食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)課件

食管癌外科治療回顧

1食管癌外科治療現(xiàn)狀2

食管癌外科面臨的挑戰(zhàn)3食管外科的未來(lái)4食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)前言食管癌外科治療回顧1食管癌外科治療現(xiàn)狀2食管癌外科面1食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)課件2全世界每年有31.4萬(wàn)食管癌新發(fā)病例。(2007年)我國(guó)每年有16.72萬(wàn)食管癌新發(fā)病例。(2007年)全世界每年有31.4萬(wàn)食管癌新我國(guó)每年有16.72萬(wàn)食管癌新3手術(shù)

放療化療放療+化療+手術(shù)手術(shù)+放療手術(shù)+化療放療+化療食管癌治療還處于相對(duì)無(wú)序，無(wú)章可循的階段

手術(shù)放療化療放療+化療+手術(shù)手術(shù)+放療手術(shù)+化療放療+食管4食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)課件5食管癌外科治療回顧

11913年

Torek切除食管腫瘤，將食管從頸部拉出外置膠管將食管殘端與胃造瘺聯(lián)接1938年MarshallAdamt經(jīng)左胸切除食管癌胸內(nèi)吻合術(shù)獲得成功1940年

吳英愷

食管癌切除胸內(nèi)食管胃主動(dòng)脈弓下吻合食管癌外科治療回顧11913年Torek切除食管腫瘤，膠61871

年

Billroth狗的頸段食管切除；1877年

Czerny人頸段食管切除；

1913年

Torek下段食管癌切除；

1938年

Marshall和Adams第一例食管

癌切除胸內(nèi)食管胃直接吻合；

1940年

吳英愷我國(guó)第一例食管癌切除；

1965年

邵令方110例無(wú)圍術(shù)期死亡，無(wú)

吻合口漏。

食管癌外科治療回顧

1871年Billroth狗的頸段食管切除；187食管癌治療還處于相對(duì)無(wú)序，治療有效無(wú)手術(shù)禁忌癥的患者再被隨機(jī)分為手術(shù)組和繼續(xù)化療組，再給予3周期5Fu+DDP以及常規(guī)20Gy放療，若2年生存率差異小于10%，即認(rèn)為化放療與手術(shù)療效相當(dāng)。單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。50多年間20796例食管癌、賁門癌外科治療.食管癌切除率和死亡率1～4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率為35%對(duì)隨機(jī)分組患者中潛在的預(yù)后因素的多變量分析（n=259）1～4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率為35%單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。食管外科治療的總體水平，以國(guó)內(nèi)兩大宗報(bào)告為代表≥5cm，放射治療又略優(yōu)于手術(shù)。腫瘤相關(guān)死亡n=58分析時(shí)存活n=39腫瘤相關(guān)死亡n=58隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差。表10手術(shù)組和放療組初次治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況1871年Billroth狗的頸段食管切除；意向治療分析n=129死亡n=90B組：化放療（CRT）1～4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率為35%機(jī)接受手術(shù)食管癌治療還處于相對(duì)無(wú)序，8食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)課件9食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)課件10食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)課件11目的：是為了更徹底地治療食管癌,以求得更好的局部控制率、無(wú)病生存期和遠(yuǎn)期生存率。給予2個(gè)周期的5Fu+DDP化療；1～4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率為35%B組：化放療（CRT）我們腫瘤醫(yī)師的職業(yè)道德是必須按照腫瘤治療的規(guī)范，指引和你所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件，現(xiàn)有水平。意向治療分析n=129死亡n=90對(duì)于化療有效的局部晚期食管癌患者，聯(lián)合或不聯(lián)合手術(shù)的治療策略所獲得的生存率相似。腫瘤相關(guān)死亡n=58㈠．來(lái)自放射治療方面：孫新東于金明等對(duì)于化療有效的局部晚期食管癌患者，聯(lián)合或不聯(lián)合手術(shù)的治療策略所獲得的生存率相似。表10手術(shù)組和放療組初次治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況或吞咽困難無(wú)改善115例表9結(jié)果：中位隨訪57個(gè)月目前，醫(yī)院所見(jiàn)病人70～80%為中晚期，少數(shù)為早期病人，5年生存率只有30%左右。目前研究較多的是在術(shù)前應(yīng)用放、化療治療。1992年P(guān)eracchia最早用于臨床㈡．來(lái)自法國(guó)一組食管鱗癌化放療表10手術(shù)組和放療組初次治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況多數(shù)報(bào)道認(rèn)為術(shù)前放、化療可降低分期級(jí)別,提高手術(shù)切除率和5年生存率。單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。目的：是為了更徹底地治療食管癌,以求得更好的局部控制率、無(wú)病12近4０年來(lái)，我國(guó)食管癌的手術(shù)治療取得了很大的進(jìn)展手術(shù)切除率60％90％50年代90年代手術(shù)死亡率20％0.5％50年代90年代84％98％4％0.5％80年代00年代70年代00年代近4０年來(lái)，我國(guó)食管癌的手術(shù)治療取得了很大的進(jìn)展手術(shù)切除率613

食管癌外科治療回顧

近30年，全世界食管癌的發(fā)病率下降不明顯，但歐美食管癌的病理類型卻發(fā)生了顯著變化。食管癌外科治療回顧近30年，全世界食管癌的發(fā)病14Trendsinage-adjustedincidenceratesforesophagealcarcinomaamongmenintheUnitedstatesbyraceandcelltype.Cancer1998;83:2049Trendsinage-adjustedinciden15食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)課件16食管癌外科治療現(xiàn)狀2食管外科治療的總體水平，以國(guó)內(nèi)兩大宗報(bào)告為代表

河北張毓德50多年間20796例食管癌、賁門癌外科治療...河南邵令方近40多年15707例食管癌和賁門癌外科治療...食管癌外科治療現(xiàn)狀2食管外科治療的總體水平，以國(guó)內(nèi)兩大宗報(bào)告17表1.全組手術(shù)切除率和死亡率年代手術(shù)例數(shù)切除例數(shù)切除率死亡例數(shù)死亡率1952-19601961-19701971-19801981-19901991-20002001-2005277164830723772686751601761139259433266558497963.5469.1184.4488.1895.5096.5030807571783217.057.022.892.131.190.64合計(jì)207961877290.273661.95張毓德組年代手術(shù)例數(shù)切除例數(shù)切除率死亡例數(shù)死亡率1952-1960218表2.食管癌切除率和死亡率年代手術(shù)例數(shù)切除例數(shù)切除率死亡例數(shù)死亡率1952-19601961-19701971-19801981-19901991-20002001-200518810671697214040033078119769152919403842299163.0372.0790.1090.6595.9897.1724656253612420.178.454.052.731.520.82合計(jì)121731119091.922892.58張毓德組表2.食管癌切除率和死亡率年代手術(shù)例數(shù)切除例數(shù)切除率死亡例19表4.不同時(shí)期食管癌和賁門癌的切除率分組例數(shù)食管癌賁門癌合計(jì)（%）例數(shù)切除率（%）例數(shù)切除率（%）1965-19781979-19901991-19981999-20033155595238632737190339812828221886.693.995.798.3777144382245780.784.090.695.084.991.194.597.7邵令方組表4.不同時(shí)期食管癌和賁門癌的切除率例數(shù)食管癌賁門癌合計(jì)例20表5.食管癌切除率和死亡率分組切除例數(shù)死亡人數(shù)百分率1965-197826801264.71979-19905424841.51991-19983650180.51999-20032675140.5表6.5年生存率ABCD1965-197827.0%1979-199029.1%1991-199832.0%1999-200334.1%邵令方組表5.食管癌切除率和死亡率分組切除例數(shù)死亡人數(shù)百分率19621從兩組中分析顯示切除率從70-80年代84.44%和86.8%到近10年的96.50%和98.3%，手術(shù)切除率有明顯提高，說(shuō)明食管外科技術(shù)的純熟和大宗病例循證經(jīng)驗(yàn)。近二十余年，胸部CT、腔內(nèi)超聲和常規(guī)檢查手段相輔判斷，提高醫(yī)生的判斷準(zhǔn)確性。從兩組中分析顯示切除率從70-80年代84.44%和86.822我們腫瘤醫(yī)師的職業(yè)道德是必須按照腫瘤治療的規(guī)范，指引和你所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件，現(xiàn)有水平。并發(fā)癥：出血、穿孔和食管狹窄。生存率目前，醫(yī)院所見(jiàn)病人70～80%為中晚期，少數(shù)為早期病人，5年生存率只有30%左右。方向：這一技術(shù)尚需要進(jìn)一步研究機(jī)接受手術(shù)50多年間20796例食管癌、賁門癌外科治療.單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。手術(shù)：110例（85.意向治療分析n=130死亡n=91無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率45%～75%。50多年間20796例食管癌、賁門癌外科治療.胸內(nèi)食管鱗癌最常見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位：食管旁、胃周圍,其次為喉返神經(jīng)旁、胸內(nèi)氣管旁淋巴結(jié)。意向治療分析n=129死亡n=90近年來(lái),國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)食管癌采取了合理而有計(jì)劃的綜合治療,療效總的來(lái)說(shuō)較為滿意,提高了治療后無(wú)病生存期和遠(yuǎn)期生存率。CRT：16例（12.B組：化放療（CRT）符合研究標(biāo)準(zhǔn)n=444登記后3個(gè)月內(nèi)治療相關(guān)為提高生存率，食管外科技術(shù)所能及的，提高手術(shù)切除率，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃

目前，醫(yī)院所見(jiàn)病人70～80%為中晚期，少數(shù)為早期病人，5年生存率只有30%左右。早期診斷和手術(shù)為主的綜合治療以提高5年生存率將是今后努力的方向。

分析：我們腫瘤醫(yī)師的職業(yè)道德是必須按照腫瘤治療的規(guī)范，指引和你所在23手術(shù)方法學(xué)進(jìn)展

...以胃代食管...結(jié)腸代

...空腸間置代食管

為主流手術(shù)方法學(xué)進(jìn)展...以胃代食管...結(jié)腸代...空腸間置24食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)課件25吻合方法的設(shè)計(jì)

邵令方的腔內(nèi)吻合

張毓德的彈力環(huán)扎

劉琨的隧道式吻合

目的防止瘺

防狹窄

防返流

吻合方法的設(shè)計(jì)邵令方的腔內(nèi)吻合張毓德的彈力環(huán)扎劉琨的隧26三野或二野清掃一野清掃手術(shù)切除率已達(dá)90%以上死亡率降至1%食管外科醫(yī)師達(dá)成的共識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，早期較局限的食管癌能做到完全切除和淋巴結(jié)清掃對(duì)預(yù)后至關(guān)重要為提高生存率，食管外科技術(shù)所能及的，提高手術(shù)切除率，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃三野或二野清掃一野清掃手術(shù)切除率死亡率降至1%食管外27

胸內(nèi)食管鱗癌最常見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位：食管旁、胃周圍,其次為喉返神經(jīng)旁、胸內(nèi)氣管旁淋巴結(jié)。

腫瘤侵犯深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)。影響生存率因素胸內(nèi)食管鱗癌最常見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位：食管旁、胃周圍,其次為28

生存率分析無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率45%～75%。5個(gè)以上轉(zhuǎn)移：5年生存率小于1%。1～4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率為35%隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差。

生存率分析無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率45%～75%。5個(gè)以29主張頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)廣泛淋巴結(jié)清掃的食管癌擴(kuò)大根治術(shù)。爭(zhēng)論1：食管癌根治術(shù)的爭(zhēng)論優(yōu)點(diǎn)：可降低局部復(fù)發(fā)率并提高遠(yuǎn)期生存率。缺點(diǎn)：死亡率和并發(fā)癥也較高,尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥。主張頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)30爭(zhēng)論2：

食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能單獨(dú)依靠手術(shù)廣泛切除,而應(yīng)減少手術(shù)創(chuàng)傷,結(jié)合放化療等綜合治療以提高療效爭(zhēng)論2：31

早期食管癌內(nèi)鏡下切除方法：雙鉗道法和套帽法等多種。

指征：早期癌,91%順利恢復(fù),5年生存率91.5%。并發(fā)癥：出血、穿孔和食管狹窄。

早期食管癌內(nèi)鏡下切除方法：雙鉗道法和套帽法等多種。

指征：32優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小。

缺點(diǎn)：手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，延長(zhǎng)了

單肺通氣的時(shí)間；淋巴結(jié)清

掃困難，需要豐富的經(jīng)驗(yàn)。

方向：這一技術(shù)尚需要進(jìn)一步研究電視胸腔鏡食管癌切除1992年P(guān)eracchia最早用于臨床

優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小。

缺點(diǎn)：手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，延長(zhǎng)了

單肺通氣的時(shí)間；淋巴結(jié)清

掃困難，需要豐富的經(jīng)驗(yàn)。

方向：這一技術(shù)尚需要進(jìn)一步研究?jī)?yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小。

缺點(diǎn)：手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，延長(zhǎng)了

33

食管癌外科面臨的挑戰(zhàn)3外科放療化療放療＋化療食管癌外科面臨的挑戰(zhàn)3外科放療化療放療＋化療34

食管癌外科面臨的挑戰(zhàn)3㈠．來(lái)自放射治療方面：孫新東于金明等

表8.兩組患者的臨床資料臨床資料手術(shù)組放療組例數(shù)135134男女中位年齡（歲）1023355.51003437病變部位胸上段胸中段胸下段296640326339病變長(zhǎng)度（cm）≤33.1-55.1-8167940167741食管癌外科面臨的挑戰(zhàn)3㈠．來(lái)自放射治療方面：孫新東于35表9結(jié)果：中位隨訪57個(gè)月總生存率1年3年5年手術(shù)組93.3%61.5%36.9%放療組88.6%56.2%34.7%表10手術(shù)組和放療組初次治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況組別復(fù)發(fā)例數(shù)局部復(fù)發(fā)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%手術(shù)組792227.82126.62025.31620.3放療組754357.31013.31216.01013.313.714.202.031.13P值0.0010.0420.1730.305表9結(jié)果：中位隨訪57個(gè)月總生存率1年3年5年手術(shù)組93.336單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。對(duì)隨機(jī)分組患者中潛在的預(yù)后因素的多變量分析（n=259）或吞咽困難無(wú)改善115例死亡8例并發(fā)癥：出血、穿孔和食管狹窄。食管外科治療的總體水平，以國(guó)內(nèi)兩大宗報(bào)告為代表多數(shù)報(bào)道認(rèn)為術(shù)前放、化療可降低分期級(jí)別,提高手術(shù)切除率和5年生存率。食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能單獨(dú)依靠手術(shù)廣泛切除,而應(yīng)減少手術(shù)創(chuàng)傷,結(jié)合放化療等綜合治療以提高療效1938年Marshall和Adams第一例食管

癌切除胸內(nèi)食管胃直接吻合；缺點(diǎn)：手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，延長(zhǎng)了

單肺通氣的時(shí)間；食管癌切除率和死亡率隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差。多數(shù)報(bào)道認(rèn)為術(shù)前放、化療可降低分期級(jí)別,提高手術(shù)切除率和5年生存率。食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能單獨(dú)依靠手術(shù)廣泛切除,而應(yīng)減少手術(shù)創(chuàng)傷,結(jié)合放化療等綜合治療以提高療效析）和次要終點(diǎn)（意向治療分析）結(jié)果手術(shù)：110例（85.食管外科治療的總體水平，以國(guó)內(nèi)兩大宗報(bào)告為代表主張頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)廣泛淋巴結(jié)清掃的食管癌擴(kuò)大根治術(shù)。㈠．來(lái)自放射治療方面：孫新東于金明等目前研究較多的是在術(shù)前應(yīng)用放、化療治療。分層分析：胸上段食管放療優(yōu)于手術(shù)，胸下段手術(shù)優(yōu)于放射治療，病變長(zhǎng)度≤3cm，手術(shù)優(yōu)于放射治療；≥5cm，放射治療又略優(yōu)于手術(shù)。單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。分層分析：37㈡．來(lái)自法國(guó)一組食管鱗癌化放療治療方法：入組標(biāo)準(zhǔn)為可手術(shù)的T3N0-1M0胸段食管癌患者。給予2個(gè)周期的5Fu+DDP化療；同步常規(guī)4周半內(nèi)46Gy放療。治療有效無(wú)手術(shù)禁忌癥的患者再被隨機(jī)分為手術(shù)組和繼續(xù)化療組，再給予3周期5Fu+DDP以及常規(guī)20Gy放療，若2年生存率差異小于10%，即認(rèn)為化放療與手術(shù)療效相當(dāng)。

㈡．來(lái)自法國(guó)一組食管鱗癌化放療治療方法：入組標(biāo)準(zhǔn)為可手術(shù)的T38隨機(jī)分組n=259未完成隨訪n=3未完成隨訪n=1意向治療分析n=129死亡n=90腫瘤相關(guān)死亡n=58分析時(shí)存活n=39意向治療分析n=130死亡n=91腫瘤相關(guān)死亡n=72分析時(shí)存活n=39A組：手術(shù)n=129B組：化放療（CRT）n=130手術(shù)：110例（85.3%）CRT：16例（12.4%）未治療：3例（2.3%）手術(shù)：1例（0.8%）CRT：126例（96.9%）未治療：3例（2.3%）

符合研究標(biāo)準(zhǔn)n=444登記N=451意向治療分析n=129死亡n=90腫瘤相關(guān)死亡n=58分析時(shí)死亡n=39未進(jìn)入隨機(jī)分組n=185未達(dá)客觀緩解或吞咽困難無(wú)改善115例對(duì)任何治療存在禁忌證42例患者拒絕14例死亡8例未治療6例隨機(jī)分組n=259未完成隨訪n=3未完成隨訪n=1意向治療分39手術(shù)組（A組）與單純化療組（B組）的主要終點(diǎn)（意向治療分析及完成治療分析）和次要終點(diǎn)（意向治療分析）結(jié)果觀察終點(diǎn)手術(shù)組（A組）化放療組（B組）組間差異（A組-B組）P意向治療分析患者例數(shù)1291302年生存率，%比例33.639.8SE4.54.52年生存率差異，%0.03+比例-6.295%Cl-18.0~5.7完成治療分析患者例數(shù)1111422年生存率，%比例37.136.5SE5.04.22年生存率差異，%0.06+比例0.695%Cl-11.4~12.6手術(shù)組（A組）與單純化療組（B組）的主要終點(diǎn)（意向治療分析及40意向治療分析累積住院時(shí)間，天0.015平均值6852SE54生存時(shí)每月住院≤5天，%61750.008登記后3個(gè)月內(nèi)治療相關(guān)0.0003患者例數(shù)121%9.30.8對(duì)吞咽困難的姑息性干預(yù)0.0002患者例數(shù)3160%24.046.2擴(kuò)張術(shù)患者例數(shù)2418%18.613.8放置支架表續(xù)意向治療分析累積住院時(shí)間，天0.015平均值6852SE5441患者例數(shù)742%5.432.3死亡前最后一次隨訪時(shí)0.04患者例數(shù)/死亡例數(shù)38/6036/79%63.345.62年復(fù)發(fā)率，%0.23比例56.759.6SE5.44.8局部復(fù)發(fā)率，%0.0014比例33.643.0SE5.34.9遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，%0.24比例39.129.0SE5.34.7患者例數(shù)742%5.432.3死亡前最后一次隨訪時(shí)0.04患42單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。1940年吳英愷我國(guó)第一例食管癌切除；高水平化、放療、新手術(shù)方法B組：化放療（CRT）8%到近10年的96.對(duì)于化療有效的局部晚期食管癌患者，聯(lián)合或不聯(lián)合手術(shù)的治療策略所獲得的生存率相似。本試驗(yàn)中接近90％的患者為鱗癌，雖未見(jiàn)與腺癌患者存在差異，對(duì)鱗癌患者特別有意義。目前研究較多的是在術(shù)前應(yīng)用放、化療治療。1940年吳英愷我國(guó)第一例食管癌切除；食管外科醫(yī)師達(dá)成的共識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，早期較局限的食管癌能做到完全切除和淋巴結(jié)清掃對(duì)預(yù)后至關(guān)重要單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率45%～75%。CRT：126例（96.腫瘤相關(guān)死亡n=58治療有效無(wú)手術(shù)禁忌癥的患者再被隨機(jī)分為手術(shù)組和繼續(xù)化療組，再給予3周期5Fu+DDP以及常規(guī)20Gy放療，若2年生存率差異小于10%，即認(rèn)為化放療與手術(shù)療效相當(dāng)。目前還不能用人造或人工材料代替。食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能單獨(dú)依靠手術(shù)廣泛切除,而應(yīng)減少手術(shù)創(chuàng)傷,結(jié)合放化療等綜合治療以提高療效意向治療分析n=130死亡n=91我們腫瘤醫(yī)師的職業(yè)道德是必須按照腫瘤治療的規(guī)范，指引和你所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件，現(xiàn)有水平。治療有效無(wú)手術(shù)禁忌癥的患者再被隨機(jī)分為手術(shù)組和繼續(xù)化療組，再給予3周期5Fu+DDP以及常規(guī)20Gy放療，若2年生存率差異小于10%，即認(rèn)為化放療與手術(shù)療效相當(dāng)。A組：誘導(dǎo)化放療有效的食管癌患者隨機(jī)接受手術(shù)B組：繼續(xù)化放療后的總生存率A圖：意向治療分析的生存率B圖：完成治療分析的生存率單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。A組：誘導(dǎo)化放43表5.對(duì)隨機(jī)分組患者中潛在的預(yù)后因素的多變量分析（n=259）因素相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)95%ClP性別男性10.23女性0.650.31~1.37年齡，歲<6510.07651.390.98~1.97CT上腫大淋巴結(jié)無(wú)10.54有1.100.80~1.5110%10.35>10%1.220.81~1.82分化程度良好/中等分化10.99不良/未分化0.990.68~1.46表5.對(duì)隨機(jī)分組患者中潛在的預(yù)后因素的多變量分析（n=25944隨機(jī)分組前對(duì)治療的反應(yīng)完全緩解10.66部分緩解0.880.52~1.51放療方式分程放療10.46常規(guī)放療1.150.79~1.68分組A組、手術(shù)10.44B組、化放療0.880.64~1.31注：此模型對(duì)中心入組例數(shù)、腫塊的長(zhǎng)度和直徑、組織學(xué)特征以及吞咽困難進(jìn)行了校正表續(xù)隨機(jī)分組前對(duì)治療的反應(yīng)完全緩解10.66部分緩解0.880.45

目的：是為了更徹底地治療食管癌,以求得更好的局部控制率、無(wú)病生存期和遠(yuǎn)期生存率。

目前研究較多的是在術(shù)前應(yīng)用放、化療治療。多數(shù)報(bào)道認(rèn)為術(shù)前放、化療可降低分期級(jí)別,提高手術(shù)切除率和5年生存率。放療、化療、手術(shù)三者的綜合應(yīng)用目前流行走向

目的：是為了更徹底地治療食管癌,以求得更好的局部控制率461877年Czerny人頸段食管切除；目前，醫(yī)院所見(jiàn)病人70～80%為中晚期，少數(shù)為早期病人，5年生存率只有30%左右。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)食管癌采取了合理而有計(jì)劃的綜合治療,療效總的來(lái)說(shuō)較為滿意,提高了治療后無(wú)病生存期和遠(yuǎn)期生存率。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)食管癌采取了合理而有計(jì)劃的綜合治療,療效總的來(lái)說(shuō)較為滿意,提高了治療后無(wú)病生存期和遠(yuǎn)期生存率。目前研究較多的是在術(shù)前應(yīng)用放、化療治療。對(duì)隨機(jī)分組患者中潛在的預(yù)后因素的多變量分析（n=259）隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差。對(duì)任何治療存在禁忌證42例本試驗(yàn)中接近90％的患者為鱗癌，雖未見(jiàn)與腺癌患者存在差異，對(duì)鱗癌患者特別有意義。食管癌外科面臨的挑戰(zhàn)1～4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率為35%優(yōu)點(diǎn)：可降低局部復(fù)發(fā)率并提高遠(yuǎn)期生存率。胸內(nèi)食管鱗癌最常見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位：食管旁、胃周圍,其次為喉返神經(jīng)旁、胸內(nèi)氣管旁淋巴結(jié)。單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。1965年邵令方110例無(wú)圍術(shù)期死亡，無(wú)

吻合口漏。本試驗(yàn)中接近90％的患者為鱗癌，雖未見(jiàn)與腺癌患者存在差異，對(duì)鱗癌患者特別有意義。B組：化放療（CRT）高水平化、放療、新手術(shù)方法意向治療分析n=130死亡n=91Cancer1998;83:2049放療、化療、手術(shù)三者的綜合應(yīng)用單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。此研究表明對(duì)于化療有效的局部晚期食管癌患者，聯(lián)合或不聯(lián)合手術(shù)的治療策略所獲得的生存率相似。本試驗(yàn)中接近90％的患者為鱗癌，雖未見(jiàn)與腺癌患者存在差異，對(duì)鱗癌患者特別有意義。單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。進(jìn)一步比較手術(shù)與化放療的研究應(yīng)尋求和評(píng)價(jià)能夠早期發(fā)現(xiàn)有效者的新預(yù)后因素以及新工具。1877年Czerny人頸段食管切除；此研究表明47

事實(shí)上，當(dāng)前遇到挑戰(zhàn)不僅僅是食管癌外科，肺癌外科治療同樣遇到來(lái)自微創(chuàng)，RFA,腔鏡外科，放射治療等的挑戰(zhàn)。甚至化療也遇到了挑戰(zhàn)，來(lái)自靶向治療藥物挑戰(zhàn)化療的爭(zhēng)論在眾多會(huì)議提出。事實(shí)上，當(dāng)前遇到挑戰(zhàn)不僅僅是食管癌外科，肺癌外科治療48食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)課件49我們腫瘤醫(yī)師的職業(yè)道德是必須按照腫瘤治療的規(guī)范，指引和你所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件，現(xiàn)有水平。去給每一個(gè)腫瘤患者制定出病人最大受益的治療方案。

需要明確指出的是我們腫瘤醫(yī)師的職業(yè)道德是必須按照腫瘤治療的規(guī)范，指引和你所在50食管癌的常規(guī)治療方法：手術(shù)、放療、化療、生物治療。

近年來(lái),國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)食管癌采取了合理而有計(jì)劃的綜合治療,療效總的來(lái)說(shuō)較為滿意,提高了治療后無(wú)病生存期和遠(yuǎn)期生存率。（二）綜合治療食管癌的常規(guī)治療方法：手術(shù)、放療、化療、生物治療。

51食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)課件52食管外科的未來(lái)4

我們相信隨著科技的進(jìn)步，外科手術(shù)的發(fā)展也會(huì)對(duì)食管外科手術(shù)進(jìn)行改進(jìn)。畢竟現(xiàn)在食管外科手術(shù)的缺點(diǎn)如創(chuàng)傷大，治療效果仍不滿意。

食管外科的未來(lái)4我們相信隨著科技的進(jìn)步，外科手術(shù)的發(fā)53高治愈率定位技術(shù)的突破

內(nèi)鏡下早期切除高水平化、放療、新手術(shù)方法

基因治療高水平早期診斷高治愈率定位技術(shù)內(nèi)鏡下高水平化、放療、新手術(shù)方法基因治療54由于食管的獨(dú)特生理功能。目前還不能用人造或人工材料代替?？寺〗M織的路還很遙遠(yuǎn)。

人工材料何時(shí)代替？？克隆組織的路還很遙遠(yuǎn)由于食管的獨(dú)特生理功能。目前還不能用人造或人工材料代替?？寺?5食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)課件56食管外科治療的總體水平，以國(guó)內(nèi)兩大宗報(bào)告為代表缺點(diǎn)：手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，延長(zhǎng)了

單肺通氣的時(shí)間；多數(shù)報(bào)道認(rèn)為術(shù)前放、化療可降低分期級(jí)別,提高手術(shù)切除率和5年生存率。并發(fā)癥：出血、穿孔和食管狹窄。食管癌切除率和死亡率單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。以及吞咽困難進(jìn)行了校正1940年吳英愷我國(guó)第一例食管癌切除；近年來(lái),國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)食管癌采取了合理而有計(jì)劃的綜合治療,療效總的來(lái)說(shuō)較為滿意,提高了治療后無(wú)病生存期和遠(yuǎn)期生存率。對(duì)隨機(jī)分組患者中潛在的預(yù)后因素的多變量分析（n=259）析）和次要終點(diǎn)（意向治療分析）結(jié)果早期診斷和手術(shù)為主的綜合治療以提高5年生存率將是今后努力的方向?；蛲萄世щy無(wú)改善115例B組：化放療（CRT）1940年吳英愷我國(guó)第一例食管癌切除；高水平化、放療、新手術(shù)方法淋巴結(jié)清

掃困難，需要豐富的經(jīng)驗(yàn)。意向治療分析n=130死亡n=91高水平化、放療、新手術(shù)方法由于食管的獨(dú)特生理功能。表10手術(shù)組和放療組初次治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況B組：化放療（CRT）全世界每年有31.4萬(wàn)食管癌新發(fā)病例。(2007年)我國(guó)每年有16.72萬(wàn)食管癌新發(fā)病例。(2007年)食管外科治療的總體水平，以國(guó)內(nèi)兩大宗報(bào)告為代表全世界每年有357食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)課件58

食管癌外科治療回顧

近30年，全世界食管癌的發(fā)病率下降不明顯，但歐美食管癌的病理類型卻發(fā)生了顯著變化。食管癌外科治療回顧近30年，全世界食管癌的發(fā)病59

目前，醫(yī)院所見(jiàn)病人70～80%為中晚期，少數(shù)為早期病人，5年生存率只有30%左右。早期診斷和手術(shù)為主的綜合治療以提高5年生存率將是今后努力的方向。

分析：目前，醫(yī)院所見(jiàn)病人70～80%為中晚期，少數(shù)60食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)課件61

生存率分析無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率45%～75%。5個(gè)以上轉(zhuǎn)移：5年生存率小于1%。1～4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率為35%隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差。

生存率分析無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率45%～75%。5個(gè)以62此研究表明對(duì)于化療有效的局部晚期食管癌患者，聯(lián)合或不聯(lián)合手術(shù)的治療策略所獲得的生存率相似。本試驗(yàn)中接近90％的患者為鱗癌，雖未見(jiàn)與腺癌患者存在差異，對(duì)鱗癌患者特別有意義。單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。進(jìn)一步比較手術(shù)與化放療的研究應(yīng)尋求和評(píng)價(jià)能夠早期發(fā)現(xiàn)有效者的新預(yù)后因素以及新工具。此研究表明對(duì)于化療有效的局部晚期食管癌患者，聯(lián)合或不聯(lián)合手術(shù)63近年來(lái),國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)食管癌采取了合理而有計(jì)劃的綜合治療,療效總的來(lái)說(shuō)較為滿意,提高了治療后無(wú)病生存期和遠(yuǎn)期生存率。腫瘤相關(guān)死亡n=58淋巴結(jié)清

掃困難，需要豐富的經(jīng)驗(yàn)。意向治療分析n=130死亡n=91表9結(jié)果：中位隨訪57個(gè)月或吞咽困難無(wú)改善115例表10手術(shù)組和放療組初次治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況1871年Billroth狗的頸段食管切除；食管癌切除率和死亡率我們腫瘤醫(yī)師的職業(yè)道德是必須按照腫瘤治療的規(guī)范，指引和你所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件，現(xiàn)有水平。隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差。對(duì)隨機(jī)分組患者中潛在的預(yù)后因素的多變量分析（n=259）生存時(shí)每月住院≤5天，%手術(shù)：110例（85.CRT：126例（96.死亡8例1992年P(guān)eracchia最早用于臨床對(duì)隨機(jī)分組患者中潛在的預(yù)后因素的多變量分析（n=259）單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。腫瘤相關(guān)死亡n=58分析時(shí)存活n=39腫瘤相關(guān)死亡n=58分析時(shí)存活n=398%到近10年的96.析）和次要終點(diǎn)（意向治療分析）結(jié)果對(duì)于化療有效的局部晚期食管癌患者，聯(lián)合或不聯(lián)合手術(shù)的治療策略所獲得的生存率相似。1940年吳英愷我國(guó)第一例食管癌切除；近40多年15707例食管癌和賁門癌外科治療.1～4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率為35%近年來(lái),國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)食管癌采取了合理而有計(jì)劃的綜合治療,療效總的來(lái)說(shuō)較為滿意,提高了治療后無(wú)病生存期和遠(yuǎn)期生存率。意向治療分析n=130死亡n=91析）和次要終點(diǎn)（意向治療分析）結(jié)果治療有效無(wú)手術(shù)禁忌癥的患者再被隨機(jī)分為手術(shù)組和繼續(xù)化療組，再給予3周期5Fu+DDP以及常規(guī)20Gy放療，若2年生存率差異小于10%，即認(rèn)為化放療與手術(shù)療效相當(dāng)。多數(shù)報(bào)道認(rèn)為術(shù)前放、化療可降低分期級(jí)別,提高手術(shù)切除率和5年生存率。目前還不能用人造或人工材料代替。食管癌外科面臨的挑戰(zhàn)患者拒絕14例析）和次要終點(diǎn)（意向治療分析）結(jié)果符合研究標(biāo)準(zhǔn)n=444放療、化療、手術(shù)三者的綜合應(yīng)用近年來(lái),國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)食管癌采取了合理而有計(jì)劃的綜合治療,療效總的來(lái)說(shuō)較為滿意,提高了治療后無(wú)病生存期和遠(yuǎn)期生存率。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)食管癌采取了合理而有計(jì)劃的綜合治療,64食管癌外科治療回顧

1食管癌外科治療現(xiàn)狀2

食管癌外科面臨的挑戰(zhàn)3食管外科的未來(lái)4食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)前言食管癌外科治療回顧1食管癌外科治療現(xiàn)狀2食管癌外科面65食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)課件66全世界每年有31.4萬(wàn)食管癌新發(fā)病例。(2007年)我國(guó)每年有16.72萬(wàn)食管癌新發(fā)病例。(2007年)全世界每年有31.4萬(wàn)食管癌新我國(guó)每年有16.72萬(wàn)食管癌新67手術(shù)

放療化療放療+化療+手術(shù)手術(shù)+放療手術(shù)+化療放療+化療食管癌治療還處于相對(duì)無(wú)序，無(wú)章可循的階段

手術(shù)放療化療放療+化療+手術(shù)手術(shù)+放療手術(shù)+化療放療+食管68食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)課件69食管癌外科治療回顧

11913年

Torek切除食管腫瘤，將食管從頸部拉出外置膠管將食管殘端與胃造瘺聯(lián)接1938年MarshallAdamt經(jīng)左胸切除食管癌胸內(nèi)吻合術(shù)獲得成功1940年

吳英愷

食管癌切除胸內(nèi)食管胃主動(dòng)脈弓下吻合食管癌外科治療回顧11913年Torek切除食管腫瘤，膠701871

年

Billroth狗的頸段食管切除；1877年

Czerny人頸段食管切除；

1913年

Torek下段食管癌切除；

1938年

Marshall和Adams第一例食管

癌切除胸內(nèi)食管胃直接吻合；

1940年

吳英愷我國(guó)第一例食管癌切除；

1965年

邵令方110例無(wú)圍術(shù)期死亡，無(wú)

吻合口漏。

食管癌外科治療回顧

1871年Billroth狗的頸段食管切除；1871食管癌治療還處于相對(duì)無(wú)序，治療有效無(wú)手術(shù)禁忌癥的患者再被隨機(jī)分為手術(shù)組和繼續(xù)化療組，再給予3周期5Fu+DDP以及常規(guī)20Gy放療，若2年生存率差異小于10%，即認(rèn)為化放療與手術(shù)療效相當(dāng)。單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。50多年間20796例食管癌、賁門癌外科治療.食管癌切除率和死亡率1～4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率為35%對(duì)隨機(jī)分組患者中潛在的預(yù)后因素的多變量分析（n=259）1～4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率為35%單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。食管外科治療的總體水平，以國(guó)內(nèi)兩大宗報(bào)告為代表≥5cm，放射治療又略優(yōu)于手術(shù)。腫瘤相關(guān)死亡n=58分析時(shí)存活n=39腫瘤相關(guān)死亡n=58隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差。表10手術(shù)組和放療組初次治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況1871年Billroth狗的頸段食管切除；意向治療分析n=129死亡n=90B組：化放療（CRT）1～4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率為35%機(jī)接受手術(shù)食管癌治療還處于相對(duì)無(wú)序，72食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)課件73食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)課件74食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)課件75目的：是為了更徹底地治療食管癌,以求得更好的局部控制率、無(wú)病生存期和遠(yuǎn)期生存率。給予2個(gè)周期的5Fu+DDP化療；1～4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率為35%B組：化放療（CRT）我們腫瘤醫(yī)師的職業(yè)道德是必須按照腫瘤治療的規(guī)范，指引和你所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件，現(xiàn)有水平。意向治療分析n=129死亡n=90對(duì)于化療有效的局部晚期食管癌患者，聯(lián)合或不聯(lián)合手術(shù)的治療策略所獲得的生存率相似。腫瘤相關(guān)死亡n=58㈠．來(lái)自放射治療方面：孫新東于金明等對(duì)于化療有效的局部晚期食管癌患者，聯(lián)合或不聯(lián)合手術(shù)的治療策略所獲得的生存率相似。表10手術(shù)組和放療組初次治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況或吞咽困難無(wú)改善115例表9結(jié)果：中位隨訪57個(gè)月目前，醫(yī)院所見(jiàn)病人70～80%為中晚期，少數(shù)為早期病人，5年生存率只有30%左右。目前研究較多的是在術(shù)前應(yīng)用放、化療治療。1992年P(guān)eracchia最早用于臨床㈡．來(lái)自法國(guó)一組食管鱗癌化放療表10手術(shù)組和放療組初次治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況多數(shù)報(bào)道認(rèn)為術(shù)前放、化療可降低分期級(jí)別,提高手術(shù)切除率和5年生存率。單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。目的：是為了更徹底地治療食管癌,以求得更好的局部控制率、無(wú)病76近4０年來(lái)，我國(guó)食管癌的手術(shù)治療取得了很大的進(jìn)展手術(shù)切除率60％90％50年代90年代手術(shù)死亡率20％0.5％50年代90年代84％98％4％0.5％80年代00年代70年代00年代近4０年來(lái)，我國(guó)食管癌的手術(shù)治療取得了很大的進(jìn)展手術(shù)切除率677

食管癌外科治療回顧

近30年，全世界食管癌的發(fā)病率下降不明顯，但歐美食管癌的病理類型卻發(fā)生了顯著變化。食管癌外科治療回顧近30年，全世界食管癌的發(fā)病78Trendsinage-adjustedincidenceratesforesophagealcarcinomaamongmenintheUnitedstatesbyraceandcelltype.Cancer1998;83:2049Trendsinage-adjustedinciden79食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)課件80食管癌外科治療現(xiàn)狀2食管外科治療的總體水平，以國(guó)內(nèi)兩大宗報(bào)告為代表

河北張毓德50多年間20796例食管癌、賁門癌外科治療...河南邵令方近40多年15707例食管癌和賁門癌外科治療...食管癌外科治療現(xiàn)狀2食管外科治療的總體水平，以國(guó)內(nèi)兩大宗報(bào)告81表1.全組手術(shù)切除率和死亡率年代手術(shù)例數(shù)切除例數(shù)切除率死亡例數(shù)死亡率1952-19601961-19701971-19801981-19901991-20002001-2005277164830723772686751601761139259433266558497963.5469.1184.4488.1895.5096.5030807571783217.057.022.892.131.190.64合計(jì)207961877290.273661.95張毓德組年代手術(shù)例數(shù)切除例數(shù)切除率死亡例數(shù)死亡率1952-1960282表2.食管癌切除率和死亡率年代手術(shù)例數(shù)切除例數(shù)切除率死亡例數(shù)死亡率1952-19601961-19701971-19801981-19901991-20002001-200518810671697214040033078119769152919403842299163.0372.0790.1090.6595.9897.1724656253612420.178.454.052.731.520.82合計(jì)121731119091.922892.58張毓德組表2.食管癌切除率和死亡率年代手術(shù)例數(shù)切除例數(shù)切除率死亡例83表4.不同時(shí)期食管癌和賁門癌的切除率分組例數(shù)食管癌賁門癌合計(jì)（%）例數(shù)切除率（%）例數(shù)切除率（%）1965-19781979-19901991-19981999-20033155595238632737190339812828221886.693.995.798.3777144382245780.784.090.695.084.991.194.597.7邵令方組表4.不同時(shí)期食管癌和賁門癌的切除率例數(shù)食管癌賁門癌合計(jì)例84表5.食管癌切除率和死亡率分組切除例數(shù)死亡人數(shù)百分率1965-197826801264.71979-19905424841.51991-19983650180.51999-20032675140.5表6.5年生存率ABCD1965-197827.0%1979-199029.1%1991-199832.0%1999-200334.1%邵令方組表5.食管癌切除率和死亡率分組切除例數(shù)死亡人數(shù)百分率19685從兩組中分析顯示切除率從70-80年代84.44%和86.8%到近10年的96.50%和98.3%，手術(shù)切除率有明顯提高，說(shuō)明食管外科技術(shù)的純熟和大宗病例循證經(jīng)驗(yàn)。近二十余年，胸部CT、腔內(nèi)超聲和常規(guī)檢查手段相輔判斷，提高醫(yī)生的判斷準(zhǔn)確性。從兩組中分析顯示切除率從70-80年代84.44%和86.886我們腫瘤醫(yī)師的職業(yè)道德是必須按照腫瘤治療的規(guī)范，指引和你所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件，現(xiàn)有水平。并發(fā)癥：出血、穿孔和食管狹窄。生存率目前，醫(yī)院所見(jiàn)病人70～80%為中晚期，少數(shù)為早期病人，5年生存率只有30%左右。方向：這一技術(shù)尚需要進(jìn)一步研究機(jī)接受手術(shù)50多年間20796例食管癌、賁門癌外科治療.單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。手術(shù)：110例（85.意向治療分析n=130死亡n=91無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率45%～75%。50多年間20796例食管癌、賁門癌外科治療.胸內(nèi)食管鱗癌最常見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位：食管旁、胃周圍,其次為喉返神經(jīng)旁、胸內(nèi)氣管旁淋巴結(jié)。意向治療分析n=129死亡n=90近年來(lái),國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)食管癌采取了合理而有計(jì)劃的綜合治療,療效總的來(lái)說(shuō)較為滿意,提高了治療后無(wú)病生存期和遠(yuǎn)期生存率。CRT：16例（12.B組：化放療（CRT）符合研究標(biāo)準(zhǔn)n=444登記后3個(gè)月內(nèi)治療相關(guān)為提高生存率，食管外科技術(shù)所能及的，提高手術(shù)切除率，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃

目前，醫(yī)院所見(jiàn)病人70～80%為中晚期，少數(shù)為早期病人，5年生存率只有30%左右。早期診斷和手術(shù)為主的綜合治療以提高5年生存率將是今后努力的方向。

分析：我們腫瘤醫(yī)師的職業(yè)道德是必須按照腫瘤治療的規(guī)范，指引和你所在87手術(shù)方法學(xué)進(jìn)展

...以胃代食管...結(jié)腸代

...空腸間置代食管

為主流手術(shù)方法學(xué)進(jìn)展...以胃代食管...結(jié)腸代...空腸間置88食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)課件89吻合方法的設(shè)計(jì)

邵令方的腔內(nèi)吻合

張毓德的彈力環(huán)扎

劉琨的隧道式吻合

目的防止瘺

防狹窄

防返流

吻合方法的設(shè)計(jì)邵令方的腔內(nèi)吻合張毓德的彈力環(huán)扎劉琨的隧90三野或二野清掃一野清掃手術(shù)切除率已達(dá)90%以上死亡率降至1%食管外科醫(yī)師達(dá)成的共識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，早期較局限的食管癌能做到完全切除和淋巴結(jié)清掃對(duì)預(yù)后至關(guān)重要為提高生存率，食管外科技術(shù)所能及的，提高手術(shù)切除率，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃三野或二野清掃一野清掃手術(shù)切除率死亡率降至1%食管外91

胸內(nèi)食管鱗癌最常見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位：食管旁、胃周圍,其次為喉返神經(jīng)旁、胸內(nèi)氣管旁淋巴結(jié)。

腫瘤侵犯深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)。影響生存率因素胸內(nèi)食管鱗癌最常見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位：食管旁、胃周圍,其次為92

生存率分析無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率45%～75%。5個(gè)以上轉(zhuǎn)移：5年生存率小于1%。1～4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率為35%隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差。

生存率分析無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率45%～75%。5個(gè)以93主張頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)廣泛淋巴結(jié)清掃的食管癌擴(kuò)大根治術(shù)。爭(zhēng)論1：食管癌根治術(shù)的爭(zhēng)論優(yōu)點(diǎn)：可降低局部復(fù)發(fā)率并提高遠(yuǎn)期生存率。缺點(diǎn)：死亡率和并發(fā)癥也較高,尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥。主張頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)94爭(zhēng)論2：

食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能單獨(dú)依靠手術(shù)廣泛切除,而應(yīng)減少手術(shù)創(chuàng)傷,結(jié)合放化療等綜合治療以提高療效爭(zhēng)論2：95

早期食管癌內(nèi)鏡下切除方法：雙鉗道法和套帽法等多種。

指征：早期癌,91%順利恢復(fù),5年生存率91.5%。并發(fā)癥：出血、穿孔和食管狹窄。

早期食管癌內(nèi)鏡下切除方法：雙鉗道法和套帽法等多種。

指征：96優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小。

缺點(diǎn)：手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，延長(zhǎng)了

單肺通氣的時(shí)間；淋巴結(jié)清

掃困難，需要豐富的經(jīng)驗(yàn)。

方向：這一技術(shù)尚需要進(jìn)一步研究電視胸腔鏡食管癌切除1992年P(guān)eracchia最早用于臨床

優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小。

缺點(diǎn)：手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，延長(zhǎng)了

單肺通氣的時(shí)間；淋巴結(jié)清

掃困難，需要豐富的經(jīng)驗(yàn)。

方向：這一技術(shù)尚需要進(jìn)一步研究?jī)?yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小。

缺點(diǎn)：手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，延長(zhǎng)了

97

食管癌外科面臨的挑戰(zhàn)3外科放療化療放療＋化療食管癌外科面臨的挑戰(zhàn)3外科放療化療放療＋化療98

食管癌外科面臨的挑戰(zhàn)3㈠．來(lái)自放射治療方面：孫新東于金明等

表8.兩組患者的臨床資料臨床資料手術(shù)組放療組例數(shù)135134男女中位年齡（歲）1023355.51003437病變部位胸上段胸中段胸下段296640326339病變長(zhǎng)度（cm）≤33.1-55.1-8167940167741食管癌外科面臨的挑戰(zhàn)3㈠．來(lái)自放射治療方面：孫新東于99表9結(jié)果：中位隨訪57個(gè)月總生存率1年3年5年手術(shù)組93.3%61.5%36.9%放療組88.6%56.2%34.7%表10手術(shù)組和放療組初次治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況組別復(fù)發(fā)例數(shù)局部復(fù)發(fā)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%手術(shù)組792227.82126.62025.31620.3放療組754357.31013.31216.01013.313.714.202.031.13P值0.0010.0420.1730.305表9結(jié)果：中位隨訪57個(gè)月總生存率1年3年5年手術(shù)組93.3100單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。對(duì)隨機(jī)分組患者中潛在的預(yù)后因素的多變量分析（n=259）或吞咽困難無(wú)改善115例死亡8例并發(fā)癥：出血、穿孔和食管狹窄。食管外科治療的總體水平，以國(guó)內(nèi)兩大宗報(bào)告為代表多數(shù)報(bào)道認(rèn)為術(shù)前放、化療可降低分期級(jí)別,提高手術(shù)切除率和5年生存率。食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能單獨(dú)依靠手術(shù)廣泛切除,而應(yīng)減少手術(shù)創(chuàng)傷,結(jié)合放化療等綜合治療以提高療效1938年Marshall和Adams第一例食管

癌切除胸內(nèi)食管胃直接吻合；缺點(diǎn)：手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，延長(zhǎng)了

單肺通氣的時(shí)間；食管癌切除率和死亡率隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差。多數(shù)報(bào)道認(rèn)為術(shù)前放、化療可降低分期級(jí)別,提高手術(shù)切除率和5年生存率。食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能單獨(dú)依靠手術(shù)廣泛切除,而應(yīng)減少手術(shù)創(chuàng)傷,結(jié)合放化療等綜合治療以提高療效析）和次要終點(diǎn)（意向治療分析）結(jié)果手術(shù)：110例（85.食管外科治療的總體水平，以國(guó)內(nèi)兩大宗報(bào)告為代表主張頸、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)廣泛淋巴結(jié)清掃的食管癌擴(kuò)大根治術(shù)。㈠．來(lái)自放射治療方面：孫新東于金明等目前研究較多的是在術(shù)前應(yīng)用放、化療治療。分層分析：胸上段食管放療優(yōu)于手術(shù)，胸下段手術(shù)優(yōu)于放射治療，病變長(zhǎng)度≤3cm，手術(shù)優(yōu)于放射治療；≥5cm，放射治療又略優(yōu)于手術(shù)。單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。分層分析：101㈡．來(lái)自法國(guó)一組食管鱗癌化放療治療方法：入組標(biāo)準(zhǔn)為可手術(shù)的T3N0-1M0胸段食管癌患者。給予2個(gè)周期的5Fu+DDP化療；同步常規(guī)4周半內(nèi)46Gy放療。治療有效無(wú)手術(shù)禁忌癥的患者再被隨機(jī)分為手術(shù)組和繼續(xù)化療組，再給予3周期5Fu+DDP以及常規(guī)20Gy放療，若2年生存率差異小于10%，即認(rèn)為化放療與手術(shù)療效相當(dāng)。

㈡．來(lái)自法國(guó)一組食管鱗癌化放療治療方法：入組標(biāo)準(zhǔn)為可手術(shù)的T102隨機(jī)分組n=259未完成隨訪n=3未完成隨訪n=1意向治療分析n=129死亡n=90腫瘤相關(guān)死亡n=58分析時(shí)存活n=39意向治療分析n=130死亡n=91腫瘤相關(guān)死亡n=72分析時(shí)存活n=39A組：手術(shù)n=129B組：化放療（CRT）n=130手術(shù)：110例（85.3%）CRT：16例（12.4%）未治療：3例（2.3%）手術(shù)：1例（0.8%）CRT：126例（96.9%）未治療：3例（2.3%）

符合研究標(biāo)準(zhǔn)n=444登記N=451意向治療分析n=129死亡n=90腫瘤相關(guān)死亡n=58分析時(shí)死亡n=39未進(jìn)入隨機(jī)分組n=185未達(dá)客觀緩解或吞咽困難無(wú)改善115例對(duì)任何治療存在禁忌證42例患者拒絕14例死亡8例未治療6例隨機(jī)分組n=259未完成隨訪n=3未完成隨訪n=1意向治療分103手術(shù)組（A組）與單純化療組（B組）的主要終點(diǎn)（意向治療分析及完成治療分析）和次要終點(diǎn)（意向治療分析）結(jié)果觀察終點(diǎn)手術(shù)組（A組）化放療組（B組）組間差異（A組-B組）P意向治療分析患者例數(shù)1291302年生存率，%比例33.639.8SE4.54.52年生存率差異，%0.03+比例-6.295%Cl-18.0~5.7完成治療分析患者例數(shù)1111422年生存率，%比例37.136.5SE5.04.22年生存率差異，%0.06+比例0.695%Cl-11.4~12.6手術(shù)組（A組）與單純化療組（B組）的主要終點(diǎn)（意向治療分析及104意向治療分析累積住院時(shí)間，天0.015平均值6852SE54生存時(shí)每月住院≤5天，%61750.008登記后3個(gè)月內(nèi)治療相關(guān)0.0003患者例數(shù)121%9.30.8對(duì)吞咽困難的姑息性干預(yù)0.0002患者例數(shù)3160%24.046.2擴(kuò)張術(shù)患者例數(shù)2418%18.613.8放置支架表續(xù)意向治療分析累積住院時(shí)間，天0.015平均值6852SE54105患者例數(shù)742%5.432.3死亡前最后一次隨訪時(shí)0.04患者例數(shù)/死亡例數(shù)38/6036/79%63.345.62年復(fù)發(fā)率，%0.23比例56.759.6SE5.44.8局部復(fù)發(fā)率，%0.0014比例33.643.0SE5.34.9遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，%0.24比例39.129.0SE5.34.7患者例數(shù)742%5.432.3死亡前最后一次隨訪時(shí)0.04患106單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。1940年吳英愷我國(guó)第一例食管癌切除；高水平化、放療、新手術(shù)方法B組：化放療（CRT）8%到近10年的96.對(duì)于化療有效的局部晚期食管癌患者，聯(lián)合或不聯(lián)合手術(shù)的治療策略所獲得的生存率相似。本試驗(yàn)中接近90％的患者為鱗癌，雖未見(jiàn)與腺癌患者存在差異，對(duì)鱗癌患者特別有意義。目前研究較多的是在術(shù)前應(yīng)用放、化療治療。1940年吳英愷我國(guó)第一例食管癌切除；食管外科醫(yī)師達(dá)成的共識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，早期較局限的食管癌能做到完全切除和淋巴結(jié)清掃對(duì)預(yù)后至關(guān)重要單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率45%～75%。CRT：126例（96.腫瘤相關(guān)死亡n=58治療有效無(wú)手術(shù)禁忌癥的患者再被隨機(jī)分為手術(shù)組和繼續(xù)化療組，再給予3周期5Fu+DDP以及常規(guī)20Gy放療，若2年生存率差異小于10%，即認(rèn)為化放療與手術(shù)療效相當(dāng)。目前還不能用人造或人工材料代替。食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能單獨(dú)依靠手術(shù)廣泛切除,而應(yīng)減少手術(shù)創(chuàng)傷,結(jié)合放化療等綜合治療以提高療效意向治療分析n=130死亡n=91我們腫瘤醫(yī)師的職業(yè)道德是必須按照腫瘤治療的規(guī)范，指引和你所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件，現(xiàn)有水平。治療有效無(wú)手術(shù)禁忌癥的患者再被隨機(jī)分為手術(shù)組和繼續(xù)化療組，再給予3周期5Fu+DDP以及常規(guī)20Gy放療，若2年生存率差異小于10%，即認(rèn)為化放療與手術(shù)療效相當(dāng)。A組：誘導(dǎo)化放療有效的食管癌患者隨機(jī)接受手術(shù)B組：繼續(xù)化放療后的總生存率A圖：意向治療分析的生存率B圖：完成治療分析的生存率單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。A組：誘導(dǎo)化放107表5.對(duì)隨機(jī)分組患者中潛在的預(yù)后因素的多變量分析（n=259）因素相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)95%ClP性別男性10.23女性0.650.31~1.37年齡，歲<6510.07651.390.98~1.97CT上腫大淋巴結(jié)無(wú)10.54有1.100.80~1.5110%10.35>10%1.220.81~1.82分化程度良好/中等分化10.99不良/未分化0.990.68~1.46表5.對(duì)隨機(jī)分組患者中潛在的預(yù)后因素的多變量分析（n=259108隨機(jī)分組前對(duì)治療的反應(yīng)完全緩解10.66部分緩解0.880.52~1.51放療方式分程放療10.46常規(guī)放療1.150.79~1.68分組A組、手術(shù)10.44B組、化放療0.880.64~1.31注：此模型對(duì)中心入組例數(shù)、腫塊的長(zhǎng)度和直徑、組織學(xué)特征以及吞咽困難進(jìn)行了校正表續(xù)隨機(jī)分組前對(duì)治療的反應(yīng)完全緩解10.66部分緩解0.880.109

目的：是為了更徹底地治療食管癌,以求得更好的局部控制率、無(wú)病生存期和遠(yuǎn)期生存率。

目前研究較多的是在術(shù)前應(yīng)用放、化療治療。多數(shù)報(bào)道認(rèn)為術(shù)前放、化療可降低分期級(jí)別,提高手術(shù)切除率和5年生存率。放療、化療、手術(shù)三者的綜合應(yīng)用目前流行走向

目的：是為了更徹底地治療食管癌,以求得更好的局部控制率1101877年Czerny人頸段食管切除；目前，醫(yī)院所見(jiàn)病人70～80%為中晚期，少數(shù)為早期病人，5年生存率只有30%左右。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)食管癌采取了合理而有計(jì)劃的綜合治療,療效總的來(lái)說(shuō)較為滿意,提高了治療后無(wú)病生存期和遠(yuǎn)期生存率。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)食管癌采取了合理而有計(jì)劃的綜合治療,療效總的來(lái)說(shuō)較為滿意,提高了治療后無(wú)病生存期和遠(yuǎn)期生存率。目前研究較多的是在術(shù)前應(yīng)用放、化療治療。對(duì)隨機(jī)分組患者中潛在的預(yù)后因素的多變量分析（n=259）隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差。對(duì)任何治療存在禁忌證42例本試驗(yàn)中接近90％的患者為鱗癌，雖未見(jiàn)與腺癌患者存在差異，對(duì)鱗癌患者特別有意義。食管癌外科面臨的挑戰(zhàn)1～4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率為35%優(yōu)點(diǎn)：可降低局部復(fù)發(fā)率并提高遠(yuǎn)期生存率。胸內(nèi)食管鱗癌最常見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位：食管旁、胃周圍,其次為喉返神經(jīng)旁、胸內(nèi)氣管旁淋巴結(jié)。單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。1965年邵令方110例無(wú)圍術(shù)期死亡，無(wú)

吻合口漏。本試驗(yàn)中接近90％的患者為鱗癌，雖未見(jiàn)與腺癌患者存在差異，對(duì)鱗癌患者特別有意義。B組：化放療（CRT）高水平化、放療、新手術(shù)方法意向治療分析n=130死亡n=91Cancer1998;83:2049放療、化療、手術(shù)三者的綜合應(yīng)用單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。此研究表明對(duì)于化療有效的局部晚期食管癌患者，聯(lián)合或不聯(lián)合手術(shù)的治療策略所獲得的生存率相似。本試驗(yàn)中接近90％的患者為鱗癌，雖未見(jiàn)與腺癌患者存在差異，對(duì)鱗癌患者特別有意義。單獨(dú)化放療組早期死亡病例少，但局部復(fù)發(fā)率更高。進(jìn)一步比較手術(shù)與化放療的研究應(yīng)尋求和評(píng)價(jià)能夠早期發(fā)現(xiàn)有效者的新預(yù)后因素以及新工具。1877年Czerny人頸段食管切除；此研究表明111

事實(shí)上，當(dāng)前遇到挑戰(zhàn)不僅僅是食管癌外科，肺癌外科治療同樣遇到來(lái)自微創(chuàng)，RFA,腔鏡外科，放射治療等的挑戰(zhàn)。甚至化療也遇到了挑戰(zhàn)，來(lái)自靶向治療藥物挑戰(zhàn)化療的爭(zhēng)論在眾多會(huì)議提出。事實(shí)上，當(dāng)前遇到挑戰(zhàn)不僅僅是食管癌外科，肺癌外科治療112食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)課件113我們腫瘤醫(yī)師的職業(yè)道德是必須按照腫瘤治療的規(guī)范，指引和你所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件，現(xiàn)有水平。去給每一個(gè)腫瘤患者制定出病人最大受益的治療方案。

需要明確指出的是我們腫瘤醫(yī)師的職業(yè)道德是必須按照腫瘤治療的規(guī)范，指引和你所在114食管癌的常規(guī)治療方法：手術(shù)、放療、化療、生物治療。