達到一定程度時，胎膜自破正常破膜多發(fā)生于宮口近開全時胎膜破裂簡稱破膜，俗稱破水16情緒緊張環(huán)境和人員陌生：病房、限制陪伴疼痛：宮縮逐漸增強緊張、焦慮：哭泣、不安、恐懼，生理反應故意引旁人注意：反復詢問、大聲喊痛情緒緊張環(huán)境和人員陌生：病房、限制陪伴17入室評估及處理一般資料：姓名、年齡、身高、體重、營養(yǎng)狀況等孕期情況：是否定期產(chǎn)檢，產(chǎn)檢有無特殊，B超等檢查結果入室時情況：宮縮開始時間、強度及頻率，胎心胎動、陰道流血、宮口及先露情況、心理狀況、飲食及陽性檢查結果等入室條件？入室評估及處理一般資料：姓名、年齡、身高、體重、營養(yǎng)狀況等18產(chǎn)程評估及及處理胎心子宮收縮宮口擴張及胎頭下降胎膜破裂疼痛及心理社會狀況新產(chǎn)程專家共識產(chǎn)程評估及及處理胎心19胎心胎心監(jiān)測是產(chǎn)程中極為重要的觀察指標，正常110～160次/分電子胎心聽診器：此方法簡單，但僅獲得胎心率，不能分辨胎心率變異、瞬間變化及其與宮縮、胎動的關系胎兒電子監(jiān)護儀：觀察胎心率變異及其與宮縮、胎動的關系胎心胎心監(jiān)測是產(chǎn)程中極為重要的觀察指標，正常110～16020子宮收縮觸診觀察法：最簡單的方法胎兒電子監(jiān)護：可直觀看出宮縮強度、頻率和持續(xù)時間外監(jiān)護：將宮縮壓力探頭固定在孕婦腹壁宮底部，應用廣內(nèi)監(jiān)護：由于宮腔內(nèi)感染的可能且價格昂貴，臨床應用較少用溫暖的雙手和關愛的語言去觀察和體會宮縮勝過胎監(jiān)得到的結果子宮收縮觸診觀察法：最簡單的方法用溫暖的雙手和關愛的語言去觀21胎膜破裂未破，陰道檢查或肛查時可觸及有彈性的水囊已破，則推動先露部可見羊水流出確定破膜時間，羊水顏色、性狀及量胎膜破裂未破，陰道檢查或肛查時可觸及有彈性的水囊22疼痛評估及處理了解疼痛情況：詢問對疼痛的感受觀察面部表情疼痛評估工具：數(shù)字評分法、文字描述評定法、面部表情疼痛評定法等進行疼痛評估及鎮(zhèn)痛效果評價疼痛評估及處理了解疼痛情況：詢問對疼痛的感受23心理狀況評估及處理與孕婦交談：了解其心理狀態(tài)觀察孕婦行為：有無焦慮不安、恐懼心理評估工具：EPDS、醫(yī)院焦慮量表、SAS、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表（20即刻-20經(jīng)常）心理狀況評估及處理與孕婦交談：了解其心理狀態(tài)24新產(chǎn)程的相關研究Zhang等對美國19所醫(yī)院中62415例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并陰道分娩，且新生兒結局正常產(chǎn)婦的產(chǎn)程進行了回顧性研究目前，國內(nèi)缺乏大樣本的臨床研究資料新產(chǎn)程的相關研究Zhang等對美國19所醫(yī)院中62415例25宮口初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)1次者經(jīng)產(chǎn)2次及以上者中位時間（95%上限）中位時間（95%上限）中位時間（95%上限）3-41.8(8.1)--4-51.3(6.4)1.4(7.3)1.4(7.0)5-60.8(3.2)0.8(3.4)0.8(3.4)6-70.6(2.2)0.5(1.9)0.5(1.8)7-80.5(1.6)0.4(1.3)0.4(1.2)8-90.5(1.4)0.3(1.0)0.3(0.9)9-100.5(1.8)0.3(0.9)0.3(0.8)有硬膜外阻滯的第二產(chǎn)程1.1(3.6)0.4(2.0)0.3(1.6)無硬膜外阻滯的第二產(chǎn)程0.6(2.8)0.2(1.3)0.1(1.1)ZhangJ,etal.ContemporaryPatternsofSpontaneousLaborWithNormalNeonatalOutcomes.ObestetGynecol,2010;116:1281-7.自然臨產(chǎn)孕婦的分娩時限表宮口初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)1次者經(jīng)產(chǎn)2次及以上者中位時間（95%上限）中26ZhangJ,etal.ContemporaryPatternsofSpontaneousLaborWithNormalNeonatalOutcomes.ObestetGynecol,2010;116:1281-7.ZhangJ,etal.ContemporaryP27潛伏期只要胎心監(jiān)測正常，母親狀態(tài)平穩(wěn)，無需過多干預活躍期以宮口擴張6cm為起點活躍期停滯的診斷標準需要調(diào)整用階梯狀曲線取代連續(xù)的平滑曲線新產(chǎn)程的相關研究潛伏期只要胎心監(jiān)測正常，母親狀態(tài)平穩(wěn)，無需過多干預活躍期以宮28階梯狀產(chǎn)程圖ZhangJ,etal.ContemporaryPatternsofSpontaneousLaborWithNormalNeonatalOutcomes.ObestetGynecol,2010;116:1281-7.階梯狀產(chǎn)程圖ZhangJ,etal.Contempo29結論：即使產(chǎn)程進展比較緩慢，最終仍然可以順利經(jīng)陰道分娩ZhangJ,etal.ContemporaryPatternsofSpontaneousLaborWithNormalNeonatalOutcomes.ObestetGynecol,2010;116:1281-7.新產(chǎn)程的相關研究結論：即使產(chǎn)程進展比較緩慢，最終仍然可以順利經(jīng)陰道分娩Zha30新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014）潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)指征除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫，緩慢但仍然有進展（包括宮口擴張及先露下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征

活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征破膜后至少給予縮宮素靜脈滴注12～18h方可診斷為引產(chǎn)失敗新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014）潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)31給予病人三樣東西：藥物、希望的言語、溫暖的雙手您只是在觀察，而我是在體驗關心病情VS

關注心情醫(yī)學不僅是治療(cure)，而更需要關懷和照料(care)第一產(chǎn)程中的人文關懷給予病人三樣東西：藥物、希望的言語、溫暖的雙手第一產(chǎn)程中的人32永遠不要讓孕婦獨處一室！WHO.Childbirth:Labour,DeliveryandImmediatePostpartumCarefromPregnancy,Childbirth,PostpartumandNewbornCare:AGuideforEssentialPractice.2003.人以載道醫(yī)行天下第一產(chǎn)程中的人文關懷永遠不要讓孕婦獨處一室！人33第二產(chǎn)程的觀察和護理產(chǎn)程觀察和護理課件34胎頭撥露胎頭著冠胎頭撥露35

分娩機制銜接下降俯屈內(nèi)旋轉仰伸復位及外旋轉胎肩及胎兒娩出分娩機制36產(chǎn)程觀察和護理課件37第三產(chǎn)程的觀察和護理產(chǎn)程觀察和護理課件38胎盤剝離征象

39新生兒護理清理呼吸道結扎臍帶新生兒護理4041第三產(chǎn)程——胎兒娩出至胎盤娩出第三產(chǎn)程觀察及處理協(xié)助胎盤娩出檢查胎盤胎膜檢查軟產(chǎn)道預防產(chǎn)后出血正常分娩的臨床經(jīng)過及處理；謝幸，茍文麗；《婦產(chǎn)科學》第八版；第三章，第三節(jié)41第三產(chǎn)程——胎兒娩出至胎盤娩出第三產(chǎn)程觀察及處理協(xié)助胎盤42產(chǎn)后出血嚴重產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)陰道分娩者出血量≥500ml胎兒娩出后24h內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml分娩后出血量≥1000ml經(jīng)子宮收縮藥、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。注：2009年指南（草案）中描述：

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量>500ml。產(chǎn)后出血的定義42產(chǎn)后出血嚴重產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)陰全身因素藥物因素產(chǎn)程因素產(chǎn)科并發(fā)癥子宮過度膨脹子宮肌壁損傷子宮頸、陰道或會陰撕裂子宮內(nèi)翻胎盤異常胎盤、胎膜殘留血液系統(tǒng)疾病體質(zhì)虛弱、精神緊張、疲憊、體力衰竭過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或?qū)m縮抑制劑急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗子癇前期、妊娠期高血壓羊水過多、多胎、巨大兒多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術后急產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當多次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術史、前置胎盤胎盤早剝、胎盤植入、多產(chǎn)、胎盤粘連史貧血、血小板減少癥等產(chǎn)后出血產(chǎn)房常見高危因素全身因素體質(zhì)虛弱、精神緊張、疲憊、體力衰竭產(chǎn)后出血產(chǎn)房常見高4344(一)加強產(chǎn)前保健(二)積極處理第三產(chǎn)程（1）預防性使用宮縮劑預防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦措施（2）延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶（3）預防性子宮按摩

產(chǎn)前積極治療基礎疾病，充分認識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。預防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進行預防性子宮按摩來預防產(chǎn)后出血（Ⅰ級證據(jù)）。但是，接生者應該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。產(chǎn)后出血的預防44(一)加強產(chǎn)前保健(二)積極處理第三產(chǎn)程（1）預45在積極處理第三產(chǎn)程3個主要的干預措施中預防性應用宮縮劑是Ia級證據(jù)因此強烈建議在第三產(chǎn)程預防性應用宮縮劑*Cochrane的系統(tǒng)評價表明：與安慰劑相比，預防性應用宮縮劑顯著減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率和需要治療性應用宮縮劑的比率Tip1產(chǎn)后出血預防預處理指南（2014）預防性使用宮縮劑45在積極處理第三產(chǎn)程3個主要的干預措施中*Cochrane國內(nèi)常用宮縮劑46宮縮強度宮體子宮下段受體飽和劑量限制起效速度維持時間催產(chǎn)素*+√√60U立即靜滴維持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+++√√2mg(8支）2~3min/直接注射立即2h米索前列醇**++√√~10min40min卡孕栓++√~10min1h卡貝縮宮素+√√100ug2~3min1h*縮宮素+欣母沛具有協(xié)同作用.**米索前列醇會導致非致命性高熱，但很罕見。有證據(jù)證明，米索前列醇與其他種類促宮縮藥物聯(lián)合使用不能增加對產(chǎn)后出血治療的有效性，故不建議其與縮宮素聯(lián)合使用.國內(nèi)常用宮縮劑46宮縮宮體子宮受體劑量起效47產(chǎn)后出血預防預處理指南（2014）對于具有明顯高危因素的產(chǎn)婦如:

瘢痕子宮、前置胎盤、巨大兒、多胎妊娠、羊水過多、超齡、多產(chǎn)、胎盤粘連史、中重度貧血等2014指南建議可直接將強效宮縮劑欣母沛作為第三產(chǎn)

程的預防性應用臨床經(jīng)驗表明，應用欣母沛越早使用效果越好Tip2預防性使用宮縮劑47產(chǎn)后出血預防預處理指南（2014）對于具有明顯高危因素的常規(guī)預防：胎兒娩出后，立即預防用藥，效果明顯優(yōu)于治療用藥。GS/NS500ml+縮宮素20u靜脈滴注。合并高危因素產(chǎn)婦：使用縮宮素同時使用欣母沛250ug肌肉注射。預警線：出血＞200ml盡快使用欣母沛，雖然病因不明處理時：縮宮素配合使用欣母沛危急線：搶救同時根據(jù)情況慎重使用縮宮素、欣母沛、鈣劑、氨甲環(huán)酸欣母沛——用藥建議產(chǎn)后出血預防預處理指南（2014）常規(guī)預防：胎兒娩出后，立即預防用藥，效果明顯優(yōu)于治療用藥。G48謝謝*部分資料來源于網(wǎng)絡或?qū)＜沂谡n課件*該文件僅作學術交流用，不做他用謝謝*部分資料來源于網(wǎng)絡或?qū)＜沂谡n課件49產(chǎn)程的觀察與護理產(chǎn)程的觀察與護理50孕婦與產(chǎn)婦的區(qū)別

孕婦與產(chǎn)婦的區(qū)別

51孕婦——肚里懷有寶寶孕婦——肚里懷有寶寶52產(chǎn)婦——剛生完寶寶產(chǎn)婦——剛生完寶寶53掌握相關概念、臨床表現(xiàn)、護理措施掌握新產(chǎn)程標準及專家共識掌握相關概念、臨床表現(xiàn)、護理措施54第一產(chǎn)程的觀察和護理產(chǎn)程觀察和護理課件55臨產(chǎn)（inlabor）：指規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒及以上，間歇5～6分鐘，伴有進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。用強鎮(zhèn)靜藥物不能抑制宮縮。

第一產(chǎn)程的相關概念臨產(chǎn)（inlabor）：

第一產(chǎn)程的相關概念56第一產(chǎn)程（firststageoflabor）：又稱宮頸擴張期。指臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴張即宮口開全（10cm）為止。初產(chǎn)婦由于宮頸較緊，宮口擴張緩慢，需要11～12小時；經(jīng)產(chǎn)婦宮頸較松，宮口擴張較快，需要6～8小時。

第一產(chǎn)程的相關概念第一產(chǎn)程（firststageoflabor）：

第一57潛伏期：從臨產(chǎn)至宮口擴張6cm，宮口擴張速度較慢活躍期：以宮口擴張6cm為標志，宮口擴張速度較快第一產(chǎn)程的相關概念潛伏期：從臨產(chǎn)至宮口擴張6cm，宮口擴張速度較慢第一產(chǎn)程的相58潛伏期延長：初產(chǎn)婦＞20h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14h活躍期停滯：當破膜且宮口擴張≥6cm后，如宮縮正常，而宮口停止擴張≥4h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6h可診斷為活躍期停滯

第一產(chǎn)程的相關概念潛伏期延長：初產(chǎn)婦＞20h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14h第一產(chǎn)程的相關概念59新舊產(chǎn)程概念對比產(chǎn)程類別第8版《婦產(chǎn)科學》2014專家共識潛伏期延長>16h初產(chǎn)婦>20h,經(jīng)產(chǎn)婦>14h活躍期宮口3cm宮口6cm活躍期停滯宮口停止擴張>2h宮縮正常者宮口停止擴張≥4h；宮縮欠佳者宮口停止擴張≥6h第二產(chǎn)程延長初產(chǎn)婦>2h，經(jīng)產(chǎn)婦>1h（如麻醉，可后延1h)初產(chǎn)婦>3h,經(jīng)產(chǎn)婦>2h（如麻醉，可后延1h)新舊產(chǎn)程概念對比產(chǎn)程類別第8版《婦產(chǎn)科學》2014專家共識潛60臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮宮口擴張?zhí)ヮ^下降胎膜破裂情緒緊張臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮61規(guī)律宮縮俗稱“產(chǎn)痛”或“陣痛”。開始時持續(xù)時間約30秒且弱，間歇時間約5～6分鐘隨著產(chǎn)程的進展，持續(xù)時間50～60秒，強度不斷增強，間歇時間2～3分鐘當宮口近開全時，宮縮持續(xù)時間可長達1分鐘或1分鐘以上，間歇時間僅1分鐘或稍長規(guī)律宮縮俗稱“產(chǎn)痛”或“陣痛”。62宮口擴張通過陰道檢查或肛查，可以確定宮口擴張的程度當宮縮漸頻且不斷增強時，宮頸管逐漸縮短至展平當宮口開全時，宮口邊緣消失，與子宮下段及陰道形成產(chǎn)道宮口擴張通過陰道檢查或肛查，可以確定宮口擴張的程度63胎頭下降決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察指標臨床上通過陰道檢查或肛門檢查，能夠明確胎頭顱骨最低點的位置，并協(xié)助判斷胎方位胎頭下降決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察指標64胎膜破裂簡稱破膜，俗稱破水宮縮時，前羊水囊嵌入宮頸管內(nèi)，有助于擴張宮口隨著宮縮增強，羊膜腔內(nèi)壓力達到一定程度時，胎膜自破正常破膜多發(fā)生于宮口近開全時胎膜破裂簡稱破膜，俗稱破水65情緒緊張環(huán)境和人員陌生：病房、限制陪伴疼痛：宮縮逐漸增強緊張、焦慮：哭泣、不安、恐懼，生理反應故意引旁人注意：反復詢問、大聲喊痛情緒緊張環(huán)境和人員陌生：病房、限制陪伴66入室評估及處理一般資料：姓名、年齡、身高、體重、營養(yǎng)狀況等孕期情況：是否定期產(chǎn)檢，產(chǎn)檢有無特殊，B超等檢查結果入室時情況：宮縮開始時間、強度及頻率，胎心胎動、陰道流血、宮口及先露情況、心理狀況、飲食及陽性檢查結果等入室條件？入室評估及處理一般資料：姓名、年齡、身高、體重、營養(yǎng)狀況等67產(chǎn)程評估及及處理胎心子宮收縮宮口擴張及胎頭下降胎膜破裂疼痛及心理社會狀況新產(chǎn)程專家共識產(chǎn)程評估及及處理胎心68胎心胎心監(jiān)測是產(chǎn)程中極為重要的觀察指標，正常110～160次/分電子胎心聽診器：此方法簡單，但僅獲得胎心率，不能分辨胎心率變異、瞬間變化及其與宮縮、胎動的關系胎兒電子監(jiān)護儀：觀察胎心率變異及其與宮縮、胎動的關系胎心胎心監(jiān)測是產(chǎn)程中極為重要的觀察指標，正常110～16069子宮收縮觸診觀察法：最簡單的方法胎兒電子監(jiān)護：可直觀看出宮縮強度、頻率和持續(xù)時間外監(jiān)護：將宮縮壓力探頭固定在孕婦腹壁宮底部，應用廣內(nèi)監(jiān)護：由于宮腔內(nèi)感染的可能且價格昂貴，臨床應用較少用溫暖的雙手和關愛的語言去觀察和體會宮縮勝過胎監(jiān)得到的結果子宮收縮觸診觀察法：最簡單的方法用溫暖的雙手和關愛的語言去觀70胎膜破裂未破，陰道檢查或肛查時可觸及有彈性的水囊已破，則推動先露部可見羊水流出確定破膜時間，羊水顏色、性狀及量胎膜破裂未破，陰道檢查或肛查時可觸及有彈性的水囊71疼痛評估及處理了解疼痛情況：詢問對疼痛的感受觀察面部表情疼痛評估工具：數(shù)字評分法、文字描述評定法、面部表情疼痛評定法等進行疼痛評估及鎮(zhèn)痛效果評價疼痛評估及處理了解疼痛情況：詢問對疼痛的感受72心理狀況評估及處理與孕婦交談：了解其心理狀態(tài)觀察孕婦行為：有無焦慮不安、恐懼心理評估工具：EPDS、醫(yī)院焦慮量表、SAS、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表（20即刻-20經(jīng)常）心理狀況評估及處理與孕婦交談：了解其心理狀態(tài)73新產(chǎn)程的相關研究Zhang等對美國19所醫(yī)院中62415例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并陰道分娩，且新生兒結局正常產(chǎn)婦的產(chǎn)程進行了回顧性研究目前，國內(nèi)缺乏大樣本的臨床研究資料新產(chǎn)程的相關研究Zhang等對美國19所醫(yī)院中62415例74宮口初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)1次者經(jīng)產(chǎn)2次及以上者中位時間（95%上限）中位時間（95%上限）中位時間（95%上限）3-41.8(8.1)--4-51.3(6.4)1.4(7.3)1.4(7.0)5-60.8(3.2)0.8(3.4)0.8(3.4)6-70.6(2.2)0.5(1.9)0.5(1.8)7-80.5(1.6)0.4(1.3)0.4(1.2)8-90.5(1.4)0.3(1.0)0.3(0.9)9-100.5(1.8)0.3(0.9)0.3(0.8)有硬膜外阻滯的第二產(chǎn)程1.1(3.6)0.4(2.0)0.3(1.6)無硬膜外阻滯的第二產(chǎn)程0.6(2.8)0.2(1.3)0.1(1.1)ZhangJ,etal.ContemporaryPatternsofSpontaneousLaborWithNormalNeonatalOutcomes.ObestetGynecol,2010;116:1281-7.自然臨產(chǎn)孕婦的分娩時限表宮口初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)1次者經(jīng)產(chǎn)2次及以上者中位時間（95%上限）中75ZhangJ,etal.ContemporaryPatternsofSpontaneousLaborWithNormalNeonatalOutcomes.ObestetGynecol,2010;116:1281-7.ZhangJ,etal.ContemporaryP76潛伏期只要胎心監(jiān)測正常，母親狀態(tài)平穩(wěn)，無需過多干預活躍期以宮口擴張6cm為起點活躍期停滯的診斷標準需要調(diào)整用階梯狀曲線取代連續(xù)的平滑曲線新產(chǎn)程的相關研究潛伏期只要胎心監(jiān)測正常，母親狀態(tài)平穩(wěn)，無需過多干預活躍期以宮77階梯狀產(chǎn)程圖ZhangJ,etal.ContemporaryPatternsofSpontaneousLaborWithNormalNeonatalOutcomes.ObestetGynecol,2010;116:1281-7.階梯狀產(chǎn)程圖ZhangJ,etal.Contempo78結論：即使產(chǎn)程進展比較緩慢，最終仍然可以順利經(jīng)陰道分娩ZhangJ,etal.ContemporaryPatternsofSpontaneousLaborWithNormalNeonatalOutcomes.ObestetGynecol,2010;116:1281-7.新產(chǎn)程的相關研究結論：即使產(chǎn)程進展比較緩慢，最終仍然可以順利經(jīng)陰道分娩Zha79新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014）潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)指征除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫，緩慢但仍然有進展（包括宮口擴張及先露下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征

活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征破膜后至少給予縮宮素靜脈滴注12～18h方可診斷為引產(chǎn)失敗新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014）潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)80給予病人三樣東西：藥物、希望的言語、溫暖的雙手您只是在觀察，而我是在體驗關心病情VS

關注心情醫(yī)學不僅是治療(cure)，而更需要關懷和照料(care)第一產(chǎn)程中的人文關懷給予病人三樣東西：藥物、希望的言語、溫暖的雙手第一產(chǎn)程中的人81永遠不要讓孕婦獨處一室！WHO.Childbirth:Labour,DeliveryandImmediatePostpartumCarefromPregnancy,Childbirth,PostpartumandNewbornCare:AGuideforEssentialPractice.2003.人以載道醫(yī)行天下第一產(chǎn)程中的人文關懷永遠不要讓孕婦獨處一室！人82第二產(chǎn)程的觀察和護理產(chǎn)程觀察和護理課件83胎頭撥露胎頭著冠胎頭撥露84

分娩機制銜接下降俯屈內(nèi)旋轉仰伸復位及外旋轉胎肩及胎兒娩出分娩機制85產(chǎn)程觀察和護理課件86第三產(chǎn)程的觀察和護理產(chǎn)程觀察和護理課件87胎盤剝離征象

88新生兒護理清理呼吸道結扎臍帶新生兒護理8990第三產(chǎn)程——胎兒娩出至胎盤娩出第三產(chǎn)程觀察及處理協(xié)助胎盤娩出檢查胎盤胎膜檢查軟產(chǎn)道預防產(chǎn)后出血正常分娩的臨床經(jīng)過及處理；謝幸，茍文麗；《婦產(chǎn)科學》第八版；第三章，第三節(jié)41第三產(chǎn)程——胎兒娩出至胎盤娩出第三產(chǎn)程觀察及處理協(xié)助胎盤91產(chǎn)后出血嚴重產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)陰道分娩者出血量≥500ml胎兒娩出后24h內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml分娩后出血量≥1000ml經(jīng)子宮收縮藥、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。注：2009年指南（草案）中描述：

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量>500ml。產(chǎn)后出血的定義42產(chǎn)后出血嚴重產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)陰全身因素藥物因素產(chǎn)程因素產(chǎn)科并發(fā)癥子宮過度膨脹子宮肌壁損傷子宮頸、陰道或會陰撕裂子宮內(nèi)翻胎盤異常胎盤、胎膜殘留血液系統(tǒng)疾病體質(zhì)虛弱、精神緊張、疲憊、體力衰竭過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或?qū)m縮抑制劑急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗子癇前期、妊娠期高血壓羊水過多、多胎、巨大兒多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術后急產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當多次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術史、前置胎盤胎盤早剝、胎盤植入、多產(chǎn)、胎盤粘連史貧血、血小板減少癥等產(chǎn)后出血產(chǎn)房常見高危因素全身因素體質(zhì)虛弱、精神緊張、疲憊、體力衰竭產(chǎn)后出血產(chǎn)房常見高9293(一)加強產(chǎn)前保